DECLARACION RESPONSABLE PARA LA INSTALACION DE

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DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA LA PERMANENCIA EN LA REALIZACIÓN
DE FUNCIONES DE CONDUCTOR DE VEHÍCULO DE TRANSPORTE SANITARIO
POR CARRETERA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA Y LEÓN
RAZÓN SOCIAL/ENTIDAD/EMPRESA:
Nombre:..................................................
Primer apellido:................................................
Segundo apellido:………………………….
N.I.F.:………………………………………………
Tipo de vía…………………. Nombre de la vía……..……………………….………………..……….
número……….….Escalera………... Piso……….. Letra…..…… ………………..…... …………….
Provincia……………….…..…..…….Localidad …………………... Código Postal …………………
Teléfono fijo: ………………..…….. Teléfono móvil:…………..……….…… Fax: …………………..
Correo electrónico particular………………………...……………………………………………………
Código IAPA: n.º 2317 Modelo: n.º 3645
Actividad:…………………………………………………………………………………………………..
DECLARO:
Primero.- Que los conductores relacionados en el listado que adjunto estaban prestando a
fecha 9 de junio de 2012 servicio en la entidad sin fines lucrativos o empresa declarante, y que
continúan en la fecha de hoy en dicho puesto de trabajo.
Segundo.- Que, al ser la entidad o empresa declarante una persona jurídica, ostento su
representación legal y que se encuentra constituida e inscrita de conformidad con lo
establecido por la normativa vigente.
Tercero.- La presente declaración responsable tendrá los efectos del artículo 71 bis de la ley
30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común.
□ AUTORIZO a la Consejería de Sanidad a recabar de otra Administración Pública la
información contenida en el Documento Nacional de Identidad (DNI) o Número de Identidad de
Extranjeros (NIE). En el supuesto de que el interesado no preste su autorización, deberá
aportar fotocopia del citado documento.
En …….…………………………..a ………de ……………….de ..…..
Firmado: ……………………………….
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, se informa a los interesados que los datos aportados en este formulario serán
incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE SANIDAD – DIRECCIÓN
GENERAL DE SALUD PÚBLICA, Paseo Zorrilla, nº 1, 47007 Valladolid, utilizando al efecto los modelos normalizados
mediante Orden PAT/175/2003.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede
dirigirse al teléfono de información administrativa 012.
CONSEJERÍA DE SANIDAD. DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA. Paseo de Zorrilla, nº 1,
47007 Valladolid.
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