SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE FONDOS DE PENSIONES AL EXTERIOR PARTE I: IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE Afiliado Mediante poder fuera de registro para que presente la solicitud ante la AFP Peruano Extranjero Doble Nacionalidad (acreditar con el pasaporte) Apellido Paterno Apellido Materno (Casado) Primer Nombre Segundo Nombre Nacionalidad Doble Nacionalidad SI NO Nombre de la Entidad Previsional de Destino CUSPP Tipo de Documento Nro. De Doc. Identidad Sistema de la Entidad Previsional Sistema de Reparto Cuentas Individuales Dirección de Correspondencia Provincia Departamento Distrito Dirección PARTE II: IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE Apellido Paterno Apellido Materno (Casado) Fecha de poder fuera del registro Tipo de Documento Nro. De Documento Primer Nombre Segundo Nombre Teléfonos de Contacto E-mail PARTE III. ENTIDAD BANCARIA O PREVISIONAL Quien suscribe el presente documento, manifiesta cumplir con todos los requisitos establecidos en la Ley Nº 27883, su reglamento aprobado mediante Decreto Supremo Nº 154-2003 y el Subcapitulo XI del Título V del Comprendio de normas de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP y normas complementarias, para solicitar la transferencia de sus fondos de pensiones que mantiene en AFP HABITAT. Solicita transferencia a: Nombre Entidad Cuenta Personal Tipo de Cuenta Cuenta de Entidad Previsional Nro de Cuenta Código Intrebancario Cuenta Corriente Cuenta de Ahorro Moneda Cuenta Maestra Código ABA/ Dirección del banco (incluir código postal, Código SWIFT IBAN. ciudad y país) Teléfono entidad. PARTE IV: DATOS DE LA ENTIDAD PREVISIONAL (LLENAR SÓLO SI TRANSFERENCIA ES A CUENTA DE ENTIDAD PREVISIONAL) Nombre Entidad Dirección de Entidad Previsional (incluir código postal, ciudad y país) Tipo de Cuenta Teléfono Entidad Cuenta bancaria de la Entidad Previsional Nº de Cuenta Moneda Código ABA/IBAN Código SWIFT PARTE V: DOCUMENTACIÓN QUE PRESENTA AFILIADO NACIONALIDAD PERUANA 1. Copia legalizada del documento de identidad del afiliado y de su apoderado de ser el caso. 2. Original o copia legalizada del Certificado de trabajo del último empleador en el Perú. 3. Copia legalizada del Contrato de trabajo celebrado con una empresa domiciliada en el país de destino en caso de ser trabajador dependiente. 4. Copia legalizada de algún documento expedido por una autoridad competente del país de destino que evidencie la realización de actividades como trabajador independiente o documento que acredita su última actividad laboral. 5. Copia legalizada de la certificación oficial de contar con visa de residente en el país de destino. 6. Estado de cuenta del afiliado, emitido por la entidad previsional del exterior, indicando los periodos aportados (60 meses como mínimo posteriores a la salida del Perú). 7. Constancia o certificado de la entidad previsional destino que acredite que pertenece a un sistema previsional que brinda protección contra los riesgos de vejez o jubilación, por lo que el afiliado, en el momento que cumpla con los requisitos exigidos en la normativa correspondiente, tendrá la posibilidad de percibir los beneficios que otorga dicho sistema previsional. 8. Constancia original del Banco o extracto de cuenta bancaria en el exterior que sustente la existencia y titularidad de la cuenta bancaria o la entidad previsional que corresponda indicando los códigos de transferencia internacional, de ser el caso. 9. Constancia o certificación original de la institución del destino donde acredite si es bajo la modalidad de reparto o cuentas individuales. 10. Poder fuera de registro legalizado en notaria del Perú o vía cónsul (Solo cuando el trámite se realice por representante.) vigencia 6 meses. PARTE V: DOCUMENTACIÓN QUE PRESENTA AFILIADO NACIONALIDAD EXTRANJERA 1. Copia legalizada del documento de identidad del afiliado y de su apoderado de ser el caso. 2. Original o copia legalizada del Certificado de trabajo del último empleador en el Perú 3. Copia legalizada del documento expedido por la Dirección General de Migraciones (DIGEMIN) que autoriza la salida definitiva y cancela la visa de Residencia. 4. Estado de cuenta del afiliado, emitido por la entidad previsional del exterior, indicando los periodos aportados (36 meses como mínimo anteriores y/o posteriores a la salida del Perú). 5. Constancia o certificado de la entidad previsional destino que acredite que pertenece a un sistema previsional que brinda protección contra los riesgos de vejez o jubilación, por lo que el afiliado, en el momento que cumpla con los requisitos exigidos en la normativa correspondiente, tendrá la posibilidad de percibir los beneficios 6. Constancia o certificación original de la institución del destino donde acredite si es bajo la modalidad de reparto o cuentas individuales 7. Constancia original del Banco o extracto de cuenta bancaria en el exterior que sustente la existencia y titularidad de la cuenta bancaria o la entidad previsional que corresponda indicando los códigos de transferencia internacional, de ser el caso. 8. Poder fuera de registro legalizado en notaria del Perú o vía cónsul (Solo cuando el trámite se realice por representante.) vigencia 6 meses La transferencia se realizará al tipo de cambio especificado por el banco corresponsal. No se aceptarán devoluciones. La norma autoriza que los gastos ocasionados por la transferencia y envío de la correspondencia al país de destino serán cargados a su Cuenta Individual de Capitalización. Todo documento debe ser en español o traducido oficialmente. Todo trámite es gratuito Firma del Cliente Firma del Apoderado Firma del Ejecutivo de Servicio AFP HABITAT Fecha