Biomecánica del síndrome subacromial. Índice: Introducción

Carlos Miguel González Lara.
Francisco López Ruz.
Asignatura: Biomecánica
Profesor: Carmen Valenza.
EUCS (Granada). 2º Fisioterapia
Biomecánica del síndrome subacromial.
Índice:
Introducción.
1. Recuerdo anatómico del hombro.
2. Biomecánica del hombro.
3. Anatomía patológica del síndrome subacromial.
 Inflamación del tendón del supraespinoso.
 Fibrosis y engrosamiento.
 Rotura del manguito.
4. Etiología.
5. Clínica.
6. Exploración.
 Palpación.
 Movilidad.
 Exploración selectiva.
7. Síndrome subacromial en el nadador.
 Incidencia.
 Etiología.
8. Prevención en el nadador.
9. Tratamiento fisioterápico y reeducación funcional.
Bibliografía.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
Biomecánica del síndrome subacromial. Estudio en natación.
Objetivos:
a) Analizar los principios biomecánicos entorno al hombro, los cuales
sirven como base para entender el síndrome subacromial.
b) Estudiar el síndrome subacromial y aplicarlo al ámbito de la natación.
c) Describir las mediadas terapéuticas más utilizadas en el tratamiento
fisioterápico del síndrome subacromial.
Introducción:
El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del
hombro. Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los
rotadores a su paso por el arco coracoacromial, formado por las siguientes estructuras:
articulación acromioclavicular, acromion, ligamento coracoacromial y apófisis
coracoides.
Los estudios de cadáver nos han permitido hacer una clasificación relacionando
la forma del arco coracoacromial y la patología del manguito de los rotadores. Fueron
Bigliani y Morrison quienes establecieron esta relación y diferenciaron:
 Tipo I: arco acromial plano.
 Tipo II: arco acromial aplanado.
 Tipo III: arco acromial picudo.
Ello nos ha permitido ver que existe una relación entre las lesiones agudas o
crónicas del manguito de los rotadores y la forma de este tipo de arco. Así, el 70% de
las lesiones del tendón del supraespinoso se asocian con un acromion tipo III.
Esta patología es observable en los deportistas practicantes de tenis, natación,
balonmano, voleibol y lanzadores.
La inestabilidad asociada a microtraumatismos repetidos no sólo se produce en
atletas, sino también en trabajadores que usan de forma activa y continuada la cintura
escapular. Este estrés repetitivo produce una hipermovilidad que se suma en ocasiones a
la laxitud del paciente.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
1. Recuerdo anatómico del hombro.
La cintura escapular está formada por un grupo de articulaciones que en su
conjunto se denominan articulación toracoescapulohumeral y que permiten que el
hombro sea la articulación de mayor movilidad.
1.
2.
3.
4.
5.
Articulación glenohumeral.
Articulación acromiohumeral.
Articulación acromioclavicular.
Articulación toracoescapular.
Articulación esternoclavicular.
La articulación glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor
movilidad, pero esto también causa inestabilidad a la articulación. La cápsula articular
es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y
tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad.
La cavidad glenoidea es una estructura aplanada en forma de disco. Sólo un
cuarto de superficie de la cabeza humeral se articula con la glenoides en un momento
determinado. La glenoides, plana y pequeña, no proporciona estabilidad inherente a la
cabeza del húmero, como lo hace el acetábulo en la cadera.
El rodete glenoideo se inserta en el reborde de la cavidad articular,
contribuyendo algo a ampliar la superficie de la articulación. Se trata de una estructura
fibrocartilaginosa, de sección triangular cuya base se inserta en el hueso y cuyo vértice
parece más prolongado y agudo de lo real, ya que continúa con un pliegue de la capa
sinovial y capsular. Gracias a la presencia del rodete glenoideo la cavidad glenoidea es
más ancha y más profunda, lo cual aumenta la superficie de contacto del húmero hasta
el 75%.
La cápsula articular es una estructura fibroelástica y resistente, que tiene una
gran superficie para hacer posible la extraordinaria movilidad glenohumeral. Forma un
manguito cuya inserción proximal tiene lugar en la región posteroinferior, en el mismo
límite del rodete glenoideo y hueso subyacente, mientras que por delante se inserta algo
más medial, en el cuello de la escápula, formando un pequeño receso anterior.
Distalmente la cápsula se inserta por arriba, delante y detrás en el cuello anatómico, y
por abajo en el periostio de la diáfisis humeral, lejos del cartílago articular.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
Refuerzos capsulares:
 El ligamento glenohumeral superior se inserta en el rodete glenoideo cerca de la
punta del labrum junto con la porción larga del bíceps, la cual rodea la parte
superior y anterior de la cabeza humeral desde el tubérculo supraglenoideo y
sale de la cavidad articular por su canal óseo. Dicho ligamento sólo funciona con
el brazo en aducción y su principal función es evitar la subluxación hacia abajo
del húmero.
 El ligamento glenohumeral medio tiene una amplia inserción que se extiende
desde el ligamento glenohumeral superior a lo largo del borde anterior de la
glenoides hacia abajo hasta la zona de unión de los tercios medio e inferior del
rodete glenoideo. En el húmero, se inserta también en la cara anterior del cuello
anatómico. Dicho ligamento limita la rotación externa cuando el brazo está en
abducción ligera o moderada pero no actúa cuando está en 90º de abducción.
 El ligamento glenohumeral inferior se inserta en lo márgenes anterior, inferior y
posterior de la glenoides por debajo del nivel de la placa epifisaria orientada
horizontalmente en la cara inferior del cuello anatómico y quirúrgico del
húmero. El borde anteroposterior de este ligamento suele estar engrosado. Por
ello el complejo del ligamento glenohumeral inferior se divide con frecuencia en
una banda superior y un fondo de saco (receso) axilar. Conforme se desplaza el
brazo en abducción, las funciones de soporte de los músculos, cápsula y
ligamentos glenohumerales cambian desde las estructuras superiores a las
inferiores. Cuando el brazo está en rotación externa y cerca de los 90º de
abducción el ligamento glenohumeral inferior se convierte en una banda fibrosa
densa que cruza las caras anterior e inferior de la articulación. Por tanto, desde el
punto de vista de la biomecánica, se considera este ligamento el principal
estabilizador anterior estático del hombro.
La vaina musculo tendinosa o manguito de los rotadores está formada por las
porciones terminales de los músculos rotadores cortos: el subescapular por delante, el
supraespinoso por arriba y el infraespinoso y el redondo menor por atrás. Estas
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Biomecánica del síndrome subacromial.
terminaciones se entremezclan entre sí para formar un tendón único, sólo separado
discretamente en el límite entre el supraespinoso y el subescapular, que coincide con el
trayecto del tendón largo del bíceps. El intersticio entre estas dos últimas porciones
musculotendinosas se abre en muchas fracturas - luxaciones y fracturas del extremo
superior del húmero y es la vía natural para la exploración y reconstrucción de dichas
lesiones. Además, el manguito de los rotadores refuerza toda la superficie de la cápsula,
menos la región inferior o axilar de la misma, fundiéndose con ella en su tercio distal,
de tal forma que apenas pueden individualizarse ambas estructuras. Se inserta alrededor
del troquíter, por detrás, arriba y adelante, saltando en la cara anterior sobre la corredera
bicipital e insertándose en el troquín la porción que corresponde al subescapular.
La bolsa subacromial se encuentra situada encima de la cabeza humeral,
cubriendo todo el manguito de los rotadores y extendiéndose hacia fuera, más allá del
troquíter, hasta cerca de la inserción deltoidea. Por la parte media, se extiende hasta la
apófisis coracoides. Queda cubierta por el deltoides y por el músculo redondo mayor y
medialmente por todo el arco coracoacromial. Forma un espacio que actúa como un
sistema de deslizamiento en todos los movimientos del hombro.
El ligamento coracoacromial, ancho y resistente, debe ser considerado como
una estructura que completa el techo de la articulación subacromial, constituyendo un
tope superior que protege la articulación glenohumeral y ayuda a su estabilidad. Por ello
mismo, puede plantear conflictos de espacio para los movimientos, en la patología del
hombro.
El paquete vasculonervioso axilar, después de pasar por debajo de la apófisis
coracoides, cruza un espacio en el que puede plantearse un conflicto con la cabeza
humeral en la luxación anterior:
 El nervio circunflejo y los vasos circunflejos posteriores pasan por el borde
inferior del músculo subescapular y se dirigen a la cara posterior. El nervio
circunflejo, en la cara posterior, pasa por debajo del redondo menor y, a nivel
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Biomecánica del síndrome subacromial.
del borde posterior del deltoides, emite sus ramas cutáneas. Después pasa por
debajo del deltoides posterior y se dirige hacia delante, proporcionando la
inervación a todo el músculo desde su cara profunda.
 Los vasos circunflejos anteriores cruzan parte de la cara anterior del tendón del
subescapular, siendo ligados en algunos abordajes anteriores del hombro.
 El nervio musculocutáneo penetra en los músculos flexores del codo, a los que
inerva, a unos 2 – 3 cm por debajo de la apófisis coracoides.
Musculatura:
Vista
Vista posterior.
anterior.
Musculatura de la cintura escapular:
Musculatura de la cintura escapular proveniente de la cabeza:
 M. trapecio.
 M. esternocleidomastoideo.
 M. omohioideo.
Músculos dorsales de la cintura escapular y del tronco:
 M. romboides mayor.
 M. romboides menor.
 M. elevador de la escápula.
Músculos ventrales de la cintura escapular y del tronco:
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Biomecánica del síndrome subacromial.
 M. subclavio.
 M. pectoral menor.
 M. serrato anterior.
Musculatura del hombro:
Grupo de músculos dorsales:







M. supraespinoso.
M. infraespinoso.
M. redondo menor.
M. subescapular.
M. deltoides.
M. dorsal ancho.
M. redondo mayor.
Grupo de músculos ventrales:
 M. pectoral mayor.
 M. coracobraquial.
2. Biomecánica del hombro.
El hombro y el codo en conjunto forman un complejo de doble articulación que
le brinda a la extremidad superior una movilidad amplia, lo que le permite la realización
de movimientos firmes y coordinados, gracias a la interacción entre los elementos
estáticos y dinámicos de estas estructuras.
Particularmente en el hombro, la articulación acromioclavicular se convierte en
un auxiliar, que en coordinación con la escápula, que se desplaza sobre el tórax y rota
con la clavícula sobre su punto de origen esternal, contribuyen considerablemente al
rango de movimiento de esta articulación, aunque con disminución de su estabilidad.
Es importante considerar estos puntos de la biomecánica del hombro en el
tratamiento fisioterápico del síndrome subacromial, ya que está demostrado por estudios
electrofisiológicos que para prevenir el síndrome subacromial en el 90% de los casos es
necesario mantener una armonía entre los músculos del hombro y los de la cintura
escapular, así que se revisarán algunos aspectos básicos en este sentido:
1. La articulación glenohumeral está diseñada para seguir el plano de la escápula.
2. La posibilidad de choque del troquíter con el acromion es trascendente, ya que el
espacio libre es tan pequeño que no tolera un engrosamiento del tendón. Esto se
puede evitar añadiendo un componente de rotación externa al movimiento de
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Biomecánica del síndrome subacromial.
abducción. Los pacientes con una limitación de fuerza adoptan espontáneamente
el plano escapular cuando se les pide que levanten el brazo por encima de la
cabeza.
3. La elevación total del brazo es la suma de los movimientos producidos a dos
niveles: la articulación escapulohumeral y el desplazamiento de la escápula
sobre el tórax (tres grados de movimiento glenohumeral por cada dos de
movimiento escapulotorácico).
4. Al comienzo de la elevación del brazo (desde cero hasta 30 grados), se observa
un desplazamiento de 3 mm hacia arriba. Esta acción parece representar una
corrección de la caída del brazo a partir de su posición al costado. La rotación
escapular posterior se realiza sobre un eje situado aproximadamente en la base
de la espina de la escápula hasta que el brazo alcanza 120 grados. El movimiento
de la escápula se inicia primero en la articulación esternoclavicular y luego en la
acromioclavicular. La rotación interna y externa del brazo es función de la
articulación glenohumeral.
5. Control muscular del hombro:
Elevación (Abducción).
En el movimiento de elevación del brazo participan un grupo muscular
superficial y el supraespinoso subyacente. En la musculatura superficial predomina el
deltoides, cuya acción se ve potenciada en la parte anterior por la porción clavicular del
pectoral mayor, el coracobraquial y la porción larga del bíceps, los cuales aportan casi el
30% del trabajo de elevación del brazo. La efectividad del músculo deltoides depende
de la longitud funcional de sus fibras, que es mayor con el brazo en la posición de
reposo y menor con la elevación glenohumeral completa.
El supraespinoso participa en todos los patrones de elevación del brazo. Sin
embargo, su corto brazo de palanca y su escaso volumen limitan el movimiento que
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Biomecánica del síndrome subacromial.
podría originar. Con un esfuerzo máximo puede levantar el brazo hasta 30% pero no
más. Su papel es ayudar a la abducción, no iniciarla. Su escaso volumen muscular, los
patrones electromiográficos de su actividad y la mecánica del manguito, permiten
confirmar esto. No obstante, en contraposición a este fundamento, se admite en forma
general que la abducción del brazo se inicia por la acción del supraespinoso y es
continuada por el deltoides.
Extensión horizontal y rotación externa.
El resultado de estos dos movimientos son dos tipos de fuerza: compresión y
cizallamiento anterior. La rotación externa acentúa la tendencia a la subluxación
anterior dirigiendo la cabeza humeral hacia la porción anterior de la cápsula.
Las fuerzas protectoras las proporcionan tres músculos rotadores: infraespinoso,
redondo menor y subescapular. El infraespinoso es el motor principal para la rotación
externa y la hiperextensión. Por tanto, puede reducir la capacidad de la acción de la
porción anterior del deltoides. Además debido a que discurre adyacente a los márgenes
de la articulación, su acción previene la subluxación humeral. El redondo menor como
rotador externo también reduce la acción deltoidea.
La actividad del subescapular al final de la hiperextensión y la rotación externa
supone un freno anterior frente al desplazamiento del húmero.
La porción esternal del pectoral mayor también proporciona fuerzas de
protección, ya que su tendón cruza la superficie articular anterior cuando el brazo está
en hiperextensión y rotación externa. La iniciación del movimiento combinado con
fuerzas de desaceleración supone un efecto sinérgico y una secuencia compleja de
acción muscular.
Rotación interna y flexión horizontal.
Los registros electromiográficos muestran que la principal contribución muscular a la
rotación interna procede del subescapular, aunque también tienen una importante
participación el redondo mayor y el dorsal ancho.
La flexión del hombro, por su parte, es realizada principalmente por las fibras anteriores
del deltoides.
Aducción (Aproximación)
Este movimiento lo realizan conjuntamente varios músculos, destacando el dorsal
ancho, el redondo mayor y el pectoral mayor. También intervienen aunque de forma
menos significativa el redondo menor y el coracobraquial.
 Resumen de biomecánica de la escápula (movimientos en triadas):
 Retroversión: Trapecio horizontal+(Romboides + Trapecio descendente)
 Anteversión: Serrato divergente+(Serrato convergente + Pectoral menor)
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Biomecánica del síndrome subacromial.
 Ascenso: Elevador de la escápula+(Trapecio descendente + Romboides)
 Descenso: Trapecio ascendente+(Pectoral menor + Serrato convergente)
 Balanceo ascendente: Trapecio ascendente + Trapecio descendente +
Serrato convergente
 Balanceo descendente: Romboides + Elevador de la escápula + Pectoral
menor.
*Los músculos entre paréntesis actúan conjuntamente como sinergistas neutralizadores.
6. Fuerzas sobre la articulación del hombro:
Estas fuerzas se clasifican según su dirección respecto a la superficie articular en
fuerzas de compresión o de cizallamiento. Las que se dirigen hacia el centro de la
articulación (es decir, perpendiculares al plano de la fosa glenoidea) se llaman de
compresión. Las fuerzas de cizallamiento son paralelas a la superficie articular.
Durante los movimientos del brazo, las fuerzas que se originan en la articulación
del hombro están relacionadas con dos importantes grupos musculares: el deltoides y el
manguito rotador. Entre ellos hay claras diferencias en lo que se refiere a sus
componentes de compresión y cizallamiento.
La función del manguito rotador es reducir las fuerzas de cizallamiento ejercidas
por el deltoides, tal y como demuestran los patrones de fuerza muscular en el hombro.
Tanto las fuerzas de compresión como las de cizallamiento se originan para mantener la
cabeza del húmero en el interior de la cavidad glenoidea. El equilibrio favorable entre
las fuerzas de cizallamiento y compresión hace que la posición óptima de estabilidad
articular sea la elevación a 90 grados.
Equilibrio entre las fuerzas de compresión y las de cizallamiento.
En los siguientes enlaces de Internet aparecen dos vídeos en los que se aprecia la
biomecánica del hombro y la actuación de los músculos y la cápsula articular en
cada uno de los movimientos:
http://www.youtube.com/watch?v=AUwQsSDh25E&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=v7axNOWCLcM&feature=related
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Biomecánica del síndrome subacromial.
3. Anatomía patológica del síndrome subacromial.
El marco óseo del hombro formado por el acromion, la cabeza del húmero y el
ligamento acromioclavicular conforma un espacio subacromial que en ocasiones
provoca conflicto de espacio con las estructuras que discurren por él como son: el
tendón de la porción larga del bíceps y el manguito de los rotadores, que se traduce por
dolor. Dicho dolor es conocido como síndrome, conflicto subacromial o
“impingement”.
En 1972, Neer describió el síndrome de roce o impingement, antes conocido
como síndrome subacromial, enumerando tres estadios:
Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso. Se trata de una lesión
reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudización
nocturna. Existe dolor a la palpación sobre el troquíter y tendón del supraespinoso y
sobre el acromion. En el movimiento de abducción hay presente un arco doloroso entre
los 70-120 grados.
Estadio 2: fibrosis y engrosamiento. En este estadio la bolsa serosa subacromial esta
engrosada aumentando la compresión del manguito de los rotadores. En la exploración
encontramos crepitación y limitación de la movilidad activa y pasiva.
Estadio 3: rotura del manguito. Podemos distinguir entre roturas agudas y roturas
crónicas. Las roturas agudas son fruto de un traumatismo, caída sobre el hombro o
levantamiento de peso. Existe dolor a la palpación del troquíter y debilidad para realizar
la flexión y la abducción. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. En roturas
leves se aplicará tratamiento conservador con inmovilización y el posterior tratamiento
fisioterápico. En las roturas de mayor gravedad esta indicado el tratamiento quirúrgico.
Por su parte, las roturas crónicas se producen por la degeneración y traumatismos del
manguito.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
4. Etiología.
Las causas principales que conducen a la existencia del síndrome subacromial son las
siguientes:
a) Vasculares: Se habla de una zona crítica para el aporte sanguíneo al tendón del
supraespinoso que se localiza a 1 cm de su inserción distal troquíter. No porque
haya escasez de vasos sanguíneos sino porque en determinados movimientos,
esta circulación se ve interrumpida, reanudándose posteriormente al suspender
ese movimiento. Sería en esta zona donde aparecerían las primeras lesiones del
manguito.
b) Causas degenerativas: En función de la edad, el 61% de las personas mayores
de 50 años presentan una degeneración más o menos importante en el manguito.
Esta lesión es más importante cuanto mayor sea la edad del individuo.
c) Traumáticas: El microtraumatismo repetitivo provoca la degeneración del
tendón y posteriormente aparecería la ruptura, que inicialmente sería parcial y
posteriormente afectaría al espesor completo del tendón.
d) Mecánicas: Fue Neer quién llama la atención entre la forma del acromion y la
presentación de conflictos de espacio en la zona subacromial. Posteriormente
Bigliani estableció los diferentes tipos de acromion y su relación con la
patología del manguito de los rotadores. También el ligamento coracoacromial
puede ser fuente de roce para el manguito, así como las degeneraciones
artrósicas, sobre todo si existe un osteofito en la cara inferior de la articulación
acromioclavicular.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
5. Clínica:
El dolor es el principal síntoma, que suele ser punzante en la cara lateral del
hombro y en ocasiones se localiza en la corredera bicipital. Este dolor aumenta con los
movimientos de elevación del brazo. El dolor nocturno que incluso despierta al paciente
es un síntoma claro de esta patología. Se caracteriza por ser mecánico, insidioso y
progresivo.
El dolor conduce a una progresiva limitación de la movilidad del hombro y
cuando llega a romperse completamente existe una limitación activa más que de la
pasiva, junto a una atrofia del supraespinoso.
6. Exploración.
En la exploración del hombro para este tipo de patología lo primero que
debemos realizar es una inspección visual para comprobar la presencia de relieves óseos
anormales, atrofias o acciones musculares alteradas en cada uno de los movimientos,
inflamaciones generalizadas o localizadas, situación patológica de las escápulas y/o
amplitudes articulares incorrectas.
Una vez realizada la visualización, continuamos con palpación y movilidad y
terminamos con una exploración muscular selectiva:
Palpación:
La realizaremos en:
- Supraespinoso. El paciente coloca el brazo en abducción de 90º, flexión de codo de
30º y rotación interna (con el pulgar mirando hacia el suelo). A continuación realiza
extensión del codo contra resistencia. El extremo del tendón aparece en dirección
vertical sobre la cabeza humeral, justo delante del acromion.
Para comprobar que realmente es el supraespinoso el que produce dolor a la
palpación, deberemos verificar la ausencia de dolor en tres estructuras que pueden
confundirnos pensando que el supraespinoso está lesionado. Estas estructuras son:
- Capsula articular. Palpamos a ambos lados del tendón del supraespinoso. Si hay
dolor, la cápsula está afectada.
- Bolsa subdeltoidea y bolsa subacromial. Para sacar ambas bolsas se lleva el hombro
en extensión pasiva. La bolsa subdeltoidea se palpa por debajo del deltoides, entre las
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Biomecánica del síndrome subacromial.
fibras medias y anteriores. Hay que tener cuidado de no palpar el tendón del
supraespinoso que se encuentra un poco más anterior. La bolsa subacromial se sitúa
colindante al acromion. Si no hay dolor al palpar las bolsas, es el supraespinoso el que
está lesionado.
Movilidad.
Movilidad activa.
1- Le pedimos al paciente que se lleve las manos a la nuca.
2- Le pedimos al paciente que lleve las manos a la espalda.
3- Arco doloroso. En el movimiento de abducción activa aparece dolor a los 70º y
desaparece a los 120º.
Movilidad pasiva.
La presencia de dolor o limitación en la valoración de la movilidad pasiva del hombro
indicará una patología de carácter capsulo-ligamentoso. Los valores de movilidad
pasiva del hombro se muestran en la siguiente tabla:
Abducción
120º+60º
Adducción
45º
Flexión
180º
Extensión
60º
Rot. Externa
90º
Rot. Interna
80º-90º
Exploración muscular selectiva:
Exploración del supraespinoso:
- Test de Jobe: El paciente sitúa los brazos en abducción de 90º, antepulsión de 30º y
rotación interna con los pulgares hacia abajo. En esta posición le pedimos que realice
una elevación resistida del brazo. Si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza, existe
tendinitis del supraespinoso. Si no resiste la fuerza, nos encontramos con una rotura.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
- Test de Codman o del brazo caído: Se le pide al paciente que realice una abducción de
120º. Una vez conseguida, debe mantener la posición y luego descender lentamente. Si
hay rotura parcial del supraespinoso, al descender el brazo habrá un punto en el que no
podrá resistir el peso y caerá.
- Test de Neer: Para poner de manifiesto el “impingement” con el test de Neer, el
examinador con una mano estabiliza la escápula e impide la elevación del hombro y con
la otra se procede a levantar pasivamente el brazo en rotación interna y, acaso, discreta
flexión de codo. Cuando es positivo, se despierta el dolor entre los 70º y 120º,
reproduciéndose la sintomatología del enfermo por impacto del manguito en la zona
anterolateral del acromion.
Para saber si el dolor provocado por esta maniobra corresponde a un proceso
inflamatorio o a una rotura del manguito, Neer propone la infiltración anestésica del
espacio subacromial y la repetición de dicha maniobra: si el dolor cede y la función está
conservada, se trata de un proceso inflamatorio. Si hay una rotura del manguito, aunque
el dolor ceda, la función (en especial la abducción activa) está limitada.
- Signo de Yokum: Con el brazo en abducción y la mano colocada sobre el hombro
contralateral, se invita al enfermo a levantar el codo contra la resistencia de la mano del
explorador. Cuando es positivo, se despierta dolor, pero, este dolor puede corresponder,
no sólo a un síndrome subacromial sino también, y más específicamente, a un proceso
degenerativo de la articulación acromioclavicular.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
- Signo de Hawkins: Sujetamos el brazo del paciente con el hombro y el codo a 90º de
flexión anterior y realizamos movimientos de rotación interna rápidos que despiertan
dolor. Esta maniobra provoca que, con la rotación interna, el troquíter y el manguito que
en él se insertan choquen contra el acromion y el ligamento coracoacromial
produciéndose un “impingement”.
Exploración del infraespinoso:
La palpación del tendón del infraespinoso se realiza con el brazo en rotación interna
delante del tronco, situándose el tendón en el ángulo posterior del acromion.
- Test del infraespinoso: con el paciente de pie o sentado, el brazo junto al cuerpo, con
el codo flexionado a 90º y el húmero en rotación interna de 45º, se solicita una rotación
externa del antebrazo, que el examinador resiste. Si hay dolor o incapacidad para resistir
la rotación externa el test es positivo.
- Maniobra de Patte: Sujetar el brazo del enfermo a 90º de abducción, 30º de
anteversión y el codo en flexión de 90º apoyado sobre el antebrazo del explorador.
Entonces se solicita una rotación externa resistida y se compara si hay disminución de la
fuerza de los rotadores externos respecto al otro lado. Es una prueba selectiva para el
infraespinoso y el redondo menor.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
Exploración del subescapular:
- Test del subescapular: El enfermo con el brazo delante del cuerpo, el codo flexionado
a 90º y la mano en el abdomen. El examinador aplica una fuerza para separar la mano
del abdomen, que el enfermo debe resistir (rotación interna resistida).
- “Lift-off test” de Gerber: El paciente de pie y el examinador situado detrás de él, le
coloca el brazo atrás (es decir, en rotación interna), con la mano en la columna lumbar,
a unos 10 cm de la espalda pero sin llegar a tocarla. Entonces se aplica una fuerza a la
mano que el enfermo debe resistir. Si no es capaza de hacerlo porque hay una ruptura
del subescapular, la mano choca contra la columna.
7. Síndrome subacromial en el nadador.
La lesión característica de hombro más comúnmente asociada a la práctica de la
natación se conoce con el nombre de “hombro de nadador”. Tal condición clínica, fue
descrita por primera vez en 1974 por Kennedy y col, como una patología dolorosa de
hombro, debida al síndrome de pinzamiento subacromial primario, asociada a una
limitación funcional variable en el atleta. Hoy se sabe que más que un síndrome de
salida, se trata más bien de un pinzamiento secundario.
7.1. Incidencia:
1. Atletas jóvenes, edad promedio de 18 años, o bien en nadadores mayores que
han tenido un gran periodo de inactividad.
2. Nadadores velocistas, agravado por el uso de palas o manoplas.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
3. Relacionada principalmente a la práctica del estilo libre – crol (80%), seguido
por el estilo mariposa y espalda. En relación a esto último, a pesar del estilo o
especialidad del nadador, el 75-85% del entrenamiento se realiza empleando el
estilo libre.
7.2. Etiología:
Pasemos a considerar entonces las principales razones de por qué el hombro es una
articulación vulnerable en los nadadores:
A. Régimen de entrenamiento

El atleta competitivo, puede nadar entre 10.000 a 14.000 m por día (6-7 días a
la semana). Esto equivale a 2500 movimientos continuos de la articulación del
hombro por día (16.000 revoluciones por semana). Este movimiento continuo
genera estrés sobre la articulación del hombro, conduciendo a lesión por
microtraumatismo repetitivo.
B. Laxitud-Inestabilidad articular



La articulación del hombro es intrínsecamente inestable por sus características
anatómicas. Sacrifica estabilidad por movilidad.
Clínicamente la mayoría de los nadadores tienen un incremento en la
traslación y laxitud de la articulación, 80% antero inferior.
Características biomecánicas de la natación:

El 90% de la fuerza propulsiva en la natación, es generada por los miembros
superiores.
 La natación es un deporte que requiere el desarrollo de potencia y fuerza
dentro de rangos extremos de movimiento articular, especialmente en los
hombros. La tendinitis inicialmente ocurre cuando los tejidos blandos del
espacio subacromial son comprimidos entre la cabeza del húmero, el arco
coracoacromial y acromion anterior. Estos tejido incluyen el tendón del
supraespinoso, el tendón de la porción larga del bíceps y la Bursa
subacromial. Cuando estos tejidos se inflaman, el espacio subacromial se
estrecha estableciéndose un verdadero pinzamiento secundario.
 Ahora bien, el nadador coloca el hombro al menos en una posición de
pinzamiento en cada brazada. En el estilo libre (principal estilo de
entrenamiento) el hombro está sujeto a pinzamiento en la primera mitad de
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Biomecánica del síndrome subacromial.
la fase de arranque o empuje (70%), donde ocurre extrema adducción y
rotación interna, y durante la fase de recuperación (18%), donde el hombro
es colocado en un arco de extrema abducción, ocasionando que la cabeza
del humero sea empujada contra el segmento lateral del acromion.
C. Otras causas asociadas.
El nado con técnica incorrecta es uno de los elementos más importantes a tener
en cuenta. Lo más común es que el porcentaje más alto de volumen de
entrenamiento se realice en estilo libre. El síndrome subacromial se desarrolla
pues porque el atleta frecuentemente tiene laxas las articulaciones (sueltas,
relajadas).
Una articulación del hombro fuera de lugar causa lo que es comúnmente llamado
"caída del codo", pero es en realidad la parte frontal de la articulación del
hombro la que se desplaza anteriormente al plano que conecta el cuerpo con el
brazo, lo que se conoce técnicamente como subluxación anterior. La manera más
sencilla de corregir esto es enseñar al nadador a rolar su cuerpo como si de una
única unidad se tratase (caderas, tronco y hombros). La idea es mantener la
cabeza y la columna en línea y que el cuerpo rote en el eje longitudinal vertebral.
La respiración bilateral puede beneficiar a algunos nadadores que tienen un
manejo asimétrico del cuerpo. Además, realizar patada con un flotador puede
ayudar en el proceso de aprendizaje a mantener a flote las piernas y de esta
manera disminuir la cuota de trabajo sobre los hombros, enfatizando la
importancia de generar la técnica desde las caderas hasta el tronco.
Incrementar muy rápidamente el volumen o la intensidad del entrenamiento,
especialmente en el contexto de una técnica incorrecta, empeoraría
considerablemente el problema.
En esta imagen observamos el ángulo de brazada correcto, es decir, algo más de
90º de amplitud del hombro y del codo con respecto a la cintura escapular, en
esta parte concreta de la brazada. En este caso el manguito de rotadores no sufre,
mientras que si el brazo estuviera más lateral al tronco el manguito estaría siendo
forzado.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
En la imagen derecha observamos el ciclo que ha de seguir la brazada desde la
visión frontal. Con respecto a la imagen anteriormente descrita, la brazada
existente en esta corresponde a un momento previo, por eso se acerca más aun el
brazo al tronco.
En la imagen de la izquierda podemos observar que el brazo está muy separado
del tronco. Aunque aun queda recorrido en la brazada podríamos deducir que
esta es incorrecta (además en la imagen se observan las fuerzas de acción y
reacción en el agua).
D. Condiciones inherentes al atleta:






Síndrome de hiperlaxitud ligamentaria asociado (poco frecuente).
Desequilibrio muscular de fuerza y flexibilidad en musculatura de hombro y
estabilizadores de escápula.
Fatiga muscular asociada a incrementos bruscos de carga y régimen de
entrenamiento.
Entrenamiento con paletas de mano, ya que incrementa resistencia al agua.
Régimen de ejercicios de fortalecimiento con cargas excesivas.
Técnicas inadecuadas de estiramiento.
8. Prevención en el nadador.
En este aspecto es primordial fortalecer el hombro para que no aparezca ningún
tipo de patología.
Además, como hemos visto anteriormente, la técnica de nado es muy importante
a la hora de prevenir, sobre todo en el estilo crol. Por tanto, desde que los nadadores son
muy jóvenes hay que corregirles la técnica, no ya por una mayor eficacia, sino para
prevenir las futuras lesiones, ya que una vez que sean más mayores corregir la técnica es
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Biomecánica del síndrome subacromial.
mucho más difícil. También acostumbrar a los nadadores a realizar un calentamiento
previo completo a la hora de entrenar, además de un correcto estiramiento al finalizar
cada sesión, aunque por supuesto esto es competencia del entrenador del nadador en sí.
Concluimos por tanto diciendo que para realizar una buena prevención hay que
tener un buen conocimiento de las causas que pueden provocar la lesión, reconocer los
errores y por supuesto saber corregirlos.
9. Tratamiento fisioterápico y reeducación funcional.
Una vez analizados los principios biomecánicos en torno a las articulaciones que
integran el complejo articular del hombro y los elementos estáticos y dinámicos que lo
coaptan y movilizan, se podrán comprender mejor los fundamentos sobre los cuales se
establece el tratamiento fisioterápico del síndrome subacromial.
Las medidas que se utilizan con mayor frecuencia, tanto en nadadores como en
otros tipos de pacientes y deportistas, en orden de aplicación deben ser:
1. Calor local superficial. Como su nombre lo indica, actúa básicamente en los tejidos
superficiales; piel y tejido celular subcutáneo. Su finalidad es disminuir la inflamación
subaguda al facilitar un mecanismo recíproco entre la circulación de los tegumentos y
los tejidos profundos. Dentro de esta variedad podemos señalar, la aplicación de
compresas químicas, rayos infrarrojos y cojín eléctrico. Así mismo, se puede decir que
disminuye el dolor por un efecto “anestésico” sobre las terminaciones nerviosas libres
de la piel.
2. Electroestimulación. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es la
modalidad más común y de sencilla aplicación que se usa para contrarrestar un proceso
inflamatorio de intensidad variable y en condiciones agudas o crónicas, como se
presenta en el síndrome subacromial. Es un medio terapéutico que permite la aplicación
combinada simultánea de otros agentes físicos, cuyo propósito es disminuir el dolor
durante la terapia y después de la misma. Su mecanismo de acción se explica por medio
de la teoría de “la compuerta”, en donde los estímulos que viajan por las vías nerviosas
sensitivas periféricas llegan a la médula espinal e inhiben la neurona intercalar,
haciendo que el dolor en este punto sufra un bloqueo y ya no llegue a niveles superiores
conscientes. Por otro lado, esta modalidad terapéutica, también está relacionada con un
incremento en la microcirculación de la región estimulada.
3. Ultrasonido terapéutico. Esta modalidad de tratamiento está clasificada como un
efecto de calor profundo, ya que el paso de esta corriente ultrasónica a través de los
tejidos, teniendo que vencer resistencias de diversas magnitudes que éstos ofrecen a su
paso, produce calor también en grados variables; así, los tejidos profundos producirán
más calor debido a que ofrecen una mayor resistencia. De esta forma, por ejemplo, el
tejido óseo podrá sufrir más calentamiento que la piel. El calor que produce el
ultrasonido puede llegar a una profundidad de 3 a 5 cm, por lo que es el agente físico
más utilizado para tratar las alteraciones del sistema musculoesquelético provocadas por
una inflamación aguda o crónica.
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Biomecánica del síndrome subacromial.
Otro efecto que se atribuye al ultrasonido es la ruptura de enlaces moleculares en la
malla pseudeocolagenosa que se acumula en la fibrosis y en las adherencias
cicatriciales o interfascias, lo que se lleva a cabo por medio de un efecto vibratorio que
se produce a su paso, siendo éste un efecto netamente mecánico.
El ultrasonido terapéutico puede aplicarse a la dosis e intensidad requeridas,
independientemente de que exista material de osteosíntesis instalado en el hueso o
región afectada, ya que estos implantes no retienen el calor y por el contrario, lo
repelen. Tampoco está contraindicado en zonas en donde se haya instalado
metilmetacrilato u otros polietilenos.
Aplicación de ultrasonido sobre el pectoral mayor, redondo menor y mayor y poción larga del tríceps.
4. Masaje. En el síndrome subacromial se pueden encontrar grados variables de tensión,
contractura y fibrosis secundarios a dolor e inmovilización prolongada y también un
grado variable de contractura en la cápsula. Por tal motivo surge la necesidad de
manipular dichos tejidos por medio del masaje en sus diferentes modalidades. Debido a
que el tejido conectivo necesita recobrar su viscoelasticsidad, su consistencia, así como
la permeabilidad en sus membranas para su óptimo funcionamiento, el fisioterapeuta
debe identificar todos y cada uno de los tejidos involucrados, para establecer la dosis
tiempo e intensidad del masaje, resultando así: relajación de la fibra muscular,
despegamiento miofascial y aumento en la elasticidad de los tendones.
5. Movilización. Después de la aplicación de los medios físicos antes descritos, se debe
realizar la movilización pasiva de la articulación del hombro, para lo cual se aconsejan
los ejercicios pendulares de Codman, los cuales deben realizarse durante la primera
semana y aun durante la segunda o tercera semana, dependiendo de la evolución. Su
objetivo es aumentar el rango de movimiento de la articulación a tolerancia, es decir,
buscando que el paciente no tenga dolor. Después de la primera semana debe agregarse
la movilización pasiva (realizada por el terapeuta), buscando lograr mayor relajación e
incremento progresivo del arco del movimiento, asegurándose alcanzar la elevación
completa y posteriormente la rotación interna y externa.
6. Ejercicios de estiramiento. La finalidad de estos ejercicios es provocar un
estiramiento gentil y progresivo de las estructuras tendinosas y musculares,
favoreciendo la irrigación sanguínea local y el incremento del arco de movimiento de
aquel que esté más limitado. Éstos pueden realizarse a través de poleas o “bastón”,
siguiendo los ejes y planos de movimiento anatómicos. Ejemplo:
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Biomecánica del síndrome subacromial.
7. Ejercicios de fortalecimiento. Se considera la última etapa en cada sesión de la
terapia y también la última etapa del tratamiento funcional. Se recomienda el
fortalecimiento desde los primeros días del tratamiento, teniendo en cuenta que debe
realizarse con una técnica de “fortalecimiento facilitado” durante las primeras 3 ó 4
semanas y después de este tiempo, hasta lograr los niveles de tono y fuerza muscular
funcionales, dicho fortalecimiento debe efectuarse por medio de ejercicios de resistencia
progresiva.
Fortalecimiento facilitado del manguito rotador y deltoides.
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http://www.reumaonline.com.ar/enfermedades/Reumatismo_regionales.htm
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