Presentación de torsión esplénica y comunicación toracoabdominal

REF.- OCT0920_REDVET
Presentación de bazo errante o wandering spleen e intercomunicación
toracoabdominal de tejido conectivo en macho canino mestizo de 4 años.
Palabras clave: Bazo errante |
Torsión esplénica | Laparotomía
exploratoria.
Resumen:
Paciente canino mestizo de 4 años
de edad que llega a consulta a la
clínica veterinaria los Galgos
Premium
por
inapetencia,
presentando una macidez marcada
en la región gástrica, mesogástrica
y flanco izquierdo. El paciente fue
sometido a laparotomía exploratoria
diagnosticándose
una
torsión
completa
del
bazo
(aproximadamente de 3 vueltas), en
el momento en el que se realizaba
la sutura de la cavidad abdominal se
observó un hallazgo accidental que
corresponde a un sistema de
intercomunicación entre el tórax y el
abdomen
generando
un
neumoabdomen, siendo corregido
quirúrgicamente.
Abstrac
Mongrel canine patient 4 years of
age who arrived at the veterinary
clinic consultation for Greyhounds
Premium
by
inappetence,
presenting a marked macidez in the
gastric region, and mesogástric left
flank, with presence of fluid in the
abdominal cavity and paraclinical
changes a few evidents. The patient
underwent exploratory laparotomy
diagnosed with wandering spleen
which presented a pedicle torsion
(about 3 laps), when that was done
in the suture of the abdominal cavity
there was an incidental finding that
corresponds
to
a
system
Intercomunication (tube) between
the thorax and abdomen, located on
the dorsal surface of xiphoid
cartilage and was neumoabdomen
generating a corrected surgically.
Introducción:
La torsión esplénica corresponde a
una patología de poca presentación,
sobre todo cuando únicamente se
habla
de
torsión
esplénica
independiente, puesto que la
mayoría de las veces cursa con una
dilatación gástrica vólvulo. dicha
patología se presenta con una
prevalencia del 1% de torsión
aislada del pedículo esplénico.
(Spangler WL. Culbertson MR.
1992) la mayoría de las torsiones
ocurridas en el pedículo esplenico,
no
presentan
una
causa
etiopatológica claramente definida,
desarrollándose dos tipos de teorías
frente
a
este
tipo
de
causas.(Mendez .C et al 2009)
Una
presentación
primaria:
generada propiamente en el bazo
por diversos factores entre ellos por
laxitud o anormalidades de los
ligamentos esplénicos (Castellón.C
et al 2006 )
Secundaria:
Debido
a
presentaciones
de
dilatación
gástrica vólvulo con resolución
espontánea de la misma de la
misma
por
varios
períodos
consecutivos (Darryl.L et al 1995)
El bazo errante o (wandering
spleen) es una entidad poco común
en humanos que tiene su origen en
una alteración congénita o adquirida
de su soporte ligamentoso, dando
lugar a una movilidad excesiva con
desplazamiento
del
bazo
a
posiciones anormales en la cavidad
abdominal, el pedículo vascular
elongado se convierte en la única
zona de apoyo del órgano con
riesgo constante de volvulación
sobre dicho eje vascular (Pascual.R
et al 2006), comprometiendo la
vasculatura del órgano, con el
consiguiente
incremento
del
volumen sanguíneo e isquemia.
(Corcione F, et al 2004).
El bazo ectópico se considera como
una anomalía congénita durante el
desarrollo del mesogastrio dorsal,
aunque también pueden intervenir
otros
factores,
como
los
traumatismos
abdominales,
conectivopatías
y
cambios
hormonales
durante
el
embarazo.(Corcione F, et al 2004).
Caso clínico.
Paciente canino macho de 4 años
de edad de raza mestiza cruce de
bóxer por pastor alemán, durante la
anamnesis la dueña afirma que el
día anterior el paciente se
encontraba en sus actividades
cotidianas pero disminuyó un poco
el consumo de alimento, quien
manifiesta dolor abdominal al
levantarse, afirma que al lado de su
casa hay una construcción que se
está realizando y que alguno de los
trabajadores pudo haberle dado un
hueso al paciente, por otra parte no
afirma haber observado alguna otra
sintomatología extraña
A su ingreso el paciente presentó
una temperatura de 39.5 grados,
con una frecuencia cardiaca de 140
latidos por minuto y una frecuencia
respiratoria de 50 ciclos por minuto,
con
mucosas
anémicas
sin
presentación de deshidratación,
ganglios levemente aumentados,
durante la auscultación toráxica en
el 4 to espacio intercostal del lado
derecho se percibe una alteración
similar a un soplo cardiaco, también
se escuchan sonidos timpánicos en
la cavidad toráxica, a la palpación
de la cavidad abdominal se percibe
una
macidez
en
la
región
hipogástrica
del
abdomen
proyectándose
a
la
región
mesogástrica y con derivación a la
región del flanco derecho, de
consistencia dura y poco móvil, por
otra parte a la auscultación
abdominal se perciben líquidos
dentro de la cavidad abdominal,
durante la percusión de la cavidad
abdominal
hacia
la
región
hipogástrica y mesogástrica se
perciben sonidos mate, hacia el
flanco izquierdo se perciben ruidos
de chapoteo, también se observó
que el paciente presentaba una
hematuria marcada.
El hemoleucograma no indicó
hallazgos clínicos marcados, el
hematocrito se encontró en 0.28
L/L,
hemoglobina
en
93g/l,
eritrocitos en 4.5 x1012/L, y con
bandas 0.2 x 108/L, sin presencia de
netrófilos tóxicos
páncreas, por otra parte se
observan los ganglios lumbares con
una radioopacidad marcada, en la
vista ventrodorsal se observa una
masa de una alta radiolucidez, la
cual presenta bordes radioopacos
bien delimitados en el flanco
derecho.
Figura 3
Figura 1
Hemoleucograma del paciente
Se observa una anemia leve
regenerativa.
El
informe
electrocardiográfico,
revela una alteración en la cual se
observan
ondas
q
bifásicas
posiblemente vinculadas con la
anemia que se presentaba, las
ondas qrs y t normales y sin
alteraciones evidentes.
Radiografía latero lateral de
abdomen
Obsérvese la radioopacidad en la
zona
del
mesogastrio
e
hipogastrio, también se puede
observar el aumento de los
ganglios
sub
lumbares
y
mesentéricos.
Figura 4
Figura 2
Electrocardiograma
Obsérvese las alteraciones del
segmento q donde se observan
ondas bifásicas.
El informe radiográfico en vista
laterolateral determina que se
observa una estructura con una
radioopacidad marcada la cual
ocupa la región del mesogastrio
ventral
izquierdo
y
desplaza
dorsalmente el píloro y hacia la
derecha el duodeno, cambios
compatibles con masa en bazo o
menos probable en hígado o en
Radiografía
ventro
dorsal
abdomen
Obsérvese una masa de bordes
radiolúcidos en el flanco derecho.
Después
de
observar
estos
hallazgos se hospitaliza el paciente
y se le sugiere al propietario realizar
una laparotomía exploratoria para
tener una mejor idea de la ubicación
de la masa que se observa.
Se practica un abordaje quirúrgico
exploratorio por celiotomía, la cual
en el momento de incidir la línea
alba se observa una hemorragia
interna marcada, durante la cirugía
se alcanza a observar una masa
que
abarca
toda la
región
epigástrica y mesogástrica de
coloración morada, al introducir la
mano para manipularlo y poder
sacarlo a la superficie, se observa
que el bazo en el pedículo esplénico
presenta de dos a tres vueltas sobre
su propio eje (torsión), por lo cual se
procede a realizar un bloqueo
doble de las ramas de la arteria
esplénica, éste consiste en colocar
cuatro puntos de sutura a lado y
lado del punto donde se va a
realizar disección, mediante esta
técnica se asegura un sangrado, por
otra parte se observó que el grado
de angiotripsia que se había
generado en el punto de la torsión,
causó no solo una coagulación
vascular marcada sino que también
generó un alto grado de necrosis
vascular por lo cual algunas de las
venas y arterias que se bloqueaban
se
reventaban
sin
generar
sangrado.
Figura 5
Inicio del procedimiento de
laparoscopia,
obsérvese
el
tamaño de la masa radioopaca
del estudio radiográfico.
Después de bloquear las ramas de
la arteria esplénica se coloca a lado
y lado del pedículo esplénico dos
pinzas hemostáticas y se procede a
disecar con una tijera Doyen ya que
estas se caracterizan por tener
puntas redondeadas con lo cual se
evita la punción accidental de
alguna vena o arteria procediéndose
así a la extracción completa del
bazo, hay que tener en cuenta que
en este tipo de manifestación
patológica, si el bazo ha sufrido un
proceso
de
esplenomegalia
marcado puede desprenderse de la
unión del pedículo esplénico y
generar una hemorragia marcada, si
existe la forma se realiza un
bloqueo de la rama sangrante, sin
embargo en este caso no se pudo
encontrar por lo cual se realizó un
tratamiento médico con Cavitex f1R
a una dosis de 2 mg/kg, con el fin
de detener la hemorragia, luego se
procede a realizar una fijación con
puntos simples a la pared
abdominal de la porción del omento
mayor sobrante dado a que si este
se mantiene suelto sobre la cavidad
abdominal
puede
generar
estrangulación de alguna de las
vísceras de la cavidad.
Figura 6
Imagen del bazo después de
extraído, dicho órgano tuvo un
tamaño de 60 cms con un peso
de 2 kg, obsérvese el grado de
necrosis del órgano y el punto de
torsión del pedículo esplénico
Figura 7
Obsérvese que el bazo no
presentaba ningún tipo de lesión,
se alcanza a observar la
esplenomegalia y el tamaño del
órgano.
Se inició el proceso de sutura de la
cavidad abdominal y se empezó a
percibir que durante cada expiración
del paciente se presentaba un
escape de aire a la cavidad
abdominal, por esta razón se detuvo
el procedimiento de sutura y se
procedió a la búsqueda de una
hernia diafragmática, pero para
nuestra sorpresa no se encontró
ninguna, sin embargo al realizar la
palpación del cartílago xifoides en
su cara dorsal, desde una vista
dorso ventral, se encontró una
intercomunicación
de
tejido
conectivo (consistencia tubular) la
cual cada vez que se oprimía
detenía el movimiento del aire por lo
cual se procedió a realizar una
sutura invaginante en la luz del tubo
y en la parte externa una sutura
continua festoneada o de reverdín
de Ford (ya que básicamente se
trata de una sutura continua simple,
con la diferencia que una vez
perforados los bordes de la herida,
antes de comenzar la siguiente
puntada, el hilo se pasa por debajo
de la lazada anterior. Así se logra
una mayor coaptación de los bordes
de
la
herida,
disminuye
la
posibilidad de frunce y obtiene una
mayor fuerza de afrontamiento)
(Hernández. S; Negro. V 2009) con
el fin de generar un buen refuerzo a
la sutura invaginante y evitar la
salida de aire a la cavidad
abdominal, hay que tener en cuenta
que se realizó presión sobre dicho
tubo en el momento de la
inspiración debido a que si se
realiza durante la expiración existe
el riesgo de perder la presión
intratorácica
y
generar
un
neumotorax, luego se procede a
cerrar la cavidad abdominal por
planos, teniendo en cuenta que la
línea alba se realiza con puntos
sencillos en equis, espacio muerto
con sutura simple continua y plano
de piel con sutura continua
festoneada, este tipo de sutura la
maneja el autor por motivos
estéticos puesto que las veces que
se utiliza porque presenta una
ventaja de no dejar cicatriz.
El
paciente
evoluciona
satisfactoriamente, dándose de alta
tres días después del procedimiento
quirúrgico, y realizando terapias de
soporte con Complemil 500 R a una
dosis de 3 mg/kg iv lento en cada
hidratación como coadyudante del
proceso anémico, metronidazol a
dosis de 15 mg/kg iv cada 8 horas,
Baytril 5%R 10 mg/kg intravenoso
lento cada 12 horas.
Discusiones
El bazo errante o Wandering spleen
es un procedimiento patológico no
descrito de esta manera en la parte
de medicina veterinaria, muchos
autores en la rama veterinaria
describen la torsión esplénica
subsecuente a torsiones gástricas o
vólvulos que por si solas sufren
resolución,
sin
embargo
las
presentaciones en el área de
medicina humana son un poco
mayor, en donde se describe que de
1413 esplenectomías realizadas,
solo el 0.16% corresponden a la
patología de bazo errante, con una
mayor incidencia en hombres de
mediana edad y en mujeres, siendo
estas las que presentan un mayor
índice de predisposición (Pascual R
et al 2006).
La sintomatología en este tipo de
pacientes suele ser muy variada,
desde
pacientes
con
dolor
abdominal agudo hasta pacientes
con ausencia de dolor, sobre todo
en aquellos que presentan torsión
del pedículo ya que hipotéticamente
se puede establecer que se genera
una disminución del dolor debido a
la isquemia generada sobre el
pedículo la cual puede afectar los
nervios del plexo celiaco o a la
compresión
generada
por
la
volvulación disminuyendo de esta
manera el paso de estímulos
nerviosos a la cápsula visceral.
El diagnóstico preoperatorio es
difícil, por insospechado siendo la
ecografía abdominal y la tomografía
computarizada
la
mejor
aproximación al diagnóstico del
Bazo errante (Pascual R et al 2006),
sin embargo el cuadro de evolución
de la enfermedad, el riesgo de
presentación de septicemia por
ruptura visceral o por isquemia
marcada, y las dificultades y costos
en medicina veterinaria para realizar
un diagnóstico adecuado con una
tomografía computarizada, hacen
de la laparotomía exploratoria la
técnica de elección en este tipo de
situaciones, sin embargo hay que
tener en cuenta que la idea de este
tipo de procedimientos debe ir
basada en conservar el órgano, sin
embargo en los casos donde la
isquemia fue tan marcada se genera
necrosis de los vasos y del tejido, ya
en estos casos no es recomendable
mantener la estructura en el interior.
En la literatura veterinaria no se
reporta ningún caso en el cual
exista un sistema tubular de tejido
conectivo que intercomunique el
tórax con la cavidad abdominal, en
la medicina humana se registran
casos de intercomunicación entre
tórax y cavidad abdominal llamado
neumotorax catamenial, el cual es
de alta incidencia en mujeres y es
generado
generalmente
por
fenestraciones diafragmáticas las
cuales coinciden con el proceso de
menstruación, en la parte veterinaria
hay que distinguir los diversos tipos
de hernias diafragmáticas que
pueden presentarse en un paciente,
es importante conocer los procesos
patológicos del diafragma, según
Morales. J existen diversos tipos de
hernias congénitas entre las que se
destacan: hernia de hiato, hernia
peritoneo
pericárdica,
hernia
pleuroperitoneal,
hernia
diafragmática
pleural
(defecto
congénito), y ausencia total o parcial
del diafragma, todas estas son
causantes de neumoabdomen o
neumotorax, de alguna manera hay
que resaltar dos de las anteriores
las cuales presentan cierta similitud
con este tipo de patologías.
La hernia diafragmática congénita,
se desarrolla cuando la membrana
pleuroperitoneal no se logra fusionar
con el canal pleuroperitoneal
durante el desarrollo del diafragma
Esta se caracteriza por ser
reconocida a cualquier edad, ya que
el diagnóstico es accidental durante
una radiografía de tórax o por otro
motivo en el cual se intervenga la
cavidad abdominal, presentando
síntomas característicos como tos y
sibilancias pero existe una serie de
signos inespecíficos como vómito y
diarrea, durante la auscultación
cardiaca se puede percibir tonos
cardiacos apagados, soplo cardiaco
y posición anormal del choque de
punta.
La hernia congénita con defectos
craneoventrales abdominales, es de
presentación en cachorros, y se
presentan cranealmente al ombligo,
pero
pueden
extenderse
caudalmente hacia y hasta el
ombligo, la hernia abdominal
craneoventral se produce por un
fallo en la fusión esternal caudal o
defectos intracardiacos, (defecto
septal
ventricular,
y
defecto
pericárdico caudoventral puede
acompañar
a
una
hernia
diafragmática congénita (Morales. J
2004), por otra parte podríamos
generar
una
hipótesis
muy
relacionada con la incidencia del
bazo errante y este tipo de
patologías, como describe .Corcione
F, y colaboradores en donde
postulan que el BE se genera por
alteraciones
congénitas
del
mesogastrio
dorsal,
o
por
convectivopatías, se especula que
se podría generar una neoformación
de tejido conectivo por otra parte la
porción esternal del diafragma
puede generar una proyección de
tejido conectivo hacia el cartílago
xifoides y formar este tipo de
intercomunicación toracoabdominal
o por alteración congénita en el
mesodermo, durante el desarrollo
embrionario.
Referencias literarias
Castellon. C; Gonzales.S; Melgajero.P; Alvarez. J; Artero.S; Algar.C; Castillo.S;
Serrano.F esplenectomía laparoscópica por torsión de un bazo ectópico (
Wandering Soleen) cir esp. 2006; 80(6)406-8 pdf
Corcione F, Caiazzo P, Cuccurullo D, Miranda L, Settembre A, Pirozzi F, et al.
Laparoscopic splenectomy for the treatment of wandering spleen. Surg Endosc.
2004;18:554-6.
Darryl L. Millws, Jaen Nemzek, Gaig Riggs, Richard Walshaw. J. Am. Gastric
dilatation volvulus after splenic torsion in two dogs. Vet. Med. Asso. 1995, 207
:3, 314-315.
Méndez.C, Cabañaz V Torsión
www.prodivesa.com/torfeb2.htm
esplénica
aislada
Morales.J;
Blanco.V;Ponce.
F;
Henias
www.uco.es/organiza/departamentos/anatomía-y-anatpatologica/peques/herniadiafrag.pdf
.Un
caso
clínico;.
Diafragmáticas;
Pascual.R; Jaulin.J; Blázquez . S; López.S; Domínguez. J;Muniain.J . Bazo
Errante Torsionado. Presentación de un caso .Rev, cirujano general vol 28
Núm 4 2006 pdf
Sabás H; Negro. V; Cirugía en pequeños animales. Instrumental-suturasnudos. Ed intermédica; 2009, 27,73-78
Spangler WL. Culbertson MR. Prevalence - type and importance of splenic
diseases in dogs : 1480 cases(1985/1989). Journal of American Veterinary
Association. 1992, 200 :829-834