TER la via sublingual 17

TERAPÉUTICA
La vía sublingual: indicaciones, eficacia y seguridad
O. Camps Musteraa y J.A. Vallés Callolb
a
Farmacéutico. bMédico especialista en farmacología clínica. DAP Ciutat Vella. Barcelona.
L
a administración de un fármaco por vía sublingual es una forma
especial de vía oral por la que éste, tras disolverse en saliva, llega
a la circulación sistémica a través de la extensa red de vasos venosos
y linfáticos de la mucosa sublingual y del tejido conjuntivo submucoso lingual. El plexo venoso sublingual es superficial y visible; se compone de dos venas sublinguales profundas a cada lado, de las venas
dorsales y de las venas raninas del frenillo de la lengua. Todas ellas
convergen detrás del músculo triogloso formando un tronco común
que es, propiamente, la vena sublingual. Antes de drenar a la vena
yugular se fusiona con la vena facial y la vena tiroidea superior1.
Ventajas de la vía sublingual
1. Es fácil depositar el medicamento debajo de la lengua.
2. En general, la velocidad de absorción y la biodisponibilidad
son superiores a las de la vía oral. Se puede obtener un efecto más
rápido, y es especialmente útil en situaciones de urgencia (coronariopatía, hipertensión arterial, etc.).
3. Evita una posible alteración o inactivación gastrointestinal o
hepática.
Limitaciones de la vía sublingual
1. Sólo pueden administrarse sustancias dosificables en pequeña
magnitud (pocos miligramos) al ser limitada la superficie bucal.
2. Variaciones del pH bucal (habitualmente entre 6,7 y 7) pueden alterar la absorción2. Los fármacos básicos se absorben mejor
en un pH alcalino (sustancias ionizables e hidrofílicas) y los ácidos
en un pH ácido, donde predomina la forma no ionizada.
3. La sequedad de boca reduce la disolución y la absorción de
los fármacos2.
Evita el metabolismo hepático
La vía sublingual evita el contacto del fármaco con secreciones
gastrointestinales, su absorción gastrointestinal y el metabolismo
hepático (por oxidación, reducción, hidrólisis o conjugación)2-6.
La proporción de principio activo eliminado por metabolismo
hepático de primer paso es muy variable entre un fármaco y otro:
dextropropoxifeno (95%), pentazocina (80%), labetalol (70%), paracetamol (43%), diazepam (3%), digitoxina (0,5%), warfarina (0,3%).
La biotransformación hepática depende de la edad, los factores genéticos, el sexo, la dieta, los contaminantes ambientales, las interacciones farmacológicas y, naturalmente, la función hepática2-6.
Indicaciones para la utilización de la vía sublingual
– Las enfermedades orofaríngeas, esofágicas, gástricas, duodenales, del sistema nervioso central o hepáticas que dificultan la deglución, el tránsito, la absorción o la distribución de los fármacos.
– Los estados en los que tampoco se puede emplear otras vías (intravenosa, intramuscular, subcutánea, intraarticular, tópica, etc.).
– Los estados en los que se precisa una elevada velocidad de absorción y biodisponibilidad.
gual. Algunos contienen sustancias higroscópicas que se hinchan,
otros son comprimidos liofilizados.
2. Cápsulas de disolución rápida para uso sublingual: son blandas y en ocasiones perforadas.
3. Nebulizadores o pulverizadores de dosificación definida por
pulsación5,6.
FÁRMACOS UTILIZADOS POR VÍA SUBLINGUAL
Sólo la adenosina trifosfato (para la taquicardia supraventricular), la
buprenorfina (dolor), la nitroglicerina (coronariopatía) y la nicotina
(tabaquismo) disponen de especialidades farmacéuticas registradas
específicamente para administración sublingual. No obstante, hay
otras especialidades que también se administran por vía sublingual.
Nitratos
Son los más utilizados para el tratamiento de urgencia del angor. Los
comprimidos de nitroglicerina (de 0,4 y 0,8 mg) son la forma más
usada. El efecto aparece a los 4 min y es máximo a los 8, no durando
más de un cuarto de hora2. El dinitrato de isosorbida (comprimidos
de 5 mg) tiene un efecto más tardío, pero más duradero (alrededor
de 2 h). En ambos casos es recomendable masticarlos ligeramente
y dejarlos bajo la lengua, a excepción de los preparados sublinguales
de disolución rápida que no tienen que masticarse. Los nebulizadores de nitroglicerina tienen un efecto más rápido que los anteriores y
se pulverizan directamente bajo la lengua (0,4 mg por pulsación)4.
Benzodiacepinas
Son muchos los fármacos de este grupo (alprazolam, lorazepam o
midazolam) que pueden administrarse por vía sublingual. No es
recomendable masticarlos por su sabor amargo. El efecto máximo
se alcanza antes y es más intenso que por vía oral. Pueden estar indicados en pacientes con disfagia, crisis de pánico, insomnio o en
la preanestesia5.
Opiáceos
La morfina, la metadona y otros suelen absorberse poco por vía sublingual, aunque por esta vía evitan el fenómeno del primer paso
hepático, el lento vaciamiento gástrico postoperatorio y las molestias de la administración parenteral. La buprenorfina (en comprimidos sublinguales de 0,2 mg) podría ser una buena opción en el
tratamiento de dolores postoperatorios y neoplásicos3,4.
Agonistas dopaminérgicos
Uno de los objetivos del tratamiento la enfermedad de Parkinson es
reducir las fluctuaciones motoras on-off del paciente, por lo que la vía
sublingual puede ser de utilidad (el efecto aparece a los
20-25 min). No obstante, es una alternativa a la vía subcutánea ya que
la primera es más lenta y su uso crónico puede producir estomatitis5.
Formas farmacéuticas sublinguales
Antihipertensivos
1. Comprimidos de disolución rápida con adecuada hidroliposolubilidad: se desintegran en contacto con el medio húmedo sublin-
Tanto en la emergencia (cuando hay una lesión importante en el órgano diana) como en la urgencia hipertensivas, la vía sublingual no apor-
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ta mayor relación beneficio-riesgo que la vía oral. Las guías clínicas recomiendan captopril (25 mg) o nifedipina (10 mg) por vía oral, dosis
que se pueden repetir al cabo de 15 min. La eficacia de ambos tratamientos es similar, pero captopril es más seguro que nifedipina3,5,7.
Antiarrítmicos
En la taquicardia supraventricular paroxística, el flúter o la fibrilación auricular crónica, el verapamilo (en comprimidos de 40 mg que
hay que masticar y dejar bajo la lengua) se absorbe rápidamente, pero tiene sabor amargo y puede provocar entumecimiento en la
boca4. El nicorandil es un vasodilatador indicado en la cardiopatía isquémica que también puede administrarse por vía sublingual5.
Otros
Diversos tratamientos hormonales (estradiol E-2, progesterona
P-4 o testosterona T micronizados) pueden administrarse por vía
sublingual en el déficit de densidad ósea. Esta vía también puede
usarse para el salbutamol, la calcitonina y la vasopresina pero su
absorción es baja, siendo más recomendable la vía nasal4.
EFICACIA DE LA VÍA SUBLINGUAL EN ENSAYOS
CLÍNICOS
1. Preeclampsia grave entre las semanas 26 y 36 de gestación. Nifedipino, sublingual (10 mg cada 20-40 min) consigue el control de
la presión arterial en el 96% de los casos, siendo significativamente
superior a hidralazina3. En estas pacientes el dinitrato de isosorbida también es eficaz cuando la hipertensión arterial persiste después de un período de descanso e hidratación8.
2. Síncope de etiología desconocida. La nitroglicerina sublingual
es más eficaz y segura que el isoproterenol9.
3. Déficit de densidad ósea en la pelvis y la columna vertebral:
diversos tratamientos hormonales por vía sublingual (estradiol,
progesterona y testosterona) han demostrado su eficacia al cabo de
un año10.
4. Asma y otras enfermedades alérgicas. Para la inmunoterapia
específica, la vía sublingual es una alternativa efectiva y segura a la
vía subcutánea11.
5. Dolor. La eficacia y la seguridad de la buprenorfina por vía
sublingual o intramuscular son similares. Sin embargo, la duración
del efecto analgésico por vía sublingual (6,45 h) es inferior a la vía
intramuscular (8,51 h).
6. Abuso de heroína. Buprenorfina es superior a la clonidina en
el tratamiento de los síntomas que produce el abandono del consumo de heroína12.
7. Disfunción eréctil. La apomorfina sublingual estimula la
erección mediante la liberación de dopamina. Fue superior a placebo respecto de la proporción de pacientes que consiguieron una
erección (60 frente al 35%). La incidencia de efectos indeseados
también fue superior de forma relevante13.
8. Tabaquismo. La nicotina en todas sus formas comerciales, incluidos los comprimidos sublinguales, ha demostrado ser eficaz en
los intentos de abandono del hábito de fumar14.
9. Lactancia. La oxitocina por vía sublingual (10-100 U) también
ha demostrado ser eficaz en la promoción de una correcta secreción de leche materna.
SEGURIDAD DE LA VÍA SUBLINGUAL
1. Nitratos. Pueden ocasionar episodios de cefalea que duran entre
20 y 30 min y que desaparece espontáneamente después de varios
días de tratamiento continuo. También pueden producir hipotensión (que se potencia por el alcohol y los vasodilatadores), bradicardia, mareo, sofocos y debilidad13-15.
2. Nifedipino. Frecuentemente (10-25%) produce cefaleas, sofocos, mareos y edemas periféricos (preferentemente en los tobillos). El 1-9% de los pacientes padecen palpitaciones, hipotensión,
insuficiencia cardíaca, sequedad de boca y, más raramente, alteración del gusto, arritmia cardíaca o taquicardia. La Federal Drug
Association de los EE.UU. desaconseja el nifedipino sublingual
por el efecto de fenómeno del robo vascular y lo contraindica en la
isquemia miocárdica (por el riesgo elevado de hipotensión y taquicardia).
3. Buprenorfina. Puede producir sedación, depresión respiratoria prolongada, cefalea, mareos, hipotensión, sudación, síndrome
de abstinencia (si se administra a pacientes que usan analgésicos
opiáceos). Está contraindicada en la depresión respiratoria, la drogodependencia a opiáceos y el embarazo.
4. Apomorfina. Puede producir síncope, hipotensión y bradicardia (sobre todo si se administra junto a nitratos y alcohol).
5. Nicotina. Puede causar sensación de escozor o quemazón en
la boca, sabor amargo, tos, labios secos y úlceras bucales. Los chicles, que deben masticarse lentamente media hora y deslizarlos un
par de minutos debajo de la lengua, pueden producir cefalea, insomnio e hipo/hipersalivación. Bibliografía
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