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¿Influye en el Resultado cuantitativo de INR la primera Gota de Sangre?
¿
Influye en el Resultado
cuantitativo de INR la
primera Gota de Sangre,
obtenida por Punción
Cutánea?
Luis Villarejo Aguilar
Enfermero. Máster en Investigación e Innovación en salud, cuidados y Calidad de vida
Enfermero de Atención Primaria (Distrito
Jaén-Norte)
Recibido: 06/12/2010
Aceptado: 07/12/2011
Villarejo Aguilar, Luis. ¿Influye en el Resultado cuantitativo de INR
la Primera Gota de Sangre obtenida por Punción de Sangre? ENE, Revista
de Enfermería 5(1):33-38, abr 2011. Disponible en
http://enfermeros.org/revista
resumen
La creciente descentralización del control
del TAO, con la aparición de los
coagulómetros portátiles ha supuesto que
desde la atención primaria se apueste por
garantizar unos cuidados de alta calidad
sustentados en la
mejor evidencia
disponible en la atención de los pacientes
con enfermedad tromboembólica. En
nuestra Zona Básica se utiliza desde 2007 el
coagulómetro portátil ProTime; la
precisión y exactitud de los resultados
obtenidos dependen de varios factores
como calibración, métodos de recolección,
tamaño muestra, condiciones ambientales,
etc. El presente trabajo surge con el
objetivo de comprobar si hay variación
significativa en las cifras de INR según se
realice la técnica despreciando la primera
gota de sangre y utilizando la segunda y
sucesivas como muestra, o bien, se realice
sin despreciar la primera gota de sangre.
Como conclusiones se han obtenido que no
existen diferencias significativas entre las
dos técnicas de recolección de la muestra
sanguínea, por lo que pueden usarse
indistintamente sin que interfieran en los
resultados finales de INR.
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¿Influye en el Resultado cuantitativo de INR la primera Gota de Sangre?
palabras clave
anticoagulación oral, INR, coagulómetro,
muestra sanguínea.
abstract
does it affect the quantitative result inr the
first drop of blood, obtained skin puncture?
The increasing decentralization of control
of TAO, with the advent of portable
coagulometers has meant that from primary
care is a commitment to ensuring a high
quality care supported by the best available
evidence in the care of patients with
thromboembolic disease. Basic In our area
has been used since 2007, the portable
coagulometer ProTime, the precision and
accuracy of the results obtained depend on
several factors calibration, collection
methods, sample size, environmental
conditions, etc. The present work arises in
order to check whether significant
variations in the numbers of INR as do the
technical neglecting the first drop of blood
and using the second and succeeding as a
sample, or carried out without neglecting
the first drop of blood. As conclusions have
been obtained no differences significant
between the two techniques for collecting
the blood sample, so it can be used
interchangeably without interfering with
the final results of INR.
keywords
oral anticoagulation, INR, coagulometer,
blood sample
introducción
La determinación del
tiempo de
protrombina (PT) y la proporción
normalizada internacional (INR) en
Atención
Primaria
(AP),
mediante
coagulómetros portátiles (CP) es reciente.
Actualmente se están implantando en
nuestra Comunidad Autónoma de manera
progresiva en todos los Centros de AP.
Desde su introducción en el mercado, los
CP se han visto como una posible solución
a las molestias que el TAO ocasionaba en
los enfermos, una población cada vez más
importante y de mayor edad, porque se
están ampliando los criterios de
anticoagulación, se está indicando TAO en
pacientes que antes eran considerados de
riesgo y/o demasiados mayores y,
fundamentalmente, se están reduciendo las
importantes “bolsas” de pacientes con
indicación de TAO a los que, por múltiples
motivos, no se les había iniciado
tratamiento(1).Según datos aportados por
Aepovac
(Asociación
Española
de
Portadores de Válvulas Cardiacas y
Anticoagulados)
en
España
habría
actualmente un millón de personas
siguiendo una terapia anticoagulante oral;
de todas ellas entre 600.000 y 700.000
están en tratamiento de forma permanente y
el resto sólo de manera temporal(2).
Existen numerosos estudios acerca de la
evidencia científica de los coagulómetros
portátiles (CP), su fiabilidad y de su costeefectividad. Las primeras referencias a la
posibilidad del control del TAO de forma
ambulatoria son bastante antiguas, y se
remontan a finales de la década de los 70(3).
Desde su comercialización, el control del
TAO con autocontrol (AC) ha generado
mucha controversia, de manera que la
generalización de su uso ha sido muy
cuestionada y su difusión muy limitada a
algunos países y ámbitos concretos. Las
primeras experiencias en el AC se
produjeron en Alemania principios de la
década de los 90 (en este país el AC es,
desde hace años, una práctica rutinaria),
aunque posteriormente se han ido
realizando pruebas piloto en otros países
como los EEUU o el Reino Unido. Son,
precisamente, estos tres países los que han
desarrollado más experiencias en el AC y de
dónde proviene la mayoría de la literatura
disponible. Con posterioridad a la
introducción de los CP, ha existido
bastante interés por validar los aparatos, y
hay algunos trabajos suficientemente
interesantes (4, 5,6).
La técnica de realización de la obtención de
la muestra consiste en una primera fase de
preparación para la incisión en la que se
recomienda lavar las manos en agua tibia o
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frotarlas para estimular la circulación,
aplicar presión firme sobre la palma de la
mano y dedo, masajeando la mano y
empujando la sangre hacia la yema de los
dedos; limpiar el dedo y dejar secar. La
segunda fase de obtención propiamente
dicha de la muestra sanguínea consiste en
puncionar con el dispositivo y masajear
desde la base del dedo para dejar fluir una
gota grande de sangre y recogerla mediante
taza de recolección o cubeta.
En nuestra revisión, según protocolos y
guías de práctica clínica hemos encontrado
que en la mayoría, la técnica que
recomiendan en la recolección de la muestra
es despreciar la primera gota de sangre.
Este procedimiento se justifica porque la
primera gota de sangre es probable que esté
contaminada con fluidos tisulares (7, 8, 9,
10,11).
En las bases de datos consultadas se han
encontrado diferentes estudios (12,13) que
analizan la precisión y exactitud de las
mediciones comparadas usando distintos
métodos, pero ninguno que comparen los
resultados de INR obtenidos sin despreciar
la primera gota de sangre.
De tal manera consideramos la importancia
de conocer si hay variación en los resultados
en cuanto a la importancia de garantizar
unos cuidados de alta calidad sustentados
en la mejor evidencia científica disponible,
por lo que el objetivo del presente trabajo es
comprobar si los valores de INR varían de
forma significativa según se realice la
técnica despreciando la primera gota de
sangre y utilizando la segunda y sucesivas
como muestra, o bien, se realice sin
despreciar la primera gota de sangre.
material y métodos
Estudio
descriptivo
transversal
y
analítico.El estudio se desarrolló en una
Zona Básica de Salud, perteneciente al
Distrito Jaén- Norte que atiende una
población de referencia de 18.000
habitantes. La población de estudio fueron
todos los pacientes en tratamiento con
anticoagulante que cumplieron los criterios
de inclusión: pacientes anticoagulados en
control por Atención Primaria desde al
menos 6 meses. Los criterios de exclusión
que se emplearon fueron pacientes
encamados o inmovilizados, menores de
edad o desplazados. Se predetermina una
muestra de 98 pacientes para garantizar un
IC 95% con una precisión ± 5%. La
selección de la muestra fue intencional
durante los meses de junio a septiembre de
2010.
Las variables estudiadas fueron:
1) valor de INR sin despreciar la primera
gota de sangre (limpiar la yema del dedo ,
puncionar dedo con el dispositivo
Tenderlett Plus, recogiendo la muestra en
la cazoleta del dispositivo, aplicar la
muestra en el instrumento Protime y leer el
resultado).
2) valor de INR despreciando la primera
gota de sangre (limpiar la yema del dedo ,
puncionar dedo con el dispositivo de
punción Tenderlett Plus, despreciar la
primera gota y recoger la muestra en la
cazoleta del dispositivo, aplicar la muestra
en el instrumento Protime y leer el
resultado).
El procedimiento de obtención de la
muestra fue el siguiente: en la misma
punción se recogieron las muestras siempre
en un lapso inferior a dos minutos para
prevenir la coagulación prematura de la
muestra.
El instrumento utilizado ha sido el
coagulómetro portátil PROTIME, un
instrumento que mide el TP usando la
formación y detección del coágulo de
fibrina. La determinación del TP es fotoóptica. La célula en la que se deposita la
sangre tiene una cubeta con tromboplastina
(ISI=1),
agentes
estabilizantes
y
amortiguadores y 3 micro capilares o
canales a los que pasa la sangre desde la
cubeta. Un conjunto foto-óptico detecta el
movimiento
de
las
mezclas
de
muestra/reactivo a medida que se desplazan
a través de una restricción precisa en cada
canal hasta la formación del coagulo de
fibrina. Cada célula tiene 2 niveles de
control integrados que se activan con cada
muestra del paciente. Los issn
controles
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integrados indican que la muestra es
adecuada y el procedimiento del test
correcto, asegurando la fiabilidad y
resultado del test.
Protime utiliza el método de control OBC
en canales de medición distintos de aquellos
en los que tiene lugar la reacción. Ambos
canales contienen factores de coagulación
humanos diseñados para normalizar el
tiempo de coagulación de la sangre.
Además el canal de control de nivel 2 tiene
un reactivo extra que prolonga el tiempo de
coagulación. Si los controles incorporados
no se realizan como es esperado el resultado
es invalidado y el instrumento da un código
de error. El rango de lectura del
instrumento ProTime oscila entre 0,8 y 9,9
de INR. No requiere controles de calidad
externos. Las células incluyen un código de
barras que contienen el número de lote, la
fecha de caducidad y el algoritmo específico
del lote para calcular los resultados en cada
canal. El coagulómetro realiza un auto
chequeo antes de cada test y un chequeo de
temperatura, nivel de batería, funciones
ópticas, eléctricas y mecánicas con el
encendido. No precisa calibración ni otros
procedimientos funcionales.
Se utilizó el programa estadístico SPSS 17
para el análisis estadístico descriptivo e
inferencial. En el análisis bivariado se
utilizó la prueba para comparación de
variables para muestras relacionadas T de
Student y el Coeficiente de Correlación
Intraclase (CCI).
resultados
En el total de determinaciones realizadas
n= 98, el rango de valores de INR sin
desechar la 1ª gota de sangre se situó desde
1,30 a 4,50 con una media de valores de 2,54
(IC 95% 2,42-2,65) ± 0,58 desviación
estándar (DE). En las determinaciones
realizadas desechando la primera gota de
sangre el rango de valores osciló desde 1,50
a 4,30, la media fue de 2,56 (IC 95% 2,442,67) con una DE ± 0,58. Tabla 1.
Los resultados obtenidos con el test de T
de Student para datos apareados dan un
valor negativo de 1,407 p=0,163, no
significativo
entre
las
mediciones
desechando o sin desechar la 1ª gota de
sangre.
La correlación resultante entre las dos
determinaciones fue elevada, con un
Coeficiente de Correlación Intraclase de
0,967 (IC 95% 0,951-0,978), significativa con
p<0,0001.
TABLA 1. Estadísticos descriptivos de las determinaciones de INR.
INR SIN
DESECHAR LA 1ª
GOTA DE SANGRE
INR DESECHANDO
LA 1ª GOTA DE
SANGRE
DIFERENCIA
ENTRE LAS
MEDICIONES EN
EL MISMO
SUJETO
MEDIA
INTERVALO DE CONFIANZA
AL 95%
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR
2,54
2,42- 2,65
0,58
2,56
2,44- 2,67
0,58
-0,021
-0,051-0,009
0,15
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discusión
Los resultados obtenidos en el análisis
bivariado para la comparación de medias
entre variables relacionadas mostraron que
no existen diferencias estadísticamente
significativas entre las mediciones de INR
desechando la primera gota de sangre y sin
desecharla. Al mismo tiempo el CCI
obtenido de 0,967 muy cercano al 1, con un
IC 95% muy estrecho (0,951-0,978)
manifiestan una fortísima concordancia
entre los valores de INR.
No existe, por tanto variación significativa
entre
los
valores
de
INR
independientemente
despreciemos
la
primera gota de sangre o sin despreciarla.
Las variaciones entre mediciones pueden
deberse la a variaciones del instrumento de
medida o por la sensibilidad de los reactivos
de las cubetas, pero en modo alguno a la
contaminación con fluidos tisulares
justificada por algunos expertos en las guías
de práctica clínica y protocolos.
A la vista de los resultados, no excluimos
ninguna de los dos procedimientos para la
medición de INR con coagulómetro
portátil,
al
no
existir
diferencias
significativas desechando la primera gota
de sangre y sin desecharla.
Hay que señalar algunas limitaciones del
estudio en lo que respecta a la amenaza a
validez externa (generalización de los
resultados): al no usar una muestra aleatoria
no se asegura que sea representativa de la
población y los resultados sólo son válidos
para la muestra de estudio durante el
período de estudio. En cuanto a la
fiabilidad y validez de los instrumentos
utilizados para las mediciones los
coagulómetros y reactivos utilizados se han
verificado por un control de calidad
determinado previamente por el fabricante
y siempre reclutadas por el mismo
observador.
conclusiones
No existen variaciones significativas entre
las mediciones obtenidas con coagulómetro
portátil de INR desechando la primera
gota de sangre y sin desecharla.
Existe alta concordancia entre las
mediciones realizadas con los dos
procedimientos de recolección de la
muestra sanguínea, por lo que pueden
usarse indistintamente sin que interfieran
en los resultados.
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