UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA
GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS
FISIOLOGIA DE LA SANGRE
AÑO - 2011
Fisiología y Biofísica - R2
PROGRAMA:
Seminario 1: Introducción a la fisiología de la sangre. Hemopoyesis
- Sangre: definición, componentes celulares y plasmáticos. Funciones. Importancia
de la sangre como vehículo y actor de los otros sistemas fisiológicos que
intervienen en la homeostasis del organismo.
- Hemopoyesis: generalidades, células y compartimientos. Concepto de stem cell y
plasticidad. Formación de nichos. Interacciones celulares y con factores solubles.
Células progenitoras y precursoras. Células terminales Regulación: microambiente
medular y citoquinas.
- Hemograma: Definición, parámetros que se miden, valores normales para edad y
sexo. Proteinograma.
- Eritrosedimentación: definición y variaciones fisiológicas y patológicas. Recuento
de reticulocitos. Viscosidad sanguínea.
Mesa de discusión nº 1
Parámetros de medición de los componentes sanguíneos: hemograma, recuento
de plaquetas y reticulocitos. Eritrosedimentación. Volemia. Mínima noción de
contadores automáticos. Medulograma: descripción somera.
Seminario 2: Glóbulos rojos
- Glóbulos rojos: Generalidades, estructura y funciones. Eritropoyesis: definición,
cinética, factores reguladores: EPO y otras citoquinas. Estructura del glóbulo rojo
adaptada a las funciones: membrana y metabolismo eritrocitarios.
- Hemoglobina: Estructura básica y funciones. Síntesis del hemo. Catabolismo
prehepático. Diferencias funcionales y estructurales de la HbA1 y HbF.
- Factores nutricionales de la hemopoyesis: hierro, vitamina B12 y ácido fólico.
- Hierro: Fuentes, absorción, transporte y depósitos. Parámetros ferrocinéticos y su
aplicación. Importancia de la hepcidina como reguladora de los movimientos del
Fe.
- Vitamina B12 y ácido fólico: fuentes, absorción, transporte y depósitos.
Funciones de las diferentes formas activas. Interacción entre ambos.
Mesa de discusión nº 2
-Glóbulos rojos: índices hematimétricos y aplicación a problemas. Parámetros
ferrocinéticos: ferremia, transferrina y capacidad de transporte, saturación de
trasnsferrina. Ferritina sérica. Vitamina B12 y ácido fólico.
Problemas de aplicación.
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Fisiología y Biofísica - R2
Seminario 3: Leucocitos y grupos sanguíneos
- Leucocitos: Definición, tipos. Distribución. Leucopoyesis: patrones diferenciales
entre los tipos leucocitarios y regulación.
- Neutrófilos: estructura, propiedades y funciones. Respuesta inflamatoria aguda.
SIRS.
- Eosinófilos y basófilos: Nociones básicas de sus funciones.
- Monocitos y macrófagos: Estructura, funciones. Diversidad morfológica y
funcional de los macrófagos.
- Conceptos básicos de inmunidad.
- Definición de grupo sanguíneo y factor. Sistema ABO: Antígenos y anticuerpos.
Concepto de individuo secretor y no secretor. Sistema Rh: antígenos y
anticuerpos. Herencia. Genotipo y fenotipo. Transfusión. Determinación de grupo y
factor: métodos indirecto y directo. Pruebas de Coombs directa e indirecta:
diferencias, interpretación y aplicación.
Mesa de discusión nº 3
- Fórmula leucocitaria absoluta y relativa.
- Variaciones fisiológicas de los leucocitos ante situaciones como embarazo,
estrés, ejercicio, dolor y estados ansiógenos.
- Resolución de problemas de aplicación de leucocitos y grupos sanguíneos.
Seminario 4: Hemostasia
- Hemostasia: Definición y relación con la homeostasis. Funciones. Sistemas que
la componen.
- Sistema Vascular: Funciones del endotelio, subendotelio y capa muscular.
Importancia del endotelio en el mantenimiento de la homeostasis vascular y
hemostática.
- Plaquetas: Estructura y funciones. Trombopoyesis: características y regulación:
trombopoyetina. Adhesión, agregación y reacción de liberación plaquetarias.
Participación en la coagulación.
- Coagulación: Definición, principios básicos y factores intervinientes. Factores
vitamina K dependientes. Cascada de la coagulación in vivo. Interacciones
cruzadas.
- Inhibidores de la coagulación: Importancia fisiológica y relevancia en patología
trombótica.
- Fibrinólisis: Definición y factores intervinientes. Activadores e inhibidores de la
activación del plasminógeno. Cascada fibrinolítica y PDFs. Inhibidores
fibrinolíticos.
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Fisiología y Biofísica - R2
Mesa de discusión nº 4
- Recuento de plaquetas: trombocitopenia y trombocitosis. Medida de la función
plaquetaria: tiempo de sangría, agregación y adhesión.
- Coagulación: pruebas globales y específicas. Tiempo de Quick y KPTT, tiempo
de trombina. Corrección de pruebas con plasma normal.
- Fibrinólisis: formas de medición
- Resolución de problemas de aplicación.
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Fisiología y Biofísica - R2
TRABAJO PRACTICO 1:
Introducción a la fisiología de la sangre. Hemopoyesis
Objetivos:
-Caracterizar los distintos componentes de la sangre y sus funciones
específicas: elementos formes y plasma
-Conocer los conceptos de volemia, viscosidad de la sangre y
eritrosedimentación. Medición y aplicaciones.
-Conocer las determinaciones del hemograma y las excluidas del
mismo. Fundamentos y aplicaciones básicas
-Conocer la dinámica general de la hemopoyesis como sistema.
-Describir los tipos celulares que participan, microambiente medular y
regulación por contacto celular directo y a través de factores solubles.
-Destacar la importancia de las citoquinas como IL-3, SCF y SDF-1-
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Fisiología y Biofísica - R2
HEMOGRAMA
Es un examen cualitativo y cuantitativo de los componentes de la sangre.
Cuantitativamente evalúa: recuento de glóbulos rojos, recuento de glóbulos
blancos, hematocrito y hemoglobinemia. Cualitativamente se analiza el frotis
(extendido) de sangre periférica para el estudio morfológico de los hematíes, de las
plaquetas y de los leucocitos.
Es importante previo a la toma de la muestra conocer los datos del paciente,
(edad, sexo, raza, medicación, nivel de hidratación).
La extracción de sangre para determinaciones hematimétricas puede efectuarse
de sangre venosa o periférica (capilar). Existen diferencias significativas entre
sangre venosa y periférica. Generalmente se halla un aumento en sangre capilar
en los valores de hemoglobinemia y del hematocrito debido al atrapamiento de
plasma entre los glóbulos rojos. En los niños estas diferencias son mayores.
No se hallan diferencias en el recuento de glóbulos blancos, si la sangre capilar
fluye libremente. La fragilidad osmótica de los eritrocitos en sangre venosa es
significativamente mayor que en la capilar, debido a la disminución de la tensión de
oxígeno en la primera.
En la práctica médica lo más frecuente es la toma de la muestra a través de una
venopuntura, colocando posteriormente la sangre en tubos con anticoagulantes. La
concentración de estos últimos es importante porque puede afectar los valores de los
distintos parámetros estudiados.
La sangre anticoagulada puede almacenarse a 4°C durante 24hs sin alterar el
recuento y la morfología celular, sin embargo, es preferible procesar la muestra lo
antes posible.
E.D.T.A. (ácido etilendiaminotetracético):
REMUEVE EL CALCIO.
NO ALTERA EL VOLUMEN GLOBULAR.
 MANTIENE LA CITOMORFOLOGIA.
 PERMITE UNA MEJOR OBSERVACION DE LAS PLAQUETAS.
CITRATO SODICO:
 REMUEVE EL CALCIO.
 USADO PARA ESTUDIOS DE COAGULACION.
HEPARINA:
CATALIZA LA ACCION DE LA ANTITROMBINA INHIBIENDO LA
FORMACION DE TROMBINA.
 PREVIENE LA HEMOLISIS.
 ALTERA LA CITOMORFOLOGIA.
 SE UTILIZA PARA ESTUDIOS DE FRAGILIDAD OSMOTICA, Y PARA EL
ANALISIS FUNCIONAL E INMUNOLOGICO DE LOS GLÓBULOS BLANCOS.
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Fisiología y Biofísica - R2
En la actualidad en muchos laboratorios se utilizan equipos automáticos para la
realización de las distintas mediciones, los cuales presentan mayor precisión y
reproducibilidad, principalmente a nivel de los recuentos celulares.
Métodos de evaluación Hematológica
Manual:
• Posterior a la dilución de la muestra se utiliza cámaras de conteo que contienen un
volumen determinado, luego se cuenta en microscopio óptico.
• Mayor imprecisión.
• Técnica engorrosa, mayor tiempo.
Automático:
• Utilizando equipos calibrados tiene muy alta precisión.
• Permite el recuento de un alto número de células minimizando el error estadístico.
Existen dos tipos de contadores (misma precisión):
De impedancia de apertura: mide los cambios en la resistencia eléctrica
mientras las células pasan por un orificio. Una corriente constante pasa
entre dos electrodos a cada lado del orificio. El diluyente que suspende las
células posee mayor conductibilidad eléctrica. Cuando las células pasan por
el orificio se produce una disminución momentánea de la conductancia, lo
cual genera un impulso eléctrico, que va ser proporcional al tamaño celular
y a su complejidad estructural.
Método óptico: mide los cambios en la dispersión de la luz, al pasar las
células en hilera a través de un rayo de luz de gran intensidad. Cada célula
emite señales distintas, las cuales son amplificadas y convertidas en
señales primero eléctricas y posteriormente digitales que son procesadas y
graficadas por una computadora.
HEMATOCRITO
Es el volumen de sangre en estudio que es ocupado por glóbulos, siendo la masa
roja la predominante, por lo que representa la proporción de glóbulos rojos que
ocupan un volumen determinado de sangre de una muestra dada. Existen dos
formas de realización:
Manual
Existen dos métodos el macrohematocrito (no se utiliza en la actualidad) y el
microhematocrito. Este último es un método fácil y preciso. Se efectúa en tubos
capilares heparinizados (para muestras de punción digital: capilar) y no
heparinizados para muestras de sangre venosa. Se utilizan centrífugas para
microhematocrito de gran velocidad (27.000 r.p.m.). Se centrifuga durante tres a cinco
minutos y se realiza la lectura a través de un ábaco graduado.
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Fisiología y Biofísica - R2
Automático
No depende de técnicas de centrifugación. Se calcula a través del recuento de
glóbulos rojos (parámetro medido) y el volumen corpuscular medio (VCM, ver más
adelante) de los glóbulos rojos. Prácticamente presenta la misma precisión que el
método manual.
La medición del Hto resulta de la siguiente fórmula:
Hto=
Volumen globular (VG)
Volumen sanguíneo (VS)
x 100
Todas las modificaciones en el valor hematocrito deben evaluarse por las
alteraciones que operen en estas dos variables (VG y VS) por ejemplo: cuando
aumenta el volumen sanguíneo a expensas del volumen plasmático (VP) y se
mantiene el VG (como ocurre en la sobrehidratación y en condiciones fisiológicas
como el embarazo), el Hto disminuye. Esta condición se conoce como
hemodilución (sangre diluida).
Cuando, por el contrario, se reduce el VS por una caída del VP sin cambios en el
VG, el hematocrito aumenta y representa la condición inversa a la anterior;
hemoconcentración (como por ej. la deshidratación); cuando aumenta el VG en
una mayor proporción que el VP, el VS también aumenta al igual que el
hematocrito (como ocurre en las eritrocitosis puras). Por el contrario la caída del
VG con mantención del VS (por compensación plasmática) disminuye el
hematocrito (como ocurre en las anemias).
Para cualquier muestra, esta medida debe de ser posible de reproducir con un
error de + - 1 mm.
HEMOGLOBINEMIA
Tanto de forma manual como automática se utiliza el mismo método
espectrofotocolorimétrico.
Se convierten los distintos tipos de hemoglobina (oxihemoglobina, carboxihemoglobina,
metahemoglobina) en cianmetahemoglobina, mezclando la muestra con una solución que
contiene cianuro y ferricianuro de potasio (solución de Drabkin).
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Fisiología y Biofísica - R2
Posteriormente se mide la densidad óptica a través de un fotocolorímetro,
siendo la densidad óptica inversamente proporcional a la concentración de
hemoglobina.
Errores que pueden alterar los resultados:
mala dilución
aumento de la turbidez de la muestra (por leucocitosis, hiperlipemia o
hiperproteinemia)
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS
Se refiere a la cantidad de glóbulos rojos por mm3 de sangre.
Actualmente el método automático ha remplazado al método manual dado el gran
error de este último.
VALORES NORMALES
HEMATOCRITO: Hombres 42 a 52%
Mujeres 37 a 47%
HEMOGLOBINEMIA:
Hombres 13 a 17 g/dl
Mujeres 12 a 16 g/dl
Recien Nacidos 17 a 20 g/dl.
RECUENTO DE GLÓBULOS ROJOS: Hombres 4.500.000-5.500.000/mm3
Mujeres 4.000.000-5.000.000/mm3
RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS: 4.000 a 10.000/mm3
INDICES HEMATIMETRICOS
Son mediciones del tamaño y del contenido de hemoglobina de los glóbulos rojos.
Son valores que en un primer momento se determinaron a partir del recuento de
glóbulos rojos, hematocrito y hemoglobinemia. Actualmente con el uso de los
contadores automáticos algunos de estos valores se obtienen en forma directa.
Estos índices son útiles para una orientación inicial en el estudio de las anemias.
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Fisiología y Biofísica - R2
V.C.M : Volumen Corpuscular Medio
Es el volumen promedio de cada glóbulo rojo.
Expresado en fl ó 10-12 litros o µ³.
V.N: 90 +/- 5 fl
• Automático: medido en forma directa.
• Manual: calculado
Hto x 10
Rto de G. Rojos (por mm3)
El glóbulo rojo de tamaño normal se denomina normocito y definen la
normocitosis. Un VCM disminuido define la microcitosis y si aumenta la
macrocitosis.
HCM : Hemoglobina Corpuscular Media
Es la cantidad de Hb contenida en cada glóbulo rojo.
Calculada tanto manual como automáticamente a través de siguiente fórmula:
Hemoglobinemia (g/dl) x 10
Rto de G. Rojos (por mm3)
V.N: 27 a 32 Picogramos
Los eritrocitos que contienen 27 a 32 pg de Hb se denominan normocrómicos y
definen la normocromía. El descenso del contenido de Hb define la hipocromía. Por
el contrario, el aumento del contenido de Hb por glóbulo rojo sólo es posible si
aumenta el VCM dado que para un VCM normal la cantidad de Hb no puede
exceder la de la HCM. Por esta razón no existe el eritrocito hipercrómico, salvo que
cambie su forma (como ocurre en el esferocito que es esférico) donde la Hb se
distribuye de manera regular y uniforme dando el aspecto de hipercromía en el Frotis
que permite distinguirlos.
C.H.C.M: Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media
Es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen dado de eritrocitos (100
ml)
Calculado a través de la siguiente fórmula:
Hemoglobinemia (g/dl) x 100
Hematocrito
V.N: 32,5 a 34 g%
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Fisiología y Biofísica - R2
La CHbCM representa un valor de escasa utilidad práctica dado su baja
sensibilidad y reproducción de los resultados, por lo que ha caído en desuso.
LOS INDICES HEMATIMETRICOS REFLEJAN LA MEDIA DE VALORES DE UNA
POBLACION.
NO INFORMAN EL GRADO DE DISPERSION CON RESPECTO A LA MEDIA (SI LA
POBLACION ES HOMOGENEA Ó HETEROGENEA).
R.D.W: CURVA DE ANISOCITOS ERITROCITARIA
•
•
•
•
Refleja el grado de variabilidad del volumen del GR
Valor de corte: 16%
Permite realizar diagnóstico diferencial en las anemias microcíticas.
Posibilita identificar población dimórfica, fragmentación del GR, aglutinación.
Definiciones de variaciones de tamaño y forma eritrocitarias
• ANISOCITOSIS: variación en el tamaño.
• MICROCITOSIS: tamaño disminuido.
• MACROCITOSIS: tamaño aumentado.
• POIQUILOCITOSIS: variación en la forma.
• HIPOCROMIA: coloración disminuida.
HIPERCROMIA: coloración aumentada
Sabemos que los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo que deben mantener
para cumplir sus funciones.
Las variaciones de forma patológicas pueden
reconocerse en el FROTIS de sangre periférica, por ej.
-Esferocitos: eritrocitos esféricos
-Ovalocitos o eliptocitos: eritrocitos ovalados
-Dacriocitos o eritrocitos en forma de lágrima
-Esquistocitos o eritrocitos fragmentados circulantes
-Dianocitos, células en diana o target cells
RETICULOCITOS
Representan el estadío previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis.
El recuento de reticulocitos es un índice que refleja la actividad eritropoyética de la
médula ósea siendo de utilidad en el estudio y clasificación de las anemias.
En la actualidad se puede realizar el recuento a través de la mayoría de los
contadores automáticos.
En forma manual, se utiliza una tinción especial (AZUL BRILLANTE DE CRESILO)
la cual forma precitados azules con los remanentes de las ribonucleoproteínas.
El valor normal en el adulto es de 0.5-2% debiéndose corregir según el
Hematocrito en caso de anemia.
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Fisiología y Biofísica - R2
Este porcentaje puede aumentar en pérdidas sanguíneas, destrucción de glóbulos
rojos (hemólisis) y en la hipoxia hipoxémica, o sea en todos los casos donde exista
hipoxia tisular en que la médula es estimulada produciéndose así un aumento en la
eritropoyesis.
ERITROSEDIMENTACION
Es la velocidad a la que sedimentan los glóbulos rojos suspendidos en una
columna de sangre anticoagulada. Continúa siendo un test de amplia utilización en
la práctica médica a pesar de su inespecificidad. Depende de varios factores
como el tamaño y cantidad de eritrocitos y la viscosidad del plasma. Los
eritrocitos en suspensión se repelen entre sí debido a sus cargas negativas. Las
proteínas plasmáticas, particularmente las inmunoglobulinas y el fibrinógeno
pueden disminuir las fuerzas de repulsión entre ellos cuando sus concentraciones
plasmáticas aumentan generando un apilamiento (rouleaux) visible en un
Extendido de sangre periférica.
Valores normales: 12 a 15 mm en una hora para los hombres y hasta 18 mm en
las mujeres. La determinación de la eritrosedimentación (ESG) a las dos horas y el
índice de Katz carecen de utilidad y han caído en desuso.
La microcitosis y la anemia, así como el aumento de las proteínas plasmáticas
(durante una infección y/o inflamación) aumentan los valores de ESG. Por el
contrario, el aumento marcado del volumen globular (como en las eritrocitosis) y las
crioglobulinas llevan la ESG a valores cercanos a cero.
Técnica: se utilizan un tubo de vidrio de 30 cm de longitud y 2,5 mm de diámetro
(tubo de Westergreen) calibrado en mm de 0 a 200. La sangre venosa es diluida
con citrato disódico al 3.8% en la proporción de una parte de citrato por cuatro
partes de sangre. Se llena el tubo con la mezcla hasta el nivel 0. Se deja el tubo
sobre un soporte en forma vertical durante una hora y se mide en mm el nivel de la
columna de glóbulos rojos que ha sedimentado, indicando el resultado.
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Fisiología y Biofísica - R2
Problemas de aplicación
1) Defina volemia. ¿Qué técnicas conoce para la determinación de la volemia?
2) Defina hemopoyesis y los sitios donde se realiza en una persona adulta. ¿Qué es
un medulograma?
3) Esquematice los diferentes compartimentos hemopoyéticos de la médula ósea y sus
características.
4) ¿Cuál es el método de estudio de las proteínas plasmáticas? ¿Qué fracciones se
pueden identificar?
5) Explicar brevemente de qué manera interviene la sangre en
siguientes funciones.
cada una de las
-Estado ácido base:
-Transporte de gases:
-Metabolismo intermedio:
-Regulación del balance hidroelectrolítico:
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Fisiología y Biofísica - R2
-Transporte de metabolitos:
-Comunicación intercelular:
-Inmunidad:
-Hemostasia:
-Regulación de la temperatura corporal:
6) Sobre la hematopoyesis:
a) ¿Cuáles son los principales componentes del microambiente medular?
b) ¿Cuál es la función biológica del stem cell factor (SCF), de la eritropoyetina
(EPO) y de la interleuquina 3 (IL-3)? ¿Qué puede comentar del factor derivado de
células estromales 1 (SDF-1)?
c) ¿En qué estadios de la hematopoyesis actúa cada una de estas sustancias?
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Fisiología y Biofísica - R2
7) Una con flechas los conceptos relacionados directamente entre sí que estén
presentes en las columnas siguientes:
Stem cells hemopoyéticas
Proliferación autolimitada
Células progenitoras
Maduración granulocítica
G-CSF
Autorrenovación
Anidación de stem cells
Fibronectina y colágeno
Estroma medular
Stem cell factor
IL-3
Progenitores monocíticos
M-CSF
Factor de crecimiento de BFU-E
8) Indique si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F) y justifique su
respuesta.
I) La determinación de las stem cells, por lo general, es un fenómeno reversible.
II) Las células progenitoras tienen una limitada capacidad proliferativa y se encuentran en
estadio G1 del ciclo celular.
III) Existe un gran número de stem cells hematopoyéticas en médula ósea.
IV) El TGF-β1 es una citoquina inhibidora de la hematopoyesis.
V) La apoptosis es un fenómeno normal en la hematopoyesis.
9) Si Ud. infunde sólo stem cells hematopoyéticas a un paciente mieloablacionado
(deprivado de médula ósea hemopoyética) ¿Qué espera que ocurra? (elija la opción
correcta):
I) Que la recuperación hemopoyética sea completa en menos de 7 días debido a la
pluripotencialidad de las stem cells
II) Que aniden eventualmente en cualquier órgano con hematopoyesis extramedular
III) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperación de las células sanguíneas sea
inaceptable para la sobrevida del paciente
IV) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperación de células sanguíneas sea
compatible con la sobrevida del paciente debido a la alta capacidad proliferativa de
las stem cells infundidas.
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Fisiología y Biofísica - R2
TRABAJO PRACTICO 2:
Glóbulos rojos
Objetivos
1) Describir y explicar los cambios observables en el hemograma y en la
volemia en problemas de aplicación. Cálculo de los índices
hematimétricos.
2) Describir los fundamentos básicos de la lisis osmótica eritrocitaria “in
vitro” y la deformabilidad y los mecanismos fisiológicos involucrados
3) Aplicar, con la resolución de situaciones clínicas, los conocimientos
sobre la relación existente entre la vitamina B12 y el ácido fólico con la
hematopoyesis.
4) Describir las fuentes alimentarias, los mecanismos de absorción, la
forma de transporte y los destinos metabólicos del hierro
5) Aplicar, con la resolución de situaciones clínicas, los conocimientos
sobre los estados de déficit y sobrecarga de Fe
Fragilidad osmótica y deformabilidad de los Glóbulos rojos:
La resistencia globular osmótica (RGOsm) eritrocitaria guarda una relación directa con
la fracción superficie-volumen (S/V) globular. La exposición a soluciones con grados
decrecientes de osmolaridad inducirá gradualmente su lisis osmótica a medida que
baja la concentración. Se describen 3 índices: la RGOsm mínima y máxima y la
fragilidad corpuscular media (FCM). La muestra debe incubarse a 37ºC por 24 hs para
la maduración de los reticulocitos (que son osmóticamente resistentes). La fragilidad
osmótica disminuye en:
-Talasemias y déficits de B12, ácido fólico e Fe (subpoblaciones osmóticamente
resistentes)
-Aumenta en esferocitosis hereditaria y adquirida (hemólisis crónicas)
Otro índice eritrocitario que puede medirse es la deformabilidad eritrocitaria a
través de la ectacitometría:
Relación S/V (RGOsm)
Deformabilidad eritrocitaria:
Viscosidad citoplasmática (depende de HCM)
Resistencia intrínseca de la membrana
Se obtienen 3 índices: DImax: índice de deformabilidad máxima (que depende del
área de membrana), O’: Osm en que la DImax = 50% (depende de la viscosidad
intracitoplasmática) y la Omín: osmolaridad mínima relacionada a la FCM (relación
S/V)
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Fisiología y Biofísica - R2
APLICACION
Se realizó el siguiente experimento: se suspendieron la misma cantidad de
glóbulos rojos en tres cubetas (A, B y C) que contenían soluciones de diferente
concentración de NaCl (al 1.2 %, 0.45 % y 0.9 %) y osmolaridad (300, 400 y 150
Osm). Transcurrido cierto tiempo se procedió a verificar el estado de los eritrocitos
comprobándose lo que muestra el dibujo.
A
B
C
Teniendo en cuenta la ilustración, conteste lo siguiente:
a)
¿Qué solución de NaCl estaba presente en cada una de las cubetas?
b)
¿A qué se debe el estado de los hematíes en cada caso?
c)
¿Cómo puede explicar que las respuestas para las soluciones de los
Tubos 1, 2 y 3 sean distintos estando las tres constituidas por el mismo
soluto?
d)
¿Puede deducir la tonicidad de cada solución en función del
comportamiento observado en los glóbulos rojos?
CUBETA
SOLUCION
1
NaCl
2
NaCl
3
NaCl
oSMOLARIDAD
EFECTO
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Fisiología y Biofísica - R2
Método simple para la resolución de problemas
Un modo sencillo de interpretar un hemograma está basado en la regla del 11 y
del 3. La misma asume que, en condiciones de normocromía y normocitosis, se
puede calcular la hemoglobinemia y el recuento de glóbulos rojos para un
hematocrito dado, esto es: multiplicando el Hto por 11 se obtiene la cantidad de
glóbulos rojos esperada para ese Hto siempre manteniendo las condiciones de
normocitosis y normocromía. Ej.: Hto. 45% x 11= 4.950.000 glóbulos rojos.
Asimismo, multiplicando las dos primeras cifras del recuento esperado de
eritrocitos por 3 obtendremos la hemoglobinemia esperada para dicho recuento.
Siguiendo el mismo ejemplo anterior: GR: 4.95 (5.0 millones) x 3= 15 g% de
hemoglobina. Tomando esto como regla, se puede conocer el volumen y
contenido de Hb de los eritrocitos tomando los valores reales informados
comparándolos con los teóricos y viendo si existen diferencias (ej. que el recuento
de glóbulos rojos sea mayor al esperado puede implicar que la población
predominante de eritrocitos sea microcítica: hay más de los esperados para un Hto
dado, la única opción es que sean de menor tamaño). Se verán distintos ejemplos
durante la resolución de problemas.
Metabolismo del Hierro
En un individuo pueden producirse situaciones que lleven al déficit (ferropenia) o a la
sobrecarga de hierro (Fe), conduciendo en ocasiones a severos desórdenes
orgánicos que pueden amenazar la vida del individuo.
Para poder valorar y detectar estos estados de sobrecarga y déficit de Fe se
utilizan ciertos parámetros de medición que toman en cuenta los distintos
compartimientos del ciclo del Fe en el organismo:
a) FERREMIA: define la cantidad de Fe férrico unido a transferrina en 100 ml. de
sangre. Los valores normales son:
-70 a 120 ug/dl en el hombre.
-60 a 120 ug/dl en la mujer.
Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja siempre, lo inverso ocurre
en los estados de sobrecarga.
b) CTFH (TIBC). CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DEL HIERRO: es una
magnitud del compartimiento de transporte medido por la capacidad de unión de la
apotransferrina por el Fe férrico. No representa la cantidad de trasferrina
plasmática sino su capacidad funcional para el transporte de hierro.
Valores normales: 250 a 400 ug/dl.
La CTFH está sujeta a variaciones que pueden influir en el metabolismo del Fe.
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Fisiología y Biofísica - R2
Disminuye como reactante de fase aguda (por menos síntesis hepática) en la
anemia crónica simple y por aumento de las pérdidas renales e
intestinales en las nefropatías y enteropatías perdedoras de proteínas
respectivamente.
-Aumenta por aumento de síntesis hepática como en las ferropenias.
c) SATURACIÓN DE TRANSFERRINA: representa el porcentaje de la transferrina
que se encuentra ocupada por Fe. El valor normal es de 20 a 35%.
La saturación de transferrina disminuye cuando desciende la ferremia con CTFH
normal o aumentada como ocurre en la ferropenia. Por el contrario aumenta
cuando la ferremia es mayor con CTFH normal o disminuida como en la
sobrecarga de Fe.
Valores de saturación menores a 16% cursan con hemopoyesis ferropénica con
severa reducción del aporte de Fe a los eritroblastos, asimismo valores mayores a
50% indican severa sobrecarga.
Dado que sólo un tercio de la transferrina se encuentra saturada con Fe queda un
resto sin ligar conocido como capacidad latente de fijación de hierro (CLFH).
d) FERRITINA SERICA: la ferritina es un complejo formado por un núcleo de
hidroxifosfato férrico y una porción proteica, la apoferritina. Esta está constituida por
2 cadenas, una pesada o H y otra liviana o L con distribución variable según la
localización de la ferritina. La variante sérica está constituida sólo por cadenas L y es
una medida del Fe presente en depósitos. 1 ng/dl de ferritina sérica equivale a 1 mg
de Fe en depósitos.
Valor normal: 100 ng/dl (promedio) con valores mayores en el hombre. Valores
menores a 10 ng/dl indica Fe de depósitos escasos o exhaustos(es el primer
parámetro que desciende en la ferropenia) y el más indicativo del estado de déficit (la
ferropenia es la regla con niveles menores a 10 ng/dl).
Ferritina
CLFH
CTFH
Transferrina
utlizable
FERREMIA
A los normoblastos
en medula osea
Otros
TEJIDOS
19
Fisiología y Biofísica - R2
Metabolismo de la vitamina B12 y del Acido Fólico
La vitamina B12 y el ácido fólico son elementos esenciales para la hemopoyesis y
la división celular de aquellos tejidos con alta actividad proliferativa. Cuando se
produce el déficit de alguno de ellos o de ambos simultáneamente son estos
tejidos los principalmente afectados. Generalmente los signos clínicos, hallazgos
de laboratorio con o sin mielograma y la presencia de una causa evidente de
deficiencia son útiles para determinar el status de folatos o vitamina B12.
Los dosajes individuales de cada vitamina
(B12 sérica y/o folato sérico e
intraeritrocitario) como así también el dosaje de apoTcII y prueba de deoxiuridina,
son pruebas especializadas que se utilizan sobre todo en los casos dudosos ya
que no están disponibles en todos los centros y no son de fácil interpretación.
Ejercicios de aplicación:
1) ¿Es de utilidad la determinación del hematocrito para diagnosticar y valorar la
cuantía de una hemorragia al minuto de producida? Justifique
2) En esta situación, ¿en qué momento comienza a haber signos de aumento de la
producción medular de glóbulos rojos? Justifique.
2) Ud. recibe una paciente de 25 años con marcada palidez que lo consulta por un
problema crónico que tiene desde que sus menstruaciones son abundantes hace 4
años, además le entrega el siguiente informe:
Hto.: 25% Hb.: 7.0 g% Rto de GR: 3.2 millones/mm3 Reticulocitos: 2%
VCM: 70 u3 HbCM: 23 pg CHbCM: 32 g%
En base a estos datos responda los interrogantes de su preocupada paciente:
a) ¿Hay anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos? ¿Qué pruebas
pediría?
b) ¿Qué piensa si la ferremia da aumentada?
c) ¿Cómo espera encontrar la ferritina sérica?
d) Sin ser médico ¿Qué le recomendaría hacer?
4) Un nuevo paciente de 70 años le refiere que su principal preocupación es el
dolor que siente frecuentemente en sus articulaciones (artralgias) y que no lo
dejan caminar. Algunas deformidades en las pequeñas articulaciones de los dedos
de la mano también son evidentes al examen clínico. Su médico clínico le pidió un
LAB y le indicó Fe, cuando no mejoró la hemoglobinemia lo mandó a Ud
(prestigioso/a estudiante de Fisiología de la Sangre) para que le diga que le pasa.
El informe fue:
Hto: 32% Hb 10 g% GR 4.0 millones/mm3 GB 11.000 Ne 65% Eo1% Linf 30%
Mo 4% Plaquetas 460.000 VCM 80 HCM 25.1 Ferremia 50 TIBC 280 Sat de Tf 17.8%
Ferritina sérica 200 ng/dl
20
Fisiología y Biofísica - R2
a) ¿Hay anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos?
b) ¿Qué piensa de la ferremia?
c) ¿Qué piensa de la ferritina sérica?
d) Sin ser médico ¿Qué le recomendaría hacer?
e) ¿Le sugiere que siga tomando Fe o que cambie de clínico?
5) Un tercer paciente de 55 años muestra un hemograma similar al anterior pero con
los siguientes parámetros de medición del metabolismo del Fe.
Ferremia 145 TIBC 120 Sat de Tf 72.5% Ferritina sérica 1650 ng/dl
a) ¿Qué piensa de la ferremia?
b) ¿Qué piensa de la ferritina sérica?
c) Sin ser médico ¿Qué le recomendaría hacer?
6) Se presenta un paciente con palidez marcada que le trae el siguiente informe:
Hto: 20% Hb: 7.2 g%
Rto de GR: 1.8 mill/mm3 Retic.: 0.5% LDH: 1500 U/dl
Llamativamente el paciente se encuentra en buen estado general, sólo refiere un
poco de cansancio al caminar varias cuadras y “mala digestión”.
En base a estos datos:
a) ¿Hay anemia? ¿Qué características tienen los glóbulos rojos?
b) ¿Pediría otros estudios? ¿Por qué?
c) ¿Qué le daría al paciente?
d) ¿Por qué cree que la tolerancia a la situación clínica es buena? Piense un poco
7) Un nuevo paciente le dice que lo mandan con Ud. porque el clínico dijo que tiene
muchos glóbulos rojos, el individuo goza de un perfecto estado general y no fumó
nunca un cigarrillo. Le entrega el siguiente informe:
Hto: 45% Hb: 13 g% Rto de GR.: 6.0 millones/mm3 Retic.: 3%
a) ¿Existe una eritrocitosis real?
b) ¿Cómo espera encontrar los índices hematimétricos?
c) ¿Qué otros estudios le pediría?
21
Fisiología y Biofísica - R2
8) Si une adecuadamente será elegido el empleado del mes:
Ferritina
Proteína de transporte del Fe
Hepcidina
Proteína de depósito de Fe
Ferroportina
Proteína reguladora de la absorción
Transferrina
Proteína exportadora del Fe al LEC
9) Si une adecuadamente una vez más será elegido el empleado del trimestre:
Transcobalamina I
Proteína de cesión rápida de B12
Factor Intrínseco
Proteína de depósito plasmático deB12
Transcobalamina II
Proteína que permite la absorción de B12
Ácido fólico
Síntesis de succinilCoA
5-s-adenosil B12
Síntesis de timidina
10) Ud. quiere que su paciente ingiera bastante B12 y le indica una dieta, ¿cuál?
Justifique su respuesta.
a) Una ensalada de lechuga con tomate abundante, aceite y limón. Una manzana
de fruta.
b) Un guiso de lentejas y arroz con una naranja.
c) Un bife de chorizo con un huevo duro y un vaso de leche.
d) Un filete de merluza con puré.
11) Pero la dieta de su paciente es básicamente vegetariana. Le dice que no
ingiere absolutamente nada de origen animal. Ud. espera encontrar algunas cosas
en él:
a) Déficit de Fe y/o vitamina B12.
b) Déficit de Fe y ácido fólico.
c) Déficit de vitamina B12 y ácido fólico.
d) Déficit de ácido fólico solo.
22
Fisiología y Biofísica - R2
12) ¿Qué alimentos son los recomendados para mantener los requerimientos
diarios de hierro? Explique las razones de su inclusión en la dieta. ¿Qué
diferencias existen en la absorción para alimentos ricos en hierro hemo o no
hemo?
13) Una con flechas indicando cuáles de las siguientes circunstancias facilitan la
absorción del Fe2+, cuáles la inhiben, qué factores pueden conducir a una
sobrecarga de Fe y cuáles a una deficiencia:
Dieta vegetariana estricta
INCREMENTO ABSORCION HIERRO
Sangrados menstruales abundantes
Lactancia materna
Ingesta diaria de jugo de naranja
exprimido
DISMINUCION ABSORCION HIERRO
INORGANICO
Dieta rica en carnes rojas
Reiteradas transfusiones sanguíneas
Consumo
desmedido
alimentos con fibras
de
SOBRECARGA DE HIERRO
INORGANICO
Transfusiones de GR repetidas
Excesiva
ingesta
te/café/mate
diaria
Adolescente embarazada
de
REDUCCION NIVELES DE
HIERRO ORGANICO
23
Fisiología y Biofísica - R2
Hemoglobina
a) Complete la curva de disociación de hemoglobina que se presenta a
continuación colocando parámetros y valores normales
b) Defina p50 y factores alostéricos.
c) Mencione las principales diferencias entre la HbF y HbA1 .
24
Fisiología y Biofísica - R2
TRABAJO PRaCTICO 3:
Leucocitos y grupos sanguíneos
PROBLEMA 1
En el grafico que se presenta a continuación, ubique algunos de los distintos
factores de crecimiento e interleuquinas de acuerdo a la función que desempeñan en
el proceso leucopoyesis.
Esquema de la Leucopoyesis
1)
Indique en el mismo esquema un ejemplo de célula progenitora y uno de
célula precursora.
2)
Enumere las características diferenciales entre los dos tipos de células
anteriormente mencionadas
25
Fisiología y Biofísica - R2
3)
Complete la siguiente tabla con ejemplos de factores que actúen como
activadores o inhibidores de la hematopoyesis
leucopoyesis
ESTIMULANTES
INHIBIDORES
PROBLEMA 2
1) Complete los valores normales
FORMA
LEUCOCITARIA
ABSOLUTA
LEUCOCITOS TOTALES
NEUTROFILOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
FORMULA
LEUCOCITARIA
RELATIVA
mm3
mm3
mm3
mm 3
mm3
mm3
%
%
%
%
%
%
2) Analice la utilidad de la formula absoluta.
3) Analice la utilidad de la formula relativa.
26
Fisiología y Biofísica - R2
PROBLEMA 3
Tiene un paciente en el que el laboratorio le informa del hemograma los siguientes
datos:
NEUTROFILOS
62%
EOSINOFILOS 2%
BASOFILOS
0%
MONOCITOS
5%
LINFOCITOS 31%
¿Qué dato le resulta indispensable para poder analizar estos datos de laboratorio?
PROBLEMA 4
En un chequeo de rutina un paciente le trae a su consultorio su hemograma con los
siguientes valores:
Hto: 44%; Hb: 14.3 g/dl; Rto. GR: 4.800.000/mm³
Índices hematimétricos en rango normal
Rto. GB: 6000/mm³. Neutrófilos: 55%, Linfocitos: 35%, Monocitos:6%,
Eosinófilos: 4%.
Plaquetas: 300.000/mm³.
¿Cómo interpreta los resultados?
PROBLEMA 5
a) ¿Qué tipo de prueba realizaría usted para determinar el grupo y factor de un
individuo? Esquematice y elija un resultado para el grupo. El resultado del factor Rh
debe ser positivo.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b) En función del grupo elegido y el factor dado. ¿De quién podría recibir y a quién
podría donar glóbulos rojos? ¿Y con respecto al plasma?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
Fisiología y Biofísica - R2
c) ¿Qué podría sucederle si recibiera sangre incompatible?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PROBLEMA 6
Escenario: mujer embarazada Rh (-), padre Rh (+). 1er embarazo sin problemas.
Ahora 30 semanas del segundo.
a) ¿Por qué razón, a su entender deben importarle estos datos?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b) Teniendo en cuenta que el padre es Rh (+). ¿Qué prueba se le debería realizar a la
madre para establecer si existe un posible riesgo para el feto?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c) ¿A qué podría deberse un resultado positivo de esta prueba?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------d) ¿Es relevante establecer si es o no el primer embarazo de la madre? ¿Podría
existir otra causa para la sensibilización?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------e) ¿Qué le haría sospechar, después del parto, que el neonato sufre las posibles
consecuencias de la sensibilización materna?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
28
Fisiología y Biofísica - R2
f) ¿Qué buscaría en una muestra de sangre del niño para confirmar la sospecha
diagnóstica?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Complete el siguiente cuadro con respecto a las pruebas realizadas:
PRUEBA DE COOMBS
PRUEBA DIRECTA
PRUEBA INDIRECTA
Qué evalúa
Método
Usos clínicos
g) ¿Por qué debería Ud. preocuparse por el Rh y no por el grupo sanguíneo del
padre?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------h) ¿Cómo podría haberse prevenido esta complicación potencial?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Fisiología y Biofísica - R2
Recién nacido de la señora: vital con sangre AB, Rh (+).
a) Considerando que la madre era B, Rh (-) y basándose en el grupo sanguíneo
que usted le asignó al padre. ¿El niño puede ser hijo de este padre? ¿Por qué?
El análisis de la sangre del cordón umbilical arrojó los siguientes resultados:
Hematocrito
Hemoglobina fetal
Recuento
leucocitario
Neutrófilos
58 %
92 % del total
20 mil/mm 3
65 %
b) ¿Hay algo que debiera llamarle la atención? ¿Por qué?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c) ¿Qué pensaría si estos mismos resultados se obtuviesen a los tres meses de
vida?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------d) Mencione diferencias (por lo menos dos) entre la hemoglobina fetal y la
hemoglobina adulta
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El día del nacimiento, en la sala de obstetricia, se tomaron muestras de sangre de
cordón de todos los nacimientos que habían ocurrido.
30
Fisiología y Biofísica - R2
PROBLEMA 7
Complete la tabla con el grupo sanguíneos y factor correspondiente a cada una de las
situaciones planteadas
Situación
Planteada
Grupo y Factor
Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, ni anti D
Si no aglutina con anti A, si con anti B, no con anti Rh
Si aglutina con anti A, no con anti B, y no con anti D
Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, y si con anti D
Si aglutina con anti A, con anti B, y no con anti D
Si aglutina con anti A, con anti B, y con anti D
Si no aglutina con anti A, si con anti B, si con anti Rh
31
Fisiología y Biofísica - R2
TRABAJO PRaCTICO 4:
Hemostasia
Objetivos
1) Articular dinámicamente los determinantes de la hemostasia.
2) Utilizar los conocimientos sobre la coagulación para la comprensión de
situaciones clínicas.
3) Describir las acciones de la vitamina K en la coagulación.
4) Interpretar las variaciones del tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina y
de sangría.
5) Utilizar los conocimientos de adhesión, activación y agregación plaquetaria
en la elaboración de estrategias terapéuticas antitrombóticas.
6) Describir el proceso de fibrinólisis, su regulación y sus consecuencias.
7) Definir “productos de degradación de la fibrina” (PDF) y sus acciones
biológicas.
8) Relacionar el estado del endotelio con el “momento hemostático”.
9) Esquematizar las acciones de los “inhibidores de la coagulación”,
incluyendo factores, cofactores, receptores y vitaminas involucradas
Pruebas para la Valoración de la Hemostasia
Cada uno de los sistemas que intervienen en la hemostasia puede ser evaluado por
pruebas específicas.
A continuación se desarrollará el principio de algunos de los tests para evaluar la
hemostasia. Sin embargo es necesario destacar que ninguna prueba por sí misma
indicará globalmente la normalidad del sistema, es decir con una única prueba no
se puede determinar la enfermedad que padece el paciente que llega a la
consulta.
Para analizar adecuadamente los resultados obtenidos con cada prueba deben
establecerse los valores de referencia normal para cada laboratorio y tener
comprobada la diferente sensibilidad de los reactivos, de forma que podamos
distinguir un resultado normal de aquel que no lo es.
Las pruebas que valoran la hemostasia pueden ser divididas en dos grandes
grupos:
Pruebas globales de orientación: son aquellas que permiten valorar los
diferentes sistemas de la hemostasia en forma general (ej.: prueba del lazo,
tiempo de sangría, tiempo de Quick).
Pruebas selectivas o específicas: son aquellas que miden en forma
separada a cada uno de los componentes que forman parte del
compartimiento que se halló alterado durante el desarrollo de las pruebas de
orientación (ej.: dosaje de factores, agregación plaquetaria).
32
Fisiología y Biofísica - R2
Estudio de las Plaquetas:
Hay diferentes pruebas que permiten valorar la participación de las plaquetas en la
hemostasia y pueden ser cuantitativas o cualitativas.
a) Cuantitativas:
Recuento de plaquetas: mide la cantidad de plaquetas por mm3 de sangre. Puede
ser realizado con contadores automáticos o en cámara de Neubauer. Los valores
normales oscilan entre 150.000 y 400.000 plaquetas por mm3 de sangre. Los
valores menores a 150.000 se denominan trombocitopenia o plaquetopenia,
mientras que se llama trombocitosis a los valores superiores a 450.000, siendo
significativos clínicamente por encima de 600.000 plaquetas por mm3.
b) Cualitativas:
Dentro de este grupo encontramos las pruebas que permite analizar la función
plaquetaria.
Tiempo de sangría:
Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una
incisión estandarizada debido a la formación del tapón plaquetario. Existen
diferentes métodos:
1) Método de Ivy: es una técnica sensible y reproducible. Consiste en colocar un
esfingomanómetro en el antebrazo y mantenerlo a una presión constante de
40 mm Hg, de forma que se llenen los capilares eliminando, así la variabilidad del
tono vascular. Se realiza un corte de 3mm de profundidad con una lanceta y se
pone en marcha el cronómetro. Con un papel de filtro se seca la sangre de la
herida (sin tocar los bordes) cada 30 seg. El valor normal oscila entre 2 y 6 min.
2) Método de Template: en este caso la incisión se realiza con un dispositivo
(marca comercial: Simplate) que al dispararse produce un corte de 1 mm de
profundidad y 6 mm de largo (que debe hacerse en sentido longitudinal del
antebrazo), las demás condiciones son como las descriptas para el método de Ivy,
pero en este caso el valor normal oscila entre 3 y 9 min.30 segundos.
El tiempo de sangría se altera en todos los trastornos de la funcionalidad
plaquetaria ya sean estos congénitos o adquiridos (que incluyen la interacción con
la pared vascular). La aspirina puede prolongar el tiempo de sangría por su acción
antiagregante.
Los resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que hay diversos factores que
pueden incidir:
 aspectos técnicos (ejemplo el tipo de lancetas utilizadas)
 antecedentes de ingesta de aspirina (prolonga)
 stress o ejercicio inmediatamente antes del test (acorta)
 algunas trombocitopatías cursan con un tiempo de sangría normal
 las alteraciones del factor de von Willebrand
la anemia puede dar resultados prolongados debido a que los hematíes
mantienen a las plaquetas contra la pared vascular cuando circulan.
33
Fisiología y Biofísica - R2
 el tiempo de sangría valora sólo la hemostasia en los capilares y no en los
grandes vasos, por lo que no puede predecirse la posibilidad de un sangrado en un
paciente sólo por este método.
Test del lazo: se refiere a la medición externa y visual de la fragilidad vascular
capilar cuando estos son sometidos a presión exterior. La prueba se realiza
colocando un esfingomanómetro en el antebrazo a una presión promedio entre la
sistólica y diastólica del paciente durante cinco minutos. Luego se observa la
superficie de la piel del antebrazo en búsqueda de pequeñas extravasaciones
puntiformes de sangre llamadas petequias, producida por la rotura de pequeños
vasos capilares debido a la presión. La fragilidad vascular es dependiente de la
integridad de su membrana basal que se ve alterada durante las trombocitopenias,
deficiencia de vitamina C y en el envejecimiento. Se considera normal el recuento
de 0 a 5 petequias por cm2. Sin embargo esta es una prueba poco sensible y
poco utilizada en la práctica diaria. La mejor forma de investigar defectos en la
integridad vascular es buscando las petequias y extravasaciones confluentes
denominadas equimosis, que se forman de manera espontánea en la piel y
mucosas del paciente, descartando fármacos que puedan aumentar la fragilidad o
disminuyan la función plaquetaria como los antiinflamatorios no esteroides y los
corticoides.
Estudio de la Agregación Plaquetaria (método turbidimétrico):
La agregación plaquetaria requiere la integridad metabólica plaquetaria, dado que
este fenómeno implica cambios morfológicos y bioquímicos de los trombocitos
(plaquetas). Por el contrario, la adhesión que se produce sin gasto metabólico se
define como aglutinación.
El método turbidimétrico permite evaluar la respuesta de las plaquetas
suspendidas en plasma o plaquetas libres de plasma, lavadas y resuspendidas en
tampones fisiológicos.
Este método registra la agregación plaquetaria al detectar la diferencia de la
densidad óptica (transmitancia) que existe entre el plasma rico en plaquetas
(100% de densidad óptica = 0% de transmitancia) y el plasma sin plaquetas (0%
de densidad óptica = 100% de transmitancia). A medida que las plaquetas se
agregan entre sí, disminuye la densidad óptica es decir pasa mejor la luz o, lo que
es lo mismo, aumenta la transmitancia, disminuyendo progresivamente la
diferencia que existe entre el plasma rico en plaquetas y el plasma libre de
plaquetas. Si consideramos que el registro se hace en el tiempo, se entiende que
el gráfico de mayor a menor densidad óptica se transforme en una curva.
Para que todo el ensayo sea lo más parecido a lo que ocurre in vivo, el
agregómetro consta de un sistema que permite termostatizar la muestra a 37°C y
de un sistema magnético que hace girar una barrita agitadora a 1000 r.p.m. Este
sistema de agitación tiene dos ventajas: por un lado permite la colisión entre las
plaquetas simulando el rozamiento al que se expone en el plasma (1000 r.p.m. en
estas condiciones equivale a un shearrate de 250/s) y permite una correcta
distribución del agonista adicionado a la muestra para estimular a las plaquetas.
34
Fisiología y Biofísica - R2
La respuesta plaquetaria depende del tipo de agonista utilizado. De allí que
podemos clasificar a los agonistas o estimulantes como “débiles” y “fuertes”. Se
define como agonista débil aquel que requiere de la liberación de los gránulos
plaquetarios para amplificar la respuesta generada por el mismo. En este caso
veremos que la respuesta (curva) de agregación presenta dos fases u “olas” la
primera ola depende del efecto del agonista sobre las plaquetas y de los puentes
de fibrinógeno establecido entre las plaquetas activadas, además, es reversible,
que no lo sea dependerá de que se produzca la segunda ola de agregación. La
segunda ola o agregación secundaria se produce como el resultado de la
producción de TxA2 y de la liberación del contenido plaquetario, con lo cual la
respuesta original causada por el agonista se amplifica por los productos
plaquetarios.
Los agonistas fuertes sólo producen agregación secundaria, es decir que
provocan una respuesta plaquetaria completa.
Dentro del grupo de agonistas débiles se encuentran: ADP, adrenalina y PAF,
mientras que son considerados como agonistas fuertes el ácido araquidónico,
colágeno y trombina.
Las principales causas de la respuesta plaquetaria alterada son:
-la ausencia de la respuesta primaria (con agonistas como ADP, adrenalina o
PAF) se debe casi exclusivamente a la falta de receptores para fibrinógeno. Esta
patología es conocida como Tromboastenia de Glanzmann. Esta patología (que es
muy poco frecuente) se caracteriza por una clínica de trastornos hemorrágicos
severos y en el laboratorio por la ausencia, disminución o disfunción del complejo
activo de glicoproteínas IIbIIIa.
La ausencia de respuesta secundaria (también llamada segunda ola de
agregación) puede ser causada por:
*defectos en la capacidad de liberar y/o metabolizar el ácido araquidónico. La
incapacidad de las plaquetas para metabolizar ácido araquidónico puede también ser
causada por la ingesta de aspirina.
*ausencia o disminución del contenido de los gránulos densos. También llamada
enfermedad del pool de depósito.
La ausencia de respuesta plaquetaria a la ristocetina puede ser causada por dos
motivos
1) ausencia o disfunción del factor de von Willebrand plasmático. Este es el caso de
la enfermedad de von Willebrand pero para que las plaquetas no respondan el nivel
de este factor debe ser menor al 20%.
2) ausencia o disfunción la glicoproteína Ib-V-IX que es el receptor plaquetario
para el factor de von Willebrand o enfermedad de Bernard- Soullier. Esta
enfermedad es muy poco frecuente y presenta una clínica de sangrado profuso y se
observa que las plaquetas son gigantes y deformes.
35
Fisiología y Biofísica - R2
Estudio de la Coagulación Sanguínea
1) TIEMPO DE PROTROBINA Ó TIEMPO DE QUICK:
Valora la actividad de los factores de la coagulación de la vía extrínseca
midiendo el tiempo de coagulación del plasma que se estudia en presencia de
un exceso de factor tisular. Como ya se ha visto, la exposición de los factores
de la coagulación al factor tisular, favorece la formación de coágulo siempre y
cuando la cantidad de factor tisular sea mayor que la cantidad de su inhibidor
(TFPI). Durante el ensayo, entonces, se expondrá el plasma al factor tisular
favoreciendo la coagulación a través de la vía extrínseca. Se prescinde de los
factores IX y VIII (también llamados antihemofílicos) y no se activa el factor XII
ya que no se agrega a la muestra caolín u otra sustancia que pueda activarlo.
Esta técnica es sensible (es decir que se ve alterado el tiempo en que coagula
el plasma) al déficit de los factores V, VII, X y, en menor proporción, de la
protrombina. Es decir que permite valorar a los factores dependientes de la
vitamina K. Dado que el tratamiento con anticoagulantes orales (dicumarínicos)
altera la producción de estos factores, el tiempo de protrombina o tiempo de
Quick, es utilizado para el seguimiento y valoración del tratamiento en
pacientes anticoagulados.
Técnica:
a) Elementos
Baño María a 37°C.
Tubos de vidrio.
3 Pipetas para 0.2 ml.
Cronómetro.
Tromboplastina
Cloruro de calcio 0.025 M.
b) Procedimiento
Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.
Se agrega 0.2 ml de tromboplastina y se incuba 1 min a 37ºC. Se
agregan 0.2ml de CaCl2.
Se dispara el cronómetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo
del agua a 37°C deteniendo el cronómetro en al ver que se coagula el plasma.
c) Expresión de los resultados
Los valores normales son variables, de allí que cada laboratorio deba
estandarizar su rango de confiabilidad. En general los valores normales oscilan
entre 12-15 seg, que implican 75 - 100% de actividad protrombínica. Para
poder comparar el resultado de diferentes laboratorios es que se calcula el ISI
(o índice internacional de sensibilidad). Este parámetro permite dar un valor de
sensibilidad o capacidad de reacción a la tromboplastina comercial al ser
comparado con tromboplastinas estándares o patrones. Las tromboplastinas
más respondedoras (que inducen coagulación en un tiempo menor) tienen un
ISI bajo y viceversa.
36
Fisiología y Biofísica - R2
2) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (aPTT):
El aPTT es la prueba más sensible para determinar los factores de la vía
intrínseca de la coagulación. En este caso se determina el tiempo de
coagulación del plasma en presencia de una cefalina (llamada tromboplastina
parcial) que actúa como si fuera fosfolípidos plaquetarios y en presencia de
una arenilla de contacto) que es capaz de activar al factor XII. Se asume que
al no haber un exceso de factor tisular se hace necesaria la intervención de los
factores de la vía intrínseca que escapan a la acción del TFPI, además, dado
que el caolín es capaz de activar al sistema de contacto, sería responsable de
la activación de la vía de intrínseca induciendo la formación del coágulo. De
esta forma se recrea lo sucedido en un vaso sanguíneo injuriado donde la
expresión de cargas negativas (en éste caso el vidrio del tubo donde se realiza
la reacción y el caolín) fija al factor XII y forma un complejo en presencia de
fosfolípidos (cefalina parcial) de forma tal que puede aumentar la superficie de
contacto y activa la vía intrínseca
Esta prueba se ve afectada por la presencia de inhibidores
(naturales o
adquiridos) y por alteraciones de los factores de la vía intrínseca, Es importante
recordar que la contaminación con heparina de la muestra o en el material
utilizado resultará en la prolongación del tiempo de coagulación, es decir que se
verá prolongado el tiempo en
que tarda en coagular la muestra si los
factores de coagulación están disminuidos o si hay inhibidores que pueden
afectar la actividad procoagulante de los factores.
Técnica:
a) Elementos
Baño María a 37°C.
Tubos de vidrio.
3 Pipetas para 0.2 ml.
Cronómetro.
Cefalina/caolín calibrada.
Cloruro de calcio 0.025 M.
b) Procedimiento
Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.
Se agrega 0.2 ml de cefalina y se incuba 3 min a 37ºC.
Se agregan 0.2ml de CaCl2 (que actúa como disparador de la reacción ya que el
factor IX necesita de Ca para activar al Factor XI).
Se dispara el cronómetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo
del agua a 37°C deteniendo el cronómetro al ver que e se coagula el plasma.
c) Expresión de los resultados
Se expresan en segundos. El valor normal oscila entre 34 y 50 segundos.
En el caso que el resultado sea una prolongación del tiempo de aPTT, se
procede al método de corrección con plasma normal.
En este caso se mezcla el plasma del paciente cuyo aPTT dio prolongado con
plasma normal. La mezcla con plasma normal permitirá adicionar a la muestra
del paciente todos los factores de coagulación, con lo cual, esperamos que el
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Fisiología y Biofísica - R2
valor de la nueva determinación se acortará con respecto al valor que tenía el
paciente. En el caso de que no corrija, debemos asumir que el motivo por el
cual el aPTT del paciente es anormal, no es la falta de factores de coagulación
(ya que se los adicionamos con el plasma normal) sino que pueden estar
interferidos en su actividad funcional por la presencia de inhibidores contra
dichos factores.
En el caso de haberse descartado la contaminación con heparina, debemos
completar el estudio con el dosaje de inhibidores.
3) TIEMPO DE TROMBINA: Mide el tiempo en que tarda en formarse el
coágulo en una muestra de plasma luego del agregado de una cantidad
estandarizada de trombina. Mide entonces el tiempo de transformación de
fibrinógeno a fibrina y por lo tanto es absolutamente dependiente de los niveles
y calidad del fibrinógeno como así también de la presencia de antitrombinas.
Técnica:
a) Elementos
-Baño María a 37º
-4 tubos de vidrio
-3 pipetas de 0.2 ml
-cronómetro
-Trombina (5 unidades internacionales/ml)
b) Procedimiento
Se colocan los 4 tubos en el Baño María. Se adiciona 0.1 ml de plasma del
paciente en los tubos 2 y 3 y 0.1 ml de plasma de un normal en los tubos 1 y 4.
Se dispara el cronómetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo
del agua a 37º deteniendo el cronómetro cuando se produce la formación del
coágulo.
c) Expresión de los resultados:
El valor normal oscila entre 17 y 24 segundos, considerándose como patológico
cuando el valor del paciente supera en 4 segundos el del plasma normal del día.
El tiempo de trombina puede prolongarse en las afibrinogenemias, hipofibrinogenemias y
disfibrinogenemias congénitas y adquiridas. También ante la presencia de antitrombinas
como la heparina o productos de la degradación de la fibrina en el plasma (estos últimos
alteran la polimerización de los monómeros de fibrina).
La importancia fisiológica de los inhibidores naturales se evidencia por el
desarrollo de complicaciones trombóticas a edad temprana con localizaciones
no habituales en aquellos individuos con alteraciones cuali o cuantitativas de
antitrombina, proteína C o proteína S. Las diferentes técnicas de laboratorio,
permiten la evaluación funcional o la detección inmunológica de los inhibidores
naturales de la coagulación permitiendo así estimar el exceso o defecto de los
mismos. La descripción de las mismas excede a los objetivos de este curso.
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Fisiología y Biofísica - R2
INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION
Los inhibidores adquiridos son sustancias endógenas, en general
inmunoglobulinas, que afectan a una o a varias etapas del mecanismo de la
coagulación, alterando como consecuencia las pruebas que lo evalúan (ej.aPTT).
La frecuencia con que se detecta este tipo de efectos en los laboratorios
especializados es elevada, pero sólo un pequeño porcentaje se asocia a
manifestaciones clínicas. Dentro de los inhibidores adquiridos existen los
específicos (dirigidos contra un factor especialmente) o de interferencia (que
afectan distintas etapas de la coagulación). Existen distintas pruebas que permiten
detectarlos y caracterizarlos; sin embargo, la descripción de las mismas excede a
los objetivos de este curso.
Estudio de la Fibrinólisis:
La fibrinólisis puede ser evaluada en forma global y específica. Las pruebas
globales son:
a) Tiempo de lisis del coágulo en sangre entera: consiste en la lisis de los
coágulos formados por trombina en sangre entera diluida (que favorece la
actividad de activadores fibrinolíticos) por acción de la plasmina. La técnica
consiste en poner en contacto en un tubo 0.2mL de sangre citratada, trombina y
tampón fosfato. Se incuba a 4°C durante 30 min. Luego a 37ºC y se dispara el
cronómetro determinando el tiempo que tarda en producirse la lisis total del
coágulo. El valor normal es de 18 horas. En pacientes bajo tratamiento con
fibrinolíticos el coágulo puede lisarse antes de las 2 hs.
b) Tiempo de lisis de euglobulinas:consiste en precipitar en medio ácido a las
euglobulinas del plasma (fibrinógeno, plasminógeno y activadores del
plasminógeno) quedando en solución la mayor parte de los inhibidores.
Posteriormente el precipitado es disuelto en medio alcalino y coagulado.
Finalmente se mide el tiempo que tarda en ser degradado ese coágulo por
acción del sistema fibrinolítico en ausencia de inhibidores fisiológicos (que
fueron extraídos en la primera etapa). El valor normal es mayor de 120
minutos. El acortamiento del tiempo indica un estado hiperfibrinolítico ya sea por
aumento de activadores o por la presencia de plasmina no inhibida en
circulación. A la inversa, el alargamiento mayor a 16 -18 horas orienta a
cuadros de hipofibrinolisis.
c) Determinación de PDF
. Existen kits comerciales (método de aglutinación) para detectar la cantidad de
productos de degradación del fibrinógeno. El valor normal es de hasta 10
microgramos/ml. El principal defecto de esta técnica es que no indica cuál de los
PDF se halla aumentado. Existen kits similares con los que se puede completar
el estudio determinando por ejemplo el dímero D que es un producto de
degradación de fibrina estabilizada, es decir formada por trombina y luego
degradada por plasmina.
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Fisiología y Biofísica - R2
Problemas de aplicación
1) Compare el mecanismo de acción de los anticoagulantes que inhiben la
vitamina K con la heparina.
2) ¿Con qué prueba de laboratorio se controla si una persona está bien
“heparinizada”? ¿Por qué?
3) ¿Qué clase de anticoagulante no se podrá administrar a un alcohólico que tiene
alterado su hígado? ¿Por qué?
4) Se presenta un paciente y le trae el siguiente informe. Le refiere también que
desde hace una semana está con diarrea desde que el médico le indicó ATB de
amplio espectro por una angina roja y que no puede comer verduras de hoja por los
divertículos colónicos.
LAB: T. de Quick: 30% KPTT: 60” T. de trombina (TT): 18” Rto de plaquetas (RP):
250.000/mm3
T. de sangría (Ivy): 3’
En base a estos resultados:
a) Nombre posibles factores alterados y causas
b) ¿Qué le indicaría que haga al paciente?
5) Otro paciente le trae lo siguiente, le comenta que desde chico se lo forman
hematomas ante mínimos traumatismos y que las epistaxis (sangrados nasales)
eran habituales durante su infancia y adolescencia.
Lab: tiempo de Quick: 100% KPTT: 55” (corrige con plasma normal) TT: 20” TS
(Ivy): 8’
RP: 166.000/mm3
En base a estos resultados discuta posibles causas y factores involucrados.
6) El siguiente paciente le informa espantado que lo mandó el cirujano porque
tiene que operarlo de vesícula y le dijo que podía tener una hemorragia grave si no se
estudiaba antes:
T. de Quick: 80%
KPTT: 80” y no corrige con plasma normal.
Nombre las posibles causas de su problema.
¿Lo preocupa al enfermo? ¿Por qué?
¿Tendrá un sangrado como vaticinó el cirujano?
¿Lo preocupa por otros riesgos potenciales?
Piensen con su docente.
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Fisiología y Biofísica - R2
7) La carencia de los factores mencionados más abajo puede implicar hemorragia
o trombosis. Indique cuál condición corresponde a cada uno. Explique por qué.
Factor VIIIc ______________________________
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PAI-1 ___________________________________
_____________
Antitrombina III ___________________________
_____________
Proteína C _______________________________
_____________
Factor V _________________________________
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F Von-Willebrand __________________________
_____________
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