Hernia paraduodenal derecha oclusiva. Diagnóstico por TC

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COMUNICACIONES BREVES
Hernia paraduodenal derecha oclusiva.
Diagnóstico por TC
Eduard Sanchis-Querol* • Antoni Gallardo** • Alejandro Del Canto** • Carlos Yanguas*
*Servei de Radiodiagnòstic. **Servei de Cirurgia. Hospital Comarcal de Sant Bernabé. Berga. Barcelona.
Occlusive right paraduodenal hernia.
Diagnosis by CT
Las hernias paraduodenales son una causa rara de obstrucción intestinal. La variedad derecha, la menos frecuente, se origina en un defecto
de la rotación y migración del intestino medio durante el desarrollo
embrionario, que lleva a situar gran parte de yeyuno e íleon a la derecha de la columna, por detrás del mesocolon ascendente y transverso.
Presentamos un caso de un paciente con esta alteración y describimos
los mecanismos embrionarios que la provocan y los signos radiológicos que permiten su diagnóstico prequirúrgico.
Paraduodenal hernias are a rare cause of intestinal obstruction. The
right-side variety, which is the least frequent, originates from a defect
in the rotation and migration of the middle intestine during embryonic
development, which places much of the jejunum and ileum to the right
of the spine, behind the ascending and transverse colon. We report the
case of a patient with this condition and descrite the embryonic mechanisms involved and the radiological signs that allow preoperative diagnosis.
Palabras clave: Hernia paraduodenal. Tracto gastrointestinal, diagnóstico TC. Malrotación intestinal congénita.
Key words: Paraduodenal hernia. Gastrointestinal tract, CT diagnosis.
Congenital intestinal malrotation.
L
dios de dolor autolimitados e intermitentes. Un tránsito intestinal
efectuado con anterioridad (fig. 1) mostró una alteración en la situación de las asas de intestino delgado, ciego, colon ascendente
y ángulo hepático, adoptando un aspecto clásico de falta de rotación intestinal, con todas las asas de intestino delgado excepto la
primera de yeyuno y la última de íleon a la derecha de la columna y con el colon derecho por delante de la columna en la línea
media abdominal.
as hernias abdominales internas se definen como el paso de
una víscera abdominal a través de un orificio intraperitoneal1. Representan un 5% del total de las hernias2 y pueden
provocar, cuando la estructura herniada es un asa intestinal, un
cuadro de obstrucción mecánica (1% de las obstrucciones mecánicas están producidas por hernias internas)2. Las hernias paraduodenales constituyen la mitad de todas ellas3 y pueden distinguirse dos tipos principales: las hernias paraduodenales izquierdas (75%) y las derechas (25%)1-3, con un origen embrionario y
unas características anatómicas diferenciadas. El caso presentado nos permite recordar la alteración embriológica que provoca
esta anomalía y los signos radiológicos que nos llevan a su diagnóstico prequirúrgico.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 53 años de edad, que acude a nuestro hospital por un
cuadro de dolor abdominal, vómitos y distensión abdominal con
cierre intestinal. El paciente había presentado en el pasado episo-
Sanchis-Querol E, Gallardo A, Del Canto A, et al. Hernia paraduodenal derecha
oclusiva. Diagnóstico por TC. Radiología 2002;44(5):211-213.
Correspondencia:
Dr. EDUARD SANCHIS-QUEROL. Servei de Radiodiagnòstic. Hospital Comarcal de Sant Bernabé, Berga. Carretera de Ribes, s/n. 08600 Berga (Barcelona). Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 8-IV-2002.
Aceptado: 20-V-2002.
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La imagen del topograma del TC abdominal (fig. 2), efectuado durante el ingreso, nos muestra el aspecto radiológico clásico
de la obstrucción mecánica de intestino delgado, con dilatación
de asas intestinales y falta de contenido en intestino distal a la
obstrucción, con la particularidad de la situación de las asas,
apelotonadas siguiendo un eje oblicuo descendente y hacia la derecha.
Los cortes efectuados (fig. 3) en el epigastrio muestran la inversión en la situación de los vasos mesentéricos superiores característica de la falta de rotación del intestino delgado y una dilatación masiva de asas de intestino delgado situadas predominantemente a la derecha de la columna.
En niveles inferiores (fig. 4) se identifica el punto de obstrucción distal correspondiente a la emergencia del asa de íleon fuera
del saco herniario, por detrás de los vasos mesentéricos.
El paciente fue intervenido con el diagnóstico de hernia paraduodenal derecha obstructiva, en el contexto de una falta de rotación del intestino delgado. Durante la intervención se objetivó
la herniación de gran parte de yeyuno e íleon en el interior de un
saco formado por el mesocolon ascendente y transverso, con
obstrucción en el punto de salida del asa de íleon distal.
Radiología 2002;44(5):211-213
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Sanchis-Querol E, et al. Hernia paraduodenal derecha oclusiva. Diagnóstico por TC
Fig. 1.—Tránsito intestinal: Alteración en la disposición de las asas
yeyunales e ileales, a la derecha de la línea media. Colon derecho por
delante de la línea media. Disposición propia de la falta de rotación intestinal.
Fig. 3.—Sección de TC en el epigastrio: Inversión en la disposición de
los vasos mesentéricos superiores, con la arteria (flecha larga) a la derecha de la vena (flecha corta). Distensión de asas intestinales en el
hipocondrio derecho (asterisco).
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Fig. 2.—Topograma abdominal: Distensión de asas de intestino delgado, apelotonadas en el epigastrio y el cuadrante superior derecho del
abdomen.
Fig. 4.—Sección de TC en mesogastrio: Punto de emergencia de un
asa ileal (flecha) fuera del saco herniario, por detrás de los vasos mesentéricos (asterisco).
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Sanchis-Querol E, et al. Hernia paraduodenal derecha oclusiva. Diagnóstico por TC
DISCUSIÓN
nal. Un tránsito intestinal realizado previamente diagnosticó la
alteración anatómica subyacente (fig. 1).
Las hernias paraduodenales provocan un 0,5% de los casos de
obstrucción intestinal2,3, y de ellas sólo una cuarta parte corresponde a la variedad derecha que nos ocupa1-3.
El origen de esta alteración cabe buscarlo en la rotación anómala del intestino medio respecto el eje formado por la arteria
mesentérica superior. Este segmento intestinal comprende una
porción prearterial que incluye duodeno distal, yeyuno e íleon
proximal y una porción postarterial que abarca desde íleon distal
hasta ángulo esplénico del colon. Durante el período comprendido entre las 10 y 12 semanas de gestación y hasta el nacimiento,
este segmento intestinal que había estado situado temporalmente
en el interior del saco umbilical retorna al interior de la cavidad
abdominal, al tiempo que efectúa una rotación horaria de 270°
respecto el eje formado por la arteria mesentérica superior, partiendo desde una posición paralela al plano sagital. La porción
prearterial es la primera en efectuar la rotación y la postarterial
la última, hasta adoptar en el período neonatal la disposición definitiva con gran parte del intestino delgado a la izquierda de la
línea media y con el ciego en FID3,4. Cuando la rotación del segmento prearterial es incompleta, gran parte del intestino delgado
queda situado a la derecha de la línea media, mientras que el
segmento postarterial sigue su proceso de reubicación, cubriendo
el mesocolon transverso y ascendente la cara anterior del intestino delgado. El ciego y el colon ascendente quedan entonces situados por delante y a la izquierda de las asas de delgado en una
situación próxima a la línea media3. La fijación de las hojas de
peritoneo del mesocolon al peritoneo parietal posterior acaba
formando un saco en cuyo interior queda alojada una porción variable de las asas de intestino delgado3-5.
Las manifestaciones clínicas, habitualmente entre la cuarta y
sexta décadas4, están en relación con la obstrucción parcial o
completa de las asas intestinales en el interior del saco peritoneal, provocando en los casos leves e intermitentes cuadros autolimitados de dolor abdominal y en los graves desarrollo de obstrucción mecánica (50% de los casos)3,4. El paciente presentado
había sufrido diversos cuadros autolimitados de dolor abdomi-
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El diagnóstico prequirúrgico depende del reconocimiento de
dicha alteración. En la exploración con papilla de bario se objetiva por un lado la disposición anómala de las asas de intestino
delgado a la derecha de la línea media y por otro la situación del
ciego y colon ascendente a la izquierda de las asas de delgado
(fig. 1)1,3,4.
Los signos radiológicos observados en TC comprenden los de la
alteración anatómica por un lado y los de la obstrucción por otra:
Falta de rotación: Intestino delgado a la derecha, ciego y colon ascendente a la izquierda o paramediales e inversión en la situación de arteria y vena mesentérica superior, es decir con la arteria situada a la derecha de la vena (fig. 3)5.
Obstrucción intestinal: Dilatación y apelotonamiento de asas
de intestino delgado, de predominio en el lado derecho (figs. 2, 3
y 4) y transición abrupta entre asas dilatadas y normales coincidiendo con el punto de obstrucción (fig. 4)5.
El conocimiento de los signos radiológicos mencionados y la
comprensión del mecanismo embrionario que los provocan permitirán el diagnóstico prequirúrgico, de gran ayuda a la planificación del abordaje terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyers MA. Paraduodenal hernias: Radiologic and arteriographic
diagnosis. Radiology 1995;25:29-37.
2. Dahnert WD. Radiology review manual, 3.a edición. Baltimore, Maryland (USA). Williams and Wilkins 1996; p. 605-6.
3. Berardi RS. Paraduodenal hernias. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1981;12:99-110.
4. Dengler WC, Reddy PP. Right paraduodenal hernia in childhood: A
case report. Journal of pediatric surgery 1989;24:1153-4.
5. Warshauer DM, Mauro MA. CT diagnosis of paraduodenal hernia.
Gastrointestinal radiology 1992;17:13-5.
Radiología 2002;44(5):211-213
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