Informes Desarrollo de una experiencia sanitaria integrada de salud

Informes
Desarrollo de una experiencia sanitaria
integrada de salud mental,
de carácter comunitario, en un área del
Principado de Asturias
Miguel Angel GARCIA CARBAJOSA (*)
1.
INTRODUCCION
Tras la experiencia del Hospital Psi­
quiátrico de Conjo y de otras transfor­
maciones de la asistencia psiquiátrica
habidas en España entre 1965 y 1975,
el autor de este artículo tuvo la oportu­
nidad de trabajar en el Distrito XIII pa­
risino y conocer a fondo el funciona­
miento de la sectorización en Francia.
Pasados los años, nuestra reflexión
en materia de salud mental nos ha con­
ducido a pensar que los modelos asis­
tenciales europeos (y más particular­
mente la realidad española) correspon­
dían a un esquema que podríamos ca­
lificar de desintegrado. No es exagerado
decir que el desarrollo de los servicios
psiquiátricos reproduce la desintegra­
ción de la personalidad psicótica, hecho
ya señalado repetidamente por diversos
autores (RECAMIER, RIGHETTI, etcétera)
(1 ).
Esto es así porque la desconexión de
los diferentes dispositivos y su organi­
zación interna hacen que cada uno trate
un aspecto parcial de la persona, es­
tando desconectados entre sí. Por otra
parte, el conjunto proporciona una asis­
tencia "en cascada" donde el Hospital
Psiquiátrico, legado al pasado, ocupa
aún el eje de la atención, cuando no se
(*) Jefe de Servicio del Area de Salud Mental
de Gijón. Servicios de Salud Mental de la Conse­
jería de Sanidad (Asturias).
encuentra en el primer nivel, e incluso
llegando a asumir la totalidad de los
niveles. Podríamos decir que es a la
vez puerta de entrada y fondo de saco
del sistema (ver esquema de GOLDBERG
y HUXLEY) (figura 1).
El panorama hasta hace muy poco
era, y sigue siendo en gran parte, bas­
tante demostrativo de lo que acabamos
de decir: por un lado el Hospital Psi­
quiátrico, actuando como fondo de saco
pero también como lugar de primera
atención, aislaba ~I paciente de la vida
cotidiana, de la familia y de la sociedad.
Por otro lado, las instituciones sanitarias
no estaban relacionadas entre sí y los
servicios extrahospitalarios, de existir,
estaban totalmente escindidos de la hos­
pitalización. La existencia moderna de
hospitales de día y otras estructuras
intermedias, han seguido reproduciendo
las antiguas divisiones a escala "más
desarrollista" pero con un efecto cro­
nificador innegable, faceta que mucho
ha tenido que ver con la aparición de
los llamados nuevos crónicos, ya que
los hospitales de día no han ocupado
un lugar escalonado en la red, sino más
bien un lugar supuestamente alterna­
tivo al Hospital Psiquiátrico.
La necesidad de orientar la asistencia
en salud mental hacia una organización
que tratase de evitar todas estas esci­
siones nos movió a aceptar el reto plan­
teado desde la Consejería de Sanidad
del Principado de Asturias en su refor­
713
R.A.E.N. Vol. VIII. N. 027. 1988
Desarrollo de una experiencia sanitaria...
Figura 1
Pirámide de Goldberg y Huxley
V
HOSPITAL PSIQUIATRICO
4
SERVICIOS AMBULATORIOS Y DE OlA
IV
-
CONDUCTA DE DECISION
MEDICO PRIM. CONOCIDO 111
-
-
-
-
MEDICO PRIM.
-
-
-
-
CONDUCTA DIAGNOSTICA -
­
11
-
CONDUCTA DE ENFERMEDAD -
POBLACION
V
IV
111
11
I
714
-
°/ 00
6
17
140
230
250
-
-
­
Desarrollo de una experiencia sanitaria...
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
ma comenzada a finales de 1983 y cu­
5. Coordinación de todas las insti­
yas líneas maestras quedaron claramen­
tuciones públicas de un área para evitar
duplicidades e infrautilización.
te reflejadas en el artículo de GARCíA
GONzALEZ (1983) (2).
6. La hospitalización psiquiátrica
(quedando exclusivamente en tercer ni­
Los parámetros perseguidos en dicha
vel) sería un momento más de la aten­
reforma podríamos, resumidamente,
enunciarlos así:
ción y se realizaría en hospitales gene­
rales, desapareciendo el carácter a la
1. Creación de una serie de Centros
vez de entrada y de fondo de saco que
de Atención Primaria por parte del IN­
le caracterizaba cuando estaba situado
SALUD, atendiendo en primera línea
en
los hospitales psiquiátricos. Esto se
la población que geográficamente le co­
consigue estando la Unidad de Psiquia­
rresponde y constituyéndose en primer
filtro de trastornos psiquiátricos ligado tría en el Hospital General, coordinada
con el resto de la red y dependiente
directamente a los Centros de Salud
funcionalmente del Centro de Salud
Mental.
Mental. Esta Unidad tampoco sería, por
2. Creación de una red asistencial
supuesto,
el eje de la asistencia en el
diferente en la que el eje de la atención
se desplace al Hospital Psiquiátrico u área.
Progresiva y escalonadamente estos
otros centros de hospitalización a los
equipos situados en la comunidad, más objetos se han ido cumpliendo en el
concreta mente a los Centros de Sa Iud área de Gijón (área sanitaria V) hasta
Mental que actuarían a manera de or­
la apertura final de la Unidad de Psi­
denadores de la demanda en el área,
quiatría de 20 camas del Hospital de
estando situados en el primer nivel es­ Jove, que ha tenido lugar el 25 de enero
pecializado de la asistencia (segundo de 1988. Esta apertura culmina un pro­
nivel de la pirámide de GOLDBERG, desde ceso de implantación de servicios de
un punto de vista epidemiológico).
tres años y ha permitido el cierre de la
El CSM estaría así conectado, por un . Unidad de Admisiones de Gijón del Hos­
lado, con el Centro de Atención Primaria pital Psiquiátrico Regional de Oviedo,
(primer nivel) y, por otro lado, con las que hasta esa fecha venía utilizándose
Unidades de Hospitalización total y par­ como Unidad de Agudos del área.
Estas medidas han permitido excluir
cial (tercer nivel). Los CSM serían tam­
bién lugar de articulación con los Ser­ el antiguo manicomio pará el área de
vicios Sociales y de Rehabilitación (fi­ Gijón, quedando allí 43 pacientes cró­
gura 2). Este despliegue asistencial fa­
nicos, de una media de edad relativa­
vorece la aplicación de los presupuestos mente elevada y larga estancia, de cuya
modernos de prevención primaria, se­ rehabilitación y posible externamiento
cundaria y terciaria (G. CAPLAN) (3).
se irán ocupando los equipos de salud
3. Transformación y superación del
mental del área gijonesa. Así ha podido
Hospital Psiquiátrico que pasaría a tener completarse una red que se correspon­
un papel secundario en la asistencia de plenamente a los objetivos marcados
hasta conseguir su progresiva exclu­
en 1983.
sión.
4. Las áreas de salud mental coin­
cidirían con las áreas sanitarias, de­ 2. ORGANIZACION DEL AREA
pendiendo de las características socio­
d~mográficas, lo que constituye otro pa­
El área sanitaria V tiene 286.000 ha­
so más para la reintegración de la asis­ bitantes.
Recientemente se ha procedido a una
tencia psiquiátrica en la asistencia sa­
nitaria, de la psiquiatría pública en la reestructuración de la sectorización en
salud mental de esa misma área, que
medicina pública (figura 3).
715
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(H.G.)
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HOSPITALIZACION
UNIDAD DE
SERVe URGENCIAS
, HOSPITAL GENERAL
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ESTRUCTURAS
INTERMEDIAS
(H. de Día)
CENTRO DE SALUD MENTAL
(EJE)
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RESOCIALIZACION
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- Hospital Psiquiátrico ~
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- Pisos protegidos
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ATENCION PRIMARIA
Figura 2
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Desarrollo de una experiencia sanitaria...
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
queda así repartida en tres subáreas
de 90.000 habitantes aproximadamen­
te, cada una de las cuales está axiali­
zada en torno a un CSM. Reproducimos
en el siguiente esquema esta organi­
zación asistencial actual (figura 4).
Para la implantación de esta red asis­
tencial, un acuerdo regional ha sido es­
tablecido entre la Consejería de Sanidad
y el INSALUD que ha permitido a la
primera crear los CSM mientras el se­
gundo se ocupaba de los centros de
atención primaria, aquí llamados Cen­
tros de Salud.
Este sistema convive con los antiguos
ambulatorios, que poco a poco van
transfiriendo su capacidad a los nuevos
Centros de Salud, formados por equipos
multidisciplinarios.
Como servicios de utilización común
a todo el área existen además una Uni­
dad Infanta-Juvenil, una Unidad de To­
xicomanías, un Hospital de Día y la men­
cionada Unidad de Psiquiatría del Hos­
pita I de Jove.
El Jefe de Servicio mantiene la coor­
dinación de los tres Centros con la Uni­
dad de Hospitalización y asegura a su
vez la articulación con las instituciones
sanitarias, administrativas y judiciales.
de cabecera, neuropsiquiatras de zona
y servicios socia les de la ci udad.
- En noviembre de 1985 se creó la
Unidad Infanta-Juvenil correspondiente
a este primer Centro, que a su vez se
trasladó al edificio de "La Gota de Le­
che".
La Unidad Infanta-Juvenil ha venido
desarrollando un trabajo importante con
los pediatras de los Centros de Salud y
demás del área y, por otro lado, con el
medio escolar y los equipos multipro­
fesionales existentes, siguiendo las de­
cisiones del acuerdo marco de 1984.
Está formado por un psiquiatra, dos
psicólogos, un asistente social y un auxi­
liar de psiquiatría.
3. DESARROLLO Y COMPOSICION
- En septiembre de 1986 se creó la
Unidad de Tratamiento de Toxicoma­
nías, a 'fin de aplicar para las áreas de
Gijón, Avilés y Luarca las directrices
del Plan Nacional sobre Drogas, mar­
cados por el Ministerio de Sanidad en
lo correspondiente a los tratamientos
de drogadictos con metadona.
En la actualidad, tras haber comen­
zado con una cifra superior a los 170,
el grupo de heroinómanos que siguen
curas con metadona en este Centro ha
quedado reducido a unos 50.
Esta un sirve de enlace con la co­
misión reguladora de tratamientos de
deshabituación con metadona y reali­
za otros tratamientos alternativos co­
adyuvando a los CSM que los propone.
DE LOS SERVICIOS
- En octubre de 1984 se creó el Cen­
tro de Salud Mental I para el área de
Gijón, recogiendo en un principio la de­
manda del conjunto de la población de
los municipios de Gijón, Villaviciosa y
Carreña, hoy día en el centro de la ciu­
dad ("Gota de Leche").
Este equipo estaba formado por dos
psiquiatras, dos psicólogos, un asistente
social, un auxiliar de psiquiatría y un
auxiliar administrativo. Su primer tra­
bajo, aparte de atender la demanda pro­
veniente sin ningl.Jn tipo de discrimi­
nación económica y por tanto gratuito,
fue ponerse en relación con los médicos
718
- En marzo de 1986 se creó el Cen­
tro de Salud Mental 11, situado en el
Ambulatorio de Pumarín y dependiente
del INSALUD, aunque coordinado por
la Consejería de Sanidad e integrado
totalmente en el desarrollo de los Ser­
vicios de Salud Mental de la misma.
La composición es semejante a los
demás Centros de Salud Mental del Prin­
cipado de Asturias.
Ha realizado una labor muy intensa
con los Centros de Salud que le co­
rresponden, tal como ha sido reflejado
con anterioridad.
­
(O
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1.
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C.S.M. III
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3.
1.
2.
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U.I.: Unidad de S.M. Infanto-Juvenil.
U.T.T.: Unidad de Tratamiento de Toxicomanías.
U.P.: Unidad de Psiquiatría Hospital General.
H.O.: Hospital de Día.
S.S. y R.: Servicios Sociales y de Rehabilitación.
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ZONA OCCIDENTAL
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PUMARIN
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ZONA CENTRAL
Figura 4
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11 ,
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2.1 C.S.M.
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ZONA ORIENTAL
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!'2.
Desarrollo de una expcriencia sanitaria...
- En abril de 1987 se inauguró el
Centro de Salud Mental 111, situado en
el antiguo cuartel de El Coto, con com­
posición semejante a los otros Centros.
Este Centro se ha beneficiado de la
proximidad (en el mismo edificio) de
un Centro de Salud para el barrio del
Coto, lo que le ha permitido una mejor
relación con Atención Primaria, que,
como es sabido, es punto preferencial
para una nueva ordenación de la salud
mental en el Principado de Asturias.
- Por las mismas fechas se creó tam­
bién el Hospital de Día de El Coto, si­
tuado en el mismo edificio que el Centro
de Salud Mental.
Ha desarrollado una interesante labor
preventiva, evitando numerosas hos­
pitalizaciones innecesarias en el Hos­
pital Psiquiátrico de Oviedo y, sobre to­
do, ayudando al tratamiento ambula­
torio y reinserción de muchos pacientes
que podrán pernoctar sin problemas en
sus casas.
En la actualidad siguen atención unas
20 personas, teniendo el Hospital una
disponibilidad total de 24 plazas.
La dotación es de un psiquiatra, un
ATS, cuatro auxiliares psiquiátricos y
un psicólogo a tiempo parcial.
- En enero de 1988 se abrió la Uni­
dad de Psiquiatría del Hospital de Jove
que consta de 20 camas, utilizadas para
todos aquellos casos que necesiten hos­
pitalización a tiempo completo y que
hasta el momento eran internados en
el Hospital Psiquiátrico de Oviedo, como
ya se ha dicho (*).
Por otra parte, los Centros de Salud
Mental han puesto en marcha tres tipos
de programas provisionales de rehabi­
litación de enfermos crónicos:
- uno dirigido al residuo de 43 pa­
cientes crónicos de avanzada edad que
quedan en el Hospital Psiquiátrico de
Oviedo;
(*)
720
Indice de ocupación previsto = 78 %.
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
- otro dirigido a los pacientes tam­
bién crónicos que, dados de alta del
citado Hospital se encuentran en Resi­
dencias de Tercera Edad de la zona, y
, - un tercero dirigido a los llamados
nuevos crónicos, es decir, aquellos pa­
cientes en los que se han detectado
procesos de cronificación avanzados en
atención ambulatoria.
Una apretada red de reuniones ins­
titucionales asegura la coordinación en­
tre todos los servicios.
4. ACTIVIDAD ASISTENCIAL
El resumen de la actividad de la aten­
ción desarrollada por los dispositivos
del área queda reflejada en la figura 5,
que muestra los datos del año 1986
entre los que se destacan la tasa de
incidencia total del área que es de 2,47
por 1.000 habitantes (2,24 para el ser­
vicio de adultos y 3,24 para los infan­
to-juveniles).
La tasa de prevalencia del mismo pe­
ríodo fue de 4,11 usuarios por 1.000
habitantes (4,34 para adultos y 3,38
para infanto-juvenil).
A señalar también que la tasa de fre­
cuentación fue de 17,31 contactos por
1.000 habitantes del área, oscilando
las cifras entre los 16,57 de la población
adulta y 19,73 de la población infantil.
Creo que estos datos hablan por sí so­
los.
Han sido obtenidos a través del re­
gistro de casos psiquiátricos desarro­
llado por la Unidad de Programación y
Evaluación de la Dirección Regional de
Salud Mental, siguiendo las modernas
directrices de la Epidemiología Psiquiá­
trica (4) (SINEKE TEN HORN).
5. DISCUSION y COMENTARIOS
La exclusión progresiva ctel Hospital
Psiquiátrico no plantea, como equivo­
cadamente algunos pretenden, la su­
DesarrolJo de una experiencia sanitaria...
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
Fig. 5.-Movimiento asistencial 1986
AREA 5 - GIJON
CENTRO DE SALUD MENTAL I - Edificio Gota de Leche - Unidad de Adultos y Unidad Infantil.
CENTRO DE SALUD MENTAL 11 - Ambulatorio de Pumarín - Unidad de Adultos.
Actos de
evaluación
de primeras
consultas
Atención de adultos ......
Atención infantil .........
729
701
Total del área ........
1.430
(%) Total del área ......
(%)
Consultas
repetidas
20,21
53,59
2.762
565
(%)
Urgencias
en crisis
76,59
43,20
43
4
(%)
Total
de actos
(%l
1,19
0,31
72
38
1,99
2,91
3.606
1.308
100
100
47
3.327
29,10
(%l
Altas por
criterio
facul.
67,70
4.915
110
0,96
2,24
100
• NUMERO DE USUARIOS QUE HAN ESTABLECIDO CONTACTO CON EL SERVICIO POR PRIMERA VEZ........
- ATENCION ADULTOS. . . .. .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . .. . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .
- ATENCION INFANTIL.............................................................................
702
487
215
• NUMERO TOTAL DE USUARIOS EN CONTACTO CON EL SERViCiO.........................................
- ATENCION ADULTOS. . . .. . . . . . .. . . . .. .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. ... . . . . . .. . . . . .. .. . . . .. . . . . . . . . . . .. . .
- ATENCION INFANTIL.............................................................................
1.169
945
224
• POBLACION DEL AREA
- ADULTOS............. 217.579
- INFANTIL.............. 66.297
- TOTAL................ 283.876
• INCIDENCIA: Personas por cada mil habitantes del área que durante 1985 han tomado contacto por primera vez con el
servicio.
- INCIDENCIA TOTAL DEL AREA
- INCIDENCIA EN POBLACION ADULTA
- INCIDENCIA EN POBLACION INFANTIL
.
.
.
2,47 usuarios/mil habitantes del área.
2,24 usuarios/mil habitantes mayores de 14 años.
3,24 usuarios/mil habitantes menores de 15 años.
• PREVALENCIA: Personas por cada mil habitantes del área que durante 1985 han sido atendidas por el equipo del área.
- PREVALENCIA TOTAL DEL AREA
- PREVALENCIA EN POBLACION ADULTA.........
- PREVALENCIA EN POBLACION INFANTIL........
4,11 usuarios/mil habitantes del área.
4,34 usuarios/mil habitantes mayores de 14 años.
3,38 usuarios/mil habitantes menores de 15 años.
• FRECUENTACION: Actos realizados en el servicio por cada mil habitantes del área y año.
- FRECUENTACION TOTAL DEL AREA
17,31 contactos/mil habitantes del área/año.
- FRECUENTACION EN POBLACION ADULTA...... 16,57 contactos/mil habitantes mayores de 14 años/año.
- FRECUENTACION EN POBLACION INFANTIL..... 19,73 contactos/mil habitantes menores de 15 años/año.
721
Desarrollo de una experiencia sanitaria...
R.A.E.N. Vol. VlIl. N. o 27. 1988
presión pura y simple de la institución
manicomial, que, sin duda, se recrearía
en otros lugares.
Tampoco plantea la creación de un
vacío asistencial que negando la nece­
sidad de hospitalización en salud mental
dejara a los enfermos "en la calle", sin
ningún tipo de soporte asistencial, como
sucedió en las reformas norteameri­
canas.
Es necesario, por el contrario, ir crean­
do simultáneamente unos servicios de
concepto y funcionamiento diferente
que respeten, por otra parte, un ritmo
determinado de implantación en la co­
munidad y asegure, por otra, una arti­
culación en forma de red con descen­
tralización e integración simultánea de
los diversos elementos.
Así, en nuestra área asturiana ha po­
dido ir desarrollándose una auténtica
red integrada de Servicios de Salud
Mental y no solamente unos dispositi­
vos de tipo alternativo.
Intentemos aclarar este matiz dife­
rencial:
Servicios alternativos serían, siguien­
do a TEN HORN, los que modifican el
nivel asistencial sobre casos ya cono­
cidos en instituciones psiquiátricas,
sean ambulatorias, intermedias o de
hospitalización completa (niveles 4 y 5
de la pirámide de GOLDBERG y HUXLEY),
que se presentaban como elementos
sustitutivos o preferenciales en la asis­
tencia.
Por el contrario, los Servicios de Sa­
lud Mental deben atender a una co­
bertura real desde los iniciales sufri­
mientos psíquicos de la población hasta
aquellas unidades más especializadas
y específicas que se precisen (es decir,
el conjunto de los cinco escalones y
los cuatro filtros de la pirámide de GOLD­
BERG y HUXLEY) (5).
Siguiendo este razonamiento, vemos
que en nuestra área los primeros ser­
vicios creados fueron los más cercanos
a la población, dando preferencia, como
hemos expresado anteriormente, a la
Atención Primaria a medida que se iba
desarrollando (niveles 2 y 3 de la pirá­
mide de GOLDBERG), para realizarse des­
pués el trabajo sobre los crónicos de
hospitalización en la comunidad, dentro
de un sistema sanitario integrado y no
parcializado, a la vez vertical y circular.
BIBLlOGRAFIA
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PAUMELLE, Ph.: La psychanalyse sans divan. Ed.
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