Evidencias Científicas de electro y termoterapia en lumbalgia y

Evidencias científicas de electroterapia y
termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
E. García Delgado, J. M. Martínez Caballero, F. Santonja Medina
En Selección, 2005; 14 (l):10-21
Selección, 2005; 14 (l):10-21
Rehabilitación
Evidencias científicas de electroterapia y termoterapia en
lumbalgia y lumbociatalgia
E. García Delgado1, J. M. Martínez Caballero1, F. Santonja Medina2
Scientific evidence of electrotherapy and thermotherapy in low back
pain and sciatica
Palabras clave: Lumbalgia, lumbociatalgia. TENS.
PENS. Láser. US. Medicina basada en la evidencia.
Rehabilitación.
Fisioterapeuta del Centro Médico Torre-Pacheco y miembro del
Grupo de Investigación de Aparato Locomotor, Deporte y Fisioterapia de la Universidad de Murcia.
Prof. Titular Universidad. Área de Fisioterapia. Director del grupo
de investigación de Aparato Locomotor, Deporte y Fisioterapia de
la Universidad de Murcia.
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Evidencias científicas de electroterapia
y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
Key words: Low back pain. Sciatica. TENS.
PENS. Laser. Ultrasound. Evidence-based medicine.
Rehabilitation.
Selección, 2005; 14 (l):10-21
disminuir el dolor y la inflamación. El objetivo de este
trabajo es comprobar si realmente la electroterapia alcanza esos fines terapéuticos para la lumbalgia y lumbociatalgia.
En la práctica clínica, es frecuente utilizar este tipo
de terapia física para el tratamiento de estas patologías. En una encuesta realizada a 274 fisioterapeutas para comprobar si seguían las guías de práctica médica
recomendadas por la AHRQ (Agency for Healthcare
Research and Quality) para la lumbalgia y lumbociatalgia, se concluyó que sólo el 46,3% seguían las instrucciones de dichas guías (que incluían básicamente
ejercicios y programas de reeducación), además la
mayoría de los fisioterapeutas empleaban la electroterapia en el tratamiento de la lumbalgia aguda con o
sin ciática y coincidían en que el ultrasonido (US)
(61,4%) y la Estimulación Eléctrica Transcutánea
(TENS) (53%) eran de utilidad en el manejo de estas
patologías, a pesar de no estar recomendados en las
guías (4).
Introducción
Método
Son muchos los individuos que a lo largo de su vida
han experimentado o experimentarán dolor en la región lumbar, estimándose en un 80% de la población
(1). Muchos se acompañarán de irradiaciones al
miembro inferior, lo que hace que este cuadro sea más
iinvalidante.
Esta afectación puede llegar a ser muy limitante,
sobre todo en la fase aguda, para las actividades de la
vida diaria, las actividades deportivas y para su vida
ocupacional.
Existe mucha controversia sobre el tratamiento óptimo para esta patología, especulándose sobre el beneficio del reposo en cama. Bell y Rothman (2), recomiendan que se mantenga durante 2 semanas, junto al
uso de antiinflamatorios en el caso de la ciática aguda.
Hagen y cols (3) han demostrado que no hay diferencia, entre el reposo absoluto en cama o el mantenimiento de las actividades de la vida diaria (AVDs) bajo
control médico, en los pacientes con lumbalgia y/o
ciatalgia.
Dada la diversidad de etiologías que pueden ocasionar lumbalgia y lumbociatalgia, y las múltiples propuestas terapéuticas, decidimos centrar nuestro trabajo
en la búsqueda de evidencias científicas sobre electroterapia.
El campo de la electroterapia abarca un gran número de terapias - fundamentadas
en
flujos
eléctricos.
Dis- tintas
modalidades
de
electroterapia se utilizan para
Criterios para seleccionar los estudios de revisión
Seleccionamos todos aquellos estudios sobre tratamiento para la lumbalgia y lumbociatalgia con electroterapia, que eran:
- Aleatorios y con grupo control o con grupo placebo.
- A ciego o doble ciego.
- Con medidas de valoración cuantitativas y de
mostrables.
- Con análisis estadístico para la comparación de
los datos.
Revisamos los estudios que incluían distintos tipos
de población, en lo referente a datos demográficos
(sexo, edad, etc).
Se incluyeron todos los estudios en los que, al menos uno de los grupos recibía algún tipo de electroterapia, además de aquellos trabajos en los que la electroterapia se acompañaba con algún otro tipo de terapia controlada.
Se consideró como sistema más objetivo de valoración para el dolor el sistema analógico visual (VAS);
para el grado de incapacidad los cuestionarios como el
Owestry Disability Questionaire o el Roland-Morris
Disability Questionaire; y otros tests para medir el
grado de movilidad, la fuerza y la implicación radicular como: el test de Schober, dinamometrías isocinéticas o el test de elevación de la pierna recta (EPR).
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Estrategia de búsqueda y métodos de revisión
Se buscaron en las bases de datos PEDros y MEDLINE, en los últimos 20 años desde 1983 hasta 2003
inclusive.
Resultados
La TENS es una modalidad de electroterapia ampliamente recomendada para el tratamiento de la lumbalgia y lumbociática (5-10), pero sobre la que existe
una gran controversia a cerca de su eficacia.
Brosseau y cols (11) en un meta-análisis publicado
en 2002, revisaron cinco artículos con una muestra total de 170 pacientes de grupos control y 251 pacientes
tratados con TENS; de los cuales 153 recibieron
TENS de alta frecuencia (100 Hz) y baja intensidad y
98 recibieron TENS de baja frecuencia (2-4 Hz) y alta
intensidad. No apreciaron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos, aunque había una
tendencia a que la TENS disminuyera más el dolor y
produjese una percepción más favorable respecto al
alivio del dolor, capacidad funcional y satisfacción para continuar con el tratamiento. Los autores de este
meta-análisis concluyeron que hay poca evidencia para
incluir la TENS por si sola como intervención en el
manejo de la lumbalgia crónica, ya que se necesitarían
estudios mejor controlados.
Deyo y cols (12), compararon la eficacia de la
TENS con un programa de cinesiterapia (CNT) para
la lumbalgia crónica. Los 145 pacientes incluidos
fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos de tratamiento durante 4 semanas: TENS activa, falsa TENS,
TENS activa más CNT y falsa TENS más CNT. La
TENS fue aplicado con una frecuencia entre 80-100
Hz y una intensidad de 30 mA durante las 2 primeras
semanas y después se les dio la opción de cambiar a
baja frecuencia (entre 2-4 Hz) y una intensidad de
100 mA (el 23% eligieron TENS de entre 80-100
Hz). Tanto la aplicación de la TENS (al menos 3 veces al día durante 45 minutos) como los ejercicios se
realizaban en el domicilio. Se observó una mejora
significativa respecto a la situación inicial en los 4
grupos a las 2 y a las 4 semanas, pero se volvía a los
valores de base a los 3 meses. Los 2 grupos de CNT
demostraron ser más eficaces que los grupos de
TENS (activa o desactivada) a las 4 semanas; por lo
que los autores concluyeron que la TENS no potencia
los beneficios de los ejercicios en el tratamiento de la
lumbalgia crónica.
Herman y cols (13), realizaron un estudio a doble
ciego en el que compararon la eficacia de la TENS
12
E. García Delgado y cols.
combinada con un programa de CNT para el tratamiento de la lumbalgia aguda de causa laboral. 58 sujetos con lumbalgia de 3 a 10 semanas de evolución se
dividieron en dos grupos: TENS más ejercicio y
TENS placebo más ejercicio. Se aplicó la TENS de alta frecuencia (200 Hz) durante 15 minutos y otros 15
minutos a baja frecuencia (4 Hz). Se aplicó 30 minutos antes del programa de cinesiterapia (hidroterapia,
ejercicios de flexibilidad lumbar y caderas, potenciación de erectores lumbares y abdominales, potenciación de miembros superiores y miembros inferiores, y
acondicionamiento cardiovascular en cicloergómetro).
En la valoración con la VAS encontraron una mayor
reducción del dolor en el grupo TENS que era estadísticamente significativa respecto al grupo placebo, aunque no llegaba a 10 mm. En cuanto a la vuelta al trabajo, el grupo con TENS consiguió un mayor porcentaje de sujetos incorporados recién acabado el tratamiento, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La conclusión de los autores fue
que a pesar de que la TENS sí produce beneficios respecto al dolor, no acelera la vuelta al trabajo en pacientes con lumbalgia aguda de origen laboral.
Moore y Shurman (14), aplicaron cuatro tratamientos con orden aleatorio a 24 sujetos afectos de lumbalgia crónica. Estos tratamientos fueron: TENS de 100
µseg de pulso, 100 Hz de frecuencia y 60 mA de intensidad, TENS placebo, Estimulación Eléctrica Neuromuscular (NMES) de 200 |J,seg de pulso, 70 Hz de
frecuencia y 100 mA de intensidad (que provocase
contracción muscular) y un tratamiento combinado de
TENS y NMES. Cada tratamiento se aplicó durante
cinco horas diarias consecutivas durante dos días, dejando otros dos días entre cada modalidad de tratamiento. Concluyeron que el tratamiento combinado de
TENS y NMES fue más eficaz en la reducción del dolor (descenso de un 25% en la VAS) al compararlo
con los resultados obtenidos con la NMES (descenso
del 19% en la VAS), la TENS (descenso del 12% en la
VAS) o la TENS placebo (descenso del 11 % en la
VAS).
En estudios de Ghoname y cois, la TENS demostró
buenos resultados a corto plazo en la reducción del
dolor, la calidad del sueño, la actividad física y la reducción diaria en el consumo de analgésicos en pacientes con ciática (15) y lumbalgia (16) por hernia
discal, aunque las mejoras asociadas a la Estimulación
Eléctrica Neuromuscular Percutánea (PENS) fueron
mucho mayores. Con la TENS se alcanzó una reducción del dolor en el VAS del 23±16% y una reducción
de analgésicos del 29±17% en el caso de la ciática; la
reducción del dolor en el VAS fue del 11±14% en el
caso de la lumbalgia.
Evidencias científicas de electroterapia
y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
Lehmann y cols (17), compararon el efecto de la
TENS, TENS placebo y la electroacupuntura en 54
pacientes con lumbalgia crónica que se distribuyeron
en tres grupos de tratamiento. La TENS se empleó
con una frecuencia de 60 Hz, 250 mseg de tiempo de
pulso y una intensidad subliminal. La colocación de
los electrodos se realizó sobre los puntos dolorosos y
el tratamiento consistió en sesiones diarias de lunes a
viernes durante tres semanas. La electroacupuntura se
empleó con una frecuencia de entre 2-4 Hz y una intensidad hasta el límite del dolor. La colocación de las
agujas se realizó sobre diferentes puntos de acupuntura, tratándose también posibles problemas concomitantes y realizando 2 sesiones a la semana durante 3
semanas. Se apreció una mejora respecto al dolor y la
capacidad funcional en los tres grupos de tratamiento,
que se perdió a los tres meses, no habiendo diferencias significativas entre grupos de tratamiento. La
electroacupuntura obtuvo la mejor puntuación en todas las medidas tomadas, aunque las diferencias no
fueron estadísticamente significativas.
Respecto a la aplicación de los US sólo hemos encontrado un artículo en el que se utilicen para el dolor
lumbar por hernia discal (18). Un total de 73 hombres
fueron distribuidos en 3 grupos: grupo de tratamiento
(reposo en cama, analgésicos y US), grupo placebo
(reposo en cama, analgésicos y US apagados) y grupo
control (reposo en cama y analgésicos). El US era
aplicado en el área afecta con una intensidad entre 1-2
W/cm2, según tolerancia, durante 10 minutos, 3 veces
por semana, durante 4 semanas. Tras la aplicación de
la terapia se comprobó que en los tres grupos habían
diferencias entre las medidas tomadas antes del tratamiento y las tomadas después, siendo esas diferencias
estadísticamente significativas en el grupo al que se
habían aplicado los US, lográndose pasar de un EPR
de 28° de media a uno de 70°, aumentándose el rango
de movilidad para la flexo-extensión de tronco en 40°
y viéndose libre de dolor, tras las 4 semanas de tratamiento, un 40,7% de los sujetos de dicho grupo, en
contraposición con el 12% y 6,8% de los grupos placebo y control respectivamente (Tabla I).
El láser también ha sido objeto de diversos estudios, obteniendo resultados dispares. En 1990, Klein y
Eek (19) publicaron un estudio controlado y a doble
ciego cuyo objetivo era determinar si el láser de baja
energía junto con ejercicios, era mejor que sólo los
ejercicios en el tratamiento del dolor lumbar crónico.
Se trabajó con una muestra de 20 sujetos distribuidos
en dos grupos de 10 sujetos cada uno. A ambos grupos se les enseñó la misma CNT, a uno se le aplicó láser y al otro grupo se le aplicó el mismo láser pero
desconectado. El láser que se aplicaba era de arseniu-
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* EPR = Test de evaluación de la pierna recta.
ro de galio clase I multicabezal, con una frecuencia de
1.000 Hz. Los lugares de aplicación incluían: cápsulas
apofisarias de L4-L5 y L5-S1, fascia dorso-lumbar, ligamentos interespinosos, fascia glútea y ligamentos
sacro-ilíacos posteriores. Se estimuló durante 4 minutos cada punto con una energía de 1,3 J/cm2, y al ser
multicabezal con 20 minutos se cubría todo el área a
estimular. Lo aplicaron 3 veces a la semana durante 4
semanas. El programa de CNT incluía: 50 ejercicios
de flexión del tronco en bipedestación, 25 ejercicios
de extensión (2 veces al día), 20 minutos de marcha a
ritmo medio-ligero al día y dos posturas de flexión de
rodillas con ejercicios de abducción de caderas cada
día; este programa comenzó desde el primer día y terminó un mes después de la última aplicación de láser.
Se produjeron mejoras significativas en ambos grupos
en casi todas las medidas tomadas. Al comparar ambos grupos entre sí, no se apreciaban diferencias significativas. Los valores iniciales del rango de movimiento para la flexión lateral en el grupo placebo y láser eran 34,8±6,1° y 31,7±4,6° respectivamente y tras
el tratamiento 36,7+5,6° y 36,5±6,6°.
En 1998, Soriano y Ríos (20) realizaron un estudio
aleatorio y a doble ciego cuyo objetivo era analizar los
resultados alcanzados en pacientes mayores de 60
años con dolor lumbar crónico y que eran tratados con
láser de arseniuro de galio. Una muestra de 71 sujetos
fue dividida en dos grupos, un grupo con 38 pacientes
fue tratado con láser y el resto recibió un falso láser.
La frecuencia de pulso fue de 10.000 Hz, aplicándose
una dosis aproximada de 4 J/cm2 en 5 sesiones semanales durante 2 semanas. El falso láser seguía el mismo protocolo de aplicación. Como única medida de
valoración emplearon el VAS. El seguimiento fue durante 6 meses y se evaluó la recurrencia del dolor, citándolos una vez al mes. El tratamiento resultó ser eficaz (mejora entre el 60-100% del dolor) en un 71% de
los individuos del grupo al que se irradió con láser y
en un 36'4% de los individuos que habían recibido la
13
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Fig. 1. Comparación de la eficacia total y la recurrencia durante los 6 meses de seguimiento entre el grupo A (grupo de
tratamiento; láser de arseniuro de galio) y el grupo B (placebo; falso láser) con dolor lumbar. Tomado de Soriano y
Ríos (20).
falsa irradiación, además el porcentaje de recurrencia
era mayor para los irradiados con el falso láser que
para los irradiados con el láser, siendo estos porcentajes del 70 y 34,8% respectivamente (Fig. 1).
Gur y cols (21) publicaron en el 2003 un estudio diseñado para comprobar la eficacia en la lumbalgia
crónica del láser de baja energía, la CNT y la combinación de ambos. Utilizaron una muestra de 75 individuos distribuidos en 3 grupos de tratamiento de 25, un
grupo lo trataron con láser, otro con CNT y al tercer
grupo láser más CNT. Se empleó un láser de arseniuro
de galio que estimulaba los siguientes puntos: cápsulas interapofisarias de L4-L5 y L5-S1, fascia dorsolumbar, ligamentos interespinosos, fascia glútea, tendones de la corva y gemelos.
El láser se aplicó durante 4 minutos en cada punto,
con una frecuencia de 2,1 KHz y una energía de 1
J/cm2, necesitándose un total de 30 minutos para la
aplicación completa. La aplicación se realizaba 5 veces por semana durante 4 semanas. El protocolo de
ejercicios incluía flexo-extensiones lumbares, flexiones de rodilla, aducciones de cadera y estiramientos
de dichos grupos musculares. Realizaban dos sesiones
al día, 5 días a la semana, durante 4 semanas. Las tres
modalidades de tratamiento resultaron eficaces, aun14
E. García Delgado y cols.
que se apreciaron mayores mejoras en los grupos que
incluían láser, aun no siendo estas mejoras estadísticamente significativas.
La PENS o PNT (Terapia de Neuromodulación
Percutánea) es una terapia analgésica novedosa que
combina las ventajas del TENS y la electroacupuntura. Se emplean agujas de acupuntura que, a diferencia
de la electroacupuntura, no son colocadas sobre puntos de acupuntura definidos, sino en los tejidos blandos o en los músculos, para estimular los nervios sensitivos periféricos en los niveles dermatómicos correspondientes a la patología local (15).
En 1999, Ghoname y cols (16) publicaron un estudio prospectivo, aleatorio y controlado en el que comparaban la PENS, la TENS y la CNT en pacientes con
dolor lumbar secundario a enfermedad degenerativa
del disco intervertebral. 60 pacientes recibieron cuatro
modalidades de tratamiento: PENS, TENS, falsaPENS y ejercicios de flexo-extensión del tronco. Las
sesiones duraban 30 minutos al día y se llevaban a cabo 3 veces a la semana, durante 3 semanas para cada
modalidad, descansando una semana entre una modalidad y otra, hasta completar las cuatro secuencias diferentes. La PENS se aplicaba con agujas de acupuntura del calibre 32, las cuales se introducían entre 2 y
4 cm de profundidad, según un montaje específico.
Las agujas se conectaban a 5 cables bipolares y éstos
a un generador eléctrico que emitía una intensidad total inferior a 25 mA, produciendo una onda eléctrica
de 4 Hz y con un tiempo de pulso de 0,5 mseg, la intensidad se ajustaba a la tolerancia del paciente sin
que se produjese contracción muscular. Para la falsaPENS se respetaba el montaje del anterior, pero no se
emitía impulso eléctrico.
Para la TENS se colocaban 4 electrodos de 2,5 cm2,
utilizando una frecuencia de 4 Hz y un tiempo de pulso
de 0,1 mseg, la intensidad también se adaptaba a la
tolerancia del paciente. La CNT consistía en flexiones
del tronco intentando tocar con las manos el suelo, estando sentado con las caderas en máxima abducción.
Se repetía al menos 30 veces durante los 30 minutos
que duraba la sesión.
Tras el análisis estadístico se comprobó que la
PENS mostraba las mayores mejoras estadísticamente
significativas, para todas las medidas de valoración,
reduciéndose la toma de analgésicos durante sus 3 semanas de tratamiento en un 50%. Fue la opción más
deseada para el 91% de los pacientes y logró mejoras
con el VAS del 46±18%, 42±19% y 44±20% para el
dolor, la actividad física y la calidad de sueño, respectivamente (Tabla II).
En ese mismo año, con el fin de determinar los parámetros óptimos para la aplicación del PENS en pacien-
Evidencias científicas de electroterapia
y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
tes con lumbalgia por patología discal, se llevó a cabo
una sucesión de ensayos clínicos. Ghoname y cols
(22), demostraron la influencia de la frecuencia del estímulo sobre la respuesta analgésica. Con una muestra
de 68 sujetos se crearon 4 modalidades de tratamiento
según la frecuencia de estimulación: 0 (falso- PENS),
4, 100 y 15/30 Hz (frecuencia alternante), recibiendo
todos los sujetos las 4 modalidades según una secuencia aleatoria. Para la aplicación del PENS se mantenían
el montaje, el tiempo de pulso y la intensidad anteriores, con la diferencia de la variabilidad de las frecuencias, suministrándose cada modalidad durante 30 minutos, 3 veces por semana, 2 semanas consecutivas
con 1 semana de descanso entre cada modalidad.
Los resultados mostraron que las 3 modalidades
"activas" presentaban mejoras estadísticamente significativas con respecto a la falsa en todas las medidas
de valoración. La frecuencia alternante de 15/30 Hz
destacaba de forma significativa respecto a las frecuencias de 4 y 100 Hz; así por ejemplo, se consiguió
una disminución en la toma de analgésicos en un 48%
para la frecuencia alternante frente a un 35 y 33% para las frecuencias de 4 y 100 Hz, respectivamente. Los
autores concluyeron que la frecuencia alternante es la
más efectiva.
Hamza y cols (23) determinaron el tiempo óptimo
para cada sesión. Crearon cuatro modalidades de tratamiento que las aplicaron a los 75 sujetos de la muestra según una secuencia aleatoria y basadas en los
tiempos de aplicación: 0 (falso-PENS), 15, 30 y 45
minutos. Los parámetros de aplicación del PENS, junto al montaje volvieron a ser los mismos que en casos
anteriores, salvo que aplicaron una frecuencia alternante de 15/30 Hz. La duración de la sesión fue de 60
minutos. Se explicó al paciente, que podía variar la
sensación de corriente llegando, incluso, a no percibirse. Recibieron 3 sesiones a la semana, 2 semanas consecutivas con 1 semana de descanso entre modalidad
y modalidad.
Selección, 2005; 14 (l):10-21
Al igual que en el caso anterior, las 3 modalidades
"activas" resultaron mejores, de forma estadísticamente significativa, que la modalidad falsa para todas
las medidas de valoración. Tiempos de 30 y 45 minutos mostraron los mejores resultados. Se produjo una
disminución en la toma de analgésicos en un 38±16%
y 35±17% para los tiempos de 30 y 45 minutos respectivamente frente a un 8+11% y 21±13% para los
tiempos de 0 y 15 minutos respectivamente. Dada la
tolerancia a la acupuntura que desarrolla un tiempo de
aplicación mayor de 30 minutos y la no existencia de
diferencias estadísticamente significativas entre una
aplicación de 30 minutos y una de 45 minutos, los autores determinaron que lo más recomendable es aplicar PENS durante 30 minutos.
White y cols (24) determinaron el montaje ideal.
Crearon cuatro montajes diferentes (Fig. 2), recibiendo los 72 individuos de la muestra las 4 modalidades
de forma aleatoria. Aplicaron la PENS con un tiempo
de pulso de 0,7 mseg, una amplitud máxima de 37 mA
(según tolerancia, pero sin que se produjese contracción muscular) y un tiempo de aplicación de 30 minutos (el artículo no hace referencia a la frecuencia). La
terapia la aplicaron 3 veces por semana, durante 2 semanas consecutivas con una semana de descanso entre
modalidades. Los resultados pusieron de manifiesto la
eficacia de los 4 montajes. Los montajes A y B destacaron en comparación con los otros dos. El montaje B
fue estadísticamente superior, consiguiendo una disminución en la toma de analgésicos en un 47±21%,
frente a un 43+23%, un 27±23% y un 23±23% de los
montajes A, C y D, respectivamente.
En un estudio de Weiner y cols (25) se comprobó la
eficacia del PENS en el tratamiento de la lumbalgia
crónica en personas mayores de 65 años. Para ello, a
un grupo aplicaron PENS activo (con un protocolo determinado de frecuencia que va de los 2 a los 200 Hz,
30 minutos, 2 veces por semana, durante 6 semanas) y
al otro grupo PENS placebo. A ambos grupos, les
15
Selección, 2005; 14 (l):10-21
E. García Delgado y cols.
C)
Fig. 2. Diferentes montajes para la terapia con Estimulación Eléctrica Neuromuscular Percutánea (PENS).
Modificado de White y cois (24).
aplicaron un programa de terapia física con: educación postural, ejercicios de flexibilidad y fuerza, y
acondicionamiento físico general. Se demostró que
sólo el grupo de PENS activo presentaba mejoras estadísticamente significativas para el dolor, la incapaci16
dad y la forma física, manteniéndose estas mejoras a
los 3 meses.
Ghoname y cols (15) publicaron otro artículo sobre
la eficacia del PENS en pacientes con ciatalgia debida
a protrusión discal. El estudio tenía características si-
Evidencias científicas de electroterapia
y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
Selección, 2005; 14(l):10-21
Fig. 3. (A) Distribución de las agujas para la terapia con PENS. (B)
para la terapia con TENS.
Tomado de Ghoname y cols (15).
milares a los anteriores (aleatorio, controlado y con
medidas comparadas). Lo realizaron con 64 pacientes
que recibieron las tres modalidades de tratamiento
(PENS, falso-PENS y TENS), durante 30 minutos diarios, 3 veces por semana, durante 3 semanas y descansando una semana entre cada modalidad. Para el
PENS, el procedimiento de actuación era similar al
caso de la lumbalgia, salvo por la distribución de las
Colocación de los electrodos
agujas (Fig. 3a) y por el tiempo de impulso (0,1 seg).
En el caso del TENS también variaron la distribución
de los electrodos (Fig. 3b) y el tiempo de pulso (0,1
seg). Para el falso PENS se mantuvo la misma distribución de agujas del PENS pero sin estímulo eléctrico. Igual que en el estudio de la lumbalgia, los resultados mostraban que el PENS presentaba las mayores
mejorías (Tabla III).
17
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E. García Delgado y cois.
Discusión
Las guías de práctica clínica no aconsejan la electroterapia para el manejo de la lumbalgia o lumbociática, pero indican que se pueden emplear US y TENS
como técnicas coadyuvantes, siendo la cinesiterapia la
técnica de elección (9,10).
En los estudios sobre TENS se ha investigado la alta frecuencia (> 100 Hz) y baja (2 a 4 Hz), pero hay
más parámetros a controlar en el manejo del TENS,
como son: tiempo de pulso, intensidad, trenes de impulso, duración y desnivel de éstos, tiempo total de
duración del tratamiento y el tipo de onda. Además,
hay que tener en cuenta la técnica de aplicación, en
cuanto a la localización de los electrodos y tamaño de
los mismos. Por otra parte, el efecto placebo parece
ser importante en el TENS. Todos estos parámetros
han de tenerse en cuenta a la hora de tratar con TENS.
Gopalkrishnam y Sluka (26), realizaron una comparación entre aplicaciones de TENS durante 20 minutos
en ratas cuyas patas habían sido inflamadas previamente
con un agente químico, variando la frecuencia (4 ó
100 Hz), el tiempo de pulso (100 ó 250 µseg) y la intensidad (bajo el umbral de contracción o el doble del
umbral de contracción). Se formaron 9 grupos de tratamiento combinando los parámetros ya indicados e incluyendo un grupo control. A continuación aplicaron
un estímulo nociceptivo en forma de calor o un estímulo
mecánico para evaluar la reacción de los distintos
grupos y sus comportamientos antálgicos. La alta frecuencia (100 Hz) resultó ser estadísticamente más efectiva en reducir la hiperalgesia primaria tras un estímulo
térmico o mecánico, reduciendo los comportamientos
antálgicos durante un día tras el tratamiento. También
se produjo una disminución significativa de los comportamientos dolorosos a las 3 horas del tratamiento
cuando se aplica alta intensidad y tiempos de pulso de
100 Xseg, comparando ambos con el grupo control.
Podría recomendarse el TENS con estos parámetros, como tratamiento analgésico aplicable a la lumbalgia y lumbociatalgia, aunque serían necesarios ensayos clínicos que demostraran la eficacia de estos parámetros para estas patologías. La analgesia asociada
al TENS se basa en al Teoría de la puerta de Melzack
y Wall (27), en la que la estimulación de fibras aferentes propioceptivas de tipo A-(3 bloquea la transmisión
de las señales del dolor conducidas por las fibras A-5
y C al llegar a las células T medulares. Estas fibras A(3 por ser de mayor diámetro, conducción más rápida y
umbral más bajo que las del dolor, responden preferentemente a los pulsos breves entre 80-100 Hz de frecuencia y baja intensidad, cuando son aplicados al
nervio o al dermatoma (5).
18
Fig. 4. Comporación de las medias de las VAS de la intensidad
del dolor en los grupos TENS y placebo-TENS antes del tratamiento, después, a los 3 meses y a los 6 meses. Tomada de
Marchand y cols. (28)
El tiempo de aplicación fue estudiado por Hamza y
cols (23) que concluyeron que el tiempo ideal de estimulación eléctrica para el PENS se encuentra entre 30
y 45 minutos, ya que 15 minutos no era tan eficaz como 30 y más de 45 no demostraba ser más eficaz que
30 minutos. Se necesitarían nuevos estudios que validaran estos tiempos para la TENS.
El efecto placebo en la TENS fue estudiado por
Marchand y cols (28). Hicieron un estudio con 42 pacientes con lumbalgia crónica que asignaron a tres
grupos de tratamiento: TENS, placebo y control (sin
tratamiento), recibiendo 30 minutos de tratamiento
dos veces por semana durante 10 semanas. Los resultados obtenidos a corto plazo fueron: una reducción
del 43% de la intensidad del dolor y del 42% en el
componente subjetivo del dolor en el grupo en que se
aplicó la TENS, mientras que en el grupo placebo se
redujo en un 17% y 18% respectivamente. Apreciaron
un efecto acumulativo en el tiempo en el grupo TENS,
no ocurriendo lo mismo en el placebo. La TENS fue
más eficaz que el placebo una semana tras el tratamiento, no siendo así a los tres meses, apreciándose
una nueva mejora a los 6 meses, aunque los autores
indican que no es estadísticamente significativa (Fig.
4). Este estudio indica que la TENS es un buen analgésico a corto plazo y tiene un efecto analgésico acumulativo con el tiempo.
En cuanto a la técnica de aplicación, se suele colocar al electrodo activo (negativo) sobre el punto más
doloroso (6, 5, 12, 14, 17) y el indiferente a pocos
centímetros en dirección distal, aunque también se
Evidencias científicas de electroterapia
y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
pueden colocar a ambos lados del punto doloroso (5).
En la zona lumbar, la aplicación más común es la paravertebral de la raíz o articulación afecta, o en el dermatoma correspondiente a la zona dolorosa (5, 16,
28). Cuando hay una radiculalgia del ciático se recomienda colocar los electrodos a lo largo del recorrido
del ciático (5-7, 12, 15, 17).
Los US son muy utilizados en la práctica clínica
para la lumbalgia y/o lumbociatalgia por prolapso discal, sobre todo en la fase aguda para atajar el proceso
inflamatorio. Sólo hemos encontrado un artículo (18)
en el que queda de manifiesto su beneficio cuando es
aplicado con otras medidas terapéuticas, como el reposo en cama. Sería de interés realizar un ensayo clínico en el que se aplicasen US a sujetos que mantuviesen sus AVDs. En este artículo (18) no se hace referencia a la continuidad o pulsatilidad de la aplicación, aunque por la patología y la clínica de los sujetos estudiados parece ser que lo recomendable sería
una aplicación pulsátil para reducir el edema y la in-
Selección, 2005; 14 (l);10-21
flamación (29). Tampoco se hace referencia a la frecuencia de aplicación, aunque por la localización de
las estructuras implicadas, la baja frecuencia (1 MHz)
parece ser que puede llegar a alcanzar hasta 7 cm de
profundidad (29).
En referencia al láser hemos encontrado poca bibliografía pero con resultados muy variados. Soriano
y Ríos (20) compararon el láser con un placebo, resultando el láser claramente mejor. Cuando se añade una
tabla de CNT (17) y se compara con un placebo junto
con la misma CNT, los resultados varían. Tanto el
grupo tratado con láser como el placebo presentan
mejoras sin diferencias entre ellos. Si a estos resultados añadimos los datos obtenidos por Gur y cols (21),
donde los 3 grupos de tratamiento (láser, láser más
CNT y CNT) resultaban eficaces pero sin diferencia
entre ellos podríamos deducir que la aplicación de láser es eficaz, pero igual que la realización de ejercicios, y que ambas aplicaciones en conjunto no poseen
efectos sumativos.
19
Selección, 2005; 14 (l):10-21
Hay evidencias clínicas sobre la eficacia del tratamiento con PENS para las lumbalgias por patología
discal (16) y para lumbalgia crónica en personas mayores de 65 años (25), incluso existen diferentes estudios (22-24, 30) que muestran sus parámetros óptimos
de aplicación. La distribución de las agujas siempre se
realiza en el dermatoma afecto, debido a que White y
Craig (30) demostraron que es más eficaz que la estimulación en el dermatoma remoto, en pacientes con
cervicalgia crónica.
No existe ningún ensayo clínico en el que se combinen todos estos parámetros óptimos para la aplicación de PENS y se compare con otras modalidades de
electroterapia y con grupos placebo. Existen resultados favorables al PENS en comparación con el TENS
y el placebo, aun sin aplicar el PENS con sus parámetros óptimos (16).
En el caso de la ciatalgia producida por hernia discal, también se ha demostrado la eficacia del PENS
frente a otras modalidades de tratamiento (15); no
existen estudios sobre los parámetros y el montaje que
pueden ser más idóneos para esta aplicación. Sería necesario realizar más investigaciones para determinar
los parámetros óptimos para la aplicación del PENS
en la ciatalgia por hernia discal y compararlos con
otras modalidades de electroterapia analgésica y con
grupos placebo.
En ninguno de los estudios anteriormente citados
hay evidencia de la eficacia del PENS a largo plazo,
por lo que son necesarias más investigaciones, así como es preciso investigar los posibles efectos adversos
que puedan tener a largo plazo.
No hemos encontrado artículos que evidencien la
eficacia en la lumbalgia y lumbociatalgia, de otras técnicas de electroterapia como la iontoforesis, otros tipos de corriente eléctrica (diadinámicas, Traber, etc),
ni de la termoterapia profunda. Se necesitan estudios
científicos que analicen su utilidad para el manejo de
esta patología.
En la Tabla IV puede encontrarse el resumen de las
evidencias científicas que hemos encontrado respecto
a la electroterapia.
Conclusiones
El TENS es un buen analgésico a corto plazo aplicado con una frecuencia de 100 Hz y un tiempo de
pulso de entre 100 y 125 seg. La duración de la sesión
recomendada estaría entre 30 y 45 minutos y la
intensidad recomendada sería alta. Para conseguir
efectos a corto o medio plazo (6 meses) se recomiendan 2 sesiones semanales durante 10 semanas.
20
E. García Delgado y cols.
El ultrasonido es eficaz en lumbalgias por prolapso
discal, aplicándolo durante 10 minutos y con una intensidad comprendida entre 1-2 W/cm2 según tolerancia. No se hacen referencias a si se aplica de forma
pulsátil o continuo. Falta por demostrar la mejor frecuencia de aplicación.
El Láser de ArGa ha demostrado eficacia en la
lumbalgia con dosis de 4 J/cm2, de 1 J/cm2 y 1,3
J/cm2. Se recomiendan 3 ó 5 sesiones por semana, durante 2 a 4 semanas.
El PENS parece ser la mejor terapia analgésica a
corto plazo para la lumbalgia producida por hernia
discal, empleando como parámetros óptimos una frecuencia de 15/30 Hz alternante, tiempo de pulso entre
0,5-0,7 mseg, intensidad máxima tolerada sin contracción muscular y sesiones de 30 minutos, 3 veces por
semana, durante 3 semanas.
En el caso de la ciatalgia también se ha demostrado
el poder analgésico del PENS a corto plazo, empleando una frecuencia de 4 Hz, tiempo de pulso 0,1 seg,
intensidad máxima tolerada sin contracción muscular,
sesiones de 30 minutos, 3 veces por semana, durante 3
semanas.
Evidencias científicas de electroterapia
y termoterapia en lumbalgia y lumbociatalgia
Selección, 2005; 14 (1): 10-21
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