BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO. ¿ESTÁ JUSTIFICADO SU

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do en la práctica clínica. Los ensayos preclínicos realizados en
animales han demostrado una potencia similar a la de la bupivacaína pero con una toxicidad del SNC y cardíaca significativamente menor (12-15). La dosis letal de levobupivacaína en la
mayoría de estos estudios fue entre 1,3 y 1,6 veces mayor.
Hasta la fecha sólo se ha comunicado un caso de inyección
intravascular accidental de 142,5 mg de levobupivacaína una paciente de 77 años durante una anestesia epidural (16). No se observó ningún síntoma de toxicidad cardiovascular y a nivel del
SNC solamente se produjo una agitación transitoria que se resolvió a los 10 minutos de la administración de dos dosis de 40 mg
de tiopental.
Los ensayos clínicos realizados hasta ahora muestran una eficacia clínica similar entre ambos ALen cuanto a inicio de acción
y nivel de bloqueo sensitivo y motor (17-19). Un estudio que
comparaba la eficacia de la levobupivacaína al 0,75% por vía
epidural con la bupivacaína 0,75% en pacientes que iban a ser
intervenidos de cirugía abdominal inferior, no encontró diferencias significativas en cuanto al inicio y calidad de la anestesia
quirúrgica, pero la levobupivacaína produjo un bloqueo sensitivo de mayor duración que el producido por la bupivacaína (20).
Por lo tanto, teniendo en cuenta la similitud en cuanto a eficacia clínica y su menor toxicidad, la levobupivacaína se presenta
como una alternativa segura a la bupivacaína como anestésico local de larga duración, y su utilización podría estar indicada en situaciones clínicas que requieran la aplicación de grandes dosis en
la vecindad de estructuras vasculares como en los bloqueos del
plexo braquial, de los nervios intercostales y del plexo celíaco.
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BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO. ¿ESTÁ JUSTIFICADO SU EMPLEO TRAS
EL USO DE OPIOIDES POR VÍA INTRARRAQUÍDEA?
L. Aliaga, C. Tornero, R. Martínez
Servicio de Anestesiología. Unidad de Terapia del Dolor y Soporte Domiciliario.
Centro Médico Teknon. Barcelona
Las indicaciones actuales del bloqueo del plexo celíaco
(BPC) son (1-3):
—Dolor pancreático tumoral.
—Dolor de pancreatitis crónica recidivante.
—Diagnóstico y tratamiento de dolor simpático abdominal,
retroperitoneal o de flanco.
Es difícil establecer cual de las técnicas que existen es más
efectiva.
Desde las clásicas por vía posterior y control con radioscopia
(4), o la transaórtica de Ischia (5), o las vías anteriores con ayuda de TC (6) o ultrasonidos (7-12).
La elección de la técnica del BPC dependerá del grado de
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conservación de la anatomía, estudiada previamente mediante
Radiología, en donde debe depositarse la sustancia neurolítica.
El porcentaje de éxitos varía según los autores oscilando
entre un 60-80% de alivio total, 20-40% parcial y un 5-10%
de fracasos.
Las razones del porcentaje relativamente alto de malos resultados incluye la incorrecta difusión del agente neurolítico
por distorsiones anatómicas producidas por el proceso tumoral, la inyección de cantidades insuficientes del neurolítico y
la localización incorrecta de las agujas (7).
El BPC tiene una clara indicación en el control de los dolores secundarios a una patología visceral de abdomen superior,
siendo uno de los tratamientos paliativos más efectivos en el
carcinoma de páncreas, con alivios en ocasiones de más del
80% y con una duración que puede llegar a los 14 meses. Estudios recientes han demostrado que la eficacia del bloqueo
puede estar relacionada con la localización del tumor. Así
pues, en un estudio prospectivo realizado con 50 pacientes
diagnosticados de neoplasia de páncreas, Rykowski y Hilgier
(13) encontraron que el BPC era eficaz en un 74% de los casos y que la neurolisis era más efectiva cuando el tumor se hallaba en la cabeza del páncreas (92%) frente a la localización
en cuerpo y cols. (29%).
Asimismo hay que tener presente que el dolor secundario a
la afectación de nervios intercostales o pared abdominal no
será aliviado por el BPC.
La duración y la analgesia total son impredecibles. Según
algunos autores el alivio completo y duradero hasta la muerte
se consigue sólo en el 15-20%, observando el resto un paulatino retorno del dolor en el curso de la enfermedad que obliga a
la repetición del bloqueo y casi siempre al empleo continuado
de tratamiento farmacológico
Existen también trabajos que comparan la eficacia de la administración de analgésicos con el BPC, llegando a la conclusión de que éste tiene ventajas en fases tempranas de la enfermedad.
Mercadante (14) estudió 20 pacientes afectos de cáncer de
páncreas. 10 fueron tratados con BPC y 10 con medicación
analgésica, observando una reducción del dolor y del consumo de analgésicos durante el primer mes.
En fases iniciales de la enfermedad los analgésicos convencionales a dosis elevadas pueden ejercer un buen control del
dolor, pero en períodos más avanzados, ni los opioides, incluso por vía espinal pueden conseguir siempre un control adecuado del mismo. Es el momento en que el BPC puede estar
indicado, aunque algunos autores aconsejan que la neurolisis
se realice antes de que se precisen dosis altas de estos fármacos, ya que de esta manera se obtienen mejores resultados
(10).
Por lo tanto un bloqueo diagnóstico con anestésico local es
importante.
EL BPC será eficaz si la enfermedad no está muy avanzada y no hay dolor neuropático adicional por extensión a los
nervios epigástricos, intercostales o al plexo lumbar (15).
Kawamata (16) comparó el efecto del BPC y el tratamiento
con morfina sobre la calidad de vida. El grupo BPC tuvo valores estadísticamente más bajos en el EVA, durante las primeras cuatro semanas después del BPC. Asimismo el consumo
de morfina fue estadísticamente inferior durante las 4-7 semanas (incluidas), siendo posteriormente también inferior pero
sin significancia estadística.
Sin embargo no hubo mejoría en los parámetros de calidad de
vida, aunque el grupo que no recibió el BPC se deterioró más.
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No hay datos comparativos concluyentes entre el BPC y
los opioides espinales.
Por lo tanto nos debemos basar en las referencias existentes
con los opioides orales y nuestra experiencia.
Los opioides espinales se utilizan cuando la vía oral no es
efectiva o aparecen efectos secundarios no tolerables o no manejables. La utilización del BPC se podría realizar siempre,
concomitantemente o no, con los opioides por cualquier vía
siempre que el plexo celíaco sea el responsable del dolor.
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