Patrón de prescripción de Carbamazepina. Provincias

No 25
NOVIEMBRE 2006
Investigaciones Rápidas
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología
Sección de Investigaciones
Patrón de prescripción de Carbamazepina. Provincias
seleccionadas Año 2006.
Temas de
interés
Indicaciones frecuentes de
carbamazepina
en Cuba.
Evaluación
de
las prescripciones de carbamazepina.
INTRODUCCIÓN
La Carbamazepina es un fármaco derivado del iminoestilbeno con propiedades antiepilépticas y
psicotrópicas. Está indicado en el tratamiento de las convulsiones parciales con sintomatología
elemental o compleja, convulsiones generalizadas (tónicas, clónicas, tónicoclónicas y mioclónicas). También está aprobado su uso en el tratamiento de afecciones tales como: dolores de tipo neuropático (neuralgia del trigémino y el glosofaríngeo, neuritis postherpética, neuropatía diabética), otros dolores severos asociados a tabes dorsal y esclerosis múltiple y en profilaxis de la
depresión maníaca (desórdenes bipolares) que no responden al litio
A pesar de que la carbamazepina es un fármaco cuya prescripción se ha regulado por el sistema de tarjeta
control, su prescripción es tan habitual en la práctica médica, que al igual que con otros, se corre el riego
de ser utilizado en condiciones no controladas y en consecuencia de manera incorrecta. Puede ser consumido por algunas personas por sus efectos estimulantes sin prescripción específica por especialistas, lo que
puede conducir a una adicción con notable daño en su organismo, consecuencia no bien conocida aún por
la población en general y por los propios profesionales que laboran en el campo de la salud
Actualmente se ha reportado a la Dirección Nacional Antidrogas (DNA) del Ministerio del Interior un incremento de las ocupaciones del fármaco en grupos de individuos a los que no se les ha realizado la prescripción del mismo. Es por ello que se consideró oportuno realizar un estudio de utilización de medicamentos
(EUM) con el objetivo de caracterizar el patrón de prescripción de Carbamazepina en las provincias seleccionadas, a pesar de haberse realizado una investigación anterior en el año 2005 con el mismo medicamento e iguales objetivos en seis provincias del país, la cual no arrojó grandes dificultades desde el punto de
vista de la prescripción.
ASPECTOS METODOLOGICOS DEL ESTUDIO
Se realizó estudio de carácter descriptivo y transversal, clasificado dentro de los estudios de utilización de
medicamentos como de prescripción–indicación, con elementos de esquema terapéutico y factores que
condicionan la prescripción.
La investigación se realizó en Ciudad de La Habana, Camagüey y Holguín, provincias escogidas por criterios de los expertos de la DNA por la mayor pertinencia de problemas detectados en los chequeos de rutina
de esta dirección nacional. La Habana estuvo dentro de los criterios de selección, pero no existían las condiciones creadas para realizar la investigación.
Para la recopilación de la información se revisó la totalidad de los cerificados médicos vigentes hasta el mes
de octubre de 2006 en las farmacias seleccionadas mediante aleatorización simple, quedando incluidas un
total de 95 farmacias pertenecientes a 32 municipios.
La información recogida fue la referente a: diagnóstico, edad, dosis diaria, período de la inscripción, especialidad y nivel de atención en que labora el médico que emite el certificado.
Los diagnósticos y rangos de dosis se consideraron pertinentes o correctos cuando estos coincidían con los
reportados en el Formulario Nacional de Medicamentos 2006, herramienta utilizada como patrón de referencia para la evaluación. El mismo ha sido actualizado recientemente a partir de bibliografías básicas de
medicamentos que se nutren de resultados de ensayos clínicos. Fueron considerados incorrectos los que
no aparecían en el patrón de referencia .
Las dosis fueron correctas cuando esta no excedió de 400 mg/día en niños menores de 6 años, de 800 mg
en entre los 6 y los 12 años y no más de 1200 mg al día para adultos.
RESULTADOS
Tabla Nº1. Distribución de certificados de carbamazepina según provincias. Provincias seleccionadas. Año 2006.
Provincias
Los certificados de carbamazepina revisados suma-
Total
No
(%)
ron un total de 6252 y la distribución de estos por
provincia se muestra en la tabla No 1. Nótese que
Ciudad Habana
5179
82.8
Holguín
630
10.1
Camaguey
443
7.1
6252
100.0
Total
más del 80 % de las prescripciones corresponden a
Ciudad de La Habana, resultado justificable por ser
la provincia que tiene la mayor densidad de población y además posee la mas alta tasa de pacientes
inscriptos con el medicamento.
Tabla N° 2. Distribución de pacientes inscriptos con Carbamazepina según edad. Provincias seleccionadas. Año 2006.
Categorías de
No
%
En la tabla No 2 se observa la distribución de los certificados según la edad. Nótese que el mayor porcen-
15
1341
21.6
16-30
1123
18.1
31-45
1479
23.8
46-60
1196
19.1
61-75
800
12.9
> 76
280
4.5
Total
6219
100
taje de pacientes se encuentra comprendido en las
categorías de edades entre 0-15 (21.6 %) y 31-45
(23.8 %) años. Hallazgo que resultó similar al observado en la caracterización realizada en el año 2005.
* En 31 certificados no se recogió el dato
Se identificaron 48 indicaciones médicas para carbamazepina, algunos signos o síntomas y otros diagnósticos. De ellas 4571 (76.1 %) se consideraron correctas por estar en correspondencia con el patrón
de referencia utilizado para la evaluación de la pertinencia y el 22.9 % (1432) se evaluaron como incorrectas, aspecto que pudiera estar relacionado con el llenado incorrecto del certificado médico. De las
incorrectas, el 91.7 % (1313) pudieran estar relacionadas con las registradas en la bibliografía consultada y en el resto de las prescripciones (119), las indicaciones no son las aprobadas ni tampoco se relacionan con estas (Tabla No 3). Estos hallazgos prácticamente no difieren de los encontrados en la caracterización de carbamazepina en el año 2005.
Tabla N °3. Distribución de certificados según la evaluación de las indicaciones médicas. Provincias seleccionadas. Año 2006.
Diagnósticos
Correctos
(Indicaciones coincidentes con el patrón de referencia)
Incorrectos
Indicaciones que se relacionan con las reconocidas
Indicaciones que no se relacionan con las reconocidas
No
%
4571
76.1
1438
22.9
6009
100
1319
119
Total
*En 255 casos el dato no se recogió, estaba en siglas no identificadas o era ilegible.
Tabla No4. Distribución de indicaciones consideradas correctas. Provincias seleccionadas. Año 2006.
Indicaciones correctas
No
%
Tal como muestra la tabla No 4 de los dia-
Epilepsia
3505
76.8
gnósticos correctos, la epilepsia fue el
Dolor neuropático (dolor neuropático, neu-
813
17.8
más frecuente con 3505 casos (76.8 %)
Déficit de atención y/o hiperactividad
128
2.8
Desórdenes bipolares (trastorno afectivo
78
1.8
35
0.8
zación de la carbamazepina realizada en
4559
100
el año 2005
ropatías y cefalea vascular o migrañosa)
seguida del dolor neuropático con el 17.8
% (813 pacientes), comportamiento que
fue similar al encontrado en la caracteri-
bipolar, síndrome obsesivo)
Desórdenes depresivos
Total
Tabla No 5. Distribución de indicaciones incorrectas que se relacionan con las correctas. Provincias
seleccionadas. Año 2006.
Dentro de las 1438 indicaciones incorrectas, a
Indicaciones incorrectas
criterio de los investigadores, el 91.7 (1319) de
que se relacionan
estas pudieran estar relacionadas con las correc-
con las correctas.
tas, ya que las indicaciones descritas pueden tener manifestaciones clínicas que si pudieran justificar el empleo de este medicamento (tabla No 5).
Ejemplos de lo referido anteriormente pudieran
ser un cuadro maníaco en el curso de una esquizofrenia o de una encefalopatía, y un dolor neuro-
No
%
255
19.4
Disrritmia cerebral
237
18.0
Trauma y/o lesión cerebral, ence-
214
16.3
Trastornos psiquiátricos
(esquizofrenias, psicosis, autismo)
falopatías
pático de causa neoplásica. Incluso en entidades
Trastorno de la personalidad
175
13.3
como la esquizofrenia, el trastorno de la personali-
Retraso mental
160
12.2
dad, pérdida del control del impulso, las distonías,
Síndrome cerebral orgánico
119
9.1
la demencia y el síndrome de abstinencia alcoholi-
Trastorno psicoorgánico
34
2.6
ca, algunas de las bibliografías revisadas reco-
Disfunción cerebral
22
1.7
miendan el uso de carbamazepina cuando hay
Síndrome neurológico
19
1.4
resistencia al tratamiento inicial.
Distonías
13
1.0
* Abstinencia alcoholica 6, Parkinson 4, síndrome
Cáncer
12
0.9
Dawn 3, trastorno del aprendizaje y el lenguaje 3,
Contracción espasmódica
11
0.8
hipertensión endocraneana 2, retardo del desarrollo
Demencia
10
0.8
psíquico 2, retinopatía desmielinzante 2, alteraciones
Trastorno control del impulso
9
0.7
Otros*
29
1.8
Total
1319
100
de la sensibilidad 2, diabetes 1, brusismo 1, enfermedad de Wilson 1, Lupus eritomatoso 1, neurofibromatosis 1
Tabla No 6. Distribución de indicaciones incorrectas que no se relacionan con las reconocidas. Provincias seleccionadas. Año 2006.
Indicaciones incorrectas
No
%
Trastornos del sueño
35
29.4
Trastornos de ansiedad
24
20.2
ción de carbamazepina o no se encontraron eviden-
Trastorno del equilibrio
11
9.2
cias científicas que avalen el uso del fármaco en la
Enfermedad cerebro vascular
11
9.2
entidad descrita en el certificado médico. Dentro de
Crisis vagal
8
6.7
los síntomas no relacionados con los reconocidos
Cardiopatía
7
5.9
aparecen con mayor frecuencia los trastornos del
Enfermedad procesal
6
5.0
sueño y de ansiedad con el 29.4 % y y el 20.2 %
Posoperados
4
3.5
respectivamente (Tabla No 6).
Otros *
13
10.9
Al realizar la distribución de los diagnósticos inco-
Total
119
100
Se identificaron además otros diagnósticos, signos o
síntomas para los cuales no se reconoce la indica-
rrectos por provincias, se observó que estas cifras
representan el 25 % en Ciudad de La Habana y alre-
* Hipertensión arteria 3, asma bronquial 2, síndrome de
dedor del 14 % para Camaguey y Holguín.
Renkel 2, trastorno con elemento competitivo 2, bilateral 2, osteoporosis 1 y glaucoma 1.
La dosis inicial recomendada para adultos es 200 mg cada 12 horas por vía oral, con incrementos semanales de 200 mg hasta obtener la respuesta esperada. La dosis de mantenimiento oscila entre 800 a 1200
mg al día por vía oral. En niños menores de 6 años la bibliografía recomienda 10 mg/kg/día por vía oral,
con incrementos semanales de 100 mg sin exceder los 35mg/kg/día (400mg/día). Entre los 6 y los 12
años se debe iniciar el tratamiento con dosis de 100mg cada 12 horas con incrementos semanales de
100 mg, sin exceder los 400-800mg/día.
En el universo de certificados estudiados, se observó que alrededor del 95 % los pacientes se les prescribieron dosis inferiores a los 1200 mg (Tabla No 7), rango tope recomendado por la bibliografía para el
adulto.
Tabla No 7. Distribución de pacientes según la
Figura No 1. Distribución de pacientes según
dosis prescrita. Provincias seleccionadas.
evaluación de la dosis prescrita. Provincias
Año 2006
seleccionadas. Año 2006
Categorías de dosis (mg)
No
%
≤ 800
2030
32.6
401-800
3875
62.3
801-1200
275
4.4
> 1200
41
0.7
Total
6221
100
En 31 casos no se recogió el dato
98%
2%
Dosis adecuada
Dosis no adecuaauda
Según nos muestre la figura No 1, solamente hubo 2.4 % de prescripciones de carbamazepina por encima
del rango recomendado por la bibliografía, resultado que nos lleva a concluir que las dosis que se prescriben de carbamazepina son adecuadas, no obstante alertamos que este porcentaje representa 154 pacientes con dosis por encima de los topes recomendados y que en su mayoría son niños
Por ejemplo en niños menores o iguales a seis años de edad, en los cuales la dosis máxima no debe exceder de los 400 mg, se detectaron 98 casos en los que la dosis estaba por encima de ese tope. En 15 niños menores o iguales a 12 años, las dosis excedieron los 800 mg recomendados y en los adultos, estuvieron por encima de los 1200 mg recomendados como máximo 41 pacientes.
En cuanto al análisis de las dosis que exceden el rango, calculado en base al numero total de casos en
estas, en Holguín se observó un 3 % con dosis por encima del tope, en Ciudad Habana el 2.5 % y minoritariamente Camaguey con el 1.4 %.
Se recomienda realizar una revisión de estos casos por los posibles efectos tóxicos asociados a los antiepilépticos. Entre estos resaltan, por su importancia, los efectos adversos cognitivos, dada la repercusión que
estos tienen en la vida social de estos individuos.
Consideramos oportuno destacar que en 2526 pacientes (40 %) se identificó la prescripción de esquemas
de dosis diarios en los que la cantidad de comprimidos mensuales que se le debe dispensar al paciente
están por debajo o superan la cantidad del envaso original (90 Tab), de manera que cada mes quedaría
remanente un porciento de comprimidos que sería necesario verificar el destino final de las mismos.
Tabla No 8. Distribución de pacientes según la duración del certificado médico. Provincias seleccionadas. Año 2006
Duración del
No
%
12
5858
95.1
1
135
2.2
ría de las prescripciones (95.1 %) son por un perío-
6
124
2.0
do de un año. En un caso se extendió hasta 36
3
33
0.5
2
4
0.2
24
2
0.0
36
Total *
1
6158
0.0
100
tratamiento (meses)
Al analizar la duración del certificado médico en la
tabla Tabla No 8, pudo comprobarse que la mayo-
meses.
* En 95 casos no se recogió el dato
o
De manera similar a la investigación anterior, el 60 % Figura N 2. Distribución de certificados según
especialidad del médico. Provincias seleccionade los certificados fueron emitidos por especialistas
das. Año 2006.
de Medicina General Integral, seguidos de Psiquiatría
2%
25%
y Neurología con el 14.9 y 12.9 % de las prescripcio-
nes respectivamente Tabla No 9, Mientras que los
niveles de atención predominantes fueron el primario
73%
con el 73.4 y el secundario con el 24.6 % de los certificados (Figura No 2).
*En 314 no se reportó el dato
APS
A. Secundaria
A.Terciaria
Tabla No 9 . Distribución de certificados según nivel de atención del prescriptor . Provincias seleccionadas. Año 2006.
Especialidad
No
%
MGI
3599
60.6
Neurocirugía
23
0.4
Psiquiatría
888
14.9
Ortopedia
10
0.2
Neurología
766
12.9
Geriatría
9
0.2
Medicina interna
380
6.4
Reumatología
7
0.1
Pediatría
96
1.7
Oncología
6
0.1
Internos
39
0.7
Angiología
3
0.0
Neuropeditría
38
0.6
Cardiología
3
0.0
Psiquiatría infantil
30
0.5
Maxilofacial
3
0.0
Endocrinología
27
0.5
Otras*
10
0.1
5938
100
Total
En 187 casos no se recogió el dato
*Alergia 2, Anestesiología 1, Dermatología 1,Gastroenterología 1, Nefrología 1, Neuropsiquiatría 1, Otorrinolaringología 1, Psicología 1, Radiología 1, Urología 1.
CONSIDERACIONES FINALES
•
Un 24 % de los diagnósticos se consideraron incorrectos por no aparecer en la bibliografía como indicación de carbamazepina.
•
De manera general la carbamazepina se prescribió en el rango de dosis adecuado, no obstante se
llama la atención sobre los 154 pacientes con dosis superiores a la máxima recomendada, en su mayoría niños.
•
En el 40 % de los casos se identificó que la cantidad de comprimidos de carbamazepina adquirida en
farmacia por el paciente es superior a la prescripción mensual, debido a que el frasco original contiene 90 tabletas, por lo que consideramos oportuno recomendar se verifique el destino final de las mismos.
•
Las especialidades de MGI, Neurología y Psiquiatría realizan la mayor parte de las prescripciones.
•
El mayor número de certificados fueron emitidos por la atención primaria de salud.
PROXIMO NUMERO
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BIBLIOGRAFÍA.
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Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología.
Editorial Ciencias Medicas; 2006: p.63
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