Prevención, Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones

Esta clase no existe en el curso 2005, ni siquiera en el Damero. Sin embargo si existe en el CD 2002 (
había más clases, tb aparecen seminarios de psiquiatría legal y cosas parecidas). El tema me parece
suficientemente importante como para revisarlo, además como ahora se encarga de todo nuestro muy
querido Civantos que está jodido porque “curra como un titular” (se ocupa de la asignatura, esto era tarea
del titular, que se ha jubilado, Dr Arroyo) pero cobra igual que el resto de profes asociados como él. Esto
corresponde a M. Sancho hombre majete que no creo que vaya a preguntar cosas no dadas pero igual a
Civantos le da el flús y le obliga. Por lo menos revisadlo; Jacobo Trébol López 2005.
PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
INTOXICACIONES
INTRODUCCIÓN
Existen 3 fases en el diagnóstico de una intoxicación:
-Diagnóstico clínico:
·ananmesis.
·sintomatología.
·exploración física.
·exámenes complementarios.
-Diagnóstico anatomopatológico:
·microscópico.
·macroscópico.
-Diagnóstico toxicológico:
·aislamiento.
·caracterización en sangre.
·cuantificación.
INTERÉS DEL DIAGNÓSTICO TOXICOLÓGICO
AUTORIDAD JUDICIAL
Recae sobre:
·sujetos vivos (ej. en accidentes de tráfico, delitos).
·cadáveres, si se sospecha intoxicación.
PROFESIONALES MÉDICOS
EL INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA RECIBE 2 TIPOS DE
MUESTRAS
-Muestras forenses:
·órgano auxiliar.
·administración de justicia.
-Muestras clínicas:
·centro auxiliar.
·administración pública.
EL PLANTEAMIENTO ES EL SIGUIENTE
-En vivos:
·urgencia (no se puede demorar mucho).
·muestras clínicas (importante el análisis cuantitativo).
-En cadáveres: importante el análisis cualitativo.
RECOGIDA DE MUESTRAS
Es muy importante. Requisitos:
·calidad:
-elegir muestra adecuada.
-no contaminar la muestra.
-frío.
·representatividad: la porción de muestra debe ser tomada al azar, para que cada
parte tenga la misma probabilidad de ser tomada.
·conservación: no añadir conservantes, refrigeración.
·control: cadena de custodia para evitar alteración, pérdida de la muestra…
MUESTRAS PROCEDENTES DE SUJETOS VIVOS
INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES
2000-3000 intoxicaciones al año en Madrid.
Es el 1% de la urgencias.
No es necesario un análisis toxicológico si:
·hace menos de 2 horas de la ingestión (aún no se ha absorbido la sustancia y es
más eficaz inducir el vómito o hacer un lavado gástrico).
·han pasado más de 4-6 horas y el paciente está asintomático.
·la intoxicación es por opiáceos o alucinógenos; en ellas el diagnóstico clínico es
suficiente.
Las muestras serán: sangre, plasma, orina o contenido gástrico.
ALGORITMO
Valoración clínica (historia y exploración) 
-si coma I y II 
·muestra de sangre, orina y jugo gástrico para análisis toxicológico (rutina).
·tratamiento y observación a las 4-5 horas 
-si estable y asintomático  alta.
-si deterioro 
·análisis toxicológico urgente.
·revisar el tto.
·administrar antídotos.
·HD o HP si está indicado.
-si coma III y IV o paracetamol 
·muestra de sangre, orina y jugo gástrico para análisis toxicológico (urgente).
·tratamiento de sostén.
·revisar el tto.
·administrar antídotos.
·HD o HP si está indicado.
MUESTRAS FORENSES
-Art. 95ss del Código Penal: si se produce un delito por un drogadicto bajo los efectos
de su adicción se puede conmutar la pena de cárcel por un tratamiento de
deshabituación; para ello se necesita de análisis que demuestren la influencia de la
sustancia en cuestión en el delito (informe pericial del médico forense por estudio
toxicológico).
-Para los juicios rápidos (en 15 días desde la detención) hará falta la toma de muestras
urgentes a los implicados. Estos juicios se hacen en:
·delitos de tráfico de drogas.
·conducción de vehículos de motor bajo los efectos del alcohol o drogas.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR UN ANÁLISIS TOXICOLÓGICO
FORENSE URGENTE
-Personal cualificado y medios técnicos adecuados.
-Confirmación de un positivo mediante 2 técnicas diferentes.
-Al menos una de las técnicas debe identificar drogas o metabolitos
(espectrofotometría).
MUESTRAS
-Sangre y orina (ambas dan información de consumo de drogas reciente, de las 72 horas
anteriores).
-Pelo (da información sobre el consumo crónico).
MUESTRAS PROCEDENTES DE CADÁVERES
Las muestras judiciales procedentes de cadáveres deberán seguir el siguiente
procesamiento:
RECOGIDA (ORDEN MINISTERIAL 8/11/96)
-La muestra debe llevar una documentación acompañante (oficio) que explique qué
(sangre, orina…), para qué, por qué, cuándo y cómo se envía la muestra. Hay
cuestionarios para facilitarlo.
-En recipientes recomendados (ya no se usa el vidrio).
-Cada muestra debe ir etiquetada (donde figure el nombre y la causa judicial) y
precintada.
-Normas generales: enviar 7 frascos: sangre, orina, secreción gástrica, cerebro, pulmón,
hígado y riñón.
NOTAS
-Sangre: por excelencia para la relación causa-efecto (para saber si es la causa de la
muerte).
-Orina: para sustancias que ya han desaparecido de la sangre. Si se detecta
monoacetilmorfina es que hubo consumo de heroína (y no morfina, codeína…); el resto
de los opiáceos pueden aparecer en orina sin ser ése exactamente el consumido.
-Contenido gástrico: sobre todo cuando se encuentran restos de comprimidos en
estómago. La cuantificación no tiene interés porque es la que no se ha absorbido.
-Vísceras (ppalte. hígado, riñón y cerebro).
NORMAS ESPECIALES
En la determinación de alcohol y CO es importante que el frasco esté cerrado, sin agitar
y sin cámara de aire (porque cuanto mayor sea ésta, mayor cantidad de alcohol pasará a
la cámara y se perderá al abrir el frasco para analizarlo).
ENVÍO
-Garantizar el origen: supervisar que proceden del cadáver en cuestión.
-Garantizar la identificación: inicio de la cadena de custodia.
-Garantizar la conservación: refrigeración.
-Seguridad para los manipuladores: no mandar agujas, vidrio…
RECEPCIÓN
Hay una cadena de custodia intralaboratorio (muy importante para que la muestra sea
válida en un juicio). Es un documento que refleja:
-Fecha y hora.
-Persona que entrega y persona que recibe (nombre y DNI).
-Características de la muestra (qué es, en qué condiciones llega).
-Datos de almacenamiento (dónde se deposita).
-Facultativo que realiza el análisis.
-Muestra sobrante.
-Almacenamiento y destino final (se destruyen entre 3 meses y 10 años después).
ANALISIS TOXICOLÓGICO
FASES DE LA SISTEMÁTICA ANALÍTICA GENERAL (CUANDO NO SE
SOSPECHA CUÁL ES EL TÓXICO)
-Separación o extracción de tóxicos.
-Fraccionamiento del extracto en medio ácido y básico.
-Purificación de los extractos (si se purifican mucho puede disminuir la cantidad del
tóxico).
-Detección.
-Identificación del tóxico.
-Valoración cuantitativa.
BÚSQUEDA DE TÓXICOS DETERMINADOS
Sólo hacen falta los primeros 5 pasos; en éste último utilizar electroinmunoensayo.
INFORMACIÓN QUE DEBE RECIBIR EL ANALISTA
-General: profesión, edad, sexo, antecedentes clínicos (tratamientos a los que estaba
sometido), datos del lugar (jeringuillas, sustancias tóxicas, medicamentos abiertos)
dados por familiares o amigos que lo acompañan a urgencias.
-Clínica: sintomatología del paciente.
-Informe de la necropsia (datos macroscópicos).
VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL RESULTADO ANALÍTICO
MOMENTO DE LA TOMA DE LA MUESTRA
-Dosis única (el resultado dependerá del momento toxicocinético —absorción,
equilibrio o eliminación—); por ello es mejor tomar 2 muestras, una antes de la
absorción y otra 2 horas después. Esto es más imp. en los de vida media corta.
-Intoxicación crónica. Ej. enfermedades laborales, monitorización de medicamentos.
Depende de la vida media:
·si es corta: 2 tomas, 2 h. antes y 2 h. después de la administración, la cual da el
pico máximo.
·si es prolongada: 1 toma en la fase de equilibrio.
ESTABILIDAD DE LA MUESTRA
-Puede haber cambios físicos que alteren la muestra. Ej. una muestra líquida (sangre,
orina) que al evaporarse en parte hace aumentar la concentración de la sustancia a
analizar.
-Cambios químicos: procesos de oxidación, hidrólisis, fermentación (por acción
microbiana), hidroxilación…
REPRODUCTIBILIDAD DEL MÉTODO
-Debe ser muy sensible para identificar sustancias tóxicas en cantidad de 1 por millón.
-Debe ser sensible para dar resultados que coincidan con la realidad.
VALORACIÓN DEL INFORME
RESULTADO NEGATIVO
Puede deberse a:
*Defecto del método analítico, en:
·método de extracción inadecuado.
·pérdida excesiva en la purificación.
·no ser un método sensible.
Estos defectos se pueden eliminar si el laboratorio es de calidad.
*Descomposición del tóxico.
Al no almacenarse la muestra (orina, sangre) en refrigeración se descompone.
*Eliminación del tóxico antes de que se haya tomado la muestra.
Existe la creencia de que cuando el tóxico se ha eliminado ya no es tóxico, sin embargo
demuestran lo contrario las siguientes intoxicaciones:
·intoxicación por CO: a los 3-4 días de la intoxicación puede producir un edema
cerebral.
·intoxicación por paraquat (herbicida): tras un lavado gástrico y alta, a las 2-3
sem. se pueden producir lesiones en riñón, pulmón y producir la muerte. No se
detecta en sangre porque es ese momento está en los tejidos.
·sobredosis con fármacos de vida media corta. Ej. por sobredosis de la anestesia
se produce la muerte, y como se elimina rápidamente, no se detectará en la
sangre.
RESULTADO POSITIVO
-Cualitativo: conocer el tóxico.
-Cuantitativo: cifras en sangre.
Habrá que basarse siempre más en la clínica que en los valores cuantitativos del
análisis, porque puede haber una falta de correlación entre los niveles hemáticos y la
clínica del paciente.
*CAUSAS DE FALTA DE CORRELACIÓN ENTRE LOS NIVELES HEMÁTICOS
Y EL ESTADO CLÍNICO
-Insuficiente apoyo estadístico (si se extrapolan los resultados de 4-6 casos tendrá poco
valor estadístico).
-Confusión entre muestras:
·se puede confundir plasma con suero o con sangre.
·la orina puede estar muy concentrada o diluida (en caso de diuresis forzada se
orina más), no dando los verdaderos valores de concentración del tóxico.
-Influencia de los tratamientos concomitantes (que no se tienen en cuenta).
-Circulación postmortem, que provoca variaciones de la distribución del fármaco por el
organismo, aumentando su concentración en sangre.
-Diferencias interindividuales:
·diferente sensibilidad de receptores por causas genéticas o adquiridas
(tolerancia).
·diferente unión a proteínas plasmáticas: en los filipinos el AAS se une menos a
proteínas y por tanto tiene mayor efecto que en los europeos.
·diferente adaptación metabólica, produciendo mayor o menor toxicidad.
-Diferente farmacodinámica según la hora y la fecha de la toma del tóxico (objeto de
estudio de la Cronotoxicología). Una misma cantidad de sustancia produce un mayor o
menor efecto según el momento del día en el que se administre.
-Interacciones tóxicas:
·fenómeno de potenciación.
·fenómeno de antagonismo.
-Diferencias de sensibilidad de las técnicas usadas.
-Empleo de técnicas que no discriminan entre tóxico y metabolito:
·espectrofotometría.
·cromatografía en fase visible.
*Nota. La cifra es imp. para alcohol y cianuro, pero no lo es para morfina o heroína.