Cáncer de hígado

Cáncer de hígado
Monday, 16 March 2015 13:52
AUTOR: Dr. Javier Gallego Plazas El hígado se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Su peso es de
aproximadamente 1.3 Kg. Consta de dos lóbulos principales: izquierdo y derecho, éste último
de mayor tamaño, y uno de menor tamaño denominado caudado.
Entre las principales funciones del hígado podemos destacar:
-
- Producción de bilis, que ayuda a eliminar los desechos durante la digestión.
- Producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo.
- Regulación de la coagulación sanguínea.
- Producción de colesterol y proteínas específicas para el transporte de grasas.
- Depuración de la sangre de drogas y otras sustancias tóxicas.
- Conversión de sustancias tóxicas en urea, para su eliminación por la orina.
- Producción de glucógeno (almacenamiento de energía).
- Regulación de los niveles sanguíneos de aminoácidos.
- Almacenamiento de hierro (obtenido de la hemoglobina).
- Protección frente a infecciones.
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Eltumores
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diafragma
Epidemiología El hígado, junto al pulmón, son los órganos más frecuentemente afectados por metástasis
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provenientes de tumores originados en otras localizaciones.
En lo que a tumores primarios de hígado de refiere, los originados en este mismo órgano, el
hepatocarcinoma es el más frecuente (80-90% de los casos), seguido a gran distancia por el
colangiocarcinoma, el angiosarcoma y el hepatoblastoma (raramente ocurre en la edad adulta).
Considerado por muchos investigadores como uno de los tumores malignos más frecuentes, el
hepatocarcinoma tiene una muy variable frecuencia de aparición dependiendo del género,
grupo étnico y región geográfica . Estos factores se consideran determinantes por condicionar
una diferente exposición a los denominados factores de riesgo mayores para esta enfermedad.
De este modo, según la frecuencia de aparición (incidencia) del hepatocarcinoma hablamos de
tres categorías que agrupan las diferentes áreas geográficas mundiales:
- Áreas de alta incidencia: Sudeste asiático y África subsahariana.
- Áreas de mediana incidencia: Países mediterráneos y norte de Brasil.
- Áreas de baja incidencia: América, Australia y norte de Europa.
La edad de aparición habitual en las zonas de baja incidencia es en la edad madura (60 años),
y en el adulto joven en las áreas de alto riesgo.
La incidencia es más alta en los varones; 3 varones por cada mujer en áreas de bajo riesgo, y 7
varones por cada mujer en zonas de alto riesgo.
En el contexto de la Unión Europea, España presenta una incidencia de cáncer de hígado de
aproximadamente 12 de cada 100.000 hombres y 3.5 de cada 100.000 mujeres, similar a la de
Francia, y sólo superados por Italia y Grecia.
Según el informe “Las cifras del cáncer en España 2014” publicado por SEOM, la incidencia
de cáncer de hígado en españa es de 5522 casos (72% en varones) suponiendo el 2.6% de
todos los cánceres y el décimo por orden de frecuencia. La mortalidad es de 4536 casos al
año, correspondiendo al 4.4% de las muertes por cáncer y al séptimo en orden de frecuencia.
La prevalencia estimada a 5 años de cáncer de esófago es de 5506 casos, suponiendo el 0.9%
de los casos de cáncer y el décimo-séptimo en orden de frecuencia.
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Etiología y factores de riesgo Se estima que entre el 60 y el 90% de los hepatocarcinomas están asociados a cirrosis,
proceso por el cual las células dañadas del hígado son reemplazadas por tejido cicatricial. La causa de origen no vírico más importante capaz de provocar cirrosis, y por tanto de
desencadenar cáncer de hígado, es el consumo de alcohol. Otras menos frecuentes son: el
acúmulo en exceso de hierro en el hígado (hemocromatosis), las aflatoxinas derivadas de un
hongo capaz de contaminar ciertos alimentos, la desnutrición, y el polvo de cloruro de vinilo
(asociado más frecuentemente con el angiosarcoma).
Las infecciones crónicas por el virus de la hepatisis B y de la hepatitis C, ambas causantes de
cirrosis son dos factores frecuentemente asociados al desarrollo del cáncer de hígado. De
hecho, las personas portadoras del virus de la hepatitis B presentan un riesgo
aproximadamente 100 veces superior al de la población general de desarrollar cáncer primario
del hígado.
La mayoría de los casos de hepaticarcinoma son diagnosticados en Asia y el Africa
subsahariana, donde el factor de riesgo prediminante es la infección por el virus de la hepatitis
B, junto con la exposición a la aflatoxina B1. Por contra, en Europa y América la cirrosis
alcohólica es la causa más frecuente de hepatocarcinoma, pudiendo malignizarse hasta en un
15% de los casos.
La diabetes también es un factor de riesgo asociado al desarrollo de hepaticarcinoma. El
tabaco también incrementa el riesgo, mientras que el consumo de café lo reduce.
Prevención Como resulta lógico pensar, la prevención pasa por evitar los factores de riesgo asociados al
desarrollo de cáncer de hígado.
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En las áreas de alto riesgo, la vacunación frente a la hepatitis B, la mejora en la higiene de los
alimentos, evitar la transmisión vírica mediante sangre contaminada, detener el desarrollo de la
infección crónica tras la hepatitis aguda, y la reducción del consumo de alcohol son las bases
fundamentales para intentar reducir la aparición de los tumores primarios de hígado.
En las áreas de bajo riesgo, pudiendo incluir aquí a España, la estrategia fundamental para
prevenir esta enfermedad pasa por reducir los índices de alcoholismo en la población.
Entre los consejos para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de hígado, podemos incluir:
- Consumo de alcohol con moderación.
- Vacunación frente a la hepatitis B.
- En caso de uso de jeringas, usar siempre una aguja limpia, sin compartir la jeringa con otras personas.
- Uso de preservativo en las relaciones sexuales siempre que se desconozca si la pareja es monógama o si puede padecer hepatitis.
En el caso de desarrollo de cirrosis, el tratamiento antiviral no evita el riesgo del desarrollo de
hepatocarcinoma. No se ha descrito ningún programa de detección precoz (screening) eficaz en la población
sana.
El seguimiento ecográfico semestral de los pacientes con cirrosis, y para pacientes con
infección por el virus de la hepatitis B, es recomendado por la Asociación Europea para el
Estudio del Hígado y por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas.
El seguimiento es recomendado con el fin de reducir la mortalidad relacionada con el cáncer,
pese a reconocerse la ansiedad que provoca este seguimiento, así como las imperfecciones de
la radiología, especialmente en los tumores pequeños. Los pacientes en los que se recomienda
este seguimiento son:
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- pacientes con infección hepatitis B: varones de Asía-Pacífico mayores de 40 años,
mujeres de Asia-Pacífico mayores de 50 años, pacientes con cirrosis, ante antecedente familiar
de hepatocarcinoma, y africanos por encima de los 20 años.
- ppacientes con cirrosis causada por: infección hepatitis C, enfermedad hepática
alcohólica, hemocromatosis genética, y cirrosis biliar primaria.
La realización del test sanguineo para la determinación del marcador tumoral alfa-fetoporteína
no sóo no incrementa la capacidada de detección, asociado a la ecografía, sino que puede
aumentar el número de falsos diagnósticos.
Signos y síntomas al diagnóstico La mayoría de los síntomas del cáncer de hígado no son exclusivos de esta enfermedad,
pudiendo estar presentes en otros procesos. Habitualmente se presentan en etapas en las que
la enfermedad esta muy avanzada, pudiendo el paciente permanecer asintomático hasta
entonces.
Entre estos síntomas podemos encontrar:
-
- Pérdida de peso sin causa justificada.
- Falta persistente de apetito (anorexia).
- Fatiga o debilidad.
- Agrandamiento o abombamiento de la región superior derecha del abdomen.
- Dolor persistente en la zona central superior del abdomen
- Hinchazón abdominal generalizado progresivo.
- Coloración amarillento-verdosa de la piel y los ojos (ictericia).
- Fiebre.
- Náuseas, vómitos, sensación de saciedad precoz tras ingerir alimentos.
- Coloración oscura de la orina (coluria) y heces blanquecinas (acolia).
- Picor o quemazón excesivo y generalizado en la piel.
- Confusión o somnolencia excesivas.
- En caso de padecer cirrosis o hepatitis crónica, empeoramiento de su estado.
Es importante resaltar que estos síntomas también pueden estar causados por otros cánceres,
por otras enfermedades del hígado, o por otras causas menos serias. En caso de presentar
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alguno de estos síntomas debe consultar con su médico a la mayor brevedad posible, pues
sólo un médico puede discernir con seguridad sobre su trascendencia.
Estudios diagnósticos Una vez que consulte a su médico, éste le interrogará sobre sus síntomas y su historial médico
previo. Igualmente le realizará un examen físico completo.
Posteriormente, y basándose en las sospechas diagnósticas, en el estudio del cáncer de
hígado se pueden realizar diferentes pruebas diagnósticas entre las que podemos incluir:
- - Análisis de sangre, incluyendo pruebas de función renal (creatinina), hepática bilirrubina.
- - Pruebas de coagulación
- - Determinación sanguínea de marcadores tumorales. El más asociado a cáncer de
hígado es la determinación de niveles de alfa-fetoproteína, aunque que un valor elevado por
encima de límites normales no implica necesariamente la existencia de un cáncer de hígado.
- - Pruebas serológicas de hepatitis.
- - Radiografías simples de tórax y abdomen.
- - Ecografía.
- - Tomografía Axial Computerizada (TAC): permite conocer la extensión local del tumor, la
posible afectación de ganglios cercanos, y la extensión a otros órganos.
- - Resonancia Nuclear Magnética..
Es necesario obtener una muestra de la zona sospechosa del hígado En ocasiones también se
requiere de las áreas consideradas como sanas, para confirmar el diagnóstico y para plantear
el tratamiento más adecuado para cada enfermo. Estas biopsias se realizan habitualmente
mediante punciones externas (a través de la piel en la pared abdominal), pudiendo también
realizarse mediante laparoscopia (inserción de un tubo delgado con iluminación a través de un
pequeño corte en la pared del abdomen para observar el hígado).
Con el fin de conocer la extensión de la enfermedad, y así ofrecer el tratamiento más
adecuado, puede ser necesario la realización de exploraciones de otras partes del cuerpo,
dependiendo de los síntomas que presente el paciente.
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Tipos histológicos El hígado es un lugar frecuente de asiento de metástasis de una gran variedad de cánceres,
que habitualmente lo alcanza mediante diseminación vía sanguínea. Los tumores metastáticos
suelen ser de localización periférica y múltiple en el hígado, mientras que los tumores primitivos
de hígado suelen tener localización central y única.
En lo que a tumores primarios malignos de hígado de refiere, los originados en este mismo
órgano, podemos distinguir:
- - Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma). Comprende entre el 80 – 90% de casos de
cáncer primario de hígado. Dentro de este grupo existe una variante denominada fibrolamelar,
de presentación habitual en mujeres jóvenes, con mejor pronóstico que el hepatocarcinoma
común.
- - Colangiocarcinoma.
- - Cistoadenocarcinoma.
- - Hepatoblastoma (raramente ocurre en adultos).
- - Sarcomas (angiosarcoma, leiomiosarcoma…)
- - Indiferenciado.
En la edad infantil los tumores más comunes son los primarios, fundamentalmente el
hepatoblastoma, mientras que en la edad adulta son más frecuentes las metástasis, siendo el
carcinoma hepatocelular el tumor primitivo más prevalente.
El hemangioma es el tumor hepático benigno más común, siendo los restantes tipos de
tumores benignos muy infrecuentes (adenoma, hiperplasia nodular focal, hamartoma, teratoma,
fibroma).
Estadios
La clasificación de consenso del BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que aúna la
extensión de la enfermedad, la evaluación de la función hepática, y el estado general del
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paciente, agrupa a los pacientes en los siguientes estadios:
- - Estadio 0: Tumor único menor de 2 cms, Child Pugh A, estado general muy bueno.
- - Estadio A: Tumor único o 3 nódulos menores de 3 cms, Child-Pugh A-B, muy buen
estado general.
- - Estadio B: Enfermedad voluminosa multinodular, Child-Pugh A-B, estado general muy
bueno.
- - Estadio C: Enfermedad extrahepatica o invasión de la vena porta, Child-Pugh A-B,
estado general conservado.
- - Estadio D: Enfermedad muy avanzada, Child-Pugh C, mal estado general.
Según consenso alcanzado por el AJCC (American Joint Committee on Cancer), y dentro de
sistema denominado TNM, se han designado diferentes categorías (T, tumor primario; N.
ganglios linfáticos regionales; M, metástasis a distancia) que clasifican al cáncer de hígado en
diferentes estadios. Esta clasificación considera existencia o ausencia de invasión de los vasos
sanguíneos, el número de nódulos tumorales, y el tamaño del tumor más grande.
Los estadios del hepatocarcinoma, agrupados según pronósticos son:
- • Estadio I: existencia de un sólo tumor, que no se ha extendido afectando a vasos
sanguíneos.
- • Estadio II: un sólo tumor que se ha extendido afectando a vasos, ó más de un tumor,
ninguno mayor de 5 cms.
- • Estadio III:
- estadio IIIA: más de un tumor mayor de 5 cms.
- estadio IIIB: existencia de uno o más tumores de cualquier tamaño que afectan a una
rama principal de la vena porta o de la vena hepática
- estadio IIIC: el tumor o tumores invaden directamente órganos vecinos distintos de la
vesícula biliar, o perforan el peritoneo visceral.
- • Estadio IV:
- - estadio IVA: el tumor afecta a los ganglios linfáticos regionales.
- - estadio IVB: el tumor se ha extendido más allá del hígado, alcanzando otras partes del
cuerpo, tales como los huesos o el pulmón. Esta clasificación por estadios no es aplicable a los sarcomas primarios de hígado, a los
tumores metastásicos en hígado, ni a los tumores de la vía biliar.
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La clasificación de Okuda, además del TNM clásico, es el sistema de estadiaje más aceptado.
La enfermedad se cataloga como estadio I, II o III según que el paciente presente ninguno,
hasta 2 o hasta 4 de los siguientes signos: Más del 50 por ciento del volumen hepático
ocupado por el tumor, albúmina Inferior a 3 g/dl , Bilirrubina superior a 3 mg/dl y ascitis.
Los tumores se casifican igualmente según el grado histológico, utilizándose cuatro grados:
-
G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
G3: Pobremente diferenciado.
G4: Indiferenciado.
El tratamiento más adecuado del cáncer de hígado vendrá determinado por el estadio concreto
de cada caso. En cualquiera de las dos clasificaciones anteriormente descritas, los estadios
superiores se asocian a etapas más avanzadas de la enfermedad.
Factores pronósticos Los principales factores que determinan el tratamiento y pronóstico (posibilidad de
recuperación) de los pacientes con cáncer de hígado son:
- • La extensión tumoral, determinada por el estadio.
- • La situación funcional del hígado:
- Clasificación de Child-Pugh (A, B y C): viene determinada por el grado de ascitis y
encefalopatía, así como por los valores en sangre de albúmina, bilirrubina y pruebas de
coagulación.
- La calsificación ALBI (grados 1, 2 y 3): basada en los valores de albúmina y
bilirrubina, permite simplificar la evaluación funcional hepátca así como discriminar diferentes
subgrupos en la clasificación Child-Pugh A (ALBI grados 1 y 2).
- Clasificación de fbrosis (F0, F1)
- • El estado general del paciente.
Por lo tanto, el pronóstico será más favorable en pacientes con cáncer de hígado en estadios
más iniciales, con buena función hepática, sin cirrosis, y con buen estado general.
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El valor elevado del marcador tumoral alfafetoproteína se ha asociado con una mayor extensión
tumoral. Por el contrario, algunos estudios encuentran mejor supervivencia en aquellos
pacientes con valores de alfafetoproteína dentro de los límites normales.
Para los pacientes a los que se realiza resección quirúrgica del tumor, el predictor más
importante de mala evolución es la existencia de un margen quirúrgico positivo (margen
quirúrgico afecto macroscópicamente o microscópicamente indicativo de resección incompleta.
Otros factores pronósticos adversos son la invasión de grandes vasos sanguíneos y un tamaño
tumoral superior a 5 cms. en pacientes con múltiples tumores.
Tratamiento: aspectos generales Actualmente el tratamiento del cáncer de hígado es objeto de investigación mediante el
desarrollo de ensayos clínicos . No se han realizado aún estudios controlados que comparen
las distintas modalidades terapéuticas. Sin embargo sí existen documentos de consenso con
recomendaciones de tratamiento para las diferentes etapas de la enfermedad.
La recomendación de tratamiento más oportuno viene determinada no sólo por la extensión de
la enfermedad, sino también por el estado general del paciente, así como por la mayor o menor
alteración en la funión hepática. Las recomendaciones descritas a continuación se establecen
en líneas generales y siempre quedaran condicionadas por los aspectos específicos de cada
caso.
Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un
ensayo clínico (estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u
obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer).
Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento del cáncer de hígado son:
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Cirugía:
Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres, es decir, sin dejar enfermedad residual.
Se considera indicada, con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad
(resecable), en pacientes con buena función hepática, y en ausencia de factores pronósticos de
recaída.
El transplante hepático se plantea en pacientes menores de 65 años, en estadios iniciales de
enfermedad, y con una serie de características determinadas (ausencia de enfermedades
asociadas, buena función hepática...) . Su fundamento es la extirpación del tumor así como del
hígado cirrótico, eliminando así el principal factor de riesgo. Sus inconvenientes son la dificultad
técnica de la intervención, la inmunosupresión a largo plazo, y la escasez de órganos para
transplante.
Recomendado en estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado de Estadios ).
Tratamiento percutáneo:
Se considera un tratamiento con intención curativa en aquellos pacientes en los que,
presentando estadios iniciales de la enfermedad, no son candidatos para resección quirúrgica o
transplante hepático. La inyección percutánea de etanol guiada por ecografía (alcoholización)
es el método más extendido dentro de esta categoría, dada su eficacia, bajo coste, seguridad y
relativa sencillez. La criocirugía (destrucción del tumor mediante congelación), coagulación por
microondas y ablación por radiofrecuencia (destrucción del tumor mediante calor) son nuevas
modalidades de tratamiento local percutáneo. La radiofrecuencia es la única de estas técnicas
percutáneas que se ha demostrado superior a la ablación percutánea con etanol.
Recomendado en estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado de Estadios ).
Qumioterapia:
Se consideran tratamientos con inteción paliativa.
La quimioembolización es un tratamiento local no curativo que consiste en la infusión de un
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fármaco a través de las arterias. Está indicada en estadios iniciales no subsidiarios de cirugía,
transplante o ablación por radiofrecuencia. esta técnica también puede ser utilizada como paso
intermedio al tranplante. La trombosis venosa portal, la trombocitopenia y la insuficiencia
hepática pueden ser contraindicaciones para esta técnica. Recomendado en estadio B de
BCLC (Ver apartado de Estadios).
La quimioterapia sistémica, ya sea de administración oral o intravenosa, consiste en la
introducción de un fármaco para que éste alcance el torrente sanguíneo y así eliminar las
células cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del hígado), por lo que es utilizada
habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad. En 2007 se presentaron los primeros
resultados que demostraban como sorafenib, fármaco de administración oral, era capaz de
prolongar tanto la supervivencia global, como la supervivencia sin progresión en pacientes con
hepatocarcinoma avanzado y buen estado general, comparándose frente al mejor tratamiento
de soporte. Cabe resaltar que los pacientes que recibieron este tratamiento presentaban un
función hepática conservada (clasificación de Child-Pugh A), sin embargo contamos con
experiencias de tratamiento con sorafenib en pacientes con grado moderado de alteración de la
función hepática (Child-Pugh B) que pudieran justificar su uso en esta circunstancia.
Actualmente el tratamiento con sorafenib se recomienda para pacientes Child-Pugh A-B con
hepatocarcinoma metastásico (enfermedad extrahepática) o invasión portal y estado general
conservado. Recomendado en estadio C de BCLC (Ver apartado de Estadios).
Actualmente existen ensayos clínicos que tratan de probar la eficacia de otros fármacos
sistémicos en el hepatocarcinoma, ya sea al inicio del tratamiento o tras fracasar alguna de las
estrategias anteriormente comentadas. En pacientes con estado general conservado esta
alternativa puede ser ofrecida por el equipo médico, y debiera ser considerada por el paciente.
Radioterapia:
La radioterapia convencional no es una técnica aplicable al tratamiento local del cáncer de
hígado. Nuevas modalidades de tratamiento radioterápico se encuentran todavía en
investigación.
Otros tratamientos en investigación son la hipertermia y las terapias biológicas (inmunoterapia).
En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh
C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento
específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte. . Recomendado
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en estadio D de BCLC (Ver apartado de Estadios ). Tratamiento: Estadios localizados
Las alternativas de tratamiento incluyen:
- Cirugía.
- Tratamiento percutáneo.
VVer apartado: Tratamiento. Aspectos generales .
Se enmarca dentro de los tratamientos con intención curativa.
Corresponde a los estadios 0 y A de BCLC (Ver apartado Estadios).
El tamaño tumoral, siempre y cuando sea factible la resección quirúrgica, no es importante en
los pacientes sin cirrosis. En pacientes con cirrosis, sin embargo. el resultado de la cirugía es
mejor en aquellos casos en los que no existe hipertensión portal y el tumor es precoz (menor
de 2 cms.) o en algunos casos de tumores menores de 5 cms.
El tratamiento adyuvante, con el fin de reducir la probabilidad de recaída no se ha demostrado
eficaz. No obstante puede considerarse dentro de un ensayo clínico.
Tratamiento: Estadios intermedios El tratamiento recomendado es la quimioembolización.
Se enmaraca dentro de los tratamientos con intención paliativa..
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Corresponde al estadio B de BCLC ( Ver apartado Estadios ).
Ver apartado Tratamiento. Aspectos generales .
Tratamiento: Estadios avanzados El objetivo del tratamiento es la paliación (alivio de síntomas con mejoría en la calidad de vida),
tratando igualmente de prolongar la supervivencia del paciente.
Corresponde a los estadios C y D de BCLC (Ver apartado Estadios).
En aquellos casos en los que no exista grado severo de alteración de la función hepática y el
estado general del paciente esté conservado se recomienda el tratamiento con sorafenib. Por
otra parte debemos considerar la inclusión del paciente en un ensayo clínico para el darrollo de
nuevas estrategias de tratamiento (Estadio C de BCLC, ver apartado Estadios).
En aquellos pacientes en los que existe un grave deterioro de la función hepática (Child Pugh
C) o en los que exista un importante deterioro del estado general se desaconseja el tratamiento
específico de la enfermedad y sólo se recomienda el tratamiento de soporte (Estadio D de
BCLC, ver apartado Estadios ).
Ver apartado Tratamiento. Aspectos generales .
Tratamiento de la recaída
La recaída del hepatocarcinoma tras un tratamiento local (cirugía o ablación) se clasifica en
precoz (semanas o meses) y tardía (más de dos años tras tratamiento inicial). la recaída precoz
se atribuye a fallo del tratamiento inicial, mientras que la tardía se justifica mayoritariamente por
la aparición de nuevos tumores.
No existe una estrategia única de tratamiento recomendado en la recaída del hepatocarcinoma,
y su enfoque terapéutico, al igual que en el tratamiento inicial, suele ser multidisciplinar
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condicionado por el tamaño, localización, función hepática, y estado general del paciente.
Ver apartados de Estadios y Tratamiento en estadios localizados, intermedios y avanzados.
Seguimiento En el caso de remisión de la enfermedad, se recomienda la realización de un seguimiento
periódico que debe incluir:
-
- Entrevista médica.
- Exploración física.
- Análisis sanguíneos.
- Pruebas de imagen.
Ver apartado Estudios diagnósticos . El objetivo de este segumiento periódico es detectar, en caso de que se produzca,
precozmente la recaída, con el fin de instaurar un tratamiento rápido y con mayores opciones
de éxito.
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