Irrigantes y Técnicas de Irrigación en Endodoncia
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Universidad de Buenos Aires Facultad de Odontología CÁTEDRA DE ENDODONCIA Irrigantes y Técnicas de Irrigación en Endodoncia Año 2014 Dra. Liliana Gloria Sierra Etapa Quirúrgico química Preparación quirúrgico quimicobiológica Definición La preparación quirúrgico quimicobiológica es la fase en donde el OPERADOR deberá aplicar el protocolo de una técnica instrumental respetando la propuesta secuencial del uso de cada instrumento, que CONFORMARÁ el espacio endodóntico. Esta fase mecánica o instrumental será acompañada por una fase quimicobiológica con un protocolo de técnica de irrigación con acciones? de arrastre, lubricación y antisepsia, en forma alternadas, luego del uso cada instrumento para que se cumpla con el concepto de LIMPIEZA del espacio endodóntico. Sierra L. 2014 Cátedra de endoconcia - FOUBA Preparación quirúrgico química Es la eliminación de: • La pulpa dental o los restos pulpares remanentes. • Las sustancias extrañas que pudieran penetrar en el conducto. • La dentina desorganizada e infectada de las paredes del mismo. Por medio de la acción manual o mecanizada del instrumental, sumada a la acción química de las soluciones irrigantes que actúan en el interior del conducto. Cátedra de endodoncia - FOUBA PREPARACIÓN QUIRÚRGICO QUÍMICA MECÁNICA • Instrumentos Manuales • Instrumentos Mecanizados QUÍMICA • Irrigantes • Coadyuvantes • Medicación Tópica Cátedra de endodoncia - FOUBA Preparación quirúrgico química • No es posible limpiar y conformar los conductos en su totalidad por la complejidad anatómica que presentan. • Los instrumentos rotatorios actúan sólo a nivel central del conducto dejando aletas e istmos sin tocar después de la completa preparación mecánica. • La instrumentación mecánica deja del 35% al 40% de las paredes del conducto radicular sin tocar y estas áreas pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms y sus productos de desecho. Peters O. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J Endod 2004;30:559-67. Conductos Laterales 27% 17% 8.8% 1.6% Diámetros 34μ a 250μ De Deus Q. J Endod 1975; 1: 361-366 hasta 700μ Objetivos de los irrigación • Aumentar la eliminación de bacterias y sus endotoxinas. • Vehiculizar, solubilizar y remover el tejido necrótico y las partículas de dentina del interior del conducto radicular. • Prevenir el empaquetamiento de las virutas de dentina y tejido pulpar infectado en el tercio apical del conducto. • Lubricar el conducto. Propiedades del irrigante ideal • Tener la capacidad de disolver el tejido orgánico. • Ser antimicrobianos de amplio espectro. • Ser bactericidas con los microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos organizados en biofilms. • Tener la capacidad de inactivar endotoxinas. • Tener acción de lavado. • Remover el barro dentinario formado durante la instrumentación. • No ser irritantes o tóxicos para los tejidos periapicales. • No provocar reacción alérgica. • No pigmentar la dentina. • Descalcificar la dentina. • Ser lubricantes. Irrigantes • • • • • • • Hipoclorito de sodio Gluconato de Clorhexidina Detergentes aniónicos Yodopovidona Agua de cal Peróxido de hidrógeno EDTA Protocolo de irrigación En casos de necrosis pulpar colocar una torunda de algodón, en la cámara pulpar, embebida con hipoclorito de sodio al 5,25% 1. Irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5%, durante todo el tratamiento 2. Irrigación con EDTA por 2’ o 3’ minutos 3. Irrigación final con agua destilada Hipoclorito de Sodio Propiedades • Disolvente de sustancias orgánicas. • Desodorizante. • Lubricante. • • • • • Blanqueante. Acción rápida. Bactericida. Neutralizante de toxinas. No es irritante en bajas concentraciones Hipoclorito de Sodio Desventajas • Es citotóxico. • Altamente irritante si se extruye en la zona periapical. • No tiene la capacidad de penetrar y limpiar las porciones estrechas y confinadas del sistema de conductos. • No remueve el barro dentinario. Concentración del NaOCl 0,5% Solución de Dakin 1% Solución de Milton Hipoclorito de sodio 2,5 % Solución de Lavarraque 4-5% Soda clorada EDTA Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético. Tiene Ph ajustado en 7,3. Propiedades • Secuestra iones metálicos (calcio) de la dentina. • Remueve la capa de barro dentinario. • Ligeramente irritante. • Levemente antiséptico. • Favorece la instrumentación. • Facilita el acceso a conductos estrechos. • Autolimitante. EDTA • El EDTA no debe ser mezclado con el hipoclorito de sodio porque son sustancias que interactúan fuertemente entre sí. • El EDTA al igual que las demás soluciones quelantes, reducen inmediatamente la cantidad de cloro, en la solución de NaOCl, haciéndola inefectiva sobre bacterias y sobre el tejido necrótico. • Se debe evitar que el EDTA entre en contacto con el tejido orgánico antes que el Hipoclorito de Sodio. • • • Zehnder M, Schicht O, Sener B, Schmidlin P. Reducing surface tension in endodontic chelator solutions has no effect on their ability to remove calcium from instrumented root canals. J Endod 2005;31:5902. Baumgartner JC, Ibay AC. The chemical reactions of irrigants used for root canal debridement. J Endod 1987;13: 47- 51 Grawehr M, Sener B, Waltimo T, Zehnder M. Interactions of ethylenediaminetetraacetic acid with sodium hypochIorite in aqueous solutions. Int Endod J 2003;36:411-7. Eficacia de la irrigación • • • • • • • • • • Profundidad de la aguja Volumen utilizado Presión ejercida Forma y tamaño del conducto Tiempo de acción Combinación de soluciones Uso secuencial Técnica de irrigación Agitación del líquido Zona del conducto donde ejerce su acción TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICAS Pasivas Irrigación Pasiva Agitación manual dinámica Técnicas de Irrigación Manuales Lima de pasaje Activas Sónicas Asistidas por máquinas • Li-sha G, KirnJR, Ling J, KyuChai K, Pashley D, Tay F. Review of Contemporary Irrigant Agitation Techniques and Divices. J Endod 2009;35: 791-804. Ultrasónicas Instrumentos con presiones alternas Técnica de Irrigación Pasiva La técnica de irrigación convencional o irrigación pasiva consiste en depositar el irrigante en el interior del conducto mediante una jeringa con aguja, de diverso calibre, ya sea en forma pasiva o con agitación introduciendo y retirando la aguja en el conducto. Técnica de Irrigación Pasiva La aguja al depositar el irrigante debe quedar holgada en el conducto para permitir el flujo de la solución hacia el tercio apical, así como la salida hacia coronal del líquido cargado de detritus, evitando su impulsión a la zona periapical. Técnica de Irrigación Pasiva Algunas agujas fueron diseñadas para tener una salida lateral y permitir que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal. Otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida lateral o con varios orificios laterales, para minimizar la extrusión del irrigante hacia los tejidos periapicales. Agujas Monojet Agujas Max I Probe Técnica de Irrigación Pasiva Aguja metálica fina y roma (27 ga, Ø 0,40 mm) con un extremo antiobturante único. La punta presenta una abertura hacia un lado para irrigación lateral, evitando la extrusión de fluidos a través del ápice. Longitud: 25 mm. Se presentan en dos tamaños: 29G y 30G, y 4 longitudes: 17, 21, 25, 27 mm. Se adaptan a la anatomía del conducto. Endo-Eze Tips Navitips Técnica de Irrigación Pasiva Punta plástica muy fina para irrigación y aspiración. Longitud: 25 mm (violeta Ø 0,35 mm, turquesa Ø 0,48 mm). Capillary Tips Puntas plásticas muy pequeñas para irrigación, (diámetro interno 0.008). Navitips Técnica de Irrigación Pasiva Factores que esta técnica de irrigación: Factores quemejoran favorecen la técnica • Mayor proximidad de la aguja con el tercio apical. • Mayor diámetro de los conductos. • Mayor volumen del irrigante. • Agujas de menor calibre, para penetrar profundamente en el conducto, (se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales). • Depositar el irrigante lentamente en combinación con un movimiento manual y continuo para minimizar los accidentes con NaOCI. • En conductos curvos, utilizar agujas de calibre .30 porque son muy flexibles y permiten alcanzar una buena profundidad. Técnica de Irrigación Pasiva Factores Pasos deque la mejoran técnicaesta técnica de irrigación: • • • • Se selecciona el calibre adecuado de la aguja irrigadora. Se carga la jeringa con la solución irrigante. Se coloca la punta de la aguja en la entrada del conducto a irrigar. Se presiona el embolo de la jeringa para iniciar la irrigación. Técnica de Irrigación Pasiva Factores Pasos deque la mejoran técnicaesta técnica de irrigación: • Con suavidad y a medida que el líquido se deposita, se introduce la aguja en el interior del conducto con movimiento de vaivén hasta 3 o 4 mm de la LT o hasta sentir resistencia. • Si siente resistencia, retire la aguja hacia atrás 2 o 3 mm. Técnica de Irrigación Pasiva Factores Pasos deque la mejoran técnicaesta técnica de irrigación: • La irrigación y la aspiración se realizan al mismo tiempo para establecer la circulación de la solución irrigante. Técnica de Irrigación Pasiva Factores que mejoran esta técnica de irrigación: Desventajas de la técnica • Es necesario optimizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instrumentación y las consecuencias negativas de una excesiva reducción de la dentina radicular y el debilitamiento dentario. • La acción mecánica creada en los fluidos por la jeringa convencional es débil. • La solución sólo profundiza 1mm más allá de la punta de la aguja, esto preocupa porque el irrigante no alcanza el tercio apical. • Si se ejerce presión excesiva hay extrusión del irrigante a la región periapical. Técnicas Activas Manuales: Agitación manual dinámica Pasos de la técnica • Se deposita en el conducto la solución irrigante, luego se introduce un cono de gutapercha bien adaptado al conducto previamente instrumentado. • Se desplaza al cono en el interior del conducto con un movimiento hacia adentro y hacia afuera, en un recorrido de 2 a 3 mm. • El cono produce un efecto hidrodinámico que mejora el desplazamiento e intercambio de los irrigantes en el tercio apical, en comparación con la irrigación estática o pasiva. • • Lee SI, Wu MK, Wesselink PRo The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal walls. Int Endod J 2004;37:672-8. Mc Gill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL. The efficacy of dynamic irrigation using a cornmercially available system determined by removal of a collagen 'bio-molecular film' from an ex vivo model. Int Endod J 2008; 41(7):602-8. Técnicas Activas Manuales: Agitación manual dinámica Ventajas de la técnica • El cono de gutapercha bien adaptado al conducto genera diferentes grados de presión intraconducto que reparten mejor el irrigante hacia las zonas que no han sido instrumentadas. • El movimiento hacia adentro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconducto, que por extensión física corta las láminas de fluido en un medio viscoso, permitiendo una mejor mezcla de los fluidos. • La frecuencia del movimiento de entrada y salida del cono es de 100 movimientos en 30 segundos. • Es un método simple, eficiente y de muy bajo costo. • Huang T-Y, Gulabivala K, Ng Y-Lo A biD-molecular film ex-vivo model to evaluate the influence of canal dimensions and irrigation variables on the efficacy of irrigation. Int Endod J 2008;41:60-71. Técnicas Activas Manuales: Agitación manual dinámica Pasos de la técnica • Se deposita en el conducto la solución irrigante. • Se introduce una lima más fina que la última utilizada, hasta el nivel de la conductometría. • Se desplaza la lima en el interior del conducto con un movimiento hacia adentro y hacia afuera, en un recorrido de 2 a 3 mm. • La lima produce un efecto hidrodinámico que mejora el desplazamiento e intercambio de los irrigantes en el tercio apical, en comparación con la irrigación estática o pasiva. Técnicas Activas Manuales: Lima de pasaje Para tener una acción efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular. Esto resulta complicado en el tercio apical por la presencia de una burbuja de vapor formada por la mezcla de amonio y dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorito de sodio con material orgánico del conducto radicular. . • Tsesis I, Amdor B, Tamse A, Kfir A. The effect of maintaining apical patency on canal transportation. Int Endod J 2008;41:431-5. Técnicas Activas Manuales: Lima de pasaje Pasos de la técnica • Se utiliza una lima de bajo calibre (# 8 o #10 ) y mucha flexibilidad que se moverá en forma pasiva, atravesando la constricción apical sin agrandarla. • El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de trabajo, lo que permite una mejor limpieza del tercio apical por la penetración del irrigante en esa zona. • Tsesis I, Amdor B, Tamse A, Kfir A. The effect of maintaining apical patency on canal transportation. Int Endod J 2008;41:431-5. Técnicas Activas Manuales: Lima de pasaje Ventajas de la técnica • No produce un aumento de la incidencia, el grado, ni la duración del dolor postendodóntico. • Realizada con limas # 08 o #1O, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o del foramen. • • Arias A, Azabal M, Hidalgo n, Macorra Jc. Relationship between Posendodontic Pain, Tooth Diagnosis Factor, and Apical Patency. J Endod 2009;35:189-92. González I, Duran F, Albuquerque M, Garda T, Mercade M, Morello S, Roig M. Apical transportation created using three different patency instruments. Int Endod J 2010;43:560-4. Técnicas Activas Asistidas: Irrigación sónica Ventajas de la técnica • La irrigación sónica opera a una frecuencia de 1-6 kHZ, siendo más baja que la ultrasónica. • Genera una mayor amplitud de movimiento hacia atrás y hacia adelante de la punta del instrumento. • La oscilación de la lima es puramente longitudinal • Endo Activator (Dentsply, Tulsa) posee una pieza de mano portátil. • Las puntas son fuertes, flexibles y no se rompen fácilmente. • Tienen una superficie suave que no corta la dentina. • La vibración de la punta combinada con el movimiento hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce un fenómeno hidrodinámico. Técnicas Activas Asistidas: Irrigación sónica Desventajas de la técnica • • • Las puntas de polímero médico (Endo Activador),son radiolúcidas. • Si se rompen es difícil encontrarlas dentro del conducto. • Su acción de limpieza es inferior a la lograda por la irrigación ultrasónica pasiva. Paragliola F, Franco V, Fabiani C, et al. Final rinse optimization: Influence of different agitation protocols. J Endod 2010;36:282-5. AI- Jadaa A, Paque F, Attin T, Zehnder M, Acoustic Hypochlorite activation in simulated curved Canals. J Endod 2009; 35:1408-11.. Técnicas Activas Asistidas: Irrigación ultrasónica pasiva En la técnica ultrasónica pasiva la energía es transmitida desde una lima oscilante hacia el irrigante dentro del conducto por ondas ultrasónicas, las que producen ondas acústicas y cavitación en el irrigante. Su alta potencia provoca desorganización de los biofilms bacterianos por acción de la corriente acústica. Las bacterias expuestas quedan más susceptibles al efecto bactericida del NaOC. Es más efectiva que la irrigación pasiva con jeringa y aguja en la remoción de tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inaccesibles del sistema de conductos. • • Van der Sluis LW, Van Der Sluis M, Wu MK, Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J 2007;40:415-26. Lee SI, Wu MK, Wesselink PR. The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal walls. Int Endod J 2004;37:672-8. Técnicas Activas Asistidas: Irrigación ultrasónica pasiva Características • El ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes. • Las limas oscilan entre 25 y 30 KH, que está más allá del límite de la percepción auditiva humana. • Operan en oscilación transversa, creando un patrón de nodos y antinodos en toda su longitud. • Las limas ultrasónicas no son cortantes y tienen punta redondeada reduciendo la posibilidad de crear defectos en el interior del conducto. • Van Dersluis LW, Van Dersluis M, Wu MK, Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J 2007;40:415-26. Técnicas Activas Asistidas: Irrigación con presiones alternas Sistema Endo Vac (Discus Dental) Sistema de irrigación con aspiración a la vez, para minimizar la extrusión del irrigante hacia los tejidos periapicales. Consiste en una punta de irrigación/evacuación, un pequeño dispositivo donde se colocan la microcánula y la macrocánula, que están unidas a una jeringa que contiene el irrigante y al sistema de succión de la unidad dental. • Paragliola F, Franco V, Fabiani C, et al. Final rinse optimization: Influence of different agitation protocols. J Endod 2010;36:282-5. Cánula Aspiradora Técnicas Activas Asistidas: Irrigación con presiones alternas Sistema Endo Vac (Discus Dental) • La macrocánula es plástica con una punta abierta de calibre ISO #55 y conicidad 0.02. • La microcánula es de acero inoxidable, tiene 12 pequeños orificios laterales y punta cerrada de calibre ISO #32. Macrocánula • • Microcánula Paragliola F, Franco V, Fabiani C, et al. Final rinse optimization: Influence of different agitation protocols. J Endod 2010;36:282-5. AI- Jadaa A, Paque F, Attin T, Zehnder M, Acoustic Hypochlorite activation in simulated curved Canals. J Endod 2009; 35:1408-11..
