Solicitud de suspensión de póliza
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Departamento de Producción Teléfono: 902 555 555 Fax: 913 105 223 915 922 652 915 922 850 www.mutua.es P.º de la Castellana, 33 28046 Madrid SOLICITUD DE SUSPENSIÓN PROVISIONAL Nº DE PÓLIZA TITULAR N.I.F. CALLE LOCALIDAD COD. POSTAL PROVINCIA TELEFONO FIJO: MOVIL: TRABAJO: Vehículo asegurado; MARCA Y MODELO: Matrícula: Fecha de efecto de la suspensión: Causa de la suspensión: (marque con una X lo que proceda) Baja en Tráfico/Desguace Siniestro total Robo Venta del vehículo Residencia en el extranjero Otros (especificar motivo) En a de Firma del titular de 20 . Sociedad inscrita en el Registro Mercantil nº1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija, folio 56, hoja 4, inscripción 2. NIF.: V28027118 ASUS01
