Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Hipertensión y riñón
S. Casado Pérez*, J. R. Berlanga Alvarado* y J. C. Rodríguez Pérez**
* .Servicio de Nefrología. Unidad de Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
** .Servicio de Nefrología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria
El riñón es un órgano capaz de modular los cambios de presión arterial, ya que dispone
de mecanismos capaces de modificar los factores hemodinámicos que le sustentan, como
son la volemia y el volumen de expulsión, y las resistencias periféricas.
Sobre estas bases no parece extraño que el riñón pueda estar en la génesis de algunas formas
de hipertensión o, al menos, participando de su mantenimiento.
Por otro lado, también es preciso enfatizar el hecho de que la hipertensión arterial acelera el curso
de las nefropatías, sobre todo si cursan con proteinuria moderada/severa. En estos enfermos
el objetivo sería disminuir las cifras de presión arterial incluso hasta 125/75 mmHg.
El riñón regulador de la presión arterial
El riñón es un órgano capaz de modular los
cambios de presión arterial (PA), ya que dispone de mecanismos capaces de modificar los
factores hemodinámicos que le sustentan, como son el volumen (V) y las resistencias periféricas (RP).
Esquemáticamente, el riñón controla el volumen de líquido intracelular y el balance externo de sodio (Na), modificando su excreción
por la intermediación de diferentes mecanismos que indicamos en la figura 1 y que finalmente se traducirá en cambios en la volemia y
en el volumen de expulsión cardíacos. Por otro
lado, el riñón produce sustancias con capacidad vasoactiva como renina, endotelina, prostaglandinas y óxido nítrico entre otras (tabla 1),
y también es órgano efector de sustancias y
hormonas como arginina, vasopresina, aldosterona o péptido natriurético atrial que a su vez
inciden sobre el V o las RP y en definitiva sobre
la PA (tabla 2).
Sobre estas bases no parece extraño que el riñón pueda estar en la génesis de algunas for-
Presión arterial
Resistencias periféricas
Sustancias vasoactivas
Fig. 1.
Riñón
Volemia
Balance Na
TABLA 1
Sustancias vasoactivas de origen renal
AUMENTO DEL
TONO VASCULAR
SRA AII
Endotelina
Tromboxano
Otros
DISMINUCIÓN DEL
TONO VASCULAR
Prostaglandinas
Bradiquinina
EDRF (NO)
Otros
SRA: síndrome renal agudo.
mas de hipertensión y/o participando en su
mantenimiento.
Clásicamente aceptamos que la hipertensión de
origen renal puede dividirse en hipertensión
derivada de procesos renales parenquimatosos
o dependientes de nefropatías que desencadenan mecanismos vasculorenales, pero, como
expondremos más adelante, las vías por las que
el riñón puede ser cómplice de la hipertensión
arterial (HTA) son más amplias y están todavía
por explorar.
Por otro lado, el riñón también puede ser víctima
de la HTA a través de un proceso de nefroangioesclerosis, que en el momento actual constituye un diagnóstico muy frecuente entre los enfermos que comienzan un tratamiento sustitutivo
con diálisis.
TABLA 2
Riñón órgano efector
Aldosterona
Arginina-vasopresina
Péptido natriurético auricular
Hormonas natriuréticas
Otros
409
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIONES
TABLA 3
Hipertensión de origen renal
Aumento de la resorción renal de Na
Enfermedad de Liddle
Aldosteronismo sensible a glucocorticoides
Síndrome de aparente exceso de
mineralocorticoides
Otros aldosteronismos/aumento de
mineralocorticoides
HTA esencial sal sensibles
Polimorfismo de α aduccina
Nefropatías parenquimatosas
Nefropatías unilaterales
Hipertensión de origen renal
Conceptualmente la hipertensión de origen renal
sería aquella que se genera en el riñón a partir
de un determinado proceso y que debería ser
controlable definitivamente si fuéramos capaces
de eliminar la causa. Sin embargo, en la práctica
clínica estas premisas sólo serían confirmatorias
ante procesos agudos reversibles o nefropatías
unilaterales tras cirugía reparadora o radical.
En la tabla 3 planteamos una clasificación conceptual que más adelante desarrollaremos por
apartados.
Hipertensión por aumento de la resorción
tubular de Na
Conocemos tres formas de hi pertensi ón
condicionadas por la mutación de un gen úni-
co1 (monogénicos) en las que la clave patogénica reside en un aumento de la resorción de Na.
En el síndrome de Liddle se ha demostrado una
activación constitutiva del canal de Na sensible
a amiloride. En el síndrome de aparente exceso
de mineralocorticoides habría una sobreexpresión del receptor mineralocorticoide a nivel tubular, y finalmente en el aldosteronismo sensible
a glucocorticoides la producción de aldosterona se hace dependiente de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). En este caso como en el
resto de aldosteronismos e hipermineralocorticismos, la resorción de Na no depende inicialmente de una alteración renal, sino que se produce por ser el ri ñón el órgano efector de
hormonas retenedoras de Na.
En la HTA esencial, el papel del riñón como órgano retenedor de Na parecería más claro si
aceptamos la hipertensión sensible a la sal como forma independiente, pero, en todo caso, a
través de mecanismos que inicialmente inducen vasoconstricción sistémica y renal también
podemos incorporar el aumento secundario de
resorción de Na a nuestro esquema patogénico
(fig. 2).
Enfermedad de Liddle
Descrita en 1963 en una familia, se caracteriza
por HTA severa con síndrome bioquímico de
hipokalemia y alcalosis, pero con nivlees de aldosterona suprimida. Este proceso es hereditario con arreglo a un patrón autosómico dominante. Los preparados de espirolactona resultan
ineficaces, pero la HTA y el síndrome bioquímico se controlan con triamterene y el problema
Enfermedad de Liddle
Enfermedad de Liddle
Canal Na
amiloide
Na/Ka asa
Resorción tubular de Na
¿Sal sensible?
Receptor
mineralocorticoide
Vasoconstricción renal
HTA esencial
Aldosterona
HTA con
SRA
Fig. 2.
410
HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 9, 2000
Aldosteronismo
Sensible a gluco
Aldosteronismo primario
Mineralocorticoides
11 beta
17 alfa
Aparente exceso
de mineralocorticoide
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIONES
desaparece si se hace un trasplante renal. Esto
indica que el defecto reside en el túbulo renal,
en el cual se ha demostrado una activación
constitutiva de canal de Na sensible a amiloride
que determina una resorción sódica aumentada que aceptamos como mecanismo determinante de HTA.
Más recientemente los estudios genéticos han
demostrado un defecto en el cromosoma 16
con mutaciones que alteran la configuración
molecular de este canal 2.
Aldosteronismo sensible a glucocorticoides
Este proceso detectable desde el nacimiento se
hereda también con un patrón autosómico dominante y se caracteriza por un cuadro de hipertensión con hiperaldosteronismo manifiesto.
La peculiaridad fisiopatológica de esta enfermedad es que la secreción de aldosterona se
perpetúa a nivel de la capa fasciculada de la suprarrenal bajo el control de la ACTH. Estudios
actuales demuestran que la clave patogénica
reside en la aparición un gen quimérico que
codifica la 11-B-hidroxilaxa y la aldosterona
sintasa3 con el resultado de una secreción ectópica dealdosterona bajo el control de la ACTH.
Síndrome de aparente hiperproducción
de mineralocorticoide
Se trata también de un defecto monogénico
que cursa con hipertensión y síndrome bioquímico de hiperaldosteronismo. Se hereda con
carácter autosómico recesivo y el problema
esencial reside en un déficit de la enzima 11-B-hidroxiesteroide dehidrogenasa que también a nivel de las células tubulares transforma el cortisol
en cortisona, esteroide también, pero incapaz
de activar el receptor mineralocorticoide. En
estas circunstancias el cortisol alcanza el receptor citado a nivel del núcleo y se pronuncia
como
potente
mi neral ocorti coi de.
Recientemente se han descubierto mutaciones
del gen correspondiente4. Un mecanismo semejante se ha descrito en el cuadro de intoxicación por regaliz, ya que este producto tambi én i nhi be l a expresi ón de l a enzi ma
11-B-hidroxiesteroide dehidrogenasa.
HTA esencial-HTA sal sensible
Aceptamos que la HTA esencial es un proceso
que incluye diferentes formas de hipertensión
y que se desarrolla en favor de mecanismos hereditarios poligénicos y factores ambientales
que al interactuar desarrollan el cuadro de HTA.
Según constatan amplios estudios epidemiológicos la relación entre la ingesta crónica de sal
y la PA, aunque débil, existe, siendo demostrable al estudiar comunidades con hábitos diferentes y en consecuencia con consumos de sal
muy variables.
Experimentalmente está bien demostrado que
existen cepas de ratas sal sensibles, ya que desarrollan HTA cuando reciben sal y parece claro que la HTA es dependiente de una disfunción renal y se transmite cuando se trasplanta
el riñón a un animal normotenso previamente
resistente a la sal 5. Clínicamente existen datos
de sujetos con nefroangioesclerosis evolucionada que curan su HTA sólo cuando reciben un
riñón trasplantado procedente de un sujeto normotenso y sin antecedentes6.
En la HTA esencial estudios puntuales demuestran que variando la ingesta de sal algunos sujetos elevan más su PA en favor de una dieta con
> 200 mEq/Na, por lo que cabría cualificarlos
de HTA sensibles a la sal, aunque realmente no
forman un grupo separado, sino sólo el extremo
de un espectro. Un comportamiento semejante
se ha encontrado en sujetos normotensos sometidos a diferentes aportes de Na, significando que
aunque algunos estudios sitúan a este fenómeno
dentro de coordenadas hereditarias, esto no
siempre se detecta. Además, la sensibilidad a
la sal parece estar ligada a otros factores como la
edad o el sexo femenino.
Con respecto a los factores fisiopatológicos, heredados o no, que puedan favorecer el fenómeno de la sensibilidad tensional a la carga salina,
se han barajado distintas posibilidades7 que
enunciamos en la tabla 4.
En cualquier caso, en la HTA esencial hay una
relación anormal presión-natriuresis y este fenómeno, que tiene respaldos experimentales,
también se ha demostrado en sujetos normotensos descendientes en primer grado de hipertensos en los cuales se produce un aumento de
PA, necesario para adecuar la excreción de sodio ante una sobrecarga de sal. Esto sugiere
que en el riñón los mecanismos de resorción
de Na estarían activados probablemente por alteraciones hemodinámicas de vasoconstricción
a nivel medular y papilar8 o bien por alteraciones de las células tubulares, como pueden ser
el polimorfismo de la alfa aduccina, descrito
recientemente en una serie de pacientes hipertensos. Este trastorno altera el citoesqueleto ceTABLA 4
Hipertensión sensible a la sal. Mecanismos
que aumentan la resorción de Na
Alteraciones funcionales glomerulares
Disminución de la modulación del SRA
Disminución del péptido natriurético auricular
Aumento de la actividad simpática
Aumento de la endotelina
Aumento de la resistencia insulina
Disminución de la producción renal de NO
SRA: síndrome renal agudo; NO: óxido nítrico.
S. CASADO PÉREZ ET AL—HIPERTENSIÓN Y RIÑÓN 411
PRIMARIA: IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA TOMA DE LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL8299
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIONES
lular que se traduce en aumento de la actividad
de la Na/K/ATPasa, con el consiguiente aumento de la resorción tubular de Na9.
Nefropatías evolutivas
Nefropatías parenquimatosas e HTA
La hipertensión inducida por enfermedades renales parenquimatosas es la causa más frecuente de HTA, de tal forma que entre el 10.% y
40.% de las nefropatías sin insuficiencia renal
(IR) o con IR ligera ya tendrían HTA. Cuando se
trata de nefropatías evolucionadas con IR severa
la prevalencia de HTA se eleva hasta el 80.%,
siendo más frecuente en el curso de nefropatías
glomerulares y vasculares. Además, la presencia de HTA dejada a su evolución acelera el
curso hacia IR terminal.
Los mecanismos fisiopatológicos que concurren en el desarrollo de este tipo de HTA no se
conocen con precisión, pero todo parece indicar que una alteración precoz en la excreción
renal de Na debe ser un hecho crucial en el desarrollo de la HTA y en su mantenimiento, ya
que un porcentaje importante consigue normalizar su PA cuando comienza un tratamiento
sustitutivo con hemodiálisis y se controla el balance de Na/H 2O con ultrafiltración. No obstante, y teniendo en cuenta que estos pacientes
también presentan un aumento de resistencias
periféricas, es preciso incorporar al esquema
patogénico la operatividad de otros mecanismos que actúen a ese nivel. Actualmente sabemos que el balance positivo de Na no sólo incrementa la volemia y el volumen de expulsión
cardíaco, sino que activaría el sistema simpático
y la sensibilidad vascular a las sustancias presoras además de alterar el metabolismo celular de
Na y calcio, facilitando, en suma, la vasoconstricción (fig. 3)10.
Si ya mencionamos que la HTA acelera el curso
de la IR, parece lógico que desde las etapas iniciales implementemos un tratamiento antihipertensivo, si endo actual mente recomendabl e
conseguir descensos suficientes para mantener
los niveles de PA < 130/85, e incluso más bajos
si existe proteinuria > 1 g/24 horas.
Nefropatías unilaterales e HTA
Sin duda, la HTA que se desarrolla en el seno
de nefropatías unilaterales conservando intacto
el riñón contralateral tiene connotaciones fisiopatológicas propias que la diferencian de las
nefropatías bilaterales. En líneas generales se
considera que en el riñón afecto se generan
mecanismos hipertensivos que en un planteamiento implícito pueden ser una combinación
de aumento de liberación de sustancias vasopresoras con disminución de las depresoras.
También el riñón afecto tendrá dificultades en
la excreción de sal, pero el balance de Na esta412
HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 9, 2000
Mecanismos de HTA
Retención de Na
Volemia VE
Resistencias periféricas
HTA
Actividad simpática
Alteraciones metabolismo iónico celular
Sustancias presoras
Sustancias vasodepresoras
Resistencias periféricas
Volemia VE
Fig. 3.
ría equilibrado gracias al riñón sano. El problema se plantea si aceptamos que existe un desplazamiento hacia la vasoconstrición renal, de
la que también participaría el riñón sano, con la
consiguiente repercusión sobre los mecanismos
hemodinámicos medulares que finalmente gobiernan la excreción de Na. En la tabla 4 enumeramos las nefropatías unilaterales que pueden cursar con HTA.
Nefroangioesclerosis
Entendemos por nefroangioesclerosis (NAE) la
afectación renal inducida por HTA y que se
concreta en una serie de lesiones inicialmente
vasculares, pudiendo progresar hacia una esclerosis glomerular y fibrosis intersticial (tabla 5).
Los datos del Multiple Risk Factor
Intervention-Trial11 ofrecen datos inequívocos
TABLA 5
Nefroangioesclerosis/ Mecanismos
de la lesión renal
Degeneración hialina
Insudación proteica
Hipertrofia muscular
Factores mecánicos y humorales
Lesiones glomerulares
Isquemia
Fibrinosis intersticial
Mecanismos de progresión IR
Isquemia circulación medular
IR: insuficiencia renal.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIONES
TABLA 6
Hipertensión renal parenquimatosa
(esquema terapéutico)
Medidas generales
Inhibidores de la IECA (si no hay contraindicación)
Añadir diuréticos
Asociar escalonadamente otros hipertensivos
Calcioantagonista
α1-inhibidores
Betabloqueantes
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
sobre la relación positiva y continua desde niveles de normotensión entre las cifras de PA y
la aparición de IR renal a lo largo del tiempo,
aunque ésta es más significativa para la PA sistólica.
La incidencia real de NAE es variable, y aunque
actualmente reciben tratamiento farmacológico
antihipertensivo un importante porcentaje de
pacientes hipertensos, las estadísticas confirman
un incremento de los pacientes que comienzan
tratamiento sustitutivo con diálisis con este diagnóstico. Las causas habría que buscarlas en la
mayor edad de los pacientes y en la asociación
de otros factores como hiperglucemia o alteraciones lipídicas, habiéndose señalado que la hiperuricemia en pacientes hipertensos puede ser
un marcador de riesgo de desarrollo de NAE.
Clínicamente la enfermedad puede ser poco
expresiva, siendo la sintomatología finalmente
dependiente de la gravedad de la HTA y del
grado de la IR.
Tratamiento
El tratamiento de la HTA en pacientes que sufren una nefropatía parenquimatosa evolutiva
implica una estrategia combinada de medidas
generales, limitando sobre todo la ingesta de
sodio, con una ingesta ponderada de proteínas,
que tenga en cuenta el grado de uricemia y su
estado nutricional. Además se deben administrar fármacos antihipertensivos solos o combinados con el objetivo de normalizar la PA hasta cifras de 130/85 mmHg o incluso 125/75 mmHg
si se detecta proteinuria > 1 g/24 horas (tabla 6).
Estudios recientes parecen indicar que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) desarrollan mecanismos renoprotectores no sólo en pacientes diabéticos,
sino también en otras nefropatías evolutivas in-
dependientemente de su efecto antihipertensivo, por lo que se consideraron como fármacos
de primera línea. No obstante, hay que tener
presente que inducen incrementos del K sérico
y en algunas circunstancias, como en la nefropatía isquémica, episodios de fracaso renal funcional.
Los diuréticos son muchas veces imprescindibles, siendo sinérgicos como los IECA. En presencia de IR se deben evitar los ahorradores de K,
siendo preferibles los diuréticos del asa solos o
asociados a tiazidas.
Los betabloqueadores pueden producir, aunque
no todos, cierto grado de vasoconstricción renal con descensos del flujo plasmático renal.
Los betabloqueantes hidrosolubles por metabolizarse en el riñón alargan su vida media. El bisoprolol nadolol y los de acción dual como
carvedilol serían excepción.
De los calcioantagonistas, los derivados dihidropiridínicos como nifedipina se pueden utilizar sin limitación de dosis, lo mismo que verapamilo o diltiazén. Todos tienen un débil efecto
diurético, pero según algunos datos de la literatura el nifedipino podría aumentar la proteinuria en la nefropatía diabética.
Bibliografía
1. Lifton PR. Molecular genetics of human blood pressure variation.
2. H ansson JH , N el son Wi l l i ams C, Suzuki H , Schi l d L,
Shimkets R, Lu Y, et al. Hypertension caused by truncated
epithelial sodium channel gamma subunit: genetics heterogeneity of Liddle’s syndrome. Nature Genet 1995; 11:76-80.
3. Lifton RP, Dluny RG, Power H, Rich GM, Cook S, Ulich S,
Labovel JM. A chimeric 11 beta hydroxilasa-aldosterone syntase gene causes glucocorticoid-remediable aldosteronism
and human hypertension. Nature 1992; 355:262-265.
4. Mune T, Rogerson FM, Nikkile H, Agornal AL, White PC.
Human hypertension caused by mutations in the kidney
isozyme of 11 beta hydroxysteroid dehydrogenase. Nature
Genet 1995; 10:394-399.
5. Roman RJ. Alterations in renal medullary hemodynamics
and the pressure-natriuretic response in genetic hypertension. Am J Hypertension 1990; 3:893-900.
6. Curtis JJ, Luke RG, Dustay HP, Kashgarian N, Whelchel JD.
Remission of essential hypertension after renal transplantation. Neur Eng J Med 1983; 309:1.009-1.013.
7. Neinberger MH. Solt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996; 27:481-490.
8. Neolfson RG, Warderner HE. Primary renal defects in hereditary hypertension. Kidney Int 1996; 50:717-731.
9. Cusi D, Barlassine C, Tiziana A, Casari G, Citterio L, Devoto
M, et al. Polymorphisms of α adducin and solt sensitivity in
patients with hypertension. Lancet 1997; 349:1.353-1.357.
10. Casado S. Hipertensión nefrógena. En: Alcázar JM, ed. Toma
de decisiones en HTA. Madrid: Ed. IDEPSA, 1993; 26-30.
11. Klag MJ, Whelton RK, Randall BL, et al. Blood pressure and
end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996; 334:1318.
S. CASADO PÉREZ ET AL—HIPERTENSIÓN Y RIÑÓN 413
PRIMARIA: IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA TOMA DE LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL8299