Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR Bibliografía 1. González JI, Angoso M, García JA, Clement JJ, Prado A, Angoso F. Feocromocitoma extraadrenal: actualización de los aspectos más controvertidos. A propósito de dos casos. Cir Esp. 2005;77: 166---9. 2. Criado A. Patología suprarrenal y anestesia. En: Anestesia en enfermedades poco frecuentes. Madrid: AstraZeneca; 1999. p. 276---94. 3. García E, González JL, Vega MS. Cesárea y exéresis de un feocromocitoma bajo anestesia combinada epidural y general. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51:217---20. 4. He J, Zhao F, Li H, Zhou K. Pancreatic paraganglioma: A case report of CT manifestations and literature review. Quant Imaging Med Surg. 2011;1:41---3. Absceso epidural espinal tardío tras anestesia epidural Late spinal epidural abscess after epidural anesthesia Sr. Director: El absceso epidural tras la inserción de un catéter epidural tiene una incidencia de entre 1:1.000 y 1:10.000, ocurriendo en la mayor parte de los casos en los primeros días postinserción, siendo excepcional su aparición tardía. El diagnóstico y tratamiento deben ser precoces, para un mejor pronóstico, ya que se asocia a una tasa de mortalidad de hasta un 5-10%, y un alto índice de secuelas, a pesar del tratamiento adecuado1,2 . Mostramos el caso de una paciente que presentó un absceso epidural a los 3 meses de la inserción del catéter como técnica analgésica para una laparatomía exploradora por adenocarcinoma de colon. Se trataba de una mujer de 71 años, diagnosticada de adenocarcinoma de colon estadio iv, en tratamiento con quimioterapia paliativa, a la que se realizó una laparotomía exploradora por carcinomatosis peritoneal. Como antecedentes tenía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidad e hipotiroidismo. Se empleó anestesia general total intravenosa, con propofol y rocuronio en perfusión continua, previa colocación de un catéter epidural con las medidas de asepsia habituales (lavado quirúrgico de manos, bata, guantes estériles, lavado de la zona con povidona yodada). La punción fue única, atraumática y se realizó a nivel de L3-L4. Se realizó la dosis test con 3 ml de lidocaína al 2% y la dosis inicial fue de 6 ml de bupivacaína al 0,17%. Durante la intervención, el dolor se controló con una perfusión continua de levobupivacaína al 0,125% y fentanilo al 0,20 mg 8-10 ml/h. A las 3 h de su estancia en URPA, hubo que retirar el catéter epidural 1 cm por bloqueo motor. A las 72 h se retiró el catéter epidural sin incidencias, con alta del hospital al día siguiente. A la paciente solo se le había administrado una dosis profiláctica de amoxicilina-clavulánico 2 g iv 1 h antes de la inducción. Tres meses después la paciente acudió a Urgencias por dolor lumbar con debilidad progresiva de miembros 293 5. Quintana B, Garutti I, Moratinos A, Avellanal M, Vázquez JC, Barranco M. Diagnóstico intraoperatorio de un paraganglioma mediastínico: manejo anestésico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46:165---8. O. Figueiredo González ∗ , G.L. Rosero Ruiz y A.I. Gómez Pombo Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (O. Figueiredo González). ∗ http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.06.016 inferiores y fiebre (38,5 ◦ C). En la exploración destacaba una discreta palidez cutánea, y a nivel lumbar, tumefacción dolorosa. Presentaba pérdida de fuerza de 2/5 en el miembro inferior derecho y de 3/5 en el izquierdo, sin presentar parestesias ni disestesias. En la analítica sanguínea destacaba una anemia y una proteína C reactiva de 140 mg/L. Una RM de la columna dorsolumbar mostraba una colección subcutánea a nivel L4-L5, absceso epidural a ese nivel y distensión de la cápsula articular interapofisaria izquierda de posible origen séptico con estenosis de canal (fig. 1). Se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico (cefazolina 2 g/6 h iv), siendo intervenida en las primeras 24 h tras el diagnóstico, mediante laminectomía descompresiva L4-L5 con drenaje del absceso. Los cultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus resistente a penicilinas y sensible a oxacilina y daptomicina; se inició tratamiento con daptomicina 300 mg iv durante 2 semanas, seguido de trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h vo durante 4 semanas, además de rifampicina 600 mg/24 h vo durante 6 semanas. A las 48 h se produjo una remisión de la clínica neurológica, siendo dada de alta sin presentar ningún déficit neurológico. La presentación de un absceso epidural postinserción tardío es muy infrecuente, dado que suele aparecer en pacientes con antecedente en días previos de punción o colocación de un catéter epidural1 . El diagnóstico inicial debe establecerse por una sospecha clínica (tríada típica: fiebre, dolor espinal, déficit neurológico). Sin embargo, dado que solo un 10-15% de los pacientes presenta esta tríada, junto a lo excepcional de su aparición meses después, puede resultar difícil su diagnóstico precoz. Por otro lado, debemos tener también en cuenta otras posibles causas, como una osteomielitis vertebral, que puede acompañarse de abscesos secundarios y compartir el mismo cuadro clínico descrito, y cuya etiología sea totalmente independiente del procedimiento anestésico regional3 . Por tanto, hay que tener especial atención ante potenciales factores de riesgo locales (incorrecta asepsia de la zona, manipulación o tiempo prolongado de inserción del catéter), y asociados al paciente (edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, cáncer, hepatopatía, inmunodepresión, sepsis, etc.), como ocurrió en nuestro caso, ya que su incidencia y gravedad están aumentadas1-4 . Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 294 CARTAS AL DIRECTOR de forma urgente, lo cual permite confirmar el diagnóstico y obtener muestras para cultivo e instaurar el tratamiento antibiótico específico. En estos casos la rapidez en la indicación quirúrgica se correlaciona fuertemente con el pronóstico funcional. Sin embargo, en pacientes seleccionados sin déficit neurológico, con alto riesgo quirúrgico o enfermedad de base irreversible o afección grave concomitante, la aspiración percutánea con toma de cultivos seguida de tratamiento antibiótico sin cirugía es una opción válida, aunque manteniendo al paciente bajo estricta observación neurológica y cirugía urgente si existe deterioro1 . El tratamiento antibiótico empírico recomendado hasta la obtención del antibiograma es la administración de penicilinas antiestafilocócicas iv que cubren el germen causal más habitual (Staphylococcus aureus en el 45-75% de los casos)5 . La duración del tratamiento debe ser de al menos 4-6 semanas iv, siendo necesarias 2-4 semanas más vo en caso de pacientes de alto riesgo1,2 . Bibliografía Figura 1 Resonancia magnética nuclear de columna dorsolumbar. Absceso epidural con colección subcutánea a nivel de L4-L5 que se extiende a la musculatura paravertebral izquierda. La prueba diagnóstica de elección actualmente es la RM, con una sensibilidad cercana al 100%, que muestra la localización y extensión del absceso y la posibilidad de mostrar tejidos blandos1 . El tratamiento debe iniciarse de forma inmediata tras el diagnóstico. La descompresión inmediata de la médula espinal, el drenaje del absceso y los antibióticos de amplio espectro son los pilares clásicos del tratamiento1 . En pacientes con déficit neurológico se debe realizar una laminectomía descompresiva con drenaje quirúrgico del absceso AnesLoc. Dispositivo inventado en España para administrar anestésico local tópico en la vía aérea e intubación en el paciente despierto AnesLoc. Device invented in Spain for airway topical anesthesia and intubation in awake Sr. Director: Para manejar la vía aérea difícil es necesario adquirir experiencia en la intubación con el paciente despierto y 1. Guasch Arévalo E, Suárez Cobián A. El absceso epidural y la anestesia regional. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49:261---7. 2. Zimmerer SM, Conen A, Müller AA, Sailer M, Taub E, Flückiger U, et al. Spinal epidural abscess: Aetiology, predisponent factors and clinical outcomes in a 4-year prospective study. Eur Spine J. 2011;20:2228---34. 3. Veiga Sánchez AR. Osteomielitis vertebral y absceso epidural tras anestesia epidural para una cesárea. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51:44---6. 4. Chan YC, Dasey N. Iatrogenic spinal epidural abscess. Acta Chir Belg. 2007;107:109---18. 5. Huang PY, Chen SF, Chang WN, Lu CH, Chuang YC, Tsai NW, et al. Spinal epidural abscess in adults caused by Staphylococcus aureus: Clinical characteristics and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114:572---6. M. Gutierrez ∗ , A. Pina, E. Miranda y C. Alonso Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Gutierrez). ∗ http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.07.006 con respiración espontánea, y para ello, utilizar al menos 2 dispositivos: fibrobroncoscopio y Airtraq® 1 (u otros videolaringoscopios con o sin canal de intubación). Resultan vitales una buena sedación y una correcta anestesia tópica, que permitirán tener pacientes despiertos, colaboradores y tranquilos, así como evitar la tos, la deglución, el malestar del paciente y la tensión en el ambiente del quirófano. En nuestra experiencia en la intubación con el paciente despierto, más de 1.000 con el fibrobroncoscopio y alrededor de 500 con el Airtraq® , los dispositivos atomizadores de anestesia local que existen en el mercado actualmente no acceden a la tráquea, quedando esta sin anestesiar adecuadamente, por lo que la inserción del tubo