Metadona. Uso analgésico. - Gredos

Trabajo Fin de Master en Neurociencias
Instituto de Neurociencias de Castilla y León
Universidad de Salamanca
Metadona.
Uso analgésico.
Alumna: Beatriz Díaz Moreno
Tutora: Dra. Mercedes López Rico
Profa. Titular de Farmacología
TRABAJO FIN DE MASTER
TITULO: Metadona. Uso analgésico
Firmado: Alumna.
Firmado: Tutora.
Beatriz Díaz Moreno
Dra. Mercedes López Rico
Profa. Titular de Farmacología
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INDICE
1. INTRODUCCIÓN………………………………………..…………….………...…Pág. 3 – 13.
1.1.
Origen y farmacocinética……………………………..……………...…Pág. 3 – 5.
1.2.
Mecanismo de acción. Farmacodinamia……........................................Pág. 6.
1.3.
Efectos secundarios y toxicidad……………………………………..Pág.6 – 7.
1.4.
Uso y aplicaciones……………………..………...…………………………..Pág. 7.
1.5.
Legislación especial para su aplicación en España………….….Pág. 8 – 11.
1.6.
Efectividad de los programas de mantenimiento con metadona para la
dependencia de opiáceos……………………………………………Pág. 12 – 13.
2. OBJETIVO……………………………………………………………….…….............Pág. 14.
3. HIPOTESIS………………………………………………..........................................Pág. 14.
4. METODOLOGÍA……………………………………….………………………...Pág. 14 – 22.
4.1.
Las dosis bajas de metadona tienen efecto analgésico en el dolor
neuropático: un ensayo randomizado doble ciego y cruzado. Universidad
de Navarra………………......................................................................... Pág.15.
4.2.
Metadona en el tratamiento del dolor por cáncer: experiencia del hospital
los Montalvos, Salamanca…………..............................................Pág. 16 – 18.
4.3.
Rotación de morfina a metadona en el domicilio. Descripción de 4 casos
………………………………………………………….….…........................Pág. 18.
4.4.
Rotación de opioides: la metadona como alternativa en el dolor de difícil
control. A propósito de un caso, fundación CUDECA,
Málaga…………………………………………………………………………Pág.20.
4.5.
Metadona como opioide inicial en pacientes con tenesmo rectal……
…………….………………………….................................................Pág. 21 – 22.
5. DISCUSIÓN………………………………………………………………….………….Pág. 23.
6. CONCLUSIONES…………………………………………………………..………….Pág. 24.
7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………..........................................Pág. 25 – 26.
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INTRODUCCIÓN
1.1. ORIGEN Y SINTESIS
La metadona fue sintetizada en un laboratorio alemán en el año 1937. Los
alemanes se vieron obligados a desarrollar la amidona, conocida
posteriormente como metadona, debido a la escasez de morfina que existía en
aquel momento. El nombre comercial de esta sustancia fue en un principio
Dolophine.
Al ser un analgésico sintético, con potentes propiedades narcóticas y efectos
prolongados, fue ampliamente utilizada para el control del dolor durante la 2ª
guerra mundial en Alemania., administrada por vía oral, aunque sus
propiedades farmacocinéticas se fueron conociendo paulatinamente.
Se usó por primera vez en el tratamiento sustitutivo de la dependencia a
heroína en el año 1964, por Vincent Dole y Marie Nyswander, de la
Universidad Rockefeller de New York. Estos doctores actuaron incluso con el
riesgo de enfrentarse a las restrictivas leyes que existen en Estados Unidos de
América sobre la prescripción de opiáceos que podía acarrearles cargos
criminales o acciones civiles por parte de la agencia Nacional de Narcóticos.
Su trabajo demostró que el mantenimiento con metadona es un tratamiento
médico de la adicción que no se puede comparar en eficacia a ningún otro.
Como resultado más de 700.000 personas en todo el mundo pueden vivir
saludablemente, tener una vida plena, independiente y autónoma.
Se estima que en Estados Unidos hay unos 200.000 pacientes en tratamiento,
mientras que en Europa se habla de cifras en torno a 530.000 pacientes,
repartiéndose el resto por Australia, Nueva Zelanda y Oriente Medio.
Estos autores observaron una gran mejoría en el grupo inicial de pacientes
tratados con el fármaco frente al grupo control que carecía de él. Dole y
Nyswander propusieron y supervisaron el primer programa de mantenimiento
con metadona en el hospital Beth Israel de Nueva York, donde demostraron la
eficacia del tratamiento en un gran número de pacientes, lográndose beneficios
clínicos para estos, que se extendieron a toda la sociedad.
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Uno o dos años bastaron para convencer a las autoridades de la importancia
de esta alternativa terapéutica para aliviar los síntomas de la abstinencia a
opiáceos de vida media corta, disminuyendo, por ejemplo, en las cárceles, el
riesgo asociado de suicidio que presentaban los internos sometidos a la
supresión brusca de la heroína.
A partir de esta propuesta se estableció el modelo y las pautas a seguir en este
proceso, que siguen siendo la base oficial para los programas de
desintoxicación y tratamiento de la dependencia a heroína en la mayoría de los
países con buen nivel sanitario.
El objetivo del tratamiento a largo plazo con metadona es reducir el consumo
ilegal de heroína, disminuyendo la criminalidad que rodea a esta conducta y
mejorando todos los parámetros que se ven afectados en estos pacientes tanto
a nivel sanitario como a nivel social. Se ha demostrado que los pacientes
adictos a heroína que son sometidos a un tratamiento para dejar de consumir
esta sustancia de forma definitiva, lo que se denomina “desintoxicación”, suelen
recaer en el uso, de forma reiterada. La metadona les permitiría llevar una vida
estable durante el tiempo que fuera necesario, evitando así la vuelta a los
patrones previos de drogadictos. Centenares de estudios científicos han
probado los efectos beneficiosos del tratamiento continuo con metadona, y han
descubierto muy pocas consecuencias negativas para la salud, inclusive
durante períodos de seguimiento de veinte o treinta años.
Comparada a las otras modalidades de tratamiento para el abuso de drogas-por ejemplo, el tratamiento "libre de drogas", las comunidades terapéuticas y
otros tratamientos con diferentes fármacos--. La metadona ha resultado
claramente superior respecto a retención en tratamiento, disminución de
conductas de riesgo, menor número de VIH positivos, infecciones por hepatitis
y otras patologías asociadas al consumo de drogas y también ha mejorado
claramente los aspectos sociales con una mayor integración familiar y
profesional.
El tratamiento con metadona, cuesta en USA un promedio de $4,000 al año
por cada paciente, reduce el comportamiento criminal asociado con el uso
ilegal de drogas, al mismo tiempo que mejora la salud y aumenta la
productividad social entre los pacientes, lo cual sirve para reducir los costos
sociales de la adicción a las drogas. Por lo contrario, el encarcelamiento de un
individuo cuesta de $20,000 a 40,000 al año y los programas residenciales de
tratamiento de drogas cuestan de $13,000 a 20,000 al año. Además, puesto
que sólo de un 5 al 10% del coste del tratamiento corresponde al fármaco
mismo, se puede proponer que la metadona se dispense en consultorios
médicos, clínicas de servicios mínimos o en farmacias para procurar minimizar
aún mas los gastos asociados al tratamiento de la terrible enfermedad que
supone la adicción.
5
El uso de metadona en España ha pasado por diversas situaciones que han ido
desde su escasa aplicación como analgésico en los años 50-60 del siglo
pasado hasta la utilización como sustitutivo de la heroína en los finales de los
70 de forma irregular y con grandes deficiencias en su control, lo que motivo la
publicación de la orden Ministerial del 20 de Mayo de 1983, en la que se
regulaba la prescripción, uso y consumo de metadona, a partir de centros
especiales y todo ello enmarcado dentro de programas terapéuticos que no
tuvieron incidencia en la red sanitaria pública.
La estructura molecular de la metadona no se asemeja en nada a la de los
derivados opiáceos y fue una sorpresa para los científicos que la sintetizaron
descubrir sus propiedades analgésicas y narcóticas, similares a las de la
morfina. En su forma básica es un polvo blanco cristalino, pero suele estar
disponible en varias formas y concentraciones: comprimidos, supositorios y
autoinyectables.
Principalmente se administra por vía oral, aunque también puede ser inyectada
endovenosa e intramuscularmente. Por vía oral actúa entre los 30 y los 35
minutos después de su ingestión.
La vida media de eliminación se calcula entre las 24 y las 36 horas, existiendo
importantes diferencias entre personas (de 10 a 80 horas). Su
biotransformación es hepática y sujeta a la actividad del sistema microsomal
del citocromo P-450, por lo que tiene alta variabilidad interindividual y posibles
interacciones farmacológicas con otros fármacos. Sus metabolitos se eliminan
por heces y orina. Este perfil farmacológico hace que la metadona se utilice
como medicamento de sustitución de opiáceos, ya que permite la
administración por vía oral a dosis diarias y conseguir una estabilidad de los
niveles plasmáticos tras repetir la administración, cada 24 horas, sin tener
síntomas de abstinencia durante el intervalo entre las dosis.
6
1.2. MECANISMO DE ACCIÓN O FARMACODINAMIA
Es una molécula con propiedades farmacológicas cualitativamente similares a
las de la morfina. Cuando alcanza el cerebro ocupa básicamente los
receptores mu comportándose como un agonista selectivo sobre ellos.
La metadona tiene propiedades antagonistas sobre el receptor NMDA de
glutamato que parecen ser responsables de la menor sensibilización del
sistema opiode que se observa con metadona frente al resto de fármacos
opiáceos.
1.3. EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD
Aunque el uso regular de metadona produce dependencia, se considera que
ésta es menos grave que la inducida por morfina o heroína y más fácil de
tratar.
Observándose que la persona incluida en un programa de mantenimiento con
metadona puede llevar una vida normal sin efectos negativos sobre el sistema
motor, la capacidad mental o la habilidad para trabajar.
El riesgo de sobredosis con metadona es uno de los aspectos mas importantes
de su toxicidad, ya que la depresión respiratoria típica de los opiáceos es
también producida por este fármaco y puede causar la muerte si no se trata
adecuadamente con un agente antagonista como la naloxona, en dosis y
pautas apropiadas.
No obstante, algunos efectos secundarios de la metadona que se manifiestan
en la zona neurovegetativa pueden resultar bastante molestos y suelen estar
sujetos a la respuesta individual. Algunos pacientes muestran signos de
aturdimiento, mareo, nauseas, vómitos y boca seca, así como aumento de la
transpiración, trastornos del sueño, del deseo sexual y de la concentración. Sin
embargo, el efecto que aparece de forma mas constante y que suele precisar
de tratamiento para su control es el estreñimiento, que suele estar presente en
la mayoría de los pacientes, en especial en las primeras fases de la terapia y
hasta que aparece la tolerancia intestinal que se suele producir al cabo de un
tiempo.
7
Tales efectos secundarios indeseables pueden persistir durante largos
períodos del tratamiento, pero la mayoría de pacientes permanecen sin
secuelas médicas. Estos efectos secundarios afectan a menos del 20% de los
clientes de metadona (Informe Suizo sobre Metadona, 1996).
1.4. SU USO
La metadona tiene las mismas aplicaciones que cualquier otro fármaco opiáceo
pudiendo ser utilizado como analgésico, antitusivo y antidiarreico, aunque su
extendido uso como tratamiento sustitutivo de la dependencia a la heroína ha
minimizado sus otras posibilidades terapéuticas.
Se utiliza en programas especiales para el tratamiento de la dependencia a la
heroína. Inicialmente se suministra en dosis diarias que se incrementan
gradualmente hasta conseguir la supresión de los síntomas de abstinencia
referidos por el paciente, siempre con la intención de neutralizar la euforia
producida por la heroína. Siendo la adicción a los opiáceos un fenómeno
complejo con claro componente biológico, la posterior retirada gradual de
metadona es algo que no siempre es posible, y la dosis de mantenimiento
puede ser necesario continuar administrándola durante años. Además, todo
programa de tratamiento con metadona debe ir acompañado, para obtener una
mayor eficacia y mejores resultados, de psicoterapia y supervisión médica.
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1.5. LEGISLACIÓN ESPECIAL PARA SU APLICACIÓN EN
ESPAÑA
En España hasta 1983 la Metadona principalmente era vendida en las
farmacias con la única condición de que la persona obtuviera un "carnet de
extradosis”, igual que ocurre con el resto de los opiáceos que están incluidos
en el anexo I, como son morfina, oxicodona, fentanilo etc. y que están sujetos
a este régimen especial de control de recetas de estupefacientes.
Normalmente la podía recetar cualquier médico adecuadamente colegiado.
Debido al uso poco controlado en los primeros años ochenta, se producen
desviaciones de la sustancia al mercado negro y aparecen algunas conductas
delictivas respecto de su utilización, por este motivo los estamentos oficiales
que controlan la prescripción de opiáceos entienden que se debe regular
restrictivamente el uso de la misma. Se legisla sobre el tema con una serie de
leyes y reales decretos que van surgiendo a lo largo del tiempo según se
observan cambios en la situación del consumo de heroína y de sus
repercusiones sobre la sociedad.
En Mayo de 1983 sale una orden Ministerial (Ministerio de Sanidad y Consumo
de 23 de Mayo de 1983, por la que se regulan los tratamientos con Metadona
B.O.E. de 28 de Mayo de 1983 P. 14976). Esta ley introdujo la obligatoriedad
de que la Metadona se dispensará en forma de solución oral. Además reguló
su prescripción en centros especiales acreditados que podían ser
dispensadores y dio las pautas para la selección de los pacientes que podían
acceder a tratamiento con metadona.
A partir de este momento sé crearon Centros Dispensadores de Metadona,
donde se administra una dosis diaria por vía oral, habitualmente en presencia
de un profesional sanitario del centro y con objeto de suprimir de forma
prolongada (24 horas) los síntomas de abstinencia a la heroína.
El 31 de octubre de 1985 un nuevo Real Decreto regula los tratamientos de
deshabituación con metadona, dirigidos a toxicómanos dependientes de
opiáceos (Boletín Oficial del Estado número 269, de 9 de noviembre). El
Ministerio de Sanidad y Consumo, reglamenta esta modalidad terapéutica
teniendo en cuenta las competencias que la Constitución española asigna a las
comunidades autónomas, y al amparo de la Ley 17/1967, de 8 de abril (Boletín
Oficial del Estado número 11, del 11), que en su artículo 1, autoriza al Estado a
intervenir en la prescripción, posesión, uso y consumo de sustancias
estupefacientes.
En Abril de 1986 se adopta una norma con rango de Real Decreto, teniendo en
cuenta lo dispuesto en el artículo 40.5 de la Ley General de Sanidad, Ley
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14/1986, de 25 de abril (Boletín Oficial del Estado número 102, del 29), que
establece como competencia de la administración del Estado, sin menoscabo
de las competencias de las comunidades autónomas, la reglamentación,
autorización y registro u homologación, según proceda, de los medicamentos
de uso humano y veterinario y de los demás productos y artículos sanitarios y
de aquellos que, al afectar al ser humano, pueden suponer un riesgo para la
salud de las personas.
Se dicta la presente norma al amparo de lo previsto por el artículo 149.1.1 y 16
de la Constitución, al participar sus preceptos de la naturaleza de normas
básicas en materia de sanidad, o bien constituir legislación sobre productos
farmacéuticos, materia de la exclusiva competencia estatal.
Asimismo, el presente Real Decreto regula ciertos aspectos organizativos que
se justifican por la necesidad de perfeccionar los mecanismos de coordinación
que han venido funcionando para conjugar las actuaciones que corresponden a
la administración del Estado y a las comunidades autónomas en la materia
regulada, habiendo merecido los mismos, como el conjunto del Real Decreto, el
informe favorable del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Todo ello, no obstante, debe entenderse sin perjuicio de las facultades de que
disponen las comunidades autónomas para autorregular el ejercicio de sus
competencias.
En Enero de 1990 a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, de acuerdo
con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su
reunión del 19 de enero de 1990.
Se dicta el Real Decreto de 19 de Enero de 1990 para regular los tratamientos
con los principios activos que se incluyen en la lista del anexo al presente del
mismo, cuando se prescriban para el tratamiento de la dependencia de
opiáceos en aquellas pautas cuya duración exceda de veintiún días.
Este decreto establece:
Artículo 2. Centros o servicios de tratamiento.
1. Los tratamientos a que hace referencia la presente norma serán realizados
únicamente por centros o servicios sanitarios públicos o privados sin ánimo de
lucro, debidamente acreditados para ello por los órganos competentes de la
administración sanitaria de la comunidad autónoma correspondiente o, en su
caso, por los órganos competentes del Ministerio de Sanidad y Consumo.
2. A los efectos que establece el presente Real Decreto, y siempre que se
considere oportuno, las autoridades sanitarias de aquellas comunidades
autónomas que tengan atribuciones en esta materia o, en su caso, el Ministerio
de Sanidad y Consumo, a través de sus órganos competentes, podrán
acreditar servicios en centros penitenciarios o en otros establecimientos de
carácter no estrictamente sanitario.
10
Artículo
3.
Prescripción,
administración y formulación.
elaboración,
conservación,
dispensación,
1. La prescripción de los tratamientos regulados en la presente norma será
realizada por los facultativos de los centros o servicios acreditados.
2. La medicación utilizada para estos tratamientos será elaborada, cuando
proceda, conservada y dispensada por los servicios farmacéuticos de los
centros acreditados, de acuerdo con lo previsto en el artículo 2. En defecto de
los mismos, así como también en el supuesto previsto en la disposición
adicional segunda, dicha medicación será elaborada, cuando proceda,
conservada y dispensada por los órganos de la Administración sanitaria
competente o por las oficinas de farmacia acreditadas al efecto. El control de la
administración de la indicada medicación será llevado a cabo por profesionales
del equipo sanitario que reúnan los requisitos exigidos por las normas vigentes
en cada Comunidad Autónoma.
3. En todo caso, la elaboración, conservación o dispensación de la medicación
a que hace referencia el apartado anterior estará sujeta a la normativa vigente
sobre estupefacientes, quedando sometida al control de la Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios, o de los órganos correspondientes de las
comunidades autónomas competentes en la materia.
4. Los medicamentos utilizados para estos tratamientos serán prescritos,
formulados, dispensados y administrados en solución oral extemporánea,
siempre que sea posible.
A efectos de la inclusión en los programas de tratamiento regulados por la
presente norma se exigirá previamente diagnóstico confirmado de dependencia
a opiáceos.
Podrán ser solicitados por las Comisiones documentos acreditativos del
cumplimiento de dicho requisito.
Todas estas leyes , normas y decretos nos dan una idea de lo complejo que se
hace el uso de metadona desde un punto de vista estrictamente burocrático; es
la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida en nuestro país, lo
que obliga a reconsiderar las pautas de selección de los pacientes, ya que se
produce una enorme expansión de seropositivos entre la población de adictos a
drogas por vía parenteral y se ve necesario facilitar al acceso a los tratamientos
con metadona a un mayor número de sujetos que lo necesiten.
Se realiza una modificación sobre el decreto anteriormente redactado en el
Real Decreto 5/1996, de 15 de enero, para la regulación de tratamientos con
opiáceos de personas dependientes de los mismos y de ampliación de su
anexo.
Posterior a este esta el decreto 77/1998, de 17 de diciembre, de la consejería
de servicios sociales, de segunda modificación del decreto 18/1990, por el que
se regulan las condiciones y requisitos que deben cumplir los centros o
11
servicios de tratamiento con opiáceos a personas dependientes de esto, así
como normas de acreditación.
Para finalizar esta el El Decreto 77/998, de 17 de diciembre, de segunda
modificación del Decreto 1811990, de 22 de febrero, por el que se regulan las
condiciones y requisitos que deben cumplir los centros o servicios de
tratamiento con opiáceos a personas dependientes de éstos, así como las
normas para su acreditación, adapta la legislación autonómica a las
disposiciones del Real Decreto 511996, de 15 de enero (BOE núm. 44,
de 20.02.96), que constituye normativa básica en materia de Sanidad.
En concreto, la citada normativa estatal habilita en una disposición adicional
segunda a los órganos competentes de la Administración Sanitaria de las
Comunidades Autónomas correspondientes para otorgar, con carácter
excepcional, autorización para la prescripción de los tratamientos regulados
en esta norma.
En este sentido, el artículo 1 del Decreto del Principado de Asturias de 17 de
diciembre de 1998, establece dicha posibilidad de autorización excepcional de
la prescripción de dichos tratamientos a facultativos no integrados en centros
o servicios acreditados. Esto lleva a la necesidad de regular los supuestos y
requisitos para la concesión de dicha acreditación; en su virtud y en uso de las
facultades conferidas por el artículo 38 de la Ley 611984, de 5 de julio, del
Presidente y del Consejo de Gobierno y demás normas de aplicación.
12
1.6. EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO
CON METADONA
Fernandez Miranda y Torrens Melich,( 2005, en su monografía sobre el tema
comentan que la mayoría de los estudios sobre metadona han sido realizados
en los Estados Unidos. El Instituto Nacional sobre la Adicción a las Drogas
(NIDA) ha puesto en marcha y ha coordinado diversos estudios sobre los
resultados de los distintos tratamientos de mantenimiento con este fármaco en
los Estados Unidos. Algunos de estos proyectos de investigación son: El
Programa de Información sobre el Abuso de Drogas ( The Drug Abuse
Reporting Programme (DARP)) Estudios con un seguimiento de 12 años; Los
Estudios sobre las Perspectivas de Resultados del Tratamiento (TOPS)en los
que la información fue recogida , a nivel nacional, antes, durante y después del
tratamiento y el Proyecto de Investigación de Metadona ( The Methadone
Research Project ) (The Ball and Ross Studies) centrado en la efectividad y en
la situación de TMM ( tratamiento de Mantenimiento con Metadona) en seis
programas activos en tres ciudades.
Los programas de mantenimiento con metadona ( PMMs) tuvieron gran
expansión tras la aparición del SIDA y han sido el tratamiento de la
dependencia de opiáceos más evaluado, acumulándose muchos conocimientos
sobre su efectividad. Aunque pocos estudios son controlados, otros muchos
observacionales coinciden en demostrar su éxito en relación a la elevada tasa
de retención en tratamiento, la disminución al consumo de drogas, de las
prácticas de riesgo en su uso, de la cormobilidad (VIH, hepatitis víricas), de la
mortalidad y de la criminalidad asociadas, y la mejora en el empleo y de la
calidad de vida del adicto.
Dosis de metadona por encima de 80 mg/día y una amplia y accesible oferta
asistencial con apoyos psicosociales se relacionan con mayor retención y
disminución del uso de drogas, mientras que la comorbilidad psiquiátrica y la
codependencia de sustancias (cocaína, benzodiazepinas, alcohol…)
ensombrecen el pronóstico.
En nuestro país, a pesar de su implantación durante los años 90, las
evaluaciones sobre resultados de PMMs son en general parciales.
Se concluye que los PMMs han demostrado ser un recurso válido para muchos
adictos, tanto reduciendo daños asociados al consumo de drogas, como, a
menudo, constituyendo una autentica estrategia terapéutica para la reinserción
social y abstinencia.
13
Por tanto siguen teniendo un lugar destacado en el abordaje de las
dependencias de heroína y se pretende seguir concretando variables
pronósticas, oferta asistencial específica y relación coste –efectividad. Así
mismo, se están estudiando mas en profundidad no solo los aspectos
puramente relativos a la adicción sino también los aspectos referidos a la
propia sustancia como son sus características farmacocinéticas,
farmacodinámicas y su eficacia como ansiolítico o antipsicótico y
especialmente como analgésico en situaciones de comorbilidad clínica.
14
OBJETIVO
Proponer que la metadona sea utilizada como analgésico en la práctica clínica.
HIPOTESIS
Basándose en las características farmacológicas de la metadona y debido a la
situación creada en España por los reales decretos de preinscripción
controlada se sugiere la utilización de este fármaco como analgésico de
primera línea.
METODOLOGIA
Utilizando el término metadona hemos realizado una búsqueda en la base de
datos de la revista española “Medicina Paliativa” de la Sociedad Española de
Cuidados Paliativos (SECPAL) y en la revista de la Sociedad Española del
Dolor (SED). La búsqueda se ha referido a los últimos 10 años y hemos
encontrado 32 artículos incluidos en la biblioteca del SECPAL, en los que se
empleaba metadona en alguna circunstancia de dolor crónico o terminal. Ya
que el interés de la investigación se centraba en conocer el uso de metadona
como analgésico en nuestro territorio, se han recogido solamente los artículos
referidos al ámbito nacional publicados en la revista “Medicina Paliativa” que
fueron 12 referencias (Barallat Gimeno E. y Canal Sotelo J., 2005; Canal Sotelo
J., y cols., 2003; Centeno Córtes C., 2003; Centeno Córtes C. y cols., 2004; De
Santiago A. y Bruera E., 2005; Gisbert A. y cols., 2005; Herrera E. y Bruera E.,
2005.; Monferrer Bort M.A. y cols., 2005.; Pérez Queiruga O. y cols., 2005.;
Porta Sales J., 2005.; Pozo Villa R. y cols., 2007.; Toro R. y Bruera E., 2005)
así como las 4 referencias ( Delgado E. y cols., 2007; Galart, J.J. y cols., 2000;
Marín M. y cols., 2005.; Ortega J.L. y Neira F., 2004) encontradas en la base
de datos de la revista de la SED.
Hemos realizado un análisis más detallado de aquellos artículos de los que
inicialmente dispusimos de acceso al texto completo, presentando un resumen
de los resultados que pueda orientarnos en la práctica clínica del uso de
metadona como analgésico en los pacientes con distintas formas de dolor
crónico y utilizando el estudio de cara a identificar una serie de variables que
puedan servirnos en el futuro para un análisis mas exhaustivo del tema.
15
En el estudio de Centeno Córtes, C., (2003) el autor evalúa la efectividad
analgésica y los efectos adversos de una dosis diaria de metadona, 10 ó 20 mg
(fase 1 y fase 2 del estudio) o placebos de las mismas características, en 18
pacientes con diversos tipos de síndrome de dolor neuropático crónico (ciática,
radiculopatías, polineuropatías, etc.) que respondían pobremente a los
regímenes analgésicos tradicionales (excluidos opioides mayores). Se valoró la
analgesia después de cada fase de tratamiento con metadona o placebo. Cada
fase tuvo una duración de veinte días. Durante este tiempo los enfermos
siguieron con el mismo régimen de medicación que llevaran hasta entonces.
En comparación con el placebo la dosis de 20 mg/día (administrada en dos
tomas de 10 mg dos veces al día) resultó en una mejoría estadísticamente
significativa (P = 0.013-0.020) en la escala analógica visual de intensidad
máxima de dolor, media de intensidad de dolor y alivio de dolor, valorados
diariamente todas las escalas al tiempo. El efecto analgésico se prolongó más
de 48 horas como se demostró por la mejoría estadísticamente significativa
encontrada en las tres escalas en los días que transcurrieron entre cada fase
del estudio. También se encontraron efectos analgésicos cuando se administró
una dosis de 10 mg/día, pero la diferencia no se demostró estadísticamente (P
= 0.064 y 0.065). El análisis intrapaciente mostró que el efecto analgésico no
se restringió a un tipo concreto de dolor neuropático. Un paciente fue retirado
durante la fase de 10 mg por efectos adversos y otros seis durante la fase de
tratamiento con 20 mg por náuseas severas principalmente. Otro paciente se
retiró por padecer enfermedad intercurrente. Quedaron 11 pacientes para
realizar el análisis final.
Se trata del primer ensayo controlado randomizado doble ciego para demostrar
el efecto analgésico de la metadona en el dolor neuropático
Tabla 1.1. Cambio, respuesta y duración del tratamiento con metadona.
Nº
Antecedentes
ptes
18
P
a
c
i
e
n
t
e
s
Ttº
Previo
Respuesta Ttº y
duración
Ciática,
Analgésicos Mala
radiculopatías,
tradicionales
polineuropatías… (No opioides
mayores).
Metadona
Mejoría
10/20 mg y
significativa
placebos de
la misma
carasterística.
Duración: 20d
Dolor crónico
16
Respuesta
El objetivo del artículo de Centeno y cols. (2004) es presentar la experiencia
sobre el uso de la metadona en la unidad de cuidados paliativos.
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de las historias clínicas de todos
los pacientes oncológicos terminales tratados con
metadona tras cambio de opioide, ingresados en el Centro Regional de
Cuidados Paliativos y Tratamiento del Dolor del Hospital Los Montalvos,
Salamanca, entre enero de 2000 y junio de 2002. Los casos detectados se
dividieron en dos grupos para su análisis independiente:
a) pacientes con dolor neuropático mal controlado; y
b) pacientes con neurotoxicidad inducida por opioides (NIO).
Se encontraron 27 casos de cambio de opioide a metadona,
nueve por dolor neuropático mal controlado y 18 por NIO. El cambio de opioide
se realizó a lo largo de tres días en 9 casos. En el resto 18 enfermos se cambió
a metadona en un solo día eligiendo la dosis equianalgésica de metadona
según la dosis previa del primer opioide.
Tras el cambio, la vigilancia atenta de los pacientes permitió ajustar y
estabilizar la dosis de metadona en 3-6 días de media. El índice de rotación a
metadona en la Unidad fue del 8,5%. En la serie de pacientes con dolor
neuropático la mediana de las dosis diarias de metadona en el momento del
cambio fue de 24 mg (rango 10-75).
Los pacientes continuaron con metadona una mediana de 50 días (rango 28 210). Todos los pacientes experimentaron un importante alivio de su dolor:
Desde 8/10 antes del cambio a 4/10 con metadona. En la serie de pacientes
con NIO, el opioide previo fue morfina en 12 enfermos y fentanilo transdérmico
en 6 casos.
Las dosis medias previas expresadas en dosis equivalente de morfina oral
diaria fueron 180 mg/día (rango 60-974). La dosis inicial
(mediana) de metadona fue 20 mg (15-75). Con el cambio se resolvió el cuadro
de NIO en 14 enfermos. En todos los pacientes la intensidad media de dolor
descendió o se mantuvo igual que con el analgésico previo.
17
Tabla. 2.1. Equianalgésicas Morfina/ Metadona (según exposición previa a morfina)
MORFINA
Rango de dosis del opioide
previo (expresada como
dosis equivalente de morfina
oral diaria)
RAZÓN
Equivalencia analgésica
METADONA
Dosis equivalentes de
metadona
(1/3 cada 8 horas)
4 mg de morfina
30 – 90 mg/día morfina oral
=
Metadona 7,5 – 22 mg/día
1 mg de metadona
8 mg de morfina
90 – 300 mg/día morfina oral
=
Metadona 11 – 37 mg/día
1 mg de metadona
12 mg de morfina
Más de 300 mg/día morfina
oral
Metadona 25 mg/día
=
1 mg de metadona
18
en adelante
Tabla 2.2. Uso de metadona tras cambio de opioide por dolor neuropático mal
controlado. La tabla indica la evolución de nueve pacientes con distintos tipos de
cáncer y su situación con el uso de la morfina y con el cambio a metadona.
PACIENTE
ANTES DEL CAMBIO
CAMBIO A METADONA
PERIODO DESPUÉS DEL
CAMBIO
N
Tumor
Síndrome
neuropático
Opioide
previo, Dd
Dosis
equiv.a
morfina
oral
Dolo
r
EVA
Tipo de
cambio
Meta
dona
Dd
Dolo
r
EVA
%
mejoria
Días con
metadona
Metadona
Dd
Final
1
Mama
Compresión
medular
Fentanilo
50 TTS
120
8
Rápido
30
4
50
210
30
Continu
a
2
Ano
Dolor perineal
Morfina
320 mg
320
8
Rápido
120
4
50
180
60
Exitus
3
Recto
Plexopatia
lumbosacra
Fentanilo
50 TTS
120
10
Rápido
22,5
4
60
180
7,5
Exitus
4
Recto
Plexopatia
lumbosacra
Morfina
48 mg
120
8
Rápido
30
6
25
107
30
Toxicida
d en
últimos
días
5
Páncreas
Dolor retroperineal
Morfina
320 mg
320
6
Lento
30
4
33
50
45
Exitus
6
Cabeza y
cuello
Neuralgia del
trigémino
Morfina
72 s.c.
180
4
Lento
35
2
50
35
35
Exitus
7
Mama
Compresión
medular
Morfina
450 p.o.
450
10
Rápido
54
4
60
31
30
Exitus
8
Vulva
Dolor perineal
Fentanilo
25 TTS
60
6
Rápido
15
2
66
28
15
Exitus
9
Ano
Plexopatia
sacra
1217
6
Lento
60
4
33
28
30
Toxicida
d en
últimos
días
Dd: dosis diarias
Dosis equivalente de morfina oral diaria. Se han usado las siguientes equivalencias: 1 mg
morfina s.c. equivale a 2,5 mg morfina v.o.; un parche de fentanilo de 25 mcg/h equivale a 60
mg morfina v.o./día.
EVA: dolor evaluado con escala verbal numérica.
El porcentaje de mejoría se calculó del siguiente modo: [1-(VNE inicial/ VNE final)]x100.
Delgado y cols. (2007) proponen que la metadona es un opioide eficaz para el
control del dolor por cáncer, posee características que lo hacen indispensable
en la terapia opioide como su potencia, vida media larga, efecto NMDA, bajo
costo, aunque es un fármaco de segunda línea en el manejo del dolor
oncológico debido a su larga e imprevisible vida media, situación que la hace
susceptible de acumulación en dosis repetidas, por tal motivo su rotación se
19
realiza en el medio hospitalario. Describimos cuatro casos en los que se roto de
morfina a metadona en el domicilio.
El artículo describe la rotación de morfina a metadona en cuatro pacientes
oncológicos que presentaban dolor por actividad tumoral y en los cuales se
llevo a cabo la rotación debido a que presentaban efectos adversos intensos.
Dicha rotación se llevo a cabo en el domicilio del paciente previo
consentimiento informado del paciente y familiares y dando capacitación a los
familiares para detectar efectos adversos graves como somnolencia, bradipnea
además de un seguimiento estrecho, en todos los pacientes la rotación fue
exitosa y no se presentaron efectos adversos graves.
Tabla. 3.1. Cuatro casos de rotación de morfina a metadona y su evolución.
Pt
1
2
3
4
Mujer
15a
Antecedentes
Ttº previo
Efect.
Secund.
Ttº
Sarcoma
ostogénico,
sindrome
doloroso,
Morfina 90
mg/d y
adyuvantes
aumenta
dosis ht 390
mg/d por
dolor
Nauseas,
vomitos,
Metadona
Bueno Exitus
dosis
y
equianalge- estable
sicas 8:1
dolor
final
65 mg/d
Mujer
61a
Hepatocarcinoma con
metastasis
pulmonar y
peritoneal
Morfina 40
mg/d y
adyuvantes
por dolor
aumenta a
60 mg/d
Somnole
n-cia
intensa,
dolor
Metadona
Mujer
65a
Mesotelioma
pulmonar
Morfina 75
mg/d y
Pregabalina
450mg/d
Estreñimi
ento
intenso,
dolor
Metadona
Mujer
56a
C. Pulmonar y
cél.peque-ñas
Morfina 60
mg/d y
Pregabalina
225 mg/d
Dolor
Metadona
4:1; 7,5
mg/d
20
control
4:1 Ht 15
mg/d
4:1; 8,5
mg/d,
Bueno,
sin
dolor
Exitus
Bueno,
sin
dolor
Exitus
Bueno,
sin
dolor
Exitus
Pozo Villa y cols. (2007) afirman que el uso de metadona reduce de manera
importante el dolor no controlado adecuadamente con otros opiáceos.
Este uso debe reservarse a situaciones de dolor de difícil control. Asimismo es
importante considerar el componente neuropático a la hora de elegir por el uso
de este opiáceo. Aunque existen referencias en cuanto a las dosis
equianalgésicas respecto a la morfina, es de suma importancia individualizar la
dosis.El procedimiento de rotación comenzó a utilizarse en Canadá, realizando
secuencialmente el cambio, a lo largo de tres días, en los que la dosis de
metadona se va incrementando un tercio cada día, mientras se va retirando la
morfina paulatinamente (esto lo hemos visto en artículos anteriores).
La dosis final de metadona se calcula según el ratio fijo morfina: metadona de
10:1.
El método propuesto en este artículo propone la rotación en un solo día,
siguiendo dosis equianalgésicas obtenidas según las previas de morfina oral.
Para dosis de morfina entre 30 – 90 mg/día, la ratio es 4:1 (morfina: metadona);
dosis > 90 – 300 mg/día, ratio es de 8:1; y para dosis > 300 mg/día una ratio de
12:1, titulando las dosis diariamente según el control del dolor para ello
utilizaremos la escala EVA ( consiste en decirle al paciente que autoevalúe su
dolor dentro de una escala del 0 al 10, siendo 0 nada de dolor y 10 como
máximo dolor soportable por el paciente).
Se necesitan guías clínicas para rotación de metadona para evitar toxicidad
incluyendo depresión respiratoria.
La rotación de un opioide a otro es una estrategia no invasiva para combatir los
efectos colaterales y el dolor refractario. Consiste en el cambio de un opioide
potente por otro con la finalidad de conseguir un adecuado control analgésico
en pacientes en los que los efectos adversos limitan el aumento de dosis o
necesitan cambio de vía de administración por otras causas. Puede ser parcial
o completa en función de que el cambio de un opioide a otro se realice en
varios pasos.
La metadona se utiliza muy frecuentemente para este tipo de rotación, pero hay
una gran falta de consenso de cómo hacer el cambio de morfina a metadona.
El artículo recoge la utilidad de la metadona en el dolor neuropático con
componente incidental y somatización.
21
Tabla 4.1. Evolución del caso tras el cambio a tratamiento con metadona
Caso
Antecedentes
Trº previo
Dolor
EVA
Duración
ttº
Cambio a
metadona
Dolor
EVA
Final
Mujer
45años
Trombosis,
Leiosarcoma
de útero,
metástasis
ósea
Radioterapia,
cirugía,
fentanilo
transdérmico
150
mcg/72h,
morfina oral
265-560
mg/24h, Aine
y corticoides
8
3-4
semanas
65
mg/12h
2-3
Exitus
.
Sánchez Posada y cols. (2004) exponen que el tenesmo rectal es un tipo de
dolor de difícil control en el que coexisten un componente nociceptivo y otro
neuropático, además va acompañado de una fuerte ansiedad del paciente. La
metadona ha demostrado eficacia en dolor neuropático y como alternativa a la
morfina en dolor difícil.
El dolor tenesmoide se define como la sensación dolorosa de plenitud rectal
asociada al deseo imperioso de defecar.
Los mecanismos por los que se produce el tenesmo no son claros pero
parecen estar implicados tanto la infiltración tumoral de la musculatura del
suelo pélvico como una afectación del plexo presacro.
Se realizo una investigación en la Unidad del SES, servicio extremeño de
salud, y la Unidad del Sacyl, Servicio de Castilla y León con la colaboración de
medicina paliativa del hospital los Montalvos en Salamanca.
Se realizó durante el 2003 y fueron atendidos 125 enfermos, en fase terminal,
todos con seguimiento domiciliario, durante ese periodo se trataron 4 pacientes
22
con metadona como primer opioide, de los cuales todos notaron mejoría en el
tratamiento con metadona para su enfermedad de tenesmo rectal y los únicos
efectos secundarios encontrados fueron la somnolencia y el estreñimiento.
Tabla.5.1. Evolución de los pacientes tras tratamiento con metadona
Nº
Escala
pacientes dolor
EVN
Dosis
metadona
oral
Escala
dolor EVN
1, 2, 3, 4
2,5 mg c/ 8
horas
0/4
3/4
Posttratamiento
Duración
tratamiento
en semanas
Final
8 semanas
Exitus
Tabla.5.2. Tratamiento con metadona en 4 pacientes con tenesmo rectal, situación
basal y evolución tras inicio del tratamiento.
Pte, edad, sexo y
patología
1
2
3
4
Situación basal
Situación día 1
Situación
con
máximo control
Valoración
final
Test
Pfeiffer
Ttº previo
Dolor
Ttº
dolor
Efec.
secund
Dias
ttº
metadona
dolor
Efec.
secund
Dias
ttº y
dosis
final
varón
61a,
c.rectal
mujer
89a,
c.rectal
mujer
69a,
c.rectal
100%
cognición
normal
90%
cognición
normal
50%
cognición
normal
Radioterapia,
metamizol,
dexametazona
Tramadol,
dexametazona
Severo
Leve
Estreñimiento
severo
Ninguno
18
No
6
No
Severo
Somnolencia
leve
Somnolencia
leve
Somnolencia l
75d;
10
mg/d
81d;
20
mg/d
15d;
15
mg/d
Últimos
días
Analgesia np
dexametazona
Metadona
7,5
mg/dia
Metadona
7,5
mg/dia
Metadona
7,5
mg/dia
varón
70a,
c.sigma
90%
cognición
normal
Analgesia np
Severo
No
>75d;
10
mg/d
Severo
Metadona
7,5
mg/dia
23
Leve
Moderado
Somnolencia
moderada
8
No
Leve
Estreñimiento leve
10
No
Últimos
días
Exitus
Fin
observac.
DISCUSIÓN
El escaso número de artículos encontrados en los que se emplea la metadona
como analgésico y las circunstancias en las que esto se hace, nos confirma
que probablemente la situación creada a partir de los Reales Decretos de
prescripción controlada de metadona ha marginado a este eficaz analgésico
opiáceo del uso clínico para el tratamiento del dolor crónico. Sin embargo,
existe una corriente a favor de su utilización en la práctica médica entre varios
profesionales del ámbito de la salud y más en concreto dedicados a los
cuidados paliativos.
En todos los casos en los que se ha empleado se ha producido una mejoría del
dolor en pacientes que tenían dificultades para obtener una adecuada
analgesia por los medios convencionales. Sin embargo, hemos observado que
la mayoría de los enfermos en los que se administra están en fases terminales
de su proceso clínico por lo que no se puede comprobar la eficacia real a largo
plazo que puede tener el fármaco.
Asimismo, se ha comprobado que las características farmacocinéticas de la
metadona pueden ser claramente beneficiosas para realizar mantenimiento
analgésico y rotación de opiáceos, siempre teniendo presente la necesidad de
hacer valoración de dosis equianalgésicas respecto de los otros opiáceos y
comentándose la posibilidad de creación de guías adecuadas para la
orientación de la prescripción.
Otro aspecto que hemos observado es la eficacia de la metadona como
antagonista del receptor NMDA, del sistema glutamato, que al parecer puede
ser una indicación a sumar a su efecto agonista opioide a la hora de considerar
este agente para el tratamiento del dolor neuropático.
Finalmente, hemos observado que únicamente en un artículo se propone el uso
fuera del ámbito hospitalario, y este hecho se entiende es secundario a la
regulación de su prescripción y posiblemente al bajo conocimiento que se tiene
de este agente, como describen los autores.
24
CONCLUSIONES
• 1ª La metadona es un agente analgésico de gran interés para tratar el
dolor crónico, en especial para países en vías de desarrollo o para
pacientes que precisan dosis muy altas de opioides, debido a sus
excelentes cualidades farmacológicas y por su bajo coste.
• 2ª La metadona debe ser introducida entre los opioides que se utilizan
en la rotación clínica de analgésicos, que se realiza para controlar la
toxicidad derivada de la acumulación de metabolitos producidos por
estos fármacos.
•
3ª La metadona tiene unas características farmacocinéticas particulares
que permiten su aplicación por vía oral y una dosificación en pauta
prolongada.
•
4ª Son necesarios más estudios programados para ajustar las dosis
equianalgésicas de metadona respecto de otros opiáceos.
•
5ª En pacientes terminales se ha comprobado la eficacia de la
metadona, aunque debería plantearse su uso en estadios más precoces
del proceso doloroso y no limitarse a utilizarla en las fases finales.
• 6ª Debería plantearse el uso de metadona en pacientes con dolor
crónico de diferentes etiologías, en estadios mas precoces y no dejarlo
como última posibilidad.
•
7ª La utilización mas frecuente de metadona en la clínica del dolor
ayudaría a mejorar la percepción que tiene la sociedad sobre este
fármaco que es relacionado esencialmente con la adicción a heroína.
•
8ª La aplicación de metadona necesita un conocimiento particular de sus
características cinéticas, efectos secundarios e interacciones
farmacológicas.
25
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