Cuestionario Visita Seguimiento

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Published on AyurMed :: Medicina Ayurveda (http://www.ayurmed.org)
Cuestionario Visita Seguimiento
Nombre: *
Acerca de mi
Ha visitado su medico recientemente?: *
De ser asi, por favor comente en cualquier cosa que pueda ser relevante.
Telefono: *
Edad: *
Peso: *
Evaluacion de Sintomas Ayurvedicos
Apetito: *
Describa su apetito desde su ultima visita. Es excesivamente alto o bajo? Es variable? Como varia
durante el dia?
Eliminación: *
Describa su eliminación. Ha experimentado extreñimiento o heces sueltas?
Digestion: *
Describa su digestion. Ha experimentado gas, hinchazon, acidez, reflujo, nausea, vomito?
Sueño: *
Describa su sueño. Como es su horario actual? Tiene problemas para conciliar el sueño o para
permanecer dormido(a)? Se siente descansado(a) en la mañana?
Nivel de energía: *
Describa su estado actual de energia. Experimenta fatiga o letargo? Se siente entusiasta?
Balance emocional: *
Describa su estado emocional actual. Ha experimentado ansiedad, preocupación, irritabilidad,
intensidad, depresión?
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Resumen de los sintomas: *
Ha experimentado alguna mejora en alguna condicion que no se haya mencionado hasta ahora? Ha
aparecido algun sintoma nuevo?
Evaluacion de tareas
Describa su progreso con cada una de las practicas que se hayan introducido durante su
tratamiento.
Evaluación de la dieta: *
Describa su dieta actual incluyendo horario y tipos de comida. Que cambios ha implementado
satisfactoriamente? Que cambios tuvo dificultad en implementar?
Evaluación de hierbas digestivas: *
Cuantas veces se tomo sus hierbas digestivas? Las tomo en casa, en la oficina y cuando comio en la
calle? Que efecto ha notado que tienen en su digestión?
Evaluacion hierbas de la mente: *
Cuantas veces se tomo sus hierbas de la mente? Las tomo sin importar donde estaba? Que efecto ha
notado por su uso?
Otros: *
Esto incluye aromaterapia, terapia de masaje, entre otros.
Evaluación de progreso: *
Que causo que no fuese 100% exitoso el tratamiento? Cual fue el reto principal? Como se siente
acerca de su progreso?
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