Sistema Linfático. Linfedema. Ejercicios Miolinfokinéticos. Lic

Sistema Linfático. Linfedema. Ejercicios Miolinfokinéticos.
Lic. Nicolás Carballo.
El sistema linfático tiene como función reabsorber, evacuar y
devolver a la circulación sanguínea los cuerpos proteicos
plasmáticos que abandonan los capilares sanguíneos.
La diferencia entre el sistema circulatorio sanguíneo y el sistema
linfático, es que este solo abarca un semicírculo y no tiene una
bomba propulsiva que mueva la linfa.
El líquido llega al espacio intercelular desde el lado arterial, la
porción de este fluido que contiene proteínas de bajo peso
molecular es absorbida por la porción venosa 90%. El 10% restante
que contiene proteínas de alto peso molecular, y no puede ser
reabsorbida por las venas (carga linfática según Foeldi), ese 10%
ingresa en los capilares linfáticos.
Starling establece que en el extremo arterial de los capilares
sanguíneos la presión efectiva de ultrafiltración excede a la presión
efectiva de reabsorción, resultando en una ultrafiltración.
En el extremo venoso, la presión efectiva de reabsorción excede a
la presión efectiva de ultrafiltración, resultando en reabsorción.
Estructura del sistema linfático
Los capilares linfáticos o iniciales forman una red bidimensional
sobre toda la superficie corporal. Los capilares yacen en el espacio
intercelular, este espacio contiene un bucle capilar, fibras elásticas,
colágenas y filamentos de anclaje, los bordes superpuestos de las
células endoteliales llamados swingingflaps, forman válvulas
unidireccionales y representan el sitio de entrada a los capilares
linfáticos, los filamentos de anclaje se fijan al otro lado de la pared
capilar, y lo mantienen abierto. Dado que los capilares no tienen
válvulas, en el sector capilar, el líquido puede ser conducido en
todas direcciones.
Precolectores y colectores, drenan la linfa desde los capilares hasta
los colectores, tienen válvulas y actúan como vasos de conducción.
El linfangión es la unidad motora del sistema linfático, el transporte
ocurre en ondas de contracción 10/20 por minuto, similar al
peristaltismo del intestino delgado. La dirección de la linfa está
determinada por el cierre de las válvulas distales y la apertura de
las proximales.
El conducto torácico drena la linfa de las tres cuartas partes del
cuerpo ambos miembros inferiores, el miembro inferior izquierdo,
el abdomen, los glúteos, mitad izquierda del tronco, y la mitad
izquierda de la cabeza y cuello. La gran vena linfática drena el brazo
derecho, mitad derecha del tórax y la mitad derecha de la cabeza y
cuello. Ambos sistemas desembocan en el sistema venoso a nivel
de confluencia yugulo subclavia, por el conducto torácico pasan
cada día de 2 a 4 litros.
El conducto comienza en la región entre L2 y T10 (en el último
congreso de Berlín 2012estudios demostraron que la manipulación
osteopática de T12 aumenta la capacidad de transporte del
conducto al igual que la respiración diafragmática).
El conducto se forma por el par de troncos lumbares y el tronco
gastrointestinal, asciende, entra al tórax por el hiato aórtico y
desemboca en el ángulo venoso izquierdo.
Mecanismo de transporte
Son mecanismos que favorecen el movimiento de la linfa en los
vasos linfáticos.
• Contracción de los linfangiones
• Movimientos corporales activos y pasivos, mueven la linfa al
comprimir y estirar los vasos linfáticos.
• Pulso arterial, efectivo en el sistema linfático profundo y
conducto torácico.
• Bomba muscular
• DLM
• Respiración.
Ganglios linfáticos del miembro inferior
El drenaje linfático del miembro inferior tiene lugar en dos planos,
uno superficial y otro profundo
El superficial o subcutáneo drena la piel, el tejido celular y periostio
superficial, son los grupos ganglionares inguinales y poplíteos
superficiales.
El sistema profundo conduce la linfa de los músculos,
articulaciones, nervios, a través de los ganglios poplíteos profundos
e inguinales profundos.
Ganglios linfáticos inguinales superficiales, yacen en la capa
profunda del tejido adiposo, la mayoría de los ganglios descansan
en el triángulo de escarpa, delimitado por el sartorio por fuera,
aductor mayor por dentro, psoas iliaco por detrás y el ligamento
inguinal por arriba.
Se dividen en 5 grupos
• Supero lateral
• Supero medial
• Ínfero medial
• Ínfero lateral
• Central, que se halla en el sitio de entrada de la safena interna
Drenan la piel y sub cutis de la mitad inferior del cuerpo, incluyendo
genitales externo, región glútea y el periné.
Los ganglios inferiores drenan las extremidades mientras que los
superiores drenan, la pared abdominal y genitales externos.
Los ganglios profundos yacen bajo la fascia profunda del muslo, en
la fosa iliopectínea.
Las áreas de drenaje son las capas profundas de la extremidad
inferior, glande y cuerpo del pene en el hombre y clítoris en la
mujer, reciben la linfa de los ganglios linfáticos superficiales.
Los ganglios linfáticos poplíteos, son pequeños ganglios subfasciales
de la fosa poplítea, estos drenan hacia los ganglios inguinales
profundos.
En la extremidad inferior pueden distinguirse 4 territorios de
drenaje.
 Ventromedial, drena dedos, superficie plantar del pie,
superficie dorsal del pie, región media del talón y tobillo,
pierna inferior, rodilla y banda medial del muslo.
 Dorso lateral, drena la mitad lateral del dorso del pie, región
lateral del talón, el tobillo y banda medial de la pantorrilla.
 Dorso lateral del muslo, drena la mitad dorso lateral glútea y
muslo.
 Dorso medial, drena la mitad dorso medial glútea y muslo
hasta la región perineal.
Linfedema
Se define como el acumulo de proteínas de alto peso molecular y
otros elementos (agua, sales, electrolitos, ácido hialurónico) en el
espacio intersticial como consecuencia de una alteración dinámica
o mecánica del sistema linfático que lleva a un aumento progresivo
y evolutivo de la extremidad o región corporal.
El sistema linfático es insuficiente cuando no es capaz de
transportar las cargas linfáticas proteico-fisiológicas e hídricofisiológicas, y garantizar a la vez un mecanismo de seguridad
eficiente.
Según Foeldi, cuando la carga linfática sobrepasa la capacidad de
transporte hablamos de una insuficiencia linfática de tipo dinamico.
Este edema es pobre en proteínas, como consecuencia la carga
linfática excede al flujo linfático por unidad de tiempo, se genera un
edema de alto flujo y bajo contenido proteico, ejemplo; flebedema,
edema ortostático, procesos inflamatorios agudos.
En la insuficiencia linfática de tipo mecánico la carga linfática es
normal, pero la capacidad de transporte disminuye, en este caso la
concentración de proteína es alta, los edemas resultantes son de
bajo flujo y alto contenido proteico.
Pueden darse formas combinadas, en las que coexisten un sistema
linfático enfermo y una carga linfática aumentada, esto se define
como una insuficiencia de la válvula de seguridad.
La pérdida de la función linfática puede ser de origen orgánico o
funcional. La obstrucción o destrucción de las corrientes linfáticas
es la causa más frecuente de linfedema.
La disminución de la función linfática determina una acumulación
de líquido, sustancias y células que no pueden derivarse desde el
espacio intersticial hacia otra vía que no sea la linfática. Las
consecuencias principales del desequilibrio entre carga linfática y
disminución de la capacidad de transporte son.
• Retención de proteínas de alto peso molecular, cuyo poder
oncótico retiene agua creando un edema rico en proteínas,
también son retenidos gérmenes, partículas inertes etc.
• Las proteínas favorecen la fibrosis que culmina con la
neoformación de tejido conectivo de naturaleza fibrosa, por
eso el edema evoluciona hacia un cuadro de fibrosis
hiperplásica.
• Las proteínas son las causantes de los episodios de infección.
• La actividad fibrinolítica disminuye, lo que explica el
engrosamiento cutáneo.
Etiológicamente podemos clasificar al linfedema en primario y
secundario.
Linfedema primario o idiopático; está relacionada a
malformaciones congénitas.
• Aplasia; significa falta de desarrollo de un órgano, la aplasia
está restringida a los capilares linfáticos, este es el caso del
síndrome de milroy-nonne.
• Hipoplasia; el número y el diámetro de los colectores
linfáticos suprafasciales está por debajo del nivel normal.
• Hiperplasia; puede afectar los linfáticos iniciales y colectores.
Se ven como venas varicosas, esto lleva a una insuficiencia
valvular.
De acuerdo a la edad en que aparecen se clasifican en
• Congénito; se manifiesta desde el nacimiento a los dos
años.
• Temprano; desde los 2 años a los 30.
• Tardío; a partir de los 30 años.
Linfedemas secundarios consecutivos a una obstrucción mecánico o
una sobrecarga del sistema linfático, son los linfedemas adquiridos
por diversas causas.
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Traumática
Inflamatoria, linfangitis, filariasis.
Tumoral o neoplásica.
Iatrogénica
Posquirúrgica, mastectomía.
Posradioterapia.
Pos accidentes, fracturas.
Según los estadios evolutivos.
• Estadio 0 o periodo de latencia; Es el periodo comprendido
entre la reducción de la capacidad de transporte resultante de
la cirugía o de un trauma, y la aparición del linfedema.
• Estadio 1 o reversible, el miembro edematizado no presenta
alteraciones tisulares visibles, la consistencia al tacto es
blanda, el edema puede o no disminuir con el reposo.
• Estadio 2 o irreversible, Presenta alteraciones tisulares, el
signo se stemmer es positivo, la consistencia del edema es
dura, la piel se engrosa, en esta fase el edema responde al
tratamiento.
• Estadio 3 o elefantiasis, el miembro afectado alcanza una
forma y volumen tal que recuerda la pata de un elefante,
presenta paquidermitis a nivel tisular y el signo de stemmer es
positivo.
Al ser el linfedema un edema de alto contenido proteico,
predispone a la aparición de infecciones bacterianas tales como
linfangitis y erisipela.
Tratamiento kinésico
Dentro del tratamiento interdisciplinario del linfedema se han
planteado los siguientes objetivos.
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Reducción del volumen del linfedema
Reducción de la fibrosis conjuntiva del linfedema
Cuidado de la piel
Tratamiento precoz y/o prevención de factores agravantes
Rehabilitación funcional del miembro afectado
Control del dolor y de otras alteraciones neurológicas
Reinserción social del paciente
Mejorar la calidad de vida.
El tratamiento físico combinado del linfedema consta de los
siguientes procedimientos o pautas terapéuticas.
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Cuidado de la piel
DLM
Presoterapia secuencial
Vendaje multicapas
Ejercicios miolinfokinéticos
DRENAJE LINFATICO
El DLM terapéutico constituye uno de los pilares del tratamiento
para linfedema y pos quirúrgicos.
El objetivo del DLM consiste en estimular y favorecer el retorno de
la linfa desde el intersticio al sistema linfático.
Son necesarios para efectuar el DLM la indicación brindada por el
médico, conocer la historia clínica del paciente y ser profesional de
la salud con la capacitación adecuada.
Se realiza con las manos descubiertas del profesional, evitando
lesionar la piel del paciente y utilizando guantes ante la presencia
de heridas o secreciones patológicas.
Las técnicas de DLM están basadas en las escuelas internacionales
de Vodder, Foeldi y Leduc.
Los principios básicos son:
• De proximal a distal.
• Maniobras con presiones suaves
• Ritmo lento.
PRESOTERAPIA SECUENCIAL
Es una terapéutica fisiátrica, dentro del esquema de tratamiento
físico combinado del linfedema, es complementaria del DLM,
colaborando con el retorno de agua y sales.
La presoterapia consta de mangas y botas que contienen en su
interior cámaras neumáticas inflables conectadas a un compresor
eléctrico a través de mangueras independientes, con una secuencia
de insuflación y desinsuflación posterior, de distal a proximal, en
forma de ciclos.
Características de aplicación de la PTS.
• Se ajusta el cierre según el perímetro del miembro
• Ideal de mangas o botas con 10 o mayor cantidad de cámaras,
superpuestas tipo tejado.
• Presión de trabajo entre 20 a 40 mmhg
• Duración entre 20 a 40 min.
• Antes de la aplicación de la PTS se aplicara una malla tubular o
vendaje circular.
• Finalizada la PTS, se colocara al paciente el vendaje
multicapas o la manga o media elástica.
VENDAJE MULTICAPA
Es un procedimiento terapéutico complementario por el cual se le
colocan al paciente una serie de elementos en el miembro afectado
que conformarán un vendaje de capas superpuestas con el fin de
mantener y aún mejorar los beneficios obtenidos por las otras
prácticas.
La compresión se define como la presión ejercida sobre los tejidos
cubiertos por un sistema compresivo.
Esta compresión puede ser:
• Concéntrica, es aquella que aplicada con tensión elástica,
ejerce su acción de afuera hacia adentro
• Contentiva, es aquella que se ejerce de adentro hacia afuera
como efecto del choque de la deformación muscular contra
una capa contentiva inelástica o de baja elasticidad.
• Excéntrica, es aquella aplicada localmente mediante el uso del
artefactos que modifican el radio de circunferencia
Existen dos tipos de presión
• Presión de reposo, es la presión constante aplicada
externamente por la venda, cualquiera sea la actitud que
adopte el paciente.
• Presión de trabajo, se define como la presión aplicada
cuando los músculos se deforman como resultado de la
contracción y presionan contra la venda resistente.
Indicaciones
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Linfedema primario o secundarios
Localizados en miembros superiores o inferiores.
En cualquier estadio que se encuentre el linfedema
En una etapa intensiva, de ataque o reducción
Contraindicaciones
• Procesos infecciosos
• Alergia a los materiales utilizados
• Arteriopatía isquémica
Las vendas de alta elongación VS. las vendas de mediana y corta
compresión.
La presión generada por la compresión deberá ser lo
suficientemente alta para ser efectiva, pero no deberá causar dolor
o restringir la circulación, especialmente durante el descanso.
Las vendas de largo estiramiento son, por regla general,
inapropiadas para las terapias descongestivas, limitan la circulación
arterial rápidamente cuando los músculos se encuentran en
reposo.
Las vendas de mediana y corta elongación pueden ser ajustadas
precisamente para producir las características de presión deseada,
la fuerza de tensión de la venda aumenta con la aplicación de capas
múltiples. Cuando se rellena con goma espuma se aumenta la
comodidad durante el reposo.
La presión de trabajo ejercida por las vendas de corto estiramiento
es aproximadamente tres veces mayor que la presión de trabajo
ejercida por las vendas de largo estiramiento
Colocación del vendaje
• Malla tubular, sirve como protección de la piel por su
composición 100% de algodón.
• Goma espuma o guata, se coloca sobre la malla tubular, el
espesor de esta capa será mayor en las regiones distales, en el
miembro inferior se debe proteger la región de la garganta del
pie y el hueco poplíteo, mediante la colocación de
suplementos de goma espuma.
• Vendas, se realiza en 8 o en espica, se comienza en la zona del
tobillo y se utiliza una venda de 5cm, la superposición de la
venda en cada vuelta debe ser de aproximadamente el 50 % al
75%. Las vendas se colocan en rollos sucesivos en sentido
contrario, para evitar tracciones laterales, el resto de las
vendas utilizadas son de 10 y 12 cm hasta llegar lo más
próximo a la raíz del miembro.
Signos y síntomas de alarma
Es importante explicar al paciente y a sus familiares que el vendaje
multicapa se deber retirar en caso de aparición de
• Dolor o agravamiento de un dolor crónico preexistente.
• Sensación de opresión, parestesias, hipo o anestesia locales o
regionales.
• Prurito
• Cambio de color significativo en los dedos descubiertos
(cianosis, eritema, palidez).
Ejercicios miolinfokinéticos
Son todos aquellos ejercicios que mediante la contracción
muscular, actúan sobre el drenaje de la circulación
venolinfáticafavoreciendo su retorno.
Objetivos
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Disminuir el edema.
Favorecer la circulación venolinfática
Estimular las bombas impulso aspirativas.
Obtener una buena movilidad articular.
Mejorar la flexibilidad o elongación muscular.
Aumentar la fuerza muscular
Mejorar la coordinación y equilibrio
Las bombas impulso aspirativasBIAs, se define como la unidad
vásculo-mio-articular, donde intervienen una red arterio-venolinfática, un musculo o grupo muscular y un complejo articular,
asegurando con su funcionamiento el retorno venolinfatico.
Las bombas impulso aspirativas del miembro inferior, las
clasificamos en.
• Plantar; flexor corto del hallux, suela venosa de lejars y vena
plantar externa en un plano profundo.
• Halluxperonea
• Tibioastragalina
• Soleo gemelar, en el plano superficial gemelos interno y
externo comprimen la vena safena externa y la corriente
linfática posteroexterna o safeno posterior.
• Poplitea
• Cuadricipital
• Isquiotibial
• Glútea.
Consideraciones generales
• Deben ser empleadas en todas las fases del linfedema
• Son de aplicación en todo tipo de linfedema
• El objetivo de estos, es también la mejoría de la funcionalidad
del o los miembros, no solamente de la disminución del
edema.
• Se efectúan en forma diaria
• La duración de la sesión varía entre 40 y 60 min
• Todos los ejercicios deben hacerse con contención elástica o
vendaje multicapas.
• El plan de ejercicio se adecuara a nivel de cualidades físicas de
cada paciente.
• Los ejercicios deben ser lentos, progresivos y sostenidos.
• Los ejercicios se realizan con distintos elementos, con el fin de
estimular la coordinación y propiocenpción.
Sesión de ejercicios miolinfokinéticos
Se divide en tres etapas.
 Actividad aeróbica, se la aborda por medio de caminata en
cinta o bicicleta.
 Actividades específicas, son aquellas que se realizan en forma
personalizada.
 Relajación, durante la misma se trabaja la elongación de los
músculos ejercitados y ejercicios respiratorios.