farmacos y tratamiento para trastornos psiquiatricos

 FÁRMACOS PSIQUIÁTRICOS Y SUS EFECTOS COLATERALES Dr. Rodrigo González Gaete / Radhesyama Dasa Médico Cirujano [email protected] Antofagasta, Chile Mayo 2010 1 Introducción.................................................................................................................................................. 3 Síntomas y Síndromes................................................................................................................................... 4 Fármacos antipsicóticos representativos ..................................................................................................... 8 Reacciones hormonales ............................................................................................................................ 9 Efectos sobre el corazón ........................................................................................................................... 9 Efectos alérgicos, dérmicas y pigmentarias .............................................................................................. 9 Alteraciones sanguíneas ......................................................................................................................... 10 Fármacos para la ansiedad ......................................................................................................................... 11 Tolerancia y dependencia. ...................................................................................................................... 12 Reacciones tóxicas y efectos adversos. .................................................................................................. 12 Antidepresivos ............................................................................................................................................ 13 Reacciones tóxicas y efectos adversos: .................................................................................................. 13 Fármacos antimaniacos estabilizantes del animo .................................................................................. 15 2 Introducción Desde el decenio de 1950 se han desarrollado fármacos alopáticos contra una gran gama de trastornos psiquiátricos, en la actualidad, el 10 a 15 % de las prescripciones de se hacen en Chile son de medicaciones cuya finalidad es afectar los procesos mentales (psicotrópicos; psique: mente; tropo: cambio): sedar, estimular o cambiar de algún otro modo el estado de ánimo, el pensamiento o la conducta. Además, muchos fármacos se utilizan con fines de modificar también las emociones y la cognición, ya sea como efectos de sus acciones ordinarias o como efectos tóxicos de la sobredosificación. Estos psicotrópicos se clasifican en: 1. antipsicóticos o neurolépticos que son fármacos para uso de enfermedades graves como la psicosis (Enfermedad mental caracterizada por delirios o alucinaciones, como la esquizofrenia o la paranoia. ) y la manía (Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana; se acompaña de exagerada autoestima, verborrea, hiperactividad, distraibilidad y actividades con repercusiones graves como inversiones ruinosas o indiscreciones sexuales), tienen efectos beneficiosos en el estado de ánimo y el pensamiento, pero tienen efectos adversos que producen cuadros imitativos de enfermedades neurológicas orgánicas. 2. ansiolíticos y sedantes: se usan para calmar la ansiedad. 3. antidepresivos: que mejoran el estado a ánimo 4. antimaniacos o estabilizadores del talante (Estado de ánimo o actitud que tiene una persona
ante una situación determinada o ante la vida en general), en especial sales de litio y algunos anticonvulsivos. Se he puesto mucho interés en las responsabilidades del tratamiento con fármacos psicoterapéuticos, en especial por su eficacia limitada en las enfermedades mentales, graves o crónicas, su riesgo de efectos tóxicos graves ocasionales, y las limitaciones del método de investigación y de pruebas utilizadas para producir nuevos agentes. 3 Síntomas y Síndromes En psiquiatría se ve un agrupamiento de síntomas y síndromes mas que entidades únicas y definitivas, estos conglomerados de síntomas se pueden clasificar en trece entidades, que son: Angustia Extraña desazón interior, mezcla de miedo inconsciente, incertidumbre y sensación de estar desvalido, que le comete a uno en circunstancias en que vive como amenazantes para uno. Cuando la angustia es sola y pura se habla de ansiedad. Pero lo común es que la angustia vaya acompañado de signos corporales como inquietud motora, opresión torácica, palpitaciones, temblor, sequedad de boca, vómito, mareos, diarrea, insomnio, sudoración profusa, etc. La angustia es transitoria, explosiva; en cambio ansiedad denota un problema mas duradero. La angustia es el presente, la ansiedad evoca el futuro. A diferencia del miedo que es percibido como una amenaza real, externa y definida, la angustia surge de la propia intimidad, vaga, como que algo que pone en peligro la armazón del ser. También debe distinguírsela del “despertar” (arousal) o activación fisiológica (es un concepto hipotético, que mide el grado de activación fisiológica y psicológica de un cuerpo, según el cual, podemos predecir el desempeño de un sujeto tomando como principio que, al tener un arousal óptimo, se tiene un rendimiento óptimo y al tener un arousal sobre-­‐activado o sub-­‐activado, se va a tener un rendimiento bajo) y del estrés (respuesta inespecífica del organismo a una estímulo que demanda un esfuerzo adaptativo) (psiquiatría, vidal-­‐alarcon, Ed. Panamericana. 1986, OPS). En un sentido prospectivo, podríamos hablar de una angustia existencial, de la angustia que le comete a uno cada vez que, puesto a ejercer su libertad, tiene que optar por un camino u otro. Por ende la angustia es el precio de la libertad (Kierkegaard). La angustia constituye el síntoma axial de todas las neurosis. De la angustia derivan a su vez, como defensa contra la misma angustia otros síntomas: a) Fobias: temores anormalmente circunscritos a objeto, situación, animal, etc. b) Dudas, obsesiones y compulsiones: la obsesión es una representación que se le impone al yo, iterativa (iteración se refiere a la acción de repetir una serie de pasos un cierto número de veces.) y dolorosamente, pese que el sujeto se percate de su carácter inapropiado y carente de sentido. Las compulsiones pueden adquirir una modalidad de ritual con el fin de aliviar infructuosamente a la postre, la ansiedad. c) Somatizaciones diversas: su estrés, angustias y ansiedades los manifiestas como sigmos físicos en su propio cuerpo. d) Pérdida súbita y breve del conocimiento: los llamados ataques de nervios. 4 e) Distraibilidad: ninguna persona con angustia, puede mantener su concentración sobre algo determinado. Cuando la angustia se incrementa descontroladamente, pueden aparecer dos cuadros clínicos serios, a saber: a) Pánico: sensación de que algo terrible, mortal esta por ocurrir. Dura unos minutos. b) Despersonalización: sentimiento de extrañeza frente al mundo circundante y al propio cuerpo, este persona se siente fuera de tiempo cronológico, envuelto en una atmosfera espesa y de la que no puede salir. Sindrome Depresivo Se caracteriza por tristeza patológica y la desgana. El deprimido se siente desanimado, pesimista, presa fácil de la desesperanza y la desesperación. Perdiendo interés por lo que lo rodea, a menudo piensan con la muerte para la liberación del sufrimiento y les penan las ideas de culpa y muerte. Generalmente la depresión se acompaña de ansiedad e insomnio. Se ve también inapetencia, cansancio, estreñimiento y la mengua del líbido y la potencia, disforia (sensación de desasosiego, inquietud o malestar), se muestra irascible, fastidiado, agresivo, pesimista y deprimido. La prevalencia es del 33 % en los hospitales. Manía Es todo lo opuesto a depresión, los síntomas principales son agitación psicomotora, fuga de ideas y euforia. el enfermo está en constante actividad, duerme poco y habla mucho. su pensamiento es versátil, tornadizo (adj. Que varía con facilidad, especialmente referido a quien cambia de creencia, partido u opinión), superficial. Siempre contentos, exultante (Mostrar un gran alegría, no caber en sí de gozo). No confundir manía con manías (impulso irresistible a realizar un acto determinado). Agitación El agitado no conoce el cansancio ni el sentimiento de esfuerzo o dificultad, y es incapaz de lograr el dominio de sí mismo. En donde siempre imita una agitación y una respuesta descontrolada frente al conflicto. En este sentido, es una reacción primitiva, homologable a la “tempestad de movimientos” de los animales en cautiverio. Confusión Caracterizado por obnubilación de la conciencia, falsas interpretaciones (ilusiones = distorsión de una percepción sensorial; y alucinaciones = percepción falsa al no corresponder a ningún estímulo físico externo) sobre todo visuales, pensamientos incoherentes, desorientación general, trastornos 5 emocionales, que van desde el miedo y la angustia hasta la euforia, la depresión y la apatía; agitación psicomotora. A todo esto se aúnan signos autonómicos como taquicardia (aumento de los latidos cardiacos), midriasis (dilatación pupilar) e hipertensión arterial. Delusión A diferencia del delirio, que siempre es agudo y compromete a la conciencia, el síndrome delusivo es crónico e implica un trastorno de juicio. La delusión consiste en un error patológico que no cede ante la experiencia o la razón. El enfermo parte de una premisa falsa y discurre con una lógica impecable para llegar a conclusiones inamovibles que contrarían el consenso social. Las más fáciles de entender son las ideas de grandeza de los maniacos y la de pequeñez y culpa de los melancólicos. Actuación La actuación es una conducta impulsiva, estereotipada, reiterada, narcisista y antisocial. Un movimiento mas o menos inconsciente, en virtud del cual una persona expresa y resuelve irrespetuosamente sus conflictos a través de otra. El que actúa no siente culpa ni se arrepiente por lo que acaba de hacer. Tampoco se angustia o deprime. Más bien pareciera que se manejara con un código propio. Somatización Síndrome caracterizado por molestias corporales diversas que surgen a raíz de necesidades o conflictos no resueltos. La situación conflictual, en vez de enfrentarse en el plano psíquico, se desplaza al cuerpo. En general todas las enfermedades orgánicas tienen un componente psicológico. Deficiendia La deficiencia mental consiste en un menoscabo de las funciones psíquicas, principalmente la inteligencia, en un sujeto que ya alcanzó su máximo rendimiento. Resulta de una lesión cerebral o de trastornos neuroquímicos ocurridos antes de los 15 años (edad hasta la cual se cree que se desarrolla la inteligencia). Demencias Síndrome caracterizado por una mengua global de las funciones psíquicas, principalmente la inteligencia. La demencia siempre implica una lesión cerebral irreversible que ocurre después de los 15 años (supuestamente), cando ya está la inteligencia supuestamente desarrollada. A menuda la demencia se asocia a signos neurológicos como temblor, ictus (enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro.) y parálisis. Además confusión, depresión, agitación alucinaciones y delusiones. Entre las demencias estas la demencia senil, enfermedad de Alzheimer y las demencia arteriosclerótica (arterias cerebrales duras y con placas de colesterol, disminuyendo el riego sanguíneo cerebral). 6 Convulsión Contracción muscular rítmica y reiterada que afecta a una gran parte del cuerpo. Los períodos de rigidez y contracción pueden alternar en rápida o lenta sucesión. Se da en epilepsia, espasmofilia, tetania, histeria, ictus, etc. Dolor En la sociedad hedonista (doctrina ética que propone la consecución del placer como fin supremo al identificarlo con el placer) como la nuestra, el dolor es uno de los síntomas más frecuentes. Un tercio de la población sufre de dolores persistentes o recurrentes. El dolor es un síndrome psiquiátrico por su policausalidad y por su habitual asociación con la ansiedad y depresión. Los dolores crónicos afectan sobre todo a personas que tiene escasas motivaciones vitales, una pobre autoestima y una gran dependencia de las figuras parentales. Además del dolor físico, existe el dolor moral o del alma: el sufrimiento, el cual puede existir sin dolor (y hasta desplazarlo). El sufrimiento está ligado al conflicto, a la infelicidad, a la desesperanza, a la depresión y al suicidio. Estrés El rasgo característico es el desarrollo de síntomas que surgen de un acontecimiento particularmente traumático, que por lo general se encuentra fuera del marco normal de experiencia humana: asalto o violación, combate militar, desastres naturales, etc. 7 Farmacos antipsicóticos representativos Perfil farmacológico de los neurolépticos (del griego neuro, "nervio", y lepto, "atar") Estos medicamentos pasan por la placenta llegando al feto y pasan a la leche llegando al niño no nato. Antipsicóticos típicos Potencia antipsicótica Sedación Efectos vegetativos Síntomas extrapiramidales Clorpromazina + +++ ++ + Clorprotixeno ++ +++ ++(+) + Flufenazina +++ + + ++(+) Flupentixol +++ + + ++ Haloperidol +++ + + +++ Levomepromazina ++ +++ +++ + Perfenazina +++ ++ + ++ Pimozida +++ + + ++ Tioridazina + ++(+) ++(+) + Antipsicóticos atípicos Clozapina + +++ +++ (+) Risperidona ++ + +(+) + Sertindol +++ + ++ + Sulpirida + + + ++ zotepina + +++ +++ + ∗
Los antipsicóticos atípicos no producen efectos extrapiramidales Sedación: que produce sueño. Efectos vegetativos: sequedad de boca, estreñimiento, dificultad para la micción, pérdida de eyaculación e hipotensión postural (baja la presión arterial al estar de pie), visión borrosa, midriasis (dilatación de la pupila), disminución de la sudación. Reacciones extrapiramidales y del sistema nervioso central: Distonía aguda: espasmos de músculos de lengua, cara, cuello, y dorso; parecen convulsiones. Acatisia: inquietud motora; no es ansiedad o agitación. Parkinsonismo: movimientos lentos, rigidez, temblor de reposo, cara inexpresiva, marcha pesada con pasos cortos. 8 Síndrome neuroléptico maligno: imposibilidad de realizar movimientos, fiebre, presión arterial inestable, destrucción de glóbulos rojos en vasos sanguíneos; puede ser mortal. Temblo peribucal (síndrome del conejo): temblor peribucal (variante tardía del parkinsonismo). Discinesia tardía: movimientos estereotipados, repetitivos, indoloros, involuntarios y coreiformes rápidos (tics) de cara, párpados, boca, lengua, extremidades o tronco. Movimientos de torsión del cuerpo (movimientos atetósicos). Estos movimientos desaparecen con el sueño y aumentan con la tensión emocional. La clozapina tiene un efecto claro de producir convulsiones en pacientes no epilépticos. Reacciones hormonales Los neurolépticos estimulan la secreción de prolactina (hormona que permite la secreción de leche), lo que produce ingurgitación mamaria y la secreción de leche , a veces, incluso en hombre. Por su administración prolongada que produce hiperprolactinemia crónica se ha sugerido la asociación con carcinoma mamario (tipo de cancer de mama), cosa que no se a determinado concretamente. Esto determina crecimiento de la glándula mamaria, no tener menstruación o alteraciones en ésta. Los antipsicóticos como la clorpromazina reduce la cantidad de hormona del crecimiento liberada a la sangre, pero no se sabe si tiene efecto importante en el crecimiento y desarrollo del niño. Los neurolépticos, especialmente de baja potencia crean aumento del apetito y por ende del peso. La clorpromazina induce un estado de prediabetes, determinando tolerancia a la glucosa (hiperglicemia: aumento de la glucosa en sangre) y liberación escasa de insulina (hormona que hace entrar glucosa en la célula). A su vez la clorpromazina puede alterar la regulación de la temperatura en el cuerpo, dando hipertermia o hipotermia, según la temperatura ambiente. Efectos sobre el corazón La clorpromazina y otros , pueden enlentecer la frecuencia cardiaca y producir cambios en el electrocardiograma (alteraciones en el sistema de conducción del impulso eléctrico dentro del corazón) lo que podría llevar a arritmias (alteraciones del ritmo) y muerte repentina. Efectos alérgicos, dérmicas y pigmentarias En general los antipsicóticos y en particular la clorpromazina puede llevar a producir ictericia (color amarillento de piel y escleras) de carácter obstructivo (los conductos de drenaje de la bilis del hígado están inflamados), no permitiendo que la bilis pueda llegar al intestino. Esto hace que la bilis pase a la sangre y dé el color amarillento. En la piel, especialmente la clorpromazina, puede llevar a reacción de hipersensibilidad a la luz, que se parecen a quemaduras solares graves, lo que requiere el uso de filtros solares adecuados. 9 Pueden dar reacciones de urticaria o dermatitis tipo de hipersensibilidad que aparecen como maculopapulares (manchas con ampollas), petequiales (sangrados puntiformes subcutáneos) o edematosas (inflamación por acumulación de líquidos), esto se observa en cerca del 5% de pacientes que usan clorpromazina. Puede existir dermatitis por contacto por la manipulación del personal adiestrado. Retinopatía pigmentaria propia de la tioridazina, la cual es el depósito de pigmentos tipo melanina en la retina, dando como consecuencia la pérdida de la visión total o parcial. Como también se ha observado opacidades del cristalino y córnea, limitando dramáticamente la visión. Alteraciones sanguíneas Se presenta leucocitosis (aumento de glóbulos blancos) leve, leucopenia (disminución de glóbulos blancos) y eosinofilia (aumento de eosinófilos en la sangre), en especial con clozapina. No se sabe si la leucopenia pudiera llevar a una agranulocitosis (disminución completa de glóbulos blancos de defensa), ésta complicación es rara y puede aparecer en las primeras 12 semanas de tratamiento. Esto pudiera desencadenar infecciones a todo nivel con complicaciones graves. 10 Farmacos para la ansiedad En la actualidad las benzodiazepinas son los agentes ansiolíticos más usados para el trastorno de la ansiedad generalizado. Algunas de éstas son eficaces en tratar la ansiedad con sobreactividad autonómica intensa, las llamadas “crisis de pánico”. Nombre genérico Nombre comercial Benzodiazepinas Alprazolam Xanax Clordiazepóxido Librium Clonazepam Klonopin, valpax Diazepam Valium Halazepam Paxipam Lorazepam Ativan Oxazepam Serax, Zaxopam Prazepam Centrax Agente atípico Buspirona Buspar Los pacientes con trastornos de personalidad o antecedentes de abuso de sedantes o alcohol pueden estar en especial peligro de incrementos de la dosis y dependencias de las benzodiazepinas. Estos fármacos entrañan ciertos riesgos de producir trastornos cognoscitivos y de las funciones motoras que requieren habilidad, sobre todo en los ancianos, en quienes son causa frecuente de confusión, delirio (considerado erróneamente en ocasiones como demencia primaria) y caídas que ocasionan fracturas. Es limitado el riesgo de sobredosis aguda de benzodiazepinas en ausencia de otras cerebrotoxinas o alcohol. Es controvertido el empleo de benzodiazepinas, especialmente de alta potencia, en el tratamiento prolongado de los pacientes con síntomas sostenidos o recurrentes de ansiedad. En estos casos se ha observado beneficios durante varios meses por lo menos, pero no está claro en qué grado pueden distinguirse los beneficios a largo plazo de los efectos inespecíficos (“placebo”) después de propinarse tolerancia (el medicamento ya no hace efecto con la misma dosis), por una parte, o la prevención de la ansiedad relacionada con la abstinencia por el otro (Lader, 1994). 11 En muchos estudios se ha demostrado que las benzodiazepinas son más eficaces que el placebo para el tratamiento de grupos variados de pacientes neuróticos ansiosos. Sin embargo, se han informado resultados negativos (Janicak et al., 1993). Tolerancia y dependencia. Si se administra dosis de benzodiazepinas durante periodos prolongados, y a continuación se suspende de manera repentina, pueden sobrevenir síntomas graves de abstinencia, que a veces, incluyen convulsiones (woods et el., 1987). Estos síntomas pueden demorarse semanas, por la vida media prolongada que tienen los metabolitos de las benzodiazepinas. Reacciones tóxicas y efectos adversos. Los efectos adversos esperados en las benzodiazepinas son somnolencia y ataxia (imposibilidad para coordinar movimientos voluntarios e involuntarios). En ocasiones, se relaciona a las benzodiazepinas con incrementos de la hostilidad y la irritabilidad, y la aparición de sueños vívidos o aterradores. Por añadidura, una de las causas más frecuentes de los estados de confusión reversible en los ancianos es el uso excesivo de sedantes de tipo, incluso lo que podría denominarse de ordinario “dosis pequeñas” de benzodiazepinas. En algunos pacientes de produce aumento de peso, que puede ser resultado de apetito renovado. Entre las otras reacciones tóxicas que se observan con el clordiazepóxido estás erupción cutánea, náuseas, cefalea, trastornos de la función sexual, vértigos y aturdimiento. Rara vez se ha informado de agranulocitosis y reacciones hepáticas. Se han observado irregularidades menstruales, y las mujeres quizá dejen de ovular mientras toman benzodiazepinas. Son motivos de controversia los efectos teratogénicos de las benzodiazepinas u otros efectos tóxicos de estas sustancias en el feto. La sugerencia más persistente, pero aún no comprobada, ha sido que puede producirse un incremento pequeño en el riesgo de deformaciones del surco de la línea media del labio y paladar. Las benzodiazepinas deprimen la función de sistema nervioso central en el neonato, y sobre todo en el prematuro. Las concentraciones de éstos fármacos en la sangre del cordón umbilical pueden exceder a las observadas en la sangre materna; feto y neonato son muchos menos capaces de metabolizar (degradarlo a sustancias inactivas) las benzodiazepinas que los adultos. Por lo tanto, la exposición intrauterina del feto a las benzodiazepinas podría incrementar la necesidad de brindarle apoyo respiratorio después del parto. 12 Antidepresivos Nombre químico Nombre comercial Inhibidores de la recaptación de noradrenalina Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Elavil Clomipramina Anafranil Doxepina Adapin, Sinequan Imiprimina Tofranil Trimipamina Surmontil Amoxapina Asendin Desipramina Norpramin, Pertofrane Maprotilina Lidiomil Nortriptilina Pamelor Protiptilina Vivactil Inhibidores de la recaptación de serotonina Fluoxetina Prozac Fluvoxamina Luvox Paroxetina Paxil Sertralina Zoloft Venlafaxina Effexor Antidepresivos atípicos Bupropión Wellbutrin Nefazodona Serzone Trazodona Desyrel Inhibidores de la enzima monoaminooxidasa Fenelzina Nardil Tranilcipromina Parnate Selegilina Eldepryl Reacciones tóxicas y efectos adversos: Son frecuentes los efectos adversos de los tricíclicos, hasta un 5 %, la mayor parte de éstos son efectos antimuscarínicos (boca seca, sabor amargo o metálico en la boca, malestar en la boca del estómago, estreñimiento, mareos, taquicardia, palpitaciones, visión borrosa, y retención urinaria que debe tenerse cuidado con los portadores de problemas prostáticos) y toxicosis cerebral (debilidad y fatiga, aumento de la temperatura, convulsiones y coma), pero la carditoxicosis y la hipotensión ortostática son 13 problemas graves. Además una queja frecuente sin saberse la causa es la sudoración profusa. Se observa en un 10 % de los ancianos un temblor fino. Otro efecto grave de los tricíclicos es el riesgo de producir convulsiones tonicoclónicas, en especial con el bupropión y maprotilina, asi como la amoxapina. En pacientes ancianos se observa frecuentemente mareos, hipotensión postural, estreñimiento, retraso de la micción, edema y temblores musculares. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), producen sedación o excitación de la conducta. Facilitan la hipotensión ortostática y elevaciones leves, pero sostenidos la presión diastólica (presión arterial). Los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) pueden producir náuseas, vómitos, cefalea y disfunción sexual, incluyendo eyaculación precoz. La fluoxetina se ha relacionado con agitación e inquietud que parecerían acatisia. El bupropión puede actuar como estimulante, con agitación, anorexia (falta de apetito), y trastornos del sueño. La trazodona se ha vinculado con hipotensión, ante todo en ancianos, y con priapismo (erección prolongada y dolorosa del pene) y contracciones rápidas del corazón que salen del ritmo normal (taquicardia ventricular). En tratamientos con los antidepresivos se observa un fenómeno característico de éstos fármacos, que es el efecto llamado “efecto de cambio” (Goodwin y Jamison, 1990) que consiste en el cambio de le depresión por una excitación hipomaniaca o maniaca, o hacia un estado maniacodepresivo disfórico y agitado mixto; esto se ha observado mas con el bupropión, que también se asocia confusión, delirio, alteraciones de la memoria y concentración, en especial en personas de edad avanzada. Con los tricíclicos se evidencia visión borrosa que pudiera llegar a producir glaucoma (aumento de la presión intraocular). A su vez se ha observado efectos cardiotóxicos e inductores de convulsiones con los tricíclicos, y se han visto defunciones por sobredosificación (Popper, 1987) Efecto habitual de los tricíclicos es aumento de peso, salvo con el bupropión, que suele atribuirse al aumento del apetito. En hombres y mujeres se ha señalado retraso del orgasmo e impotencia orgásmica, esto en especial con los inhibidores de la recaptación de serotonina y tricíclicos. No se ha establecido la inocuidad de los antidepresivos en embarazadas, mujeres lactantes y niños. La intoxicación con muerte se ha visto en pacientes que tienen tendencias suicidas por su depresión, y la dosis letal es de 2000 mg (2 gramos) de imipramina, o de otros fármacos en dosis equivalentes. 14 Farmacos antimaniacos estabilizantes del animo El litio La presencia de intoxicación con litio se relaciona con la concentración de éste ión, caracterizada por vómitos, diarrea profusa, temblor burdo, ataxia, coma y convulsiones. Los efectos más graves atañen al sistema nervioso central y consisten en confusión mental, hiperreflexia (reflejos tendinosos muy activos), temblor burdo, disartria (dificultad para hablar) convulsiones, signos neurológicos de pares craneales (nervios motores, sensoriales y sensitivos de la cabeza y otras zonas) y signos focales (signos motores o sensitivos de las extremidades y tronco), que progresan hasta la muerte; a veces la lesión es irreversible (Saron y Gaind, 1973). Se encuentran arritmias cardiacas, hipotensión y albuminuria (albumina en la orina). Es frecuente náuseas, diarrea, somnolencia nocturna, poliuria (orina en mucha cantidad), polidipsia (aumento del hambre) y aumento de peso, incluso dentro de límites de dosis normales. El litio produce retención por parte del riñón del sodio, produciendo edema de piernas, y lo que es peor, hace que no se pueda eliminar el litio del cuerpo, produciendo que se almacene y aumente sus riesgos de intoxicación. Es menos frecuente el aumento difuso, no sensible a la palpación y benigno de la glándula tiroidea (bocio). Este efecto puede ir precedido por una tiroiditis (inflamación dolorosa de la glándula tiroides), particularmente en mujeres maduras. Es raro que esto evolucione a hipotiroidismo y generalmente su función se mantiene normal. Se han informado de diabetes insípida (aumento desproporcionado de la cantidad y frecuencia de la orina) en pacientes que usan litio, debido, quizás, a una inhibición de una hormona que impide orinar, llamada hormona antidiurética (ADH). Y también hay pruebas de cambios inflamatorios crónicos en el tejido renal en biopsias de una minoría de pacientes. Se han demostrado convulsiones epilépticas en usuarios de litio a dosis terapéuticas. Y la miastenia gravis (enfermedad neurológica, caracterizada por falta de fuerza, que puede llevar a la muerte porque los músculos respiratorios no tienen la fuerza para respirar), puede empeorar por el uso del litio. Pueden ocurrir reacciones alérgicas en la piel (dermatitis) y vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos) cuando se administra litio. Un problema frecuente es el empeoramiento del acné vulgar y otros pueden mostrar alopecia leve (caída del cabello). El uso del litio en el embarazo ha coincidido con trastornos del neonato como bocio, depresión del sistema nervioso central, hipotonía (tono muscular débil) y soplos cardiacos, los cuales pueden desaparecer. El litio al principio del embarazo se puede acompañar de incremento de anomalías 15 cardiovasculares del neonato, en especial malformaciones de Epstein (malformación de una de las válvulas del corazón y del tabique que separa los dos ventrículos cardiacos). 16