TRASPLANTE HEPATICO COMBINADO (HEPATO

TRASPLANTE HEPATICO
COMBINADO (HEPATORENAL, HEPATOPULMONAR, HEPATOPANCREÁTICO, HEPATOCARDIACO)
INTRODUCCION
La sistematización de los trasplantes hepáticos combinados es difícil. Como su nombre indica, se trata del implante, simultáneo o no, del hígado y otra(s) víscera(s). En líneas generales, este
trasplante trata de resolver tres posibles situaciones clínicas:
a) La existencia de una enfermedad (generalmente metabólica o genética) que ocasiona conjuntamente una disfunción o fracaso del hígado
y del otro órgano. Sírvanos de ejemplo la hiperoxaluria primaria tipo I.
b) La existencia de un trastorno en el hígado
(sin fracaso de la función hepática) que genera
una alteración en otro órgano, que sí acaba fracasando. El paradigma de este grupo es la hipercolesterolemia familiar homocigótica.
c) El desarrollo del fracaso de un órgano en el
curso evolutivo de un trasplantado hepático o,
viceversa, el fracaso hepático terminal en la evolución de un trasplante de otro órgano, sin relación etiológica de ambos trasplantes. Es el caso, por
ejemplo, del fracaso renal secundario a la administración de ciclosporina en la evolución de un
trasplante hepático.
La presencia de dos o más órganos, que pueden proceder o no del mismo donante, en un
mismo receptor plantea problemas inmunológicos especiales, fundamentalmente el microquimerismo, el tráfico celular y la tolerancia. Además, la
posibilidad del drenaje venoso común al sistema
portal supone beneficios fisiólogicos y metabóli-
43
Javier Briceño Delgado
Carlos Pera Madrazo
cos, especialmente interesantes en el caso del trasplante combinado de intestino-hígado, que serán
desarrollados en el capítulo 45.
MICROQUIMERISMO, TRAFICO CELULAR Y
TOLERANCIA
Los experimentos con trasplante hepático en
modelos animales han demostrado que los injertos hepáticos son menos susceptibles al rechazo
que otros órganos. El primero en realizar esta observación fue Garnier en el modelo porcino1. El
fenómeno fue estudiado intensamente por Calne, demostrando que mientras que los injertos de
piel y renales eran rechazados sistemáticamente
en ausencia de inmunosupresión farmacológica,
los injertos hepáticos rara vez lo eran y sobrevivían durante un período relativamente prolongado2. Este fenómeno fue denominado tolerancia. Un
fenómeno parecido se observaba en determinadas líneas de ratas, de forma que el hígado era
rechazado o aceptado indefinidamente en función de la combinación de estas líneas3. Además, se
demostró que la aceptación del injerto hepático
inducía una tolerancia dono-específica, es decir,
que una vez trasplantado el hígado, los sucesivos
injertos (de piel, riñón y corazón) del mismo donante eran tolerados en ausencia de inmunosupresión. Este fenómeno por el que el hígado induce la tolerancia de otros tejidos o tolerogenicidad
tiene especial aplicabilidad en el terreno del trasplante hepático combinado. El fenómeno de la
tolerogenicidad a nivel clínico ha sido especialmente estudiado en el campo del trasplante com539
binado de hígado-riñón por el grupo de Cambridge4. En estudios sobre 21 trasplantes combinados
de hígado-riñón, la supervivencia del injerto renal era superior que en el caso de trasplantes renales aislados. Asimismo, el número e intensidad
de los episodios de rechazo agudo fueron menores en el grupo de trasplante combinado, así como
no hubo ninguna pérdida de injerto renal. Este
hecho, sin embargo, no ha sido comprobado en
otros trabajos que implicaban un mayor número
de casos, como el desarrollado por Katznelson y
Cecka5, en donde se comparaban los trasplantes
combinados hepático-renales con aquellos renales aislados con el riñón contralateral del mismo
donante. Si bien el número de episodios de rechazo era mayor en el grupo de trasplante renal
sólo, las pérdidas de injerto fueron similares.
Se han propuesto muchos mecanismos inmunológicos que justifican la protección del injerto
hepático:
a) El parénquima hepático tiene una importante carga de células de Kupffer. Los anticuerpos
preformados pueden ser aclarados en el injerto
hepático. Por ello, el injerto hepático se ha colocado temporalmente antes que el riñón y permite
el secuestro de estos anticuerpos preformados.
b) El injerto hepático es una fuente importante de antígeno soluble HLA de clase I. Estas proteínas pueden ser liberadas desde el injerto a la
circulación periférica y permitir la neutralización
de anticuerpos anti-HLA.
c) Los antígenos HLA solubles pueden unirse
a la molécula CD8 de los linfocitos citotóxicos,
resultando en la incapacidad de estas células de
desarrollar su función efectora.
d) El mecanismo que consta de mayor aceptación fue propuesto por Starzl6, y se basa en el fenómeno del tráfico celular y el microquimerismo.
Según este hecho, el injerto hepático contiene un
gran número de células hematopoyéticas de larga vida que pueden migrar y poblar lugares inmunológicamente privilegiados del receptor, permitiendo así que las células del receptor sean educadas
en el contexto antigénico del donante, lo que daría lugar a una respuesta inmunológica dono-específica muy limitada. Concebido así, mientras
mayor sea el nivel de quimerismo, mayor es el
nivel de aceptación del injerto.
Pueden distinguirse dos tipos de quimerismo,
que se desarrollan conjuntamente en el trasplan540
tado: local y sistémico. El quimerismo local fue
descrito por Porter7 en trasplantes hepáticos en
los que el receptor era mujer y el donante hepático hombre. A los 100 días del trasplante, los hepatocitos y las células endoteliales del injerto eran
del donante (cariotípicamente masculinas), mientras que el sistema macrofágico, incluyendo las
células de Kuppfer, habían sido reemplazadas por
las del receptor (cariotípicamente femeninas).
Por el contrario, el quimerismo sistémico fue
propuesto mucho más tarde por el grupo de Pittsburgh en el año 19938. Mediante citometría de
flujo, se demostró que los leucocitos estromales
de injertos intestinales de rata migraban masivamente a través del sistema vascular y colonizaban
ampliamente el tejido linfoide del receptor, creando así, un sistema de quimerismo alogénico
mixto. Mediante técnicas de inmunohistoquímica para el cromosoma Y y, más recientemente,
mediante PCR, se pueden distinguir fenotípica y
genotípicamente las células del donante y del receptor después de un trasplante hepático. Después del mismo, las células del donante con inmunosupresión estándar (ciclosporina-azatioprina) pueden detectarse en piel, ganglios linfáticos, corazón, pulmones, bazo, intestino, riñones,
médula ósea y timo9. Los leucocitos del donante
(passenger leukocytes) abandonan el hígado al
cabo de minutos u horas del implante y migran
hasta el bazo, los ganglios linfáticos, el timo y la
médula ósea, donde son destruidos en la práctica
totalidad de los modelos animales utilizados. Sin
embargo, bajo inmunosupresión exógena temporal (FK 506), estas células linfoides permanecen
aproximadamente 2 semanas en los órganos linfáticos del receptor y posteriormente se trasladan
al resto de tejidos del receptor. Este fenómeno de
migración o tráfico celular es la base de un fenómeno hasta entonces inexplicado como era la tolerogenicidad hepática. La hipótesis desarrollada por
el grupo de Starzl explica que el mecanismo fundamental por el que se acepta un órgano trasplantado conjuntamente con el hígado, y el hígado
per se, se debe a la migración y repoblación celular del donante en el receptor.
A pesar de que el quimerismo es una explicación elegante del fenómeno de tolerancia, su trascendencia clínica y la posibilidad de un futuro sin
inmunosupresión exógena son confusos. Actualmente se dispone de un número importante de
técnicas de detección de DNA del donante en san-
gre periférica del receptor como expresión del
microquimerismo a través de técnicas de PCR. Los
más importantes son: detección de la región homóloga X-Y, locus microsatélite del cromosoma Y,
loci microsatélites autosómicos, locus minisatélite D1S80, locus DRB1 del HLA, locus de apolipoproteína E, locus de la tirosín-hidroxilasa y locus
del colágeno 410. En un estudio desarrollado en la
Universidad de Indianápolis en sangre basado en
la detección del microquimerismo en sangre periférica de trasplantados renales, hepáticos y páncreas-riñón (n=48), el microquimerismo sólo pudo
detectarse en aquellos trasplantes con discordancia de sexo donante-receptor (10 pacientes). En
los pacientes sin rechazo (n=7), se demostró un
pico de DNA 1-3 semanas después del implante,
seguido de un segundo pico entre la 3ª semana y
el 4º mes. En los pacientes con rechazo (n=3) demostrado con biopsia, no había tales picos y los
niveles de microquimerismo eran muy bajos. En
los 38 pacientes restantes no pudo detectarse microquimerismo mediante técnicas de PCR. Este
estudio señala la dificultad de establecer una correlación entre microquimerismo y tolerancia.
TRASPLANTE COMBINADO HIGADORIÑON
INDICACIONES. EL SINDROME
HEPATORRENAL
El primer trasplante combinado hígado-riñón
(TcH-R) lo realizó Margreiter en 198411. Hasta ese
momento se había considerado que la presencia
de insuficiencia renal era una contraindicación
absoluta para trasplante hepático. Posteriormente, el grupo de Klintmalm y Gonwa publicó sus
resultados con el TcH-R en pacientes con enfermedad hepática y renal terminales12. A pesar de
que muchos grupos han demostrado que este tipo
de trasplante es una opción válida en aquellos
casos de fracaso de los dos órganos, no está claro
qué paciente necesita un TcH-R y cuál un trasplante hepático sólo.
Para abordar este problema, el grupo de la
Universidad de Dallas13 analizó la supervivencia
de los pacientes con TcH-R sobre la base de los
datos de la UNOS. Asímismo, compararon los resultados de aquellos TcH-R con los trasplantes
hepáticos con una creatinina sérica >2.0 mg/dl en
el momento del trasplante. La supervivencia en
el grupo de TcH-R fue de 70.1% y 62.2% a los 2 y 5
años, respectivamente. Para aquellos trasplantados hepáticos con creatinina sérica >2.0 mg/dl la
supervivencia fue de 58.0% y 50.4%, en los mismos períodos (p=0.0001), lo que sugiere que el
TcH-R es mejor que un trasplante hepático aislado en presencia de una creatinina sérica >2.0 mg/
dl. Esto supone que aquellos pacientes con una
función renal pobre deben recibir, además, un
trasplante renal. Sin embargo, tras un nuevo análisis de los TcH-R en el grupo de Dallas no se llegaba a la misma conclusión. La supervivencia de
sus TcH-R a los 2 y 5 años era de 78.6% y 48.1%,
respectivamente, mientras que era del 75.% y
66.1% para los trasplantados hepáticos con creatinina sérica >2.0 mg/dl (diferencias no significativas). Para este grupo, los pacientes con creatinina sérica >2.0 mg/dl deben recibir sólo trasplante
hepático.
Un caso especial lo constituyen los pacientes
con SINDROME HEPATORRENAL. Los pacientes con fracaso hepático terminal a menudo desarrollan insuficiencia renal. Clásicamente, el complejo diagnóstico del síndrome hepatorrenal
comprende: ausencia de enfermedad renal crónica, ausencia de hipovolemia que justifique el fallo
renal, capacidad conservada de concentración en
los túbulos renales (escasa excreción de sodio sérico) y coexistencia de enfermedad hepática (aguda o crónica). La mortalidad en ausencia de trasplante hepático es del 95%. Es importante señalar
que en el síndrome hepatorrenal no existe un daño
renal irreversible, y que si el trasplante hepático
se realiza en breve, la función renal se recupera.
No obstante, existe gran controversia para determinar si estos pacientes precisan un trasplante
combinado o uno hepático aislado. Para resolver
este problema, el grupo de Klintmalm ha realizado un estudio sobre los datos de las UNOS y los
propios14. De los pacientes con fracaso hepático y
creatinina sérica >2.0 mg/dl, aquellos con síndrome hepatorrenal son generalmente propuestos
para un TcH-R. En este estudio se compararon
los resultados de los trasplantados con y sin síndrome hepatorrenal. La supervivencia a los 2 y 5
años de los trasplantados hepáticos sin síndrome
hepatorrenal fue del 79.8% y 69.2%, respectivamente. Los pacientes con síndrome hepatorrenal,
a los que sólo se trasplantó el hígado presentaron
supervivencias de 73.8% y 67.1%, respectivamente. No hubo diferencias estadísticas entre ambos
541
grupos. Además, la supervivencia de los trasplantados hepáticos con síndrome hepatorrenal no
difería de los TcH-R. Los pacientes con creatinina
sérica >2.0 mg/dl están generalmente más enfermos y precisan mayores cuidados pre- y postoperatorios, su estadio según la clasificación de la
UNOS es más avanzado, precisan diálisis postoperatoria y mayor estancia en UCI y en el hospital. Dado que la indicación de TcH-R por síndrome hepatorrenal constituye aproximadamente el
11% de todos los casos, y que según estos datos,
no es necesario trasplantar el riñón, es obvio que
en el momento actual de escasez de donantes es
preferible reservar estos riñones para otros enfermos. Desde el punto de vista inmunológico, no
hubo una protección especial para los riñones de
estos TcH-R en comparación con los trasplantes
renales aislados (incidencia de rechazo 27.6% versus 38.5%, respectivamente. Resultados no significativos), lo que parece también apuntar al fenómeno del microquimerismo como un
epifenómeno sin verdadera traducción clínica.
Examinando la evolución a largo plazo de los
pacientes con función renal marginal, se aconseja
un uso apropiado de protocolos farmacológicos
en los que se minimice el daño renal. Generalmente, esto se lleva a cabo mediante la administración
de anticuerpos monoclonales y azatioprina, con
mínimas dosis de ciclosporina, lo que permite
preservar adecuadamente la capacidad de filtración glomerular.
OTRAS INDICACIONES DE TRASPLANTE
COMBINADO DE HIGADO-RIÑÓN
Hiperoxaluria primaria
Los pacientes con Hiperoxaluria primaria Tipo
I tiene un defecto de la enzima peroxisomal glioxilato-aminotransferasa en el hepatocito. La falta
o déficit de esta enzima conduce a la formación
de oxalato y glicolato debido a la metabolización
del glioxilato por la enzima lactato deshidrogenasa. Estos productos finales son eliminados por el
riñón, pero la presencia de grandes cantidades de
oxalato satura sobradamente la capacidad de eliminación y conduce a su precipitación y depósito en el tejido renal. A los 20 años de edad, estos
pacientes presentan cálculos renales múltiples. La
nefrocalcinosis se desarrolla en un número significativo, y a los 20 años, el 90% de estos pacientes
desarrolla insuficiencia renal crónica, precisando
542
diálisis. Sin embargo, los cristales de oxalato son
pobremente movilizados por la hemodiálisis convencional o la diálisis peritoneal. Con el tiempo,
los cristales de oxalato se depositan en la médula
ósea y en el hueso, ocasionando osteopenia y osteodistrofia. Además los depósitos de oxalato pueden desarrollarse en la retina, la capa media de
la pared arterial y en el miocardio. La realización
de un trasplante renal aislado conduce al fracaso
dado que el exceso de oxalato se deposita finalmente en el injerto al cabo del tiempo, y compromete la supervivencia de estos injertos. Los resultados del registro europeo en 27 casos de esta
enfermedad metabólica tratados con trasplante
renal aislado han sido malos, con supervivencias
del injerto de 45% y 10% al año y 3 años, respectivamente.
La opción del TcH-R en estos enfermos es muy
eficaz, puesto que trata el origen deficitario de la
enfermedad (el hígado) y soluciona el fallo renal.
Los resultados del registro europeo son muy prometedores, con supervivencias de 88% y 82% al
año y 2 años, respectivamente15. El empleo de un
trasplante hepático auxiliar en este estudio no ha
sido adecuado para reducir la elevada carga de
oxalato en el organismo, lo que indica que la hepatectomía total para remover todos los depósitos de oxalato es fundamental para el éxito del trasplante renal. Dado que el pool de oxalato continúa
acumulándose en el hueso después del desarrollo
del fallo renal, algunos grupos opinan que el TcHR debe realizarse antes de que se inicie un fallo
renal franco16. Es interesante señalar que en los
datos de la UNOS no hay diferencias entre los
resultados del TcH-R en términos de supervivencia entre los pacientes con hiperoxaluria primaria
y el resto de indicaciones13.
Enfermedad poliquística
La enfermedad poliquística hepática del adulto puede causar una hepatomegalia masiva que
condiciona un dolor incapacitante, obstrucción de
la vena cava y hemorragia. Se han propuesto
muchas técnicas quirúrgicas, que incluyen la fenestración y resección de los quistes, pero su éxito ha sido limitado. Con el desarrollo de trasplante de órganos, la presencia de poliquistosis
hepática y renal puede tratarse mediante un trasplante hepático y renal combinado en presencia
de fallo de ambos órganos. Los dos primeros ca-
sos trasplantados por esta patología fueron publicados por Kwok17 y Starzl18. La serie más amplia
hasta la fecha ha sido la de Klintmalm19, con 6
casos. En la mitad de los pacientes de esta serie se
realizó simultáneamente el trasplante de los dos
órganos, mientras que en el resto se trasplantó el
hígado en un primer tiempo, y el riñón cuando
fracasó la función renal (generalmente por nefrotoxicidad añadida de la ciclosporina). Es importante señalar que en aquellos casos en los que se
realiza trasplante combinado hígado-riñón dejando los riñones nativos puede ser difícil de diagnosticar el desarrollo de rechazo / disfunción del
injerto renal; esto se debe a que los riñones nativos pueden ser funcionantes e confundir el diagnóstico de fallo del injerto, descubriéndose éste
cuando no existe flujo arterial y el injerto está necrótico. Por ello, es recomendable no realizar el
trasplante renal en presencia de función renal
nativa considerable. En general, se indica el trasplante renal cuando la filtración glomerular es
inferior a 30 ml/min. En la serie de Klintmalm el
número de infecciones fue importante, probablemente por la existencia de un exceso de medicación inmunosupresora o por la presencia de infección en los quistes nativos. En resumen, los
pacientes con enfermedad renal terminal pueden
tratarse con trasplante combinado. En cambio,
aquellos que no están en diálisis pueden necesitar
un trasplante renal, pero pueden ser manejados
sin él durante muchos años.
PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR EN EL TRASPLANTE
COMBINADO DE HIGADO-RIÑON
El manejo de la inmunosupresión de los pacientes con un trasplante de hígado-riñon viene
determinado por la función renal. La mayoría de
los grupos utilizan de forma profiláctica globulina antilinfocitaria (ATG) o anticuerpos monoclonales antiCD3 (OKT3) durante los primeros 10 días
postrasplante. A medida que la función renal
mejora, hecho que suele ocurrir al final de la primera semana, comienzan a introducirse Ciclosporina o Tacrolimus. Este régimen de inmunosupresión suele acompañarse de un incremento en
la incidencia del rechazo agudo a partir de la tercera semana, cuando los niveles de anticuerpos
suministrados profilácticamente son menores. No
obstante, esta incidencia es más baja que en pacientes con trasplante de riñón aislado.
EXPERIENCIA PERSONAL.
La serie de trasplante hepático del hospital
Reina Sofía de Córdoba se inició en 1989. Hasta la
fecha se han realizado 410 trasplantes hepáticos,
de los cuales 8 han sido trasplantes combinados
de hígado-riñón (2%). De ellos, 3 pacientes presentaban antes del trasplante niveles de creatinina < 2mg/dl, y los 5 restantes por encima de este
nivel. Seis pacientes permanecen vivos con una
media de seguimiento de 32 meses. Las dos muertes registradas se han debido a fallo del injerto
hepático en el paciente 1 acompañado de fracaso
multiorgánico en el día +415, y a sepsis en el paciente 5 en el día +47. Para el manejo inmunosupresor comenzamos utilizando OKT3 (10 primeros días) junto con triple terapia (Ciclosporina A,
azatioprina y metilprednisolona) en los cuatro
primeros casos, iniciándose el tratamiento con
Ciclosporina A cuando la creatinina sérica era <
1.5 mg/dl (alrededor del día +7). Sin embargo, en
los cuatro últimos pacientes, hemos empleado triple terapia (Tacrolimus, azatioprina y metilprednisolona), sin emplear OKT3, y con similares resultados. Dos pacientes han presentado episodios
de rechazo a los 20 y 24 días, que han sido manejados mediante bolos de esteroides en un caso y
OKT3 en otro.
TRASPLANTE COMBINADO HEPATICOPULMONAR
La principal indicación del trasplante combinado hepático-pulmonar (TcH-P) es la fibrosis
quística. Esta enfermedad se debe a un trastorno
genético, que motiva un disturbio en el transporte de electrolitos y de la excreción de proteínas en
las glándulas exocrinas. La tríada característica
consiste en enfermedad pulmonar, insuficiencia
pancreática exocrina con malabsorción y diabetes
mellitus. La esperanza de vida de estos pacientes
es del 50% a los 30 años, y generalmente mueren
de bronquiectasias graves secundarias a la incapacidad de eliminar las secreciones. Entre un 515% de los pacientes desarrollan cirrosis hepática, que aparece generalmente antes de los 10 años
de edad, progresando a hipertensión portal, hiperesplenismo y sangrado por varices. La única
solución para estos pacientes es la realización de
un TcH-P. La experiencia mayor con esta técnica
ha sido la descrita por el grupo de Couetil de París20. Diez pacientes han sido tratados con este
543
procedimiento: trasplante triple hígado-pulmóncorazón (5 casos), trasplante doble hígado-pulmón
“en bloc” (1), trasplante doble hepático-pulmonar secuencial (3) y trasplante lobar pulmonar bilateral de un split pulmonar izquierdo e hígado
reducido (1). La intervención es llevada a cabo en
la misma sala quirúrgica por el equipo hepático y
el pulmonar. Dada la condición crítica de los receptores, generalmente se precisa by-pass cardiopulmonar. Se comienza con el implante pulmonar y, seguidamente, del hígado. La esternotomía
empleada para los implantes pulmonar y cardíaco se deja abierta durante el trasplante hepático
por si se precisa un shunt portoatrial temporal, y
se cierra antes de iniciar la reconstrucción biliar
para minimizar el riesgo de contaminación. Si no
se precisa trasplante cardíaco, es preferible abordar el tórax a través de una toracotomía bilateral
anterolateral a través del 4º-5º espacio intercostal.
Debido a que el tiempo de isquemia al que se somete el injerto hepático se prolonga considerablemente en espera de finalizar el implante pulmonar, es aconsejable comenzar la disección y
preparación de la hepatectomía mientras que trabaja el equipo torácico.
La inmunosupresión se basa en la combinación de azatioprina (2-3 mg/kg), ATG (3 dosis), metilprednisolona (1 g en la operación y 125 mg 3
veces al día en las primeras 24 horas) y ciclosporina (1-2.5 mg/kg/día). En otros grupos el empleo
de FK506 ha sido igual de efectivo. En la serie del
grupo de París, dos de los 10 pacientes murieron
en el postoperatorio inmediato debido a no-función hepática primaria y a disfunción pulmonar.
En los tres primeros meses postrasplante, la infección respiratoria fue la causa más importante
de morbilidad. Otras complicaciones son inherentes al trasplante pulmonar y hepático, como estenosis traqueal, estenosis bronquial, estenosis biliar y ascitis refractaria a tratamiento. La
bronquiolitis obliterante puede tratarse satisfactoriamente mediante la reconversión a FK506. La
supervivencia actuarial es del 70% al año y 3 años.
TRASPLANTE COMBINADO DE HIGADOCORAZON
Constituye una indicación infrecuente de trasplante combinado, de la que pueden establecerse
tres grupos de indicaciones: 1) afectación de ambos órganos por un trastorno común (glucoge544
nosis); 2) enfermedad cardíaca que precisa trasplante en la que se desarrolla un fallo hepático
posterior; y 3) una enfermedad hepática que ocasiona posteriormente una enfermedad cardiaca
subsidiaria de trasplante (hipercolesterolemia familiar homocigótica). Esta enfermedad se debe a
un trastorno del metabolismo lipídico debido a
un incremento plasmático del colesterol-LDL por
una disminución o ausencia de receptores de LDL
en el hígado. El resultado es el desarrollo de ateroesclerosis coronaria precoz con aparición de
infarto de miocardio en la tercera década de la
vida.
En nuestra serie personal, hemos trasplantado dos pacientes con esta técnica: el paciente 1 se
trataba de un trasplantado cardíaco que desarrolló al cabo de dos años una insuficiencia hepática
congestiva por fallo derecho, que precisó trasplante hepático. Este paciente está vivo después de 3
años de seguimiento. El segundo paciente es un
niño de 14 años con hipercolesterolemia familiar
homocigótica, en el que se realizó trasplante cardíaco urgente por desarrollar edema agudo de
pulmón. 50 días más tarde se realizó un trasplante hepático con donante isogrupo. Este paciente
está vivo 36 meses después del trasplante combinado.
Es interesante destacar que los pacientes con
hipercolesterolemia familiar homocigótica pueden
ser tratados actualmente mediante el empleo de
terapia génica. Para ello se manipula un fragmento hepático al que se le introduce un vector viral
que aporta la enzima deficitaria. Posteriormente
se reimplantan los hepatocitos manipulados genéticamente, que expresan los receptores de colesterol ausentes en el hígado nativo. Esta modalidad terapeútica, aunque empleada con éxito en
contadas ocasiones, no constituye hoy por hoy,
una alternativa asequible para el manejo de estos
enfermos.
TRASPLANTE COMBINADO DE HIGADOPANCREAS E HIGADO-PANCREAS-RIÑON
Constituye una indicación rara de trasplante
combinado. El trasplante de hígado-páncreas se
puede realizar ante determinados trastornos genéticos como el déficit de a1-antitripsina, gastrinoma con metástasis hepáticas o en diabéticos con
insuficiencia hepática. Pueden implantarse los dos
órganos en bloque, o de forma ortotópica para el
hígado y heterotópica a nivel de vasos ilíacos para
el páncreas.
El triple trasplante hígado-páncreas-riñón tiene una indicación fundamental: pacientes diabéticos con insuficiencia hepática. En nuestra serie hemos realizado tres veces esta técnica: El
paciente 1 presentaba nefropatía diabética y cirrosis hepática criptogénica, siendo trasplantado.
Presentó necrosis tubular aguda en el día +10, por
la que precisó hemodiálisis. El segundo paciente
fue trasplantado de hígado inicialmente por cirrosis por virus C, desarrollando al cabo del año
disfunción grave del injerto hepático, así como
insuficiencia renal multifactorial y diabetes, realizándose retrasplante hepático y trasplante de páncreas y riñón. El tercer paciente presentaba una
cirrosis por colangitis esclerosante primaria y diabetes, sometiéndose a doble trasplante hígadopáncreas. A los dos años comenzó con insuficiencia renal progresiva por toxicidad a la ciclosporina,
y practicándose posteriormente trasplante renal.
Los tres pacientes presentan injertos normofuncionantes y están vivos actualmente. La pauta de
inmunosupresión utilizada ha sido Tacrolimus,
azatioprina y metilprednisolona.
En nuestros pacientes hemos implantado el
hígado en posición ortotópica, el páncreas en posición heterotópica en el lado derecho y el riñón
en posición heterotópica en el lado izquierdo.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
BIBLIOGRAFIA
1. Garnier H, Clot JP, Chomette G. Orthotopic transplantation
of the porcine liver. Surg Gynecol Obstet. 1970; 130: 105.
2. Calne RY, Sells RA, Pena JR. Induction of immunological tolerance by porcine liver allografts. Nature 1969; 223: 472-6.
3. Kamada N, Davies HS, Wight D, Culank L, Roser B. Liver
transplantation in the rat: biochemical and histological evidence of complete tolerance induction in non-rejector strains.
Transplantation 1983; 35: 304-11.
4. Rasmussen A, Davies HFS, Jamieson NV, Evans DB, Calne RY.
Combined transplantation of liver and kidney from the same
17.
18.
19.
20.
donor protects the kidney from rejection and improves kidney graft survival. Transplantation 1995; 59: 919.
Katznelson S, Cecka JM. The liver neither protects the kidney
from rejection nor improves kidney graft survival after combined liver and kidney transplantation from the same donor.
Transplantation 1996; 61: 1403.
Starzl TE, Demetris AJ, Murase N, Ildstad S, Ricordi C, Truco
M. Cell migration, chimerism, and graft acceptance. Lancet
1992; 339: 1579.
Porter KA. Pathology of the orthotopic homograft and heterograft. En Starzl TE, ed. Experience in Hepatic Transplantation. Philadelphia, WB Saunders, 1969, págs. 427-437.
Murase N, Demetris A, Woo AJ, Starzl TE. Graft versus host
disease (GVHD) after BN to LEW compared to LEW to BN rat
intestinal transplantation under FK 506. Transplantation 1993;
55: 1-7.
Starzl TE, Demetris AJ, Trucco M. Cell migration and chimerism after whole organ transplantation: the basis of graft acceptance. Hepatology 1993; 14: 326-332.
McDaniel HB, Yang M, Sidner RA, Jindal RM. Sahota A. Prospective study of microchimerism in trasplant recipients. Clin
Transplantation 1999; 13: 187-192.o:
Margreiter R, Kramar R, Huber C. Combined liver and kidney
transplantation. Lancet 1984; 1: 1077-9.
Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M, Jennings LS, Goldstein
RM, Husberg BS. Impact of pretrasplant renal function on
survival after liver transplantation. Transplantation 1995; 59:
361-366.
Jeyarajah R, McBride M, Klintmalm GB, Gonwa TA. Combined liver-Kidney transplantation: What are the indications?.
Transplantation 1997; 64: 1091-6.
Jeyarajah R, Gonwa TA, McBride M, Testa OA, Husberg BS,
Levy MF, et al. Hepatorenal syndrome. Combined liver kidney transplants versus isolated liver transplant. Transplantation 1997; 64: 1760-5.
Jamieson NV. The European primary hyperoxaluria type 1
transplant registry report on the results of combined liver/
kidney transplantation for primary hyperoxaluria 1984-1994.
Nephrol Dial Transplant 1995; 10:33-4.
Toussaint C, Vienne, De Paw. Combined liver-kidney transplantation in primary hyperoxaluria type 1. Transplantation
1995; 59: 1700-3.
Kwok M, Lewin K. Massive hepatomegaly in adult polycystic
liver disease. Am J Surg Pathol. 1988; 12(4):321.
Starzl TE, Reyes J, Tzakis A, Mieles L, Todo S, Gordon R. Liver
transplantation for polycystic liver disease. Arch Surg 1990;
125: 575.
Yeyarajah R, Gonwa TA, Testa G, Abbasoglu O, Goldstein R,
Husberg BS et al. Liver and kidney transplantation for polycystic disease. Transplantation 1998; 66: 529-544.
Couetil JP, Houssin DP, Soubrane O, Chevalier PG, Dousset
BE, Loulmet D et al. Combined lung and liver transplantation in patients with cystic fibrosis. A 4 ½-year experience. J
Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1415-23.
545