Texto completo - Instituto Nacional de Salud

Atención primaria de salud 283, 299, 336
Sistemas de salud 175, 288
Antibacterianos 170, 197, 241
Recursos humanos 190, 220
•
•
•
•
Tuberculosis 197
Dislipidemias 205
Política nutricional 275
Manuel Núñez Butrón 336
ISSN 1726-4634
•
•
•
•
Medio ambiente 224
Anemia infantil 229
Vacunas 268
Salud laboral 251
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
Editorial
•
La atención primaria de la salud........................................................................................................................................................................ 171
•
Atención primaria de salud: un compromiso pendiente..................................................................................................................................... 173
Artículos de investigación
•
Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011......................................................................................... 175
•
Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas
periurbanas de Lima, Perú................................................................................................................................................................................. 181
•
Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina
de Latinoamérica................................................................................................................................................................................................ 190
•
Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina......................................... 197
•
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia......................... 205
•
Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima,
Perú.................................................................................................................................................................................................................... 212
•
Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud....................................................... 220
•
Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima.......................................................................... 224
•
Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú............................... 229
•
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periferica en adultos sanos de Lima, Perú............................................... 235
•
Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú............................................................................ 241
•
Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para
dengue en el Perú.............................................................................................................................................................................................. 246
•
Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia.............................. 251
•
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística:
estudio en fisioterapeutas colombianos............................................................................................................................................................. 256
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
•
•
•
•
Contenido
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Simposio: Atención primaria de la salud
•
Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata................................................ 283
•
Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud............................................................................................................. 288
•
La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva..................................................................................... 297
Sección especial
•
Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú............................................................................................................... 303
•
Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos......................................................................... 308
•
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud................................................ 315
•
Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo.................................................................................................. 320
Reporte de caso
•
Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA................................................................................ 326
•
Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular............................................................................................. 331
Historia de la Salud Pública
•
Runa soncco: Manuel Nuñez Butron y su proyecto de educación sanitaria...................................................................................................... 336
Galería fotográfica
•
Los “hueseros” wampis: atención tradicional en una comunidad indígena de la Amazonía peruana................................................................ 340
Cartas al editor
•
El internado rural como acercamiento a la atención primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Perú............................ 344
•
Opinión de los médicos de atención primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups.......................... 345
•
Formación del estudiante de medicina en Salud Pública y atención primaria de salud, una experiencia en el Perú........................................ 347
•
Uso inadecuado de la vía inhalatoria en pacientes asmáticos que utilizan salbutamol..................................................................................... 349
•
Aproximación a los niveles de anemia en población pediátrica de una zona urbano-marginal del Callao, Perú.............................................. 350
•
Compra y venta de tesis online: un problema ético por controlar...................................................................................................................... 352
•
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente coinfectado....................................................... 354
•
Evaluación del Western blot con cinco antígenos hidatídicos para el diagnóstico de equinococosis humana................................................. 355
•
Asociación del ácido tranexámico a mortalidad y a transfusión sanguínea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hipólito Unanue, Lima...357
•
Rendimiento físico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana....................................................................................... 358
•
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicación de
plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud................................................................................................................................... 360
•
Oportunidades del código QR para diseminar información en salud................................................................................................................. 362
•
La participación del paciente en la toma de decisiones clínicas como estrategia para salvaguardar sus derechos . ...................................... 363
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Revisión
•
Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal........................................................................................................................................ 262
•
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo............................................ 268
•
Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú......................................................................... 275
Instrucciones para la presentación de artículos................................................................................................................................................... 365
Revista indizada en:
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Fuente
Cueto M. El regreso de las epidemias:
salud y sociedad en el Perú del siglo
XX. Lima: Instituto de Estudios
Peruanos; 1997.
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Javier Vargas Herrera
"Investigar para proteger la salud"
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 30 Número 2 Abril - Junio 2013
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Traducción: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C.
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
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Junio 2013
Investigar para proteger la salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70.
30(2):
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
VOLUME 30 NUMBER 1 APRIL – JUNE 2013
Editorial / Editorial
•
La atención primaria de la salud
Primary health care
José Gabriel Somocurcio Vílchez...........................................................................................................................171
•
Atención primaria de la salud: un compromiso pendiente
Primary health care: a pending commitment
Lely Solari...............................................................................................................................................................173
Artículos de investigación / Research papers
•
Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011
Use of health facilities of the ministry of health of Peru, 2009-2011
Walter H. Curioso, Karim Pardo, Luis Valeriano.....................................................................................................175
•
Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de
salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú
Preferences of antibiotic use in children less than five in physicians working health centers of
primary level in peri-urban areas of Lima, Peru
Lucie Ecker, Theresa J. Ochoa, Martha Vargas, Luis J. Del Valle, Joaquim Ruiz..................................................181
•
Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel
de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica
Design and validation of a scale to assess Latin American medical students’ perception on the
labour of the first level of health care
Percy Mayta-Tristán, Edward Mezones-Holguín, Reneé Pereyra-Elías, Juan J. Montenegro-Idrogo,
Christian R. Mejia, Andrés Dulanto-Pizzorni, Sergio R. Muñoz, Red LIRHUS.......................................................190
• Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a
isoniacida y rifampicina
Proposal of anti-tuberculosis regimens based on susceptibility to isoniazid and rifampicin
Alberto Mendoza-Ticona, David AJ Moore, Valentina Alarcón, Frine Samalvides, Carlos Seas............................197
•
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al
sistema de salud en Colombia
Cardiovascular risk factors prevalence among patients with dyslipidemia in Colombia
Jorge E. Machado-Alba, Manuel E. Machado-Duque............................................................................................205
•
Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad
en una muestra hospitalaria de Lima, Perú
Psychometric assessment and development of a shorter version of a new anxiety scale in a
hospital sample from Lima, Peru
Antonio Lozano-Vargas, Johann Vega-Dienstmaier...............................................................................................212
•
Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbano-marginal
en salud
Poor coverage insurance medical graduates for the service rural and urban-marginal in health
Christian R. Mejía, Dante M. Quiñones-Laveriano, Klaudia G. Espinoza, Claudia Quezada-Osoria.....................220
•
Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima
Lead in umbilical cord blood of neonates born in northern Lima
Daniel Guillén-Mendoza, Felipe Escate-Lazo, Fabiola Rivera-Abbiati, Daniel Guillén-Pinto.................................224
•
Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres
regiones andinas del Perú
Evaluation of the impact of multiple micronutrient powders on children anemia in three Andean
Regions in Peru
César V. Munayco, María E. Ulloa-Rea, José Medina-Osis, Carmen R. Lozano-Revollar, Violeta Tejada,
Consuelo Castro-Salazar, José Munarriz-Villafuerte, Cecilia de Bustos, Lena Arias.............................................229
167
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70.
•
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periférica en adultos sanos
de Lima, Perú
Reference intervals for peripheral blood lymphocyte subsets in healthy adults in Lima, Peru
José Manuel Cóndor, Marco Álvarez, Luis Cano, Edgar Matos, Christian Leiva, José Antonio Paredes..............235
•
Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú
Metalo-β-lactamases in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in Lima, Perú
Edgar Gonzales Escalante, William Vicente Taboada, Roky Champi Merino, Javier Soto Pastrana, Wilfredo
Flores-Paredes, Margarita Lovera García, Nancy Chuquiray Valverde, Carlos Bejarano Cristobal, Maritza
Puray Chávez, Segundo León Sandoval................................................................................................................241
•
Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial
ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú
Genetic variability of Aedes aegypti determined by mitochondrial gene ND4 analysis in eleven
endemic areas for dengue in Peru
Pamela Yáñez, Enrique Mamani, Jorge Valle, María Paquita García, Walter León, Pablo Villaseca, Dina
Torres, César Cabezas...........................................................................................................................................246
•
Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria
metalmecánica en Cali, Colombia
Abdominal obesity associated to medical-related absenteeism at a company of metalmechanical industry in Cali, Colombia
Ricardo A. Agredo-Zúñiga, Emily S. García-Ordoñez, Carlos Osorio, Natalia Escudero, Carlos A. LópezAlbán, Robinson Ramírez-Vélez.............................................................................................................................251
•
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic
Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos
Adherence to the recommendations in respiratory rehabilitation of the British Thoracic Society
in patients with cystic fibrosis: a study of Colombian physiotherapists
Diana Duran-Palomino, Olga Chapetón, Jaime Martínez-Santa, Adriana Campos Rodríguez, Robinson
Ramírez-Vélez........................................................................................................................................................256
Revisión / Review
•
Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal
Interleukin-1β, seizures and neuronal cell death
Jesús S. Medel-Matus, Libia X. Cortijo-Palacios, Dulce M. Álvarez-Croda, Joel Martínez-Quiroz, María L.
López-Meraz...........................................................................................................................................................262
•
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación
con el autismo
Addressing the controversy regarding the association between thimerosal-containing vaccines
and autism
Lisset García-Fernández, Adrián V. Hernández, Víctor Suárez Moreno, Fabián Fiestas.......................................268
•
Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú
Interventions to control overweight and obesity in children and adolescents in Peru
Óscar Aquino-Vivanco, Adolfo Aramburu, Óscar Munares-García, Guillermo Gómez-Guizado, Elizabeth
García-Torres, Fernando Donaires-Toscano, Fabián Fiestas.................................................................................275
Simposio: Atención primaria de la salud / Primary health care
•
Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años
de Alma-Ata
What a primary health care is: some considerations after almost thirty five years of Alma-Ata
David A. Tejada de Rivero......................................................................................................................................283
•
Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud
Sociopolitical determinants of international health policies
Pol De Vos, Patrick Van Der Stuyft.........................................................................................................................288
•
La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva
Primary care in the USA and the Peruvian experience in perspective
John Muench, Kim Hoffman, Javier Ponce, María Calderón, Richard T. Meenan, Fabián Fiestas........................297
168
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70.
Sección especial / Special section
•
Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú
Transforming the Peruvian birth information system
Walter H. Curioso, Karim Pardo, Manuel Loayza...................................................................................................303
•Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos
Adjusted clinicals groups: a patient classification system through risk adjustment
Antonio Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda.........................................................................................................308
•
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del
derecho a la salud
Human rights and informed consent in clinical practice: beyond the right to health
Gonzalo Gianella....................................................................................................................................................315
•
Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo
Safe use of medications among elderly people: a checklist
Teodoro J. Oscanoa................................................................................................................................................320
Reporte de caso / Case report
•
Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA
Recurrent diarrhea due to Cystoisopora belli In HIV/AIDS patients receiving HAART
Raúl Montalvo, Eduardo Ticona, Marcos Ñavincopa, Yuri García, Gonzalo Chávez, Víctor Chávez, Jorge
Arévalo, Jaime Soria, Alina Huiza...........................................................................................................................326
•
Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular
Kennedy disease in Peru: First cases with molecular diagnosis
Víctor Gómez-Calero, Mario Cornejo-Olivas, Olimpio Ortega, Victoria Marca, Saúl Lindo-Samanamud,
Martha Flores, Luis Torres-Ramírez, Pilar Mazzetti................................................................................................331
Historia de la Salud Pública / History of public health
•
Runa soncco: Manuel Núñez Butron y su proyecto de educación sanitaria
Runa soncco: Manuel Nuñez Butron and its sanitation education project
C. Hugo Arroyo-Hernández....................................................................................................................................336
Galería fotográfica / Picture gallery
•
Los “hueseros” wampis: atención tradicional en una comunidad indígena de la Amazonía peruana
“Hueseros” wampis: traditional care at a native community of the Peruvian amazon
Armando Medina-Ibañez, Oswaldo Salaverry García............................................................................................340
Cartas al editor / Letters to editor
•
El internado rural como acercamiento a la atención primaria en salud, la experiencia de una
universidad de Cusco, Perú
Rural internship as an approach to primary health care –the experience of a university in Cusco, Peru
Roy R. Vásquez-Sullca, Santiago Saco-Méndez, César J. Pereira-Victorio..........................................................344
•
Opinión de los médicos de atención primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos:
los adjusted clinical groups
Primary care doctors’ opinion on a risk adjustment system: adjusted clinical groups
Antoni Sicras-Mainar, Alexandra Prados-Torres, Ruth Navarro-Artieda.................................................................345
•
Formación del estudiante de medicina en Salud Pública y atención primaria de la salud, una
experiencia en el Perú
Public health and primary health care training in medical students: an experience in Peru
Denisse Champin, Graciela Risco De Domínguez.................................................................................................347
•
Uso inadecuado de la vía inhalatoria en pacientes asmáticos que utilizan salbutamol
Inadequate use of inhalers among asthmatic patients who use salbutamol
Dorgerys García-Falcón, Keishana K. Lawrence, María C. Prendes-Columbié.....................................................349
169
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70.
•
Aproximación a los niveles de anemia en población pediátrica de una zona urbano-marginal del
Callao, Perú
Approach to the status of anemia in a pediatric population from a periurban zone of Callao, Peru
Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Débora Urrutia-Aliano, Oscar Huapaya-Huertas, Janet
Diestra-Ponte..........................................................................................................................................................350
•
Compra y venta de tesis online: un problema ético por controlar
Online buying and selling of thesis: an ethical problem to control
Oscar Moreno-Loaiza, Patricia V. Mamani-Quispe, Percy Mayta-Tristán...............................................................352
•
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente
coinfectado
Isolation of dengue virus serotype 1 and 3 from a coinfected patient using a modified shell vial culture
Juan Sulca, Carolina Guevara, Eric S. Halsey, Julia S. Ampuero..........................................................................354
•
Evaluación del Western blot con cinco antígenos hidatídicos para el diagnóstico de equinococosis
humana
Evaluation of Western blot with five hydatid antigens for the diagnosis of human echinococcosis
Eduardo Miranda-Ulloa, Eduardo Ayala-Sulca, Herbert Flores-Reátegui...............................................................355
•
Asociación del ácido tranexámico a mortalidad y a transfusión sanguínea en pacientes con
hemoptisis en el Hospital Hipólito Unanue de Lima, Perú
Association of tranexamic acid to mortality and blood transfusion among patients with hemoptysis
at Hipólito Unanue Hospital of Lima, Peru
César Alberto-Pasco, Alonso Soto..........................................................................................................................357
•
Rendimiento físico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana
Physical performance in older adults living at high altitude
David Estela-Ayamamani, Jossué Espinoza-Figueroa, Mauricio Columbus-Morales, Fernando RunzerColmenares............................................................................................................................................................358
•
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de
medicina en el proceso de adjudicación de plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud
Differences between the promotional weighted average and the national medical test degree in
the process of getting a vacancy for the rural and suburban health service
Milagros Moreno-Loaiza, Patricia V. Mamani-Quispe, Oscar Moreno-Loaiza........................................................360
•
Oportunidades del código QR para diseminar información en salud
QR code opportunities to spread health-related information
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Walter H. Curioso.........................................................................................................362
•
La participación del paciente en la toma de decisiones clínicas como estrategia para salvaguardar
sus derechos
Patients’ participation in clinical decision making as a strategy to protect their rights
Claudia Zevallos-Palacios, Renato Quispe, Nicole Mongilardi, Víctor M. Montori, Germán Málaga......................363
Instrucciones para la presentación de artículos / Instrucctions for manuscripts
presentation............................................................................................................................................................365
170
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
PRIMARY HEALTH CARE
José Gabriel Somocurcio Vílchez1,a
En la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de la Salud, Alma-Ata, llevada a cabo del 6 al
12 de septiembre de 1978 en la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (1), se declaró que la salud:
Es un derecho humano fundamental y que el logro del más alto grado posible de salud es un objetivo
social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros
sectores sociales y económicos, además del de la salud. Asimismo, se declaró que: La grave desigualdad
existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los
desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por
tanto, motivo de preocupación común para todos los países. Basado en estos conceptos, se definió la
atención primaria de la salud como la: asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías
prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas.
Paulo M. Buss reconoció que los países miembros de la Unión de Naciones de Suramerica, como el Perú,
se debaten en un contexto político caracterizado por la presencia de pobreza e inequidades sociosanitarias.
A ello se suma la doble carga de enfermedades: crónico degenerativas, transmisibles, causas externas y
violencias, sistemas de protección social aún inexistentes o frágiles y un sistema de salud inconsistente
y con déficit de los recursos humanos necesarios para enfrentar la situación sociosanitaria. En efecto, el
sistema de salud peruano es un sistema fragmentado, y desarticulado, con múltiples actores, tanto en la
prestación de servicios como en el aseguramiento público y estos no necesariamente son complementarios.
Los subsistemas para atender la salud de la población peruana están conformados por la seguridad social
(EsSalud), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA), los gobiernos regionales y locales, la Sanidad de las
Fuerzas Armadas y Policiales, así como el sector privado y el municipal, pero, también por el “no sistema”
para cerca del 30% de la población que no tiene acceso a los servicios de atención de su salud. Todo esto
dentro de un marco de débil rectoría del Ministerio de Salud.
Considero indispensable la unificación de este sistema fragmentado a través de un seguro social
universal para toda la población, dentro del cual, la estrategia de atención primaria de la salud (APS),
se sustente en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la población. Las experiencias
acumuladas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo han demostrado que la APS
puede ser adaptada a los distintos contextos políticos, sociales y culturales.
En julio de 2005 se celebró la Consulta Regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
en Montevideo (Uruguay) que contó con la participación de representantes de 30 países (2). El 29 de
septiembre de 2005, el 46.o consejo directivo ratificó la declaración regional sobre la renovación de la APS
estableciendo, entre otras consideraciones, que las capacidades del personal (perfil y competencias)
deben caracterizarse, y que el perfil de cada trabajador debe ajustarse a una labor específica, y las
políticas deben apoyar el abordaje multidisciplinario de la atención integral. En este sentido, las facultades
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Editor invitado; médico, especialista en Cirugía de Tórax y Cardiovascular.
1
a
Recibido: 27-05-13
Aprobado: 05-06-13
Citar como: Somocurcio Vílchez JG. La atención primaria de la salud [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):171-2.
171
Somocurcio JM
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):171-72.
y escuelas de Medicina del país, responsables de la
formación de los recursos humanos en salud, deberán
revisar sus planes curriculares, los contenidos de
sus asignaturas, y cumplir estrictamente la exigencia
académica en la formación de sus estudiantes.
implementada. Considero sin embargo que ninguno
de estos objetivos podrá lograrse si el gasto público
en salud permanece a nivel del 1,2% del PBI, el más
bajo de la región, y si los mecanismos de financiación
nacionales no son equitativos, eficientes y sostenibles.
Según el Forúm Català d’Atenció Primària, llevado
a cabo en Barcelona el 19 noviembre de 2009 (3), el
papel de la APS es realizar intervenciones tempranas
para prevenir enfermedades graves, evitar el deterioro
por la enfermedad, orientados a la persona y a la
población, reafirmando los valores y principios de
equidad, solidaridad, justicia social, acceso universal
a los servicios, acción multisectorial, descentralización
y participación de la comunidad como las bases para
fortalecer los sistemas sanitarios. Asimismo, se deben
fortalecer los ministerios de salud, capacitándolos para
proveer un liderazgo que sea inclusivo, transparente y
responsable en el sector sanitario y facilitando la acción
multisectorial como parte de la atención primaria.
Este número de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública está dedicado a la
atención primaria de la salud. Se cuenta con importantes
contribuciones, como la del Dr. David Tejada de Rivero,
distinguido miembro de la orden médica del Perú, quien
fue coordinador general de la Conferencia Internacional
sobre Atención Primaria de Salud (Alma-Ata); y por tanto,
su experiencia en este campo es invalorable. Él nos
presenta, además de parte de su experiencia como uno
de los actores participes de la Conferencia Internacional
sobre la Atención Primaria de la Salud, Alma-Ata,
algunos de los aspectos más importantes de lo que es y
no es la APS. Procurando clarificar y especificar que el
concepto que actualmente se tiene de APS no es sino
el producto de una malinterpretación de conceptos que
no han hecho otra cosa que distanciarse de la intención
inicial propuesta en Alma-Ata. Se cuenta también con la
participación del Dr. Pol de Vos, quien presenta el debate
existente entre el enfoque de atención integral de salud,
representada por la Declaración de Alma Ata de 1978 y
la lógica de la competencia privada en salud, entendidas
ambas como dos lógicas opuestas que dominan el
debate político de la salud. Para culminar el simposio,
el Dr. John Muench, del Departmento de Medicina
Familiar de la Oregon Health & Science University
(Portland, EE. UU.), nos presenta la experiencia de la
implementación de la APS en el sistema de salud de los
EE. UU., haciendo particular énfasis en la APS como
un sistema coordinado que pone más énfasis en la
prevención que en la intervención, rescatando además
las tres líneas de evidencia descritas por Barbara
Starfield las cuales demuestran que los sistemas de
atención de salud fundados sobre una APS sólida
producen mejor atención a un menor costo. Espero
con este número, lograr aclarar y difundir el verdadero
concepto de la Atención Primaria en Salud, además
de concientizar a médicos y demás profesionales de
salud, de la importancia del ejercicio de esta práctica
que tanta falta hace en nuestro país.
Los países orientados a la atención primaria tienen:
menos nacimientos de niños con bajo peso, menos
mortalidad infantil -especialmente posneonatal-, menos
años de vida perdidos debido al suicidio, una distribución
de recursos más equitativa, seguros médicos o servicios
sanitarios facilitados por el gobierno, poca o ninguna
cobertura privada, muy poco copago por servicios
sanitarios, están mejor valorados por sus poblaciones,
incluyen una amplia gama de servicios y está orientada
a la familia, y mejor salud a menor coste.
Otros muchos estudios realizados dentro de los países,
tanto industrializados como en vías de desarrollo,
muestran que las áreas con mejor atención primaria
tienen mejores resultados en salud, incluyendo las tasas
de mortalidad total, las tasas de mortalidad por causas
cardíacas, y la mortalidad infantil, y una más temprana
detección precoz de cánceres tales como el cáncer
colorrectal, el cáncer de mama, el cáncer uterino/
cervical, y el melanoma.
En el Perú, la implementación de la APS debiera procurar
tratar de alcanzar los objetivos, metas e indicadores
que aquellos países en donde la APS ha sido ya
Referencias Bibliográficas
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(OMS). Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria
de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de
septiembre de 1978. Ginebra: OMS;
1978.
172
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equipos de APS. Washington, DC:
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determinants
of
health:
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international perspective. Health
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Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: UN COMPROMISO
PENDIENTE
PRIMARY HEALTH CARE: A PENDING COMMITMENT
Lely Solari1,a
La atención primaria de salud es el cuidado esencial de la salud basado en métodos y tecnología
práctica, con sólida base científica y socialmente aceptable, que sea accesible a todos los individuos
y familias de la comunidad, a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan solventar y mantener en cada etapa de su desarrollo, con el espíritu de la autodeterminación.
Alma Ata, 1978
En el 2010, con motivo de un curso internacional, le pregunté a Pekka Puska, el expresidente de la Federación
Mundial del Corazón y actual presidente de la Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud
Pública (IANPHI) cuál era la fórmula mágica por la cual Finlandia tenía uno de los mejores sistemas de
salud del mundo. Estaba segura de prever la respuesta: el respeto a las regulaciones, aunado a un elevado
producto bruto interno e índice de desarrollo humano de la población, a una excelente infraestructura en los
establecimientos de salud desde el primer nivel de atención y un elevado nivel de entrenamiento de su personal
de salud (reflejado en un Instituto Nacional de Salud en el que el 40% de sus 1000 trabajadores son PhD), eran
para mí razones más que suficientes. Me miró con asombro ante la absurda pregunta y me respondió lo que
para él era obvio: Llevamos décadas priorizando la atención primaria de salud.
Pero, ¿a qué se refería concretamente Puska? Al leer la definición de atención primaria de la salud (APS)
incluida en la declaración de Alma Ata, uno puede destacar las palabras “tecnología”, “sólida base científica”,
“costo que se pueda solventar”. Desde este punto de vista se puede considerar que, aunque con deficiencias
importantes, se han dado diversos avances en nuestro país. Inicialmente, los programas de control y en la
actualidad las “estrategias sanitarias”, han venido implementando intervenciones de salud que cumplen con
estas características. A los tratamientos gratuitos para malaria, tuberculosis y VIH/SIDA, la implementación
del parto en los establecimientos de salud, las intensas campañas de vacunación infantil y las intervenciones
nutricionales en niños viviendo en la pobreza, últimamente se han venido añadiendo el manejo de enfermedades
crónicas no transmisibles, mentales y oncológicas. El Ministerio de Salud tiene amplia experiencia en la gestión
e implementación de intervenciones como estas, y actualmente, en coordinación con el Ministerio de Economía
y Finanzas, está trabajando en ordenar y expandir su financiamiento mediante los programas presupuestales,
siguiendo la línea del “financiamiento por resultados”. Estos programas basan sus intervenciones en la “mejor
evidencia científica disponible”, y se planea ir progresivamente extendiéndolos a todas las regiones de nuestro
país. Al respecto, consideramos sumamente adecuado utilizar la ciencia para definir las actividades de salud (1).
Sin embargo, desde otro punto de vista, podemos enfatizar otros elementos de la definición de APS, como
“cuidado esencial”, “accesible a todos”, “total participación”, “en cada etapa”. Esto se refiere más bien a acercar
las actividades de salud a la población, involucrarla activamente en su ejecución y, por encima de todo, considerar
a todo peruano y peruana en el proceso, sea cual sea el grupo poblacional, cultural, y geográfico en el que se
encuentre. Se refiere a un cuidado de la salud descentralizado, difundido, incorporado a la comunidad, adaptado
a sus costumbres, enfocado en la prevención, integrado a otros sectores que también influyen en la salud de las
poblaciones. Considero que en la actualidad nadie puede argumentar que hayamos dado pasos importantes en
este aspecto, aunque iniciativas no han faltado. El Modelo de Atención Integral por Etapas de Vida del Ministerio
de Salud (2) y las Unidades Básicas de Atención Primaria de Salud de ESSALUD (3), son evidencia de que el
tema ha sido abordado. Sin embargo, la APS no puede ser manejada como un programa más y tampoco debe
ser confundida con atención de salud en el nivel primario. La atención primaria de la salud debe ser la base
Editora científica, RPMESP
Médica infectóloga, MSc, PhD (c)
1
a
Recibido: 24-04-13
Aprobado: 08-05-13
Citar como: Solari L. Atención primaria de salud: un compromiso pendiente [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):173-4.
173
Solari L
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):173-74.
del sistema de salud, debe estar insertada a todo servicio
de salud y toda intervención que se brinde a la población
y se debe practicar en todos los niveles de complejidad,
priorizando obviamente los más accesibles a la población.
¿Qué tienen en común una niña que muere por rabia
en Amazonas, una mujer de la capital con escasos
recursos que llega al hospital con cáncer de cuello
uterino en estadio terminal y un agricultor de la sierra
hemipléjico a consecuencia de hipertensión arterial?
Que todas son condiciones totalmente prevenibles, que
todas ocurren en grupos poblacionales excluidos de los
sistemas de salud que existen en el país y que todas
tienen un enorme impacto en años de vida perdidos,
en productividad, y en costos monetarios y personales
a las familias. En suma, todas estas personas tienen
en común ser el triste reflejo de la inoperancia de la
atención primaria de la salud en nuestro país. Por más
intervenciones de probada efectividad que existan para
manejar tempranamente las condiciones mencionadas
y prevenir sus complicaciones, e independientemente
de cuánto sustento científico hayan demostrado tener,
si estas se canalizan a través de establecimientos de
salud con inadecuado equipamiento, con trabajadores
de salud sobrecargados laboralmente y pobremente
incentivados y entrenados, sin la activa participación
de la comunidad, la eficacia de estas será subóptima
o nula (4). El pobre nivel de avance en el ámbito de
atención primaria de la salud en el Perú constituye una
triste paradoja para el país que vio nacer a un pionero
mundial de su concepto e implementación. El legado
de Manuel Núñez Butrón llama a nuestra población
a “despertar” y a usar “tanto agua y jabón como lápiz
y papel” (5). Estamos a tiempo de promover un cambio
de rumbo. Pero este cambio debe ser sistémico, como
la atención que esperamos brindar. Así como nuestro
fracaso en atención primaria no se explica únicamente
por brechas de financiamiento, nuestros esfuerzos
no deben estar orientados exclusivamente hacia
conseguirlo. Países de escasos recursos con sólidos
sistemas de APS han logrado indicadores de salud de
países ricos, siendo el innegable ejemplo cubano uno de
los mejor documentados (6).
A nosotros nos esperan retos difíciles, aunque no imposibles
de superar. En primer lugar, la adecuada capacitación y
descentralización de nuestros recursos humanos en salud,
a través de políticas intensivas de incentivos laborales (no
solo monetarias, sino de vivienda y educación) requerirá de
nuestra creatividad y capacidad de innovar. Adicionalmente,
lograr una estrecha coordinación con otros sectores
involucrados en los determinantes de la salud, como
educación, transporte y medioambiente, a nivel central,
regional, y distrital, demandará sólidos mecanismos de
articulación y asegurar que los procesos regulatorios estén
libres de intereses que pudieran obstaculizar políticas
en pro de la salud. Y lo más importante será lograr que
la comunidad participe activamente en su salud, lo cual
comienza por ganarse su confianza, pasa por escuchar,
respetar y atender a sus inquietudes e incluye educarla y
lograr que asuma su responsabilidad. Constituye un fruto
“colgando alto”, de los que cuando se alcanzan, aunque sea
en el largo plazo, dan enormes retornos.
Ayer fueron predominantemente las enfermedades
infecciosas, en la actualidad las enfermedades crónicodegenerativas, las asociadas a la violencia, el cáncer.
Sea cual sea la forma que asuma el reto a la salud de
la comunidad, siempre necesitaremos de una primera
línea de defensa eficaz, un sistema de salud sólido y
enraizado en la comunidad para poder enfrentarlo. Un
verdadero sistema de atención primaria de la salud. Ahora
que tenemos más recursos disponibles, podemos decidir.
Podemos reevaluar nuestro actual enfoque vertical y
reorientarlo hacia la construcción de un sistema de salud
basado en el fortalecimiento de una APS de calidad para
todo peruano, organizando la concertada participación
de todos los actores involucrados en su desarrollo e
implementación. O podemos seguir alimentando nuestra
desidia con el pretexto de que nuestros recursos, aunque
crecientes, son insuficientes para solucionar todos los
problemas de salud que nos aquejan, pensar que tenemos
la salud que nos merecemos y esperar a que otros países
construyan modelos exitosos para poder copiarlos. Es
una decisión que nuestras autoridades de estado y sobre
todo de salud no pueden seguir dejando pendiente. Y es
también un compromiso moral.
Referencias Bibliográficas
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Performance-based financing: just a donor
fad or a catalyst towards comprehensive
health-care reform? Bull World Health
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www.essalud.gob.pe/atencion-primaria/
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complementary and alternative
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Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
USO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINISTERIO
DE SALUD DEL PERÚ, 2009 – 2011
Walter H. Curioso1,a, Karim Pardo1,b, Luis Valeriano1,c
RESUMEN
Objetivo. Describir el uso de los servicios de salud y los factores asociados a este en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Materiales y método. Se realizó un estudio ecológico con información de los
atendidos en los centros de salud a nivel nacional, durante años 2009 a 2011, empleando el sistema de información de salud
HIS del MINSA. El uso de los servicios de salud fue definido por la proporción de atendidos y el total de la población. Esta
variable se comparó por sexo, grupo de edad, zona geográfica y año calendario. Se realizó la prueba de chi cuadrado para
comparar proporciones entre los diferentes estratos y regresión lineal para determinar los factores asociados. Resultados.
Entre los años 2009-2011 hubo un incremento en el número de centros de salud y cobertura de seguros de salud, pero el
uso de los servicios de salud disminuyó de 43,3% (2009) a 40,3% (2011). Se encontró un mayor uso por pobladores del
sexo femenino, en el grupo de edades de 0 a 29 años y los residentes en la zona sur del país. En el análisis multivariado
los factores asociados con uso de los sistemas de salud fueron zona geográfica y año calendario. Conclusiones. El uso de
los servicios de salud no está asociada con el incremento en el número de centros de salud ni al acceso a los seguros de
salud, sino a factores individuales que deben ser evaluados en estudios posteriores.
Palabras clave: Sistemas de salud; Centros de salud; Estadísticas de servicios de salud; Seguro de salud; Cobertura de los
servicios de salud (fuente: DeCS BIREME)
USE OF HEALTH FACILITIES OF THE MINISTRY OF HEALTH
OF PERU, 2009-2011
ABSTRACT
Objective. To describe the use of health services and associated factors in health care centers of the Ministry of Health
of Peru (MINSA). Materials and methods. An ecological study was conducted with information from outpatients placed
in all health centers from all Regions at the national level from 2009-2011. The use of health services was defined by the
proportion of outpatient and the total population. This variable was compared by gender, age group, geographic area,
and calendar year. Chi-square test was performed to compare proportions between the different layers. In addition, linear
regression was performed to determine factors associated. Results. In this period of time there was an increased number of
health care centers and health insurance coverage, but the use of health services decreased from 43.3% (2009) to 40.3%
(2011). An increased use by female residents, age group of 0-29 years old and residents from the southern region was
found. A multivariate analysis was conducted and factors associated with use of health systems were geographic area, and
calendar year. Conclusions. Use of health services is not associated to the increased number of health centers nor the
access to health insurance, but it is associated to individual factors that should be evaluated in future studies.
Key words: Health systems; Health centers; Health services statistics; Insurance, health; Health services coverage (source:
MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el uso y el acceso a los servicios
de salud es una preocupación de la mayoría de los
gobiernos (1). En los países en vías de desarrollo existe
aún inequidad en el acceso a los servicios de salud; sin
embargo, en estos países los servicios de salud no son
usados en su totalidad por la población debido a múltiples
factores (2). Estos factores son dependientes tanto del
individuo como del sistema de salud. Con la finalidad
de incrementar y mejorar el acceso a los servicios de
salud, gobiernos de diversas partes del mundo realizan
Oficina General de Estadística e Informática (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Médico, doctor en Informática Biomédica y magíster en Salud Pública; b médico, magíster en Salud Pública; c licenciado en Estadística
Recibido: 01-05-13 Aprobado: 05-06-13
1
a
Citar como: Curioso WH, Pardo K, Valeriano L. Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):175-80.
175
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):175-80.
importantes inversiones para incrementar el número
de centros de salud o incrementar la cobertura de los
seguros de salud (3).
En la actualidad existen estudios que tratan de explicar
las diferencias en el acceso a los servicios de salud (4,5).
Algunas de ellos señalan la existencia de personas o
familias que tienen mayor o menor predisposición a
enfermarse, y ello condicionaría su predisposición a acudir
a centros de salud. Se menciona, además, que el acceso a
los servicios variaría en el tiempo y estaría relacionado con
la oferta y demanda de los servicios (6). Otros estudios han
indicado la existencia de otros factores individuales, como
la percepción de la persona sobre su salud, los aspectos
socioculturales, el sexo, la edad, nivel socioeconómico
y grado de instrucción (4,5,7–10). Muchos investigadores
realizaron estudios trasversales en muestras de pacientes,
a quienes se aplicó encuestas con el objetivo de conocer
los motivos por los cuales hacían uso o no de los centros de
salud; otros, por su parte, realizaron estudios cualitativos
para conocer sus percepciones hacia el uso o acceso a los
servicios de salud (11).
Una de las alternativas para conocer cuáles son los
factores que influyen en el acceso y uso de los servicios
de salud, particularmente aquellos factores vinculados a
los sistemas de salud, son los sistemas de información
de salud. Estos sistemas son un componente básico de
todo sistema de salud y una preocupación a nivel mundial
por parte del personal de salud, de las autoridades de
salud y de los tomadores de decisiones (12). En muchos
países existen varios tipos de sistemas y subsistemas
de información en salud. En cada país, estos sistemas
se presentan con características y complejidades
específicas (13,14). A través del uso de las tecnologías de
información y comunicación se ha logrado optimizar e
integrar los sistemas de información de salud, ejemplos
de ello son los registros electrónicos y las historias
clínicas electrónicas. Los sistemas de información de
salud electrónicos, administrados adecuadamente,
disminuyen los errores y permiten administrar, almacenar
y procesar grandes cantidades de información.
En muchos países existe al menos uno de estos
sistemas electrónicos que colectan información de toda
la población que acude a algún centro de salud que se
encuentre bajo la supervisión del Ministerio de Salud,
o de la autoridad gubernamental correspondiente.
En el Perú, uno de estos sistemas es el HIS (Health
Information System) (15). Desarrollo en 1990 por el
Ministerio de Salud del Perú (MINSA), como el único
parte diario de recojo de información a nivel nacional,
y en todos los establecimientos de Salud, en él se
recababa la información de todos los consultorios
externos, las actividades de los programas de salud y
176
de las actividades preventiva promocionales de todos
los establecimientos de salud a nivel nacional. En la
actualidad, se cuenta con una versión electrónica (HIS
v3.05), la cual se encuentra distribuido a nivel nacional en
los establecimientos de salud, e incluye actualizaciones
de códigos estándares de identificación a ser usados
a nivel nacional, y permite el registro de: el usuario de
salud (a través del documento nacional de identidad,
como identificador de usuario); del establecimiento
de salud (a través del Código del Registro Nacional
de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo [RENAES]); de la unidad productora de
servicios (denominaciones y códigos estándar de los
servicios de salud de atención directa y servicios de
salud de atención de soporte en los establecimientos
de salud); del diagnóstico del paciente (usando la
Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10]);
del procedimiento médico (según el Catálogo Sectorial
de Procedimientos en Salud); de las actividades de las
estrategias sanitarias y del personal de salud (uso del
DNI y código de colegio profesional al que el profesional
pertenece como identificador del prestador); del
financiador de salud (uso de códigos para identificar a
los diferentes financiadores en salud); de la pertenencia
étnica (que permite la identificación de usuarios según
pertenencia étnica, de fundamental utilidad en zonas
con presencia de comunidades y etnias diversas), y de
la identificación de procedencia de países (incluye la
relación y códigos de países para la identificación de la
atención de usuarios nacionales y extranjeros).
Por lo expuesto, el objetivo de este estudio es utilizar
la información colectada por el HIS del MINSA para
describir el uso de los servicios de salud del Perú, y sus
factores asociados.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio ecológico, para el cual se empleó
la base de datos del sistema de información HIS del
MINSA, de la cual se extrajo la información de los
atendidos en todos los centros de salud del Ministerio
de Salud del Perú, de todas las regiones, entre los años
2009 a 2011. Ciertos datos sociodemográficos que no se
encontraban en la base de datos del HIS fueron obtenidos
de la información disponible del Instituto Nacional de
Estadística e Informática (INEI) (16). Los datos que se
tomaron del INEI fueron: población general distribuida
por sexo; zona geográfica; edad y año calendario, y el
porcentaje de pobladores con algún seguro de salud.
El primer dato fue extraído de los estimados anuales
que realiza el INEI, el segundo dato fue tomado de la
información disponible en su encuesta ENAHO (encuesta
nacional de hogares), encuesta que se viene realizando
Uso de servicios de salud en Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):175-80.
de forma continua desde 1995, y que tiene como objetivo
brindar información actualizada sobre las condiciones de
vida y niveles de pobreza en el país.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
La variable principal del análisis fue el uso de los servicios
de salud, la cual fue definida por la población total de cada
región o zona geográfica, dividido entre el número total
de atendidos de cada zona y expresada en porcentaje,
además se estratificó por sexo, grupo de edades, zona
geográfica, y por cada año calendario. El número de
atendidos corresponde al número de personas que
acudió al menos una vez en el año al centro de salud.
Las regiones fueron agrupadas de forma intencional
según zona geográfica. Así, se agruparon de acuerdo a
las siguientes zonas geográficas: norte (Tumbes, Piura,
Lambayeque, La Libertad, Cajamarca); centro (Ancash,
Huánuco, Pasco, Junín, Huancavelica, Apurímac,
Ayacucho e Ica); oriente (Amazonas, Loreto, San Martin,
Ucayali y Madre de Dios); sur (Arequipa, Moquegua,
Tacna, Puno y Cusco), y Lima y Callao.
El número de centros de salud por año se obtuvo
mediante la información disponible en la base de datos
del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo (RENAES) del Ministerio
de Salud. El promedio de pobladores por centro de
salud fue calculado mediante la división del total de
pobladores en determinada zona entre el número de
centros de salud en dicha zona.
PROCEDIMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Se describió las características de las regiones
agrupadas por zona geográfica y año calendario. En
cada región se describió el total de la población, y el
número de centros de salud, y se calculó el promedio
de pobladores por centro de salud. Además, se obtuvo
la información del porcentaje de pobladores que tenían
algún seguro de salud.
Luego se estratificó a la población por sexo (masculino
y femenino); grupo de edades (0-29 años, 30 a 59 años
y 60 años a más); zona geográfica y año calendario, y
se calculó la utilización de los servicios de los centros
de salud. Las edades se agruparon en estos tres grupos
debido a que esta clasificación se podía comparar con la
información disponible del HIS y la información del INEI.
Para comparar las proporciones en cada estrato se utilizó
la prueba de chi cuadrado (nivel de significancia p<0,05).
Para medir las asociaciones al uso de los servicios de
los centros de salud, se empleó regresión lineal, en la
cual la variable principal fue el uso de los servicios de
salud, y las variables independientes las características
relacionadas al uso de los servicios de salud de cada
zona geográfica. Para obtener el modelo multivariado
se utilizó la técnica de backward stepwise. Toda la
información fue analizada usando STATA 12 (STATA
Corporation, College Station, Texas, US).
RESULTADOS
Entre el año 2009 al 2011 la población en el Perú varió
de 29 132 013 a 29 797 694, y la cantidad de centros
de salud del Ministerio de Salud del Perú aumentó de
7382 a 7675. El promedio de pobladores que podría
ser atendido por centro de salud disminuyó de 3946
a 3882; sin embargo, el porcentaje de personas que
tenían algún seguro de salud aumentó de 60,5 a 64,5%
(Tabla 1). En este período se registraron 36 850 504
atendidos en todos los centros de salud (Tabla 2). El
número de atendidos disminuyó de 12 623 582 en el año
2009 a 12 008 951 en el año 2011.
Se evidenció que el sexo femenino acudió
significativamente más a los centros de salud en
comparación al sexo masculino (p<0,01). Además, el
grupo de edad que acudió más a los centros de salud fue
el comprendido entre 0 a 29 años (p<0,01). Asimismo,
la zona sur del país registra una mayor asistencia a los
centros de salud en comparación a la zona norte y Lima y
Tabla 1. Características de las zonas geográficas en
cada año calendario.
Zonas
2009
Norte
Centro
Oriente
Sur
Lima y
Callao
2010
Norte
Centro
Oriente
Sur
Lima y
Callao
2011
Norte
Centro
Oriente
Sur
Lima y
Callao
Porcentaje
Promedio
de
de
Centros
pobladores
Población
pobladores
de salud
con algún
por centro
seguro de
de salud
salud
29 132 013
7382
60,7
6 387 697
1580
4042,8
64,8
5 810 221
2491
2332,5
57,1
2 729 140
1448
1884,8
62,9
4 296 727
1122
3829,5
59,1
9 908 228
741
13 371,4
59,7
29 461 933
6 446 139
5 858 558
2 765 675
4 336 609
7514
1621
2549
1468
1127
3976,6
2298,4
1884,0
3847,9
64,0
67,9
62,2
67,6
60,8
10 054 952
749
13424,5
61,5
29 797 694
6 504 605
5 906 659
2 801 306
4 377 338
7675
1664
2650
1478
1136
3909,0
2228,9
1895,3
3853,3
65,2
67,5
63,5
68,1
64,9
10 207 786
747
13 665,0
62,0
177
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):175-80.
Curioso WH et al.
Tabla 2. Uso de los servicios de los centros de salud
proporción al aumento de la población, hecho que se
puede evidenciar en la relación entre pobladores y
centro de salud, la cual disminuyó ligeramente. Ello
se debería a las estrategias y acciones del Estado
para aumentar el acceso a los servicios de salud a la
población, así como a los esfuerzos para promover
políticas de aseguramiento universal de salud. Sin
embargo, el número de atendidos en los centros de
salud disminuyó ligeramente en el período 2009 al
2011; esto estuvo relacionado directamente con el
porcentaje de pobladores que utilizaron los servicios
de salud, que descendió en tres puntos porcentuales.
Es decir, en estos 3 años, el número de atendidos y el
porcentaje de utilización de los servicios disminuyeron
significativamente a pesar del aumento en el número
de centros de salud, el aumento de la población y el
incremento de personas con seguro de salud.
Variables
Sexo
Masculino
Femenino
Grupo de edades
0-29 años
30-59 años
60 años a
más
Zona geográfica
Norte
Centro
Oriente
Sur
Lima y Callao
Año calendario
2009
2010
2011
Población
2009-2011
Usaron el servicio
entre 2009-2011
N.° (%)
44 309 503
44 082 137
12 443 174 (28,1)
24 407 330 (55,4)
< 0,01
50 823 491
29 962 615
24 626 576 (48,5)
9 368 612 (31,3)
< 0,01
7 605 534
2 855 316 (37,5)
19 338 441
17 575 438
8 296 121
13 010 674
30 170 966
73 74 446 (38,1)
77 93 248 (44,3)
34 63 411 (41,7)
66 50 362 (51,1)
11 569 037 (38,3)
< 0,01
29 132 013
29 461 933
29 797 694
12 623 582 (43,3)
12 217 971 (41,5)
12 008 951 (40,3)
< 0,01
p
Callao (p<0,01). También se puede ver una disminución
significativa en la utilización de los centros de salud
del 43,3% de la población en el 2009 a 40,3% en el
2011 (Tabla 2). En el análisis multivariado las variables
independientemente asociadas que ingresaron en el
modelo fueron la zona geográfica y el año calendario,
los resultados se pueden apreciar en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
La población nacional ha aumentado desde el año
2009 al 2011 en más de 660 000 personas. Este
aumento en la población se acompañó de un aumentó
el número de centros de salud. El cual fue en mayor
Esto hecho hace suponer que la utilización de los servicios
de salud estaría más vinculada a factores individuales, es
decir a aquellos relacionados directamente a las personas,
tales como: el nivel educativo; el nivel socioeconómico;
la percepción de la enfermedad; la percepción de la
calidad de atención de los servicios de salud; el nivel de
satisfacción del usuario del servicio de salud; el gasto
de bolsillo en boticas y farmacias; el uso de la medicina
alternativa o complementaria, y el uso de otros tipos de
seguros como la seguridad social y seguros privados de
salud (7,9,17,18). Además de los factores individuales también
podrían ser discutidos otros factores y eventos como:
paros del sector salud; organización de los sistemas de
referencia y contrarreferencia; recursos humanos en los
centros de salud, y otros que no fueron incluidos en este
estudio debido a las limitaciones del diseño del estudio
y las bases de datos disponibles, lo cual podría explicar
las variaciones del uso de los servicios de salud entre
los años. Estos diversos factores deben ser analizados y
Tabla 3. Factores asociados al uso de servicios de los centros de salud
Factores asociados
Zona geográfica
Norte
Centro
Oriente
Sur
Lima y Callao
Año calendario
2009
2010
2011
Promedio de pobladores por CS (x103)
% de pobladores con algún seguro de salud
* Ajustado por zona geográfica y año calendario
178
Bivariado
Multivariado*
Coeficiente (IC 95%)
p
Coeficiente (IC 95%)
p
Referencia
6,2 (2,9 - 9,5)
3,6 (0,3 - 6,9)
13,0 (9,7 - 16,3)
0,2 (-3,1 - 3,5)
< 0,01
0,04
< 0,01
0,89
Referencia
6,2 (4,2 - 8,2)
3,6 (1,6 - 5,6)
13,0 (11,0 - 15,0)
0,2 (-1,8 - 2,2)
< 0,01
< 0,01
< 0,01
0,81
Referencia
-1,9 (-9,4 - 5,6)
-3,1 (-10,5 - 4,4)
-0,5 (-1,1 - 0,2)
-0,7 (-1,5 - 0,1)
0,59
0,39
0,13
0,07
Referencia
-1,9 (-3,4 - -0,3)
-3,1 (-4,6 - -1,5)
0,02
< 0,01
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):175-80.
evaluados a profundidad en futuros estudios cualitativos
y cuantitativos.
Un aspecto que llama la atención es la no asociación
entre la cobertura de los seguros de salud y el uso de los
servicios de salud, la cual ha sido previamente descrita
en otros estudios (9). Uno de los posibles factores del
resultado encontrado es el posible sesgo de información
al momento de recoger esta variable, ya que se incluyó a
todas las personas, alguna de las cuales pudo haber sido
beneficiaría de algún tipo de seguro (EsSalud, Seguro
Integral de Salud, prepagados y autoseguros, entidades
prestadoras de servicios, y consultorios privados). Es
necesario realizar un análisis del uso de estos otros
servicios en estos años y determinar si verdaderamente
se relaciona con la disminución encontrada en los
centros de salud del Ministerio de Salud.
La diferencia entre la proporción de pobladores del
sexo femenino en comparación al sexo masculino
que acudieron a los centros de salud, encontrada en
este estudio, también se ha encontrado en estudios
similares en países en vías en desarrollo (8,19). Una de
las explicaciones puede deberse a que las mujeres son
más conscientes del cuidado de su salud y su familia;
además, las mujeres en edad fértil acudirían más a los
centros de salud tanto por sus controles prenatales
como por los controles de planificación familiar. En
otros estudios se ha visto también este incremento en
el número de amas de casa que utilizan los servicios
de salud. En este caso se debería de explorar otros
factores asociados como la ocupación de las personas,
debido a que en algunas oportunidades los pobladores
podrían dejar de asistir a los centros de salud debido a
que se encuentran trabajando. Otro factor que podría
investigarse es la relación entre la percepción de
enfermedad entre las personas del sexo masculino y
femenino, que podría estar influenciado por factores
socioculturales. La percepción de enfermedad es un
factor relacionado al uso de los servicios de salud que
se ha encontrado en otros estudios (10).
Estudios en diversos países del mundo han encontrado
que la población que tiene mayor uso de los servicios
de salud es la población infantil seguida a la población
mayor de 60 años (17,20,21); sin embargo, en este estudio
se encontró que el grupo de edad que acudió en mayor
proporción a los centros de salud fue el comprendido
entre los 0 a 29 años. Ello puede deberse a una de
las limitaciones que se tuvo en el análisis para la
categorización de la variable edad. La cual se dio debido
a que la categorización utilizada en la base de datos del
HIS no coincidía con la categorización de la información
de las características sociodemográficas disponibles en el
INEI. Por lo que se tuvo que categorizar la variable edad
Uso de servicios de salud en Perú
en 0 a 29 años, 30 a 59 años, y más de 60 años. Esta
categorización permitió comparar ambas bases de datos.
Sin embargo, este hecho limitó precisión en el análisis
ya que no se puede diferenciar la población menor de
5 años (que utilizan los servicios de salud debido a los
controles de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones).
Futuros estudios deberían considerar una diferente
categorización de esta variable para el análisis.
Como se han encontrado en otros estudios, muchas
veces las barreras geográficas pueden disminuir el uso
a los servicios de salud (22). En este estudio también se
ha evidenciado una diferencia significativa en el uso
de los servicios de salud entre las diferentes zonas
geográficas. Por lo que estudios posteriores deberían
evaluar dicho uso en pobladores que de la sierra del
Perú, en comparación a los que viven en la región de la
costa. Otro posible análisis posterior se puede realizar
mediante la comparación entre la zona urbana y rural, y
comparar el uso a los servicios.
En la regresión lineal se evidenció que la zona
geográfica y el año calendario estuvieron relacionados
con la utilización de los servicios de salud. En este
caso, el seguro de salud y la proporción de centros
de salud no estuvieron relacionados con el uso de
los servicios, como lo encontrado en otros estudios
(21)
. En este sentido, también debería de evaluarse no
solo la infraestructura de los servicios sino también los
recursos humanos disponibles, factor que también se
encuentra relacionado con el uso de los servicios de
salud y, finalmente, la calidad de atención (23). Además,
también se podría explorar el impacto de las campañas
preventivas de los últimos años, con relación al impacto
en la disminución de determinadas enfermedades y la
disminución en el uso de los servicios de salud.
Una de las posibles limitaciones de este estudio es su
diseño, el cual es ecológico y no permite hacer un análisis
individual sino colectivo, por ello no se puede controlar
o analizar varios de los posibles confusores. El presente
estudio es uno de los primeros en el país en el que se
emplea una base de datos con información poblacional
a nivel nacional, y brinda muchas luces de las posibles
asociaciones o causas de los problemas planteados.
Este estudio puede considerarse como la etapa inicial
para usar la información colectada en el sistema de
información de salud HIS y analizar otras situaciones
específicas a nivel nacional como, por ejemplo, evaluar
la prevalencia de determinadas enfermedades en
diferentes zonas geográficas relacionadas con grupos
étnicos y etarios definidos (5,24).
En conclusión, el presente estudio sugiere que el uso de
los servicios de salud no está asociado al incremento en el
179
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):175-80.
número de centros de salud ni al acceso a los seguros de
salud, pero sí se encuentra asociada a la zona geográfica
y al año que se realizó el estudio. Se necesitan estudios
posteriores para confirmar esta asociación. Es importante
señalar que el uso del sistema de información de salud
HIS del Ministerio de Salud del Perú es una importante
fuente de información que puede ser empleado para
evaluar otros sistemas. En la actualidad se ha culminado
el fortalecimiento del sistema HIS mediante una
plataforma web que será implementada progresivamente
a nivel nacional lo cual permitirá gestionar la información
de manera oportuna y con calidad.
Contribuciones de autoría: WHC tuvo la idea y concepción
del estudio, WHC, KP y LV recolectaron los datos, WHC, KP, y
LV analizaron e interpretaron los datos, WHC y KP redactaron
el manuscrito, WHC, KP y LV hicieron la revisión crítica, todos
los autores aprobaron la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: WHC es el director general de la Oficina
General de Estadística e Informática (OGEI) del Ministerio de
Salud (MINSA). KP es la directora ejecutiva de la Oficina de
Estadística de la OGEI del MINSA y LV miembro del equipo del
área de Producción de Estadística de la Oficina de Estadística
de la OGEI del MINSA.
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Correspondencia: Walter H. Curioso
Dirección: Oficina General de Estadística
e Informática, Ministerio de Salud, Av.
Salaverry 801 Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 315-6600
Correo electrónico: [email protected]
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PREFERENCIAS DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS MENORES
DE CINCO AÑOS POR MÉDICOS DE CENTROS DE SALUD DE
PRIMER NIVEL EN ZONAS PERIURBANAS DE LIMA, PERÚ
Lucie Ecker1,2,a, Theresa J. Ochoa2,3,b, Martha Vargas4,c, Luis J. Del Valle5,d, Joaquim Ruiz6,e
RESUMEN
Objetivos. Describir las preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por parte del personal médico en
centros de salud de nivel primario en tres distritos periurbanos de Lima, Perú. Materiales y métodos. Se aplicó una encuesta
estructurada a 218 médicos generales de tres redes de salud de Lima, que incluía seis casos clínicos típicos en niños menores de
cinco años con preguntas acerca del uso de antibióticos en resfrío común, faringitis, neumonía, síndrome obstructivo bronquial y
diarrea (acuosa y disentérica). Resultados. El 81,6% de los médicos respondió que más de la cuarta parte de los pacientes que
atienden son niños menores de cinco años. El 15,6% usaría un antibiótico en el caso de resfrío común. En el caso de disentería,
el 90,4% usaría antibióticos, a predominio de trimetroprim-sulfametxazol (TMP-SMX) y furazolidona. El 86,2% de los médicos
recomendaría un antibiótico para tratar faringitis. Para tratar diarrea acuosa 33% usaría antibióticos. En el caso de broncoespasmo, 72,9% de los médicos recomendaría un antibiótico y el 98,2% recomendaría un antibiótico en el caso de neumonía. La
percepción del grado de satisfacción de la madre aumentó el riesgo de prescripción inadecuada de antibióticos (OR: 1,6; IC 95%:
1,1 - 2,6). Conclusiones. Existe una tendencia al sobreuso de antibióticos en diagnósticos como faringitis y broncoespasmo,
así como en casos de diarrea acuosa y resfrío común, la cual se debería a que una gran cantidad de niños menores de cinco años
son atendidos por médicos generales que no han recibido entrenamiento en atención pediátrica.
Palabras clave: Antibacterianos; Farmacorresistencia bacteriana; Prescripciones de medicamentos; Niño (fuente: DeCS BIREME).
PREFERENCES OF ANTIBIOTIC USE IN CHILDREN LESS THAN FIVE IN
PHYSICIANS WORKING HEALTH CENTERS OF PRIMARY LEVEL IN
PERI-URBAN AREAS OF LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To describe physicians’ preferences of antibiotic use in children less than 5 years in health centers of primary level
in three periurban districts in Lima, Perú. Material and methods. A structured survey was applied to 218 general practitioners
from three health networks of Lima. The survey included six typical clinical cases in children under 5 years with questions about
antibiotic use: the cases were common cold, pharyngitis, pneumonia, bronchial obstructive syndrome, watery diarrhea and
dysentery. Results. 81.6% of the physicians responded that more than a quarter of the patients they attended were children
under five years. 15.6% of the general physicians would use an antibiotic for common cold treatment. For dysentery treatment
90.4% would use antibiotics, the frequently used were Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) and Furazolidone. 86.2% of
physicians would recommend an antibiotic for pharyngitis. In a watery diarrhea case 32.7% of the doctors would use. In the case
of bronchospasm, 73% of the doctors would recommend an antibiotic. 96.3% would recommend antibiotics for pneumonia. The
perception of the degree of mother’s satisfaction increased the risk of inappropriate prescription of antibiotics OR: 1.6, p=0.031,
95% CI: 1.1-2.6). Conclusions. There is tendency to overuse antibiotics for diagnoses such as pharyngitis and bronchospasm,
as well as in cases of watery diarrhea and common cold, the reason could be that a large number of children under five years are
treated by general practitioners without training in pediatric care.
Key words: Anti-bacterial agents; Drug resistance, bacterial; Drug prescriptions; Child (source: MeSH NLM).
3
4
5
6
1
2
a
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
University of Texas School of Public Health. Houston, Texas, EE. UU.
Fundació Clinic per a la Recerca Biomédica, Barcelona, España.
Departament d’ Enginyeria Química, ETSEIB, Universitat Politécnica de Catalunya. Barcelona, España.
Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB), Hospital Clinic-Universitat de Barcelona. Barcelona, España.
Médico cirujano; b médico infectólogo pediatra; c doctora en ciencias biológicas; d doctor en ciencias biológicas; e doctor en Biología
Recibido: 30-01-13
Aprobado: 17-04-13
Citar como: Ecker L, Ochoa TJ, Vargas M, Del Valle LJ, Ruiz J. Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros
de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):181-9.
181
Ecker L et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
INTRODUCCIÓN
El aumento de la resistencia antibiótica de los patógenos
adquiridos en la comunidad es un problema creciente
a nivel mundial (1-3). Existe una gran inquietud por la
dificultad progresiva para tratar infecciones comunes y
por las implicancias de los tratamientos para patógenos
resistentes (4). Un paciente en el cual falla el tratamiento
de primera línea, equivale a un nuevo caso, con
necesidad de terapias de segunda línea, más costosas
y con mayores efectos secundarios.
En Perú existen altos y crecientes niveles de resistencia
a los antimicrobianos por parte de patógenos adquiridos
en la comunidad (3,5-10). Un estudio realizado en Lima en
1997, en niños menores de dos años, encontró 5% de
resistencia a penicilina del Streptococo pneumoniae,
cifra que se incrementó a 20% en el 2001 y a 37% en
el 2003 (7). Actualmente, se ha descrito la presencia de
niveles elevados de resistencia a antimicrobianos en
microorganismos comensales, que pueden actuar como
reservorios (8,9,11).
Pons et al. encontraron en cepas de E. coli comensales
tomadas entre los años 2006 y 2007, niveles elevados
de resistencia a ampicilina (62,6%); a sulfametoxasol
(SXT) (48,6%), a tetraciclina (43,0%), al ácido nalidíxico
(32%), y a ciprofloxacino (12,2%) (11).
Ochoa et al. encontraron una alta tasa de
multidrogorresistencia (resistencia a más de tres
antibióticos) en E. coli diarreogénicas, tanto en muestras
tomadas de casos con diarrea (63%) como en muestras
de heces de niños sanos (53%) (6)
Los antibióticos son los medicamentos que se recetan
con mayor frecuencia en niños, especialmente en
menores de cinco años. En una revisión de estudios
realizados en EE. UU, Canadá, Europa e Italia, los
preescolares fueron el grupo con mayor exposición a la
prescripción antibiótica, recibiendo un promedio de 2,2
prescripciones de antibióticos al año (12).
La mayoría de las prescripciones se hacen para tratar
condiciones leves y autolimitadas como las infecciones
de las vías respiratorias altas, faringitis y diarreas
acuosas, que suelen tener etiologías virales (13,14).
El sobreuso de antibióticos en niños es una práctica
también arraigada en países en vías de desarrollo (15,16),
como el Perú (5). La relación entre el uso de antimicrobianos y generación de resistencia está bien establecida
para las condiciones previamente mencionadas (17-19) y
la evidencia sugiere la misma relación en los países en
desarrollo (5).
182
Se han probado diversas estrategias para disminuir
el uso de antibióticos, algunas con éxito (20,21), incluso
demostrando alterar favorablemente los patrones de
resistencia (20,22,23). Pero, primero se debe de conocer
cuál es la situación donde se van a implementar estas
intervenciones. Un estudio previo sobre conocimientos,
actitudes y prácticas de la comunidad, frente al uso
de antibióticos y las enfermedades en la infancia,
evidenció que, ante casos hipotéticos de infección
respiratoria alta y diarrea, más del 75% de las madres
buscarían consejo médico para sus niños y el 84%
refirió que respetaría la decisión del médico aun si un
antibiótico no les fuera indicado (23).
En un estudio en zonas periurbanas de Lima, se encontró
que el 90,8% del uso de antibióticos fue por prescripción
del médico, y que 83,1% de las prescripciones fueron
incorrectas, considerando los agentes etiológicos más
probables para el grupo etario (5). Conocer las preferencias
de prescripción de los médicos locales puede permitir
estructurar programas adecuados de capacitación del
personal de salud para, a su vez, disminuir el desarrollo
y emergencia de microorganismos resistentes a los
antibióticos en nuestro medio. Sin embargo, existe poca
información en nuestro medio acerca de las actitudes
y preferencias de prescripción de antimicrobianos, del
personal de centros de salud de nivel primario.
El presente estudio tiene como objetivo determinar las
preferencias de uso de antibióticos y los factores que
podrían afectar este uso, en niños menores de cinco
años, por parte del personal de centros de salud de
nivel primario de zonas periurbanas de Lima, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Entre julio a diciembre de 2010 se realizó un estudio
transversal en tres distritos periurbanos de Lima. En
72 centros de salud de nivel primario pertenecientes a
tres redes de salud, se identificaron 238 médicos generales que atendían consulta ambulatoria, incluyéndose a todos en el estudio. Luego de la presentación
y del consentimiento informado verbal, se les invitó a
autocompletar una encuesta anónima. Se realizó digitación simple a una base de datos en Access bajo un
programa de detección de inconsistencias.
INSTRUMENTO
La encuesta fue elaborada por un médico general y
un médico pediatra, luego y fue sometida a evaluación
de tres expertos, antes de su aplicación. La encuesta
Uso de antibióticos en niños
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
estuvo dividida en dos partes: la primera recogió información demográfica del personal médico, así como
factores que podrían estar relacionados al uso inadecuado de antibióticos (seis preguntas). La segunda
parte estuvo constituida por seis casos clínicos típicos
que pueden presentarse en niños menores de cinco
años. Se realizaron cuatro preguntas estructuradas
para cada caso.
ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) al 95% y
un nivel de significancia de p<0,05. Para el análisis
multivariado, se tomaron en cuenta todas aquellas
variables cuyo valor p en el análisis bivariado fue
menor de 0,20. El análisis se realizó utilizando STATA
11 (Stata Corp.).
Los casos incluyeron infección respiratoria alta
(resfrío común y faringitis); infección respiratoria baja
(neumonía); síndrome obstructivo bronquial, y diarrea
(acuosa y disentérica). Dadas las características de los
casos presentados y la recomendación de los expertos,
solo se consideró adecuado el uso de antibióticos en los
casos de neumonía y disentería.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, Perú.
Antes de administrar el cuestionario, los entrevistadores
obtuvieron el consentimiento verbal de los médicos.
No se incluyeron identificadores personales en la
encuesta.
Se realizaron preguntas sobre preferencias de uso de
antibióticos para cada caso, así como el tipo, dosis y
duración del antibiótico usado. Se hicieron preguntas
para indagar las actitudes de los médicos frente a los
pacientes cuando recetan un antibiótico y cuando no
les recetan un antibiótico. Las encuestas fueron en
promedio completadas en diez minutos.
Se definió como uso inadecuado de antibióticos cuando
el médico recetaba antibióticos en al menos dos de
los casos en los que, por etiología de acuerdo a la
edad y presentación clínica del caso, no era meritoria
la indicación de un antimicrobiano (resfrío común,
broncoespasmo, faringitis y diarrea acuosa).
El grado de satisfacción de la madre percibido por
el médico se consignó en una escala del 0 al 3,
considerándose como 0 a “nada satisfecha”; 1 “poco
satisfecha”; 2 “satisfecha”, y 3 “muy satisfecha”, esta
variable se evaluó como variable numérica discreta en
la regresión logística.
ANÁLISIS
Se realizó el análisis descriptivo de los factores
asociados al uso inadecuado de antibióticos. Las
variables independientes que se exploraron fueron la
edad del médico; años de egreso de la facultad; sexo
del médico; número de pacientes que atendía por
hora; si recibió entrenamiento en atención pediátrica;
porcentaje de niños menores de cinco años que atendía,
y la percepción del grado de satisfacción de la madre al
recibir la prescripción. Las diferencias de proporciones
se calcularon usando el test exacto de Fisher con un
nivel de significancia de 95% y p<0,05.
Se realizó un análisis multivariado con regresión
logística, cuyos resultados se reportan como odds
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Al finalizar el estudio, se les invitó a los médicos una
charla de retroalimentación con los principales resultados
obtenidos en el estudio y capacitación en el manejo de
casos típicos en niños menores de cinco años.
RESULTADOS
Se invitó a participar en la encuesta a los 238 médicos
generales identificados, de los cuales participaron
218 en dos encuestas faltó el dato si habían recibido
entrenamiento en atención pediátrica y en una encuesta
no se consignó la edad, ni el año de egreso del
médico, 216 encuestas se completaron al 100%. No se
excluyeron las encuestas con datos faltantes.
CARACTERÍSTICAS DE LOS MÉDICOS
La mediana de edad de los médicos encuestados fue
de 42 años con un rango de 23 a 68. El 57,8% de los
médicos fueron hombres y, en general, tuvieron una
mediana de 14 años de egresados con un rango de
1 a 41 años. El 81,7% de los médicos respondió que
más de la cuarta parte de los pacientes que atienden
son niños menores de cinco años. Solamente 3,2% de
los médicos recibió entrenamiento referente a atención
pediátrica por parte del centro en el que laboraban, y
81,5% solo como parte de su formación médica general.
Las características de los médicos encuestados se
muestran en la Tabla 1.
CASOS DE RESFRÍO COMÚN Y FARINGITIS
Ante la pregunta si es necesario el uso de antibióticos en el
caso de resfrío común en un niño de tres años, 14 de 218
médicos (6,4%) respondieron que sí usarían un antibiótico,
y 9,2% usaría un antibiótico a veces (Figura 1). De los
médicos que respondieron que usarían un antibiótico en
este caso, el 85,7% consideró que la madre se quedaría
183
Ecker L et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
Tabla 1. Características de los médicos generales de
centros de salud de primer nivel de tres redes de salud
de Lima, Perú
Diarrea acuosa
Características
Broncoespasmo
Resfrío común
N.o (%)
Edad
42 (23 - 68)
Sexo masculino
126 (57,8)
Años de egreso
14* (1 - 41)†
menos de 5
31 (14,2)
entre 5 y 10
47 (21,6)
entre 10 y 20
78 (35,8)
más de 20
61 (28,0)
Pacientes atendidos por hora
1a4
133 (61,1)
5a8
63 (28,9)
9 a 12
7 (3,2)
> 12
15 (6,9)
Porcentaje de atenciones con menores de cinco años
< 25
40 (18,4)
25 a 50
94 (43,1)
50 a 75
71 (32,6)
> 75
13 (6,0)
Recibió entrenamiento pediátrico
Sí, brindado por el centro en donde labora
7 (3,2)
Sí, particularmente
33 (15,3)
Solo como parte de la formación médica
178 (81,5)
Explica por qué SÍ le dio un antibiótico
207 (95,0)
Explica por qué NO le dio un antibiótico
207 (95,0)
15,6
33
72,9
Faringítis
86,2
Disentería
90,4
Neumonía
98,2
Figura 1. Porcentaje de médicos generales de centros de salud
de nivel primario de tres redes de salud de Lima que recomendarían antibióticos “siempre” o “a veces” según caso clínico.
21 médicos que no usarían un antibiótico para un caso
de disentería el 67,6% tuvo la percepción de que la
madre quedaría poco o nada satisfecha (Tabla 2). Ante
un caso de diarrea acuosa en un niño de nueve meses
de edad, 43 de 218 médicos (19,7%) respondieron que
siempre recomendarían el uso de antibióticos y 13,3% lo
recomendaría a veces, el 67% no usaría antibióticos en
este caso (Figura 1).
CASOS DE BRONCOESPASMO Y NEUMONÍA
El 61% (133/218) de los médicos respondió que
siempre recomendaría un antibiótico en un caso de
broncoespasmo en un niño de 6 meses de edad y
11,9% lo recomendaría a veces; en el caso de neumonía
96,3% (210/218) de los médicos recomendaría un
antibiótico en un niño de cinco años de edad y 1,8% lo
recomendaría a veces (Figura 1).
Mediana, (rango)
satisfecha con su prescripción. El 56,5% de los médicos
que no prescribió un antibiótico tenía la idea de que la
madre se quedaría poco satisfecha o nada satisfecha
(Tabla 2); el 77,1% de los médicos recomendaría siempre
un antibiótico en el caso de faringitis en un niño de dos
años y 9,2% lo recomendaría a veces (Figura 1).
ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS
La amoxicilina sería el antimicrobiano más usado parar
tratar resfríos; de los 34 médicos que hubieran recetado
un antibiótico siempre o a veces, 29 (85,3%) habrían usado amoxicilina, cuatro (11,8%) macrólidos y tres (8,8%)
amoxicilina-ácido clavulánico. Ante una faringitis 58,5%
de los médicos habría usado amoxicilina, 25,5% amoxicilina-ácido clavulánico y 14,4% macrólidos. Para el broncoespasmo 33,3% de los médicos habría recomendado
CASOS DE DIARREA ACUOSA Y DISENTERÍA
El 78,9% (172/218) de los médicos respondió que
siempre recomendaría usar antibióticos en un caso de
disentería en un niño de tres años de edad y 25 (11,5%)
lo usaría a veces (Figura 1). De los 172 médicos que
usarían antibióticos, el 84,3% pensó que la madre se
quedaría satisfecha, y 14,5% muy satisfecha. De los
Tabla 2. Percepción de los médicos generales de tres redes de salud de Lima acerca del grado de satisfacción de la
madre cuando no se prescriben antibióticos, según caso clínico
Percepción
Nada satisfecha
Poco satisfecha
Satisfecha
Muy satisfecha
184
Resfrío común
n = 184
Disentería
n = 21
Faringitis
n = 30
Diarrea acuosa
n = 145
Broncoespasmo
n = 58
Neumonía
n=4
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
9
95
73
7
(4,9)
(51,6)
(39,7)
(3,8)
2
12
7
0
(9,5)
(57,1)
(33,3)
(0,0)
6
11
12
1
(20,0)
(36,7)
(40,0)
(3,3)
10
75
53
7
(6,9)
(51,7)
(36,6)
(4,8)
5
25
27
1
(8,6)
(43,1)
(46,6)
(1,7)
1
1
2
0
(25,0)
(25,0)
(50,0)
(0,0)
Uso de antibióticos en niños
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
Tabla 3. Antibióticos que más recomendarían los médicos generales de tres redes de salud de Lima, según caso clínico
Resfrío
común
n= 34
Antibióticos
Faringitis
n = 188
Broncoespasmo
n = 159
Neumonía
n = 214
Disentería
n = 197
Diarrea
acuosa
n = 72
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
N.° (%)
-
-
N.° (%)
Amoxicilina
Amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas
Macrólidos
TMP-SMX
Furazolidona
Ciprofloxacino
Ampicilina
29
3
2
4
2
(85,3)
(8,8)
(5,9)
(11,8)
(5,9)
110
48
8
27
3
-
(58,5)
(25,5)
(4,3)
(14,4)
(1,6)
-
53
55
22
27
9
-
(33,3)
(34,6)
(13,8)
(17,0)
(5,7)
33
83
68
35
10
(15,6)
(38,7)
(31,6)
(16,5)
(4,7)
-
3
92
89
3
6
(7,1)
(43,4)
(53,0)
(4,0)
(1,5)
1
33
32
1
2
(1,4)
(46,5)
(45,1)
(1,4)
(2,8)
TMP-SMX: trimetropín sulfametoxazol
amoxicilina, 34,6% amoxicilina-ácido clavulánico y 13,8%
cefalosporinas; para tratar una neumonía el 38,7% de los
médicos hubiera recomendado amoxicilina-ácido clavulánico y 31,6% cefalosporinas, el 53% de los médicos que
hubieran prescrito un antibiótico para tratar disentería,
habrían elegido furazolidona y 43,9% TMP-SMX; asimismo, furazolidona y TMP-SMX fueron los antibióticos de
elección para tratar una diarrea acuosa (Tabla 3).
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO
Diecisiete de 34 médicos (50%) recetarían un antibiótico
para tratar resfrío común de 7 a 14 días, el 44,1% lo
recomendaría por 4 a 6 días. Para tratar disentería,
133/197 médicos (67,5%) que recetarían un antibiótico
lo usarían por 7 a 10 días y 41/ 72 (56,9%) lo usaría por
4 a 6 días en el caso de diarrea acuosa. El tiempo de
tratamiento elegido en el caso de faringitis fue de 4 a 6
días (42,5%) o de 7 a 10 días (42,5%).
Para tratar un broncoespasmo, la duración fue de 7 a 10
días de antibióticos en 68,6%. De los 214 médicos que
73.4
68.6
56.9
50.0
42.5 42.5
37.1
26.1
19.4
15.07
6.09
5.88
0
Resfrío
común
6.88
5.32
0
0
4 a 6 días
8.41
0
Diarrea Broncoespasmo Faringítis
acuosa
< 3 días
12.2
6.25 6.07
Disentería
7 a 10 días
FACTORES ASOCIADOS AL USO INADECUADO DE
ANTIBIÓTICOS
El haber recibido entrenamiento en pediatría es un factor que disminuye el uso inadecuado de antimicrobianos (OR: 0,4; IC 95%: 0,2 - 0,99). Por el contrario, el
tener pocos pacientes pediátricos en sus atenciones
diarias (menos del 25%) podría propiciar el uso inadecuado de antibióticos en niños menores de cinco años
(OR: 1,7; IC 95%: 0,9 - 3,5). Asimismo, la percepción
de un mayor grado de satisfacción de la madre con la
prescripción se asoció con un mayor uso inadecuado
de antibióticos. Por cada grado adicional percibido en
la satisfacción de la madre la prescripción inadecuada
Tabla 4. Factores asociados al uso inadecuado de
antibióticos por parte de los médicos generales de tres
redes de salud de zonas periurbanas de Lima, Perú
Factores
67.5
44.1
prescribirían un antibiótico siempre o a veces en el caso
de una neumonía, 157 (73,4%) lo recomendarían por 7
a 10 días (Figura 2).
Neumonía
11-14 días
Figura 2. Duración recomendada del tratamiento antibiótico
por parte de médicos generales de tres redes de salud de Lima,
según tipo de caso clínico
Análisis bivariado
Edad
Atención de más de cuatro pacientes
por hora
Recibió entrenamiento pediátrico
Menos del 25% de sus pacientes son
niños
Años de egresado
Percepción de mayor grado de satisfacción de la madre
Análisis multivariado
Edad
Recibió entrenamiento pediátrico
Menos del 25% de sus pacientes son niños
Mayor grado de satisfacción de la madre
OR (IC 95%)
p
1,02 (0,9 - 1,1) 0,137
0,9 (0,5 - 1,6) 0,700
0,4 (0,2 - 0,9) 0,048
1,7 (0,9 - 3,5) 0,122
1,0 (1,0 - 1,0) 0,598
1,7 (1,1 - 2,6) 0,017
1,0 (1,0 - 1,0)
0,5 (0,2 - 1,2)
1,3 (0,6 - 2,9)
1,6 (1,1 - 2,6)
0,218
0,097
0,481
0,031
OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza
185
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
aumentó en 70% (OR: 1,7; IC 95%: 1,1 - 2,6) (Tabla 3). En
el análisis multivariado, luego de ajustar por los demás
factores, el grado de satisfacción de la madre percibido
(OR: 1,6; IC 95%: 1,1 - 2,6) permaneció significativamente asociado a la prescripción inadecuada de antibióticos (Tabla 4).
El 95% de los médicos refirió que explican a la madre la
razón por la cual no prescriben un antibiótico; el 4,6%
solo explica a veces. La razón principal por la que no
explicarían sería por falta de tiempo 81,8%. El 95% de
los médicos también refirió que explica a la madre la
razón por la que prescribe el antibiótico, siendo la falta
de tiempo también una de las razones principales por
las que no lo explican.
DISCUSIÓN
Los médicos generales que atienden en centros
de salud de primer nivel de tres redes de salud de
Lima recomendarían en un 15,6%, un antibiótico
para tratar resfríos, predominantemente amoxicilina.
Para tratar diarrea acuosa, 32,7% usaría antibióticos,
en mayor proporción furazolidona y TMP-SMX. Las
faringitis las tratarían con antibióticos en un 86,2%
y el broncoespasmo en un 73%, predominando
la preferencia por amoxicilina y amoxicilina-ácido
clavulánico. El haber recibido entrenamiento en pediatría
es un factor que se asoció con un menor uso inadecuado
de antimicrobianos (OR: 0,4; IC 95%: 0,2 - 0,99) aunque
este efecto no se mantuvo significativo en el análisis
multivariado. La percepción del mayor grado de
satisfacción de la madre, por los médicos, se asoció
con una mayor prescripción inadecuada (OR: 1,6,
IC 95%: 1,1 - 2,6).
Aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos
en los centros de salud de nivel primario incluidos
en el estudio, son niños menores de cinco años. Los
médicos que atienden en estos establecimientos son,
en su mayoría, médicos generales. Sin embargo, cabe
resaltar que la mayoría de estos médicos solamente han
recibido entrenamiento en atención pediátrica básica
como parte de su carrera médica. Tan solo el 3% de
los médicos ha recibido entrenamiento en atención
pediátrica por parte de la institución en la cual labora.
El haber recibido entrenamiento en pediatría es un factor
que en nuestro estudio se asoció a una disminución
del uso inadecuado de antimicrobianos, aunque
en el análisis multivariado no mostró significancia
estadística. Se ha descrito previamente que los médicos
generales que atienden niños y no están capacitados
en comparación con pediatras son más propensos a
186
Ecker L et al.
recetar antibióticos inadecuadamente para casos que
tienen etiologías predominantemente virales (24).
En respuesta a este problema, la implementación
de intervenciones educativas para cambiar el
comportamiento de prescripciones antibióticas en
países en desarrollo han dado lugar a una mejora en
la calidad del diagnóstico, reduciendo la injustificada
prescripción de antimicrobianos (25, 26). Una intervención
educativa en médicos para disminuir el uso inadecuado
de antibióticos en diarrea en niños menores de cinco
años en México mostró una reducción del 78,8 al 39,3%
en el uso de antimicrobianos (27).
Nuestro estudio muestra que existe una tendencia en
la recomendación inadecuada de antibióticos en niños
menores de cinco años, especialmente en diagnósticos
como resfrío común, broncoespasmo, faringitis y diarrea
acuosa. Diversos estudios han demostrado que la
mayoría de los niños sufren entre tres y ocho infecciones
respiratorias altas por año y un gran porcentaje de
estos recibe prescripción de antimicrobianos no solo en
países desarrollados sino también en países en vías de
desarrollo (19,25,28).
Los ensayos controlados de tratamiento antimicrobiano
demuestran que el tratamiento antibiótico no cambia el
curso de enfermedades cuya etiología es predominantemente viral, ni tampoco acorta su duración (29), por lo que
la prescripción antibiótica es innecesaria. Sin embargo,
esta práctica se continúa observando. Nuestros resultados son similares a estudios en Brasil, en los cuales
se encontró un 39,5% de prescripciones de antibióticos
para enfermedades respiratorias de etiología viral (25).
Esta práctica puede estar contribuyendo al incremento
en la resistencia bacteriana a nivel local (6,9,10).
Más del 70% de los casos de broncoespasmo recibirían
una prescripción antibiótica según los resultados de
nuestro estudio. Esta es una de las enfermedades
que se presenta con mucha frecuencia en nuestro
entorno, y el tratamiento debe ser principalmente
con broncodilatadores. Este porcentaje está muy por
encima del encontrado previamente en un estudio
de cohorte en zonas periurbanas de Lima, en el cual
el 12% de los episodios de broncoespasmo recibía
antibióticos (5). Desconocemos la causa por la que
se están recomendando antibióticos para tratar esta
enfermedad, sin embargo, pensamos que podría
deberse, como lo observado en un estudio realizado
en Brasil, a que los médicos consideran que los
antibióticos podrían “proteger” de infecciones a sus
pacientes (25). Sin embargo, esta “razón” no justifica el
uso de antibióticos en casos de broncoespasmo y es,
de hecho, un punto sobre el que se debe incidir en el
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
Uso de antibióticos en niños
entrenamiento pediátrico que reciben los médicos de
centros de atención primaria de la salud.
se respetó aun más esta decisión cuando los médicos
habían explicado la razón de su prescripción (23).
La mayoría de los casos de diarrea acuosa en niños se
autolimitan, teniendo como única indicación correcta la
adecuada hidratación. Los antibióticos no tienen efecto
en la mayoría de las diarrea, ya que en este grupo
etario son, en su mayoría, de origen viral (30). En nuestro
estudio más de la tercera parte de los casos de diarrea
acuosa recibirían antibióticos. Esto es comparable con
lo descrito en un estudio realizado en una comunidad de
Yurimaguas, en la selva de Perú, en el cual alrededor
del 40% de los casos de diarrea que eran evaluados por
el médico recibían tratamiento antibiótico (28).
Esta percepción es un factor que podría estar
influenciando el criterio médico de prescribir estos
fármacos, como otros estudios ya lo han descrito (31),
pero creemos que con la adecuada capacitación, los
médicos de los primeros niveles de atención tendrán
las herramientas necesarias para prescribir o dejar
de prescribir con la seguridad de hacer un adecuado
uso de estos fármacos. Creemos que este aspecto se
debe contemplar al diseñar una posible intervención
educativa para disminuir el uso innecesario de
antibióticos, sin dejar de lado la educación de madres
o cuidadores para la adecuada comprensión del hecho
de no prescribir antibióticos cuando estos no son
necesarios.
Los casos de disentería y neumonía son los dos casos en
los que estaría indicado un antibiótico de manera correcta;
sin embargo, incluso en estos encontramos un mal uso
de los antibióticos. En el caso de disentería encontramos
que el mayor porcentaje de antibióticos prescritos fueron
la furazolidona y el TMP-SMX. Los patógenos asociados
a disentería en nuestro medio muestran altos niveles de
resistencia a TMP-SMX, antibiótico que no se debería
utilizar en estos casos (11). En consecuencia, en los
casos en que los antimicrobianos están indicados, la
resistencia podría producir fracaso terapéutico.
En el caso de neumonía, el antibiótico de elección es
la amoxicilina a dosis altas, sin embargo, vemos que
se están utilizando antibióticos de segunda línea como
la amoxicilina-ac. clavulánico. Al utilizar antibióticos de
segunda línea en lugar de los antibióticos de primera
línea, a los cuales los gérmenes de la comunidad son
todavía susceptibles, estamos creando la posibilidad de
generar resistencia a drogas más potentes y cuando las
necesitemos podrían tener ya cierto grado de resistencia
y harían que nuestro tratamiento falle.
Las expectativas de los padres pueden influir en la
actitud y decisión del médico de prescribir antibióticos (25,31). En nuestro estudio, en todos los casos, es
frecuente la percepción del médico de que la madre
se quedaría poco satisfecha si es que no le recetan un
antibiótico a su niño, factor que podría estar influenciando el criterio médico de prescribir estos fármacos.
Sin embargo, nuestro estudio estuvo basado en una
encuesta y no hubo un “paciente” real ni una madre
que pudiera ejercer presión sobre la decisión médica
de recetar un antibiótico o no. La decisión no estuvo
condicionada pero igual la percepción de un mayor grado
de satisfacción de la madre estuvo asociada a un mayor
uso inadecuado de antibióticos. En un estudio previo en
zonas periurbanas de Lima, se demostró que 84,6% de
las madres de niños menores de cinco años respetaría
la decisión del médico de no prescribir un antibiótico y
Los resultados de este estudio deben interpretarse
tomando en cuenta los detalles a continuación. La
encuesta fue realizada en centros de salud de nivel
primario del Ministerio de Salud, y los patrones de
prescripción antibiótica pueden ser diferentes en otro
tipo de instituciones, así como en la práctica privada.
Sin embargo, por estudios anteriores en las zonas
descritas, sabemos que más del 70% de los niños
menores de cinco años de estas zonas se atiende en
establecimientos del Ministerio de Salud (23).
Por otro lado, el grado de satisfacción de la madre
se evalúa indirectamente mediante la percepción
del médico; sin embargo, esta puede no reflejar
el verdadero grado de satisfacción, ya que en este
estudio no se evaluó a las madres. Por otro lado, se
trata de casos clínicos planteados, que tienen datos
de un examen clínico típico que podría variar si es que
el médico lo realiza en un paciente real. Por último,
con respecto a la pregunta de si los médicos explican
a las madres por qué utilizan o no antibióticos, las
respuestas pueden haber estado sesgadas, y esta
pregunta puede no haber medido lo que realmente
sucede.
Teniendo todo esto en consideración, creemos
que el estudio brinda una aproximación a la
prescripción antibiótica que, inclusive, podría
encontrarse subestimada, reflejando el problema de
sobreprescripción de antimicrobianos que, sin duda,
contribuye al incremento de la resistencia bacteriana.
Asimismo, evidencia que si bien un gran porcentaje de
la atención médica en centros de salud de primer nivel,
es realizada en niños menores de cinco años, existe
poca capacitación de los médicos en esta área, y esto
implicaría un inadecuado manejo de las enfermedades
pediátricas más comunes.
187
Ecker L et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89.
Probablemente las actitudes de los padres con relación
al tratamiento indicado sea un factor poco modificable
desde el punto de vista de la capacitación médica, pero
creemos que teniendo la seguridad en sus prescripciones,
basada en la evidencia médica y realizando la explicación
respectiva, los padres respetarían la decisión médica,
como se ha demostrado en estudios previos (23). Por
otro lado, también la educación de la población debe
considerarse necesaria, de tal forma que no se presenten
falsas expectativas sobre la necesidad de usar antibióticos
en todas las enfermedades pediátricas.
El presente estudio sugiere que el personal médico
de centros de salud de nivel primario debe recibir
entrenamiento pediátrico actualizado y periódico,
para poder brindar un mejor manejo a los niños en la
comunidad. Deben ponerse a disposición del personal
médico los datos actualizados sobre la resistencia a
antimicrobianos y se debe enfatizar en el adecuado uso
de estos medicamentos de acuerdo con las etiologías
más frecuentes en este grupo etario. Urge el desarrollo
de iniciativas para mejorar el uso de antibióticos que
contemplen tanto la capacitación del personal médico
como la educación de los pacientes, con la finalidad de
disminuir el uso innecesario de antibióticos y contribuir
así a la disminución de la resistencia.
Agradecimientos: a la Agencia Española de Cooperación
Internacional al Desarrollo (AECID) por el financiamiento y
al personal médico de los diferentes centros de salud por su
voluntad de participar.
Contribuciones de autoría: LE participó en la concepción
y diseño del estudio, conducción del estudio, recolección,
análisis e interpretación de datos y redacción del manuscrito.
TJO participó en la obtención del financiamiento, en la
concepción y diseño del estudio, conducción del estudio
y redacción del manuscrito. MV y LJDV participaron en la
concepción y diseño del estudio y redacción del manuscrito. JR
participó en la obtención del financiamiento y en la concepción
y diseño del estudio y en la redacción del manuscrito. Todos
los autores participaron en la revisión crítica del manuscrito y
en la aprobación de su versión final.
Fuente de financiamiento: todas las fases de este estudio
fueron financiadas por la Agencia Española de Coperación
Internacional número de Grant: (D/0024648/09) JR esta
financiado por el programa I3, del Instituto De Salud Carlos III
(España) (beca: CE511/012).
Conflictos de interés: los autores no tienen ningún conflicto
de interés.
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Correspondencia: Lucie Ecker.
Dirección: Av. La Molina 1885, La Molina,
Lima-Perú.
Teléfono: 51-1-3496023, fax: 51-1-3496025.
Correo electrónico: [email protected]
TARIKI-FIEBRE AMARILLA
IgM
ELISA de CAPTURA IgM
FIEBRE AMARILLA
TARIKI-FIEBRE AMARILLA: PRÓXIMAMENTE en el Perú
189
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
DISEÑO Y VALIDACIÓN DE UNA ESCALA PARA MEDIR LA
PERCEPCIÓN SOBRE EL TRABAJO EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE
LATINOAMÉRICA
Percy Mayta-Tristán1,2,a, Edward Mezones-Holguín1,3,b, Reneé Pereyra-Elías1,4,c,
Juan J. Montenegro-Idrogo2,c, Christian R. Mejia1,5,d, Andrés Dulanto-Pizzorni2,d,
Sergio R. Muñoz6,e, Red LIRHUS*
RESUMEN
Objetivos. Diseñar y validar una escala para evaluar la percepción sobre el primer nivel de atención (PNA) en estudiantes de
medicina latinoamericanos. Materiales y métodos. Se realizó un estudio multicéntrico, observacional, en dos fases: i) Se diseñó
un cuestionario autoaplicado referente a la percepción sobre la labor del médico en el PNA, y ii) Se aplicó el cuestionario en estudiantes de medicina de 18 universidades de ocho países hispanohablantes latinoamericanos. Se desarrolló un análisis factorial
exploratorio (AFE) por medio de un análisis de componentes principales con rotación ortogonal varimax. Se evaluó la adecuación
y el ajuste de la muestra. La extracción de factores fue hecha en base a los criterios de Kaiser, la pendiente de Catell y la varianza
explicada (>5%). La consistencia interna fue medida con el alfa de Cronbach. Resultados. Se incluyeron 423 estudiantes, el
53,4% pertenecían a universidades peruanas. Tras el AFE el cuestionario quedo constituido por 11 ítems, los cuales se distribuyen
en tres dominios que, en su conjunto, explican el 55,47% de la varianza total. i) Percepciones sobre el médico que trabaja en PNA,
ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en PNA y iii) Percepciones sobre las consecuencias económicas de trabajar en PNA.
Conclusiones. La escala presenta tres dominios y constituye un instrumento que puede ser usado para medir las percepciones
sobre el trabajo médico en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina latinoamericanos de habla hispana.
Palabras clave: Atención primaria de salud; Recursos humanos en salud; Educación médica; Análisis factorial; Latinoamérica
(Fuente: DeCS BIREME)
DESIGN AND VALIDATION OF A SCALE TO ASSESS LATIN AMERICAN
MEDICAL STUDENTS’ PERCEPTION ON THE LABOUR OF THE FIRST
LEVEL OF HEALTH CARE
ABSTRACT
Objectives. To design and validate a scale to assess Latin American medical students’ perception on first level of health
care (FLHC). Materials and methods. An observational, analytic and multicentre study was carried out in two phases: i) A
self-administered questionnaire regarding perceptions on FLHClabor was designed. ii) This questionnaire was applied to to
medical students from 18 universities of eight Spanish-speaking Latin American countries. An exploratory factor analysis (EFA)
was performed through a principal components analysis with orthogonal varimax rotation. Sample adequacy was evaluated.
Factor extraction was based on Kaiser’s criteria, Cattell’s Scree test and the explained variance (>5%). Internal consistency was
measured with Cronbach’s alpha. Results. 423 students were included in the analysis; 53.4% were from Peruvian universities.
After the EFA, the questionnaire conserved 11 items, which were distributed in three domains, that explaining together 55.47% of
the total variance: i) Perceptions concerning the FLHC physician; ii) Perceptions concerning the FiLC labor and iii) Perceptions
about the economic consequences of working in FLHC. Conclusion. The scale is composed by three domains and can be used
to assess the perceptions of the medical work on first level of health care of Spanish-speaking Latin American medical students.
Key words: Primary health care; Health manpower; Education, medical; Factor analysis, statistical; Latin America (Source: MeSH)
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú
Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Unidad de Análisis y Generación de Evidencia en Salud Pública (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
4
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina UPC (SOCIEMUPC). Lima, Perú.
5
Asociación Médica de Investigación y Servicios en Salud. Lima, Perú.
6
Centro de Excelencia CIGES, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
* Grupo Colaborativo Latinoamericano de Investigación en Recursos Humanos en Salud.
a
Médico Salubrista, especialista en estadística en investigación, b médico cirujano, maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica, c estudiante de Medicina,
d
médico cirujano, e matemático, PhD en Bioestadística
Recibido: 24-04-13 Aprobado: 05-06-13
1
2
Citar como: Mayta-Tristán P, Mezones-Holguín E, Pereyra-Elías R, Montenegro-Idrogo JJ, Mejia CR, Dulanto-Pizzorni A, et al. Diseño y validación de
una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina de Latinoamérica. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):190-6.
190
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):190-96.
INTRODUCCIÓN
A más de 30 años de la Declaración de Alma-Ata, existe
aún una reconocida necesidad de orientar los sistemas
de salud hacia la atención primaria de la salud (APS)
(1,2)
. Esta situación no es ajena a Latinoamérica, donde
existen brechas amplias e inequidades fuertemente
establecidas, susceptibles de ser solucionadas por la
APS (2-4). Para que un sistema de salud orientado a la
APS logre resultados, este debería encontrar una base
amplia y sólida en el primer nivel de atención (PNA).
Este constituye, por lo general, la puerta de entrada al
sistema de salud, desde donde se puede organizar la
atención integral e integrada que supone la filosofía de
la APS (2). Consecuentemente, uno de los pilares para
alcanzar los logros perseguidos por la APS supone un
incremento, redistribución y disponibilidad adecuada de
los recursos humanos en salud (RHUS) que laboren en
el primer nivel de atención.
Sin embargo, han sido reconocidos también factores
propios de los sistemas de salud, de la formación
médica o de motivación personal que pueden conllevar
a que el PNA sea percibido como una opción laboral
poco atractiva (5-7). Estas impresiones por parte no solo
de los médicos sino también de los estudiantes influyen
en sus decisiones, pudiendo contribuir en la decisión de
no trabajar en el PNA (8).
Para entender el comportamiento en este grupo
de recursos humanos jóvenes y en formación, es
importante contar con un instrumento que permita
conocer y cuantificar las distintas percepciones
relacionadas al trabajo en el PNA. Algunos estudios
latinoamericanos han intentado valorar la motivación
e intención de trabajo en este ámbito (9,10); pero
no hemos encontrado instrumentos validados en
Latinoamérica que evalúen este aspecto. En dicho
contexto, el presente estudio tiene como objetivo
diseñar y validar una escala para evaluar la percepción
sobre el PNA por parte de los estudiantes de medicina
de Latinoamérica.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó un estudio multicéntrico observacional, de corte
transversal durante el primer semestre del año 2008, se
incluyó a estudiantes de medicina de 18 universidades en
ocho países hispanohablantes de Latinoamérica (Chile,
Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay,
Perú y Venezuela) que se encontraban matriculados en
el período académico 2008-1.
Percepción del trabajo medico en estudiantes
Se estimó un tamaño muestral mínimo para validar una
escala de 16 ítems en 240 participantes considerando,
por lo menos, tener 15 sujetos por ítem. Se usó una
muestra no probabilística por conveniencia. Para obtener
mayor diversidad de participantes se seleccionó, por lo
menos, cuatro alumnos de cada año académico por
universidad que no cursen el internado médico (último
año de estudios). La información sobre el proceso de
selección y características de los sujetos puede verse
en una publicación previa (12).
GENERACIÓN DE LA ESCALA
La elaboración de la escala constó de tres fases, la
primera se basó en la identificación de las percepciones
de estudiantes, para ello se realizó entrevistas y un
grupo focal a estudiantes de medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos en Lima, Perú (UNMSM)
para identificar las percepciones sobre el trabajo médico
en el PNA en cuatro aspectos: características del trabajo,
percepciones sobre el médico que trabaja en el PNA;
consecuencias económicas y laborales por trabajar en
el PNA, y su predisposición para trabajar en el PNA.
A partir de este proceso se generaron 24 potenciales
ítems por evaluar.
La segunda fase consistió en evaluar el entendimiento
de los ítems planteados, de ellos se eliminó ocho por ser
muy similares a los que ya estaban planteados, o porque
en los pilotos (uno con 40 alumnos de medicina de tercero
a quinto año y otro como parte anexa a un estudio con
202 en internos de medicina (12)) realizados en la UNMSM
presentaron alta proporción de no respuesta.
En la tercera fase se realizó la evaluación de la escala
de 16 ítems por los colaboradores de 20 universidades
de ocho países para que evalúen si los términos usados
eran de fácil entendimiento en cada país, luego de ello
se procedió a mejorar la redacción de algunos ítems.
Esta escala fue incluida como parte de un cuestionario
autoaplicado que evaluó diferentes aspectos sobre
las motivaciones de los estudiantes de medicina de
Latinoamérica (10). Para cada uno de los 16 ítems
se usó una escala de tipo Likert con cinco opciones
(totalmente en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente,
de acuerdo, totalmente de acuerdo) con puntaje del 1 al
5, considerando el orden mencionado.
Debido a que en las fases previas de la generación de
la escala se detectó que los participantes no sabían que
era el trabajo médico en el PNA, se incluyó el siguiente
encabezado para la escala: Para esta investigación
definimos como médicos del PNA a los médicos que
laboran en un centro de primer nivel de atención (puestos
191
Mayta-Tristán P et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):190-96.
o centros de salud) ya sea en zonas rurales o urbanas,
en su país o el extranjero; independientemente de la
especialidad (residencia) que piensen o no desarrollar.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se describieron las características de la población en
estudio mediante frecuencias absolutas y relativas para
las variables categóricas, asi como medidas de tendencia
central y dispersión para las variables numéricas.
Se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio para establecer la estructura dimensional contenida en los datos
obtenidos de la muestra. Para ello, se evaluó inicialmente
la matriz de correlación de los ítems y la correlación ítemtest (considerándose como apropiados los valores superiores a 0,3). Además, se midió la adecuación muestral
global por medio del test de esfericidad de Barlet y se usó
el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), tomando como un
correcto ajuste de la muestra promedio y por ítem cuando
los valores fueron superiores a 0,7 (13).
Se realizó un análisis de componentes principales,
debido a que se buscó explicar la varianza total
incluyendo la específica, la común y la debida a
errores en la medición. Para la selección del número
de factores a extraer se contemplaron los criterios de
Kaiser (autovalores [eigenvalues] superiores a 1,0),
la pendiente de Catell (Gráfico de sedimentación) y la
varianza explicada por cada dominio (≥5%). La inclusión
de los ítems en sus respectivos dominios fue efectuada
en base a los mayores valores de carga estimados
(weak loadings), tomando como mínimo un valor de
0,3 (13). La consistencia interna fue medida con el alpha
de Cronbach. El análisis fue efectuado en STATA 12.0
(Stata Corp, Texas, USA).
ASPECTOS ÉTICOS
Antes de aplicar los cuestionarios, se informó a los
participantes acerca del estudio y se les pidió su
consentimiento informado verbal. Se les explicó la
confidencialidad con la que serían tratados los datos
que brindasen. Los cuestionarios fueron anónimos y
autoaplicados.
RESULTADOS
Se encuestó a 435 estudiantes de medicina, se excluyó
a 12 participantes que no tenían respuesta en alguno
de los ítems de la escala, quedando finalmente 423
observaciones válidas. La mayoría eran varones
(56,0%) y provenían de Perú (53,2%). La distribución
por año de estudio fue similar (Tabla 1).
192
Tabla 1. Características de la población estudiada
incluida en el análisis factorial
Características
Edad
N.° (%)
21,7 (2,7)*
Sexo
Masculino
237 (56,0)
Femenino
186 (44,0)
Años de carrera
Primero
70 (16,6)
Segundo
69 (16,3)
Tercero
68 (16,1)
Cuarto
81 (19,2)
Quinto
75 (17,7)
Sexto
60 (14,2)
País
Perú
225 (53,2)
Ecuador
46 (10,9)
Paraguay
44 (10,4)
Honduras
30 (7,1)
Chile
25 (5,9)
Colombia
20 (4,6)
El Salvador
19 (4,5)
Venezuela
14 (3,3)
* Media ± desviación estándar
Se evaluó los 16 ítems iniciales y se encontró que los
ítems 13, 14, 15 y 16, tenían puntaje negativo, por lo que
el orden de los puntajes de la escala de Likert fueron
invertidas. Tras ello, se observó que todos los ítems
presentaron puntaje positivo.
Luego se evidenció que los ítems 8 (Usted considera que
la infraestructura es un factor limitante para el desarrollo
profesional de un médico de PNA) y 15 (Usted trabajaría
en un centro de salud como lugar permanente de trabajo
en un país desarrollado) tuvieron una correlación ítemtest inferior a 0,3, por lo que fueron excluidos del análisis.
Posteriormente, se evaluó que la matriz de correlaciones
con los ítems no fue determinante, obteniendo coeficientes
de Pearson en su mayoría positivos y solo cuatro
negativos. Luego, en el test de esfericidad de Barlett no
se detectó inadecuación. Sin embargo, al aplicar el test
de KMO global y por ítem, se observó que los ítems 13
(Usted considera que su país requiere más médicos que
trabajen en PNA que en hospitales); 14 (Usted trabajaría
en un centro de salud como lugar permanente de trabajo
en su país), y 16 (Usted cree que en 10 años podría
estar trabajando en un centro de salud) no alcanzaban el
puntaje KMO mínimo (0,7) por lo que fueron excluidos del
Percepción del trabajo medico en estudiantes
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):190-96.
Tabla 2. Análisis de adecuación de la muestra para realizar el análisis factorial con el método de Kaiser-Meyer-Olkin
Valor de
Correlación
Factor
Alpha
carga
ítem-test
Ítem**
Media †
KMO
1. Usted cree que un médico que trabaja en el PNA tiene menos
prestigio ante la sociedad que un médico que trabaja en un hospital.
0,68
1
0,62
0,76
2,51
0,88
2. Usted considera que el médico que trabaja en el PNA es porque no
tuvo otra opción laboral.
0,77
1
0,60
0,76
2,50
0,83
3. Usted considera que el médico que trabaja en el PNA tiene menor
preparación académica que el que trabaja en un hospital.
0,78
1
0,61
0,76
2,34
0,83
0,74
3
0,47
0,77
3,59
0,77
0,57
1
0,71
0,74
2,96
0,87
0,80
3
0,53
0,77
3,39
0,79
7. Para usted el trabajo en el PNA es un período de transición entre el
terminar la carrera y la especialización (residencia).
0,33
1
0,49
0,77
3,32
0,86
9. Usted considera que en el PNA se ven casos médicos poco
interesantes, en relación con la actividad hospitalaria.
0,76
2
0,51
0,77
3,01
0,78
10. Usted considera que el trabajo en el PNA es rutinario, en relación
con la actividad hospitalaria.
0,82
2
0,55
0,76
3,16
0,72
11. Usted considera que el trabajo en el PNA es muy limitado, en
relación con la actividad hospitalaria.
0,76
2
0,59
0,76
3,49
0,79
12. Usted considera que la formación académica que ha recibido en la
universidad está orientada más a un trabajo hospitalario que del PNA.
0,31
2
0,46
0,78
3,48
0,87
4. Usted considera que un médico que labora en el PNA tiene un menor
ingreso económico que un médico que labora en un hospital.
5. Usted considera que el médico que trabaja en el PNA tiene un menor
estatus dentro del gremio médico, en comparación con los que
trabajan en un hospital.
6. Usted considera que si trabajase en el PNA en su país, no podría
satisfacer sus necesidades económicas.
Global
0,78
0,81
* Todos los ítems tuvieron signo positivo
** Los ítems 8 y 15 fueron excluidos por tener una correlación ítem-test menor de 0,3 y los ítems 13, 14 y 16 por tener un KMO menor de 0,7
† Media de los puntajes obtenidos
análisis. Con los 11 ítems restantes, se obtuvo un puntaje
promedio global de 0,81 y todos los puntajes de cada
ítem fueron superiores a 0,7; oscilando entre 0,72 a 0,88
(Tabla 2). Los textos mencionados previamente para los
ítems 8, 13, 14, 15 y 16, así como los que aparecen en la
Tabla 2 son los fraseos original de los ítems incluidos en
la escala original.
Autovalores
4
Tras ello, se realizó la extracción de factores por medio
de un análisis de componentes principales. Basado en
el criterio de Kaiser, gráfico de sedimentación (Figura 1)
y la varianza explicada por cada dominio, se identificó
tres dominios que explicaban el 55,5% de la varianza
(Tabla 3). Posteriormente, tras la rotación ortogonal
varimax se identificó los ítems que correspondían a
cada uno de los dominios identificados.
En la Tabla 2 se observa la distribución de ítems por
cada uno de los tres dominios, así como la consistencia
interna global de la escala con los 11 ítems incluidos y el
puntaje específico para cada ítem si este fuera retirado;
se observa que en todos los casos es mayor a 0,7.
Asimismo, la correlación entre los dominios extraídos
fue superior a 0,3 en todos los casos. La consistencia
interna global fue alta (alfa=0,78).
3
2
1
123 45 678910
11
Número de componentes
Figura 1. Gráfico de sedimentación posterior al análisis de
componentes principales con los 11 ítems incluidos
DISCUSIÓN
La escala generada muestra una potencial utilidad para
evaluar las percepciones en distintas esferas respecto
al trabajo en el PNA en estudiantes de medicina
193
Mayta-Tristán P et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):190-96.
Tabla 3. Autovalores (eigenvalues) y proporción de varianza explicada para los tres dominios de extracción inicial tras
el análisis de componentes principales, y posterior a la rotación varimax (11 ítems)
Dominios
(percepciones sobre …)
Análisis de componentes
principales
Autovalor
Diferencia
(%)*
total
Rotación Varimax
Autovalor
total
Diferencia
(%)*
Alfa
Factor 1: el médico que trabaja en el
PNA.
3,50
1,97
(31,8)
2,20
0,12
(20,0)
0,73
Factor 2: el trabajo asistencial en el
PNA.
1,53
0,46
(13,9)
2,08
0,26
(18,9)
0,65
Factor 3: consecuencias económicas de
trabajar en el PNA.
1,07
---
(9,8)
1,82
---
(16,5)
0,60
* Porcentaje de varianza explicada, en ambos casos la global fue de 55,5%
latinoamericanos hispanohablantes. Esta escala podría
servir para realizar evaluaciones locales más amplias
sobre esta realidad. Subsecuentemente, el conocer estas
apreciaciones permitiría realizar las intervenciones o
reformas específicas necesarias para lograr revertir una
situación desfavorable para la fuerza laboral en el PNA,
posibilidad que ya ha sido contemplada previamente en
otras latitudes (8,14-17).
Es importante recalcar que este instrumento contiene
ítems que reflejan solamente percepciones, las cuales
pueden ser realidades o creencias, y pueden variar según
cada contexto, de acuerdo con la posición que ocupa el
médico que labora en el PNA propiamente dicha en el
sistema de salud de cada país. En ese sentido, algunos
de los ítems nos pueden mostrar la magnitud con la que
están arraigados algunos mitos para así poder mitigarlos
con educación y motivación en las facultades y escuelas
de medicina con el fin de incrementar el interés de los
estudiantes por el PNA (8,14,15). Asimismo, los ítems que
revelen una realidad deficiente del sistema de salud
pueden ser sujetos a cambio a través de una mejora de
las políticas públicas locales (18-20).
Esta escala tiene una puntuación global en forma
numérica, con calificaciones que van desde los 11 hasta los
55 puntos, donde el puntaje 11 equivale a una percepción
positiva del trabajo médico en el PNA y el puntaje 55 a
una percepción muy negativa. Esta escala presenta tres
dominios: i) Percepciones sobre el médico que trabaja
en el PNA (puntaje del 5 al 25); ii) Percepciones sobre
el trabajo asistencial en el PNA (puntaje del 4 al 20), y
iii) Percepciones sobre las consecuencias económicas
de trabajar en el PNA (puntaje del 2 al 10). Asimismo,
las puntuaciones en los dominios denotan intensidad
solamente. No es objetivo de la escala global ni de los
dominios tener una función discriminante.
El primer dominio de la escala agrupa a las percepciones
sobre el médico que labora en el PNA; las cuales pueden
194
variar entre escenarios. Investigaciones previas en
estudiantes canadienses y suizos revelan que el médico
del PNA tiene un menor prestigio ante la sociedad y el
gremio médico respecto a los otros especialistas (16,21,22).
También se ha encontrado que es visto como “poco
preparado” o con “pobres competencias” (21-23), o que
se encuentra en una transición entre el término del
pregrado y el inicio de una especialización (diferente de
medicina familiar) (5). Entretanto, una muestra de más
de cinco mil estudiantes pertenecientes a casi todas las
universidades de España percibe al médico del PNA con
mucha mayor consideración en distintas esferas (17).
En el segundo dominio, convergen todos los ítems
relacionados a las percepciones sobre el trabajo en el
PNA propiamente dicho. Estudios en Suiza y Hungría
han encontrado que estas incluyen ver casos clínicos
poco interesantes o serios (21,24). En contraste, los
estudiantes finlandeses conciben que el trabajo en el
PNA es versátil y lleno de desafíos (13). En ese mismo
sentido, se aprecian otras limitaciones como las
reducidas posibilidades de tratamiento y manejo, las
deficiencias en la infraestructura o la pobre inversión
recibida en general para el trabajo en el PNA (15,24,25). Del
mismo modo, puede que no se perciban limitaciones
en otras áreas del trabajo del PNA, como la relación
médico-paciente, la cercanía, integralidad y continuidad
y longitudinalidad en la atención (8,16,26,27).
Dentro del segundo dominio, también se encuentra la
percepción acerca de la formación académica recibida
en sus respectivas escuelas de medicina. En distintos
contextos, e incluso en países desarrollados con un
sistema basado en el PNA como Canadá, se han reportado
fuertes percepciones de motivación formativa orientada
hacia una especialización de trabajo hospitalario (8,21).
Como contraparte, experiencias de entrenamiento en el
PNA en el pregrado influyen positivamente en la elección
de esta especialidad (28,29). En Latinoamérica, la formación
médica de pregrado es orientada principalmente al trabajo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):190-96.
hospitalario, con pocas horas de formación y exposición
al trabajo en el PNA (30).
El tercer dominio se refiere a las percepciones sobre
la economía relativa al trabajo en el PNA. Los salarios
obtenidos por los médicos del PNA son percibidos
como menores respecto de otras áreas de la medicina
asistencial (22), en países donde los alumnos se
endeudan para estudiar la carrera es conocido que
el trabajo en el PNA es preferido por satisfacer más
rápidamente sus necesidades económicas comparado
con otras especialidades, ya que requieren postular y
trabajar primero como residentes para pagar deudas de
estudios (31).
A pesar de la diversidad existente en los distintos países
de Latinoamérica estudiados, al ser sometida al análisis,
la escala ha demostrado funcionar adecuadamente.
Este instrumento puede además orientar acerca de la
variación de las percepciones sobre el trabajo en el PNA
a lo largo de los años de estudio, luego de la exposición
a asignaturas que incluyan componentes del PNA o al
sistema de salud vigente local en donde se realizan las
rotaciones clínicas formativas en la carrera de medicina.
El estudio presenta ciertas limitaciones, como la mayor
proporción de estudiantes peruanos en la muestra analizada, lo cual podría implicar un sesgo de selección generando una mayor influencia de estos sujetos de estudio en
el comportamiento de la escala. Sin embargo, realizamos
paralelamente (resultados no presentados) el análisis solo
con los participantes que no eran de Perú y se encontraron
los mismos resultados que los aquí mostrados.
Se concluye que la escala generada a través de este
estudio puede ser usada para medir las percepciones
Percepción del trabajo medico en estudiantes
de los estudiantes de medicina latinoamericanos
de habla hispana respecto del primer nivel de
atención y está compuesta por tres dominios: i)
Percepciones sobre el médico que trabaja en el
PNA; ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en
el PNA, y iii) Percepciones sobre las consecuencias
económicas de trabajar en el PNA. Este instrumento
se presenta como una posibilidad para conocer más
claramente cómo ve esta población al PNA, para
así intervenir selectivamente sobre las variables
apropiadas en busca de “convencerlos” (32) de trabajar
en el PNA, tan necesaria para mejorar las condiciones
sanitarias de nuestras poblaciones (2).
Fuente de financiamiento: autofinanciado
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Contribución de autoría: PMT tuvo la idea de investigación
y realizó la supervisión de la investigación, PMT y ADP
elaboraron el instrumento, EMH y SRM realizaron el análisis
de datos, PMT, RPE, CRM, JJMI y EMH interpretaron los
resultados, RPE, CRM, EMH y JJMI escribieron el borrador
del manuscrito, PMT, ADP, CRM, SRM y EMH revisaron
críticamente el manuscrito, todos los autores aprobaron la
versión final a publicar.
Agradecimientos: a cada uno de los participantes de
Red-LIRHUS que contribuyeron al desarrollo de esta
investigación: Christian Adrián López-Castillo (Colombia);
Daniela Sanhueza y Natalia Peña (Chile); Fabio Nogueira
(Brasil); Jorge A. Barrezueta (Ecuador); Beatriz Deras
(El Salvador); Lysien I. Zambrano (Honduras); Gustavo
Codas (Paraguay); Jhonatan Losanto (Paraguay); Manuel
Alejandro Rodríguez (Venezuela); Danny CarbajalGonzález, Javier Villafuerte-Gálvez, Caleb Llactamaray,
C. Hugo Arroyo-Hernández, Lorena Escalante-Romero,
Renato Farfán, Julio Maquera-Afaray, y George Hernández
(Perú).
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32.
Deutsch
T,
Hönigschmid
P,
Wippermann U, Frese T, Sandholzer H.
Don’t select medical students--convince
them. CMAJ. 2011;183(17):2017.
Correspondencia: Percy Mayta-Tristán
Dirección: Av. Brasil 2169 Dpto. 802, Lima
11, Perú.
Teléfono: (511) 987532133
Correo electrónico: [email protected]
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PROPUESTA DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSIS BASADOS EN LA SUSCEPTIBILIDAD
A ISONIACIDA Y RIFAMPICINA
Alberto Mendoza-Ticona1,a, David AJ Moore2,a, Valentina Alarcón3,b, Frine Samalvides4,a, Carlos Seas4,a
RESUMEN
Objetivo. Elaborar esquemas de tratamiento para tuberculosis de acuerdo con sus perfiles de susceptibilidad a isoniacida
(H) y rifampicina (R). Materiales y métodos. Un total de 12 311 aislamientos de M. tuberculosis (Instituto Nacional de
Salud, 2007-2009) se clasificaron en cuatro grupos de acuerdo con su susceptibilidad a H y R. En cada grupo se analizó
la sensibilidad a etambutol (E), pirazinamida (Z), estreptomicina (S), kanamicina (Km), capreomicina (Cm), ciprofloxacina
(Cfx), etionamida (Eto), cicloserina (Cs) y ácido p-amino salicílico (PAS). En base a los perfiles de resistencia, principios de
terapéutica de la Organización Mundial de la Salud y costos en el país, se elaboraron los esquemas más adecuados para
cada grupo. Se definió la eficacia potencial (EP) como la proporción de cepas sensibles a tres o cuatro drogas del esquema
evaluado. Resultados. Los esquemas con el menor costo y la mayor EP a tres y cuatro drogas para tuberculosis sensible
a H y R fueron: HRZ (EP=99,5%), HREZ (EP=99,1%); REZCfx (EP=98,9%) y para tuberculosis resistente a H: REZCfxKm
(EP=97,7%). Para tuberculosis resistente a R: HEZCfx (EP=96,8%) y HEZCfxKm (EP=95,4%); el esquema con mejor eficacia
potencial para tuberculosis multidrogorresistente fue EZCfxKmEtoCs (EP=82,9%). Conclusión. Basados en la resistencia a
H y R se han elaborado y seleccionado esquemas de tratamiento con la más alta probabilidad de eficacia. Esta propuesta es
una alternativa viable para hacer frente a la tuberculosis en Perú donde el acceso a pruebas de sensibilidad rápida a H y R
se viene expandiendo.
Palabras clave: Tuberculosis; Tratamiento; Pruebas diagnósticas de rutina; Isoniazida; Rifampicina; Perú (fuente: DeCS
BIREME).
PROPOSAL OF ANTI-TUBERCULOSIS REGIMENS BASED ON
SUSCEPTIBILITY TO ISONIAZID AND RIFAMPICIN
ABSTRACT
Objective: To elaborate optimal anti-tuberculosis regimens following drug susceptibility testing (DST) to isoniazid (H) and
rifampicin (R). Design: 12 311 M. tuberculosis strains (National Health Institute of Peru 2007-2009) were classified in
four groups according H and R resistance. In each group the sensitivity to ethambutol (E), pirazinamide (Z), streptomycin
(S), kanamycin (Km), capreomycin (Cm), ciprofloxacin (Cfx), ethionamide (Eto), cicloserine (Cs) and p-amino salicilic acid
(PAS) was determined. Based on resistance profiles, domestic costs, and following WHO guidelines, we elaborated and
selected optimal putative regimens for each group. The potential efficacy (PE) variable was defined as the proportion of
strains sensitive to at least three or four drugs for each regimen evaluated. Results: Selected regimes with the lowest cost,
and highest PE of containing 3 and 4 effective drugs for TB sensitive to H and R were: HRZ (99,5%) and HREZ (99,1%),
respectively; RZECfx (PE=98,9%) and RZECfxKm (PE=97,7%) for TB resistant to H; HZECfx (96,8%) and HZECfxKm
(95,4%) for TB resistant to R; and EZCfxKmEtoCs (82.9%) for MDR-TB. Conclusion: Based on resistance to H and R it
was possible to select anti-tuberculosis regimens with high probability of success. This proposal is a feasible alternative to
tackle tuberculosis in Peru where the access to rapid DST to H and R is improving progressively.
Key words: Tuberculosis; Therapy; Diagnostic tests, routine; Isoniazid; Rifampin (source: MeSH NLM).
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
London School of Tropical Medicine and Hygiene. Imperial College London. London, England.
3
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
4
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo; b médico cirujano
Recibido: 17-12-12 Aprobado: 08-05-13
1
2
* El presente estudio fue presentado como exposición oral en la 41 Conferencia Mundial de La Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias en Berlín, 2010.
Citar como: Mendoza-Ticona A, Moore DAJ, Alarcón V, Samalvides F, Seas . Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):197-204..
197
Mendoza-Ticona A et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204.
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
La expansión de las pruebas de susceptibilidad a
drogas (PSD) antituberculosis es un paso fundamental
para disminuir la incidencia de tuberculosis (TB)
resistente (1,2). Varias PSD rápidas para la detección
de TB multidrogorresistente (TB-MDR) están siendo
aprobadas e implementadas en países en desarrollo (3,4).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) respalda
tanto a las PSD rápidas que evalúan simultaneamente
la resistencia a rifampicina (R) e isoniacida (H) (5),
como la prueba de observación microscópica para
la susceptibilidad a drogas (MODS, por sus siglas en
inglés) (6), la prueba de nitrato reductasa (o prueba
Griess) (7) y la prueba molecular de sondas y de ADN
(Genotype® MTBDR plus) (8); como las PSD rápidas
para determiar la resistencia solo a rifampicina, como la
prueba Xpert MTB/RIF (9) e INNO-LiPA Rif TB (10).
TIPO DE ESTUDIO
La decisión terapéutica basada exclusivamente en la
evaluación de la resistencia a H y R depende de un claro
entendimiento de los patrones de resistencia a las otras
drogas anti-TB y de la exposición previa del paciente
a drogas anti-TB. Sin embargo, a pesar de la fuerte
recomendación de la OMS de implementar pruebas
rápidas, no existen lineamientos para elaborar esquemas
de tratamiento basados en sus resultados. Las guías
internacionales recomiendan usar, por lo menos, tres
drogas activas para tratar un caso de TB que no cumpla
criterio de TB-MDR y, por lo menos, cuatro drogas activas
para tratar un caso de TB-MDR (11-13).
En Perú, la prevalencia de TB-MDR es una de las más
altas del continente (14,15). El estudio de vigilancia nacional
de resistencia a drogas anti-TB del año 2006 determinó
que el 20% de los casos de TB en Lima y Callao, y el 11%
del resto del país son resistentes a H o a R. La prevalencia
nacional de TB-MDR en casos nunca tratados fue de 5,3%,
y en antes tratados de 23,6%. El 5,9% de los casos de TBMDR cumplían criterio de TB - extensamente resistente
(TB-XDR: resistencia a H, R, una fluoroquinolona y una
droga inyectable de segunda línea) (16).
En 2005 la prueba Griess y en 2008 la prueba MODS
fueron implementadas en el país. Posteriormente,
desde el 2010 la prueba molecular Genotype® MTBDR
plus está disponible en el Laboratorio Nacional de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud del Perú.
En este contexto, dada la creciente disponibilidad
de PSD rápidas en el país, el objetivo de la presente
investigación fue diseñar esquemas para tuberculosis
que incluyeran un número suficiente de drogas activas
para cada uno de los cuatro grupos generados según
los resultados de resistencia a H y R: 1) sensible a H
y R; 2) resistente a H; 3) resistente a R, y 4) TB-MDR.
198
Estudio operacional de tipo transversal. Se utilizó la
base de datos de los perfiles de susceptibilidad a drogas
a medicamentos anti-TB de las cepas de M. tuberculosis
evaluadas en el INS.
ESCENARIO DE ESTUDIO
Perú ocupa el quinto lugar en cuanto a incidencia de
TB en las Américas, precedido por Haití, Guyana,
Surinam y Bolivia, con 106 casos por 100 mil
habitantes por año (17), pero es el que reporta más
casos de TB-MDR y TB-XDR (15). Los casos tanto de TB
sensible como de las formas resistentes se concentran
en Lima y el Callao, donde el 54% de casos de TB
sensible, el 83% de los de TB-MDR y el 90% de los
de TB-XDR son reportados cada año. La proporción
de los casos coinfectados con TB-VIH es de 2 a 3%
y la estrategia DOTS está implementada en todos los
establecimientos del Ministerio de Salud (17). El clásico
esquema de “categoría uno” (2HRZE/4H2R2) de la
OMS es usado como primera línea de tratamiento.
Cuando un caso de TB fracasa a este régimen o se
detecta resistencia a drogas de primera línea, se inicia
tratamiento con drogas de segunda línea de acuerdo
al perfil de resistencia y la evaluación del Comité de
Evaluación de Retratamiento de cada región de salud
a lo largo del país.
PROCESOS MICROBIOLÓGICOS
El Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional
de Salud (INS) recibe aislamientos de M. tuberculosis de todo el país para realizar la PSD por el método
de proporciones en agar en placa (18) para: isoniacida
a bajas y altas concentraciones; rifampicina; etambutol (E); estreptomicina (S); ciprofloxacina (Cfx); kanamicina (Km); capreomicina (Cm); etionamida (Eto);
cicloserina (Cs), y ácido p-amino salicílico (PAS).
La pirazinamida (Z) es evaluada por los métodos
BACTEC 460 (Becton Dickinson, USA) o por la prueba
de Wayne (19). Seis laboratorios regionales realizan
PSD por el método de Canetti (20), cuatro con el
método MODS y dos utilizan Griess. El Laboratorio
de Micobacterias del INS participa regularmente en
las rondas de evaluación externa de la calidad de los
laboratorios supranacionales de la OMS (21). De acuerdo
con lo dispuesto por el INS, todos los aislamientos de
M. tuberculosis con resistencia a H o R, y un 5 a 10% de
aislamientos sensibles deben ser remitidos al INS para
completar el perfil de resistencia o control de calidad.
Además el INS recibe aislamientos de M. tuberculosis
Propuestas de tratamiento antituberculosis
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204.
de regiones que no cuentan con laboratorios que
procesen PSD.
SELECCIÓN DE CEPAS
El estudio incluyó a todas las cepas de M. tuberculosis
evaluadas desde el primero de enero de 2007 al 31 de
diciembre de 2009 en el INS. Se excluyeron las cepas
que no tenía un perfil completo de resistencia a las cinco
drogas de primera línea y a las seis drogas de segunda
línea que el INS evalúa regularmente.
Se incluyeron múltiples cepas de un mismo paciente,
si existía una diferencia de al menos un mes entre las
fechas de toma de muestra. La unidad de análisis fue
la cepa de M. tuberculosis, que fue clasificada en uno
de los cuatro grupos según su perfil de resistencia
a H y a R: 1) sensible a H y R; 2) resistente a H; 3)
resistente a R, y 4) resistente a H y R (TB-MDR). En
todas las cepas aisladas se determinó la sensibilidad
a las demás drogas de primera y segunda línea
mencionadas previamente. Para la descripción de las
características sociodemográficas, se consideró a los
pacientes como unidades de estudio.
DETERMINACIÓN DE LA EFICACIA POTENCIAL
La eficacia potencial de cada esquema se definió de la
siguiente manera:
● Para los grupos sensible a H y R, resistente a H y
resistente a R: proporción de cepas sensibles a,
por lo menos, tres o cuatro drogas incluidas en el
esquema elaborado.
● Para el grupo resistente a H y R: proporción de cepas
sensibles a, por lo menos, cuatro drogas incluidas en
el esquema elaborado.
Otras variables evaluadas fueron edad en años,
sexo del paciente, lugar de residencia (Lima/Callao
y provincias) y antecedente de tratamiento (nunca
tratados y antes tratados) Los datos no registrados
en la base del INS fueron catalogados como datos
ausentes en el análisis.
ELABORACIÓN DE REGÍMENES
Para cada grupo de cepas se elaboraron regímenes
empleando los siguientes principios:
1. Incluir drogas que presentaran un porcentaje alto de
cepas sensibles a esta
2. Incluir drogas que estén disponibles en Perú
3. Usar las siguientes recomendaciones de terapéutica
de la OMS (11-13):
a. Uso progresivo de drogas anti-TB según
clasificación jerárquica en cinco grupos: i) agentes
orales; ii) agentes parenterales de segunda línea; iii)
fluoroquinolonas; iv) agentes orales bacteriostáticos
de segunda línea, y v) drogas del quinto grupo.
b. Para TB no-MDR incluir, por lo menos, tres
drogas con cierta o casi cierta efectividad durante
la fase intensiva del tratamiento.
c. Para TB MDR incluir, por lo menos, cuatro drogas
con cierta o casi cierta efectividad durante la fase
intensiva del tratamiento.
d. Considerar añadir más drogas en pacientes con
enfermedad extensa.
SELECCIÓN DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
PARA TUBERCULOSIS
Una vez elaborados los esquemas en base a estos
principios, se determinó, para cada esquema el
porcentaje de cepas de cada grupo que cumplía el
criterio de eficacia potencial. Asimismo, se consideraron
los costos de cada esquema y evitar la combinación
de drogas que tengan toxicidad potenciada: Eto y PAS
o Cs y PAS. Para la estimación de los costos de cada
régimen se consideró: i) el precio del medicamento
en Perú proporcionado por la Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de
Salud (convertido a dólares americanos), y ii) la duración
de las fases propuesta en este artículo siguiendo las
recomendaciones de las guías de la OMS (11-13).
ANÁLISIS
ÉTICAS
ESTADÍSTICO
Y
CONSIDERACIONES
Se compararon los grupos mediante la prueba chi
cuadrado para variables categóricas y ANOVA para
variables continuas. Las pruebas de estadística
se hicieron en Stata 10.0 (College Station, TX). La
significancia estadística se estableció a un nivel de 0,05.
El protocolo del estudio fue aprobado por los comités
de ética del INS y de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
RESULTADOS
POBLACIÓN Y AISLAMIENTOS
Del primero de enero de 2007 al 31 de diciembre de
2009, el INS recibió cepas de 12 216 pacientes con TB
de todas las regiones del país para la determinación de
susceptibilidad a drogas anti-TB. Se procesaron un total
de 13 830 cepas de M. tuberculosis, de las cuales 12 311
cepas (89%) tuvieron pruebas de sensibilidad a cinco
drogas de primera y seis de segunda línea y constituyeron
la población de estudio. Estas cepas pertenecieron a 11
199
Mendoza-Ticona A et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204.
Tabla 1. Características principales de los cuatro grupos de tuberculosis según la resistencia a isoniacida y rifampicina,
Instituto Nacional de Salud, Perú 2007–2009
TB sensible a
TB resistente TB resistente a
isoniacida y rifampicina a isoniacida
rifampicina
N.o (%)
N.o (%)
N.o (%)
Características Edad *
Sexo masculino
Residencia en Lima o Callao
Historia de tratamiento
Nunca tratado
Antes tratado
No registrado
TB-MDR
N.o (%)
p
Total
N.o (%)
35,1 (16,3)
3527 (67,2)
2384 (48,8)
34,2 (15,9)
1216 (66,8)
1327 (78,2)
32,6 (14,1)
230 (65,4)
245 (73,1)
32,1 (13,5)
2980 (61,0)
3830 (81,8)
<0,01 33,7 (15,1)
<0,01 7953 (64,6%)
<0,01 7786 (67,1%)
2260 (63,6)
1293 (36,4)
1696 (32,3)
846 (65,6)
444 (34,4)
533 (29,2)
85 (39,9)
128 (60,1)
139 (39,5)
1054 (40,2)
1567 (59,8)
2266 (46,4)
<0,01 4245 (55,3%)
3432 (44,7%)
<0,01 4634 (37,6%)
* media ± desviación estandar
876 pacientes. Del total de cepas, 5249 (42,6%) fueron
sensibles a H y R; 1823 (14,8%) fueron resistentes a H;
352 (2,9%) fueron resistentes a R, y 4887 (39,7%) fueron
TB-MDR.
cepas sensibles a H y R y el 34% de los que tenían
cepas resistentes a H fueron previamente tratados;
esta proporción subió a 60% en pacientes con cepas
resistentes a R y con cepas TB-MDR (Tabla 1).
La edad promedio de los pacientes fue 33,7 ± 15,1 años
(rango <1 - 96 años); 65% fueron de sexo masculino, y
el 52% tuvieron entre 15 y 29 años. Los pacientes con
TB-MDR fueron más jóvenes que los otros tres grupos
con un promedio de 32,1 años (p<0,01); el 67% del
total de casos de TB y el 82% de los casos de TB-MDR
residía en Lima/Callao. El 36% de los pacientes con
SUSCEPTIBILIDAD A DROGAS
Cicloserina
PAS
Etionamida
Capreomicina
Kanamicina
Ciprofloxacino
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS ELABORADOS
Estreptomicina
Estambutol
o Pirazinamida
Pirazinamida
Etambutol
H (da)
0%
20%
TB MDR (N=5321)
TB resistente a H (N=1975)
40%
60%
80%
100%
TB resistente a R (N=379)
TB sensible a H y R (N=6155)
Figura 1. Proporción de cepas sensibles a drogas
antituberculosis según resistencia a isoniacida y rifampicina,
Instituto Nacional de Salud, Perú 2007–2009
TB: tuberculosis
TB MDR:tuberculosis multidrogoresistente
PAS: ácido p-amino salicílico
H(da): isonicida a dosis altas
200
En la Figura 1 se presenta la proporción de cepas
sensibles a drogas de primera y segunda línea de
acuerdo a la clasificación según resistencia a H y R. En
el grupo de cepas sensibles a H y R, más del 99% fue
también sensible a E y Z. Esta proporción disminuyó
a 93% en las cepas resistentes a H. En las cepas
resistentes a R, el 94% fue sensible a etambutol y el
85% sensible a pirazinamida. En las cepas TB-MDR
solo el 60% fue sensible a etambutol y el mismo valor
se obtuvo para pirazinamida y las drogas de segunda
línea con mayor sensibilidad fueron cicloserina, PAS
y ciprofloxacina. En forma global, la droga con la
menor sensibilidad entre las cepas evaluadas fue
estreptomicina con 64%, seguida de etionamida con
84%.
En la Tabla 2 se presentan los esquemas elaborados
para cada uno de los cuatro grupos de cepas y su
respectivo valor de eficacia potencial. Los regímenes
con mayor eficacia potencial fueron: para el grupo de
cepas sensibles a H y R el 99,5% fueron sensibles a las
tres drogas del régimen HRZ y el 99,1% fueron sensibles
a las cuatro drogas del régimen HRZE. En el grupo de
cepas resistentes a H el 98,9% fueron sensibles ≥ 3
drogas del régimen REZCfx y el 98,4% fueron sensibles
a ≥ 4 drogas del régimen REZCfxCm.
Para el grupo de cepas resistentes a R el 96,8% fueron
sensibles a ≥ 3 drogas del régimen HEZCfx y el 95,7%
fueron sensibles a ≥ 4 drogas del régimen HEZCfxCm.
En el grupo de cepas TB-MDR el 84,9% fue sensible a ≥
4 drogas del régimen EZCfxCmEtoCs.
Propuestas de tratamiento antituberculosis
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204.
Tabla 2. Eficacia potencial de los esquemas de tratamiento para tuberculosis elaborados según la resistencia a
isoniacida y rifampicina
Esquemas
elaborados
HRZ
TB sensible a H y R (N = 5249)
Sensible a ≥ 3
drogas (IC 95%)
0,995
(0,994 – 0,997)
HREZ
--
HREZS
--
REZ
REZCfx
0,991
(0,989 – 0,994)
0,99
(0,999 – 1,00)
REZCfxKm
--
REZCfxCm
HEZ
HEZCfx
-0,991
(0,988 – 0,994)
0,999
(0,999 – 1,00)
HEZCfxKm
--
HEZCfxCm
--
Sensible a ≥ 4
drogas (IC 95%)
TB resistente a H (N = 1823)
Sensible a ≥ 3
drogas (IC 95%)
Sensible a ≥ 4
drogas (IC 95%)
--
--
0,991
(0,98 – 0,99)
0,997
(0,996 – 0,998)
0,989
(0,987 – 0,993)
0,999
(0,999 – 1,00)
0,999
(0,999 – 1,00)
0,865
(0,85 – 0,88)
0,922
(0,91 – 0,93)
0,87
(0,85 – 0,88)
0,989
(0,984 – 0,99)
0,997
(0,995 – 0,999)
0,998
(0,996 – 1,00)
--
--
--
--
0,989
(0,987 – 0,992)
0,999
(0,999 – 1,00)
0,999
(0,999 – 1,00)
TB resistente a R (N = 352)
Sensible a ≥ 3
drogas (IC 95%)
Sensible a ≥ 4
drogas (IC 95%)
--
--
--
--
--
0,417
(0,39 – 0,44)
0,815
(0,77 – 0,85)
0,935
(0,91 – 0,96)
0,682
(0,63 – 0,73)
--
--
--
0,86
(0,844 – 0,876)
0,977
(0,970 – 0,984)
0,984
(0,978 – 0,989)
--
--
--
--
--
--
0,815
(0,774 – 0,856)
0,968
(0,950 – 0,987)
0,994
(0,986 – 1,00)
0,997
(0,991 – 1,00)
0,804
(0,762 – 0,846)
0,954
(0,933 – 0,976)
0,957
(0,936 – 0,978)
--
--
--
--
--
--
--
IC: intervalo de confianza, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Cfx: ciprofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto:
etionamida, PAS: ácido p-amino salicílico, Cs: cicloserina
Los regímenes que contienen Km son entre dos a seis
veces menos costosos que los regímenes que contienen
Cm, pero conservan un similar valor de eficacia potencial, por lo que se optó por seleccionar a los regímenes
con Km en lugar de Cm. En el grupo TB-MDR se prefirió
seleccionar Eto o Cs antes de PAS por su limitado efecto
bacteriostático y alta toxicidad gástrica. Así también, no
se seleccionaron combinaciones entre Eto y PAS por su
toxicidad gástrica aditiva. Los costos de los regímenes
variaron entre 23 dólares para TB sensible a H y R a
2021 dólares para TB-MDR.
En la Tabla 3 se presenta la propuesta de tratamiento
para TB basado en la evaluación inicial de la resistencia
a H y R. Incluye los esquemas seleccionados, la
propuesta de duración de cada una de sus fases de
acuerdo con las recomendaciones internacionales
vigentes y su costo total en dólares americanos.
DISCUSIÓN
A través de un proceso de elaboración de esquemas
para TB utilizando el perfil de resistencia de más de 12
mil cepas de M. tuberculosis del INS en Perú y siguiendo
las recomendaciones de terapia antituberculosis de la
OMS, fue posible definir qué regímenes de tratamiento
anti-TB tuvieron un número adecuado de drogas
efectivas para cada uno de los cuatro posibles grupos
que se obtienen basándose en la resistencia a H y R.
Tabla 3. Eficacia potencial de los esquemas de tratamiento para tuberculosis elaborados según resistencia a isoniacida
y rifampicina (continuación)
Regímenes basados en
kanamicina
EZCfxKm
EZCfxKmEto
EZCfxKmPAS
EZCfxKmCs
EZCfxKmEtoCs
EZCfxKmCsPAS
EZCfxKmEtoCsPAS
Sensible a ≥ 4 drogas
(IC 95%)
Regímenes basados en
capreomicina
Sensible a ≥ 4 drogas
(IC 95%)
0,348 (0,334 – 0,361)
0,585 (0,572 – 0,599)
0,664 (0,652 – 0,678)
0,672 (0,659 – 0,686)
0,829 (0,816 – 0,837)
0,890 (0,882 – 0,899)
0,923 (0,916 – 0,931)
EZCfxCm
EZCfxCmEto
EZCfxCmPAS
EZCfxCmCs
EZCfxCmEtoCs
EZCfxCmCsPAS
EZCfxCmEtoCsPAS
0,359 (0,345 – 0,372)
0,612 (0,598 – 0,625)
0,700 (0,688 – 0,713)
0,709 (0,696 – 0,722)
0,849 (0,838 – 0,858)
0,906 (0,898 – 0,914)
0,931 (0,924 – 0,939)
IC: intervalo de confianza, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Cfx: ciprofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina,
Eto: etionamida, PAS: ácido p-amino salicílico, Cs: cicloserina
201
Mendoza-Ticona A et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204.
Tabla 4. Regímenes de tratamiento para tuberculosis seleccionados en base a la resistencia a isoniacida y rifampicina,
Instituto Nacional de Salud, Perú 2007-2009
Resultado de resistencia a H y R
Tuberculosis sensible a H y R
Probabilidad ≥ 3 drogas efectivas
Probabilidad ≥ 4 drogas efectivas
Costo en dólares americanos
Tuberculosis resistente a H
Probabilidad ≥ 3 drogas efectivas
Probabilidad ≥ 4 drogas efectivas
Costo en dólares americanos
Tuberculosis resistente a R
Probabilidad ≥ 3 drogas efectivas
Probabilidad ≥ 4 drogas efectivas
Costo en dólares americanos
Tuberculosis MDR
Probabilidad ≥ 4 drogas efectivas
Costo en dólares americanos
Esquemas anti
tuberculosis
HRZ
HREZ
99,50%
100%
99,10%
22,8
26,01
REZLfx‡ REZLfxKm
98,90%
99,70%
86,00%
97,70%
117,8
166,5
HEZLfx HEZLfxKm
96,80%
99,40%
80,40%
95,40%
145,9
194,7
EZLfxKmEtoCs
83,00%
2120,9
Duración de fases
Fase de inicio: 2 meses diarios.
Fase de continuación: H y R por 4 meses diario o tres veces por semana*.
Fase de inicio: 3 meses diario si se usa Km.
Fase de continuación: 6 a 9 meses con REZLfx, diario.
Fase de inicio: 3 a 6 meses diario si se usa Km.
Fase de continuación: 6 a 9 meses con HEZLfx, diario.
Fase de inicio: 2 meses diario con Km y 6 meses Km tres veces por
semana.
Fase de continuación: 12 a 16 meses sin Km, diario.
H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Lfx: levofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto: etionamida, PAS: ácido
p-amino salicílico, Cs: cicloserina
* Siguiendo actuales guías de tratamiento de la tuberculosis de la OMS (11)
‡
Lfx: levofloxacino en remplazo de ciprofloxacino
En Perú entre el 80 a 90% de los casos de TB son
sensibles a H y R (16) y nuestro análisis muestra que
casi todas estas cepas son sensibles asimismo a E y
Z (99,5%); lo que significa una muy alta probabilidad
de cura con el régimen HRZE. La alta susceptibilidad
a etambutol en el grupo de cepas sensibles a H y R
también se observó en el estudio de vigilancia nacional
de la resistencia a drogas anti-TB del año 2006 (16). De
2169 cepas evaluadas en ese estudio, 1831 (84,4%)
fueron sensibles a H y R; y de estas, 1830 (99,9%)
fueron también sensibles a E.
A pesar de que el régimen HRZ alcanza una alta
proporción de cepas sensibles a las tres drogas (99,5%)
consideramos que, en condiciones programáticas, se
debe proponer el menor número de esquemas y hacer
recomendaciones simples para facilitar el trabajo del
primer de nivel de atención. Por lo tanto, este régimen
no lo recomendamos en condiciones de programa.
Para tratar la resistencia a H, la OMS propone usar
el régimen REZ por 9 a 12 meses, siempre que se
confirme la sensibilidad a R, E y Z. En nuestra base de
datos, este régimen para las cepas resistentes a H logra
una eficacia potencial (tres drogas activas) en el 87% de
cepas, incrementándose a 98,9% con la adición de la
ciprofloxacina y hasta 99,7% añadiendo ciprofloxacina
y kanamicina. Por lo que proponemos añadir una
fluoroquinolona (Fqx) (moxifloxacina o levofloxacina) en
lugar de ciprofloxacina (23) desde un inicio y Km en casos
con enfermedad pulmonar extensa o si la eficacia de
algunas de las drogas del régimen es incierta (12).
202
Para tratar la TB resistente a R, la OMS propone el
régimen HEZ más una fluoroquinolona con la sustitución
de E o Z por un inyectable si hay resistencia a una de estas
dos drogas. Los regímenes propuestos en este estudio
son muy similares a los de la OMS (11). Algunos autores
recomiendan usar la resistencia a R como un sustituto
de diagnóstico de TB-MDR (9). Si se adopta esta decisión
en Perú, se prescribiría regímenes para TB-MDR que
no incluyen el beneficio de H y promueven el uso de
medicamentos de segunda línea menos eficaces y con
mayor toxicidad (24). Por lo que usar pruebas moleculares
que detectan resistencia únicamente a rifampicina como
Xpert MTB/RIF (9) debe ser mejor evaluado, más aún
si se conoce que la resistencia primaria y secundaria
a isoniacida no asociada a rifampicina (no MDR) en el
Perú es de 6,3 y 6,7%, respectivamente (16).
Para el grupo TB-MDR, el régimen propuesto es
EZLfxKmEtoCs, (Lfx=levofloxacino), que es empleado
en el país como régimen estandarizado para TB-MDR.
Sin embargo, para pacientes antes tratados o que
viven en Lima y Callao, este núcleo debería reforzarse
por una o dos drogas del cuarto o quinto grupo que no
hayan sido previamente prescritas al paciente. Se debe
evitar la combinación de Eto y PAS por su toxicidad
gastrointestinal aditiva (26), y solo usar PAS cuando haya
contraindicaciones de cicloserina (11). El primer régimen
estandarizado empleado en Perú para TB-MDR fue
EZCfxKmEto implementado en 1997. En nuestra base
de datos la eficacia potencial de este régimen se logró en
el 58,5% de cepas TB-MDR y la tasa de cura reportada
con este régimen fue 48% (25).
Propuestas de tratamiento antituberculosis
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204.
Paciente con TB pulmonar
Acceso universa a prueba de susceptibilidad
rápida a isoniacida (H) y rifampicina (R):
(MODS, Genotype®MTBDplus)
TB sensible a
HyR
TB resistente a
isoniacida
TB resistente a
rifampicina
TB - MDR
Existen predictores de mal pronóstico?*
HREZ
NO: REZFqx
NO: HEZFqx
SI: REZFqxKm
SI: HEZFqxKm
NO:
EZFqxKmEtoCs
SI:
EZFqxKmEtoCs**
Ajustar estos regímenes con la PSD completa
Figura 2. Propuesta de tratamiento para tuberculosis basado en el
acceso al diagnóstico rápido de la resistencia a isoniacida y rifampicina
* Enfermedad pulmonar extensa: compromiso de más del 50% del
parénquima del pulmón afectado, ** Añadir una o dos drogas del cuarto o
quinto grupo que no haya recibido previamente el paciente, H: isoniacida,
R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Fqx: fluoroquinolona (levo
o moxifloxacina), Km: kanamicina, Eto: etionamida, Cs: cicloserina
Considerando que el país viene adaptando la
recomendación de implementar progresivamente
el acceso universal de la sensibilidad rápida a H
y R a nivel nacional, en la Figura 2 proponemos un
algoritmo para guiar el tratamiento de la TB basado
en los resultados de este estudio. Los casos sensibles
a H y R no requieren PSD a otras drogas por la muy
baja resistencia a Z y E (menor a 1%). En cambio, los
regímenes iniciados para los grupos de TB resistente
deben ser ajustados cuando se disponga el perfil de
resistencia completo a drogas de primera y segunda
línea por PSD convencionales.
Dentro de las limitaciones de este estudio podemos
mencionar la falta de representatividad de las cepas,
por tratarse de una evaluación de un solo laboratorio
sin aplicación de un muestreo probabilístico. Sin
embargo, la disposición de que toda cepa de TB
resistente a H o R detectada en la red de laboratorios
de salud pública del país se derive al INS para
completar el estudio de susceptibilidad, puede indicar
que la mayoría de cepas resistentes fueron realmente
incluidas en el estudio.
Otra de las limitaciones ha sido basar la clasificación de las
cepas en los resultados de la resistencia a H y R por pruebas
convencionales y no pruebas rápidas, que hubiera reflejado
mejor lo que se propone para el país. Consideramos
además como limitante la poca reproducibilidad de las
PSD, sobre todo de drogas de segunda línea evaluadas en
este estudio (26). Sin embargo, la permanente participación
del INS en rondas de evaluación externa de la calidad
por laboratorios supranacionales de la OMS y la amplia
experiencia obtenida por el personal hacen que sus
resultados sean confiables.
Por último, consideramos que son necesarias
investigaciones operacionales que evalúen la eficiencia
de estas propuestas de tratamiento en condiciones
programáticas. Concluimos que a través del análisis
de registros de rutina disponibles en laboratorios que
procesan un alto volumen de PSD bajo estándares
de calidad y siguiendo las guías internacionales de
terapia anti-TB, se ha logrado elaborar, seleccionar y
recomendar regímenes con alta probabilidad de eficacia
terapéutica basados en el perfil de resistencia a H y R.
Recomendamos reproducir este tipo de investigación
operacional en países en que el acceso universal a
un diagnóstico rápido de TB-MDR antes de inicio de
tratamiento esté siendo implementado.
Agradecimientos: AMT fue becario del Proyecto Internacional
Clinical, Operational, and Health SErvices Research Training A
ward (ICOHRTA), Perú (5U2RTW007368-04) y de la Embajada
de Bélgica en Lima, Perú, durante la elaboración del presente
estudio.
Contribuciones de autoría: AMT, CSR y FSD participaron en
la concepción y diseño del estudio. AMT en la obtención de
resultados. AMT, DAJM, VA y FSD en el análisis e interpretación
de datos. AMT, DAJM y VA participaron en la redacción del
artículo. Todos los autores realizaron la revisión crítica del
artículo y aprobaron la versión final.
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflicto
de interés y lo desarrollado en este artículo es un punto de
vista personal y no de las instituciones a las que pertenecen
los autores.
Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Salud
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Correspondencia: Alberto Mendoza-Ticona.
Dirección: Av. Cayetano Heredia 451-301
Lima 11.
Teléfono: 4623185.
Correo electrónico: [email protected]
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIA AFILIADOS AL SISTEMA
DE SALUD EN COLOMBIA
Jorge E. Machado-Alba1,2,a, Manuel E. Machado-Duque1,3,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de presentar un evento
cardiocerebrovascular a diez años, en pacientes con dislipidemia afiliados al sistema de salud colombiano.
Materiales y métodos. Estudio retrospectivo que tomó una muestra probabilística y estratificada de 551 pacientes
con diagnóstico de dislipidemia, a partir de una población de 41 201 personas con tratamiento hipolipemiante en diez
ciudades colombianas entre enero de 2010 y junio de 2011. A partir de registros médicos, se evaluaron variables
sociodemográficas, antropométricas, bioquímicas y factores de riesgo. Para establecer el riesgo cardiovascular a diez
años se empleó el algoritmo de Framingham. Resultados. Se encontraron 311 (56,4%) mujeres, con edad promedio
global de 64,9 ± 10,8 años. La probabilidad promedio de desarrollar un episodio cardiovascular a 10 años fue del
14,0%. Los otros factores de riesgo cardiovascular más frecuentes fueron hipertensión (93,2%); hombre mayor de 55
años (35,8%); mujer mayor de 65 años (28,1%); diabetes mellitus (28,5%); historia familiar de enfermedad coronaria
(17,2%); historia personal de enfermedad coronaria o cerebrovascular (16,7%), y tabaquismo (6,4%). Los tipos de
dislipidemia encontrados fueron: mixta (46,6%), hipercolesterolemia aislada (29,4%) e hipertrigliceridemia (20,3%).
Conclusiones. Los pacientes tratados son hombres y mujeres mayores de 65 años que padecen principalmente
dislipidemia mixta, y tienen una probabilidad del 14,0% de sufrir un episodio cardiovascular en los próximos diez
años. Se deben promover políticas públicas saludables para reducir la presencia de hipertensión y diabetes mellitus.
Palabras clave: Dislipidemias; Hipercolesterolemia; Factores de riesgo; Enfermedades cardiovasculares (fuente: DeCS BIREME).
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS PREVALENCE AMONG PATIENTS
WITH DYSLIPIDEMIA IN COLOMBIA
ABSTRACT
Objectives. To determine the prevalence of cardiovascular risk factors and the ten years risk of cardio-cerebrovascular
event in patients with dyslipidemia who were affiliated to the Colombian health system. Materials and methods.
A retrospective study was carried out in a random and stratified sample of 551 patients with dyslipidemia, from
a population of 41 201 people with lipid-lowering therapy in ten Colombian cities between January 1, 2010 and
June 30, 2011. Sociodemographic, anthropometric and biochemical variables were taken from medical records, as
well as risk factors. To establish the 10-year cardiovascular risk was used Framingham algorithm. Results. 311
patients were included, 56.4% of them were women, mean age 64.9 ± 10.8 years. The mean probability of developing
a cardiovascular event at 10 years was 14%. Other cardiovascular risk factors found were hypertension (93.2%),
male older than 55 years (35.8%), women older than 65 years (28.1%), diabetes mellitus (28.5%), family history of
coronary heart disease (17.2%), personal history of heart disease or stroke (16.7%) and smoking (6.4%). The types
of dyslipidemia by frequency were: mixed (46.6%), isolated hypercholesterolemia (29.4%) and hypertriglyceridaemia
(20.3%). Conclusions. Patients were men and women older than 65 years, mainly suffering mixed dyslipidemia, and
have a 14.0% probability of suffering a cardiovascular event in the next 10 years. It should promote healthy public
policies to reduce the presence of hypertension and diabetes mellitus.
Key words: Dyslipidemias; Hypercholesterolemia; Risk factors; Cardiovascular diseases (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la
principal causa de muerte en los países industrializados y
en los países en vía de desarrollo (1). En Colombia, según
las cifras del Instituto Nacional de Salud en 2008, la
primera causa de mortalidad la ocuparon las morbilidades
cardiovasculares (30,1% de todas las muertes) (2).
La mayoría de los eventos cardiovasculares se asocian
con factores de riesgo modificables o no, pero está
Grupo de investigación en fármacoepidemiología y farmacovigilancia, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia.
Audifarma S. A., Pereira, Colombia.
3
Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de Risaralda, ACEMRIS, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia.
a
Médico cirujano, máster en fármacoepidemiología; b estudiante de medicina.
Recibido: 28-02-13 Aprobado: 08-05-13
1
2
Citar como: Machado-Alba JE, Machado-Duque ME. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de
salud en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):205-11.
205
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11.
demostrado que una intervención oportuna buscando
cambiar los factores de riesgo asociados a los estilos
de vida, puede reducir la morbilidad y mortalidad por
eventos coronarios y enfermedad cerebrovascular (3).
Factores de riesgo tan importantes como la obesidad,
alteraciones del metabolismo de la glucosa, hipertensión
arterial y un perfil lipídico en que predominan altos niveles
de triacilgliceridos (TAG) y bajos niveles de colesterol
unido a lipoproteinas de alta densidad (Colesterol-HDL),
caracterizan el denominado síndrome metabólico,
que aumenta la probabilidad de sufrir enfermedades
cardiovasculares y diabetes mellitus tipo dos (4,5).
La valoración del riesgo cardiovascular permite conocer
la probabilidad de sufrir un evento como infarto agudo
de miocardio (IAM) o eventos cerebrovasculares (ACV)
en un determinado tiempo futuro, y permite plantear
posibles intervenciones que los reduzcan. Dentro de
todos los factores mayores de riesgo cardiovascular
están las dislipidemias (6).
Existen varias maneras de calcular estadísticamente el
riesgo de sufrir un evento cardiovascular a diez años, pero
uno de los más empleados es el índice propuesto por el
tercer panel de tratamiento de adultos (ATPIII) basado
en los datos del estudio del corazón de Framingham (7,8).
Durante la última década su cálculo se ha convertido en la
piedra angular de las guías de práctica clínica de prevención
cardiovascular tanto para el tratamiento de la hipertensión
arterial como de la dislipemia (4,9). La utilización del modelo
de Framingham para la predicción de la enfermedad
coronaria es un método útil para identificar oportunamente
a los pacientes de riesgo, y así modificar conductas o
estilos de vida poco saludables (10,11).
Se tuvo como objetivo determinar el tipo de dislipidemia,
los factores de riesgo cardiovascular asociados y el riesgo
de presentar un evento coronario agudo o cerebrovascular
a diez años, de una población de pacientes afiliados a
una empresa promotora de salud (EPS) en tratamiento
hipolipemiante (con: lovastatina, atorvastatina, gemfibrozilo,
o colestiramina) incluidos en el plan obligatorio de salud
(POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) de Colombia en los años 2010 y 2011, lo cual
puede ayudar a establecer programas de mejoramiento
del tratamiento dirigido a este tipo de pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO Y MUESTRA
Estudio retrospectivo que definió una mínima muestra
aleatoria y estratificada de 551 pacientes con una
206
Machado-Alba JE & Machado-Duque ME
proporción esperada de diagnóstico de dislipidemia del
44% y un error permisible del 5%, calculado mediante
un software estadístico a partir de una población
de 41 201 personas con tratamiento hipolipemiante
entre enero de 2010 y junio de 2011, mayores de
20 años de edad, de cualquier sexo, afiliados al
SGSSS en una EPS, que cuenta con 1,8 millones
de suscritos, que corresponde aproximadamente al
4,1% de la población, en diez ciudades colombianas
(Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena,
Ibagué, Manizales, Medellín, Pereira, y Santa Marta)
escogidas por ser las más importantes del país al
tener entre 350 mil y 7,5 millones de habitantes.
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se consideraron variables: sociodemográficas (edad, sexo,
estado civil, nivel educativo). Variables antropométricas
(peso, talla, índice de masa corporal [IMC], perímetro
abdominal), de laboratorio al inicio del tratamiento
(valores de colesterol LDL [mg/dL], colesterol total (mg/dL),
colesterol HDL [mg/dL], triglicéridos [mg/dL]), y factores de
riesgo. En estos últimos se consideró hipertensión arterial,
tabaquismo, C-HDL bajo (<40 mg/dL), historia familiar de
enfermedad coronaria prematura (cardiopatía coronaria en
familiar en primer grado < 55 años en hombres o < 65 en
mujeres), edad (≥ 55 años en hombres y ≥ 65 en mujeres),
antecedentes personales de infarto agudo de miocardio
(IAM) o enfermedad cerebrovascular (ECV), diabetes
mellitus. C-HDL alto (≥ 60 mg/dL se considera un factor de
riesgo negativo (protector).
Para establecer el riesgo cardiovascular a diez años se
empleó el algoritmo de Framingham y se establecieron
los niveles de riesgo a diez años para cada paciente (8).
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El protocolo fue sometido a aprobación del Comité de
Bioética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Tecnológica de Pereira, en la categoría de
“investigación sin riesgo”, según la resolución 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece
las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud. La información la obtuvo un
médico, previo consentimiento de la EPS que custodia
los registros electrónicos de la historia clínica de cada
paciente, de los cuales no se quebrantó el principio de
confidencialidad.
ANÁLISIS DE DATOS
Los estadísticos descriptivos utilizados fueron media,
desviación estándar y valores máximo y mínimo para
las variables continuas y porcentajes para las variables
Riesgo cardiovascular y dislipidemias
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11.
categóricas. Se utilizó la prueba de chi cuadrado
para la comparación de variables categóricas. Se
determinó como nivel de significancia estadística un
valor p menor a 0,05.
Los datos se analizaron con el paquete estadístico
SPSS versión 20.0 para Windows (IBM EE.UU).
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 551 pacientes en manejo
farmacológico con hipolipemiantes, de los cuales
311 (56,4%) fueron mujeres, con una edad promedio
de 64,9 ± 10,8 años (rango: 30 a 95). En la Tabla 1
se presentan las características sociodemográficas,
antropométricas y los principales factores de riesgo
cardiovasculares y comorbilidades, en ella se observa
que existe un predominio femenino (56,4%), la edad
promedio de 64,9 ± 10,9 años. Se observa también
que predominan las personas con alto nivel educativo
y estado civil unión estable, con IMC que en promedio
los ubica con sobrepeso, aunque una cuarta parte son
obesos; la principal comorbilidad fue la hipertensión,
pero la mayoría con adecuado control, seguido de
diabetes mellitus e historia familiar o personal de
Tabla 1. Caracterización de los pacientes con dislipidemia, afiliados a la Seguridad Social, de diez ciudades
de Colombia
Características
Sociodemográficas
Edad años
Sexo mujer
Estado civil unión estable
Nivel educativo alto
Antropométricas
Peso (Kg)
IMC (kg/m2)
Sobrepeso (IMC : 25–29,9)
Obesidad (IMC: >30)
Otros factores de riesgo
Hipertensión
Hipertensión controlada
Hipertensión no controlada
≥ 55 años (hombre)
≥ 65 años (mujer)
Diabetes mellitus
Historia familiar de enfermedad
coronaria
Antecedente de IAM o ACV
Exfumadores
Fumadores
Factor protector
C-HDL alto
N.o
(%)
64,9
311
454
314
(10,9)*
(56,4)
(82,4)
(57,0)
70,4
27,6
240
141
(13,0)*
(4,3)*
(43,6)
(25,6)
514
483
68
197
155
157
(93,2)
(87,6)
(12,4)
(35,8)
(28,1)
(28,5)
95
(17,2)
92
68
35
(16,7)
(12,3)
(6,4)
64
(11,6)
*Media + DE
DE: desviación estándar, IMC: índice de masa corporal, IAM: infarto
agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular, C-HDL:
lipoproteínas de alta densidad
enfermedad coronaria o cerebrovascular. La proporción
de fumadores fue baja al igual que de pacientes con
elevados niveles de C-HDL.
TIPOS DE DISLIPIDEMIA
En la Tabla 2 se muestra la distribución por tipo de
dislipidemia y por nivel de riesgo de Framingham a
diez años, siendo la dislipidemia mixta la forma de
presentación más frecuente (46,6%), seguido de la
hipercolesterolemia aislada y el riesgo alto el más común
(44,8%), mientras que solo un muy bajo porcentaje de
pacientes tenían riesgo bajo. En la muestra en conjunto
se encontró una probabilidad promedio de desarrollar
un episodio cardiovascular a los diez años del 14,0%.
ANÁLISIS BIVARIADO
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA
El
análisis
bivariado
que
comparó
tener
hipercolesterolemia aislada con LDL alto frente a las
otras dislipidemias encontró que existe una asociación
entre presentar este tipo de dislipidemia y las variables:
vivir solo (p=0,02), tener C-HDL alto (p<0,01), ser
mujer mayor de 65 años (p=0,02), poseer un riesgo
de Framingham moderado o alto (p<0,01), moderado
(p=0,01) y muy alto (p<0,01), además de vivir en las
ciudades de Cartagena e Ibagué (p=0,04) (Tabla 3).
No se pudo encontrar asociación con variables como el
nivel educativo, las comorbilidades hipertensión arterial
y diabetes mellitus, el tabaquismo, los antecedentes
personales o familiares de enfermedad coronaria, el
sexo masculino, el sobrepeso o la obesidad.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
La comparación de los pacientes con hipertrigliceridemia
frente a otras dislipidemias mediante análisis bivariado
encontró asociación para presentar este tipo de trastorno
y las variables: sexo masculino (p<0,01), diabetes
Tabla 2. Frecuencia de dislipidemia y nivel de riesgo
cardiovascular según escala de Framingham
Frecuencia
Tipo de dislipidemia
Mixta
Hipercolesterolemia aislada
Hipertrigliceridemia
C-HDL bajo
Riesgo según escala de Framingham
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo
N.o
(%)
257
162
112
20
(46,6)
(29,4)
(20,3)
(3,6)
247
138
131
35
(44,8)
(25,0)
(23,8)
(6,4)
C-HDL: lipoproteínas de alta densidad
207
Machado-Alba JE & Machado-Duque ME
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11.
Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular entre hipercolesterolemia aislada frente a otras dislipidemias en pacientes
afiliados a la Seguridad Social de diez ciudades de Colombia
Factores
Estado civil
Solo
Unión estable
Factores de riesgo
C-HDL alto
C-HDL normal o bajo
Mujer < 65 años
Mujer > 65 años
Riesgo según Framingham
Moderado o alto riesgo
Bajo riesgo
Ciudades
Cartagena
Ibagué
Hipercolesterolemia
LDL
N.°(%)
Otra
dislipidemia
N.°(%)
OR
(IC 95%)
p
38 (39,2)
124 (27,3)
59 (60,8)
330 (72,7)
1,71
(1,09-2,71)
0,02
42
120
57
105
22
367
98
291
(34,4)
(75,4)
(63,2)
(73,5)
5,84
(3,35-10,18)
<0,01
1,61
(1,09-2,39)
0,02
18 (51,4)
144 (27,9)
17 (48,6)
372 (72,1)
2,73
(1,37-5,46)
<0,01
22 (45,8)
25 (41,0)
26 (54,2)
36 (59,0)
2,19
1,78
(1,20-3,99)
(1,04-3,09)
<0,01
0,04
(65,6)
(24,6)
(36,8)
(26,5)
LDL: lipoproteínas de baja densidad, C-HDL: lipoproteínas de alta densidad
mellitus (p<0,01), C-HDL bajo o normal (p<0,01), tener
antecedente personal de IAM o ACV (p<0,01), ser
hombre mayor de 55 años (p=0,02) y tener sobrepeso
u obesidad. (p=0,04) (Tabla 4). No se pudo hallar
asociación con las variables estado civil, tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria,
sexo femenino, sobrepeso u obesidad, o ser tratado en
alguna ciudad en particular del país.
(p<0,01), no tener antecedentes de IAM y ACV (p<0,01),
riesgo de Framingham muy alto (p=0,02), y vivir en las
ciudades de Bogotá, Bucaramanga, Pereira y Santa
Marta (p<0,01) (Tabla 5). No fue posible encontrar
alguna asociación con las variables estado civil, nivel
educativo, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria, sexo,
tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
DISLIPIDEMIA MIXTA
DISLIPIDEMIA CON C-HDL BAJO
Los análisis bivariados que comparan la dislipidemia
mixta frente a otras dislipidemias encontraron una
asociación entre presentar la forma mixta del trastorno
metabólico y las variables: sexo masculino (p=0,02),
ser fumador (p=0,02), presentar HDL normal o bajo
Finalmente, los análisis bivariados que compararon la
dislipidemia con C-HDL bajo aislado frente a las otras
formas de dislipidemia permitieron encontrar asociación
entre tener C-HDL bajo y las variables: sexo masculino
(hombres 7,5% frente a mujeres 0,6% de los casos,
Tabla 4. Factores de riesgo cardiovacular entre hipertrigliceridemia frente a otras dislipidemias en pacientes afiliados
a la Seguridad Social en Salud, en diez ciudades de Colombia
Factores
Sexo
Hombre
Mujer
Factores de riesgo
Sin diabetes mellitus
Con diabetes mellitus
C-HDL alto
C-HDL normal o bajo
Sin antecedente de IAM o ACV
Con antecedente de IAM o ACV
Hombre < 55 años
Hombre > 55 años
Peso normal
Sobrepeso u obesidad
Hipertrigliceridemia
Otra dislipidemia
OR
(IC 95%)
p
(74,2)
(83,9)
1,82
(1,19-2,76)
0,01
(71,3)
(83,0)
(92,2)
(78,0)
(64,1)
(82,8)
(74,1)
(82,8)
(85,5)
(77,4)
1,96
(1,27-3,03)
<0,01
0,3
(0,12-0,77)
<0,01
2,69
(1,65-4,39)
<0,01
1,67
(1,10-2,56)
0,02
0,58
(0,35-0,97)
0,04
N.°
(%)
N.°
(%)
62
50
(25,8)
(16,1)
178
261
45
67
5
107
33
79
51
61
22
90
(28,7)
(17,0)
(7,8)
(22,0)
(35,8)
(17,2)
(25,9)
(17,2)
(14,5)
(22,6)
112
327
59
380
59
380
146
293
130
309
C-HDL: lipoproteínas de alta densidad, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular
208
Riesgo cardiovascular y dislipidemias
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11.
Tabla 5. Factores de riesgo cardiovacular entre dislipidemias mixta frente a otras dislipidemias en pacientes afiliados
a la Seguridad Social en Salud, en diez ciudades de Colombia
Factores
Sexo
Hombre
Mujer
Factores de riesgo
Fumador
No fumador
C-HDL alto
C-HDL normal o bajo
Sin antecedente de IAM o ACV
Con antecedente de IAM o
ACV
Riesgo según Framingham
Muy alto riesgo
Bajo, moderado o alto riesgo
Ciudades
Bogotá
Pereira
Santa Marta
Dislipidemia mixta
N.°
(%)
Otra dislipidemia
N.°
(%)
OR
(IC 95%)
p
98 (40,8)
159 (51,1)
142 (59,2)
152 (48,9)
0,66
(0,47-0,93)
0,02
23
234
17
240
228
12
282
47
247
231
2,31
(1,13-4,74)
0,02
0,37
(0,21-0,67)
<0,01
0,46
(0,29-0,75)
<0,01
(65,7)
(45,3)
(26,6)
(49,3)
(49,7)
(34,3)
(54,7)
(73,4)
(50,7)
(50,3)
29 (31,5)
63 (68,5)
76 (55,1)
181 (43,8)
62 (44,9)
232 (56,2)
1,57
(1,07-2,32)
0,02
85 (57,8)
25 (55,6)
6 (50,0)
62 (42,2)
20 (44,4)
6 (50,0)
1,85
(1,26-2,71)
<0,01
C-HDL : lipoproteínas de alta densidad, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular
p<0,01), ser hombre mayor de 55 años (7,6% frente
a 1,4% en menores de 55 años, p<0,01), ser mujer
menor de 65 años (4,8% frente a 0,6% en mayores de
65 años, p=0,02) y tener antecedentes de IAM y ACV
(8,7% frente a 2,6% sin antecedente de IAM o ACV,
p<0,01). No se hallaron asociaciones con el estado
civil, la escolaridad, la hipertensión, diabetes mellitus,
tabaquismo, los antecedentes familiares de enfermedad
coronaria, el sobrepeso u obesidad y la ciudad donde
estuviese recibiendo tratamiento.
DISCUSIÓN
La definición de los factores de riesgo asociados a
enfermedad cardiovascular, la cual sigue siendo la
principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo
se convierte en un referente útil para caracterizar el
problema en Colombia. Según los hallazgos, el tipo
de dislipidemia más común en pacientes colombianos
es la forma mixta del trastorno (46,6%), seguido de
hipercolesterolemia aislada (29,4%), lo cual difiere de
manera importante a lo encontrado en otras poblaciones
como la China donde predomina la hipertrigiliceridemia
en más del 68,0% de los casos (12), que puede estar
asociado con características de la dieta, el área de
residencia rural, e incluso el polimorfismo genético que
define el tipo de metabolismo de lipoproteínas en una
población en particular (13,14). Debe tenerse en cuenta
que se trata de una población afiliada, con acceso
a los medicamentos y que ya tiene diagnóstico de
dislipidemia, lo cual puede observarse en la elevada
prevalencia de otros factores de riesgo.
La identificación de comorbilidades y otros factores
que elevan el riesgo de enfermedad cardiovascular
es muy importante para establecer las medidas de
salud pública que puedan lograr algún tipo de impacto
sobre la presentación de estos trastornos. Los datos
de presencia de hipertensión arterial en esta muestra
(93,2%) son superiores a los reportados por estudios
hechos en España (48,0%), Francia (70,2%) y Argentina
(29,5%) en poblaciones con riesgo cardiovascular, pero
en todos los casos demuestra la relación que se ha
podido establecer entre hipertensión y la coexistencia
de dislipidemias (11, 15–17).
La presencia de diabetes mellitus (28,5%) en personas
de edad mayor de 45 años es similar a otros reportes
colombianos (28,2%) y franceses (23,6%) mostrando la
importante relación existente entre este padecimiento y
la dislipidemia (15, 18). El sobrepeso y el promedio de IMC
(27,6 frente a 26,7-27,0 kg/m2) mostraron resultados
similares en poblaciones españolas, situación que hace
evidente que en nuestro país el incremento de peso
es un problema que requiere medidas de intervención
apropiadas y oportunas para evitar su progresión (3).
El consumo de tabaco es menor en la población
colombiana (6,4% frente a 22,0%) que en la argentina
y puede significar que tenga menor influencia en la
génesis de problemas cardiovasculares (11).
La probabilidad promedio de la muestra de presentar
un episodio cardiovascular a los diez años de 14,0%
dista bastante del menor riesgo encontrado en 2004
en Bogotá que fue de solo 3,9% (19). La prevalencia de
riesgo muy alto en la muestra (25,0%) fue muy parecida
209
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11.
a la observada por Barrios et al. en España con valores
del 22,8%, pero en nuestro caso se debe considerar que
el 44,8% de los pacientes mostraba un riesgo alto según
la escala de Framingham mientras que la serie española
lo registraba en el 22,3% de personas y la argentina
en tan solo el 3% de pacientes. El riesgo moderado
estuvo presente en 23,8% de los pacientes de Colombia
frente al 15,1% de pacientes españoles y el 17,0% de
pacientes argentinos; mientras que el riesgo bajo se
registró en el 6,4% de colombianos comparado con
39,8% de españoles y 80,0% de argentinos (11, 17).
Las variables que se asociaron con riesgo de padecer
hipercolesterolemia aislada difieren de lo hallado por
Escribano et al. en España donde encontraron que era
más frecuente y elevado el C-LDL en hombres, y se relacionaba también con hipertensión, diabetes mellitus,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo, mientras que en
esta muestra solo se pudo asociar con tener además un
C-HDL alto, ser mujer mayor de 65 años y contar con
un riesgo moderado de Framingham (20). En el caso de
la hipertrigliceridemia se halló que era superior el riesgo
de tenerla en hombres mayores de 55 años, con diabetes mellitus, antecedentes de IAM o ACV, sobrepeso u
obesidad y además C-HDL bajo, lo cual es similar a lo
encontrado en Francia y España que muestra la asociación de este trastorno y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa en especial en hombres (15, 20-23).
El análisis de los pacientes que tuvieron mayor
probabilidad de presentar una dislipidemia mixta mostró
que eran mujeres, fumadoras, con C-HDL normal o bajo
y con un riesgo cardiovascular muy alto, como también
ha sido reportado en Francia y en Estados Unidos (15,24).
Mientras que la posibilidad de tener riesgo por poseer un
C-HDL bajo era más significativa en hombres mayores
de 55 años, mujeres menores de 65 años, y en los dos
casos con antecedentes personales de IAM o ACV
similar a lo reportado en España (17).
Las diferencias encontradas entre los tipos de
dislipidemia y las ciudades pueden ser debidas a
distintos hábitos de vida y dieta entre habitantes de las
regiones del país, que requieren un estudio capaz de
establecer si los riesgos varían y cuáles son las reales
causas de tal fenómeno.
Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra que la
muestra proviene de una población afiliada al SGSSS de
Colombia; por lo tanto nuestro estudio solo permite sacar
conclusiones respecto a grupos con características epide-
210
Machado-Alba JE & Machado-Duque ME
miológicas similares. Los resultados se obtuvieron a partir
de las historias clínicas y es posible que algunos factores
de riesgo no estuviesen registrados en estas o que la calidad de la información consignada no siempre sea completa y óptima. De la misma manera, como los datos se
obtuvieron de diferentes ciudades los resultados de mediciones clínicas y de laboratorio no están estandarizados.
Conocer la prevalencia de riesgo cardiovascular y las
variables modificables que se asocian a este debe
permitir trazar políticas enfocadas a la promoción
de hábitos saludables y conductas de autocuidado
y de cuidado de la salud que reduzcan el peso que
tienen dichos factores en la génesis del IAM, los
ACV y demás morbilidades asociadas (24-27). Cada
asegurador y prestador de servicios de salud debe
tener caracterizada su población para enfocar y dirigir
las acciones en salud pública y además brindar la mejor
atención posible según la importancia de los riesgos
que tienen sus asegurados. Se necesitan más estudios
que establezcan el papel de nuevos factores de riesgo
cardiovascular aún no descritos (28).
Según los resultados de este trabajo podemos definir
que los pacientes en tratamiento para la dislipidemia
en Colombia son hombres y mujeres mayores de 65
años, que padecen más frecuentemente dislipidemia
mixta, seguida de hipercolesterolemia aislada y tienen
una probabilidad en promedio del 14,0% de sufrir un
episodio cardiovascular en los próximos diez años; pero,
teniendo en cuenta que existe un subgrupo con más
del 25,0% de riesgo muy alto de que esto ocurra. En
su gran mayoría son hipertensos en tratamiento, pero
tienen además comorbilidades como diabetes mellitus,
enfermedad cardíaca isquémica o cerebro vascular
y cursan con sobrepeso u obesidad, lo que los hace
candidatos de estrategias de intervención que reduzcan
el riesgo de sufrir un IAM o un ACV en un futuro cercano.
Contribuciones de autoría: MMD ha participado en la
concepción del artículo, redacción del proyecto, análisis
de resultados, redacción de estos y de la discusión. JMA
ha participado en la redacción del proyecto, recolección
de la información, análisis de información, descripción de
resultados, discusión, revisión crítica del artículo, y evaluación
de la versión final del manuscrito.
Fuentes de financiación: Universidad Tecnológica de Pereira
y Audifarma S.A., Colombia.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11.
Riesgo cardiovascular y dislipidemias
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2013 Jan 22. doi:10.2337/dc12-1121.
[Epub ahead of print]
Correspondencia: Jorge Machado Alba
Dirección: Calle 105 N.o 14-140, Pereira,
Risaralda, Colombia.
Teléfono: 57+3108326970
Fax 57+6+3137822.
Correo electrónico: [email protected]
211
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA Y DESARROLLO DE UNA
VERSIÓN REDUCIDA DE LA NUEVA ESCALA DE ANSIEDAD
EN UNA MUESTRA HOSPITALARIA DE LIMA, PERÚ
Antonio Lozano-Vargas1,2,a, Johann Vega-Dienstmaier1,2,a
RESUMEN
Objetivos. Evaluar las propiedades psicométricas y desarrollar una versión reducida de la nueva escala de ansiedad.
Materiales y métodos. La nueva escala de ansiedad de 130 ítems (NEA-130) se aplicó a 254 pacientes psiquiátricos
ambulatorios de un hospital general de Lima, Perú. Se realizó un análisis de componentes principales para datos
categóricos (CATPCA) con los 130 ítems, y en base a los resultados de este, y a la relación de cada ítem con los valores
de la impresión clínica global de severidad para ansiedad (CGI-S) se simplificó la escala. Asimismo, la CGI-S se utilizó para
evaluar la validez concurrente. Resultados. La NEA-130 tuvo un alfa de Cronbach de 0,97 y un coeficiente de correlación
de Spearman (Rho) con la CGI-S de 0,44 (p<0,01). Luego de la selección de los mejores ítems, se obtuvo una escala
de 72 ítems (NEA-72) cuyo alfa de Cronbach fue 0,96, su Rho con la CGI-S 0,474 (p<0,01) y todos sus ítems tuvieron
un coeficiente de saturación mayor a 0,4 en una sola dimensión según el CATPCA. Los puntajes de la NEA-130 y la
NEA-72 fueron significativamente más altos en mujeres que en varones (p<0,01). Conclusiones. La NEA-72 presenta
características psicométricas que sugieren su utilidad para medir ansiedad en nuestra población, sin embargo, los puntajes
deben ser valorados de modo distinto en hombres y mujeres.
Palabras clave: Psicometría; Ansiedad; Estudios de validación; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PSYCHOMETRIC ASSESSMENT AND DEVELOPMENT OF A SHORTER
VERSION OF A NEW ANXIETY SCALE IN A HOSPITAL SAMPLE FROM
LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives.To assess psychometric properties and to develop a shorter version of a new anxiety scale. Materials and
methods: The 130-item new anxiety scale (NAS-130) was administered to 254 psychiatric outpatients of a general hospital
in Lima, Peru. A categorical principal component analysis (CATPCA) was performed with the 130 items and based on these
results and the relation of each item with a Clinical Global Impressions Severity Scale for anxiety (CGI-S) the scale was
simplified. In addition, the CGI-S was used to assess the concurrent validity of the scale. Results. The NAS-130 had a
Cronbach’s alpha of 0.97 and a Spearman correlation coefficient (Rho) with CGI-S of 0.44 (p<0.01). After item selection,
a 72-item scale was obtained (NAS-72) which had a Cronbach’s alpha of 0.96 and a Rho with CGI-S of 0.47 (p<0.01). All
items of NAS-72 had saturation coefficients greater than 0.4 in one dimension according to the CATPCA. NAS-130 and
NAS-72 scores were significantly higher in women than in men (p<0.01). Conclusions. The NAS-72 has psychometric
characteristics that suggest that it could be useful to measure anxiety in our population; however, the scores should be
interpreted differently in men and women.
Key words: Psychometrics; Anxiety; Validation studies; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En el año 2004, la World Mental Health Survey Initiative
de la Organización Mundial de la Salud señaló que la
prevalencia de 12 meses de trastornos ansiosos en
a
1
2
la población general de 14 países (seis en vías de
desarrollo y ocho desarrollados) era entre 5,3-18,2%.
Asimismo, los trastornos de ansiedad son cada vez
más frecuentes en la población general. Ello implica
una disminución importante en la calidad de vida y
Servicio de Neuropsiquiatría, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Sección de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico psiquiatra
Recibido: 10-12-12 Aprobado: 08-05-13
Citar como: Lozano-Vargas A, Vega-Dienstmaier J. Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una
muestra hospitalaria de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):212-9..
212
Evaluación de una escala de ansiedad
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
una pesada carga global de enfermedad (1). En el
Perú, un estudio realizado en Lima Metropolitana y la
Provincia Constitucional del Callao en 2002 mostró
que los trastornos de ansiedad fueron, en su conjunto,
los problemas de salud mental más frecuentes en la
población general, con una prevalencia de vida de
25,3% (2). Los trastornos de ansiedad afectan la calidad
de vida y el funcionamiento académico, laboral y social
de quienes los padecen; contribuyen al desarrollo
de otros trastornos psiquiátricos como la depresión
y el abuso de sustancias, y están relacionados con
enfermedades físicas como el asma, la hipertensión
arterial, el síndrome de intestino irritable, las úlceras
gastrointestinales y los trastornos tiroideos (3).
Para una adecuada evaluación de los trastornos de
ansiedad, además de la evaluación clínica, se requiere
tener un instrumento psicométrico adecuadamente
validado a la población de interés. Por ello, existe un
creciente interés por grupos de investigación en la
ejecución de estudios psicométricos y de validación.
Es así que en países como España, se han realizado
estudios psicométricos de las versiones en español de: la
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) (4), la Social Anxiety
and Distress Scale (SADS) (4), la Social Phobia Scale
(SPS) (5), la Social Interaction Anxiety Scale (5), el Social
Phobia Inventory (SPIN) (6), la Hamilton Anxiety Rating
Scale (HARS) (7), la escala de detección del trastorno de
ansiedad generalizada de Carroll y Davidson (8), la GAD2 (9) y la Clinician Administered Post Traumatic Stress
Disorder Scale, (CAPS) (10). Similares iniciativas se han
tenido en Latinoamérica, donde la escala de Yale-Brown
para trastorno obsesivo-compulsivo (11) y el inventario
de ansiedad de Zung (12) han sido evaluados en México;
mientras que la escala de depresión, ansiedad y estrés
(DASS-21), en Chile (13).
En el Perú, la base de datos de instrumentos de salud
mental (14) elaborada por el Instituto Nacional de Salud
Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” solo incluye
tres instrumentos adaptados en nuestro país para la
evaluación de los trastornos de ansiedad en adultos:
la escala de Yale-Brown para trastorno obsesivocompulsivo (15), la escala de ansiedad social de
Leary (16), y el inventario de situaciones y respuestas
de ansiedad (17). La alta comorbilidad entre los
trastornos mentales, particularmente los de
ansiedad (18), hace necesaria, para la práctica clínica y
para la investigación, el desarrollo de un instrumento válido
que permita evaluar la diversidad de manifestaciones del
espectro ansioso. Por ello, el objetivo de este estudio
fue evaluar las propiedades psicométricas de una nueva
escala de ansiedad (NEA) en una muestra de pacientes
psiquiátricos ambulatorios para seleccionar sus mejores
ítems y construir una versión más corta.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal en pacientes que
acudieron al consultorio externo de psiquiatría del
Hospital Nacional Cayetano Heredia ubicado en el distrito
de San Martín de Porres en la ciudad de Lima (Perú),
entre mayo y octubre de 2011. El tamaño planeado de la
muestra fue de 250, el cual fue determinado de manera
no probabilística siguiendo los criterios propuestos
por Comfrey y Lee (19,20), quienes señalan que, para
un análisis factorial, un tamaño de muestra de 200
es aceptable y uno de 300 es bueno. Se incluyeron
pacientes de ambos sexos entre 18 y 60 años, nuevos
y continuadores, con grado de instrucción mínimo de
primaria completa, con capacidad de comunicarse y de
comprender indicaciones. Se excluyeron a los pacientes
con síntomas psicóticos, demencia o retardo mental.
INSTRUMENTOS
Nueva escala de ansiedad (NEA) (21). La construcción de
este instrumento se realizó a partir del contenido de los
ítems de 25 instrumentos para evaluación de ansiedad
(nueve escalas para evaluación de ansiedad en general;
tres para trastorno de ansiedad generalizada [TAG], dos
para trastorno de pánico y agorafobia, siete de fobia social,
dos de trastorno de estrés postraumático [TEPT] y dos
de trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]). Se generaron
173 posibles ítems que, considerando la frecuencia en
que su contenido aparecía en los instrumentos de origen
y el criterio clínico sobre su relevancia, fueron reducidos
a 130 (NEA-130), los cuales a su vez fueron sometidos
a juicio de expertos para perfeccionar su redacción y
claridad. Los ítems son de tipo dicotómico (sí/no) y los
puntajes pueden tener valores de 1 o 0, según indiquen
o no ansiedad, respectivamente. La validez de contenido
está respaldada por la correspondencia entre los criterios
diagnósticos y síntomas predominantes de los distintos
trastornos de ansiedad y los ítems de la NEA. Así tenemos
que el TAG está representado por 25 ítems; la fobia social
por 32; el trastorno de pánico por 23; la agorafobia por 12;
las fobias simples por 4; el TEPT por 13; el TOC por 11,
y los síntomas ansiosos que no están específicamente
relacionados con algún trastorno por 27 ítems.
La escala de impresión clínica global de severidad
(CGI-S). Es un instrumento heteroadministrado para
calificar la gravedad del cuadro clínico del paciente
(ansiedad, en el presente estudio). Se escogió este
instrumento porque ha sido utilizado en otros estudios de
validación de escalas psicométricas (7,8); además, tiene
otras ventajas como su fácil aplicación, se realiza dentro
de una entrevista clínica, la cual proporciona información
basada en la observación y en la interacción con el
paciente, a diferencia de una prueba autoadministrada.
213
Lozano-Vargas A & Vega-Dienstmaier J
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
Tradicionalmente la CGI-S permite clasificar al
participante en una de siete categorías: normal (sin
ansiedad), mínimamente ansioso, levemente ansioso,
moderadamente ansioso, marcadamente ansioso,
gravemente ansioso y extremadamente ansioso (22).
Asimismo la CGI-S puede categorizar a la ansiedad en
“clínicamente significativa” (puntaje ≥ 4) y “clínicamente
no significativa” (puntaje <4), este punto de corte ha sido
utilizado en la validación de otras escalas en español (7).
Para los fines de este estudio, a todo participante que se
aplicó la CGI-S se le calificó tomando en cuenta ambos
tipos de categorización.
PROCEDIMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó una prueba piloto en 16 pacientes a quienes,
luego de firmar un consentimiento informado, se les
aplicó la NEA-130 con el fin de evaluar el tiempo de
llenado y la claridad con la que los ítems eran entendidos.
Se encontró que la duración de la aplicación de la NEA130 era de 25,4 ± 10,5 minutos y que cada uno de los
ítems fue comprendido, con claridad por almenos el 75%
de los participantes. Con esta información se realizaron
correcciones menores en la formulación de los ítems.
Durante la etapa de recolección de datos, por cada
participante, se recopiló en una ficha: datos generales
y sociodemográficos, diagnóstico (proporcionado por
el médico psiquiatra a cargo del paciente y codificado
según indica la CIE-10), psicofármacos de uso habitual
(medicamento y dosis). Con esta información se
determinó si los participantes cumplían con los criterios
de inclusión y exclusión determinados para el estudio.
Se aplicó la NEA-130 y se verificó el llenado de todos
los ítems de los instrumentos aplicados; tras lo cual el
médico psiquiatra a cargo del paciente aplicó la CGI-S.
Los médicos psiquiatras que aplicaron la CGI-S tenían
experiencia en la aplicación de este instrumento, tanto
como parte de su práctica clínica habitual como en la
ejecución de trabajos de investigación.
Con el fin de identificar la estructura dimensional de
la NEA, se realizó el análisis factorial exploratorio
usando el método de los componentes principales para
variables categóricas (CATPCA). Este procedimiento
estadístico tiene la finalidad de descubrir la estructura
interna de un conjunto de variables observables
partiendo de las múltiples correlaciones existentes entre
ellas, generando un número más pequeño de variables
latentes o no observables (factores) y determinando el
grado de correlación entre las variables observables y
los factores (saturación). Se eligió el CATPCA debido a
que los ítems son dicotómicos y, por tanto, no se puede
asumir la distribución normal de las variables que es
un supuesto del análisis factorial convencional. Se
214
consideró que un ítem tenía una buena saturación en
un determinado factor si el coeficiente correspondiente
era mayor o igual a 0,4 (23). Se evaluó la consistencia
interna de la NEA mediante el alfa de Cronbach y se
cuantificó su validez convergente usando el coeficiente
de correlación de Spearman (Rho) para confrontar los
resultados de la NEA con la severidad de la ansiedad
evaluada con la CGI-S. La presencia de “ansiedad
clínicamente significativa” se usó para contrastar los
puntajes de la NEA y calcular la curva ROC.
Finalmente, se construyó una versión más corta de la
NEA, para lo cual se realizó un proceso de selección de
ítems. Para incluir un ítem en esta versión se consideró
que este debía ser claramente entendido por al menos
el 67% de la muestra de la prueba piloto; tener al menos
un OR con la categoría de “ansiedad clínicamente
significativa”, cuyo intervalo de confianza al 95% no
incluya a la unidad, y tener un coeficiente de saturación
de al menos 0,4 en alguno de los factores principales
resultantes del CATPCA. Se utilizó el software
estadístico SPSS versión 19.0 y Stata versión 11.0 para
el almacenamiento y análisis de los datos.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de investigación fue aprobado por los
comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia y el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Todos
los participantes firmaron un consentimiento informado
aceptando participar del estudio.
RESULTADOS
La muestra final estuvo conformada por 254 pacientes
cuya edad promedio fue de 37,5 ± 12,9 años y cuyas
características principales se presentan en la Tabla 1.
Entre los participantes que ingresaron al estudio,
los diagnósticos más frecuentes fueron el trastorno
depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada
y el trastorno de pánico con 58,3; 23,6 y 13,8%
respectivamente. Además, se encontró un CGI-S con
valor mayor o igual a 4 en un 52,8% de participantes.
MATRIZ DE CORRELACIONES DE LOS 130 ÍTEMS
La matriz de correlaciones entre los 130 ítems reveló
la existencia de correlaciones altas (≥ 0,4) entre 143
pares de ellos. Los ítems que tuvieron mayor número
de correlaciones altas con otros ítems fueron: “sentirse
angustiado, con los nervios de punta” y “miedo de dar
exámenes o tener una entrevista de trabajo” (once
correlaciones cada uno); “sentir miedo sin motivo”,
“sentir debilidad, especialmente en las piernas”,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
Tabla 1. Características generales de la muestra
Características
Sexo
Mujeres
Hombres
Tipo de paciente
Nuevo
Continuador
Grado de instrucción
Primaria completa
Secundaria
Técnica
Universitaria
Estado civil
Soltero
Casado
Separado
Viudo
Ocupación
Su casa
Estudiante
Independiente
Comercio
Salud
Otros
Lugar de procedencia
San Martín de Porres
Los Olivos
Comas
Independencia
Otros
Lugar de Nacimiento
Lima
Ancash
Junín
La Libertad
Huánuco
Otros
Diagnóstico de trastornos mentales
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de pánico
Agorafobia
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno mixto ansioso depresivo
Trastorno de adaptación
Trastorno distímico
Trastorno depresivo mayor
Evaluación clínica global (ansiedad)
Clinicamente significativa
Clinicamente no significativa
N.o (%)
166 (65,4)
88 (34,6)
81 (31,9)
173 (68,1)
13 (5,1)
112 (44,1)
59 (23,3)
70 (27,5)
132 (52)
90 (35,4)
28 (11)
4 (1,6)
66 (26)
54 (21,3)
38 (15)
21 (8,2)
10 (4)
65 (25,5)
101 (39,8)
40 (15,7)
24 (9,4)
10 (3,9)
79 (31,2)
157 (61,8)
18 (7)
14 (5,5)
10 (3,9)
10 (3,9)
45 (17,7)
60 (23,6)
35 (13,8)
12 (4,7)
16 (6,3)
28 (11)
5 (2)
8 (3,1)
4 (1,6)
15 (5,9)
148 (58,3)
120 (46,2)
134 (52,8)
“hacer cosas pudiendo ser observado” y “acercarse
a un grupo de personas e interactuar con ellas” (diez
correlaciones cada uno); “dificultad para conversar”
(nueve correlaciones), y “sentir falta de aire”, “sentirse
Evaluación de una escala de ansiedad
aturdido o confundido” y “temor al ridículo, humillación y
vergüenza” (ocho correlaciones cada uno).
Los coeficientes de correlación más altos fueron
entre los siguientes pares de ítems: “dificultad para
conversar” y “acercarse a un grupo de personas e
interactuar con ellas” (0,61); “no sentirse relajado” y
“no sentirse calmado, sereno o estable” (0,58); “sentir
falta de aire” y “dolor o presión en el pecho” (0,58);
“palpitaciones” y “dolor o presión en el pecho” (0,58);
“no sentirse bien, a gusto y satisfecho” y “no sentirse
relajado” (0,53); “hacer cosas pudiendo ser observado”
y “miedo de dar exámenes o tener una entrevista de
trabajo” (0,52); “evitar interactuar con otras personas”
y “dificultad para conversar” (0,51), y “no sentirse bien,
a gusto y satisfecho” y “no sentirse calmado, sereno o
estable” (0,50).
CATPCA DE LA NEA-130
En el CATPCA de la NEA-130 se consideró
inicialmente evaluar seis factores; pero, al observar
que ninguno de los ítems tenía una buena saturación
en los factores 5 y 6 se analizaron solo los cuatro
primeros factores. Así, se halló una buena saturación
en 78 ítems respecto al primer factor, relacionado a
la sintomatología de diversos trastornos de ansiedad;
en siete ítems respecto al segundo factor, relacionado
a fobia social; en dos ítems respecto al tercer factor,
relacionado a agorafobia, y en un ítem, respecto al
cuarto factor, relacionado a la sintomatología de estrés
postraumático.
CONSTRUCCIÓN Y CATPCA DE LA VERSIÓN CORTA
DE LA NEA
Al realizar el proceso de selección de los ítems se
eliminaron 58 de ellos, y permanecieron 72, los
cuales constituyeron la versión reducida de la escala
(NEA-72). En el CATPCA de la NEA-72 se encontró
que todos los ítems tenían una saturación mayor a 0,4
en una sola dimensión. En el Anexo 1 se muestra cada
ítem de la NEA-72 con su respectiva saturación en la
única dimensión y el OR con la presencia de “ansiedad
clínicamente significativa”. Aquí podemos observar que
los cinco ítems que mayor saturación tuvieron fueron
“sentirse angustiado, con los nervios de punta”,
“sentirse aturdido o confundido”, “sentir miedo sin
motivo”, “sentirse nervioso” y “sentirse inseguro,
como si se fuera a caer”, todos ellos con saturaciones
mayores a 0,6; por otro lado, los cinco ítems que
mayor OR tuvieron fueron: “sentirse inseguro, como si
se fuera a caer”; “no sentirse relajado”; “escalofríos”;
“sensación de poderse desmayar”, y “no sentirse bien,
a gusto o satisfecho”.
215
Lozano-Vargas A & Vega-Dienstmaier J
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
DIFERENCIAS ENTRE SEXOS EN LAS RESPUESTAS
DE LOS ÍTEMS
De los 130 síntomas evaluados en la escala, 51 se
presentaron significativamente con más frecuencia
en mujeres que en hombres (p<0,05). Entre ellos
encontramos síntomas físicos (“sentir que falta aire,
ahogo”; “mareos”; “tensión muscular”; “sensación de
adormecimiento u hormigueo”; “sonrojarse”; “dolor o
presión en el pecho”; “problemas digestivos”; “dolores
de cabeza”; “bochornos”; “incomodidad para tener
relaciones sexuales”; “escalofríos”; “diarrea”; “debilidad”,
y “suspirar con frecuencia”), del TAG y ansiedad
en general (“dificultad para dejar de preocuparse”;
“sentirse irritable, enojarse con facilidad”; “preocuparse
demasiado por la familia”; “imaginar eventos horribles”;
“dificultad para enfrentar problemas”; “temor a una
desgracia, catástrofe o recibir una mala noticia”;
“dificultad para tomar decisiones”; “angustia al pensar
cómo prevenir riesgos o peligros”; “angustia por no
terminar obligaciones”; “asustarse con facilidad, tener
sobresaltos”; “sentirse angustiado, con los nervios de
punta”; “sentirse aturdido o confundido”, y “perder el
interés, no disfrutar las cosas”); de ansiedad social (“evitar
opinar, defender el propio punto de vista o criticar”; “miedo
a los superiores o personas de autoridad”; “incomodidad
de ser observado cuando trabaja, escribe, camina, etc.”;
“miedo al ridículo, humillación o vergüenza”; “miedo de
ser criticado”; “incomodidad de usar baños públicos”;
“miedo de parecer raro o tonto”, y “miedo de cometer
errores”); de trastorno de pánico y agorafobia (“temor
de perder el control”; “sentirse inseguro; como si se
fuera a caer”; “tener miedo a volverse loco”; “miedo de
poderse morir”; “miedo a estar solo”; “miedo de viajar
en transporte público”; “miedo de sentirse encerrado”,
y “miedo de cruzar puentes”); de TEPT (“evitar
situaciones que evocan evento traumático”; “pasar por
un acontecimiento inusual, terrible o inquietante que
le ha dejado secuelas”; “tratar de no pensar en cosas
que evocan hecho traumático”; “recuerdos o imágenes
de hecho traumático”; “reexperimentar un evento
traumático”, y “no poder sacar de la mente evento
traumático”), y de fobias simples (“miedo a la oscuridad”,
y “miedo a algunos animales”).
DISTRIBUCIÓN DE PUNTAJES
La distribución de los puntajes totales de la NEA-130
y de la NEA-72 difirieron significativamente de la curva
normal según la prueba de Shapiro-Wilks (p<0,01
en ambos casos) y sus percentiles se muestran en la
Tabla 2, donde se observa que las mujeres presentan
puntajes significativamente más altos que los varones
(p<0,01 para ambas versiones de la escala en la prueba
de Mann-Whitney).
216
Tabla 2. Percentiles de los puntajes de la NEA-130 y la
NEA-72
Percentil
1
5
10
25
50
75
90
95
99
NEA-130
Total Hombres Mujeres
4
2
8
12
6
21
22
11
28
39
29,5
44
60
48
64,5
79
72,5
83
92
84
97
101
91
102
107
121
105
NEA-72
Total Hombres Mujeres
2
1
2
4
2
10
9
4
14
20
17
24
34,5
28,5
39
49
43.5
51
57
52
59
62
56
63
65
70
65
CONSISTENCIA INTERNA Y VALIDEZ CONVERGENTE
El alfa de Cronbach de la NEA-130 fue 0,97 (0,96 en
mujeres y 0,97 en varones) y el de la NEA-72 fue 0,96
(0,95 en mujeres y 0,96 en varones).
El puntaje total de la NEA-130 y de la NEA-72
correlacionó significativamente con el CGI-S con un
coeficiente de correlación de Spearman (Rho) de 0,44 y
de 0,474, respectivamente (p<0,01). Por otro lado, en la
Tabla 3 se observa que en general a mayor severidad,
según la CGI-S, los puntajes de la NEA-130 y la NEA-72
aumentan en progresivamente. Asimismo, los individuos
con “ansiedad clínicamente significativa” tuvieron
puntajes mayores tanto en la NEA-130 y la NEA-72 que
aquellos categorizados con ansiedad clínicamente no
significativa. Con relación al sexo, dentro de un mismo
nivel de severidad de ansiedad (según el CGI-S), los
puntajes de la NEA-130 y de la NEA-72 de las mujeres
tienden a ser más altos que los de los varones.
ANÁLISIS DE LA CURVA ROC
En la Tabla 4 se muestra el análisis de la curva ROC
considerando como patrón de referencia la presencia de
“ansiedad clínicamente significativa”. Considerando las
diferencias encontradas en los puntajes de hombres y
mujeres, se hizo el análisis con la muestra total y las
submuestras de cada sexo. Como podemos observar,
los puntos de corte relevantes para identificar “ansiedad
clínicamente significativa” variaron de acuerdo al sexo,
siendo más altos en las mujeres. La NEA-130 tuvo un
área bajo la curva ROC (abcROC) de 0,75 (IC 95%: 0,69
a 0,81) en la muestra total; 0,79 (IC 95%: 0,72 a 0,86)
en mujeres y 0,76 (IC 95%: 0,65 a 0,86) en varones.
Por otro lado, el abcROC de la NEA-72 fue 0,77
(IC 95%: 0,72-0,83) en la muestra total; 0,79 (0,73
a 0,87) en mujeres y 0,79 (IC 95%: 0,69 a 0,89) en
varones.
Evaluación de una escala de ansiedad
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
Tabla 3. Puntajes de la nueva escala de ansiedad de 72 y 130 ítems según severidad de la ansiedad medida con el CGI-S
NEA-130
Severidad
CGI-S (22)*
Normal
Mínima
Leve
Moderada
Marcada
Severa
Grave
p*+
CGI-S(7)**
No significativa
Significativa
p**++
Total
Med (p25;p75)
Hombres
Med (p25;p75)
Mujeres
Med (p25;p75)
39 (12; 54)
41 (27; 64)
50 (28; 63)
72 (48; 83)
77 (61; 86)
84 (84, 84)
<0,01
45 (27; 63,5)
73 (53; 84)
<0,01
12 (10; 14)
34 (13; 55)
36,5 (17; 52)
57 (39; 73)
77 (62; 83)
84 (84; 84)
<0,01
34 (12; 51)
59 (40; 77)
<0,01
53 (11; 83)
43 (31; 68)
55,5 (35; 66)
77,5 (64; 88)
82 (61;88)
<0,01
52 (35; 66)
78 (63; 88)
<0,01
NEA-72
Total
Med (p25;p75)
Hombres
Med (p25;p75)
Mujeres
Med (p25;p75)
20 (5; 28)
20 (13;38)
27 (14;39)
44 (30; 52)
48 (40; 55)
53 (53; 53)
<0,01
24 (13;38)
45 (33;52)
<0,01
5 (2; 6)
19 (5; 32,5)
19 (6; 30)
34 (22; 46)
47 (38; 53,5)
53 (53; 53)
<0,01
17 (5; 29)
36 (23;48)
<0,01
31 (22; 51)
22 (14; 39)
31 (18; 39)
48 (36; 53)
52 (40; 55)
<0,01
27 (17; 39)
48 (37; 54)
<0,01
*CGI-S: escala de impresión clínica global de severidad con siete categorías, **CGI-S: escala de impresión clínica global de severidad con 2 categorías,
NEA: nueva escala de ansiedad, Med: mediana, p25: percentil 25, p75: percentil 75
+Prueba de Kruskal-Wallis
++ Prueba de Mann-Whitney
DISCUSIÓN
material y métodos, y más detalladamente en un
estudio previo (21).
El presente estudio ha permitido seleccionar 72 de los
130 ítems iniciales de la NEA para formar una versión
reducida (NEA-72) cuyos ítems evalúan todos ellos un
mismo constructo (ansiedad), con buena consistencia
interna y correlación con la severidad de la ansiedad
evaluada por un psiquiatra. La validez de contenido de
la NEA está respaldada por el hecho de que los ítems
se elaboraron a partir de diversas escalas, un grupo
de ellas utilizadas para evaluar la ansiedad de manera
general y otras centradas en la sintomatología particular
de los principales trastornos ansiosos (TAG, trastorno
de pánico, agorafobia, fobia social, fobias simples,
TEPT y TOC), tal como se describe brevemente en
Tabla 4. Propiedades para la detección de “ansiedad
clínicamente significativa” de los puntos de corte más
importantes de cada versión de la nueva escala de
ansiedad
Escala
Muestra
NEA-130 Total
Hombres
Mujeres
NEA-72
Total
Hombres
Mujeres
PC
≥ 60
≥ 67
≥ 36
≥ 47
≥ 70
≥ 65
≥ 33
≥ 35
≥ 19
≥ 28
≥ 42
≥ 39
Sens
(%)
69,4
62,7
90,2
66,7
72,3
73,5
76,1
68,7
90,2
68,6
71,1
74,7
Espc
(%)
68,3
79,2
54,1
67,6
79,5
73,5
65,8
70,8
54,1
70,3
80,7
72,3
ICC LR+ LR(%)
68,9 2,2 0,5
70,5 3,0 0,5
75,0 2,0 0,2
67,1 2,1 0,5
75,9 3,5 0,4
73,5 2,8 0,4
71,3 2,2 0,4
69,7 2,4 0,4
75,0 2,0 0,2
69,3 2,3 0,5
75,9 3,7 0,4
73,5 2,7 0,35
PC: punto de corte, Sens: sensibilidad, Espc: especificidad, ICC:
individuos correctamente clasificados, LR: razón de verosimilitud
El presente estudio apoya la validez convergente de
la NEA-130 y la NEA-72, considerando su correlación
significativa con la CGI-S, la cual se basa principalmente
en el criterio y la experiencia clínica del evaluador,
habiendo estudios que sustentan su uso como patrón
de referencia. Por ejemplo, la CGI-S se ha utilizado para
evaluar la validez convergente de las versiones en español
de la escala de detección del TAG de Carroll y Davidson
(8)
, la Hamilton Anxiety Rating Scale (7) y la escala de
depresión de Montgomery-Asberg (7); del Social Phobia
Inventory en inglés (24) y de una escala de evaluación de
una variante japonesa de la fobia social (25). La validez
factorial de la NEA-72 está respaldada por el hecho de
que todos sus ítems tienen una buena saturación en un
solo factor, mostrando una estructura unidimensional que
significa que cada uno de los ítems evalúa un mismo
constructo o variable latente (ansiedad). Ambas versiones
de la NEA tuvieron una buena consistencia interna según
los resultados del alfa de Cronbach (de al menos 0,95).
En relación a las propiedades específicas de cada uno
de los ítems, algunos de ellos podrían ser de especial
interés por tener: los coeficientes de saturación más
altos en el CATPCA (>0,6); las asociaciones más fuertes
con “ansiedad clínicamente significativa” (OR > 5); los
mayores números de correlaciones altas con otros ítems
(ocho o más correlaciones ≥ 0,4), o las correlaciones más
altas con otros ítems (>0,5). Dos de ellos son “sentirse
angustiado, con los nervios de punta” y “sentir miedo
sin motivo”, que tienen altos coeficientes de saturación
217
Lozano-Vargas A & Vega-Dienstmaier J
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
y un buen número de correlaciones altas con otros
ítems. Otros ítems importantes son: “sentirse inseguro
como si se fuera a caer”, que tiene un alto coeficiente
de saturación y una fuerte asociación con “ansiedad
clínicamente significativa”, y “sentir que falta aire”, que
tiene un buen número de correlaciones altas con otros
ítems, especialmente con “dolor o presión en el pecho”.
Asimismo, podemos mencionar una serie de síntomas
que destacan por alguna de las características que
estamos considerando, que incluyen: manifestaciones
de fobia social (“miedo de dar exámenes o tener
una entrevista de trabajo”; “hacer cosas pudiendo
ser observado”; “acercarse a un grupo de personas
e interactuar con ellas”; “dificultad para conversar”;
“temor al ridículo; humillación y vergüenza”, y “evitar
interactuar con otras personas”); síntomas de ansiedad
generales (“sentirse nervioso”; “sentirse aturdido o
confundido”; “no sentirse relajado”, y “no sentirse
bien, a gusto o satisfecho”), y síntomas físicos (“sentir
debilidad, especialmente en las piernas”; “escalofríos”, y
“sensación de poderse desmayar”).
Nuestro estudio encontró que los puntajes de ansiedad
en las mujeres fueron significativamente mayores que
en los hombres, lo cual concuerda con lo encontrado en
otros países, por ejemplo en siete de diez países árabes
los puntajes de la escala de ansiedad de la Universidad
de Kuwait fueron significativamente más altos en
mujeres que en hombres (27).
Nuestro hallazgo de que dentro de un mismo nivel de
severidad de ansiedad (en base al CGI-S) los puntajes de
la NEA-130 y la NEA-72 sean mayores en las mujeres que
en los hombres, respalda la idea de que hay diferencias
entre sexos en cuanto a la comunicación, expresión o
reporte de determinados síntomas psiquiátricos, tal como
se ha descrito en la literatura (28). En el presente trabajo
se ha encontrado 51 síntomas ansiosos de diverso tipo
que son significativamente más frecuentes en mujeres
que en hombres. Estas diferencias entre sexos nos
obligan a interpretar o valorar los puntajes de ansiedad
de manera distinta y utilizar puntos de corte diferentes en
la determinación de “ansiedad clínicamente significativa”
en hombres y mujeres.
Así, en próximos estudios se podría investigar con
más detalle la influencia del sexo sobre la medición de
ansiedad, construir versiones más cortas de escalas
para evaluar trastornos específicos de ansiedad en base
a la selección de determinados ítems de la NEA-130, y
simplificar aun más la NEA utilizando métodos basados
en la teoría de la respuesta al ítem (IRT).
Una limitación que podría ser atribuida a la NE-130 es
el tiempo requerido para completar la escala. Al respecto, se espera que los aproximadamente 25 minutos que
demora la NEA-130 en ser llenada se reduzcan en el uso
de la NEA-72. Así mismo, en un futuro próximo se podrían realizar otros estudios con la finalidad de simplificar.
aun más la escala. Finalmente, hay instrumentos
psicométricos como los utilizados para evaluar
personalidad que son mucho más extensos, tal es el caso
del inventario multifásico de personalidad de Minnesota
versión 2 (MMPI-2) que cuenta con 567 ítems (26).
En conclusión, la NEA-72 tiene una adecuada validez
factorial con una estructura unidimensional, una alta
consistencia interna y evidencia de validez convergente
al variar sus puntajes en relación a la severidad de la
ansiedad.
Contribuciones de autoría: JVD realizó la concepción
y diseño del artículo y brindó asesoría estadística; ALV
realizó la recolección y obtención de los resultados; ALV y
JVD participaron del análisis e interpretación de los datos,
la redacción y revisión crítica del artículo. Ambos autores
aprobaron la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener
conflictos de interés.
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Methodol. 2010;10:68.
Correspondencia: Antonio Lozano-Vargas.
Dirección: Puente y Cortez 599, Lima 17, Perú.
Teléfono: 999-374-904.
Correo electrónico: [email protected]
219
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
DEFICIENTE COBERTURA DE ASEGURAMIENTO A MÉDICOS
DURANTE EL SERVICIO RURAL Y URBANO-MARGINAL EN
PERÚ
Christian R. Mejia1,2,a, Dante M. Quiñones-Laveriano2,3,b, Klaudia G. Espinoza2,3,b,
Claudia Quezada-Osoria4,a
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la cobertura del aseguramiento en salud que recibieron los médicos recién graduados
de universidades de Lima, que realizaron el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) durante el periodo
2012 - 2013, realizamos un seguimiento mensual de los datos de afiliación al Seguro Social de Salud (Essalud). De un
total de 290 médicos el 6,6% (19) tenía activado su seguro al fin de los tres primeros meses, incrementándose al 72%
(209) el último mes, el 26,2% no tuvieron afiliación en ninguno de los meses. Se encontraron diferencias en la cobertura
de aseguramiento según entidad que regula la sede (p<0,01), el sexo del médico (p=0,03) y la clasificación de pobreza
de la sede (p=0,02). Se concluye que existe una deficiente cobertura de aseguramiento hacia los profesionales que
realizan atención primaria de la salud en zonas alejadas del país, lo cual es un problema que debe ser vigilado.
Palabras clave: Seguridad social; Recursos humanos; Trabajadores rurales; Atención primaria de salud (fuente:
DeCS BIREME)
POOR COVERAGE INSURANCE IN MEDICAL GRADUATES FOR
THE SERVICE RURAL AND URBAN-MARGINAL IN PERÚ
ABSTRACT
The aim of this study was to describe the concentration of lead in umbilical cord blood (UCB) of neonates born
from primiparous women who live in northern Lima. A cross sectional study was carried out at Cayetano Heredia
National Hospital, from July 2011 to January 2012. 100 neonates born from primiparous women who lived in
northern Lima in the previous 5 years or more were included. Umbilical cord lead levels were measured by the
atomic adsorption method, and the demographic information and risk factors of the neonates were filled in a patient
record designed to this purpose. 30% of the neonates had concentration of lead in UCB that was considered as
increased risk (≥ 3,0 μg/dL), 16% of the cases had had toxic concentration of lead in UCB (≥ 5 μg/dL). We conclude
that there are a high percentage of neonates contaminated with lead in the northern Lima.
Key words: Social security; Human resources; Rural workers; Primary health care (source: MeSH, NLM).
INTRODUCCIÓN
Los profesionales que laboran en atención primaria de
la salud (APS) son parte fundamental en el sistema
sanitario, por ser los encargados de llevar salud a las
poblaciones más vulnerables y alejadas (1-3). En nuestro
medio, la mayor parte de los profesionales que realizan
APS son los recién egresados que están cumpliendo su
3
4
a
1
2
Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) (4,5),
siendo la entidad encargada del proceso de adjudicación
de sedes es el Ministerio de Salud (MINSA) (6). Para que
puedan cumplir adecuadamente su función (7,8), además
de brindarles beneficios que mejoren sus capacidades
profesionales, cada institución de salud que regula las
sedes donde se desempeñan estos profesionales deberá
brindar la seguridad social mientras dure su contrato (9).
Asociación Médica de Investigación y Servicios en Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú.
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú.
Médico cirujano; b estudiante de medicina.
Recibido: 23-04-13 Aprobado: 22-05-13
Citar como: Mejía CR, Quiñones-Laveriano DM, Espinoza KG, Quezada-Osoria C. Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio
rural y urbano-marginal en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):220-3.
220
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):220-23.
La cobertura de un seguro de salud es esencial en países
como el nuestro, donde profesionales que laboran en
zonas pobres y extremadamente pobres de las regiones
más alejadas del país se encuentran en riesgo de
enfermar o sufrir accidentes en el cumplimiento de su
labor, evidenciándose, además, una alarmante mortalidad
en los recién egresados que realizan el SERUMS (10,11).
El objetivo del estudio fue determinar la cobertura del
aseguramiento en salud que recibieron los médicos recién
graduados de universidades de Lima durante el SERUMS.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio usando los datos del asesoramiento
y seguimiento a los médicos que egresaron de alguna
universidad en Lima y que se colegiaron entre enero
y abril de 2012 en el Consejo Regional III del Colegio
Médico del Perú. El tamaño muestral fue escogido por
conveniencia, de un mínimo de 233 participantes, de
una población finita de 1800 médicos que se colegian
anualmente (12), usando un nivel de significancia del 5%
(alfa 1,96), con una precisión del 6% (beta 0,06) y con un
estimado de 50% como promedio de apoyo adecuado
recibido. (Epitable, programa en EPINFO, Versión 6.04).
Para obtener los datos del aseguramiento o afiliación
al Seguro Social de Salud (SSS) – Essalud usamos los
números de documentos de identidad de los recién egresados. Teniendo la premisa que los afiliados –los contratados
por el estado o alguna entidad particular- y sus derecho
habientes cuentan con el beneficio de las prestaciones
del SSS siempre que aquellos cuenten con tres meses de
aportación consecutivos o cuatro no consecutivos (13).
Considerando como día de inicio del contrato el primer
día de trabajo SERUMS, el 5 de mayo de 2012; se consultó cada mes desde el día 100 (13 de agosto de 2012),
a la plataforma virtual de Essalud (http://ww4.essalud.gob.
pe:7777/acredita/) para corroborar el estado de aseguramiento, las opciones que obtuvimos fueron: asegurado, no
asegurado, y sin información, esta última la tomamos como
no asegurado para motivos del análisis, ya que si no figuraba en el sistema significaba que nadie había depositado
o hecho el trámite de aseguramiento para esa persona.
Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas
usamos la medida de tendencia central y dispersión
más recomendada según el análisis previo con la
prueba Shapiro Wilk. Las variables categóricas las
describimos con frecuencias y porcentajes. Se usó la
U de Mann-Whitney para determinar las diferencias
entre la cantidad de meses afiliados según las variables
categóricas (sexo, entidad contratante -MINSA u otro- y
sede catalogada como de extrema pobreza).
Aseguramiento en médicos durante el SERUMS
Se cuenta con la aprobación del comité de ética del
Hospital Nacional San Bartolomé (expediente: CEI1306381). Asimismo, se les informó a los encuestados
que sus datos se usarían para el seguimiento y envío
de información durante el SERUMS; se contó con el
consentimiento de los encuestados.
HALLAZGOS
De los 290 médicos, 173 (59,7%) fueron mujeres, la
mediana de edad fue 26 años (rango intercuartílico: 2337 años). Aquellos departamentos que tuvieron mayor
cantidad de médicos realizando el SERUMS fueron
Lima (18,3%), Huánuco (10,3%) y Cajamarca (10%).
El MINSA fue la institución que regulaba el 85% (239) de
las sedes y la misma cantidad adjudicó una plaza remunerada en alguno de los tres procesos de elección del
2012-I. Las otras características se muestran en la Tabla 1.
A los tres meses de iniciado su contrato, el 6,6% (19)
de los médicos recién egresados contaban con Seguro
Social en caso de accidentes y muerte, esto fue
aumentando conforme pasaban los meses, septiembre
(17,9%); octubre (61,7%); noviembre (66,2%); diciembre
(69,7%); enero (69,7%); febrero (69,7%); marzo (71,0%),
hasta llegar a su máximo el último mes de su contrato,
abril (72,1%). Quince (5,2%) médicos que realizaron
atención primaria de la salud tuvieron cobertura de
Seguro Social a los nueve meses y 76 (26,2%) no lo
tuvieron en ninguno.
Tabla 1. Características de la sede de atención primaria
de la salud donde se realizó el Servicio Rural y Urbano
Marginal
Características
Entidad que regula la sede
Ministerio de Salud
Policía Nacional del Perú
Ejército Peruano
Marina de Guerra
Fuerza Aérea
Essalud
Particular
Dependencia presupuestaria
Nacional
Regional
No sabe
Evaluación de pobreza de la sede
Extrema pobre
Muy pobre
Pobre
Regular
Aceptable
Fase del proceso en la que eligió sede
1.a elección*
2.a elección*
3.a elección*
Equivalente/no remunerada
N.° (%)
239 (85,1)
11 (3,9)
9 (3,2)
8 (2,8)
7 (2,5)
6 (2,1)
1 (0,4)
164 (61,6)
60 (22,6)
42 (15,8)
131 (46,9)
102 (36,6)
43 (15,4)
1 (0,4)
2 (0,7)
149 (53,2)
82 (29,3)
8 (2,9)
41 (14,6)
*Plazas remuneradas
221
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):220-23.
69,9
67,4
A
70,7
70,7
69,1
69,1
73,8
73,8
70,7
72
70,7
69,1
50
33,3
19,3
6,7
11,9
7,1
Ago*
Otro
Ministerio de Salud
Sep
B
Oct
Nov
Dic
77,8
74,4
70,1
Ene
Feb
Mar
Abr
78,6
77,8
78,6
79,5
64,2
60,7
56,7
63,6
20,5
9,3
Ago*
Sep
C
Oct
Nov
53,4
Dic
59,5
64,9
19,9
Ago*
5,3
67,1
65,9
64,2
Feb
76,3
64,9
Mar
77,1
65,5
Abr
77,8
66,9
Sede no extremo pobre
Sede extremo pobre p<0,03**
15,5
Sep
Ene
77,1
76,3
74,8
71,8
7,4
64,2
Hombre
Mujer
p<0,03**
16,8
2,6
p<0,01**
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
Figura 1. Porcentaje de médicos que realizan el Servicio Rural
y Urbano Marginal en Salud con afiliación al Seguro Social
de Salud según A. Entidad que regula la sede. B. Sexo. C.
Clasificación de pobreza de la sede
* Inicio del tecer mes de contrato, **Prueba U de Mann-Withney.
Se encontró diferencias significativas al realizar el
análisis de la afiliación al Seguro Social de Salud según
trabajar o no para el MINSA (p<0,01), el sexo (p=0,03)
y si la sede fue catalogada como extremo pobreza
(p=0,02) Figura 1.
DISCUSIÓN
Los resultados presentados muestran que uno de cada
veinte médicos que realizaron el SERUMS contaba con
una adecuada cobertura del Seguro Social de Salud;
considerando que en nuestro país los profesionales
recién egresados conforman uno de los pilares de la APS
(4,5)
su salud e integridad física debe ser una prioridad de
las instituciones prestadoras de salud (14–17).
222
Mejía CR et al.
Algunos estudios refieren que ítems como la educación
médica es inadecuada en las zonas rurales (9,18,19),
siendo necesario brindarles los recursos para poder
desarrollarse profesionalmente (3,7); sin embargo, no
hemos encontrado referencia que precedan a nuestro
hallazgo. Según nuestros resultados las coberturas de
aseguramiento entre las entidades que regulan la sede,
sean del MINSA u otras, el sexo del profesional y la
clasificación de pobreza de la sede son significativos con
más del 10% de diferencia a partir del mes de octubre.
Considerado que los profesionales de la salud que
laboran en zonas rurales y las más alejadas del país
están continuamente expuestos a sufrir enfermedades
ocupacionales, así como accidentes (10,20). Uno de
los entes rectores, el MINSA, creó hace un tiempo el
seguro por incapacidad y muerte para los profesionales
SERUMS, esta medida fue un importante paso para la
generación de soluciones más eficaces (4,11).
Esta baja y tardía cobertura en el aseguramiento de los
médicos que realizan SERUMS podría deberse a una
falta de comunicación entre la entidad que regula la sede
y la oficina de aseguramiento, o con la dependencia
de partida presupuestaria, si bien nuestros resultados
solo muestran este problema en médicos egresados
de Lima, desconocemos cuál es la situación de los
médicos egresados de provincias o aquellos egresados
en el extranjero y que realizan SERUMS en Perú, lo cual
requiere ser vigilado.
Una limitación del estudio fue no realizar un muestreo
aleatorio, esto debido a que las listas oficiales de los
profesionales que adjudican alguna plaza SERUMS
no son de dominio público, a pesar de esto, se cree
que las respuestas de los encuestados pueden ser un
buen aproximado de la realidad, ya que se trabajó con
un buen nivel de precisión al momento de calcular el
tamaño muestral y porque los datos de la muestra son
muy similares a los porcentajes de los profesionales
egresados de universidades de Lima que realizaron el
SERUMS en el proceso anterior.
Se concluye que existe una deficiente cobertura del
aseguramiento de aquellos médicos recién egresados
de universidades de Lima que realizan el SERUMS.
Se espera que este estudio sea un aporte para que
las entidades responsables apliquen medidas a corto y
mediano plazo que mejoren el apoyo que se les brinda a
los médicos que realizarán el SERUMS.
Agradecimientos: los autores agradecen a los integrantes
del Grupo de Investigación AMISS-SOCEMURP por sus
contribuciones, orientación y sugerencias sobre el diseño del
estudio, análisis de datos y preparación de manuscritos de la
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):220-23.
Aseguramiento en médicos durante el SERUMS
presente publicación. Este artículo fue preparado como uno de
los productos del programa antes mencionado.
la redacción del manuscrito y aprobaron la versión final a
publicar.
Contribuciones de autoría: CRM y CQO tuvieron la
idea de investigación y diseñaron el estudio, DQL, CKE
y CQO recopilaron los datos, CRM realizó el análisis e
interpretación de datos, todos los autores participaron en
Financiamiento: autofinanciado.
Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
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Correspondencia: Christian Mejia.
Dirección: Av. Las Palmeras 5713 – Los
Olivos. Lima 39 - Perú.
Teléfono: (511) 997643516.
Correo electrónico: christian.mejia.md@
gmail.com
223
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PLOMO EN SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL DE NEONATOS
NACIDOS EN UN HOSPITAL DEL NORTE DE LIMA
Daniel Guillén-Mendoza1,a, Felipe Escate-Lazo1,a, Fabiola Rivera-Abbiati1,2,b, Daniel Guillén-Pinto1,3,c
RESUMEN
Con el objetivo de describir la concentración de plomo en sangre de cordón umbilical (SCU) de recién nacidos (RN)
hijos de mujeres primíparas residentes en la zona norte de Lima (Perú) se realizó un estudio transversal en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia entre julio de 2011 a diciembre de 2012. Se incluyeron 100 RN hijos de madres primigestas,
que tenían un tiempo mínimo de residencia de 5 años en la zona norte de Lima. Se midió plomo en SCU de los RN por
el método de adsorción atómica. Se encontró que 30% de los RN tuvieron nivel de plomo en SCU considerados de
riesgo incrementado (≥ 3,0 µg/dL); en el 16% de los casos se encontró niveles tóxicos de plomo en SCU (≥ 5 µg/dL).
Se concluye que existe un gran porcentaje de neonatos contaminados con plomo entre los RN de madres primigestas
residentes en la zona norte de Lima.
Palabras clave: Plomo; Recién nacido; Ambiente; Sangre fetal; Envenenamiento (fuente: DeCS BIREME).
LEAD IN UMBILICAL CORD BLOOD OF NEONATES BORN IN
NORTHERN LIMA
ABSTRACT
The aim of this study was to describe the concentration of lead in umbilical cord blood (UCB) of neonates born
from primiparous women who live in northern Lima. A cross sectional study was carried out at Cayetano Heredia
National Hospital, from July 2011 to January 2012. 100 neonates born from primiparous women who lived in
northern Lima in the previous 5 years or more were included. Umbilical cord lead levels were measured by the
atomic adsorption method, and the demographic information and risk factors of the neonates were filled in a patient
record designed to this purpose. 30% of the neonates had concentration of lead in UCB that was considered as
increased risk (≥ 3,0 μg/dL), 16% of the cases had had toxic concentration of lead in UCB (≥ 5 μg/dL). We conclude
that there are a high percentage of neonates contaminated with lead in the northern Lima.
Key words: Lead; Infant, newborn; Environment; Fetal blood; Poisoning (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas se ha puesto énfasis en la
influencia de la contaminación ambiental sobre la salud,
y se ha descrito el efecto nocivo del plomo en el ser
humano. Hoy sabemos que las poblaciones aledañas a
los asentamientos mineros, puertos o zonas industriales
tienen alto riesgo de intoxicación crónica (1,2); sin
embargo, los riesgos de intoxicación por plomo en zonas
urbanas son menos conocidos. En 2004, un estudio en
la ciudad de Lima describió varios factores relacionados
con la intoxicación por plomo en zonas urbanas, dichos
3
a
1
2
factores son: el crecimiento del parque automotor; la
existencia de múltiples talleres automotrices; el consumo
de combustible diesel y gasolina de bajo octanaje; las
unidades motorizadas en mal estado de mantenimiento;
las fundiciones; la quema de basura no seleccionada, y
los talleres industriales artesanales (3). De igual manera,
el estudio de la Defensoría del Pueblo sobre la calidad
del aire en Lima de 2008 (4), y el informe del Consejo
Nacional del Ambiente de 2006 (5), señalaron los altos
niveles de contaminación plúmbica en la ciudad. A la
contaminación ambiental se suman otras fuentes tales
como: las viviendas antiguas; la industria del vidrio, de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Servicio de Neurología Pediátrica, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico cirujano; b médico neonatólogo, magíster en Epidemiología; c médico neurólogo pediatra, doctor en Medicina
Recibido: 27-12-12 Aprobado: 08-05-13
Citar como: Guillén-Mendoza D, Escate-Lazo F, Rivera-Abbiati F, Guillén-Pinto D. Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital
del norte de Lima. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):224-8.
224
Plomo en neonatos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):224-28.
cerámica, la alfarería, la cerrajería, la joyería, el plástico,
los estampados para ropa, e insecticidas que usan como
insumo el plomo (5). Es así que en algunas ciudades la
población está continuamente expuesta a este metal,
absorbiéndolo a través de la vía respiratoria; por vía
digestiva -por la ingesta de alimentos contaminados- (6);
por vía dérmica -por contacto directo- (7), e incluso a
través de leche materna (8).
En Perú se han realizado estudios de plumbemia en
zonas urbanas; en 1996 un estudio analizó plumbemia
en dos grupos de niños expuestos tanto a niveles altos
como a niveles bajos de plomo ambiental, se encontró
niveles tóxicos en ambos grupos (9). En el 2000, en el
asentamiento humano Puerto Nuevo, del Callao, se
encontró una prevalencia de contaminación por plomo
de 934 por mil habitantes menores de 6 años (10). En 2003
se recolectaron muestras de 2510 niños de 6 meses a
11 años de edad y 874 mujeres en puerperio temprano
en la ciudad de Lima y en el Callao, encontrándose los
niveles contaminantes en todos los distritos, siendo más
altos en el Callao (13 µg/dL) (11). En 2005 se examinó
niños entre 36 y 79 meses, expuestos en el Callao, y se
demostró que el desarrollo neuropsicológico fue menor
en los niños con mayores niveles de plomo (12). También
en el Callao, se realizó un estudio en población de
riesgo encontrando una media de 3 µg/dL en la sangre
periférica de 55 neonatos (13).
Como resultado de las investigaciones sobre la influencia
de la contaminación por plomo en las funciones mentales
de los niños, el nivel de plumbemia considerado como
tóxico según el Center for Disease Control (CDC) ha sido,
recientemente, cambiado de 10 µg/dL a 5 µg/dL (14). Aun
así, existen evidencias que demuestran que niveles tan
bajos como 3 µg/dLde plomo en sangre de cordón tienen
un impacto negativo en el posterior neurodesarrollo
de los niños (15). Sin embargo, existen pocos estudios,
que muestren qué tan temprano se puede dar esta
exposición; por ello, el objetivo del presente estudio fue
describir la concentración de plomo en sangre de cordón
umbilical en recién nacidos (RN) del Hospital Nacional
Cayetano Heredia hijos de mujeres primíparas residentes
de la zona norte de Lima y señalar las frecuencias de los
factores de exposición ambiental conocidos.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal en RN de madres
atendidas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
(HNCH) entre julio de 2011 a diciembre de 2012. Se
consideraron como criterios de inclusión: madres
primigestas que residieron como mínimo los últimos
cinco años en la zona norte de la ciudad de Lima.
Se excluyeron a las mujeres que vivieron, en algún
momento de su vida, en zonas aledañas a minas (16) o
en el Callao, pues estas son zonas de alta exposición a
plomo conocidas en el Perú. El muestreo se realizó por
conveniencia. En una ficha de recolección se recogieron
datos sociodemográficos, datos epidemiológicos y
aquellos relacionados con factores de riesgo conocidos
para intoxicación por plomo a lo largo de la vida de las
pacientes.
Las muestras de sangre de cordón umbilical se
obtuvieron del extremo placentario en tubos al vacío con
EDTA, rotulados con códigos en serie y conservadas
entre 2 y 8 °C. Se transportaron y procesaron usando
el método de cámara de grafito / espectrofotometría de
absorción atómica MTA/MB-011/R92, en el laboratorio
toxicológico CETOX. La estandarización del método
para muestras sanguíneas nos permitió detectar niveles
desde 1,8µg/dL.
La plumbemia se dividió en cuatro categorías: no
detectable (plumbemia < 1,8 µg/dL); sin riesgo (de
1,8 a 2,9 µg/dL); con riesgo (entre 3 a 4,9 µg/dL), y
tóxico (≥ 5 µg/dL). Posteriormente, estas categorías
fueron colapsadas en: niveles de plumbemia de bajo
riesgo (< 3,0 µg/dL), y niveles de plumbemia de riesgo
incrementado (≥ 3,0 µg/dL); se tomó en cuenta este
valor debido a que este es el mínimo nivel con evidencia
de compromiso para el neurodesarrollo de los RN, de
acuerdo a la literatura (15). El análisis estadístico se
realizó con el software estadístico STATA V 10.0.
El estudio contó lo con la aprobación del Comité
Institucional de Ética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia (código de inscripción: 56848). Se
explicó a las madres los objetivos generales del estudio,
quienes voluntariamente accedieron a participar y
firmaron el consentimiento informado. Al término de
la investigación, los resultados fueron entregados en
una entrevista personalizada. En los casos con niveles
mayores de 3µg/dL se brindó orientación adecuada y se
sugirió control médico neonatal.
HALLAZGOS
Se incluyeron un total de 100 muestras de sangre de cordón
umbilical. La mediana de edad de las madres fue 21 años.
El promedio de tiempo de residencia de las madres en la
zona norte de Lima fue de 16 años. Respecto al grado
de instrucción, 69% completaron nivel de secundaria o
tuvieron algún grado de estudio superior. En 30% de las
muestras se encontró niveles de plumbemia de riesgo
incrementado (plumbemia ≥ 3,0 µg/dL), así como niveles
tóxicos de plomo en sangre en el 16% de las muestras
procesadas (Figura 1).
225
Guillén-Mendoza D et al.
Porcentaje de casos de plumbemia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):224-28.
50
había tenido exposición a centros mineros o a puertos
en ningún momento de su vida, todas presentaron
diferentes tipos de exposición como viviendas cercanas
a grifos y zonas de alto tránsito. Se encontraron RN con
estos niveles de plumbemia en madres provenientes de
los distritos de Comas, Los Olivos, San Martín de Porres
e Independencia.
40
30
20
10
0
DISCUSIÓN
<1,8
<1,8 - 2,99
3,00-4,99
>5
Niveles de plumbemia en sandre de cordón umbilical (µg/dL)
Figura 1. Distribución de la plumbemia en 100 muestras de
sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, 2011 – 2012.
Con respecto a los factores de riesgo conocidos para
intoxicación por plomo. En el grupo de RN con niveles
de riesgo incrementado se observó una frecuencia
mayor de madres (80% [24/30]) con más de 10 años
de residencia en la zona norte de Lima; el 50% (15/30)
vivían cerca de alguna fabrica, ferretería o taller
mecánico; el 46,7% (14/30) trabaja o estudiaba cerca a
alguno de estas instalaciones. En este mismo grupo, un
23,3% (7/30) trabajaba en ferreterías; y un 13,3% (4/30),
en fábricas (Tabla 1).
De las 16 muestras que se obtuvieron con valores de
toxicidad (plumbemia ≥ 5 µg/dL) ninguna de las madres
El plomo es un metal que no tiene alguna función
fisiológica en el ser humano, por tanto, cualquier nivel
en sangre u otro tejido es anormal (14,15,17-20). A través del
tiempo la tolerabilidad a este metal ha variado conforme
se ha ido descubriendo sus efectos sobre la salud, por
lo que, en 2012, la CDC determinó como nuevo nivel
mínimo de toxicidad 5 µg/dL (14,20).
En la actualidad, se sabe que las mujeres se contaminan
en forma crónica y silente acumulando el plomo
principalmente en los huesos (5). Durante la gestación, por
el proceso de resorción ósea, este elemento se libera a la
sangre, pasando por vía transplacentaria a los fetos (21).
En ellos, el plomo compite con el calcio activando las
proteinkinasas que afectan la construcción de las redes
neuronales y mielinización; además, bloquea el receptor
de N-metil-aspartato, llevando el sistema nervioso del
feto a un estado de excitación glutaminérgica, sobre todo
a las neuronas del hipocampo, que están relacionadas
con la funciones cognitivas y neuroconductuales (16).
Tabla 1. Distribución de las características de la población por niveles de plumbemia en sangre de cordón umbilical de
neonatos nacidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
Características Edad de la madre*
Tiempo de Residencia
5 – 10 años
>10 años
Ubicación de la residencia (por distritos)
Comas
Independencia
San Martín de Porres
Los Olivos
Factores de riesgo por cercanía a la residencia**
Fábricas, ferreterías o taller mecánico
Grifos de petróleo, gasolina y derivados
Avenidas principales
Taller intradomiciliario
Factores de riesgo por cercanía del centro laboral o educativo**
Fábricas, ferreterías o taller mecánico
Grifos de petróleo, gasolina y derivados
Avenidas principales
Factor de riesgo laboral
Trabaja en Ferreterías
Trabaja en Fábricas
Ningún riesgo laboral
Plumbemia de
bajo riesgo (< 3 µg/dL)
Plumbemia de riesgo
incrementado (> 3 µg/dL)
N.º (%)
20,5
N.º (%)
21
31 (44,3)
39 (55,7)
6 (20,0)
24 (80,0)
7 (10,0)
17 (24,3)
15 (21,4)
31 (44,3)
6 (20,0)
10 (33,3)
8 (26,7)
6 (20,0)
29 (41,4)
15 (21,4)
25 (35,7)
1 (1,4)
15 (50,0)
10 (33,3)
11 (36,7)
1 (3,3)
31 (44,3)
23 (32,9)
44 (62.9)
14 (46,7)
6 (20,0)
13 (43,3)
9 (12,9)
26 (37,1)
35 (50,0)
7 (23,3)
4 (13,3)
19 (63,3)
* Mediana
** La suma de la categoría no es la misma debido a que algunas madres presentaron más de un factor de riesgo
226
Plomo en neonatos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):224-28.
Un estudio previo incluyó una cohorte de 246 niños de
una población urbana de la ciudad de Detroit (EE. UU.),
a quienes se siguió por 7,5 años; este estudio señaló
que los niños con una exposición posnatal temprana
a niveles de plomo tan bajos, como de 3µg/dL, tenían
menor nivel de cociente intelectual, velocidad de
reacción, atención, función ejecutiva, integración motoravisual, habilidades motoras finas y comportamiento
social, a pesar de no tener plomo en sangre durante la
medición final del estudio (15); entonces, si 30% de los
neonatos de este estudio se encontraron por encima de
este nivel, no podemos asegurar su óptimo desarrollo
neuropsicológico (14,15,17-20), a pesar que la mayoría nació
en buenas condiciones físicas. Los trabajos de Alkon en
1996 (9), de López en 2000 (10) y de Espinoza et al. en
2003 (11) ya habían señalado la contaminación plúmbica
de niños de la ciudad de Lima; sin embargo, en la ciudad
de Lima no habían estudios previos que mostrasen los
niveles de plumbemia en sangre de cordón umbilical.
No tenemos una explicación clara para la gran
cantidad de RN contaminados con plomo encontrados
en este estudio; pero si se toma en cuenta que durante
la selección de las madres participantes del estudio
se excluyó a aquellas que hubieran tenido alguna
exposición a zonas mineras o portuarias, descritas
como las principales fuentes de contaminación por
plomo en nuestro país (9-13), se podría colegir que la
concentración de plomo en el medio ambiente de la zona
urbana ubicada al norte de Lima fue lo suficientemente
alta como para ser la causa de los niveles de plomo en la
sangre de cordón umbilical de los RN; al respecto, en 2008
la Defensoría del Pueblo señalo que la concentración de
plomo en el aire en esta parte de la ciudad (1,44 μg por m3
de aire) excedió el estándar nacional para este elemento
(0,5 μg por m3 de aire) (4). Una hipótesis interesante que
explicaría este fenómeno, sería que las corrientes de
viento de Lima, que van de sur a noreste, podrían estar
llevando partículas contaminantes hacia las zonas urbanomarginales del norte de la ciudad (22). Por otro lado, el suelo
de tierra expuesto ha sido descrito en otras ciudades como
otra fuente de plomo (23), este es un factor común que
tienen muchas viviendas del norte de la ciudad de Lima;
sin embargo, no fue incluido en este estudio.
Algunas limitaciones de este estudio deben ser
reconocidos, el haber realizado un muestreo por
conveniencia, con un tamaño de muestra limitado no
permite extrapolar los resultados a toda la población
de la zona norte de Lima; sin embargo, a la luz de los
resultados, la alta frecuencia de recién nacidos con
niveles de plomo en sangre de cordón umbilical señala
un problema de salud pública que no debe ser dejado de
lado, por el contrario, denota la necesidad de plantear
futuras investigaciones.
En conclusión, se ha descrito una alta frecuencia de
neonatos contaminados con plomo en sangre de cordón
umbilical hijos de madres primigestas residentes de los
distritos de la zona norte de Lima. Se observó niveles
tóxicos de intoxicación por plomo en los RN cuyas
madres tuvieron mayor tiempo de residencia en estos
distritos.
Se requieren nuevas investigaciones para determinar,
con mayor precisión, si vivir al norte de Lima es un factor
de riesgo para intoxicación plúmbica.
Agradecimientos: a los servicios de obstetricia y neonatología:
médicos asistentes, residentes, obstetrices, enfermeras,
internos y externos del Hospital Nacional Cayetano Heredia,
quienes nos permitieron realizar este trabajo en sus ambientes
y estuvieron siempre dispuestos a apoyarnos.
Contribuciones de autoría: DGP ha participado en la
concepción del artículo; DGM y FEL contribuyeron en la toma
de las muestras; FRA realizó el análisis de datos y la asesoría
estadística. Todos los autores participaron en la redacción y
revisión del artículo; todos aprueban su versión final a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
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Attiki, Hellas. Environ Geochem
Health. 2010;32(6):529-52.
Correspondencia: Daniel Guillén Mendoza
Dirección: Jr. Ramón Castilla 245 Urb.
Ingeniería, Lima 31, Perú.
Teléfono: 996550544
Correo electrónico: [email protected]
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
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Investigar para proteger la salud
228
www.ins.gob.pe/rpmesp
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LOS
MULTIMICRONUTRIENTES EN POLVO SOBRE LA ANEMIA
INFANTIL EN TRES REGIONES ANDINAS DEL PERÚ
César V. Munayco1,a, María E. Ulloa-Rea1,b, José Medina-Osis1,c, Carmen R. Lozano-Revollar2,d, Violeta
Tejada3,d, Consuelo Castro-Salazar4,d, José Munarriz-Villafuerte4,e, Cecilia de Bustos5,f, Lena Arias6,g
RESUMEN
Con el objetivo de determinar el impacto de la administración con multimicronutrientes (MMN) en polvo sobre la anemia
infantil en tres regiones andinas del Perú, se estableció un sistema de vigilancia centinela en 29 establecimientos
de Andahuaylas, Ayacucho y Huancavelica, en niños de 6 a 35 meses de edad, a quienes se les indicó MMN
por un periodo de 12 meses, entre el 2009 y 2011. Además de los datos sociodemográficos de los menores y las
madres, se determinó los niveles de hemoglobina al inicio y al final del estudio. Entre los menores que culminaron
la suplementación, la prevalencia de anemia se redujo de 70,2 a 36,6% (p<0,01), y se evidenció que el 55,0% y
el 69,1% de niños con anemia leve y moderada al inicio del estudio, la habían superado al término del mismo. Se
concluye que la suplementación con MMN en polvo puede ser una estrategia efectiva en la lucha contra la anemia.
Palabras clave: Alimentación suplementaria; Micronutrientes; Anemia; Niño (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF THE IMPACT OF MULTIPLE MICRONUTRIENT
POWDERS ON CHILDREN ANEMIA IN THREE ANDEAN
REGIONES IN PERU
ABSTRACT
The aim of this research was to determine the impact of the strategy of multi-micronutrient supplementation (MMN) on the
childhood anemia in three Andean regions of Peru. A sentinel surveillance system was established in 29 health centers
of Andahuaylas, Ayacucho and Huancavelica (Peru) to monitor a cohort of children of 6 to 35 months of age whom been
received MMM for a period of 12 months. Data regarding hemoglobin levels were gathered at the beginning and at the end
of the research; they included consumption of MMN, and other data from clinical records and from growth and development
charts. Between the child who completed the supplementation, the prevalence of anemia decreased from 70.2% to 36.6%
(p value <0.01). 55,0% and 69,1% of children with mild and moderate anemia at the beginning of the supplementation got
cured. This research shows that supplementation with MMN could be a valuable strategy to fight anemia.
Key words: Supplementary feeding; Micronutrients; Anemia; Child (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La anemia infantil es un problema de salud pública no
resuelto en el Perú, a pesar de todos los esfuerzos
desplegados por el Ministerio de Salud del Perú
(MINSA) en los últimas dos décadas. La prevalencia de
anemia en niños de 6 a 36 meses de edad, disminuyó
solo diez puntos porcentuales en diez años, de 60,0%
en el 2000 a 50,3% en el 2010) (1). En el 2011 la OMS
recomendó el uso de multimicronutrientes (MMN) en
polvo, para controlar la anemia entre niños de 6 a 23
meses de edad en países donde la prevalencia de
anemia es igual o mayor de 20% (2), como es el caso
de nuestro país.
Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Oficina de Epidemiología, Dirección Regional de Ayacucho. Ayacucho, Perú.
3
Oficina de Epidemiología, Dirección Regional de Andahuaylas. Andahuaylas, Perú.
4
Oficina de Epidemiología, Dirección Regional de Huancavelica. Huancavelica, Perú.
5
Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas, Sede Perú. Lima, Perú.
6
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Sede Perú. Lima, Perú.
a
Médico, magister en Epidemiologia y Salud Pública; b técnico en informática; c médico; d licenciada en enfermería; e bachiller en Ingeniería de Sistemas y
Computación, f PhD en Patología experimental; g licenciada en Nutrición
Recibido: 09-02-13 Aprobado: 17-04-13
1
2
Citar como: Munayco CV, Ulloa-Rea ME, Medina-Osis J, Lozano-Revollar CR, Tejada V, Castro-Salazar C, et al. Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):229-34.
229
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):229-34.
En el Perú, las principales medidas de control de la
anemia se han centrado en la suplementación diaria con
sulfato ferroso en jarabe (eje fundamental del control
de la anemia), en la fortificación de alimentos, y en la
educación alimentaria. Sin embargo, la suplementación
con sulfato ferroso tiene poca adherencia debido a las
reacciones adversas frecuentes (náuseas, estreñimiento,
pirosis, etc.) asociadas con su consumo (3, 4).
Debido a esta situación, y a la necesidad de contar con
nuevas alternativas de control de la anemia, en el 2009,
el MINSA, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
de Perú (MINDES), el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia en el Perú (UNICEF Perú) y el Programa
Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas en el Perú
(PMA Perú) decidieron unir esfuerzos y poner en práctica
el “Plan de Implementación de MMN en Apurímac,
Ayacucho y Huancavelica 2009-2011” (5), con el objetivo
de prevenir y controlar los problemas nutricionales por
deficiencia de MMN en niños y niñas de 6 a 35 meses, a
través de la suplementación con MMN.
Frente a la necesidad de contar con evidencias locales y
en condiciones programáticas de esta nueva estrategia
de control de la anemia, se implementó un sistema de
vigilancia centinela con el objetivo de determinar el
impacto individual y comunitario de los MMN, y evaluar
la adherencia a este tipo de suplementos.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio cuasiexperimental sin grupo control,
basado en una vigilancia centinela en 29 establecimientos
de salud (ocho en Andahuaylas, nueve en Ayacucho y doce
en Huancavelica), entre 2009 y 2011. Los establecimientos
centinelas (EC) fueron seleccionados por conveniencia,
procurando seleccionar, por lo menos, uno en cada red de
salud. Los criterios de inclusión para los EC fueron: tener una
alta demanda de atención; una buena cobertura geográfica;
tener al menos un responsable de epidemiología, y contar
con un consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED),
y laboratorio. El cálculo del tamaño muestral se realizó
empleando la formula para muestras pareadas, para el
cual se fijó el nivel de confianza en 99%, la potencia en
80%, y la diferencia entre la prevalencia al inicio y al final
de la intervención en 15%. Con ello, se estimó un tamaño
muestral planeado de 258 menores en cada región. Para la
selección de los menores, se consideró a todo menor de 6 a
35 meses de edad que ingresó a la estrategia CRED en los
EC (muestreo consecutivo) durante los primeros seis meses
de estudio. Se excluyó a los menores con anemia severa.
En ellos se implementó una intervención basada
en la suplementación de su dieta con MMN en polvo
230
Munayco CV et al.
(Chispitas®); las cuales fueron donadas por UNICEF Perú
y por el PMA Perú, cuyas especificaciones nutricionales
fueron: 12,5 mg de hierro en forma de fumarato ferroso;
5 mg de zinc; 30 mg de ácido ascórbico; 999 UI de
vitamina A y 0,16 mg de ácido fólico (6, 7).
La intervención constó de tres componentes 1)
Enrolamiento: donde se entregaron a las madres los
primeros 15 sobres de MMN (Chispitas®). En sesiones
demostrativas se les enseñó a las madres a fortificar los
alimentos con MMN y se determinó el valor de hemoglobina
(Hb) en los niños y niñas. 2) Seguimiento, se hizo el
seguimiento de la suplementación de los menores, para
lo cual se consideraron tres periodos: suplementación por
un primer período de 6 meses, descanso por 6 meses,
y suplementación por un segundo período de 6 meses
adicionales (5). Cabe señalar que los niños y niñas que
después de los 6 primeros meses de suplementación
no alcanzaron una Hb >11g/dL continuaron con la
suplementación sin entrar en la etapa de descanso. Cada
mes se entregó a las madres 15 sobres de MMN para
ser consumidos de manera interdiaria por sus hijos. El
personal de la estrategia CRED, pedía a las madres que
cada vez que acudieran a un control de CRED trajeran
los sobrecitos que hubieran sido consumidos o no por
su hijo, para ser contabilizados y registrados; de igual
manera, el personal de epidemiología revisaba cada mes
las historias clínicas de los menores y registraba los datos
de consumo de MMN y valores de Hb (inicial y final) en
la ficha de la vigilancia centinela. 3) Supervisión, llevado
a cabo por la DGE y las oficinas de epidemiologia de las
direcciones regionales quienes supervisaron los EC cada
3 meses hasta finalizar la vigilancia.
El personal de laboratorio de cada EC fue capacitado
por profesionales del Centro Nacional de Alimentación y
Nutrición; de igual manera, el personal de otras áreas del
EC fue capacitado por el equipo de investigación. Como
instrumentos para la medición de la Hb se emplearon
hemoglobinómetros portable, debidamente calibrados
previo a su uso. Se categorizó los casos de anemia,
ajustando por altura (8) en anemia leve (Hb: 10-11,9 g/
dL) y anemia moderada (Hb: 7 a 9,9 g/dL).
La adherencia a los MMN se determinó dividiendo
el número total de sobres consumidos durante la
suplementación, entre el número total de sobres
entregados multiplicado por 100. Se consideró buena
adherencia si el menor consumió al menos el 90%
de sobrecitos de MMN. Se definió como abandono:
a todo menor que dejo de asistir definitivamente al
EC, y como pérdida: a todo menor sobre quien no fue
posible obtener información del consumo de MMN o
los resultados de Hb, aun cuando hubiesen continuado
asistiendo al EC.
Multimicronutrientes en polvo y anemia infantil
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):229-34.
Tabla 1. Características de los niños que recibieron suplementación con MMN y sus madres, 2009-2011
Características
Características del niño
Edad promedio*
Sexo masculino
Prevalencia de anemia
Niveles de anemia
Leve
Moderada
Severa
Sin anemia
Características de la madre
Edad promedio**
Grado de Instrucción
Sin instrucción
Primaria
Secundaria
Superior técnico o universitaria
Idioma
Español
Quechua
Español y quechua
Ocupación
Ama de casa
Agricultura
Comerciante
Profesional
Otro
Ayacucho
(n=496)
N.°
(%)
8
(3)
232
(46,8)
322
(64,9)
158
(31,9)
161
(32,5)
3
(0,6)
174
(35,1)
Andahuaylas
(n=298)
N.°
(%)
7±3
(3)
145
(48,7)
220
(74,6)
100
(33,9)
120
(40,7)
0
(0,0)
75
(25,4)
Huancavelica
(n=536)
N.°
(%)
8±5
273
(50,9)
365
(69,1)
177
(33,5)
186
(35,2)
2
(0,4)
163
(30,9)
28
(7)
28
(7)
27±6
17
202
226
44
51
26
419
422
16
22
14
22
(5,1)
(46,6)
(40,9)
(7,4)
(10,3)
(5,2)
(84,5)
(85,1)
(3,2)
(4,4)
(2,8)
(4,4)
15
138
121
22
13
37
248
275
6
7
3
7
(3,5)
(41,3)
(46,2)
(9,0)
(4,4)
(12,4)
(83,2)
(92,3)
(2,0)
(2,3)
(1,0)
(2,3)
14
198
238
75
98
30
404
421
41
25
21
23
(2,7)
(37,7)
(45,3)
(14,3)
(18,4)
(5,6)
(75,9)
(79,3)
(7,7)
(4,7)
(4,0)
(4,3)
Total
(n=1330)
N.°
(%)
8±6
648
(48,9)
866
(66,2)
435
(33,0)
467
(35,4)
5
(0,4)
412
(31,2)
27±7
46
358
585
141
162
93
1671
1118
63
54
38
52
(3,5)
(41,1)
(44,7)
(10,8)
(12,2)
(7,0)
(80,8)
(84,4)
(4,8)
(4,1)
(2,9)
(3,9)
* Edad en meses ± desviación estándar, ** edad en años ± desviación estándar
MMN: multimicronutrientes
El análisis estadístico incluyó el análisis descriptivo de las
variables sociodemográficas tanto del menor como de su
madre. Se determinó la prevalencia global y por niveles de
severidad de anemia, las que se estratificaron por regiones
de salud. El impacto de la suplementación con MMN
sobre la anemia se determinó restando la prevalencia de
anemia al inicio menos la prevalencia de anemia al final
y dividiendo esta resta por la prevalencia de anemia al
inicio. Para determinar si esta diferencia era significativa,
se aplicó la prueba de McNemar. La diferencia en la
medias de Hb al inicio y al final del estudio se determinó
mediante la prueba de ANOVA para medidas repetidas. Se
calcularon los niveles de adherencia para cada región.
HALLAZGOS
Se registraron un total de 1330 niños, de los cuales 1325
cumplieron con todos los criterios de inclusión para la
intervención con MMN. De ellos, 272 (20,5%) abandonaron
la suplementación y 294 (22,2%) fueron considerados
pérdidas. Finalmente solo 759 (57,3%) menores llegaron
al término del estudio. En la Tabla 1 se resumen las
características generales de los menores y de sus madres
en las tres regiones donde se llevó a cabo la intervención.
La prevalencia de anemia global antes de la
suplementación fue de 66,2%, siendo la región
Tabla 2. Impacto de la suplementación con MMN sobre la prevalencia anemia y valor de hemoglobina en niños que
completaron la suplementación
Medición
Región inicial
Prevalencia
(IC 95%)
64,7
Ayacucho
(59,8-69,3)
77,7
Andahuaylas
(71,3-83,0)
73,9
Huancavelica
(66,0-80,5)
70,0
Global
(66,6-73,3)
Prevalencia de anemia
Medición
Medición
Porcentaje
Reducción
final
inicial
de
p*
Prevalencia
absoluta
Media ± DE
reducción
(IC 95%)
23,8
40,9
63,3%
<0,01 10,6 ± 1,3
(19,7-28,3)
49,0
28,7
36,9%
<0,01
10,2 ± 1,2
(42,0-56,1)
39,9
34,0
46,0%
<0,01 10,3 ± 1,4
(32,01-48,3)
33,8
36,2
51,7%
<0,01 10,4 ± 1,3
(30,4-37,3)
Niveles de Hb
Medición final
Incremento
de la media
p**
Media ± DE
11,4 ± 0,9
+0,8
<0,01
10,9 ± 1,0
+0,7
<0,01
11,2 ± 1,2
+0,9
<0,01
11,2 ± 1,0
+0,8
<0,01
* Prueba de McNemar, ** ANOVA para medidas repetidas
Global: las tres regiones juntas, IC: intervalo de confianza; DE: desviación estándar, MMN: multimicronutrientes
Nota: datos calculados solo sobre los 761 niños que culminaron el estudio
231
Munayco CV et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):229-34.
Tabla 3. Adherencia al consumo de MMN, entre los
menores que completaron la suplementación
Porcentaje de admisión
Región
50 - 75
75 - 90
90 - 99
100
Ayacucho
0,0
5,9
45,2
49,0
Andahuaylas
1,7
18,2
28,7
51,4
Huancavelica
0,0
1,5
49,0
68,1
Global
0,5
8,4
37,6
53,6
Global: las tres regiones juntas, MMN: multimicronutrientes
Nota: datos calculados solo sobre los 761 niños que culminaron el
estudio. El porcentaje de adherencia se calculó dividiendo el número
total de sobres consumidos durante la suplementación entre el número
total de sobres entregados multiplicado por 100
Andahuaylas la que tuvo la prevalencia más alta con
74,6%. El 33% de los niños presentó anemia leve y
el 35,4% anemia moderada. La Tabla 2 muestra que
la reducción global de la prevalencia de anemia, entre
quienes terminaron la suplementación fue de 51,7%.
En Ayacucho se observó la mayor reducción de anemia
entre quienes terminaron la suplementación (63,3%);
en tanto que en Andahuaylas se registró la menor
reducción con 36,9%). De igual forma, entre los niños
que culminaron la suplementación, la media de Hb se
incrementó en 0,8 g/dL de manera global, observándose
el mayor incremento de esta en Ayacucho (0,8 g/dL), y
el menor en Andahuaylas (0,7 g/dL). Tanto la reducción
de la prevalencia de anemia como las diferencias de las
medias de Hb, fueron significativas en las tres regiones.
Finalmente, la adherencia a la suplementación con
MMN fue muy alta en los menores que permanecieron
durante toda la intervención (Tabla 3).
Moderada
15,9%
Leve
8,6%
Leve
22,3%
Sin anemia
Niveles de anemia al final de la suplementación
Moderada
Sin anemia
4,9%
18,7%
29,2%
69,1%
76,4%
55,0%
Niveles de anemia al inicio de la suplementación
Figura 1. Cambio en la prevalencia de los niveles de
anemia después de la suplementación con MMN
232
En la Figura 1, se muestran los cambios de estado en
los niveles de anemia entre los menores que culminaron
la suplementación con MMS luego culminada esta. Del
total de niños que presentaban anemia moderada antes
de la suplementación, el 15,9% continuó con anemia
moderada, el 29,2% pasó a anemia leve y el 55%
resolvió su problema de anemia. Del total de niños y
niñas que tuvieron anemia leve, el 8,6% de ellos pasó
a anemia moderada; el 22,3% permaneció con anemia
leve, y el 69,1% resolvió su problema de anemia.
Finalmente, los niños que no tuvieron anemia antes de la
suplementación, el 4,9% terminó con anemia moderada,
el 18,7% con anemia leve y el 76,4% mantuvo su estado,
permaneciendo sin anemia.
DISCUSIÓN
Esta estrategia logró reducir la prevalencia de anemia
en 51,7%, incrementó la media de Hb en 0,8 g/dL y tuvo
una adherencia por encima del 80% entre los menores
que finalizaron la suplementación con MMN. Además,
resolvió el problema de anemia moderada y leve en 55 y
69% de menores, y tuvo un efecto protector en aquellos
que no tuvieron anemia al inicio del estudio.
Los resultados encontrados en este estudio son
comparables a los obtenidos en diferentes ensayos
clínicos comunitarios realizados en diferentes
regiones del mundo, los cuales han mostrado que la
suplementación con MMN ha reducido la prevalencia
de anemia entre 55 a 90% (3,6,7,13-15). En Perú, estos
resultados se asemejan a los del estudio de HuamánEspino, et al. (16) quienes señalaron que los niños que
consumieron adecuadamente más de 60 sobres de
MMN, en un periodo de al menos 10 meses, tuvieron
una menor prevalencia de anemia que aquellos menores
que consumieron una menor cantidad de sobres. La
diferencia radica en la capacidad de evaluar el impacto
de la suplementación con MMN sobre la reducción
de las prevalencias de anemia, al ser el estudio de
Huamán-Espino, et al. de corte trasversal no es posible
evaluar este impacto; el cual si ha sido señalado en este
estudio. Evidentemente, para una mejor observación
de este impacto se requieren de un mayor número de
estudios y un mayor seguimiento.
A pesar de la alta adherencia descrita, hubieron niños
que no solucionaron su problema de anemia, llegando en
algunos casos incluso a empeorar. Consideramos que esto
pudo ocurrir por que no tuvieron una buena adherencia,
aun cuando el conteo de sobres señalaron lo contrario;
prepararon los MMN en alimentos líquidos (practica no
recomendada); o porque algunos de estos niños pudo
haber tenido algún otro tipo de anemia (megaloblástica,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):229-34.
perniciosa, aplásica, etc.) (17) que, como se sabe, no
responde a ningún tipo de suplementación ferrosa.
Algunas limitaciones deben ser reconocidas; la primera
de ellas es que el estudio se realizó solo en 29 EC, y
no en todos los ES de las regiones estudiadas, lo que
limita la representatividad. Por otro lado las tasas de
abandono y pérdida en conjunto fueron mayores al
40%, principalmente en Andahuaylas y Huancavelica, lo
que afecta el poder estadístico en estas dos regiones.
Estas cifras se deberían a la organización y desempeño
de los servicios de salud en torno a la estrategia de
suplementación con MMN, lo que se debe tener en cuenta
si se desea ampliar esta estrategia a nivel nacional. El
conteo de sobres no es la mejor opción para evaluar
la adherencia, aun cuando es utilizado en estudios de
adherencia a fármacos (9-12), porque las madres pueden
entregar sobre vacíos que realmente no han sido
consumidos por sus niños. Por último, el haber usado
la altitud para ajustar la Hb., pudo haber ocasionado
pequeñas variaciones en los resultados de Hb.
En conclusión, la suplementación con MMN en polvo
podría ser una estrategia efectiva en la lucha contra la
anemia. En nuestro estudio redujo significativamente la
anemia y tuvo una adherencia alta en los niños y niñas
que se mantuvieron en la estrategia de suplementación.
A pesar de que los resultados de este estudio son
alentadores, es necesario realizar más estudios en
relación a la adherencia, al esquema de suplementación,
Multimicronutrientes en polvo y anemia infantil
a los alimentos usados junto a este suplemento, al efecto
de los MMN sobre la repleción de reservas de hierro, y
la posibilidad de incrementar el número de MMN para
abordar otro tipo de anemias.
Agradecimientos: al personal de salud de los establecimientos
centinelas que contribuyeron con su trabajo desinteresado al
éxito de esta vigilancia centinela.
Contribuciones de autoría: todos los autores participaron en
la concepción y diseño del estudio. MU, CL, VT, CC participaron
en la recolección de datos. CM, JM, MU participaron en el
análisis e interpretación de datos, CM participó en la redacción
del manuscrito, CM, LA, CB, obtención de financiamiento. Todos
los autores participaron en la revisión crítica del manuscrito y
aprobaron su versión final.
Financiamiento: este estudio ha sido financiado por UNICEF
Perú con fondos de International Zinc Association (IZA), el
Programa Mundial de Alimentos (PMA) de las Naciones Unidas
en el Perú y la Dirección General de Epidemiología – Ministerio
de Salud (DGE).
Conflictos de interés: CVM, MUR y JMO laboraron en la
Dirección General de Epidemiología durante la ejecución del
trabajo de investigación. VT, CCS y JMV laboraban en las
oficinas de epidemiología de las direcciones regionales a las
que pertenecían los establecimientos de salud que formaron
parte del presente estudio.
Renuncia de responsabilidad: los contenidos de este
manuscrito solamente son responsabilidad de los autores
y no necesariamente representan la opinión oficial de las
instituciones a las que pertenecemos.
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17.Haschke F, Javaid N. Nutritional
anemias. Acta Paediatr Scand Suppl.
1991;374:38-44.
Correspondencia: César V. Munayco.
Dirección: Urbanización el Olimpo II etapa,
Mz P, Lt 1, Lima 03, Perú
Teléfono: (511) 4350661
Correo electrónico: cesar. [email protected]
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234
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTERVALOS DE REFERENCIA DE SUBPOBLACIONES
LINFOCITARIAS DE SANGRE PERIFÉRICA EN ADULTOS
SANOS DE LIMA, PERÚ
José M. Cóndor1,2,a, Marco Álvarez1,a, Luis Cano1,2,a, Edgar Matos1,b, Christian Leiva3,a,
José A. Paredes2,a,c
RESUMEN
Con el objetivo de establecer los Intervalos de Referencia (InR) de las subpoblaciones linfocitarias (SPL) de sangre
periférica en adultos sanos de Lima (Perú), se realizó un estudio transversal en donantes de sangre captados entre el
2011-2012. Siguiendo criterios basados en las directrices del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI C28-A3), se
procesaron 318 muestras, el 61,9% (197/318) de ellas procedentes de donantes de sexo masculino. Para el recuento de las
SPL se empleó un citómetro de flujo de plataforma simple. Se establecieron los InR de cada SPL en personas adultas según
sexo con sus respectivos límites de referencia y sus intervalos de confianza al 90%. Se encontraron diferencias en los
recuentos porcentuales de CD3+ (p<0,01); y en los recuentos absolutos (p<0,01) y porcentuales (p≤0,01) de CD3-CD56+.
Los InR hallados son diferentes a los descritos en estudios realizados en otros países. Dichas diferencias se deben a las
características de la población y al modelo de estudio.
Palabras clave: Subgrupos linfocitarios; Citometría de flujo; Valores de referencia; Perú (fuente: DeCS BIREME).
REFERENCE INTERVALS FOR PERIPHERAL BLOOD LYMPHOCYTE
SUBSETS IN HEALTHY ADULTS IN LIMA, PERU
ABSTRACT
In order to establish the reference intervals (RIs) of peripheral blood lymphocyte subsets (PBL) in healthy adults in Lima
(Peru), a cross-sectional study was conducted among blood donors taken in between 2011 and 2012. Based on the criteria
obtained from the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI C28-A3), 318 samples were processed,
61.9% (197/318) coming from male donors. For PBL count, a flow cytometer with a simple platform was used. The RIs
are established for each PBL in adults based on sex with their respective reference limits and 90% confidence intervals.
Differences were found in CD3+ percentage counts (p=0.001) and in CD3-CD56+ absolute (p=0.003) and percentage counts
(p˂0.001). The RIs found are different to those described in studies conducted in other countries due to the characteristics
of the population and the study model.
Key words: Lymphocyte subsets; Flow cytometry; Reference values; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los linfocitos CD3+ (linfocitos T), CD3+CD4+ (linfocitos T
cooperadores), CD3+CD8+ (linfocitos T citotóxicos),
CD19+ (linfocitos B) y CD3-CD56+ (linfocitos NK)
constituyen parte de las subpoblaciones linfocitarias
(SPL) clínicamente relevantes en los seres humanos. La
determinación de sus niveles en el tejido sanguíneo se
logra gracias a anticuerpos monoclonales conjugados
con fluorocromos dirigidos contra los marcadores
específicos de superficie de estas células, siendo la
citometría de flujo la metodología estándar, para su
identificación y recuento (1,2). Esta técnica permite
analizar las características de cada SPL tomando
en cuenta los patrones de fluorescencia, tamaño
celular y complejidad, propios de cada subpoblación
celular (3). La determinación de las SPL permite el
monitoreo, seguimiento y tratamiento de pacientes con
alteraciones inmunológicas, así como de individuos
con inmunodeficiencias primarias o adquiridas, como
el caso de los pacientes infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) (4).
Instituto de Hemaferesis y Terapia Celular “IHEMATEC”. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
3
Rochem Biocare. Bogotá, Colombia.
a
Tecnólogo médico; b médico inmunólogo y alergólogo; c magister en Medicina Transfusional
Recibido: 28-09-12 Aprobado: 03-04-13
1
2
Citar como: Cóndor JM, Álvarez M, Cano L, Matos E, Leiva C, Paredes JA. Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periférica en
adultos sanos de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):235-40.
235
Cóndor JM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):235-40.
Los resultados de la determinación de SPL de toda
persona deberían ser comparados con intervalos
de referencia (InR) debidamente documentados; sin
embargo, los estudios señalan InR heterogéneos
para cada SPL en función a la región donde han sido
efectuados (5). Es por ello que, instituciones como el
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), la
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)
y la International Organization for Standardization
(ISO), indican que cada laboratorio debe ser capaz de
verificar la aplicabilidad de los InR a su propia población.
Estas instituciones también recomiendan que para
establecer InR, se debería usar como método a priori
la determinación no paramétrica de al menos 120
individuos de referencia, llevando a cabo un control de
calidad en los procedimientos analíticos (6,7,8,9).
En el Perú no se han establecido InR de la SPL; por
ello, muchos laboratorios adoptan valores de referencia,
justificados en estudios realizados en otras regiones,
con metodologías heterogéneas y, evidentemente, en
poblaciones distintas a la peruana. Este inadecuado
procedimiento influye en la interpretación de los
resultados. Investigaciones previas han demostrado
variaciones del recuento de SPL, según raza, edad,
sexo y factores ambientales (10-20). Es entonces necesario
establecer adecuadamente los parámetros de las SPL de
la población peruana para así poder realizar una adecuada
interpretación médica de los exámenes, que permita
el adecuado monitoreo, seguimiento y tratamiento de
pacientes inmunodeprimidos. El objetivo de este estudio
fue establecer los InR de las SPL en adultos sanos de la
ciudad de Lima, determinados para cada sexo, siguiendo
criterios establecidos por guías internacionales.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal que incluyó a 318
donantes de sangre que acudieron a campañas de
donación voluntaria realizadas por el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins (EsSalud) entre los años
2011-2012. Los criterios de inclusión se determinaron
siguiendo las pautas establecidas por la IFCC y la CLSI
para este tipo de estudios, estas fueron: ser natural de
Lima; estar clínicamente sano al momento de la donación;
no tener antecedente de adicción al alcohol, tabaco o
drogas; no haber consumido medicación ni haber estado
sometido a estrés agudo dentro de las 24 h previas a la
donación, y tener serología negativa para los siguientes
marcadores: VIH, hepatitis B, hepatitis C, sífilis, HTLV
I y II, infección por Tripanosoma cruzi, y proteína C
reactiva (PCR); este último utilizado como marcador de
presencia de inflamación. Se realizó un muestreo no
probabilístico.
236
PROCEDIMIENTOS
Se obtuvieron 3 mL de sangre venosa periférica de cada
persona, que fueron conservados en tubos con 5,4 mg
de K2EDTA. Tomando en cuenta el ritmo circadiano de
las SPL, la extracción de muestra fue realizada entre
las 10 de la mañana y el medio día. Las muestras
fueron transportadas, preservando la cadena de frio,
y procesadas dentro de las cinco horas posteriores
a la toma de muestra. Para la determinación de los
marcadores inmunológicos se usó un citómetro de flujo
de plataforma simple (Cytomics FC500MCL, Beckman
Coulter, CA, USA) del Instituto de Hemaféresis y
Terapia Celular (IHEMATEC, Jesús María, Perú); y la
combinación de anticuerpos monoclonales conjugados
con fluorocromo: TriCHROME CD3-PC5/CD4-RD1/
CD8-FITC, CD19-ECD, CD56-PE y CD45-PC7
(Beckman Coulter, CA, USA). Cada muestra sanguínea
se procesó en un tubo de 12 x 75 mm, en el cual se
incluyó 100 uL de sangre y 10 uL de cada solución
de anticuerpos conjugados, los cuales se incubaron a
temperatura ambiente y en oscuridad por 20 minutos.
Luego se adicionó 500 uL de agente lisante de glóbulos
rojos (Opti-Lyse C, Beckman Coulter, USA), se incubó a
temperatura ambiente y en oscuridad por 15 min más.
Finalmente, se agregó 1 mL de tampón buffer (IsoFLOW,
Beckman Coulter, USA) y 100 uL de fluoroesferas de
recuento (Flow-Count, Beckman Coulter, USA).
Para el análisis de las SPL se usó el programa de
análisis CXP Software (Beckman Coulter, USA). Para
el cálculo de los recuentos absolutos (número de
células/uL) se multiplicó el número de células contadas
por la concentración de las fluoroesferas, este producto
se dividió entre el número de fluoroesferas contadas.
Para la selección de subpoblaciones se estableció una
estrategia panel con CD45+/Side Scatter Gating (SSC).
Se realizaron procedimientos de control de calidad
interno, que incluyeron la calibración del detector
óptico del citómetro, y la alineación de la óptica y el
sistema de fluidos del equipo; para ello, se utilizaron
fluorosferas Flow-SET y Flow-Check (Beckman Coulter,
USA) respectivamente; además del uso de células
control Immuno-Trol (Beckman Coulter, USA) por cada
procedimiento.
ANALISIS ESTADÍSTICO
Se empleó estadística descriptiva para caracterizar a
la muestra. Se emplearon diagramas de cajas para
detectar valores anómalos, que fueron removidos tras
ser analizados. Se evaluó la relación de los valores de
los parámetros medidos en función a la edad, a través
de un modelo de regresión lineal. Para el establecimiento
de InR se calculó la media y la desviación estándar de
Subpoblaciones linfocitarias
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):235-40.
Tabla 1. Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias en adultos sanos de acuerdo a sexo, ciudad de Lima, Perú
Subpoblaciones
linfocitarias
CD3+ (linfocitos T)
Recuento absoluto
(103 células/μL)
Recuento porcentual (%)
Media ± DE
1,60 ± 0,5
65,8 ± 7,9
Masculino (n=197)
LRI
LRS
(IC 90%)
(IC 90%)
0,8
(0,8 – 0,9)
47,3
(45,7 – 51,4)
Media ± DE
2,9
(2,5 – 3,0)
80,9
(77,6 – 82,3)
CD3+ CD4+ (linfocitos T cooperadores)
Recuento absoluto
431,0
1601,0
907,0 ± 294,0
(células/μL)
(352,0 - 433,0) (1423,0 - 1819,0)
42,2
79,2
Recuento porcentual (%)
57,8 ± 8,1
(39,8 - 45,1)
(74,9 - 83,3)
CD3+ CD8+ (linfocitos T citotóxicos)
Recuento absoluto
234,0
985,0
538,0 ± 200,0
(células/μL)
(176,0 - 284,0) (910,0 - 1062,0)
20,8
50,2
Recuento porcentual (%)
34,1 ± 7,3
(18,4 - 22,7)
(46,9 - 52,0)
0,8
2,9
CD3+ CD4+ / CD3+ CD8+
1,7 ± 0,5
(0,7 - 0,9)
(2,8 - 3,1)
CD19+ (linfocitos B)
Recuento absoluto
152,0
707,0
373,0 ± 130,0
(células/μL)
(130,0 - 169,0) (633,0 - 723,0)
6,76
20,8
Recuento porcentual (%)
13,4 ± 3,6
(5,2 - 7,5)
(19,4 - 21,8)
CD3-CD56+ (linfocitos NK)
Recuento absoluto
143,0
765,0
489,0 ± 169,0
(células/μL)
(133,0 - 200,0) (761,0 - 813,0)
8,6
28,1
Recuento porcentual (%)
18,4 ± 4,9
(6,5 - 10,0)
(28,0 - 29,2)
Femenino (n=121)
LRI
(IC 90%)
0,8
(0,7 - 0,9)
52,7
(48,0 - 55,1)
1,6 ± 0,5
68,8 ± 7,7
941,0 ± 271,0
58,9 ± 7,9
542,0 ± 218,0
33,0 ± 6,7
1,9 ± 0,6
396,0 ± 155,0
14,2 ± 4,3
LRS
(IC 90%)
2,8
(2,5 - 3,0)
82,6
(81,0 - 87,7)
p
0,724
0,001
437,0
1600,0
0,303
(382,0 - 539,0) (1394,0 - 1679,0)
42,0
74,7
0,251
(38,9 - 44,8)
(70,5 - 75,5)
237,0
(213,0 - 275,0)
22,1
(16,7 - 23,2)
0,9
(0,8 - 1,0)
1114,0
(913,0 - 1406,0)
46,8
(44,9 - 50,5)
3,2
(2,8 - 3,3)
170,0
(136,0 - 174,0)
7,0
(6,9 - 8,9)
761,0
(663,0 - 772,0)
24,7
(24,3 - 25,0)
96,0
(61,0 - 144,0)
5,5
(3,5 - 6,5)
799,0
(712,0 - 903,0)
27,7
(22,1 - 31,0)
415,0 ± 182,0
15,1 ± 5,2
0,867
0,163
0,083
0,156
0,086
0,003
<0,001
DE: desviación estándar; LRI: límite de referencia inferior; LRS: límite de referencia superior. IC: intervalo de confianza
Nota: valores hallados por percentiles (intervalo del 95%) y sus intervalos de confianza (CLSI C28-A3) (6)
cada SPL; los percentiles 2,5 y 97,5, los que constituyen
los límites de referencia inferior (LRI) y superior (LRS)
respectivamente; y los intervalos de confianza al 90%
de cada uno de ellos. Se realizó la comparación de los
InR según sexo, para este fin se empleó la prueba t de
Student. Un valor de p<0,05 fue considerado significativo.
Para el análisis estadístico, establecimiento de InR se
utilizó el programa estadístico MedCalc® V11.5.1.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité
de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (Acta 0141); no hubo
implicancia de riesgo y se contó con la autorización
de cada donante, quienes además firmaron un
consentimiento informado previo a la donación.
HALLAZGOS
Se recolectaron muestras de 358 donantes de sangre,
40 muestras fueron descartas por ser seropositivas a
alguno de los marcadores de las infecciones tamizadas.
Por tanto, el tamaño final de la muestra fue de 318
donantes. De ellos, el 61,9% fueron varones, las medias
de edad fueron 30,0 ± 7,9 y 30,2 ± 8,6 años los donantes
de sexo masculino y femenino respectivamente, el rango
de edad fue de 18-55 años. En la Tabla 1 se muestran los
InR de cada SPL (valores absolutos y relativos) según
sexo, con sus respectivos límites de referencia y sus
intervalos de confianza al 90%. El análisis de los InR por
sexo mostró diferencias en los recuentos porcentuales
de CD3+ (p<0,01), siendo mayor en mujeres, y en los
recuentos absolutos (p<0,01) y porcentuales (p˂0,01)
de CD3-CD56+, siendo mayor en varones. El análisis de
regresión mostró una pobre dependencia lineal positiva
entre la edad y los parámetros CD3+ y CD3+CD4+ del
género femenino (r2= 0,04 y r2=0,06, respectivamente).
No se encontró relación de dependencia lineal entre la
edad y los parámetros del sexo masculino.
DISCUSIÓN
Tras haber encontrado los InR de las SPL para adultos
entre 18 y 55 años en Lima, en nuestro estudio
encontramos que existen diferencias entre ambos sexos
para los recuentos de CD3+ y CD3-CD56+, además
una relación lineal positiva en el sexo femenino entre la
edad y los recuentos absolutos de CD3+ y CD3+CD4+.
237
Cóndor JM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):235-40.
Estos resultados guardan diferencias con respecto
a otros estudios realizados en distintas poblaciones,
siendo en los recuentos absolutos de CD3+CD4+ y
CD3+CD8+ en los que se aprecia mayor diferencia
(Tabla 2); dichos hallazgos se pueden deber a que
cada población presenta diferencias en cuanto a sus
condiciones étnicas, ambientales y socioeconómicas,
además a la técnica y metodología empleados en cada
estudio. A este respecto, todos los estudios señalados
coinciden en que todas las poblaciones evaluadas eran
aparentemente sanas; aun cuando algunas de ellas
no se adecúan a las recomendaciones de las guías
internacionales (6,8,9).
Nuestros resultados sugieren que los InR de SPL están
influenciados por el sexo. Se observan mayores InR
de CD3+ en mujeres, al igual que estudios realizados
en México y EE. UU. (10,11); y mayores InR de CD3CD56+ encontrados en varones, que concuerdan con
estudios realizados en Italia (5), EE. UU. (11), Etiopia (12),
Asia (13), Uganda (14) y España (15). Estas diferencias
entre sexos se deben a la influencia secundaria de
las hormonas sexuales y algunos glucocorticoides,
siendo esta característica aceptada como parte del
dimorfismo de sexo en el sistema inmune (16). Nuestros
resultados sugieren que los InR de CD3+ y CD3+CD4+
del sexo femenino están influenciados por la edad, lo que
concuerda con los hallazgos encontrados en EE. UU. (17).
Estudios previos indican que la edad influye en los InR
de linfocitos en prematuros y niños (18); sin embargo, el
impacto de la edad femenina adulta en los subgrupos
de linfocitos no está bien establecido, esto se debe a
que los estudios efectuados tienen rangos de edad
heterogéneos. De haber dividido nuestra cohorte de
donantes de sexo femenino por grupos de edad, se
hubieran obtenido grupos sin un tamaño suficiente para
evaluación, por lo que no era posible establecer sus InR.
Las recomendaciones de la CLSI 28-A3 señalan que
para establecer intervalos de referencia, se necesita un
tamaño muestral mínimo de 120 donantes por variable (6).
Ello ha representado una dificultad en nuestro estudio, ya
que existen pocos donantes naturales en Lima y no todos
ellos cumplen con los criterios de selección para ser
incluidos como individuos de referencia. Estos estudios
demandan también de logística, materiales e insumos que
minimicen todas las interferencias y posibles errores en la
determinación de los InR, se debe tener presente durante
la formulación de proyectos de esta naturaleza que las SPL
están sujetas a factores que pueden alterar su distribución,
particularmente en estudios de inmunofenotipaje. En
estos últimos es importante mantener características
idóneas como la relación muestra/anticoagulante, el
tiempo antes del procesamiento, la procedencia de los
reactivos, la conservación de anticuerpos monoclonales,
y la preparación de la muestra (marcaje, lisis y patrón de
recuento absoluto). Tampoco se deben dejar de lado
la inclusión de protocolos de calibración, el control
de calidad, ni la configuración del citómetro de flujo.
Asimismo, se deben emplear softwares apropiados
para la adquisición de datos y análisis e incluir
estrategias de panel.
Tabla 2. Comparación de medias e intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias en diferentes poblaciones
de adultos sanos
Poblaciones
Lima, Perú (318)
Media ± DE.
InR
Etiopia(12) (142)
Media ± DE.
InR
Turquía(19) (220)
Media ± DE.
InR
Asia(13) (232)
Media ± DE.
InR
E.E.U.U.(11) (1356)
Media ± DE.
InR
Irán(20) (142)
Media ± DE.
InR
CD3+
(células/μL)
CD3+ CD4+
(células/μL)
CD3+CD8+
(células/μL)
CD3+CD4+/
CD3+CD8+
(células/μL)
CD19+
(células/μL)
CD3-CD56+
(células/μL)
1596 ± 481
818 - 2838
913 ± 277
436 - 1510
534 ± 198
236 - 982
1.79 ± 0.56
0.84 - 3.06
379 ± 143
151 - 730
451 ± 177
139 - 789
1555 ± 463
854 - 2556
775 ± 225
366 - 1235
747 ± 333
311 - 1618
1.2 ± 0.5
0.4 - 2.4
191 ± 94
51 - 419
250 ± 137
75 - 581
1680 ± 528
725 - 2960
1095 ± 391
437 - 2072
669 ± 239
307 - 1184
1.68 ± 0.43
1.06 - 2.76
254 ± 122
74 - 586
161 ± 92
3.08 - 367
1590 ± 466
796 - 2.679
838 ± 268
401 - 1451
642 ± 237
243 - 1206
1.43 ± 0.56
0.69 - 2.83
353 ± 175
133 - 714
419 ± 239
115 - 1009
1525 ± 458
819 - 2591
993 ± 319
509 - 1761
506 ± 220
200 - 1042
2.2 ± 1.0
0.90 - 4.8
313 ± 147
110 - 670
ND
1244 ± 317
681 - 2030
748 ± 226
351 - 1207
409 ± 136
192 - 752
1.96 ± 0.72
0.77 - 3.70
239 ± 106
82 - 500
201 ± 82
91 - 393
InR: intervalo de referencia, DE: desviación estándar, ND: no disponible
Nota: entre paréntesis se señala el tamaño de la muestra o grupo de interés en cada estudio
238
Subpoblaciones linfocitarias
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):235-40.
Ciertas limitaciones deben ser mencionadas, la más
importante de ellas es que haber obtenido la muestra
de manera no probabilística se podría afirmar que
nuestros resultados no son inferenciables a la
población objetivo; sin embargo, habiendo cumplido
meticulosamente las recomendaciones de guías
internacionales y teniendo un tamaño muestral
suficiente para hacer la distinción de los InR según
sexo, consideramos que nuestras estimaciones son
una buena aproximación a los InR de adultos sanos
de la ciudad de Lima. Estos valores solo pueden ser
asumidos por laboratorios que comparten la misma
metodología y técnica para el procesamiento de
las muestras del presente estudio; para cualquier
otra circunstancia, se deberían seguir la guía (CLSI
C28-A3) (6), la cual señala que se pueden realizar
ensayos para la transferencia y verificación de
valores. Otra limitación es el tamaño de la muestra,
el cual no nos permitió establecer la influencia de la
edad en los InR de las SPL. Es por ello que sugerimos
una investigación más detallada de los InR respecto
a la edad completando el tamaño de muestra mínimo
recomendado por la CLSI (mayor a 120); con lo cual
se pudiera señalar InR para cada uno de los grupos de
edad existentes. Esta recomendación, evidentemente,
se extiende a todas las regiones del Perú.
En conclusión, se han establecido los InR de las
SPL en adultos sanos de la ciudad de Lima; los InR
mostraron ser diferentes en función al sexo en los
recuentos porcentuales de CD3+ y los recuentos
absolutos y porcentuales de CD3-CD56+. Los InR
hallados son diferentes a otros descritos en estudios
realizados en otros países. Dichas diferencias se
deben a las características de la población y al modelo
de estudio.
Contribuciones de autoría: JMC, MA y LC han participado
en la concepción, diseño del artículo, recolección y obtención
de los datos; JMC y LC realizaron el análisis e interpretación
de datos y bridaron asesoría estadística; JMC, MA, LC, EM y
JP participaron en laredacción y revisión crítica del artículo;
MA y CL participaron de la obtención del material de estudio,
financiamiento y de la asesoría técnica o administrativa. Todos
los autores aprobaron la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés con la publicación de este artículo.
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Correspondencia: José Manuel Cóndor Capcha
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240
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
METALO-β-LACTAMASAS EN AISLAMIENTOS CLÍNICOS DE
Pseudomonas aeruginosa EN LIMA, PERÚ
Edgar Gonzales-Escalante1,a, William Vicente-Taboada2,b, Roky Champi-Merino3,a,Javier Soto-Pastrana4,a,
Wilfredo Flores-Paredes5,b, Margarita Lovera-García5,a, Nancy Chuquiray-Valverde6,a,
Carlos Bejarano-Cristobal6,a, Maritza Puray-Chávez 7,a, Segundo León-Sandoval7,a,c
RESUMEN
Con el objetivo de detectar y caracterizar molecularmente las metalo-β-lactamasas (MβL) en aislamientos clínicos
de Pseudomonas aeruginosa, se realizó un estudio trasversal en seis hospitales de referencia de Lima (Perú) en
agosto de 2011. Se evaluó 51 aislamientos de P. aeruginosa, resistentes a ceftazidima y con sensibilidad reducida a
carbapenémicos. El ensayo fenotípico se realizó con el método de aproximación de discos con sustratos (ceftazidima,
imipenem y meropenem) y con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA). La detección de genes MβL se realizó
mediante la técnica de reacción en cadena de polimerasa multiplex. A través del método fenotípico se detectaron
MβL en el 15,7% de los aislamientos, en todos ellos la detección de genes mostró la presencia del gen blaIMP. La
descripción del primer reporte de MβL en aislamientos de P. aeruginosa en el Perú debería alertar a los equipos de
vigilancia epidemiológica intrahospitalaria para promover su control y prevenir su diseminación.
Palabras clave: Farmacorresistencia bacteriana; Penicilinasa; Genes MDR; Proteínas asociadas a resistencia a
múltiples medicamentos; Pseudomonas aeruginosa (fuente: DeCS BIREME).
METALO-β-LACTAMASES IN CLINICAL ISOLATES OF
Pseudomonas aeruginosa IN LIMA, PERU
ABSTRACT
The aim of this study was to detect and characterize molecularly metallo-β-lactamase (MβL) in clinical isolates of
Pseudomonas aeruginosa. We carry out a cross sectional study in six publics hospital in Lima on August 2011.
51 isolates of P. aeruginosa resistant to ceftazidime and reduced susceptibility to carbapenemes were evaluated.
The phenotypic assay was performed using the approximation method with substrate disks (ceftazidime, imipenem and
meropenem) and ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). MβL gene detection was performed using the technique of
polymerase chain reaction (PCR) multiplex. Through MβL detected phenotypic method in 15.7% of isolates. Detection
of genes revealed the presence of the gene in the 8 isolates blaIMP. The first report of MβL in P. aeruginosa in Peru
was described, this should alert the monitoring equipment in the institutions to promote control their spread.
Key words: Drug resistance, bacterial; Penicillinase; Genes, MDR; ltidrug resistance-associated proteins; Pseudomonas
aeruginosa (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Pseudomonas aeruginosa, es el patógeno humano
más importante del género Pseudomonas, caracterizado
por su alta virulencia y morbimortalidad. Tradicionalmente
considerado como un patógeno oportunista asociado
a múltiples infecciones intrahospitalarias, ahora se
3
4
5
6
7
a
1
2
sabe que la P. aeruginosa se encuentra asociada a
infecciones adquiridas tanto en la comunidad como
en ámbitos nosocomiales.
Existen pocas opciones terapéuticas efectivas para las
infecciones causadas por este microorganismo, ello
debido a la elevada resistencia intrínseca que este
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
Hospital Alberto Sabogal Sologuren. Lima, Perú.
Laboratorio de Epidemiología Molecular y Genética, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Tecnólogo médico; b médico patólogo clínico; c magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Recibido: 19-12-12 Aprobado: 17-04-13
Citar como: Gonzales Escalante E, Vicente Taboada W, Champi Merino R, Soto Pastrana J, Flores-Paredes W, Lovera García M, et al. Metalo-β-lactamasas en
aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):241-5.
241
Gonzales-Escalante E et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):241-45.
presenta ante diferentes familias de antimicrobianos (1,2).
La farmacorresistencia de este microorganismo esta
relacionado a diferentes mecanismos tales como la
alteración de las bombas de eflujo o la alteración de la
permeabilidad en la membrana celular. La alteración
de la MexAB-OprM, que es una bomba de eflujo,
compromete de manera simultánea la sensibilidad a
penicilinas, cefalosporinas, quinolonas y al meropenem.
Otro ejemplo es la pérdida de la porina OprD, que se
encuentra en la membrana externa y es utilizada por
los carbapenémicos, y no por otros β-lactámicos,
para su penetración en la célula; cuya alteración se
asocia a la resistencia a imipenem y a una sensibilidad
reducida a meropenem, esta pérdida es mediada por
la mutación de los genes que codifican esta porina (3,4).
Sin embargo, es la adquisición de genes codificantes de
metalo-β-lactamasas (MβL) el mecanismo de resistencia
bacteriana que tiene una alta implicancia epidemiológica,
debido a su capacidad de diseminación horizontal.
Las MβL poseen cuatro características principales:
poseen actividad contra los carbapenemes; no hidrolizan
los monobáctamicos, como el aztreonam; son inhibidas
por quelantes, como el ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA), o el mercapto acetato de sodio, y requieren
cationes divalentes (generalmente Zn­­+2) como cofactor
para su actividad catalítica; además de ello, las MβL
no son inhibidas por los antibióticos suicidas (ácido
clavulánico, sulbactan y tazobactan) que bloquean la
acción de las serino-β-lacamasas (5,6). Diversas familias de
MβL han sido identificadas hasta el momento y, debido a
sus características bioquímicas, han sido divididas en tres
subgrupos. El subgrupo 3a incluye enzimas con amplio
espectro de hidrólisis para penicilinas, cefalosporinas e
imipenem, muchas enzimas de este subgrupo necesitan
de Zn+2 para desarrollar su actividad. El subgrupo 3b
comprende enzimas que hidrolizan preferentemente
carbapenemes siendo consideradas las verdaderas
carbapenemasas, todas las enzimas de este subgrupo
necesitan Zn+2 para su actividad y son inhibidas por el
EDTA. El subgrupo 3c comprende enzimas que hidrolizan
rápidamente ampicilina (7,8).
A pesar de que en otras partes del mundo han sido
ampliamente documentadas, en nuestro país los
genes productores de MβL no han sido detectados
hasta la fecha. La aproximación de un disco que
contenga un agente quelante como el EDTA a un disco
que contenga un carbapenémico podría resultar una
herramienta útil para la detección de MβL; ello debido
que el efecto sinérgico entre los carbapenémicos y el
agente quelante sería indicativo de la presencia de
MβL. Sin embargo, ningún método fenotípico ha sido
suficientemente estandarizado o recomendado para
la detección de MβL en el laboratorio de microbiología
242
clínica (9,10). El objetivo de este estudio fue detectar y
caracterizar molecularmente las MβL responsables de la
resistencia a carbapenémicos en aislamientos clínicos
de Pseudomonas aeruginosa.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio trasversal, en el cual se
estudiaron 51 aislamientos consecutivos y no
repetitivos de P. aeruginosa provenientes de pacientes
hospitalizados en seis hospitales públicos de Lima (uno
pediátrico, uno materno-infantil, uno oncológico y tres
generales) recolectados durante el mes de agosto de
2011. Los criterios de selección de los microorganismos
fueron señalados siguiendo las recomendaciones de la
Subcomisión de Antimicrobianos de la Sociedad Argentina
de Bacteriología (10,11); es decir, que durante las pruebas
de disco difusión la P. aeruginosa tuviera resistencia
a ceftazidima (halos menores a 15 mm) y sensibilidad
reducida a los carbapenémicos (halos menores a 21 mm
de imipenem o meropenem). El procesamiento de los
aislamientos se realizó en el Laboratorio de Epidemiologia
Molecular del Instituto de Medicina Tropical de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Se realizaron pruebas de sensibilidad a los
antimicrobianos en los aislamientos mediante la técnica
de disco difusión, de acuerdo con las recomendaciones
del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Se incluyeron discos conteniendo aztreonam 30 µg
(ATM); ceftazidima 30 µg (CAZ); cefepima 30 µg (FEP);
imipenem 10 µg (IPM); meropenem 10 µg (MEN);
piperacilina/tazobactam 100/10 µg (TZP); amikacina 5
µg (AMK); gentamicina 10 µg (GEN); ciprofloxacina 5 µg
(CIP), y colistin 10 µg (COL, Oxoid®). Inmediatamente
después del tiempo de incubación, los diámetros de los
halos de inhibición para cada uno de los antimicrobianos
se registraron e interpretaron de acuerdo con las normas
CLSI 2012 (12).
Para la determinación fenotípica de las MβL se utilizó la
la técnica de aproximación del disco modificada. Para
ello se inocularon las placas según las recomendaciones
del CLSI para la prueba de disco difusión, y se
colocaron discos conteniendo EDTA (Laboratorios
Britania-Argentina: EDTA 372 µg / mercapto acetato
de sodio 900 µg) y discos comerciales conteniendo
imipenem 10 µg, meropenem 10 µg y ceftazidima 30 µg
(Oxoid®), respetando la distancia de 1,5 cm de centro
a centro entre los discos con antibióticos y el inhibidor.
Las placas se incubaron durante 18 horas a 35 ºC. Un
agrandamiento en el halo de inhibición del disco con
antibiótico en la zona adyacente al disco con EDTA fue
interpretado como posible presencia de MβL (9,10).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):241-45.
Metalo-β-lactamasas en Pseudomonas aeuruginosa
Tabla 1. Pares de cebadores empleados en la detección
genotípica de las Metalo-β-lactamasas en aislamientos
de Pseudomonas aeruginosa
Cebador
IMPF
IMPR
VIMF
VIMR
GIMF
GIMR
SIMF
SIMR
SPMF
SPMR
Secuencia
5’-GGAATAGAGTGGCTTAAYTCTC-3’
5’-CCAAACYACTASGTTATCT-3’
5’-GATGGTGTTTGGTCGCATA-3’
5’-CGAATGCGCAGCACCAG-3’
5’-TCGACACACCTTGGTCTGAA-3’
5’-AACTTCCAACTTTGCCATGC-3’
5’-TACAAGGGATTCGGCATCG-3’
5’-TAATGGCCTGTTCCCATGTG-3’
5’-AAAATCTGGGTACGCAAACG-3’
5’-ACATTATCCGCTGAAACAGG-3’
Figura 1. Gel de agarosa de la corrida electroforética de PCR
multiplex para MβL en los 8 aislamientos de P. aeruginosa
positivos para blaIMP
La detección genotípica de la MβL se realizó mediante
un ensayo de Multiplex-PCR empleando como molde
ADN total (10). Los pares de cebadores empleados se
detallan en la Tabla 1.
Los reactivos empleados fueron de Invitrogen (EE. UU.).
Se empleó un termociclador VERITI Applied Byosistem
(EE. UU.) y la siguiente reacción de amplificación: desnaturalización 94 °C, 5 min; seguida de 36 ciclos de: desnaturalización 94 °C, 30 s; hibridación 52 °C, 40 s; amplificación 72 °C, 50 s; y un período final de elongación 72 °C, 5
min. Los fragmentos esperados fueron IMP (188pb), VIM
(390pb), SPM (271pb), GIM (477pb) y SIM (570pb).
HALLAZGOS
A través del método fenotípico se detectaron
aislamientos sospechosos de producir MβL en el 15,7%
(8/51) de los aislamientos, en ellos se observó sinergia
entre los carbapenémicos y el disco que contenía
EDTA. El 25% (2/8) de los aislamientos sospechosos
de producir MβL fueron sensibles al aztreonam, a pesar
de ser este un indicador de la presencia de las MβL.
En todos los casos los aislamientos fueron sensibles a
colistin. Los datos de susceptibilidad se muestran en la
Tabla 2. La detección de los genes codificantes de MβL
por Multiplex-PCR reveló la presencia del gen blaIMP
en los ocho aislamientos sospechosos de producir
MβL que fueran detectados por el ensayo fenotípico
empleando EDTA (Figura 1), lo que indica que los
ensayos de detección fenotípica resultaron adecuados.
DISCUSIÓN
Si bien los resultados obtenidos pertenecen a un periodo
corto y la situación epidemiológica es particular para las
distintas instituciones del país, es importante notar que
la prevalencia de MβL en aislamientos de P. aeruginosa
resistentes ceftazidima y con sensibilidad reducida
a carbapenémicos resultó ser similar a la de otros
estudios realizados en América Latina. En Argentina,
dos estudios han señalado frecuencias de 11 y 14%, en
ambos casos se aisló la enzima VIM (13,14); en Chile se
encontró una frecuencia de 18,6% de MβL también del
tipo VIM (15). En tanto que en Brasil se ha señalado que
el gen prevalente es SPM-1 con frecuencias que varían
entre 5 a 62%, en diferentes regiones del país, en el caso
del gen IMP la prevalencia va de 2 a 8% y, finalmente, el
gen VIM fue detectado con una prevalencia del 30% (16).
Tabla 2. Susceptibilidad antimicrobiana de P. aeruginosa productoras de Metalo β lactamasas.
Aislamientos
(identificación)
1 (s2287)
2 (5764)
3 (322)
4 (1609)
5 (385)
6 (c3638)
7 (c3743)
8 (c3869)
Tipo de
Muestra
ABr
Sec
Her
Orn
Orn
Cat
ATq
ATq
CAZ
8/R
6/R
6/R
6/R
9/R
6/R
6/R
6/R
FEP
6/R
6/R
6/R
6/R
7/R
6/R
6/R
6/R
Susceptibilidad antimicrobiana (mm/interpretación)
ATM
AMK
GEN
CIP
COL
TZP
33 / S
6/R
6/R
8/R
16 / S
13 / R
6/R
6/R
6/R
6/R
15 / S
15 / R
11 / R
6/R
6/R
6/R
15 / S
16 / R
10 / R
6/R
6/R
6/R
14 / S
6/R
34 / S
6/R
6/R
6/R
16 / S
23 / S
6/R
6/R
6/R
18 / R
15 / S
6/R
6/R
6/R
6/R
21 / R
15 / S
6/R
6/R
6/R
6/R
6/R
14 / S
6/R
IPM
14 / R
6/R
6/R
6/R
6/R
6/R
6/R
6/R
MEN
18 / I
6/R
6/R
6/R
6/R
6/R
6/R
11 / R
Nota: la lectura de la susceptibilidad antimicrobiana se realizó según los criterios de la CLSI 2012; los números arábigos representan el diámetro (mm)
del halo alrededor del disco de difusión y, las letras son la interpretación (S: sensible, I: intermedio, R: resistente)
CAZ: ceftazidima; FEP: cefepime; AMK: amikacina; GEN: gentamicina; CIP: ciprofloxacina; ATM: aztreonam; COL: colistina; TZP: piperacilina/
tazobactan; IPM: imipenem; MEM: meropenem; ABr: aspirado bronquial, Sec: secreción, Her: herida, Orn: orina, Cat: catéter, ATq: aspirado traqueal
243
Gonzales-Escalante E et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):241-45.
La no detección de genes para MβL en 84,3% de los
aislamientos de P. aeruginosa resistentes a ceftazidima
y con sensibilidad reducida a los carbapenémicos,
asociado al resultado de la prueba fenotípica refuerza
la hipótesis que la producción de MβL no es el principal
mecanismo de resistencia a los carbapenémicos en
P. aeruginosa. Este resultado sugiere la ocurrencia de
otros mecanismos de resistencia, como mutaciones en
el gen OprD, que resultan en porinas con reducida
afinidad por el imipenem y es considerado el
principal responsable por la resistencia al imipenem
en P. aeruginosa (17) La resistencia al meropenem puede
ser resultado de la hiperexpresión de sistemas de eflujo (18).
Si bien las MβL no hidrolizan eficientemente al aztreonam, por lo cual no son capaces de conferir resistencia
a este antibiótico, en esta investigación se obtuvieron
dos aislamientos sensibles, los demás valores se interpretaron como resistentes; por lo que no resulto un buen
indicador de la presencia de MβL; sin embargo, la resistencia a dicho agente no descarta su presencia (5,6). En
este caso, la resistencia a este antibiótico estaría mediada por otro mecanismo de resistencia no analizado
en el presente estudio, como por ejemplo, la presencia
de β-lactamasas de espectro extendido o sobre expresión de un sistema de eflujo (19,20). En todos los casos se
observo sensibilidad a colistin, siendo este una buena
alternativa terapéutica en caso de P. aeruginosa multirresistente.
Algunas limitaciones de nuestro estudio deben ser
reconocidas, el tiempo en que se recolectaron las
muestras y su cantidad no permiten determinar la
magnitud del problema, por lo que hacen faltan estudios
mayores para conocer la realidad nacional en torno a la
resistencia bacteriana mediada por MβL en P. aeruginosa.
Además, es necesaria la realización del secuenciamiento
para conocer las variantes alélicas de esta enzima y su
codificación genética que nos permita conocer si existen
otros genes de resistencia relacionados, como enzimas
modificadoras de aminoglucósidos.
En conclusión, se ha descrito el primer reporte de MβL
en P. aeruginosa en el Perú, la descripción molecular
de estas enzimas ha señalado que el gen blaIMP estuvo
presente en todos ellas. El desarrollo de este mecanismo
de farmacorresistencia en el Perú podría tener un
grave impacto en el ámbito clínico y epidemiológico,
en particular de los hospitales incluidos en el presente
estudio; por lo cual los equipos de vigilancia de estos
hospitales deberían promover medidas de control para
evitar su diseminación.
Agradecimientos: al personal del Laboratorio de Epidemiología
Molecular y Genética del Instituto de Medicina Tropical de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por el apoyo
brindado para la realización de esta investigación.
Contribuciones de autoría: EGE, WVT, RCM, JSP y WFP
han participado en la concepción del artículo, la recolección
de datos, material de estudio y redacción del artículo. MPC y
SLS participaron en la idea de la investigación, la redacción y la
asesoría técnica y administrativa. Además, MLG, NCV Y CBC
participaron en la recolección de datos y material de estudio y
redacción del artículo. Todos los autores aprobaron la versión
final del manuscrito.
Fuentes de financiamiento: autofinanciada
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto
de interés.
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2010;54(3):969-76.
Correspondencia: Edgar Gonzales Escalante
Dirección: Av. Brasil 600, Lima 05, Perú.
Teléfono: (511) 330-0066 anexo 3201.
Correo electrónico: [email protected]
245
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
VARIABILIDAD GENÉTICA DEL Aedes aegypti DETERMINADA
MEDIANTE EL ANÁLISIS DEL GEN MITOCONDRIAL ND4 EN
ONCE ÁREAS ENDÉMICAS PARA DENGUE EN EL PERÚ
Pamela Yáñez1,a, Enrique Mamani2,a, Jorge Valle3,a, María Paquita García2,b, Walter León3,a,
Pablo Villaseca3,a, Dina Torres2,a, César Cabezas4,c
RESUMEN
Con el objetivo de establecer la variabilidad genética de Aedes aegypti determinada por el análisis del gen mitocondrial
ND4, se analizaron 51 especímenes de Ae. aegypti en once regiones endémicas para dengue en el Perú. La variabilidad
genética se determinó mediante la amplificación y secuenciación de un fragmento de 336 pares de bases del gen
mitocondrial ND4. El análisis de filogenia intraespecífica se realizó con el programa Network Ver. 4.6.10; y el análisis
filogenético, con el método de distancia Neighbor Joining. Se identificó la presencia de cinco haplotipos de Ae. aegypti
agrupados en dos linajes: el primero agrupa a los haplotipos 1, 3 y 5 y el segundo agrupa los haplotipos 2 y 4, se muestra
además la distribución geográfica de cada uno de los haplotipos encontrados. Se concluye que esta variabilidad se
debe tanto a la migración activa de este vector como a la migración pasiva mediada por la actividad humana.
Palabras clave: Aedes; Haplotipos; Linaje; ADN Mitocondrial; Perú (fuente: DeCS BIREME).
GENETIC VARIABILITY OF Aedes aegypti DETERMINED BY
MITOCHONDRIAL GENE ND4 ANALYSIS IN ELEVEN ENDEMIC AREAS
FOR DENGUE IN PERU
ABSTRACT
In order to establish the genetic variability of Aedes aegypti determined by the analysis of the MT-ND4 gene, in eleven
endemic regions for dengue in Peru, 51 samples of Ae. Aegypti were tested. The genetic variability was determined
through the amplification and sequencing of a fragment of 336 base-pairs of MT ND4, the analysis of intra-specific
phylogeny was conducted with the Network Ver. 4.6.10 program; and the phylogenetic analysis, with the Neighbor
Joining distance method. The presence of five haplotypes of Ae. Aegypti grouped in two lineages was identified: the first
one includes haplotypes 1, 3 and 5, and the second one comprises haplotypes 2 and 4. The geographic distribution of
each of the haplotypes found is also shown. It is concluded that this variability is caused by the active migration of this
vector and the human activity-mediated passive migration.
Key words: Aedes; Haplotypes; Pedigree; DNA, Mitochondrial; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCION
El Aedes aegypti es el vector de los cuatro serotipos
del virus de dengue (DENV), se encuentra en casi
100 países tropicales y se calcula que 2,5 billones de
personas habitan en áreas donde existe el riesgo de
transmisión de la epidemia (1). Es considerado como
uno de los vectores más eficientes en la transmisión del
dengue debido a que es altamente antropofílico (2).
En el Perú, el Aedes aegypti fue detectado por primera
vez en el año 1852, habría ingresado por la frontera norte
desde la región de Guayaquil (Ecuador), extendiéndose
progresivamente a lo largo de la costa del Perú (3).
Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Perú.
Laboratorio de Metaxénicas Virales, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
3
Laboratorio de Entomología, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
4
Instituto Nacional de salud. Lima. Perú
a
Biólogo, b tecnólogo médico, c médico cirujano.
Recibido: 19-12-12 Aprobado: 17-04-13
1
2
Citar como: Yáñez P, Mamani E, Valle J, Paquita García M, León W, Villaseca P, et al. Variabilidad genética de Aedes aegypti determinada mediante el análisis
del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):246-50.
246
Variabilidad genética de Aedes aegypti
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):246-50.
En 1938, los resultados de una encuesta nacional
mostraron que 11 de los 24 departamentos del Perú
estaban infestados con Aedes aegypti (4), anunciándose
su erradicación para 1958, como resultado de la intensa
campaña de control ejecutada por el Ministerio de Salud
del Perú, con el apoyo de la Organización Panamericana
de la Salud (5). Sin embargo, una reinfestación de Aedes
aegypti fue detectada en Loreto en 1984, a partir de la
cual se expandió a varios departamentos del Perú. En el
2001 se informó de su presencia en la ciudad de Lima (6)
y esta se asoció, en 2005, a una epidemia de dengue en
el distrito de Comas (7). En el 2012, la Dirección General
de Epidemiologia del Perú informó que el Aedes aegypti
estaba presente en 17 departamentos del Perú y que el
DENV circulaba en 15 de ellos (8).
La amplia distribución de este vector en el territorio
peruano, sumado a las graves repercusiones que traen
las epidemias de dengue, hacen necesario el desarrollo y
la elaboración de estrategias de control. Estudios previos
señalan que el conocimiento de la variabilidad genética de
este vector puede contribuir en el diseño de estrategias
de control vectorial (9). Una de alternativas viables para
el estudio de la variabilidad genética del Aedes aegypti
se realiza a través del ADN mitocondrial. El cual posee
numerosas ventajas para el estudio de las relaciones
evolutivas, ya que su longitud es mucho menor que el ADN
hallado en los cromosomas del núcleo, es abundante,
tiene una mayor tasa de evolución, posee una gran
variación intraespecífica y es de herencia uniparenteral (10).
Entre los genes mitocondriales, el gen de la nicotinamida
adenín dinucleótido subunidad 4 (ND4) ha demostrado ser
un excelente marcador para el análisis de la estructura
genética de la población y eventos de colonización de
Aedes aegypti (11). El estudio de las variaciones del gen
ND4 permite determinar los haplotipos de Aedes aegypti
existentes en diferentes áreas geográficas, con lo cual se
podría además tomar medidas específicas. El objetivo del
presente estudio fue establecer la variabilidad genética
de Aedes aegypti mediante el gen mitocondrial ND4 en
algunas áreas endémicas para dengue de Perú.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal, para el cual se incluyeron
49 especímenes de Aedes aegypti (larvas o adultos)
seleccionados de manera aleatoria entre el 2006 y el
2013 colectados de once regiones del Perú endémicas
para dengue, y que cuentan además con un sistema
de vigilancia entomológica: Amazonas (Bagua); Cusco
(Quillabamba y Camanti); Loreto (Iquitos); Cajamarca
(Jaén); Lima (Comas y Jicamarca); Madre de Dios (Puerto
Maldonado); Piura (Sullana y Castilla); Ucayali (Pucallpa);
San Martin (Tarapoto); La Libertad (Trujillo), y Tumbes (La
Tabla 1. Lista de secuencias de Aedes aegypti y Aedes
albopictus que contaban con un depósito previo en los
bancos genéticos.
Especie
Origen
geográfico
Año
Brasil
2001
Perú:
2002/2003
Lima/Loreto
Ae. aegypti
Perú: Piura
2002
Ae. aegypti
Perú: Piura
2002
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. aegypti
Brasil
2001
Ae. albopictus
Brasil
2001
Fuente de
secuencia
N.° de
accesión
Ae. aegypti
Genbank DQ176833.2
Ae. aegypti
Genbank DQ176842.2
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
Genbank
DQ176841.2
DQ176828.2
DQ176829.2
DQ176831.2
DQ176834.2
DQ176835.2
DQ176839.2
DQ176840.2
DQ176846.2
EF153761.1
Cruz y Villa Primavera), donde previamente se reportó tanto
la presencia de Aedes aegypti así como casos de dengue.
Los especímenes de Aedes aegypti fueron capturados en
el área urbana, intradomiciliaria y conservados en alcohol
de 70° para ser transportados al Instituto Nacional de Salud
(Anexo 1). Además de estos especímenes se incluyeron
en el análisis doce secuencias previamente reportadas en
el GenBank, las cuales fueron utilizadas como patrones de
comparación con las secuencias halladas en el presente
estudio (9). (Tabla 1).
AISLAMIENTO DEL ADN TOTAL DE Aedes aegypti
El aislamiento de ADN se realizó empleando membranas
de sílice (DNeasy Blood & Tissue Kit®, Qiagen, Hilden,
Germany), protocolo diseñado para la purificación del
ADN total de insectos de más de 50 mg de peso (12).
AMPLIFICACIÓN DEL FRAGMENTO
MITOCONDRIAL ND4 DE Aedes aegypti
DEL
GEN
Un fragmento de 377 pares de bases del gen mitocondrial
ND4 de Ae. aegypti fue amplificado mediante PCR, el
volumen de la reacción fue de 25 µL, con una concentración
final de Buffer PCR 1x (Invitrogen), MgCl2 3 mM
(Invitrogen), mix de dNTPs 400 µM (Applied Biosystems),
0,4 µM de cada primer reportado previamente(9), 1 U/ µL de
Taq Polimerasa (Invitrogen) y 2 µL de la muestra de ADN.
La PCR fue realizada con un ciclo inicial a 94 °C por 2 min;
40 ciclos a 94 °C por 1 min; 62 °C por 30 s y
72 °C por
1 min; la extensión final fue de 72 °C por 7 min; 10 µL del
producto de amplificación fue sometido a electroforesis
horizontal en gel de agarosa al 1,5% con 2 µL del buffer
loading 6x en buffer TAE 1x a 110v por 60 min. El gel fue
teñido con 0,5 µg/mL de bromuro de etidio por 10 min y
247
Yáñez P et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):246-50.
visualizado en un transiluminador de luz UV. Finalmente,
se documentaron las imágenes con fotodocumentador de
geles BioRad modelo ChemiDoc XRS+.
SECUENCIACIÓN DEL FRAGMENTO DEL GEN
MITOCONDRIAL ND4 DE Aedes aegypti
Los productos de PCR fueron purificados mediante la
utilización del QIAquick PCR Purification Kit® (Qiagen,
Hilden, Germany) (13). La secuenciación de los fragmentos amplificados se llevó a cabo utilizando el kit BigDye®
Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit. El volumen final
de la reacción fue de 15 µL conteniendo 4 µL de RR 100
BigDye; 2 µL de buffer 5X BygDye; 5 µL agua grado molecular; 2 µL del primer 2 mM y 2 µL de producto de PCR
purificado. El termociclador se programó para un paso de
desnaturalización inicial de 94 °C por 3 min; seguido por
25 ciclos de 96 °C por 10 s; 50 °C por 5 s y 60 °C por 4
min. Los productos de secuenciación fueron purificados
según especificaciones técnicas del Kit Centri Sep (Princeton Separations) (14), utilizándose luego el secuenciador
3500xL (Applied Biosystems). Las secuencias consenso
se obtuvieron a través del análisis de las secuencias sentido y antisentido de cada fragmento de PCR obteniéndose secuencias de 336 pb, mediante el uso del programa
BioEdit ver. 7.0.9.0 y el software SeqMan II (Dnastar Inc).
Villa
Primavera
Sullana
Castilla
La Cruz
Iquitos
Bagua
Tarapoto
Jaén
Trujillo
Pucallpa
Jicamarca
Puerto Maldonado
Comas
Quillabamba
Camanti
Haplotipos 1
Haplotipos 2
Haplotipos 3
Haplotipos 4
Haplotipos 5
Figura 1. Puntos de colecta de Aedes aegypti y su relación
según los haplotipos encontrados mediante el análisis del gen
mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para dengue en el
Perú, 2012
ANÁLISIS DE SECUENCIAS
El análisis filogenético de los haplotipos determinó que
ellos se encuentran agrupados en dos linajes. El primer
linaje incluyó a los haplotipos 1, 3 y 5, el haplotipo 1
estuvo separado por tres mutaciones del haplotipo 3 y
el haplotipo 5 estuvo separado del haplotipo 3 por una
mutación. El segundo linaje, separado del primero por
nueve mutaciones, incluyó los haplotipos 2 y 4; el haplotipo
2 estuvo separado del haplotipo 4 por tres mutaciones
(Figura 2, Anexo 2).
94
248
Haplotipo 5
Haplotipo 1
96
Haplotipo 2
Haplotipo 3
HALLAZGOS
Se obtuvieron 49 secuencias del gen ND4, cada una
de 336 pb, con 321 sitios conservados, 15 posiciones
variables, todas de carácter informativo y mutaciones
sinónimas. Al analizar las secuencias encontradas para
Perú se encontraron cinco haplotipos, en la Figura 1 se
muestra la distribución de cada uno de ellos en relación
a los puntos en los que fueron colectados.
Haplotipo 3
LINAJE I
66
LINAJE II
Las secuencias fueron alineadas con el programa
CLUSTAL X ver. 2.1, junto con otras secuencias
previamente reportadas en el GenBank que corresponde
a Brasil y Perú, además de una secuencia de Aedes
albopictus, obtenida por Costa, et al., 2006 (15) que se
utilizó como grupo externo . Para hallar los valores de
diversidad genética (H) y nucleotídica (Pi) se utilizó el
programa DNAsp ver. 5.10.01. El análisis filogenético
de los haplotipos encontrados se realizó mediante la
utilización del programa MEGA ver. 5, con el algoritmo de
Neighbor Joining (NJ), se hizo mediante la construcción
de un árbol con un bootstrap de 1000 autoréplicas,
utilizando como grupo externo a Aedes albopictus (16).
El análisis de filogenia intraespecífica utilizando redes
de haplotipos fue realizado con el programa Network
ver. 4.6.1.0 con el algoritmo Median joining.
Ae. albopictus
0.01
Figura 2. Relaciones filogenéticas entre los haplotipos de
Aedes aegypti de Perú
Nota: se muestran los valores de bootstrap mayores a 60%.
Árbol obtenido en MEGA utilizando las distancias calculadas con el
modelo TN93: Tamura Nei y el algoritmo de Neighbor Joining.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):246-50.
DISCUSIÓN
El hallazgo de cinco haplotipos agrupados en dos
linajes y distribuidos en once regiones del Perú descrito
en el presente estudio, coincide con estudios previos
que informan de la presencia de tres haplotipos, dos
de ellos en la región Piura, y uno presente en Lima y
Loreto (Iquitos) (17). De igual manera, otro estudio en
el 2005 señaló que la variabilidad genética de Aedes
aegypti en América era 0,82; y el valor de diversidad
nucleotídica, 0,02 (9). Por su parte, la presencia en
Perú de dos linajes de Aedes aegypti, concuerdan con
estudios previos que dividen a la población de Aedes
aegypti en dos grandes grupos, la variante costera
y la variante sierra-selva (18,19). La existencia de estos
dos linajes estaría explicada por los resultados de otra
investigación que señaló la introducción de, al menos,
dos linajes genéticos de Aedes aegypti al Perú (17); a ello
se suma la investigación de Bracco, et al. quienes señalan
la presencia de solo dos linajes genéticos de Aedes
aegypti en todo el continente americano (9). La diferencia
encontrada entra ambos linajes en nueve mutaciones,
es similar a un estudio que indicó la existencia de tres
haplotipos, el primero de ellos presente en Lima e
Iquitos, que distaba de un haplotipo presente en Piura
por cuatro mutaciones, y de un tercer haplotipo (también
en Piura) en diez mutaciones (17).
La variabilidad genética de Aedes aegypti en las
regiones geográficas de Perú se debería a la migración
activa que realiza la hembra del Aedes aegypti en
busca de donde poner los huevos (2); sin embargo, este
tipo de migración presenta restricciones geográficas y
climáticas. Entonces, la variabilidad genética de Aedes
aegypti también estaría explicada por una migración
pasiva o forzada mediada por la actividad del ser
humano, expresada en su actividades comerciales y
en los sistemas de trasporte. Este tipo de migración,
adicionalmente, explicaría la existencia de un mismo
haplotipo en regiones geográficas marcadamente
distantes, como los casos de Lima e Iquitos. Lugares en
los cuales estudios previos también han señalado que
comparten un mismo haplotipo (17).
Estudios previos han señalado la existencia en Perú
de dos variantes de Aedes aegypti, la variante costera
y la variante sierra-selva, separadas por la cordillera
de los Andes, afirmando que esta serviría como una
barrera natural que evitaría la dispersión de este vector.
Nuestros resultados muestran que esta barrera natural
ha sido vulnerada, pues se ha encontrado un mismo
haplotipo a ambos lados de la cordillera. Este hecho,
como se explicó líneas arriba, se debería a la migración
pasiva del vector mediada por la actividad humana.
En consecuencia, no podemos usar, para agrupar
Variabilidad genética de Aedes aegypti
los haplotipos encontrados, las denominaciones de
variantes costera y de sierra-selva (17,19,20).
Si bien el gen mitocondrial es utilizado para el análisis
intraespecífico de Aedes aegypti, recientemente se ha
reportado en esta especie la presencia de pseudocopias
nucleares (NUMT) que pueden alterar la divergencia inferida si son indistintamente analizados como copias mitocondriales (20). En tal sentido, será de gran utilidad utilizar en
futuros estudios, marcadores nucleares, además del marcador mitocondrial para discriminar la posibilidad de NUMT
La principal limitación de nuestro estudio radicó en que
el tiempo empleado para la colecta de especímenes
fue demasiado amplio (2006-2012), con lo cual
existe la posibilidad que la variabilidad en las zonas
geográficas haya sufrido modificaciones. A pesar de ello,
consideramos que nuestro estudio constituye un aporte
en el desarrollo de líneas de investigación destinadas a
evaluar la interacción o asociación del Aedes aegypti con
los serotipos de dengue circulantes, con la resistencia de
este vector a insecticidas, y con sus niveles de dispersión.
Para así contribuir con el desarrollo de medidas de
intervención para la prevención y control del dengue.
En conclusión, se han descrito cinco haplotipos de
Aedes aegypti, agrupados en dos linajes, en once zonas
endémicas de dengue en el Perú. Esta variabilidad se
explicaría tanto por la migración activa del vector como
por su migración pasiva, mediada por la actividad
humana. De igual manera, debido a la migración pasiva
del Aedes aegypti se debe reconsiderar la clasificación
tradicional de variantes costera y sierra-selva, ya que se
ha encontrado un mismo haplotipo en ambas regiones.
Agradecimientos: al Laboratorio de Entomología del Instituto
Nacional de Salud por el apoyo en la identificación morfológica
de los especímenes analizados, así como proveernos de
especímenes de Madre de Dios y Lima. A los señores: Enrique
Purisaca (Amazonas); Dina Torres y Luis Ayma (Cusco);
Milady Gatti (Loreto); Lucinda Troyes (Cajamarca); Edwin
Tineo (Madre de Dios); Miguel Castro (Piura); Sadith Arévalo
(Ucayali); Etty Lopez (San Martin); Bertha Moreno (La Libertad)
y Micsuco Astudillo (Tumbes) por el apoyo en el envío de los
especímenes analizados en este estudio.
Contribuciones de autoría: PY diseño el estudio; PY y WC
recolectaron los especímenes; PY, EM, JV y DT analizaron e
interpretaron los datos; PY, EM, DT y CC redactaron; PY, EM
y MPG intervinieron para la aprobación de la versión final; JV
y PV aportaron con material de estudio; EM y MP obtuvieron
el financiamiento; todos contribuyeron para la revisión critica
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud. Lima,
Perú.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación del presente estudio.
249
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):246-50.
Yáñez P et al.
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Correspondencia: Enrique Mamani Zapana
Dirección: Av. Defensores del Morro 2268,
Chorrillos. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 995 903 830
Correo electrónico: [email protected]
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
OBESIDAD ABDOMINAL Y AUSENTISMO POR CAUSA MÉDICA
EN UNA EMPRESA DE LA INDUSTRIA METALMECÁNICA EN
CALI, COLOMBIA
Ricardo A. Agredo Zúñiga1,2,a, Emily S. García Ordoñez2,b, Carlos Osorio3,c, Natalia Escudero4,b,
Carlos A. López-Albán4,e, Robinson Ramírez-Vélez5,f
RESUMEN
Con el objetivo de examinar la frecuencia de obesidad abdominal y el ausentismo laboral por causa médica, se realizó
un estudio transversal en 185 varones pertenecientes a una industria metalmecánica. En ellos, además de datos
sociodemográficos, se recogió datos antropométricos y se midió la circunferencia de cintura (CC) en centímetros
como indicador de obesidad abdominal. Se encontró, además de una alta frecuencia de obesidad abdominal (28,7%),
que los trabajadores con obesidad abdominal presentaron mayor frecuencia, mayor tiempo y mayores costos por
las incapacidades médicas. Se concluye que la obesidad abdominal en esta muestra fue altamente frecuente; no
obstante, al tratarse de un riesgo reversible, las empresas podrían beneficiarse, en términos de ausentismo laboral,
de programas preventivo promocionales destinados a controlar este problema.
Palabras clave: Obesidad abdominal; Ausentismo; Salud laboral (fuente: DeCS - BIREME).
ABDOMINAL OBESITY ASSOCIATED TO MEDICAL-RELATED
ABSENTEEISM AT A COMPANY OF METAL-MECHANICAL INDUSTRY
IN CALI, COLOMBIA
ABSTRACT
The aim of this study was examined the abdominal obesity prevalence and association with medical-related
absenteeism. A cross-sectional study in 185 men from the metal-mechanical industry was conducted. Sociodemografic
and antropometrics data of was gathered, waist circumference was measured as an indicator of abdominal obesity.
The prevalence of central obesity was 28.7 %. Subjects with higher values of central obesity showed higher frequency,
higher duration and higher costs of medical-related absenteeism, however, this relationship was not significant. We
conclude that abdominal obesity is highly frequent in this sample; however, since it’s a reversible risk, enterprises
could get benefits from preventive and promotional programs destiny to control this problem.
Key words: Obesity, abdominal; Absenteeism; Occupational health (source: MeSH - NLM).
INTRODUCCIÓN
La obesidad ha sido reconocida como un problema
de salud pública en todo el mundo (1). El aumento de
su prevalencia ha alcanzado caracteres epidémicos
en la gran mayoría de los países industrializados y en
desarrollo (1,2). En 2008, el estudio INTERHEART señaló
que en países de Latinoamérica y el Caribe, uno de cada
dos adultos tenía exceso de peso (sobrepeso u obesidad),
el cual se expresaba más comúnmente por un incremento
de la circunferencia de cintura (CC) (2). De igual manera dos
estudios epidemiológicos, ejecutados en más de 20 países
de medianos y bajos ingresos, incluyendo Colombia, han
señalado que la obesidad abdominal es el factor más
Grupo de Investigación Movimiento Humano y Salud (GIMHUS), Programa de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San
Buenaventura. Cartagena, Colombia.
Fisioterapia Integral para Todos FIT. Cali, Colombia.
3
Escuela de Salud Pública, Universidad del Valle. Cali, Colombia.
4
Centro para la Investigación en Salud y Rendimiento Humano ZOE. Cali, Colombia.
5
Grupo de Investigación en Ciencias Aplicadas al Ejercicio Físico, el Deporte y la Salud (GICAEDS), Facultad de Cultura Física, Deporte y Recreación,
Universidad Santo Tomás. Bogotá, Colombia.
a
Fisioterapeuta máster en Salud Ocupacional; b fisioterapeuta; c médico máster en Salud Ocupacional; e médico máster en Salud Pública; f fisioterapeuta PhD
en Ciencias Biomédicas.
Recibido: 13-12-12 Aprobado: 08-05-13
1
2
Citar como: Agredo Zúñiga RA, García Ordoñez ES, Osorio C, Escudero N, López-Albán CA, Ramírez-Vélez R. Obesidad abdominal y ausentismo por causa
médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):251-5.
251
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):251-55.
preponderante en los países Latinoamericanos y el que
mejor explica la ocurrencia de un primer infarto agudo de
miocardio (IAM) o de un primer accidente cerebro-vascular
(ACV) isquémico o hemorrágico (2,3).
Por otro lado, se ha señalado que la obesidad aumenta
de manera significativa los costos en salud y el
ausentismo laboral en población hispana por todas las
causas (4). Asimismo, se ha descrito que la obesidad
se encuentra relacionada con una alta demanda
psicológica (5) y con un incremento en el número de
trastornos musculo esqueléticos (6). En Colombia, las
ausencias por enfermedad, o como se define con mayor
precisión en el Sistema General de Riesgos Laborales
de este país: la ausencia al trabajo que se le atribuye
a la enfermedad que no se catalogada como laboral (7),
ocupa las tres cuartas partes del ausentismo total en la
industria general y es un problema no resuelto por los
gobiernos y las empresas en todo el mundo (6-8).
En la literatura biomédica existen estudios que han
demostrado que el incremento de la CC se asocia con
mayor morbilidad o mortalidad por múltiples causas (3,4,9,10),
pero solo unos pocos estudios han estudiado la relación
entre la obesidad abdominal y la ausencias por
enfermedad (8-12). Por tanto, el objetivo de este estudio
fue examinar la prevalencia de obesidad abdominal y su
asociación con el ausentismo laboral por causa médica.
EL ESTUDIO
Se desarrolló un estudio transversal en trabajadores de
una industria metalmecánica de Cali (Colombia). Se incluyeron a todos los trabajadores entre 18 y 65 años
que hayan referido un historial libre de enfermedades
cardiovasculares o endocrinas, y que presentaran el informe completo de ausentismo laboral del año 2011. Se
excluyeron a los trabajadores que, según el sistema de
gestión de la seguridad y salud en el trabajo, presentaran: enfermedad crónica o inflamatoria: diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1 o 2: procesos infecciosos:
cualquier enfermedad que afecte el metabolismo de la
glucosa o los lípidos: antecedentes de cualquier procedimiento quirúrgico o trauma mayor a 12 meses antes
del estudio; alteración cardiaca significativa, y sujetos
con alteraciones neurológicas, psiquiátricas o limitación
cognitiva que no les permitiera consentir su participación en el estudio. Se incluyó a todos los trabajadores,
por lo que no se realizó ninguna estrategia de muestreo.
RECOLECCION DE LOS DATOS
A cada individuo se le realizó un examen médico y
una encuesta de salud, donde se registraron datos
252
Agredo-Zúñiga RA et al.
sociodemográficos,
antecedentes
personales
y
familiares patológicos, una encuesta de predicción de
capacidad física en unidades metabólicas (MET) (12) y
una encuesta de estilos de vida, validada en población
Colombiana (13). Posteriormente, de cada participante se
registró la talla en posición erguida con un antropómetro
Krammer ® (Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de cuatro
segmentos y 1 mm de precisión. El peso se midió con
balanzas de piso Health-o-Meter ® (Continental Scale
Corp., Bridgeview, EE. UU.) con 500 g de precisión,
calibradas con pesos conocidos. El índice de masa
corporal (IMC) se obtuvo dividiendo el peso entre el
cuadrado de la talla (14).
Para conocer la frecuencia de obesidad abdominal se
midió la CC en centímetros en un punto intermedio entre
la última costilla y la cresta ilíaca, con el sujeto de pie al
final de una espiración suave y se clasificó la población
según los criterios señalados por la Federación
Internacional de Diabetes (IDF) (15), los que señalan que
una CC mayor de 90 cm en varones es considerada
como criterio de obesidad abdominal.
La Gerencia de Recursos Humanos y Salud Ocupacional
de la empresa permitió el acceso a la información y
registros del ausentismo laboral de los trabajadores
evaluados en el periodo de estudio, donde se detalla
con precisión las causas (accidente de trabajo,
enfermedad profesional, enfermedad general etc.), la
frecuencia (número de personas), la duración promedio
(en horas) y los costos (en dólares americanos por hora)
de cada incapacidad presentada en los trabajadores
en el periodo de estudio. Se incluyeron en el análisis
de costos únicamente los gastos económicos directos
para la empresa, derivado de las incapacidades por
causa médica (correspondiente al 100% del valor de la
incapacidad durante los tres primeros días, y superado
este periodo, un 33% del valor de la incapacidad) (7).
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se rechazó
la hipótesis de distribución normal para las variables
estudiadas. El análisis univariado incluyó medidas de
tendencia central y dispersión. Se incluyeron únicamente
las incapacidades por causas médicas derivadas de
enfermedades osteomusculares y respiratorias, según
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10), por ser las de mayor frecuencia en la empresa. Se
utilizó la prueba de chi cuadrado y la prueba U de MannWhitney para comparar la frecuencia, la duración y los
costos de las incapacidades por causa médica, según la
CC y la distribución de las variables, respectivamente.
Los resultados se analizaron en el paquete estadístico
Statistic Package for the Social Sciences (SPSS) versión
Obesidad y ausentismo laboral
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):251-55.
20 para Windows, y un valor p<0,05 se consideró como
significante.
ASPECTOS ÉTICOS
El Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos
de la Universidad del Valle, veló por el cumplimiento de
los aspectos éticos y de protección de la privacidad de los
sujetos. Se hizo un muestreo por conveniencia teniendo
en cuenta que la participación de los trabajadores fue
voluntaria previa firma de consentimiento informado.
HALLAZGOS
La edad promedio de los participantes fue de 33,9
± 9,3 años. A pesar que la media de las variables
antropométricas y clínicas estudiadas sugiere que la
mayor parte de la población se encuentra aparentemente
sana; un 38,4 % de los trabajadores refirió, al menos,
una ausencia por causa médica (media 17,9 ± 53,2 h)
en el periodo estudiado (Tabla 1), el detalle de otras
Tabla 1. Distribución de las variables demográficas y del
estado de salud de la población evaluada, (n=185)
Variables
Variables antropométricas
Edad (años)
Peso (kg)
Talla (cm)
IMC (kg/m2)
CC (cm)
Capacidad física (Mets)
Estilo de vida (test fantástico)
Horas de incapacidad
Raza
Afrodescendiente
Indígena
Mestizo
Blanco
Otros
Estado civil
Soltero
Viudo
Separado
Casado
Unión libre
No sabe / No responde
Nivel educativo
Ninguno
Primaria
Bachillerato
Técnico
Universitario
* Media ± desviación estándar
CC: circunferencia de cintura
N.° (%)
33,9 (9,3)*
70,3 (10,3)*
169,4 (7,1)*
24,4 (3,1)*
81,5 (9,0)*
11,8 (1,6)*
81,6 (9,3)*
17,9 (53,2)*
46 (24,9)
14 (7,6)
74 (40,0)
48 (25,9)
3 (1,6)
60 (32,4)
2 (1,1)
20 (10,8)
47 (25,4)
55 (29,7)
1 (0,5)
3 (1,6)
4 (22)
101 (54,6)
55 (29,7)
22 (11,9)
variables sociodemográficas se muestra en la Tabla
1. Un 28,7% de los trabajadores presentó obesidad
abdominal. Se observó una mayor frecuencia de
incapacidad laboral entre los trabajadores con obesidad
abdominal en comparación con los no obesos (42 y
36% respectivamente [p=0,78, chi cuadrado]); de igual
forma, mayor tiempo de incapacidad laboral (21,7 ±
9,2 y 16,3 ± 10,5 horas respectivamente [p=0,59, U de
Mann-Whitney]) y mayor costo por hora de incapacidad
médica (22,9 ± 11,8 y 17,4 ± 7,7 dólares americanos
por hora [p=0,63, U de Mann-Whitney]). Las principales
causas de incapacidad médica fueron las enfermedades
asociadas al sistema osteomuscular y respiratorio, con
un total de 3312 horas de incapacidad en el año 2011,
las que equivalen al 53,9 y 59,7% de la incapacidad
presentada en la empresa por todas las causas y por
enfermedad general, respectivamente.
DISCUSIÓN
La evidencia epidemiológica y experimental demuestra
que el sobrepeso y la obesidad son una epidemia
mundial con tendencia ascendente (1-3). En América
Latina también se está produciendo un rápido y
alarmante incremento en la prevalencia de obesidad,
debido principalmente a factores como el crecimiento
económico; la urbanización progresiva, y el consiguiente
cambio en los estilos de vida, que involucra un mayor
consumo de alimentos de alta densidad energética,
el abandono de dietas tradicionales, y la disminución
generalizada de los niveles de actividad física (1,3,11).
Según la Encuesta Nacional de la situación Nutricional
en Colombia 2010 (ENSIN 2010) (16), el 39% de hombres
entre 18 y 64 años presentó obesidad abdominal, lo
cual supera en un 11% la frecuencia encontrada en este
trabajo, no obstante, estos hallazgos son alarmantes
dado el incremento en la morbilidad y la mortalidad
prematura asociados con obesidad (17-19). Muchos
estudios han señalado que el incremento de la CC
se encuentra asociado con morbilidad y mortalidad
por todas las causas, especialmente la enfermedad
cardiovascular y metabólica; por lo cual consideramos
que el problema de la obesidad merece una especial
atención no solo por parte de las autoridades de salud
en la empresa en la cual se llevó a cabo este estudio,
sino que además las autoridades vinculadas a salud
ocupacional y salud publica debieran participar del
análisis, control, evaluación y supervisión de este
problema.
Existen pocos estudios, como los de Grunstein et al. (5) y
Larsson et al. (9), que han encontrado una asociación
significativa entre la obesidad abdominal y las
ausencias laborales por enfermedad. Si bien no se
253
Agredo-Zúñiga RA et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):251-55.
encontró significancia estadística en los indicadores
de ausentismo laboral considerados en este estudio,
se observa mayor frecuencia por incapacidad (7%),
mayor duración promedio (5,4 horas) y un incremento
en los costos médicos (5,5 dólares americanos) en los
trabajadores con mayor CC. Este hallazgo coincide con
lo reportado por Moreau et al. (20), en un grupo de 20
463 trabajadores pertenecientes a 25 compañías en
Bélgica, quienes encontraron que varones con mayores
valores en la CC, mostraban un incremento en los
periodos de ausencia laboral y mayores costos en las
incapacidades por todas las causas de enfermedad
general, en comparación con los empleados con una
CC considerada como saludable.
Aun cuando en este estudio no se pudo evaluar la
asociación entre la obesidad abdominal y el ausentismo
por causa médica, esta sí fue descrita en el estudio de
Tucker y Friedman (8), quienes estudiaron el impacto de
la obesidad sobre la productividad laboral, en más de
10 000 empleados de 50 empresas, encontrando que
los individuos obesos tenían 1,7 veces la probabilidad
de experimentar alto ausentismo (siete o más ausencias
por enfermedad en los últimos seis meses), y tenían
1,6 veces mayor riesgo de experimentar ausentismo
moderado (tres a seis ausencias en los últimos seis
meses) en comparación con sus pares no obesos
(p=0,05).
Algunos aspectos deben ser tomados en cuenta como
limitantes del estudio. Por ejemplo, el tamaño de la
muestra, las características propias de la población,
el diseño del trabajo y el tipo de muestreo, pueden
introducir sesgos; tampoco se incluyeron otras variables
que pueden estar asociados al ausentismo laboral,
como son los riesgos psicosociales. Se ha informado
que la depresión, la ansiedad y el estrés, se relacionan
con alteraciones funcionales, pérdida de la capacidad
de trabajo y un incremento del ausentismo laboral (8).
Sin embargo, se observó congruencia de los resultados
con datos reportados en otros estudios nacionales e
internacionales (10,13,16,19,20).
En conclusión se encontró, una alta frecuencia de
obesidad abdominal en la población de estudio,
observándose mayor frecuencia de incapacidad laboral,
mayor tiempo de incapacidad laboral y mayor costo por
hora de incapacidad médica entre los trabajadores con
obesidad abdominal, en comparación con los no obesos,
aun cuando estas diferencias no fueron significativas.
No obstante, al ser la obesidad un riesgo reversible,
los empresarios podrían beneficiarse de programas
destinados a la prevención y el tratamiento de la
obesidad, incluyendo la promoción de estilos de vida
saludables como estrategia terapéutica, por su impacto
significativo en la salud pública, en la productividad
laboral y en el bienestar de los trabajadores.
Contribuciones de autoría: RAA y RRV participaron
en la concepción y diseño del artículo; RAA, ESG y NE
en la recolección y obtención de resultados, análisis e
interpretación de datos. RAA, CAL y CO brindaron asesoría
estadística. ESG, CAL y CO brindaron asesoría técnica o
administrativa y han participado en el trabajo de campo.
RAA y RRV participaron en la redacción del artículo. Todos
los autores participaron en la revisión crítica del artículo y
aprobación de su versión final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
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Disord. 2004;28(4):574-82.
Correspondencia: Ricardo Antonio Agredo
Zúñiga
Dirección: Universidad de San Buenaventura,
Facultad de Ciencias de la Salud. Calle Real de
Ternera 30-966. Cartagena, Colombia.
Teléfono: (552) 3177004726
Correo electrónico: [email protected]
255
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES EN
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA DE LA BRITISH THORACIC
SOCIETY EN PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA: ESTUDIO
EN FISIOTERAPEUTAS COLOMBIANOS
Diana Duran-Palomino1,a, Olga Chapetón2,b, Jaime Martínez-Santa1,c, Adriana Campos-Rodríguez3,d,
Robinson Ramírez-Vélez3,4,e
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria (ReR), planteadas
por la British Thoracic Society (BTS) en pacientes con fibrosis quística (FQ) se realizó un estudio transversal entre 224
fisioterapeutas colombianos para identificar el tipo de intervenciones y las características de los programas de ReR
como componentes del cumplimiento de las guías clínicas basadas en la evidencia de la BTS. Un elevado porcentaje
de profesionales respondieron “realizar siempre” intervenciones con alto nivel de evidencia (grado A) como: técnicas
de higiene bronquial (54,0%) y ciclo activo de la respiración (35,3%). Se observaron también intervenciones con
menor grado de recomendación (grado D) como: uso de solución salina hipertónica y broncodilatador para evitar
el broncoespasmo (33,9%), y técnicas de terapia manual o ejercicios de movilidad torácica y resistida (38,4%) para
corregir problemas posturales y respiratorios. En conclusión, se encontraron importantes discrepancias con las
intervenciones y componentes sugeridos por BTS en pacientes con FQ.
Palabras clave: Trastornos respiratorios; Rehabilitación; Fibrosis quística; Fisioterapia (fuente: DeCS BIREME).
ADHERENCE TO THE RECOMMENDATIONS IN RESPIRATORY
REHABILITATION OF THE BRITISH THORACIC SOCIETY IN PATIENTS
WITH CYSTIC FIBROSIS: A STUDY OF COLOMBIAN PHYSIOTHERAPISTS
ABSTRACT
The aim was to evaluate compliance with the recommendations in respiratory rehabilitation (ReR), raised by the
British Thoracic Society (BTS) in patients with cystic fibrosis. A cross-sectional study was conducted in 224 Colombian
physiotherapists to identify interventions and components of ReR programs as recommended by the BTS. Interventions
with high level of evidence (Grade A) such as: Bronchial Hygiene Therapy (54.0%), and Active Cycle of Breathing
Techniques (35.3%) were identified. However, high percentage of physiotherapists practiced interventions with lower
grade of recommendation (Grade D) such as: hypertonic saline and bronchodilator to prevent bronchospasm (33.9%),
and using manual therapy techniques and thoracic mobility exercises (38.4%) to correct postural and breathing
problems. In conclusions we confirm important differences in therapeutic assistant components of the ReR raised by
the BTS for patients with cystic fibrosis.
Key words: Respiration disorders; Rehabilitation; Cystic fibrosis; Physical therapy specialty (source: MeSH NLM).
Programa de Especialización en Rehabilitación, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá D.C, Colombia.
Departamento Fisioterapia, Clínica Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia.
3
Grupo GICAEDS, Facultad de Cultura Física, Deporte y Recreación, Universidad Santo Tomás. Bogotá, D.C, Colombia.
4
Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrán, Bogotá D.C, Colombia.
a
Fisioterapeuta especialista en rehabilitación cardiaca y pulmonar; b fisioterapeuta en rehabilitación cardiopulmonar; c fisioterapeuta especialista en
Epidemiologia; d fisioterapeuta máster en Educación; e fisioterapeuta PhD en Ciencias Biomédicas.
Recibido: 30-01-13 Aprobado: 08-05-13
1
2
Citar como: Duran-Palomino D, Chapetón O, Martínez-Santa J, Campos Rodríguez A, Ramírez-Vélez R. Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística: estudio en fisioterapeutas colombianos. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):256-61.
256
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):256-61.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética letal
más frecuente en la población caucásica general. Su
naturaleza multisistémica afecta a las glándulas exocrinas,
se transmite con carácter autosómico recesivo, y tiene una
incidencia aproximada de 1/4500 nacidos vivos, aunque
ella varía según etnia y origen (1). En la última década
se han logrado numerosos progresos en el diagnóstico
y tratamiento de la FQ (2); es así que, la mayoría de
unidades de referencia para FQ dispone de protocolos
de antibioterapia endovenosa para patógenos como
Pseudomona aeruginosa (3), con lo cual se ha logrado
mejorar la sobrevida de los pacientes. Así mismo, se ha
evaluado e implementado intervenciones terapéuticas
mixtas las cuales incluyen, además de la antibioterapia
endovenosa, técnicas de rehabilitación respiratoria
(ReR) (4), las cuales contribuyen al aclaramiento de las
secreciones broncopulmonares de pacientes con FQ,
con importantes efectos en la ventilación pulmonar y en
la calidad de vida (5,6).
A pesar de que en la literatura biomédica existe un
alto a moderado nivel de evidencia, con relación a
los beneficios de la ReR en el manejo de pacientes
con FQ (7-10), lamentablemente, existen también en la
literatura biomédica recomendaciones de bajo nivel de
evidencia, a menudo basadas únicamente en la opinión
de expertos (nivel D de evidencia), haciendo referencia
a técnicas inespecíficas tanto para FQ como para otras
enfermedades respiratorias (6,7,11).
Es por ello que en 2009, tras evaluar la evidencia
existente en cuanto a las técnicas de ReR, se
publicaron las guías clínicas basadas en la evidencia:
“Directrices del manejo fisioterapéutico y médico en
paciente con enfermedad pulmonar con respiración
espontánea” (7), cuya elaboración y financiamiento
estuvo a cargo de la British Thoracic Society (BTS),
la Association of Chartered Physiotherapists in
Respiratory Care (ACPRC) y el Chartered Society
of Physiotherapy (CSP). El objetivo de estas guías
es apoyar la toma de decisiones clínicas en pacientes
con enfermedades como: FQ, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, asma, bronquiectasias, entre otras.
Estas directrices excluyen a los pacientes críticamente
enfermos que requieran soporte ventilatorio invasivo.
Considerando que la identificación de los factores
organizacionales o clínicos asociados al manejo del
paciente con FQ es de interés en el esfuerzo por
mejorar la calidad de la atención médica otorgada
a estos pacientes, se hace necesario el desarrollo e
implantación de medidas de supervisión y control del
cumplimiento de las guías, como las de la BTS, que
Rehabilitación respiratoria en fibrosis quística
han sido desarrolladas en el marco de la medicina
basada en la evidencia, las cuales, sumada a la
experticia de los profesionales que la aplican, han
probado ser, además de efectiva, costo-eficiente.
Por ello, el objetivo de esta investigación fue evaluar
el cumplimiento de las recomendaciones en ReR,
planteadas por la BTS en pacientes con FQ en
fisioterapeutas colombianos.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal en profesionales de
fisioterapia de siete centros universitarios, hospitales
y clínicas, ubicados en las ciudades de Cali, Pasto,
Popayán (región pacifica), Bogotá, Pereira, Bucaramanga
y Cúcuta (región andina), durante el primer semestre
del 2011. Los criterios de inclusión fueron: tener título
en fisioterapia, estar vinculado laboralmente al cuidado
respiratorio al momento del estudio, y aceptar participar
del estudio. El tamaño de muestra se calculó tomando
en cuenta una potencia estadística del 80%, un alfa de
0,05, un intervalo de confianza del 95%, obteniendo
como tamaño planeado de muestra 250 sujetos para
cuestionario de 50 ítems (8).
Para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones
en ReR en pacientes con FQ (procedimientos,
componentes, estructura y características), se aplicó un
cuestionario semiestructurado estandarizado, elaborado
por un panel de expertos bajo la modalidad “Delphi por
etapas”, ajustado a la investigación, tras una revisión
de la guía internacionales de la BTS (3,7) y de revisiones
bibliográficas (4,9,10). Las respuestas a los diferentes
ítems contemplaron cuatro opciones excluyentes entre
sí: “siempre”, “algunas veces”, “nunca” y “no sabe/no
responde”. Como variables secundarias, se recogieron
datos de información demográfica (sexo, lugar de
procedencia, formación posgradual, ingreso mensual,
promedio laboral, entre otras).
El análisis estadístico incluyó medidas de tendencia
central y dispersión. La administración de los datos se
realizó la hoja de cálculo Microsoft Excel ®, desde la
cual los datos fueron exportados al paquete estadístico
SPSS V.17.0 para su procesamiento.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética para
la Investigación en Seres humanos de la Universidad
Manuela Beltrán (1008-2012-014), bajos las normas
deontológicas reconocidas por la Declaración de
Helsinki y la normativa legal vigente colombiana que
regula la investigación en humanos (Resolución 008430
de 1993, del Ministerio de Salud de Colombia). Todos
los participantes firmaron un consentimiento informado.
257
Duran-Palomino D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):256-61.
Tabla 1. Características de los fisioterapeutas
Características
Edad
Sexo
Mujer
Hombre
Lugar de procedencia
Región andina **
Región pacífica †
Formación posgradual
Cuidado respiratorio
Docencia/investigación
Otras
Ocupación actual
Cuidado respiratorio
Otras
Promedio de ingreso mensual [SMV]
1-2 SMV
2-4 SMV
4-6 SMV
6-8 SMV
8-10 SMV
No sabe/no responde
Promedio laboral [h/sem]
< 20h
20-40 h/sem
> 40 h/sem
No sabe/No responde
N.° (%)
28,7 (4,2)*
169 (75,4)
55 (24,5)
132 (58,9)
92 (41,1)
82 (36,6)
3 (1,3)
139 (62,1)
206 (92)
18 (8)
23 (10,3)
125 (55,8)
345 (20,1)
7 (3,1)
3 (1,3)
21 (9,4)
7 (3,1)
72 (32,1)
118 (52,7)
27 (12,1)
SMV: salario mínimo vigente. 1 SMV equivale a 350,00 dólares
americanos
* Media ± desviación estándar.
** Incluye Bogotá, Pereira, Bucaramanga y Cúcuta
†
Incluye Cali, Pasto y Popayán
HALLAZGOS
La tasa global de respuesta fue de 90%, por lo que el
tamaño final de la muestra fue de 224 fisioterapeutas;
el tiempo promedio de llenado del cuestionario fue de
35 ± 7 minutos. El promedio de edad de los participantes
fue de 28,7 ± 4,2 años; el 75,4% fue de sexo femenino
y el 58,9% procedía de la región andina. El nivel de
formación más frecuente fue la titulación distinta a la
del cuidado respiratorio (62,1%); solo un 36,6% refirió
tener formación especializada. Al momento de la
encuesta, el 92% trabajaba preferentemente en el
área de cuidado respiratorio (ReR y cuidado crítico),
el promedio de dedicación al cuidado respiratorio de
los profesionales encuestados fue de 5,7 ± 4,9 años y
la dedicación al cuidado respiratorio en pacientes con
FQ fue de 6 ± 2 h/sem (Tabla 1).
En la Tabla 2 se muestra el cumplimiento de las
recomendaciones de los fisioterapeutas encuestados
en relación a los componentes y características de las
258
guías BTS en paciente con FQ. Se encontró una alta
aplicación de técnicas de kinesioterapia respiratoria
(ítems 1, 4 y 6), las cuales tienen altos niveles de
recomendación y evidencia (Grado A). Destacan
entre ellas, el uso de técnicas de higiene bronquial,
el ciclo activo de la respiración y el drenaje autógeno,
las cuales presentaron frecuencias de aplicación
“siempre” del 54,0; 35,3; y 31,3% respectivamente. Sin
embargo, se observó también un elevado porcentaje
de intervenciones con bajo nivel de recomendación
(Grado D), que siendo poco relevantes para el
tratamiento de pacientes con FQ, aún son utilizados
por los profesionales encuestados como: la aplicación
de solución salina hipertónica en combinación con
broncodilatadores para evitar broncoespasmo (33,9%,
ítem 15); la incorporación de medicación Dornasa
alfa (un análogo sintético de la DNAsa I, de acción
principalmente mucolítica) en reposo (16,5%, ítem 16),
o el uso de técnicas de terapia manual o ejercicios de
movilidad torácica y resistida (38,4%) para corregir
problemas posturales y respiratorios (ítem 18).
DISCUSIÓN
La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
con FQ dependen en gran medida de las estrategias
terapéuticas encaminadas a controlar e intentar disminuir
los efectos respiratorios y funcionales de los pacientes
con FQ. En ese sentido, existe suficiente evidencia
científica que los programas hospitalarios o domiciliarios
de ReR que incluyen el entrenamiento muscular mejoran
la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de
vida relacionada con la salud en pacientes con FQ (12).
Sobre esta evidencia, las sociedades científicas, como
la BTS, y los expertos recomiendan el uso de la ReR
como parte del tratamiento de todo paciente con FQ (7).
Del mismo modo, se recomienda que todo paciente que
sea hospitalizado por FQ en exacerbación pulmonar,
además de la administración de fármacos (antibióticos
y broncodilatadores), reciba complementariamente los
servicios proveídos por un fisioterapeuta respiratorio,
quien proporcione intervenciones de ReR del mayor
grado de evidencia científica (Grado A), como las
técnicas de higiene pulmonar, ciclo activo de la
respiración y drenaje autógeno (13).
Sin embargo, a pesar del alto nivel de evidencia
de estos beneficios, la implantación de la ReR en
Colombia es muy escasa y desigual tal como fue
descrito por Ramírez-Vélez et al. (14), cuyos resultados
concuerdan con este estudio, evidenciándose una
amplia variedad de las intervenciones usadas en el
cuidado respiratorio por el personal de fisioterapia que,
a menudo, no coinciden con los estándares de calidad
Rehabilitación respiratoria en fibrosis quística
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):256-61.
Tabla 2. Perfil de desempeño del fisioterapeuta que labora en el área cardiopulmonar según las guías de evidencia de
intervención planteadas por la BTS en fibrosis quística
N.° (%)
Algunas
veces
N.° (%)
N.° (%)
A
121 (54,0)
75 (33,5)
15 (6,7)
13 (5,8)
B
112 (50,0)
84 (37,5)
13 (5,8)
15 (6,7)
B
90 (40,2)
96 (42,9)
24 (10,7)
14 (6,3)
A
79 (35,3)
91 (40,6)
22 (9,8)
32 (14,3)
A
42 (18,8) 100 (44,6)
58 (25,9)
24 (10,7)
A
70 (31,3)
99 (42,2)
35 (15,6)
20 (8,9)
A
27 (12,1)
77 (34,4)
95 (42,4)
25 (11,2)
D
32 (14,3)
97 (43,3)
68 (30,4)
27 (12,1)
A
36 (16,1)
72 (32,1)
93 (41,5)
23 (10,3)
A
13 (5,8)
63 (28,1) 122 (54,5)
26 (11,6)
A
38 (17,0)
96 (42,9)
65 (29,0)
25 (11,2)
A
24 (10,7)
92 (41,1)
81 (36,2)
27 (12,1)
A
18 (8,0)
92 (41,1)
80 (35,7)
34 (15,2)
A
56 (25,0) 109 (48,7)
37 (16,6)
22 (9,8)
D
76 (33,9)
63 (28,1)
58 (25,9)
27 (12,1)
16 Usa la dornasa alfa para mejorar efectividad de la higiene bronquial
D
37 (16,5)
58 (25,9)
85 (37,9)
44 (19,6)
17 Usa la dornasa alfa para incrementar la capacidad del ejercicio
D
27 (12,7)
46 (20,5) 111 (49,6)
40 (17,9)
Si presenta problemas músculo esqueléticos corrige postura,
18 usa terapia manual, ejercicios de movilidad torácica o ejercicios
resistidos
D
86 (38,4)
94 (42,0)
22 (9,8)
22 (9,8)
19 Entrena músculos del piso pélvico
D
14 (5,3)
83 (37,1)
88 (39,3)
39 (17,4)
Perfil de desempeño GR*
Enseña técnicas de higiene bronquial para mejorar transporte de
1
moco a corto plazo
Utiliza técnicas autónomas de higiene bronquial y adaptada a la
2
preferencia del paciente para mejorar adherencia al tratamiento
3 Utiliza drenaje postural si es aceptado por el paciente
Usa ciclo activo de la respiración en paciente que necesita higiene
bronquial
Usa presión positiva espiratoria en paciente que necesita higiene
5
bronquial
4
6 Usa drenaje autógeno en paciente que necesita higiene bronquial
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Usa aparatos de oscilación de presión positiva espiratoria en
paciente que necesita higiene bronquial
Usa el ejercicio en un programa de fisioterapia para incrementar
higiene bronquial en la FQ
Usa aparatos vibración mecánica, en adulto con FQ que necesita
higiene bronquial
Usa ventilación de percusión intrapulmonar , en adulto con FQ que
necesita higiene bronquial
Usa ventilación no invasiva para higiene bronquial cuando hay
evidencia de debilidad de músculos respiratorios y fatiga
Usa ventilación no invasiva cuando el paciente tiene dificultad para
eliminar secreciones con otras técnicas
Usa RPPI para higiene bronquial como alternativa cuando hay
indicación de ventilación no invasiva
Usa solución salina hipertónica para mejorar la efectividad de las
técnicas de higiene bronquial
Usa broncodilatador para evitar broncoespasmo cuando aplica
solución salina hipertónica
Siempre
Nunca
No sabe/
no responde
N.° (%)
FQ: fibrosis quística; RPPI: respiración con presión positiva intermitente; BTS: British Thoracic Society
* GR: grados de recomendación: A: extremadamente recomendable, B: recomendación favorable, C: Recomendación favorable pero no concluyente,
y D: ni se recomienda ni se desaprueba
mínimos recomendados en las guías internacionales
como los sugeridos por la BTS.
La existencia de estas variaciones en la práctica
y la idoneidad clínica ha sido reconocida durante
décadas (15-17). En 2009, la BTS y el Royal College
of Physicians de Londres impulsaron una primera
auditoría sobre el tema, en la que participaron 487
centros hospitalarios (18). Sus resultados mostraron que
los procedimientos y estilos de práctica clínica en estos
centros no se ajustaban a sus recomendaciones, y que
existían variaciones muy amplias entre hospitales. En
2012, otro estudio realizado en un conjunto de expertos
en cuidado respiratorio encontró resultados similares a
los del estudio previo de la Royal College of Physicians y
la BTS (19); en ambos casos, los resultados encontrados
concuerdan con lo que informado en el presente trabajo.
Desde una perspectiva de políticas de salud y de
práctica clínica, las variaciones en la práctica clínica
observadas en este estudio, muestran la importancia
de estimar otros factores no evaluados como: la
infraestructura, la organización, la capacidad instalada, la
especialización, la docencia, la investigación, el tamaño
259
Duran-Palomino D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):256-61.
y tipo de centro. Todos ellos han sido relacionados a
mayor y mejor adherencia a las guías y a las buenas
prácticas clínicas (14,19). Los presentes resultados
pueden ser relacionados también con la incertidumbre
(Ejem.: evidencia científica basada en resultados de
la experiencia), o a la ignorancia (Ejem.: evidencia
científica basada en pruebas o tratamientos, pero que el
fisioterapeuta desconoce o, aun conociéndola, emplea
otras estrategias de intervención) tal como fue descrito
por Ramírez-Vélez et al. (14).
La adquisición de nuevas competencias que estimulen
la capacidad y el análisis crítico de la práctica, es
favorecida por la investigación en problemas o
situaciones de la práctica asistencial y la habilidad
para implementar y evaluar los cambios propios de la
profesión (14). Desafortunadamente disponer de una
buena guía no garantiza que esta se utilice, dado que su
implementación dependerá de la valoración de barreras
organizativas potenciales a la hora de su aplicación, lo
que tiene que ver con la aplicabilidad, y que se ofrezca
una relación de criterios clave con el fin de vigilar los
resultados y su auditoría.
Algunos de los resultados obtenidos en este estudio
deben interpretarse con precaución debido a las
limitaciones propias del diseño. En primer lugar, la
muestra no incluyó más regiones de Colombia (7 de 32
departamentos de Colombia). Asimismo, el cumplimiento
a las recomendaciones en ReR en pacientes con FQ
evaluado en este estudio se seleccionó sobre una
reducida base de guías en la literatura biomédica. Sin
embargo, como con cualquier trabajo, se ha estudiado
solo un número finito de componentes (procedimientos,
componentes, estructura y características). Otra
limitación es que no se tomó en cuenta las características
personales de los participantes, pues varios trabajos
han demostrado que modulan significativamente en la
propensión de aplicar la PBE (14). La alta variabilidad
en las respuestas de los encuestados se ve acentuada
en las dimensiones de actitud y creencias, puesto que
el grado “de acuerdo” puede diferir en algunos de los
ítems, especialmente en aquellos con un contenido
socialmente más comprometido. En el caso de que la
evidencia científica sea insuficiente, sería recomendable
promover la realización de estudios con un rigor
metodológico adecuado, cuyos resultados contribuirían
a aumentar el conocimiento científico que propenda el
uso de las guías clínicas basadas en la evidencia en
pacientes con FQ.
En conclusión se ha evaluado cumplimiento de las
directrices internacionales planteadas por la BTS en
pacientes con FQ en un conjunto de profesionales
expertos en cuidado respiratorio en Colombia,
encontrando importantes discrepancias entre las
intervenciones hechas por los fisioterapeutas y lso
coponentes sugeridos por la BTS.
Contribuciones de autoría: RRV y DDP han participado en la
concepción, diseño y redacción del artículo. RRV, JMS, OC y
ACR participaron en la revisión y redacción del artículo. DDP
y JMS realizaron la recolección, análisis de datos y asesoría
estadística. Todos los autores aprueban la versión final a
publicar.
Fuentes de financiamiento: ninguno.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Med Res Methodol. 2012;6(12):11.
Correspondencia: Robinson Ramírez-Vélez
Dirección: Universidad Santo Tomás
Carrera 9 N.0 51-23, Bogotá, Colombia.
Teléfono: (551) 587 897 Anxo. 1811
Correo electrónico: [email protected]
261
Revisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTERLEUCINA-1β, CRISIS CONVULSIVAS Y
MUERTE NEURONAL
Jesús S. Medel-Matus1,2,a, Libia X. Cortijo-Palacios1,b,
Dulce M. Álvarez-Croda1,2,c, Joel Martínez-Quiroz3,d, María L. López-Meraz2,4,e
RESUMEN
La epilepsia es un trastorno neurológico que afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Estudios realizados
en humanos y animales de experimentación sugieren que mediadores de inflamación, como las citocinas, participan
en la fisiopatología de la epilepsia; entre ellos, la interleucina-1beta (IL-1β) podría participar en la susceptibilidad para
generar crisis convulsivas así como en la muerte neuronal causada por las convulsiones, aunque algunos hallazgos son
contradictorios. En este documento se revisa el conocimiento actual que establece una relación entre la IL-1β, las crisis
convulsivas y la muerte neuronal.
Palabras clave: Epilepsia; Status epilepticus; Convulsiones; Inflamación; Interleucina-1β; Muerte neuronal (fuente:
DeCS BIREME).
INTERLEUKIN-1β, SEIZURES AND NEURONAL CELL DEATH
ABSTRACT
Epilepsy is a neurological disorder affecting almost 1% of the world population. Experimental human and animal studies suggest that inflammation mediators, like cytokines, participate in the physiopathology of epilepsy. Interleukin-1beta (IL-1β) could
influence susceptibility for seizures, as well as neuronal death caused by seizures, although some findings are contradictory.
This document reviews the current knowledge establishing a connection between IL-1β, seizures and neuronal death.
Key words: Epilepsy; Status epilepticus; Convulsions; Inflammation; Interleukin-1β; Neuronal cell death (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han detectado alteraciones funcionales del sistema inmune en personas que padecen
epilepsia. La evidencia clínica y experimental sugiere que
los procesos inflamatorios en el sistema nervioso central
(SNC) participan en la fisiopatología de la epilepsia y el
status epilepticus (SE) (1). Una serie de irregularidades
en la concentración sanguínea de citocinas (proteínas
mediadoras de la comunicación celular, con una función
importante en la regulación inflamatoria de la respuesta
inmune) se ha identificado en pacientes epilépticos (2-5).
También se ha observado experimentalmente que las
crisis epilépticas estimulan, por sí mismas, la síntesis
de citocinas proinflamatorias con potencial efecto proconvulsivo, y que podrían incluso favorecer la muerte de
las neuronas (6,7). La interleucina-1beta (IL-1β) es una de
la citocinas inflamatorias que se ha relacionado con la
epilepsia (6,8) e incluso con la muerte neuronal producida
por las convulsiones (9,10). En esta revisión se sintetiza el
conocimiento actual sobre la relación que existe entre la
IL-1β, las crisis convulsivas y la muerte neuronal causada por estas.
INTERLEUCINA-1β Y CRISIS
CONVULSIVAS
Las citocinas son mediadoras en la comunicación celular, indispensables para el desarrollo y funcionamiento
de la respuesta inmune (11,12). En este grupo de proteínas
se encuentra la IL-1β, una citocina proinflamatoria que
pertenece a la familia de la IL-1, cuyos efectos biológicos se ejercen al interactuar con el receptor IL-1RI.
Debido a su estructura tridimensional, este receptor se
incluye en la superfamilia de receptores tipo inmunoglobulinas (7). En la misma familia de la IL-1β se ubica el
antagonista del receptor IL-1RI (IL-1Ra), una proteína
Postgrado en Neuroetología, Universidad Veracruzana. Xalapa, México.
Centro de Investigaciones Cerebrales, Universidad Veracruzana. Xalapa, México.
3
Facultad de Química Farmacéutica Biológica, Universidad Veracruzana. Xalapa, México.
4
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. Xalapa, México.
a
Químico clínico maestro en Neuroetología; b química clínica c química farmacéutica bióloga; d químico farmacéutico biólogo maestro en Ciencias
Químico-Biológicas; e química farmacéutica bióloga doctora en Neurofarmacología y Terapéutica Experimental
Recibido: 09-10-12 Aprobado: 23-01-13
1
2
Citar como: Medel-Matus JS, Cortijo-Palacios LX, Álvarez-Croda DM, Martínez-Quiroz J, López-Meraz ML. Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte
neuronal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):262-7.
262
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):262-67.
capaz de evitar la unión de la IL-1 con el receptor y, en
consecuencia, la actividad biológica de la IL-1β (13). La
IL-1β induce la producción de otras citocinas, factores
de crecimiento (14) y cambios en el flujo sanguíneo (15) en
el sistema nervioso. Estudios realizados en animales y
humanos han encontrado una asociación entre la actividad de IL-1β en el cerebro y las crisis convulsivas o
epilepsia, a continuación se mencionan estos hallazgos.
EVIDENCIA EN HUMANOS
En los últimos diez años se ha discutido acerca de la participación de la neuroinflamación en la patogénesis de la
epilepsia. Sin embargo, los estudios realizados en humanos son limitados e incluso han mostrado resultados
controversiales. Existen pocas publicaciones realizadas
sobre el tejido cerebral de pacientes con epilepsia (16,17);
la mayoría se han centrado en la determinación sanguínea de mediadores inflamatorios como las citocinas, incluyendo a la IL-1β (2,3), con las limitaciones propias de
que los hallazgos encontrados puedan correlacionarse
con lo que sucede en el cerebro. En pacientes pediátricos que presentaron crisis febriles existe un aumento en
los niveles plasmáticos de IL-1β. Sin embargo, un estudio previo mostró que aunque la concentración plasmática de IL-1β no se modificó después de una crisis
en pacientes epilépticos en comparación con el grupo
control, la de su antagonista natural aumentó significativamente (4). En un meta-análisis realizado por Yu et al. (4)
no se identificaron diferencias entre las concentraciones
plasmáticas de la IL-1β e IL-1Ra entre pacientes con
epilepsia y sujetos control. Un trabajo reciente mostró
que pacientes con epilepsia del lóbulo temporal con esclerosis hipocampal presentan concentraciones plasmáticas elevadas de la IL-1β durante el periodo interictal,
efecto que desapareció después de que los pacientes
se sometieron a cirugía para la resección quirúrgica del
foco epileptogénico y permanecieron libres de crisis (5).
Los autores sugieren que la determinación plasmática
de los marcadores de neuroinflamación tales como la
IL-1β, podría ser una herramienta útil en el seguimiento
de pacientes que se someten a cirugía de epilepsia (5).
Entre los estudios realizados en tejido humano,
Ravizza et al. (16) mostraron que el hipocampo
obtenido de pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal y esclerosis hipocampal presentan neuronas
y glía inmunoreactiva a IL-1β y a su receptor IL-1RI,
sugiriendo una activación del sistema IL-1β/IL-1RI
durante la epilepsia. De forma interesante, el tejido
cortical de pacientes con displasia cortical focal y
tumores glioneuronales también muestran aumento en
la expresión de IL-1β y IL-1RI en neuronas y células
gliales, efecto que correlaciona positivamente con la
frecuencia de las crisis convulsivas (17).
Interleucina-1β y convulsiones
EVIDENCIA EN ROEDORES
Debe destacarse que el uso de modelos experimentales
de epilepsia y SE en roedores ha permitido obtener
información sobre la relación entre la epilepsia y la
inflamación, incluyendo en esta a la IL-1β. La evidencia
experimental que existe hasta este momento no permite
generalizar si el efecto de la IL-1β es proconvulsivante
o anticonvulsivante, ya que se han obtenido resultados
en ambos sentidos, aunque la balanza se inclina hacia
el primero. Sin embargo, estos resultados podrían
depender del modelo experimental empleado, la especie
animal utilizada, el tipo de crisis epiléptica modelada y
la edad del sujeto de experimentación, consideraciones
sobre las que el estudioso del tema debe reflexionar.
Existen estudios que sugieren que la IL-1β posee efectos
proconvulsivos. En ratas adultas, la inyección intrahipocampal de IL-1β empeora y prolonga la actividad electroencefalográfica y conductual del SE provocado con
ácido kaínico (AK) (18,19). Como evidencia indirecta del
efecto proconvulsivo de la IL-1β, se sabe que la inyección
intracerebral de IL-1Ra, su antagonista natural, reduce
las convulsiones inducidas por bicuculina en ratones (19).
Asimismo, ratones transgénicos con sobreexpresión de
IL-1Ra en astrocitos, presentan un umbral aumentado a
la generación de crisis convulsivas (20). Por su parte, la administración intracerebroventricular de IL-1β en ratas de 14
días de edad, aumenta la incidencia de crisis febriles causadas tras la aplicación de lipopolisacárido (LPS) y una dosis subconvulsivante de AK. Además, utilizando el mismo
modelo, se observa que las crisis febriles se asocian con
un aumento en la concentración de IL-1β en el hipocampo
y el hipotálamo, pero no en la corteza cerebral (21). En otro
estudio que apoya el efecto proconvulsivante de la IL-1β,
aunque indirectamente, se aplicó a ratas un inhibidor de la
enzima convertidora de interleucina-1, la cual impide la formación de la IL-1β. Este tratamiento evitó la epileptogénesis asociada con el kindling eléctrico (22). En contraste con
los mecanismos proconvulsivos de la IL-1β, el potencial
anticonvulsivo no ha sido totalmente aclarado, de hecho,
se propone que el efecto anticonvulsivo de la IL-1β podría
presentarse únicamente bajo ciertas condiciones experimentales, lo que indicaría un efecto dual dependiente de
su concentración. Estudios recientes sugieren que la IL-1β
endógena posee propiedades anticonvulsivas que podrían
ser mediadas por metabolitos del ácido araquidónico derivados de la acción catalítica de la ciclooxigenasa-2 (23).
Por otra parte, la relación entre un proceso inflamatorio y la
muerte neuronal asociada a las convulsiones se demostró
al aplicar LPS previo a la inducción del SE con litiopilocarpina o AK; esta combinación causó un aumento de
la muerte neuronal hipocampal (áreas CA1 y CA3) en ratas
de 7 y 14 días de edad (24). Específicamente en relación
263
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):262-67.
con la IL-1β, los estudios experimentales han mostrado
que las convulsiones, ya sea asociadas con la epilepsia o
con el SE, modifican la expresión basal del ARN mensajero
(ARNm), de la proteína e incluso la estirpe celular que
expresa IL-1β. Con respecto a este punto, se conoce que
los niveles basales del ARNm de IL-1β y del IL-1Ra son
apenas detectables en el cerebro de la rata intacta (25,26). Sin
embargo, la expresión de ambos mensajeros se incrementa
rápidamente en la corteza, el hipocampo y el hipotálamo
después de la inducción experimental de convulsiones
utilizando AK, pentilentetrazol o kindling eléctrico en ratas
adultas (18,25-28); y con el compuesto organofosforado
“soman” en ratones igualmente adultos (29). En modelos
experimentales de SE en ratas en desarrollo (15 y 21 días
de edad), la expresión del ARNm de IL-1β también se
incrementa en el hipocampo (9). En estos experimentos, tal
aumento se relaciona con la aparición de microglía activa
y astrogliosis (9,10). El SE provocado por la administración
de AK incrementa la expresión del ARNm de IL-1β en el
hipocampo de ratas de veintiún y nueve días posnatales,
aunque en mayor proporción en las ratas de tres semanas
de edad, lo que indica que la expresión de esta citocina
en la fase aguda posterior al SE depende de la edad del
individuo (30). Un aumento en el ARNm de IL-1Ra se ha
observado en regiones similares después de la inducción
de crisis convulsivas en ratas adultas, pero su expresión
es retardada en comparación con IL-1β (19,28). Durante la
fase aguda del SE (cuatro horas) inducido en ratas adultas
existe un aumento de la expresión de la IL-1β en astrocitos y
microglía reactiva tanto en el hipocampo como en la corteza
fronto-parietal, áreas implicadas en la actividad epiléptica.
Sin embargo, durante la fase de epileptogénesis, esta
expresión solo se observa en los astrocitos, la cual se asocia
con neurodegeneración en dichas regiones cerebrales (16).
En este mismo modelo, el receptor tipo 1 de la IL-1β se expresa en astrocitos y microglía en el hipocampo, en la corteza
frontoparietal y en neuronas hipocampales durante la fase
crónica (16). La expresión crónica de IL-1β se relaciona con
el desarrollo de crisis límbicas espontáneas después de la
inducción de crisis febriles en ratas de 11 días de edad (31). La
evidencia anterior muestra que las crisis convulsivas en roedores aumentan la expresión génica y proteica de la IL-1β y
del IL-1RI, aunque hasta el momento no se ha demostrado
contundentemente si este efecto es causante de muerte
neuronal y de la aparición de crisis subsecuentes.
INTERLEUCINA-1β Y MUERTE
NEURONAL POR CONVULSIONES:
POSIBLES MECANISMOS
La IL-1β se asocia con muerte neuronal en condiciones
patológicas como la isquemia, la hipoglucemia y el
accidente cerebrovascular (32), pero se sabe menos
respecto al papel que esta tiene en la muerte neuronal
264
Medel-Matus JS et al.
inducida por las crisis convulsivas. De hecho, aún hoy
en día existe controversia sobre si la epilepsia (las
crisis convulsivas repetidas en ausencia de SE) causa
muerte neuronal en humanos. Sin embargo, estudios de
neuroimagen, de marcadores de daño y muerte neuronal
en tejido cerebral y sangre periférica, así como conteos
celulares en diversas áreas del cerebro, refuerzan una
asociación entre ambos fenómenos (33-36). Por el contrario,
se acepta que el SE convulsivo en humanos produce
muerte neuronal en diversas estructuras cerebrales,
principalmente en el hipocampo (37). Este hecho se ha
replicado utilizando modelos experimentales de SE
en ratas tanto adultas como en desarrollo. Entre las
regiones cerebrales afectadas destacan el hipocampo y
el tálamo (38-43). El SE experimental causa muerte neuronal
debido a un incremento en la actividad de los receptores
ionotrópicos de glutamato, NMDA y no-NMDA (44),
aunque los mecanismos celulares activados por las crisis
epilépticas para generar muerte neuronal son variados
y pueden diferir entre las zonas cerebrales afectadas e
incluso entre los tipos neuronales de una misma región
cerebral, así como dependiendo del modelo experimental
utilizado y la edad del sujeto experimental (38,39,41,43,45).
El proceso exacto por el cual la IL-1β induce muerte en
las neuronas no se conoce a detalle. Un estudio refiere
que la administración intracerebral de IL-1β causa muerte
neuronal en ratas neonatas (46). Además, en cultivos
de neuronas y microglía, la IL-1β exacerba la muerte
celular (47). Una evidencia que podría relacionar a la IL-1β
con la muerte neuronal debida a las convulsiones, es
aquella en la que el SE causado en ratas de 14 días
produce necrosis en la región CA1 del hipocampo, área
que previamente expresa caspasa-8 (41), una proteasa
implicada en la maduración de IL-1β (48). El mecanismo
mediante el cual la IL-1β podría contribuir con la
muerte neuronal después de las convulsiones estaría
relacionado con la interacción funcional con su receptor
(IL-1RI) y de manera indirecta con los receptores GABAA
y NMDA (10,49,50). Actualmente se sabe que la IL-1β puede
ser producida por neuronas, microglía y astrocitos (10,18,29).
Experimentos in vitro realizados en neuronas han
mostrado que la IL-1β inhibe las corrientes mediadas
por el receptor GABAA, suprime el flujo de potasio a
través de canales dependientes de voltaje y aumenta
la función de los receptores tipo NMDA (49-51). También,
se ha observado que la IL-1β aumenta la movilización
intracelular de Ca+2 a través de la vía de señalización
óxido nítrico (NO)/guanosina monofosfato cíclico (52).
Estos efectos celulares amplificarían la excitabilidad
neuronal y podrían participar en los mecanismos
que aumentan la susceptibilidad a las crisis y en
aquellos implicados en la muerte neuronal debido a
las convulsiones (Figura 1). La caracterización de las
vías de señalización de IL-1β en las neuronas posee
Interleucina-1β y convulsiones
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):262-67.
Figura 1. Mecanismos a través de los cuales la Interleucina-1β podría participar en el aumento de la excitabilidad neuronal y en la
muerte neuronal asociados a las crisis epilépticas
La IL-1β puede ser producida por la microglía, los astrocitos y las neuronas después de las convulsiones. La citocina, al interaccionar con su receptor
IL-IR1, podría promover indirectamente una disminución en el influjo de Cl- a través de los receptores GABAA y del eflujo de potasio a través de los
canales de potasio dependientes de voltaje (CPDV), así como un aumento del Ca+2 intracelular a través de los receptores NMDA (rNMDA). Asimismo,
la IL-1β podría aumentar el Ca+2 intracelular por activación de la vía óxido NO/guanosina monofosfato cíclico. Lo anterior originaría un aumento de la
excitabilidad neuronal y eventualmente la muerte celular.
importantes implicaciones, ya que pondría de manifiesto
mecanismos potenciales de epileptogénesis y de muerte
neuronal actualmente no detallados, así como blancos
terapéuticos para contrarrestar tales fenómenos.
Esta posibilidad ha sido previamente considerada por
expertos en el tema.
INVESTIGACIÓN POR REALIZAR
La evidencia clínica y experimental muestra que mediadores de la neuroinflamación, tal como el caso de la
IL-1β, se relacionan con la epilepsia. Esta citocina fue una
de las primeras en asociarse con las crisis epilépticas en
modelos animales, lo que llevó a realizar una serie de experimentos in vivo e in vitro para corroborar esta relación.
Ciertamente, la mayor parte de la evidencia es indirecta y
no confirma el papel de la IL-1β en la génesis de las crisis
epilépticas y la epilepsia, encontrando incluso resultados
controversiales sobre su efecto pro o antiepiléptico. Por
lo tanto, para llevar estos hallazgos al ámbito clínico, es
necesario continuar realizando abordajes experimentales
que permitan obtener una conclusión. Por ejemplo, se podrían realizar curvas dosis-respuesta utilizando el IL-1Ra
aplicado sistémicamente (cuya presentación farmacéutica ya está disponible en el mercado, para asemejar su
uso en humanos) en diferentes modelos experimentales
de epilepsia y en roedores de diferentes edades, con la
finalidad de detectar una dosis efectiva (debido al comportamiento bifásico que varios miembros de la familia de
las citocinas presentan, y descartar efectos tóxicos) para
el control de las crisis, la epileptogénesis, diferencias debido a la ontogenia, e incluso algunas de las secuelas de
la epilepsia tales como el daño neuronal y ciertos trastornos del estado de ánimo. Una vez obtenido este conocimiento, podría intentarse una serie de protocolos clínicos
para evaluar la aplicación de los hallazgos en pacientes
con epilepsia. Asimismo, resultaría interesante detectar
la concentración extracelular cerebral de la IL-1β en presencia y ausencia de crisis epilépticas/epilepsia a través
de microdiálisis in vivo con la finalidad de estudiar la asociación entre el incremento de la citocina y la actividad
paroxística. Este abordaje podría incluso realizarse en
humanos y brindaría información adicional a la indirecta
que hoy existe sobre los niveles plasmáticos de la IL-1β
en pacientes con epilepsia. Como es de notarse, estas
son algunas propuestas que se podrían realizar o que ya
algunos investigadores están abordando para entender
de mejor manera la relación entre la IL-1β y la epilepsia.
CONCLUSIONES
El conocimiento sobre la IL-1β y su papel en el SNC ha
aumentado en los últimos años. En el pasado se pensaba que su papel fisiológico se restringía al sistema
265
Medel-Matus JS et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):262-67.
inmune; no obstante, en la actualidad se sabe de la influencia directa o indirecta que esta citocina tiene en el
sistema nervioso normal y en trastornos neurológicos
como la epilepsia y el SE. La evidencia actual no permite aseverar si en humanos existe un aumento de la IL-1β
cerebral, si este es causa o consecuencia de las crisis
epilépticas o si está directamente implicado en la muerte
neuronal asociada con las convulsiones. Los hallazgos
obtenidos utilizando modelos experimentales sugieren,
en su mayoría, una relación entre la IL-1β y la generación de las convulsiones, así como con la muerte neuronal debido a estas. Recopilando esta información la
comunidad científica ha sugerido a la neuroinflamación,
y en particular a la IL-1β, como un blanco para el estudio
de la etiología y las consecuencias de la epilepsia.
Contribuciones de autoría: JSMM participó en la concepción, redacción y revisión crítica del artículo. DMAC participó
en la redacción del artículo. LXCP participó en la redacción del
artículo y en la elaboración de la figura. JMQ participó en la
redacción y revisión crítica del artículo MLLM participó en la
concepción, redacción, revisión crítica del artículo y aprobación
de la versión final, así como en la obtención de financiamiento.
Fuentes de financiamiento: becas otorgadas por el Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) de México para
estudios de doctorado (JSMM, número de registro 223546) y
maestría (DMAC, número de registro 249772). Apoyo otorgado por el CONACYT para proyectos de investigación básica
(MLLM., número de registro 106402).
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto
de interés.
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slices. J Neurosci. 2000;20(24):8980-6.
Correspondencia: María Leonor López Meraz
Dirección: Av. Luis Castelazo Ayala s/n, Col. Industrial Ánimas, C.P. 91190, Veracruz, México.
Teléfono: (228) 8418900 ext. 13609
Correo electrónico: [email protected]
267
Revisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LA EVIDENCIA ACERCA DE LA CONTROVERSIA DE LAS
VACUNAS QUE CONTIENEN TIMEROSAL Y SU ASOCIACIÓN
CON EL AUTISMO*
Lisset García-Fernández1,a, Adrián V. Hernández1,2,b, Víctor Suárez Moreno1,c, Fabián Fiestas1,d
RESUMEN
La vacunación es una de las medidas de mayor impacto en la salud pública para la reducción de la morbimortalidad infantil.
El timerosal es un compuesto orgánico del mercurio utilizado como preservante de los frascos multidosis. Eventualmente,
en el Perú, surgen olas de controversia acerca de la seguridad de estas vacunas, asociándolas especialmente con el
autismo. Como resultado de estas controversias, se han propuesto, incluso, leyes que prohíben este tipo de vacunas,
lo que tendría un importante impacto en los costos y en los aspectos logísticos de la estrategia nacional de vacunación.
En este artículo se revisa la literatura sobre las principales controversias acerca de las vacunas que contienen timerosal
y su supuesta asociación con el autismo. Se realiza una aproximación histórica sobre estas controversias, se hace una
actualización de la evidencia científica disponible al momento, y se revisa la posición de los organismos internacionales
más importantes con respecto a este tema. Se concluye que la evidencia científica no apoya la noción que exista una
asociación entre el uso del timerosal en las vacunas con los trastornos del espectro autista en niños.
Palabras clave: Vacunas; Timerosal; Trastorno Autístico (fuente: DeCS BIREME)
ADDRESSING THE CONTROVERSY REGARDING THE ASSOCIATION
BETWEEN THIMEROSAL-CONTAINING VACCINES AND AUTISM
ABSTRACT
Vaccination is one of the most important public health interventions in the reduction childhood morbidity and mortality.
Thimerosal is an organic mercury compound used as preservante in multi-dose vials. Often in Peru, there are waves
of controversy about the safety of this type of vaccines, mainly arguing that there is an association between them and
autism. As a result of these controversies, there have been some voices asking for laws banning thimerosal-containing
vaccines, which would have a large impact in costs and the logistic aspects of the public vaccination programs. The
aim of this article is to review the literature for the main controversies about thimerosal in vaccines and its supposed
association to autism. We made an historical review about these controversies given the available scientific evidence
and the statements from important international organizations. We concluded that the current available evidence do
not support an association between thimerosal and childhood neurodevelopmental disorders, such as autism.
Key words: Vaccines; Thimerosal; Autistic disorder (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Las vacunas han demostrado ser una de las
principales medidas de salud pública para disminuir
la morbimortalidad infantil. Así, el porcentaje de
disminución de las enfermedades inmunoprevenibles
entre el siglo XX y el siglo XXI alcanza hasta el 100%
en algunas enfermedades como la viruela, la difteria
y la polio (1).
La seguridad de las vacunas está garantizada por los
diversos sistemas de vigilancia que se han implementado
en los países que aplican regularmente las vacunas en
los niños, y que señalan que los riesgos potenciales
de las vacunas son muy escasos, siendo superados
en gran medida, por los beneficios que se obtienen al
aplicarlas (2).
a
*
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Department of Quantitative Health Sciences, Lerner Research Institute, Cleveland Clinic, Cleveland. Ohio, EE. UU.
Médica infectóloga; b médico epidemiólogo clínico, PhD in Health Science; c médico infectólogo, MPH in Public Health; d médico epidemiólogo
Versión preliminar publicada como nota técnica 2012-4: “Efectos en la salud de las vacunas que contienen timerosal”. Disponinble en: www.ins.gob.pe/
portal/jerarquia/4/825/publicaciones-unagesp/jer.825
Recibido: 12-04-13 Aprobado: 22-05-13
1
2
Citar como: García-Fernández L, Hernández AV, Suárez Moreno V, Fiestas F. La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal
y su asociación con el autismo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):268-74.
268
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):268-74.
Uno de los componentes de las vacunas es el timerosal.
El timerosal está compuesto en un 49,6% de etilmercurio
(EtHg), compuesto orgánico del mercurio, y ácido
tiosalicílico. El timerosal se encuentra en las vacunas
a una concentración que varía de 0,003 a 0,01% (entre
12,5 μg y 50 μg por dosis de vacuna que equivalen a
una concentración entre 6,25 y 25 μg etilmercurio) (3,31).
Este compuesto ha sido ampliamente utilizado por la
industria farmacéutica por sus propiedades bactericidas
y antifúngicas en preparaciones como soluciones
tópicas, ungüentos, sprays nasales, soluciones
oculares, espermicidas vaginales y, principalmente,
como preservante en viales multidosis de vacunas y
otros productos biológicos inyectables como son los
preparados de inmunoglobulinas (4).
El beneficio de adicionar un preservante, como el
timerosal, a los frascos de las vacunas multidosis se hizo
evidente en estudios donde se vio que existe alto riesgo
de contaminación bacteriana en frascos de este tipo de
vacunas si no contienen ningún preservante. Este hecho
puede causar síntomas graves e incluso muerte de los
receptores. Como ocurrió en 1916, cuando cuatro niños
murieron y 60 sufrieron síntomas graves debido a la
contaminación con Staphylococcus aureus de un frasco
de vacuna contra la tifoidea; y en 1928, en Australia,
cuando esta misma bacteria contaminó un frasco con
vacuna contra la difteria, causando la muerte de 12 de
21 niños (5). Debido a esto, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha señalado que de ser retirado
el timerosal de las vacunas, se pondría en riesgo la
vida de las personas debido a la contaminación de los
viales multidosis, estos permiten la implementación de
programas de vacunación extendidos a nivel nacional (6).
La seguridad de las vacunas que contienen timerosal
ha sido respaldada por la OMS, mediante un reporte
presentado en junio de 2012 realizado por el Comité
Consultivo de Expertos en Inmunizaciones (SAGE, por
sus siglas en inglés) (7,8) donde se señala que, según la
revisión de la literatura y la evidencia acumulada, apoyan
la seguridad del uso del timerosal como preservante en
las vacunas. Asimismo, agencias como la Academia
Americana de Pediatría, en el 2013, ha señalado
su posición a favor de mantener el timerosal en las
vacunas (9), retirando inclusive la declaración de 1999
donde se señalaba la medida precautoria con respecto
a este compuesto en las vacunas (10).
Sin embargo, el timerosal en las vacunas no ha estado
libre de controversias, y algunos lo han señalado
como causa de trastornos del espectro de autismo,
especialmente en base a estudios en células, estudios
en modelos animales o de extrapolaciones de evidencia
de toxicidad de otros componentes que contienen
Timerosal en vacunas y autismo
mercurio, como el metilmercurio (11). En el presente
artículo es revisan cuáles han sido estas controversias
y en qué se sustentan. Asimismo, se hace una
actualización de la evidencia científica que evalúa la
hipótesis que el timerosal es causa de un aumento de
casos de trastornos del neurodesarrollo en niños.
RECUENTO HISTÓRICO
La asociación entre problemas del neurodesarrollo
y las vacunas no es un tema nuevo ni exclusivo para
las vacunas que contienen timerosal. Por ejemplo, un
estudio publicado por Wakefield et al. en 1998 (12) asoció
a la vacuna contra sarampión, paperas y rubeola (SPR
o MMR, por sus siglas en Inglés), la cual no contiene
timerosal, con autismo. Específicamente, este autor
describió 12 niños con alteraciones del desarrollo
asociadas a síntomas gastrointestinales y regresión en
el desarrollo, asociando el inicio de estos problemas
luego a la vacunación con SPR según el reporte de los
padres de familia. Si bien la vacuna SPR no contiene
timerosal, este fue el inicio de una serie de hipótesis que
apuntaban a una posible asociación de la vacunación
con el autismo. Posteriormente, se demostró que la
información descrita por Wakefield fue fraudulenta y la
revista The Lancet tuvo que retirar el artículo. Estudios
posteriores no han encontrado asociación entre esta
vacuna y el autismo (13,14).
Luego de lo publicado por Wakefield en 1998, la
sociedad científica y la población americana quedó
muy sensibilizada y preocupada, y surgieron, además,
muchas presiones políticas. Por lo que la Administración
de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (Food and
Drug Administration, FDA) solicitó a los fabricantes de
medicamentos, entre ellos a los fabricantes de vacunas,
la información sobre el contenido de timerosal en sus
preparados, dicha respuesta por parte de la industria se
dio en diciembre de 1998 y abril de 1999 (15). Tras este
llamado, se generó alarma sobre los daños potenciales
del timerosal en las vacunas y, en la segunda mitad de
1999, tanto los Estados Unidos de América, a través de
la Academia Americana de Pediatría (AAP), el Servicio
de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS)
así como la Unión Europea, por medio de la Agencia
Europea para la Evaluación de Productos Medicinales
(EMEA), publicaron su posición con respecto a la
presencia del timerosal en las vacunas. Ellos señalaron
que a pesar de no haber evidencia clara sobre la
asociación entre las vacunas que contienen timerosal y
problemas potenciales en la salud, ante la controversia
y sensibilidad de la población, recomendaban el
retiro del timerosal de las vacunas como medida de
precaución. Sin embargo, recomendaron la revisión de
269
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):268-74.
los datos y de los estudios existentes en dicho momento,
además de la realización de mayores estudios que
permitan establecer o rechazar esta asociación con
mayor solidez (15,16). Luego de casi 15 años de dicha
recomendación, se ha producido mucha nueva
evidencia científica, usando metodologías rigurosas,
que permite ahora a la comunidad científica hacer una
mejor evaluación de la controversia y tener un asidero
más sólido a la hora de hacer recomendaciones en el
tema.
LA EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL
RESPECTO A LAS CONTROVERSIAS
En medicina, la evidencia científica se ordena de
manera jerárquica según la solidez con que los datos
sostienen una pieza de conocimiento. En este sentido,
las revisiones sistemáticas están entre los niveles más
altos de evidencia científica. Así, en el 2004 se publicó
una revisión sistemática, realizada por Parker et al. (17),
la cual incluyó doce estudios primarios identificados
y calificados usando una metodología rigurosa. Esta
revisión sistemática no encontró evidencia de asociación
entre las vacunas que contienen timerosal y trastornos
del espectro autista. Además, esta revisión encontró
que aquellos estudios que sí mostraban una asociación
tenían serios problemas metodológicos que invalidaban
sus hallazgos. Es así que, concluyeron que no existe
evidencia científica de una relación entre las vacunas
que contienen timerosal y los trastornos del espectro
autista, por lo que no se justificarían cambios en los
esquemas que contengan vacunas con timerosal a otros
esquemas con vacunas sin timerosal.
Luego de esta revisión sistemática, se han realizado
otros estudios, igual de rigurosos, que han señalado
hallazgos similares, consistentes con la hipótesis de
que los trastornos del espectro autístico son eventos
independientes, y no relacionados, con las vacunas
que contienen timerosal. En 2007 Thompson et al. (18)
realizaron un estudio de 1047 niños de 7 a 10 años a
los que evaluaron por 42 eventos neuropsiquiátricos
usando instrumentos estandarizados y de los que se
obtuvo información cuidadosa y exhaustiva acerca de
su exposición a mercurio proveniente del timerosal
durante la fase prenatal, perinatal y hasta los 7 meses
de edad. Los autores concluyeron que no pudieron
encontrar indicios consistentes de que el timerosal
causara deficiencias en el desarrollo o funcionamiento
neuropsicológico luego de varios años de exposición.
Por su parte, en el 2009, Tozzi et al.(19) realizaron un
estudio de cohortes en niños que habían participado de
un ensayo clínico durante el primer año de vida y en el que
270
García-Fernández L et al.
habían sido aleatorizados de tal manera que un grupo
recibiera vacunas que hacían que la dosis acumulada
de timerosal sea de 62,5 μg y otro grupo a dosis de
137,5 μg. Estos dos grupos de niños fueron comparados
entre sí respecto a 24 eventos neuropsicológicos,
evaluados mediante instrumentos estandarizados a
los 10 años de haber recibido las vacunas. No hubo
asociaciones entre las dosis acumuladas de timerosal
y los eventos neuropsicológicos evaluados, excepto en
dos de ellos (el Finger-tapping test, que sirve para evaluar
la velocidad y el control motor, y el Boston naming test,
utilizado para evaluar el recuerdo de palabras), aunque
estas asociaciones fueron tan pequeñas que, además
de ser estadísticamente muy inestables, no se puede
determinar con claridad su implicancia clínica. Por lo
que, en general, los autores concluyen que su estudio
apoya la noción de que el timerosal en las vacunas
no está asociado a un mayor riesgo de deficiencias
neuropsicológicas en los niños.
En el 2010, Price et al. (20) informaron hallazgos similares
en un estudio caso-control con aproximadamente 1000
niños. En este estudio, 256 niños con algún trastorno
del espectro autístico (evaluados con instrumentos
estandarizados) fueron comparados con 752 niños sin
evidencia de tener este tipo de trastornos. La exposición
a timerosal a través de vacunas fue evaluada usando
registros electrónicos de inmunizaciones, historias
clínicas y entrevista a los padres. Los resultados
mostraron que la exposición acumulada de timerosal
del nacimiento al mes de edad, del nacimiento a los 7
meses, o del nacimiento a los 20 meses de edad no
estuvieron asociadas a ninguna categoría del espectro
autístico, siendo ello nuevamente consistente con la
noción de que el timerosal no causa problemas del
espectro del autismo.
Se han hecho estudios ecológicos tratando de
establecer la asociación entre timerosal y trastornos
del autismo (21). Uno de estos estudios fue realizado
con información proveniente de California y fue
presentado en una reunión del Comité de Seguridad
de las Inmunizaciones del Instituto de Medicina de los
Estados Unidos (IOM) en julio de 2001. En este estudio
se comparó la dosis acumulada promedio de exposición
al timerosal con la incidencia del autismo por 10 000
personas-año. Se observó que los casos de problemas
del neurodesarrollo aumentaron de manera más rápida
a partir del año 1990 coincidiendo con un aumento en
el uso de vacunas que contienen timerosal. Con esto,
los autores concluyeron que hay una asociación entre
los problemas neurológicos asociados con el autismo
y el aumento de las dosis acumulativas de timerosal.
Sin embargo, existen muchas limitaciones en esta
investigación, ya que no toma en cuenta otros factores
Timerosal en vacunas y autismo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):268-74.
que pudieron haber influido en sus resultados, como
son otras fuentes de contaminación por mercurio en
el ambiente, otros factores diferentes al mercurio que
han sido asociados a trastornos del espectro autista,
y a la evidencia que ya los casos de autismo venían
aumentando en años anteriores al aumento de las
vacunas conteniendo timerosal y anteriores a la mayor
cobertura de vacunación.
Cuando se comparó la investigación proveniente de
California con la información proveniente de Suecia y
Dinamarca (21), donde los sistemas de registros de salud
son rigurosos y extensivos, se observó que el aumento
de los casos de autismo durante la década de los ochenta
se mantuvo durante la década de los noventa, a pesar de
que en ambos países las vacunas con timerosal habían
sido retiradas en el año 1992 (Figura 1). Esta evidencia
contradice fuertemente la noción que las vacunas con
timerosal causan autismo. Una de las explicaciones
que se ha dado para la coincidencia entre el aumento
del uso del timerosal y el aumento simultaneo en la
incidencia de autismo, como fue sugerido en el estudio
de California, es mayor conocimiento conciencia acerca
del autismo por parte de la comunidad médica, debido
al cual estos empezaron a diagnosticar más casos de
este trastorno. Tampoco se puede descartar que otros
factores ambientales o genéticos, aún no identificados,
hayan incrementado el número de niños autistas.
cerebro, enfermedades sistémicas (como enfermedades
autoinmunes, alteraciones hormonales, trastornos
electrolíticos, estrés oxidativo, entre otras) (22), inclusive se
ha encontrado evidencia que el antecedente que madre
haya sido víctima de abuso infantil está asociado con un
mayor riesgo que esta tenga descendencia con autismo (23).
Por otro lado, el IOM publicó un libro que contiene
una amplia revisión con respecto a la seguridad de las
inmunizaciones, señalando entre sus conclusiones que
la evidencia existente rechaza una relación causal entre
las vacunas que contienen timerosal y el autismo (14).
200
8
150
6
100
4
50
2
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Año de nacimiento
0
200
Dosis promedio acumulada de etilmercurio (mcg)
Número de casos por año
200
175
150
150
125
100
100
75
50
50
25
0
1983/ 1984/ 1985/ 1986/ 1987/ 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ 1995/ 1996/ 1997/ 1998/ 1999/ 2000
1081/ 1982/ 1983/ 1084/ 1985/ 1986/ 1087/ 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ 1995/ 1996/ 1997/ 1998
0
Dosis promedio acumulada de etilmercuio
(mcg) de las vacunas a los 10 meses de edad
10
Dosis promedio acumulada de etilmercurio
Tasa de incidencia (por 100 000 personas-año)
Número de casos de autismo diagnosticados en
niños entre 2 y 10 años de edad
B
Dosis promedio acumulada de etilmercuio
(mcg) de las vacunas a los 2 años de edad
A
Tasa de incidencia (por 100 000 personas-año) de
casos de autismo hospitalizados, diagnosticados
entre 1987-1999 en niños entre 2 y 10 años de edad
En este sentido, se debe considerar otras posibles
causales de las enfermedades del espectro del autismo.
Al respecto existen varios estudios que han evaluado
diversas hipótesis como alteraciones cromosómicas,
problemas genéticos, enfermedades físicas o mentales
de la madre, anomalías orgánicas o funcionales del
Quizá una de las razones por las que se ha relacionado
el timerosal (etilmercurio) con alteraciones neurológicas
y del neurodesarrollo es que existe confusión entre lo
que es el etilmercurio y el metilmercurio, otro compuesto
orgánico del mercurio (7,24). El metilmercurio se encuentra
en la naturaleza, como en algunos pescados, y se utiliza
además en la amalgama para las curaciones dentales,
pero que no se usa para las vacunas. Debido a cierta
evidencia que asocia el metilmercurio con problemas con
el neurodesarrollo, se han establecido diferentes límites
de exposición acumulativa para niños interpuestas por
agencias como la FDA de los EE. UU., la Organización
Mundial de la Salud y la Agencia de Protección
Ambiental, entre otras, basados en la farmacocinética
del metilmercurio en adultos (25). Como consecuencia
de que se toman ambos compuestos como los mismos
(etilmercurio y el metilmercurio), entonces los límites
establecidos para el metilmercurio han sido extrapolados
a la acumulación del etilmercurio en niños, aunque esta
extrapolación aún no tiene evidencia que la justifique
científicamente. De hecho, no se ha establecido la
equivalencia del metabolismo entre el etilmercurio y
Año del diagnostico (casos de autismo) / cohorte de nacimiento (dosis de etilmericurio)
Figura 1. Estudios ecológicos que muestran la relación entre la dosis acumulada de etilmercurio y el número de casos de autismo
A. Análisis ecológico en niños suecos comparando la dosis acumulada de etilmercurio y el número de casos de autismo. Luego
del retiro de etilmercurio, el número de casos de autismo se incrementó. B. Análisis ecológico en niños daneses comparando la
dosis acumulada de etilmercurio y el número de casos de autismo. Luego del retiro del etilmercurio el número de casos de autismo
se incrementó. (Reimpreso de American Journal of Preventive Medicine; 25(2); Stehr-Green P, Tull P, Stellfeld M, Mortenson P-B,
Simpson D; Autism and thimerosal-containing vaccines; pp. 101-6; 2003; con permiso de Elsevier).
271
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):268-74.
el metilmercurio mediante estudios farmacocinéticos
o toxicológicos en humanos (7). Esto se explica debido
a que la cinética de cada uno de los compuestos (es
decir su metabolismo de acuerdo con su composición
química) determina su toxicidad (4), existe evidencia
que el etilmercurio se degrada más rápidamente que
el metilmercurio (26). Por ejemplo, estudios en modelos
animales han permitido observar que el pasaje del
metilmercurio a través de la barrera hematoencefálica
es facilitado por un mecanismo de transporte activo,
mientras que para el etilmercurio este pasaje más bien
es entorpecido por su mayor tamaño molecular y su
descomposición más rápida. Por lo tanto, la evidencia
indica que los riesgos que se atribuyen al metilmercurio
(que no está en las vacunas) sobreestiman el riesgo que
existe con relación al etilmercurio, que es el compuesto
de las vacunas (27).
Existen estudios que han evaluado la farmacocinética
del etilmercurio proveniente de las vacunas con
timerosal. Ellos han señalado que este es metabolizado
y excretado del organismo, por lo que no se acumula
en ningún tejido. Un estudio en niños comparó la
concentración de mercurio en sangre, orina y heces
en un grupo que recibió vacunas con timerosal frente
a un grupo que recibió vacunas sin este compuesto,
y encontró que las dosis de mercurio en los fluidos
estudiados se encontraba muy por debajo de los límites
establecidos para el metilmercurio para el grupo que
recibió vacunas con timerosal; mientras que en el grupo
que recibió vacunas sin timerosal, todos, excepto uno
tuvieron niveles indetectables de mercurio. Además
sugirió que la vida media del etilmercurio sería mucho
más corta que la del metilmercurio según los cálculos
realizados (7 días, IC 95% 4-10) (28). Otro estudio,
diseñado para evaluar la farmacocinética del timerosal
en recién nacidos y en niños de 2 y 6 meses de edad,
estimó que la vida media del etilmercurio fue de 3,7 días
(IC 95% CI: 2,9 – 4,5), llegando a niveles prevacunales
en menos de un mes (29). Se han realizado estudios
similares en otras poblaciones como prematuros y
recién nacidos de bajo peso en los que la vida media
del etilmercurio fue calculada en 6,3 días (IC 95%: 3,98,8) y los niveles de mercurio regresaron a los valores
prevacunales en el día 30 (30). Asimismo, un estudio
realizado en mujeres adultas sometidas a tratamiento
con la vacuna de toxoide estafilocócico para tratamiento
de fibromialgia (1 mL de vacuna cada 3-4 semanas por
lo menos un año; cada vacuna con 0,01% de timerosal),
encontró que luego de 2 a 4 semanas los niveles de
etilmercurio retornaron al basal, situación similar a las
pacientes no tratadas (31).
Se ha afirmado también que las dosis de etilmercurio al
final de todo el periodo de vacunación alcanzan niveles
272
García-Fernández L et al.
acumulativos que sobrepasan los niveles establecidos,
no para el etilmercurio, sino para el metilmercurio; sin
embargo, las vacunas son administradas según un
esquema detallado que comprende la vacunación desde
el nacimiento hasta los cuatro años de vida con períodos
espaciados entre cada vacuna como mínimo de 2 meses (32).
Por ello, no es acertado señalar que el mercurio proveniente
de las vacunas en los niños permanece acumulado hasta
el final del periodo de vacunación, ya que como hemos
visto en el párrafo anterior, la evidencia señala que, según
la farmacocinética de este elemento, se depura de forma
completa en menos de un mes (28–31). Asimismo, el modelo
farmacocinético utilizado en estos estudios corresponde
a una distribución unicompartamental, lo cual se ajusta a
las sustancias que no tienen la propiedad de depositarse
en los tejidos (28,29). Por el contrario, al ser explorado
un modelo bicompartamental (modelo que siguen las
sustancias que se depositan en el organismo) se ha
observado que los datos no se ajustan al metabolismo
del timerosal que se evidencia en niños (29). Por lo tanto,
la evidencia científica existente sostiene que el timerosal
no se acumula en los tejidos del cuerpo humano.
EVALUANDO LA ALTERNATIVA DE
VACUNAS SIN TIMEROSAL
Las implicancias de cambiar los esquemas que usan
vacunas que contienen timerosal a un esquema que use
vacunas sin este compuesto tendrían gran impacto tanto
en la producción como en la logística de los programas
de vacunación, sin mencionar el gran incremento en
los costos no solo para países de medianos y bajos
ingresos, como el Perú, sino también en los costos a
nivel internacional (8, 23). Con respecto al primer punto,
si se decidiera cambiar a vacunas sin timerosal, se
dejaría de adquirir vacunas multidosis para comprar
vacunas monodosis –que son las que no contienen este
preservante– incrementando la demanda en la producción
de estas últimas y por lo tanto los costos, inclusive con el
riesgo de sobrepasar la capacidad de respuesta de los
fabricantes (9). Por otro lado, el contar con vacunas en
frascos monodosis sobrepasaría en gran proporción la
capacidad de las cadenas de frío en los establecimientos
de salud a nivel nacional, lo que aumentaría los costos
en la adquisición de equipos en número y tamaño, y de
hecho en las regiones más pobres sería imposible de
implementar. Así, la Organización Panamericana de la
Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), han hecho estimados de los costos que
implicarían estos cambios, los cuales llegarían a cifras
mayores a los 300 millones de dólares (33).
Se sabe que existen actualmente otros compuestos
que servirían como preservantes que están siendo
Timerosal en vacunas y autismo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):268-74.
evaluados para reemplazar al timerosal, sin embargo,
el tiempo necesario para su comercialización y licencia
es prolongado, sin contar con que aún son necesarios
más ensayos clínicos para evaluar no solo la estabilidad
de las vacunas en las que sean utilizados estos nuevos
preservantes, sino también la seguridad y eficacia que
le otorgarían a las vacunas (6,34,35).
CONCLUSIONES
La evidencia utilizada para sugerir que las vacunas que
contienen timerosal producen autismo o enfermedades
del neurodesarrollo infantil no surge de estudios
adecuados para evaluar asociación o causalidad. La
mayoría de estos estudios han sido realizados en
células, en modelos animales o de extrapolaciones de
evidencia de toxicidad del metilmercurio. Por otro lado,
existe una sólida evidencia, proveniente de estudios de
mayor rigurosidad y calidad, que contradice la posibilidad
asociación causal entre las vacunas que contienen
etilmercurio y enfermedades del neurodesarrollo infantil,
como son los trastornos del espectro del autismo.
Así, como la mejor evidencia científica existente es
consistente con la noción de que las vacunas que
contienen timerosal no están asociadas con los trastornos
del espectro del autismo, entonces no se justificaría
hacer cambios en los esquemas actuales de vacunación
para introducir esquemas que no contengan vacunas
con timerosal. De hacerlo, se podría más bien incurrir
en problemas de aumento de costos y de limitaciones
logísticas que afectarían seriamente la cobertura de
los programas nacionales o públicos de vacunación,
especialmente para las regiones más pobres. El hacerlo
significaría un riesgo que es demasiado alto comparado
con el beneficio incierto que se obtendría, ya que no es
posible calcular cuál sería la reducción en la incidencia de
trastornos del autismo a nivel poblacional si se retiraran
las vacunas que contienen timerosal, y por el contrario, la
evidencia de varios países muestra que la incidencia de
autismo ha aumentado sostenidamente aun después de
haber retirado las vacunas que contienen timerosal, en
gran medida, de los esquemas de vacunación.
Contribuciones de autoría: LG, AH FF y VS participaron en
la concepción, diseño y revisión del artículo. LG escribió el
primer borrador del artículo. AH y LG hicieron la búsqueda,
recolección y evaluación de la literatura. Todos los autores
aprueban la versión a publicar.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés
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Correspondencia: Fabián Fiestas
Dirección: Jr. Huamachuco 1712, Jesús
María, Perú.
Teléfono: (511) 748 000 Anexo 6651
Correo electrónico: [email protected]
Revisión
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DEL SOBREPESO Y
OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN EL PERÚ*
Óscar Aquino-Vivanco1,a, Adolfo Aramburu1,a, Óscar Munares-García1,b, Guillermo Gómez-Guizado1,c,f,
Elizabeth García-Torres2,c,g, Fernando Donaires-Toscano2,d, Fabián Fiestas2,e
RESUMEN
El sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes representa un serio problema de salud pública en el Perú, con elevados
costos para la sociedad, esto hace necesaria la implementación de un conjunto de políticas públicas dirigidas hacia el
control de dicho inconveniente. Así, se han propuesto intervenciones como la regulación de la publicidad de alimentos no
saludables, su autorregulación, la implementación de quioscos saludables y el etiquetado nutricional. Desde el análisis de la
problemática del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú, el presente artículo hace una revisión narrativa
de dichas intervenciones.
Palabras clave: Obesidad; Niño; Adolescente; Política nutricional; Legislación sobre alimentos; Etiquetado de alimentos
(fuente: DeCS BIREME).
INTERVENTIONS TO CONTROL OVERWEIGHT AND OBESITY IN
CHILDREN AND ADOLESCENTS IN PERU
ABSTRACT
Overweight and obesity in children and adolescents represent a serious public health problem in Peru, with high costs for
society that require the implementation of a set of public policies directed toward its control. Thus, interventions have been
proposed as the regulation of advertising of unhealthy foods, self-regulation, the implementation of kiosks healthy and
nutritional labeling. From the analysis of the problem of overweight and obesity in children and adolescents in Peru, this
article is a narrative review of such interventions.
Key words: Obesity; Child, Adolescent; Nutrition policy; Legislation, food; Food labeling (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y la obesidad han adquirido las proporciones
de una epidemia global que afecta a más de 1400
millones de personas en el mundo (1). En los países de
medianos y bajos ingresos, la prevalencia de obesidad
se han triplicado en los últimos 20 años, el incremento
de esta prevalencia ha coincidido con el crecimiento
económico y los cambios en los estilos de vida,
principalmente relacionados con un mayor consumo de
alimentos con alto contenido calórico y la disminución del
nivel de actividad física (2). En América Latina también se
ha podido observar este incremento. Sin embargo, llama
la atención una tendencia creciente en la prevalencia del
exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en niños. De 12
países de la región con información estadística nacional
disponible de exceso de peso en menores de cinco años,
se observan prevalencias superiores al 20% en cinco de
ellos, registrándoselas cifras más altas en Perú, Bolivia
y Chile (3).
Este hecho cobra mayor importancia si se toma en
cuenta que se ha informado que el exceso de peso causa
la muerte de alrededor de 2,8 millones de personas
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Nutricionista; b obstetra, magíster en Salud Pública; c médico cirujano; d médico infectólogo; e médico epidemiólogo; f especialista en epidemiología de
campo; g especialista en Gestión de Salud
* Versión preliminar publicada como nota técnica 2013: “Eficacia de la regulación de la publicidad de comida rápida, quioscos escolares y etiquetado de
alimentos en promover la alimentación saludable en escolares”. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/4/825/publicaciones-unagesp/
jer.825
Recibido: 28-05-13 Aprobado: 05-06-13
1
2
a
Citar como: Aquino-Vivanco Ó, Aramburu A, Munares-García Ó, Gómez-Guizado G, García-Torres E, Donaires-Toscano F, et al. Intervenciones para el
control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):275-82.
275
Aquino-Vivanco O et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
en el mundo, ya sea en forma directa o asociada con
enfermedades crónicas no transmisibles. Se estima que
un 44% de la carga de diabetes, 23% de enfermedad
coronaria isquémica, y entre 7 y 41% de ciertos tipos
de cáncer pueden ser atribuibles a la obesidad (4). Las
personas que padecen obesidad tienen riesgo de morir
ocho o diez años antes respecto a las personas de peso
normal, incrementándose el riesgo de muerte prematura
en un 30% por cada 15 kg de peso adicional (5). Asimismo,
los niños con exceso de peso tienen cifras de presión
sanguínea y nivel de triglicéridos más altos, y de colesterol
HDL más bajos que los niños con peso normal (6). En
la adolescencia, el sobrepeso se asocia con un riesgo
incrementado de morbilidad para enfermedad coronaria
y aterosclerosis, y es un predictor más potente de estos
riesgos que el sobrepeso en la adultez (7).
Desde la perspectiva económica, se calcula que la
obesidad representa un 17,4% de incremento en los
costos individuales directos asociados con el tratamiento
en comparación con las personas de peso normal, y
ocasionan un promedio de 15,8 días de ausentismo
laboral anual (8). Asimismo, los costos asociados a las
enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas
con el sobrepeso y obesidad se estima podrían ascender
al 25% del presupuesto destinado al sector salud en
Perú, Bolivia y Colombia (5).
En este artículo se revisa la problemática peruana
relacionada con el sobrepeso y la obesidad durante la
niñez y adolescencia, y se revisan, desde la evidencia
científica, tres medidas que han sido propuestas como
políticas públicas para su control en el Perú. Estas medidas
incluyen la regulación de la publicidad de alimentos no
saludables, la implementación de quioscos saludables en
escuelas y el etiquetado nutricional de los alimentos.
LA PROBLEMÁTICA EN EL PERÚ
El Perú ha experimentado en las dos últimas décadas
profundos cambios sociales y económicos que han
influido sobre las características epidemiológicas,
demográficas y nutricionales de la población,
constituyendo un modelo de transición polarizado y
prolongado (9). Sus manifestaciones más notables se
observan en el paulatino envejecimiento de la población,
la disminución de las tasas de natalidad y mortalidad,
el incremento de las enfermedades crónicas no
transmisibles como causas de muerte, y la modificación
de los patrones alimentarios (10).
La transición nutricional que países como el Perú
están experimentando se caracteriza por un
incremento en la ingesta de alimentos, grasas,
276
azúcares, alimentos procesados y una disminución
del nivel de actividad física. Los factores asociados
con su desarrollo se relacionan principalmente con la
urbanización, el crecimiento económico, los cambios
tecnológicos que promueven el sedentarismo, la
limitada actividad física en los momentos de tiempo
libre, el procesamiento de alimentos y la creciente
publicidad de alimentos procesados en los medios de
comunicación masiva (11).
En el Perú, el modelo de transición nutricional es del
tipo polarizado, el cual se define por la existencia
de subpoblaciones que se encuentran en diferentes
estadios, e incluso características de más de un estadio
en un mismo subgrupo poblacional, lo cual representa
un escenario de abordaje complejo (10). En la actualidad,
los problemas relacionados con las carencias
nutricionales, tales como la desnutrición crónica y la
anemia comparten un escenario de similar relevancia
con aquellos derivados del sobrepeso y obesidad.
LA EPIDEMIOLOGÍA DEL SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
En el Perú, uno de cada cuatro niños (24,4%) de 5 a 9
años tiene algún grado de exceso de peso (sobrepeso u
obesidad). En el grupo de 10 a 19 años, las prevalencias
alcanzan el 14,2%. Como se puede ver en la Tabla 1,
en ambos grupos, las prevalencias del ámbito urbano
(30,1 y 17,1%) duplican largamente a las registradas en
el ámbito rural (11,6 y 7,8%) (12). Asimismo, el exceso de
peso es más prevalente en los sectores con mayores
recursos económicos. Así, en los niños de 5 a 9 años
la prevalencia de exceso de peso es mayor en el grupo
“no pobre” (31,6%), que en los “pobres” y “pobres
extremos” (17,5 y 9,8%, respectivamente). Del mismo
modo, entre los 10 a 19 años, esta relación se mantiene,
aunque se acortan las diferencias entre los “no pobres”
Tabla 1. Prevalencia de exceso de peso en niños
peruanos, 2009-2010
5-9 años
Prevalencia
(IC 95%)
(%)
Sexo
Hombre
Mujer
Área
Urbana
Rural
Pobreza
Extrema
No extrema
No pobre
10-19 años
Prevalencia
(IC 95%)
(%)
26,3
22,2
(24,3 - 28,4)
(20,3 - 24,3)
13,4
15,2
(12,3 - 14,5)
(14,1 - 16,3)
30,1
11,6
(28,2 - 32,1)
(10,3 - 13,1)
17,1
7,8
(16,1 - 18,2)
(7,0 - 8,5)
9,8
17,5
31,6
(8,0 - 12,0)
(15,4 - 19,8)
(29,5 - 33,8)
7,8
11
16,7
(6,6 - 9,2)
(9,7 - 12,4)
(15,6 - 17,8)
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
(16,7%) y los “pobres” y “pobres extremos” (11,0 y 7,8%,
respectivamente) (12).
Las menores prevalencias observadas en las zonas
rurales y de pobreza, podrían explicarse debido al
menor acceso a alimentos industrializados o altamente
tratados y un mayor nivel de actividad física, sea por
menor exposición a elementos tecnológicos o por la
realización de trabajos esencialmente manuales que
exigen un mayor gasto de energía (13). Se ha observado
que la urbanización tiene efectos independientes en
la estructura de la dieta, incrementando de forma
acelerada el consumo de grasas y azúcares (14).
Asimismo, el mayor índice de mujeres que trabajan en
las zonas urbanas dificulta la preparación y aumenta la
frecuencia de consumo familiar de alimentos fuera del
hogar (15), por lo general, ricos en grasa y azúcares (16).
Algunos estudios también sugieren que las mayores
prevalencias se observan en las zonas urbanas, en
función a que el grado de transición nutricional se
encuentra más avanzado que en las zonas rurales (11).
También en la Tabla 1, se aprecia que entre los 5 y 9 años
existe una prevalencia ligeramente mayor de exceso de
peso en el sexo masculino frente al femenino (26,3 y
22,2%, respectivamente). Esta proporción se invierte
entre los 10 y19 años, pasando el sexo femenino a tener
una mayor prevalencia que el masculino (15,2 y 13,4%,
respectivamente). Se postula el inicio de la menarquia
como posible explicación a estos cambios (17).
La prevalencia de exceso de peso en la población
peruana aumenta de manera sostenida conforme avanza
la edad (12). Estos hallazgos son consistentes con estudios
longitudinales como el de Herman et al. (18), quienes
reportaron en un seguimiento de 22 años de duración,
que el 83% de las personas que tuvieron sobrepeso
entre los 7 y18 años permanecían con sobrepeso en su
etapa de vida adulta. Esto sugiere que la presencia de
exceso de peso es un fenómeno que, por lo general,
es difícil de revertir cuando aparece en la niñez o en la
adolescencia.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO
DE SOBREPESO Y OBESIDAD
El consumo de alimentos no saludables es, junto con
el sedentarismo, uno de los factores más directamente
involucrados en el desarrollo del exceso de peso. Un
estudio de análisis secundario de la Encuesta Nacional
de Hogares mostró que los hogares peruanos tienen un
bajo consumo de frutas y lácteos en todos los ámbitos
geográficos y niveles socioeconómicos, además de
un excesivo consumo de cereales y derivados, y un
consumo creciente de alimentos adquiridos y preparados
fuera del hogar. Aplicando un modelo matemático,
dicha investigación concluye que siendo la demanda
de alimentos altamente elástica, “la alimentación en
los hogares peruanos irá empeorando con el aumento
de los ingresos, tendiendo al exceso de grasas y
carbohidratos” (19).
Durante el año 2010 se desarrolló la Encuesta
Global de Salud Escolar (20), aplicada a una muestra
representativa de estudiantes de 2.°, 3.er y 4.° grado de
educación secundaria de escuelas estatales, siguiendo
la metodología propuesta por la Organización Mundial
de la Salud. Los resultados de dicha encuesta muestran
que en el último mes solo el 31,7% de entrevistados
consumió frutas habitualmente dos o más veces al
día, y solo el 8,9% consumió verduras habitualmente
tres o más veces al día. En contraste, 54% de ellos
consumieron gaseosas una o más veces al día en los
últimos treinta días y 10,7% comieron en un restaurante
de comida rápida tres o más días en la última semana.
Entre los factores que fomentan el consumo de
alimentos no saludables está la exposición a la
publicidad. El Informe del Consejo Consultivo de Radio
y Televisión (CONCORTV) relacionado con la presencia
de publicidad no saludable en la televisión peruana,
demostró que un 66% de los spots publicitarios emitidos
al día en programas para niños son de alimentos no
saludables, con una duración aproximada de 1019
minutos al mes y una inversión de 22,7 millones de
dólares mensuales en alimentos poco saludables y no
saludables. Asimismo, la publicidad de alimentos no
saludables utiliza técnicas de persuasión, tales como el
uso de narrativas o historias fantasiosas (31%); apelan
al antojo (19%); presentan promociones (18%); utilizan
música de forma protagónica (16%), y se asocian con
dibujos animados o héroes (11%) (21). Esta información
es importante, considerando que la publicidad televisiva
influye en las preferencias alimentarias, las solicitudes
de compra y las pautas de consumo de los niños (22,23).
En cuanto a la actividad física, la Encuesta Global de
Salud Escolar (20) demostró que solo 24,8% de estudiantes
realizó actividad física al menos 60 minutos por día, por
lo menos 5 de los últimos 7 días, y un 28,6% pasó tres
o más horas al día realizando actividades sedentarias
durante un día típico o usual. Estas cifras muestran que
existe un alto porcentaje de la población escolar que tiene
poca actividad física de manera rutinaria.
Es notoria la presencia en nuestro país de una serie de
factores de riesgo que se interrelacionan ocasionando
un incremento sostenido de las cifras de sobrepeso y
obesidad en la población. Estudios demuestran que el
sobrepeso y la obesidad se desarrollan en presencia
277
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
de un ambiente obesogénico, en el que se observan
problemas de ingesta excesiva de alimentos y falta
de actividad física, mediados por factores sociales,
económicos y culturales, que deben ser identificados y
abordados (24).
LA PUBLICIDAD Y EL CONSUMO DE
ALIMENTOS NO SALUDABLES
La evidencia es consistente en mostrar que el gasto en
publicidad de comida rápida se relaciona estrechamente
con los niveles de sobrepeso en niños y adolescentes.
Por ejemplo, en EE. UU., entre 1980 y 2008, el
sobrepeso en niños de 6 a 11años se duplicó de 6,5
a 15,3 %, mientras que en los adolescentes se triplicó,
de 5,0 a 15,5% (25), coincidiendo con un aumento de la
inversión anual en publicidad de comida rápida (de 100
millones de dólares en 1983 a una inversión de 10 000 a
15 000 millones de dólares en el 2007) (26). La publicidad
de alimentos es efectiva en lograr un mayor consumo,
especialmente entre los niños y adolescentes. Estudios
realizados en diversos países como Brasil, Chile, India,
Venezuela, Reino Unido y EE. UU., muestran que los
niños se interesan en probar los alimentos que aparecen
en los avisos comerciales y frecuentemente piden a sus
padres que se los compren (27).
La publicidad de comida rápida tiene mayor impacto en
los sectores más vulnerables de la población. Así, los
padres provenientes de hogares con menores ingresos
suelen acceder con mayor frecuencia a los pedidos que
los niños hacen por influencia publicitaria, mientras que
las madres usualmente atribuyen una mayor importancia
a este tipo de propaganda que aquellas provenientes
de hogares con mayores ingresos, lo que acentúa la
inequidad en salud (28).
Según la Organización Mundial de la Salud, en los
países desarrollados y en vías de desarrollo existe una
gran cantidad de propaganda relacionada a alimentos
no saludables dirigida a los niños, particularmente en
la forma de propaganda televisiva, la cual típicamente
publicita alimentos altamente procesados y con gran
contenido energético usando estrategias de mercadeo
que favorecen su recuerdo, de tal manera que los niños
no solo recuerdan estos productos, sino que además los
asocian a diversión (27).
El Instituto de Medicina de EE. UU. condujo una revisión
sistemática y concluyó que existe evidencia suficiente
para sostener que la propaganda televisiva influye en
la elección de comidas y bebidas, pedidos de compra,
creencias e ingesta dietética (29). En Chile, Olivares et al.,
también documentaron la influencia de la publicidad en la
278
Aquino-Vivanco O et al.
conducta alimentaria de los niños. En uno de sus estudios
se preguntó a los niños si habían consumido alimentoso
bebidas que habían observado en las propagandas en
el día previo, siendo la respuesta afirmativa en la mitad
de niños de 6 a 8 años y dos tercios de los niños de
9 a 11 años (28). Un estudio posterior realizado por los
mismos investigadores, preguntó a los niños si tenían
los recursos para consumir las comidas o bebidas
que se presentaron en el día previo en la publicidad, y
el 40% refirió que, efectivamente, habían obtenido el
dinero para consumir lo que deseaban (30). Siendo que la
evidencia indica que la publicidad es efectiva en orientar
la conducta de los niños y jóvenes hacia patrones de
consumo específicos, es esperable observar que regular
la publicidad se traduzca en un menor consumo de
alimentos procesados y menores niveles de sobrepeso.
Así, un estudio econométrico desarrollado en los EE. UU.
estimó que reducir la exposición a la propaganda de
alimentos no saludables a cero disminuiría el promedio
de índice de masa corporal (IMC) en un 0,38 kg/m2 y la
incidencia acumulada de obesidad de 17,8 a 15,2% en
los varones de 6 a 12 años, y de 15,9 a 13,5% en las
mujeres de dicha edad (31). De forma similar, un estudio
desarrollado en Australia usando modelos de simulación,
estimó que eliminar la propaganda de alimentos con alto
contenido de grasas, azúcar y sal evitaría 37 000 años
de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura
en dicho país, concluyendo que prohibir la propaganda
de comida no saludable dirigida a niños y jóvenes sería
la intervención más costo-efectiva que podría llevar a
cabo el Estado para disminuir la carga de enfermedad
originada por el exceso de peso, lo que tendría un efecto
directo beneficioso para la salud con una inversión
relativamente baja (32).
A la fecha, 26 gobiernos han desarrollado regulaciones
explicitas sobre la publicidad de alimentos dirigidas a los
niños, con base en documentos estratégicos. Veinte han
desarrollado, o están desarrollando, directivas explícitas
en la forma de estatutos o formas de autorregulación.
Cuatro países han desarrollado estatutos legales
regulatorios específicos hacia los alimentos no
saludables, siendo Inglaterra el modelo más restrictivo,
donde está prohibida la publicidad en televisión, de
comidas altas en grasas, azúcar, o sal dirigidas a niños
menores de 16 años. Por otra parte, Irlanda restringe
la participación de “celebridades” y estipula el uso de
advertencias en la publicidad. En Brasil también se obliga
a poner advertencias en las publicidades, mientras que
en Francia se requiere que toda publicidad de alimentos
se acompañe de mensajes nutricionales (23,33).
Por otro lado, once países han desarrollado formas de
autorregulación por parte de la misma industria de la
comida rápida, o poco saludable. Estas autorregulaciones
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
incluyen aquellas que la industria aplica y aprueba
en colaboración o a pedido explícito del gobierno, y
aquellas que el gobierno ha manifestado la necesidad de
establecer pero que no ha participado en su desarrollo.
Entre el 2005 y el 2009 las industrias de alimentos
han desarrollado trece compromisos voluntarios
que involucran a 51 empresas: dos compromisos
globales, dos regionales y nueve aplicados a países
específicos. En el periodo comprendido entre 2010 y
2011, seis compromisos adicionales fueron publicados:
uno regional y el resto en países específicos (23). Sin
embargo, estos compromisos de autorregulación no
han llevado a una reducción de la publicidad en ninguno
de los casos, probablemente porque las empresas no
tienen obligación legal de implementarlas.
Aunque estos compromisos fueron inicialmente
aplicados en países desarrollados, organizaciones
como la World Federation of Advertisers (WFA) y la
International Food and Beverage Alliance (IFBA) están
trabajando activamente con grupos empresariales
locales para desarrollar compromisos de regulación.
Sin embargo, estos compromisos permiten exceptuar
a ciertos alimentos de dichas regulaciones, basadas
en criterios que establecen las propias compañías de
alimentos (23). Esto último ha impedido que estas medidas
sean realmente efectivas, y tal como ha sucedido en los
países donde se permitió esta modalidad voluntaria de
regulación, no ha llevado a la reducción de la publicidad
dirigida a niños y adolescentes.
Con relación a la evaluación de estos compromisos de
autorregulación, existen estudios realizados en países
como Estados Unidos y Australia, los cuales señalan que
este tipo de regulaciones no funcionan (34). Esta ineficacia
de los compromisos de autorregulación no se debe a que
prohibir la propaganda carezca de efectividad, sino más
bien a que las industrias no cumplen en la práctica con
este tipo regulaciones autoestablecidas, principalmente
porque estas no son legalmente obligatorias (26,34).
por día (IC95% = -0,17 a -0,01), sin observar cambios en
el índice de masa corporal de los escolares.
En otro estudio, Rovner et al. (36) evaluaron la
asociación entre la venta de alimentos en las máquinas
expendedoras en las escuelas y la conducta alimentaria
de los estudiantes, y encontraron que aumentar la
disponibilidad de frutas y vegetales en quioscos y
máquinas expendedoras se asoció con un mayor
consumo de estas, especialmente en los niños de
menor edad. Asimismo, Kubik et al. (37), encontraron en
un estudio longitudinal, una menor oferta de alimentos
no saludables en las escuelas de nivel elemental y
primaria, que habían establecido políticas de prohibición
del expendio de comida chatarra comparado con
escuelas donde no hubo dicho tipo de políticas (13 y
37%, respectivamente; p=0,006). Sin embargo, este
efecto no fue claro en las escuelas secundarias.
Otros estudios presentan resultados más controversiales.
Por ejemplo, Callaghan et al. (38) encontraron que
reemplazar los productos usuales por alimentos
saludables (<6 g grasa total/paquete, <2 g grasa trans/
paquete, <2 g sal/paquete) en el 50% de máquinas
expendedoras en la escuela, se tradujo en una reducción
de las ventas totales en un 33% (IC95%: 0,7-66,0),
representando el consumo de alimentos saludables
solamente entre 14 y 17% del total de los productos
vendidos luego de la medida. La evaluación cualitativa
encontró como barreras que limitan la elección de los
productos saludables al precio, costo y sabor, a pesar
de reconocer como saludables al yogur, las frutas y los
vegetales.
IMPLEMENTACIÓN DE QUIOSCOS
ESCOLARES SALUDABLES
Un estudio longitudinal realizado en tres escuelas
primarias de Texas, EE. UU., donde se evaluó el
impacto del retiro de las papas fritas, los dulces, los
postres y las bebidas azucaradas de las cafeterías
escolares, evidenció una reducción solo en el consumo
de bebidas azucaradas, pero aumentó el consumo de
grasas saturadas y sodio provenientes de máquinas
expendedoras dentro de la escuela. La medida no
incrementó el consumo de vegetales de manera
significativa (39).
Otra medida explorada para reducir el consumo de
alimentos no saludables es la implementación de
establecimientos expendedores de alimentos escolares
(quioscos escolares saludables). La evidencia es aún
limitada y hasta cierto grado controversial respecto a la
efectividad de esta medida. Por ejemplo, Taber et al. (35),
encontraron que los cambios de políticas sobre la
regulación de alimentos no saludables y bebidas en
escuelas, se asociaron con una disminución marginal
del número de bebidas gaseosas consumidas en 0,09
Así, la evidencia sobre la eficacia de las políticas de
regulación del expendio de alimentos en los centros
escolares en reducir el consumo de alimentos no
saludables y el sobrepeso en niños y adolescentes es
aún limitada, siendo su beneficio como intervención
única aún controversial. Sin embargo, el implementar
una política de “quioscos saludables” puede ser un
componente esencial dentro de un programa más
amplio, con múltiples intervenciones llevándose a cabo
simultáneamente, orientado a mejorar la alimentación
279
Aquino-Vivanco O et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
de niños y adolescentes (40). Como parte de estas
intervenciones, resultan especialmente prometedoras
la introducción de contenidos en la currícula educativa
respecto a alimentación saludable, el aumento de las
sesiones dirigidas a desarrollar actividad física a lo largo
de la semana escolar, mejorar la calidad nutricional
de los alimentos en las escuelas, desarrollar entornos
y prácticas culturales que apoyen el consumo de
alimentos saludables y actividad física, y el apoyo a los
padres para que estimulen a los niños a ser más activos
y comer alimentos más nutritivos. Estas intervenciones
se sugiere sean incorporadas dentro de los sistemas de
educación y salud para lograr impactos sostenibles a
largo plazo (41).
ETIQUETADO Y ROTULADO DE LOS
ALIMENTOS
Con relación al efecto del etiquetado y rotulado de
los alimentos sobre la elección de los alimentos
consumidos, se encontraron tres estudios secundarios,
que no hallaron evidencia suficiente del beneficio del
etiquetado de los alimentos sobre la disminución de las
calorías consumidas en restaurantes de comida rápida,
aunque podría encontrarse cierto beneficio en otro tipo
de establecimientos que expenden alimentos, como
comedores o cafeterías.
Harnack et al., en una revisión sistemática evaluaron
los efectos del etiquetado de las calorías en la
elección de alimentos consumidos en restaurantes de
comida rápida. Cinco de seis estudios, con defectos
metodológicos importantes, mostraron que el etiquetado
de las calorías influyó en la elección de alimentos en
restaurantes de comida rápida, aunque este efecto
fue débil e inconsistente (42). La actualización de esta
revisión sistemática encontró que la implementación del
etiquetado del menú en restaurantes de comida rápida
redujo la cantidad de calorías consumidas solo en
dos de siete estudios; mientras que los cinco estudios
restantes, no encontraron ningún beneficio (43).
Otra revisión sistemática realizada que evalúo catorce
artículos originales, evidenció que el etiquetado y
rotulación de alimentos (refrescos, golosinas, productos
lácteos, platos de cafetería, productos de marca
280
registrada, comida rápida y ensaladas) logró una
disminución en el número de calorías consumidas;
aunque ello no fue observado cuando la medida se aplicó
en los restaurantes de comida rápida. Los atributos
sensoriales visuales (representaciones mediante fotos,
figuras, colores, entre otros) fueron más efectivos que
las recomendaciones recogidas en el etiquetado de los
productos (44).
Así, la evidencia sobre la eficacia o efectividad del
etiquetado es insuficiente y en algún modo controversial
como única estrategia. Sin embargo, el derecho a
la información del consumidor obliga a que cada
producto alimentario deba ser etiquetado respecto a su
composición y cantidad de sus componentes.
CONCLUSIONES
El sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes
representan un serio problema de salud pública en el
Perú. De las intervenciones discutidas en la presente
revisión, la evidencia sugiere que la regulación
mandatoria de la publicidad de alimentos no saludables
es la que mayor potencial tiene para lograr un impacto
en disminuir su consumo y reducir el exceso de peso.
La autorregulación no ha mostrado obtener el mismo
efecto. Los quioscos saludables y el etiquetado tienen
efectos poco claros como medidas aisladas, y debe
implementarse como parte de medidas más extensas.
En base a ello, podemos concluir que la regulación
mandatoria de la publicidad y el etiquetado, y la
implementación de quioscos saludables serían aspectos
importantes como parte de una política integral para
lograr la reducción del sobrepeso y obesidad, y sus
consecuencias en los niños y adolescentes.
Contribuciones de autoría: todos los autores participaron en
la concepción, diseño y revisión del artículo. OA y FF escribieron
el primer borrador del artículo. FF, EG y FD recolectaron y
evaluaron la literatura. Todos los autores aprueban la versión
a publicar.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud del
Perú.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
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282
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):
DECLARACIÓN DE ALMA-ATA
L
DECLARACIÓN DE ALMA-ATA
a declaración de Alma-Ata marca un hito en la salud pública mundial al introducir el concepto de salud
-entendida como el estado de bienestar físico, mental y social- como un derecho fundamental y como
una responsabilidad global compartida entre los gobiernos y la población. El documento presenta el
concepto de atención primaria de la salud como la asistencia sanitaria esencial universal basada en métodos
y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables. Lamentablemente, la declaración
ha pasado de ser un imperativo global a un ideal casi olvidado.
La meta de un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 evidentemente no ha sido
alcanzada y ello invita a una reflexión profunda sobre nuestro rol en lograr que este objetivo no sea visto como
una utopía sino como una necesidad y un deber.
Consideramos que a casi 35 años de la publicación del documento original, es pertinente refrescar la memoria
de todos los involucrados e instar a las instituciones de educación médica a incluir las ideas de la declaración
como parte fundamental del proceso formativo en ciencias de la salud. Con la reproducción de la declaración
a propósito del presente número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, dedicado
a la atención primaria de la salud, esperamos contribuir a su rescate y difusión en bien de toda la población.
Alonso Soto Tarazona MD, MSc, PhD
Miembro del Comité Editor RPMESP
MSc Applied Statistics
PhD in Health Sciences
CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD, ALMA-ATA, URSS, 6-12 DE
SEPTIEMBRE DE 1978*
La Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud, reunida
en Alma-Ata en el día de hoy, doce de
septiembre de mil novecientos setenta y
ocho, considerando la necesidad de una
acción urgente por parte de todos los
gobiernos, de todo el personal de salud y
de desarrollo y de la comunidad mundial
para proteger y promover la salud de
todos los pueblos del mundo, hace la
siguiente Declaración.
I
La Conferencia reitera firmemente que
la salud, estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades,
es un derecho humano fundamental y
que el logro del grado más alto posible
de salud es un objetivo social sumamente
importante en todo el mundo, cuya
realización exige la intervención de
muchos otros sectores sociales y
económicos, además del de la salud.
II
IV
La grave desigualdad existente en
el estado de salud da la población,
especialmente entre los países en
desarrollo y los desarrollados, así como
dentro de cada país, es política, social
y económicamente inaceptable y, por
tanto, motivo de preocupación común
para todos los países.
El pueblo tiene el derecho y el deber de
participar individual y colectivamente
en la planificación y aplicación de su
atención de salud.
III
El desarrollo económico y social, basado en
un Nuevo Orden Económico Internacional,
es de importancia fundamental para
lograr el grado máximo de salud para
todos y para reducir el foso que separa,
en el plano de la salud, a los países en
desarrollo de los países desarrollados.
La promoción y protección de la salud
del pueblo es indispensable para un
desarrollo económico y social sostenido y
contribuye a mejorar la calidad de la vida y
a alcanzar la paz mundial.
V
Los gobiernos tienen la obligación de
cuidar la salud de sus pueblos, obligación
que sólo puede cumplirse mediante
la adopción de medidas sanitarias y
sociales adecuadas. Uno de los principales
objetivos sociales de los gobiernos, de
las organizaciones internacionales y
de la comunidad mundial entera en el
curso de los próximos decenios debe ser
el de que todos los pueblos del mundo
alcancen en el año 2000 un nivel de salud
que les permita llevar una vida social y
económicamente productiva. La atención
primaria de salud es la clave para alcanzar
esa meta como parte del desarrollo
conforme al espíritu de la justicia social.
* Publicado originalmente por la Organización Mundial de la Salud,
Disponible en: http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf
I
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):
VI
DECLARACIÓN DE ALMA-ATA
La atención primaria de salud es la asistencia
sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad
y el país puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo con
un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación. La atención primaria
forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la
función central y el núcleo principal, como
del desarrollo social y económico global de
la comunidad. Representa el primer nivel
de contacto de los individuos, la familia
y la comunidad con el sistema nacional
de salud, llevando lo más cerca posible la
atención de salud al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
4.
5.
VII
La atención primaria de salud:
1. Es a la vez un reflejo y una
consecuencia de las condiciones
económicas y de las características
socioculturales y políticas del país
y de sus comunidades, y se basa
en la aplicación de los resultados
pertinentes de las investigaciones
sociales,
biomédicas
y
sobre
servicios de salud y en la experiencia
acumulada en materia de salud
pública;
2. Se orienta hacia los principales
problemas
de
salud
de
la
comunidad y presta los servicios de
promoción, prevención, tratamiento
y rehabilitación necesarios para
resolver esos problemas;
3. Comprende,
cuando
menos,
las
siguientes
actividades:
la
educación sobre los principales
problemas de salud y sobre los
métodos de prevención y de lucha
correspondientes; la promoción
del suministro de alimentos y
de una nutrición apropiada, un
abastecimiento adecuado de agua
potable y saneamiento básico; la
asistencia materno infantil, con
inclusión de la planificación de
la familia; la inmunización contra
las
principales
enfermedades
infecciosas; la prevención y lucha
II
6.
7.
contra las enfermedades endémicas
locales; el tratamiento apropiado de
las enfermedades y traumatismos
comunes; y el suministro de
medicamentos esenciales;
Entraña la participación, además del
sector sanitario, de todos los sectores
y campos de actividad conexos del
desarrollo nacional y comunitario, en
particular la agricultura, la zootecnia,
la alimentación, la industria, la
educación, la vivienda, las obras
públicas, las comunicaciones y
otros sectores y exige los esfuerzos
coordinados de todos esos sectores;
Exige y fomenta en grado máximo
la
autorresponsabilidad
y
la
participación de la comunidad y
del individuo en la planificación, la
organización, el funcionamiento y
el control de la atención primaria
de salud, sacando el mayor partido
posible de los recursos locales
y nacionales y de otros recursos
disponibles, y con tal fin desarrolla
mediante la educación apropiada la
capacidad de las comunidades para
participar;
Debe estar asistida por sistemas de
envío de casos integrados, funcionales
y que se apoyen mutuamente, a fin de
llegar al mejoramiento progresivo de
la atención sanitaria completa para
todos, dando prioridad a los más
necesitados;
Se basa, tanto en el plano local
como en el de referencia y consulta
de casos, en personal de salud, con
inclusión según proceda, de médicos,
enfermeras, parteras, auxiliares y
trabajadores de la comunidad, así
como de personas que practican la
medicina tradicional, en la medida que
se necesiten, con el adiestramiento
debido en lo social y en lo técnico,
para trabajar como un equipo de salud
y atender las necesidades de salud
expresas de la comunidad.
VIII
Todos los gobiernos deben formular
políticas, estrategias y planes de acción
nacionales, con objeto de iniciar y
mantener la atención primaria de salud
como parte de un sistema nacional
de salud completo y en coordinación
con otros sectores. Para ello, será
preciso ejercer la voluntad política para
movilizar los recursos del país y utilizar
racionalmente los recursos externos
disponibles.
IX
Todos los países deben cooperar, con
espíritu de solidaridad y de servicio, a
fin de garantizar la atención primaria
de salud para todo el pueblo, ya que el
logro de la salud por el pueblo de un
país interesa y beneficia directamente a
todos los demás países. En este contexto,
el informe conjunto OMS/UNICEF sobre
atención primaria de salud constituye una
base sólida para impulsar el desarrollo y
la aplicación de la atención primaria de
salud en todo el mundo.
X
Es posible alcanzar un nivel aceptable de
salud para toda la humanidad en el año
2000 mediante una utilización mejor y más
completa de los recursos mundiales, de los
cuales una parte considerable se destina
en la actualidad a armamento y conflictos
militares. Una verdadera política de
independencia, paz, distensión y desarme
podría y debería liberar recursos adicionales
que muy bien podrían emplearse para fines
pacíficos y en particular para acelerar el
desarrollo social y económico asignando
una proporción adecuada a la atención
primaria de salud en tanto que elemento
esencial de dicho desarrollo.
La Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud exhorta a
la urgente y eficaz acción nacional e
internacional a fin de impulsar y poner
en práctica la atención primaria de salud
en el mundo entero y particularmente en
los países en desarrollo, con un espíritu
de cooperación técnica y conforme al
Nuevo Orden Económico Internacional.
La Conferencia insta a los gobiernos, a la
OMS y al UNICEF y a otras organizaciones
internacionales, así como a los
organismos internacionales, así como a
los organismos multilaterales y bilaterales,
a las organizaciones no gubernamentales,
a los organismos de financiación, a todo
el personal de salud y al conjunto de
la comunidad mundial, a que apoyen
en el plano nacional e internacional el
compromiso de promover la atención
primaria de salud y de dedicarle mayor
apoyo técnico y financiero, sobre todo
en países en desarrollo. La Conferencia
exhorta a todas las entidades antedichas
a que colaboren en el establecimiento,
el desarrollo y el mantenimiento
de la atención primaria de salud de
conformidad con el espíritu y la letra de la
presente Declaración.
Simposio
LO QUE ES LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:
ALGUNAS CONSIDERACIONES A CASI TREINTA Y
CINCO AÑOS DE ALMA-ATA
WHAT A PRIMARY HEALTH CARE IS: SOME CONSIDERATIONS AFTER ALMOST THIRTY
FIVE YEARS OF ALMA-ATA
David A. Tejada de Rivero1,a
Organización Mundial de la Salud
Médico; MPH; especialista en Salud Pública; especialista en planificación y desarrollo económico; cursos de doctorado en Ciencias Políticas.
Ex subdirector general de la OMS, coordinador general de la Conferencia de Alma-Ata y ex ministro de salud del Perú
Recibido: 21-04-13 ; Aprobado: 08-05-13
1
a
RESUMEN
La atención primaria de la salud fue concebida en la década de los 70 como una estrategia política para lograr la meta
social de “Salud para todos”. Respondió a importantes cambios en los terrenos social, político y económico que ocurrieron
a nivel global después la segunda guerra mundial, y que siguen ocurriendo hasta la actualidad. Por una desafortunada
mala traducción del inglés al español y una errada interpretación de términos, la atención primaria de la salud ha sido
malentendida por muchos como “atención en el nivel primario de salud” o como la “dotación de un paquete de prestaciones
básicas pero insuficientes a los más pobres”, conceptos erróneos que mantienen las inaceptables inequidades sociales y
de salud que hoy seguimos sufriendo. Este artículo explicita lo que es y lo que no es la atención primaria de la salud para
abordar el tema desde su verdadero contexto, y hacia su verdadero norte.
Palabras clave: Atención primaria de salud; Políticas públicas de salud; Actos internacionales (Fuente DeCS BIREME).
ABSTRACT
Primary health care was conceived in the 70s as a comprehensive, joint and inclusive strategy to achieve the goal of
“Health for Everyone”. It was the result of important social, political and economic changes which occurred at global level
back in those years and which persist until now. Due to an unfortunate combination of words, Primary Healthcare has been
mistakenly understood by many as “healthcare at the basic level” or the “provision of basic, and hence insufficient services to
the poorest”, wrong concepts that contribute to the current social and health inequalities. This article explains what primary
healthcare is and what it is not in order to address the subject in its real context.
Key words: Primary health care; Health public policy; International Acts (Source MeSH NLM).
UN TESTIMONIO PERSONAL Han pasado más de tres décadas desde la
Conferencia Internacional sobre Atención primaria de la
salud, en Alma-Ata, la entonces capital de la República
Socialista Soviética de Kazakhastán, y que hoy ha pasado
a llamarse Almaty, mientras que la nueva capital de esta
pujante y riquísima república asiática se llama Astana y fue,
como Brasilia, levantada de la nada. Tuve la oportunidad
de estar allí hace cinco años, cuando se celebraron los
treinta años de esta trascendental conferencia.
La Conferencia de Alma Ata fue organizada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) (1).
Asistieron representantes oficiales de todos los países
miembros de ambas agencias internacionales -de todos
los continentes, del norte desarrollado y del sur en vías
de desarrollo, y, del occidente y del este ideológicos
del mundo de esa época- así como delegados de
agencias internacionales y numerosas organizaciones
no gubernamentales, tanto internacionales como
nacionales. Gracias a un proceso descentralizado de preparación
que llevó más de un año, se llegó a acuerdos unánimes,
y compromisos solemnes de acción inmediata. Durante
dos años fue mi mayor preocupación profesional
(funcionaria y personal) - como coordinador general de
ese evento-proceso. Menciono esto solo porque lo viví
por dentro y, por lo tanto, ese conocimiento no proviene
de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo viví
no solo en sus manifestaciones formales e informes
oficiales sino a lo largo de su complejo proceso de origen,
antecedentes, preparación, desarrollo, elaboración final
de conclusiones, y hechos inmediatamente posteriores(2).
Citar como: Tejada de Rivero DA. Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2013;30(2):283-7.
283
Simposio: Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):283-87.
LOS GRANDES PROCESOS DE CAMBIO
EN EL MUNDO DE HOY En estos últimos treinta y cinco años se han profundizado
los cambios derivados luego de la Segunda Guerra
Mundial, los cuales se hicieron ya muy visibles en los
años sesenta y setenta del siglo XX. Son muchos pero
tal vez los más importantes serían:
- En el ámbito industrial, un fantástico desarrollo
científico y tecnológico, catalizado y financiado por la
guerra fría, pero aplicado comercialmente en todos los
campos del quehacer humano para pagar su inversión,
así como la revolución en el procesamiento y difusión
electrónicos de la información y la comunicación social.
Tejada de Rivero DA
claro que estos cambios se venían produciendo desde
el final de la Segunda Guerra Mundial; pero, por lo
menos en los años de Alma Ata, no eran tan fácilmente
reconocibles por la mayoría de la gente común y
corriente. Sobre todo en cuanto a sus proyecciones e
implicaciones así como en sus consecuencias, positivas,
negativas, y algunas de ellas hasta perversas. ORIGENES Y ANTECEDENTES DE
ALMA-ATA En el ámbito económico cabe resaltar la globalización
de la economía y, especialmente, de las finanzas, las
inversiones internacionales y la banca mundial, así
como el surgimiento de nuevas potencias mundiales
como China, India y Brasil.
Por otro lado, experiencias diversas y aisladas algunas consideradas entonces como absurdas o por
lo menos demasiado heterodoxas -se fueron dando
en diferentes partes del mundo, principalmente a partir
del final de la Segunda Guerra mundial. Era el inicio
de la desvalorización de la escuela “flexneriana” y
la revalorización de la escuela de Rosenau- que veía
a la salud muchísimo más allá de la atención médica
reparativa orientada a la enfermedad3. - En el ámbito sociopolítico han ocurrido fenómenos
importantes como el desmoronamiento de la
Unión Soviética y los países del este de Europa,
y la consecuente formación de un transitorio
“unipolarismo” económico, militar y político, pero
transnacionalizado –hoy ya dicen que es una nueva
forma del imperialismo– y las migraciones masivas
desde los países pobres hacia los países ricos y al
interior de los países, desde el campo y las zonas
socialmente deprimidas hacia las grandes ciudades.
A comienzos de los setenta del siglo pasado, la
Organización Mundial de la Salud se propuso rescatar
y valorar tales experiencias, principalmente la de China,
con su medicina tradicional y sus “médicos descalzos”;
la medicina ayurvédica y otras formas académicas no
occidentales en la India, y algunas menores en África y
América Latina. El mayor mérito de la OMS fue darles
un reconocimiento científico a pesar de las duras críticas
y oposiciones que -me consta- persistieron hasta la
víspera de la Conferencia de Alma-Ata. Paralelamente ha surgido, sin embargo, la desintegración
social en escala global, por una injusta distribución de la
riqueza, tanto entre como dentro de todos los países. Aún
en la actual potencia hegemónica más rica de la tierra
existe, por lo menos, cincuenta millones de pobres -mientras
que en China aparecen ya los multimillonarios-. Asimismo,
el acceso directo e inmediato de los pobres a las formas
diferentes de satisfacción de necesidades humanas y de
consumos frívolos de los ricos, por medio de la televisión
y otras formas de comunicación -hoy ya dicen que es la
comunicación social la que pone la agenda política en los
países- es algo que cobra creciente importancia. Por esa época se fue acuñando el término de Primary
Health Care, pesimamente mal traducida como “atencion
primaria de salud”, la que, hay que reconocerlo, no ha
contribuido significativamente a su genuina interpretación
y cabal entendimiento. Por un lado, la palabra “atención”
induce a pensar en un servicio, sobre todo médico,
donde hay proveedores activos y recipientes pasivos
(resaca mental del modelo flexneriano). Por otro lado,
la palabra “primaria” induce a subvalorar el contenido de
ese servicio e identificarlo con lo elemental, empírico y
de tercera o cuarta clase; es decir, un servicio paralelo y
barato para los pobres. El término en Alma-Ata tenía otra
acepción que consideraba como primario a lo esencial,
nuclear, fundamental, sustantivo y prioritario. -
Se debe considerar en este contexto, el costoso desarrollo
bélico usado para la guerra, pero también para el control
interno de los países con precarias democracias, o
manifiestas o disfrazadas dictaduras, y su aplicación a
campos no bélicos como la atención médica, aunque
más por razones mercantiles que sociales.
Todo esto y muchos otros fenómenos sociales, han
cambiado y están cambiando radicalmente el mundo. Es
284
Así, a mediados de la década de los setenta, se
presentaron oficialmente, en los cuerpos de gobierno
de la OMS, los primeros informes sobre estas nuevas
formas no clásicas de cuidado de la salud. En mayo
de 1977 se convocó a la conferencia mundial que se
realizaría en septiembre de 1978. Pero antes, en 1976
y 1977, se planteaba y acababa de aprobar la meta de
“Salud para todos en el año 2000”, la cual requeriría de
formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La
atención primaria de la salud sería entonces esa nueva
forma; es decir, la estrategia e instrumento idóneos para
alcanzar tan ambiciosa meta. LA META SOCIAL DE “SALUD PARA
TODOS” Pareciera que no hay aún un entendimiento cabal del
significado de esta meta. Esto también ha contribuido
significativamente a las interpretaciones equivocadas
y a las distorsiones sobre lo que es la atención primaria de la salud. Tal vez, inclusive, la referencia al año
2000 le dio una connotación de meta programática,
especialmente en circunstancias -aún persistentes
en muchos círculos oficiales, gubernamentales y técnicos- en que los procesos de planificación eran entendidos como administrativos y técnicos, y no como
complejos procesos sociales y fundamentalmente políticos. Además de la continua reducción simplista del término
“salud”, a enfermedades y enfermos, nunca se interiorizó
en las mentes y en las acciones que la palabra clave de
la meta es más bien “para todos”. Si la salud no es
para todos sino solo para unos pocos privilegiados, el
concepto no tiene el sentido social que originó todo el
proceso histórico en su verdadero significado. Como en todo lo social y lo político, importantes valores
ético-morales están por detrás de esta meta. “Salud para
todos” y “atención primaria de la salud” responden a los
valores de equidad, solidaridad y justicia social. Estos
valores condicionan todo lo conceptual y comandan todo
lo que se derive en operativo o instrumental. La meta
social no era alcanzar la salud para todos el año 2000, sino
que para esa fecha todos los países del mundo hubieran
definido sus políticas públicas de Estado en ese sentido.
LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO
ESTRATEGIA E INSTRUMENTO PARA
ALCANZAR LA META SOCIAL DE
SALUD PARA TODOS Pese al tiempo transcurrido, desde que se comenzó a
plantear una forma diferente de enfrentar los problemas
de salud, con equidad y justicia y dentro de restricciones económicas cada vez mayores, circulan todavía en
medios oficiales, técnicos, académicos y profesionales,
variadas y hasta “nuevas” interpretaciones, distorsionadas y espurias, de lo qué es o debería ser la atención
primaria de la salud. Atención primaria de la salud
El contenido sustantivo y trascendental del término
ha sido simplificado, encogido y distorsionado de
manera increíble, inclusive por las propias agencias
organizadoras de la Conferencia Internacional de
1978. Con cierta regularidad, y para cada década que
pasa desde esa fecha, se preparan ejercicios evaluativos
sobre su aplicación y resultados; pero, lamentablemente,
ellos inciden más en neutros y mecánicos ejercicios
numéricos de simple confrontación de metas cuantitativas
programadas con resultados obtenidos. Por su parte,
cada gobierno trata de justificar que está cumpliendo con
el compromiso de Alma-Ata, sin entrar a analizar si lo que
se hace se trata efectivamente de atención primaria y de
salud. No se ha hecho, formal y seriamente, un análisis
crítico de lo que ha pasado en más de treinta años, para
saber, entre otras cosas, acerca de los esfuerzos reales,
nacionales e internacionales, por entender y ver cómo
ha sido tratada la esencia genuina de su significado en
los países del mundo. Esto es una necesidad mayor
porque las inequidades e injusticias sociales se han
incrementado y profundizado. El mundo globalizado
se mueve y se conmueve en función del crecimiento
de algunos indicadores nacionales, macroeconómicos
y casi exclusivamente de crecimiento económico,
financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y
servicios para la satisfacción de las necesidades de
todos los pobladores. Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas
y tan profundas diferencias, que se incrementan día a
día, y nunca antes los ricos del mundo -en todos los
países- fueron tan pocos pero cada vez más ricos,
mientras los pobres -en todos los países- fueron tantos
y cada vez más pobres. Equidad, solidaridad y justicia
social -los valores ético-morales generadores de “salud
para todos” y de “atención primaria de la salud”- son hoy,
por lo general, declaraciones formales sin definiciones
conceptuales, sin asignación de actividades efectivas ni
de los recursos mínimos necesarios. LO QUE NO ES ATENCIÓN PRIMARIA Muchas veces para ir a la esencia de una realidad social,
hay que comenzar por lo que no es. Sería muy larga y
siempre incompleta la lista de aquellas cosas que no
son atención primaria de la salud pero tienen el rótulo
de su nombre. Vale la pena mencionar solo algunas de
ellas: - No es un programa especial, independiente y paralelo
a los demás programas de atención médica. Cuando
me ha tocado llegar a un país y ver que tal programa
existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de
ser atención primaria, comienzo por dudar mucho
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Simposio: Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):283-87.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):283-87.
que se trate de una verdadera atención primaria. Es
luego fácil el descubrir que se trata, por lo general, de
un programa pequeño y con misérrimo presupuesto,
dirigido verticalmente desde los niveles centrales,
con atenciones muy elementales y hasta primitivas,
y destinados a áreas deprimidas y poblaciones
pobres (tanto rurales como periurbanas). Por ser así,
esos programas especiales coexisten paralelamente
con servicios y programas tradicionales médicoreparativos que se llevan la casi totalidad de los
recursos presupuestarios disponibles. - No es el nivel más periférico de un sistema de
atención médica sectorial o institucional que
depende de otros niveles tradicionales. Esta forma
se combina muchas veces con la anterior. - No es un servicio de paraprofesionales o auxiliares
que pueden proporcionar algo más parecido a
primeros auxilios o una atención muy elemental,
conservando todas las características del sistema
tradicional.
- No es un paquete de actividades mínimas que se dan
más con carácter de limosna que de respuesta a un
derecho de las poblaciones pobres. Esta aproximación
ha sido difundida por algunas agencias cooperantes
internacionales y, por supuesto, aceptadas por
autoridades nacionales que se resisten a asumir de
verdad las implicancias de desarrollar una genuina
atención primaria de la salud. - No es una denominación de servicios reparativos
tradicionales que están en la periferia de un sistema
tradicional centralizado. LO QUE SÍ ES ATENCION PRIMARIA
DE SALUD Ahora es mas fácil ir a lo que sí es la atención primaria.
También la lista sería larga y siempre incompleta, pero
vamos a consignar aquí algunas de las cosas más
importantes: - Es una forma conceptual y operativamente orgánica
y comprensiva, orientada fundamentalmente al
enfrentamiento de los factores causales de los
problemas de salud - hoy por lo menos se habla
de determinantes sociales - de poder alcanzar
la meta social y política de salud para todos. Se
origina en la necesidad y urgencia moral de reducir
las inequidades, la falta de solidaridad humana y
las injusticias sociales en el cuidado de la salud
de todos. Atención primaria debe ser un cuidado
286
Tejada de Rivero DA
integral, sin discriminaciones y como un derecho de
los pueblos.
- Es una nueva forma de cuidado integral de la salud
que se aplica en todo el sistema social nacional y que
afecta todos sus niveles. Desde los más sofisticados
y complejos - institutos de alta investigación - hasta
los más simples, porque considera a la salud como
un aspecto del bienestar social en el cual son muchos
y diversos los factores que la afectan, condicionan
y determinan. Además de los elementos indicados
en puntos anteriores, hay que considerar aquellos
de naturaleza no material, tales como derechos
humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de
desarrollo espiritual y estético, ausencia de temor,
satisfacción por la realización social y personal,
etc. Es en esos términos que Andrja Stampar
fundamentó la definición de salud de la Constitución
de la OMS hace más de setenta años (Conferencia
de San Francisco) (2). - Es un proceso social eminentemente participativo,
a través del cual los proveedores de servicios
“devuelven” a la propia población la responsabilidad
primaria del cuidado de su salud personal y
colectiva. La población deja de ser “paciente pasivo”
que nada debe saber de su salud, porque ello es
considerado como patrimonio exclusivo y excluyente
de profesionales o auxiliares de los servicios
tradicionales. Hoy se habla de “cuidado integral de
la salud para todos y por todos”. - Es un proceso social y político - en el verdadero
sentido de la palabra “política”, en el cual las
decisiones están en manos de la propia población,
con el apoyo de la información objetiva que los
profesionales y auxiliares de diferentes sectores
pueden ofrecerles sin imposiciones. En este
proceso, los elementos educativo e informativo son
esenciales, más aun cuando el desarrollo científico
y tecnológico en el campo de la comunicación social
puede ser un vehículo “eficaz” de información y no
solo de desinformación o manipulación. Así como las
técnicas modernas de mercadeo nos condicionan
a comprar lo que no necesitamos, y a aspirar a lo
que no podemos alcanzar, ellas pueden ser bien
utilizadas en beneficio real de las personas y las
colectividades.
- Es una forma mental de ver el proceso de desarrollo
humano, pues sus grandes principios no son
exclusivos para el campo de la salud. Ellos son: la
efectiva descentralización - entendida como una
transferencia efectiva y no revocable de poder
político para tomar decisiones, asignar y utilizar
recursos; la genuina participación - no manipulada
ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros
niveles -; la acción multisectorial y transdisciplinaria,
entendida en su totalidad como “políticas públicas
de Estado” y no solo de un sector o un ministerio;
la selección, adecuación y buen uso de lo más
avanzado de la ciencia y la tecnología, conforme
a las disponibilidades financieras, económicas y
de recursos humanos, y, a la vez, con un sentido
profundamente social de equidad y justicia social, y
la concepción de que todo este proceso social es
efectivamente un proceso político.
EL GRAN MÉRITO DE ALMA-ATA El gran mérito de los planteamientos sustantivos de la
meta social de “Salud para todos” y de la mal traducida
“atención primaria de salud” fue, precisamente, el haber
constituido una interpretación y una respuesta a lo que
históricamente se venía produciendo y se proyectaba
para el fin del siglo XX y el nuevo milenio que hoy vivimos. Específicamente en el campo de la salud, fenómenos
diversos mostraban una crisis al parecer inevitable.
Baste mencionar solo tres de ellos, estrechamente
interrelacionados: el primero es referente a los costos
geométricamente crecientes de la forma tradicional o
flexneriana de responder a los problemas de la salud
-identificación errónea de enfermedad con salud
y “medicalización” y “medicamentalización” de las
acciones-. El segundo lo constituye la disminución
cada vez mayor de los recursos financieros y
económicos para la “atención médica reparativa de
las enfermedades” por los costos geométricamente
recientes de los medicamentos y los instrumentos
auxiliares de diagnóstico complementario y marginal
- para gran ganancia de las industrias respectivas
(recordar el Informe Clinton en EE. UU.). Por último, no
se debe dejar de mencionar la reducción creciente de
las coberturas por los servicios médicos - mayormente
reparativos -, con el consiguiente incremento de los
grupos de población condenados al abandono a pesar
de ser los más necesitados. Todo ello contribuyó a profundizar manifiestamente las
desigualdades e injusticias sociales: la deuda interna
que no se quiere pagar. Más aun, la Conferencia de Alma-Ata permitió también
reconocer algo que por obvio a veces no se explicita:
que la salud era una muy compleja realidad social,
condicionada, determinada y resultante de muchos
factores, la mayoría de los cuales escapaban al control
directo del reducido ámbito de los llamados “sector salud”
y de los tradicionales “ministerios de salud”. Se pudo
reconocer, sin dudas, que el empleo, las condiciones de
contextos ambientales, ecológicos, culturales, sociales y
políticos, el poder adquisitivo de los ingresos familiares,
la disponibilidad y adecuado uso de alimentos, el acceso
al agua potable, la disposición sanitaria de excretas y
basuras, y otros elementos de saneamiento básico, los
niveles y contenidos de la educación, las condiciones
de vivienda, etc., eran tanto o más importantes que los
hospitales, los centros y puestos de salud, los médicos
y otros profesionales, técnicos y auxiliares. La urgencia de reducir las inequidades, tanto sociales
como de salud, persiste hasta nuestros días. La atención
primaria como medio de lograr la salud para todos sigue
siendo una opción vigente, pero concebida como se ha
descrito en el presente documento, incluyendo en el
proceso los factores económicos, científicos, sociales
y políticos necesarios, los cuales tienen fundamentales
implicancias en cualquier ámbito o sector económico o
social. Referencias Bibliográficas
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World
Health
Organization.
Declaration of Alma Ata [Internet].
Geneva: WHO; c2013 [citado el 12
febrero del 2013]. Disponible en:
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Simposio: Atención primaria de la salud
Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):283-87.
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
DETERMINANTES SOCIOPOLÍTICOS DE LAS
POLÍTICAS INTERNACIONALES DE SALUD
SOCIOPOLITICAL DETERMINANTS OF INTERNATIONAL HEALTH POLICIES
Pol De Vos1,a, Patrick Van der Stuyft1,a
General Epidemiology and Disease Control Unit, Public Health Department, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium
MD, PhD in Medical Sciences
Recibido: 26-03-13 ; Aprobado: 08-05-13
1
a
RESUMEN
Desde hace décadas, dos lógicas opuestas dominan el debate político de la salud: el enfoque de atención integral de salud,
con la Declaración de Alma Ata de 1978 como piedra angular, y la lógica de la competencia privada, haciendo hincapié en
el papel del sector privado. Presentamos este debate y su influencia en las políticas internacionales de salud en el contexto
de las relaciones de poder económicas y sociopolíticas globales. Se ilustra el enfoque neoliberal de la reforma del sector
salud de Chile en la década de 1980 y de la reforma colombiana desde 1993. La lógica pública integral se ilustra a través de
los modelos de seguridad social en Costa Rica y en Brasil, y a través de los sistemas nacionales de salud pública en Cuba
vigentes desde 1959, y en Nicaragua, durante la década de 1980. Estas experiencias ponen de relieve que los sistemas de
salud no gravitan naturalmente hacia una mayor equidad y eficiencia, sino que requieren de decisiones políticas explícitas.
Palabras clave: Políticas públicas de salud; Reforma de la atención de salud; Atención primaria de salud (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
For decades, two opposing logics dominate the health policy debate: A comprehensive health care approach, with the
1978 Alma Ata Declaration as its cornerstone, and private competition logic, emphasizing the role of the private sector.
We present this debate and its influence on international health policies in the context of changing global economic and
sociopolitical power relations. The neoliberal approach is illustrated with Chile’s health sector reform in the 1980s and the
Colombian reform since 1993. The comprehensive ‘public logic’ is shown through the social insurance models in Costa Rica
and in Brazil, and through the national public health systems in Cuba since 1959, and in Nicaragua –during the 1980s. These
experiences emphasize that health (care) systems do not naturally gravitate towards greater fairness and efficiency, but that
they require deliberate policy decisions.
Key words: Health public policy; Health care reform; Primary health care (source: MeSH NLM).
Los cambios sociales y políticos en el nuevo milenio
han impulsado un renovado debate, en Latinoamérica
y a nivel global, sobre la necesidad de fortalecer los
sistemas de salud con la lógica de la atención primaria
integral, basada en el derecho a la salud. Con el objetivo
de contextualizar la situación actual, el presente artículo
presenta una mirada retrospectiva analizando cómo las
tendencias sociopolíticas y económicas durante la última
mitad del siglo XX han influenciado los paradigmas
relacionados a los sistemas de salud en Latinoamérica.
LA DECLARACIÓN DE ALMA ATA
Bajo la definición de salud como “un derecho humano
fundamental” en su constitución, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) fue creada en 1948 para apoyar en
sus países miembros, acciones que condujeran a la
realización de dicho derecho (1). Pero no fue sino hasta
1978, con la conferencia de la OMS en Alma Ata, que
emergió la esperanza por un cambio real (2). El concepto
de una aproximación integral hacia la salud y los
servicios de salud de la Declaración de Alma Ata (DAA)
es un hito en la concepción actual de la política sanitaria.
La salud fue definida en dicha conferencia como: Un
derecho humano fundamental (...) cuya realización
requiere de la acción de varios otros sectores sociales y
económicos, en adición al sector salud. La declaración
fue basada en – y con la intención de reforzar – la
visión política dominante de los sistemas de salud
pública en desarrollo de la época, complementando
la implementación de servicios de salud accesibles,
Citar como: De Vos P; Van Der Stuyft P. Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):288-98.
288
equitativos y de calidad, con políticas económicas y
sociales correspondientes, y considerando un amplio
espectro de determinantes de la salud. La DAA plantea
una aproximación integral a los determinantes políticos,
sociales, económicos y ecológicos de la salud, y afirma
que los “gobiernos son responsables por la salud de su
población” , mientras que la población “tiene el derecho
y el deber de participar individual y colectivamente en
el planeamiento e implementación del cuidado de su
salud” (2).
La DAA
fue el resultado de una negociación
entre corrientes de pensamiento conservadoras y
progresistas, y reflejó el equilibrio de las fuerzas globales
correspondientes a su época (3). En 1974, los países del
G-77 – mayormente países en vías de desarrollo, muchos
de ellos recientemente independizados – fueron capaces
de colocar un nuevo orden económico internacional
(NOEI) en la agenda de las Naciones Unidas. Este
concepto de NOEI, mencionado explícitamente en la
DAA, ilustró su creciente unidad y su oposición frente
a la dominación política y económica occidental en el
plano mundial (4,5). La conferencia también reflejó la
importancia del mundo socialista de aquel entonces.
China y la Unión Soviética, donde la conferencia se llevó
a cabo, cumplieron un papel clave en la génesis de la
declaración (6). En un periodo donde las organizaciones de
las naciones unidas como la UNCTAD, UNESCO, FAO,
OMS, el Instituto de Corporaciones Transnacionales,
etcétera, fueron reorientadas para promover y ayudar
a la implementación de “contratos sociales” en favor del
‘Tercer Mundo’, la DAA fue la expresión de la agenda
progresista en el campo de la salud, a pesar de tener
serias limitaciones (7).
LOS 80: LA DÉCADA PERDIDA
Los tiempos, sin embargo, ya habían cambiado. El boom
económico posguerra había llegado a su fin. Durante la
década de 1950 y los “dorados sesentas” – un periodo
de desarrollo económico sostenido y de crecimiento
productivo – las corporaciones transnacionales se habían
convertido en un poderoso sector de la economía mundial,
con inversiones y producción expandida en docenas
de países. Este periodo prolongado de estabilidad
menguaba en los inicios de los 70. El crecimiento de la
productividad disminuía y la capacidad de producción
era subutilizada. Las inversiones no eran optimizadas y
las utilidades disminuían. Los mercados se encontraban
saturados y aparecían los primeros signos de una crisis de
sobreproducción. La decisión de la OPEC de incrementar
drásticamente el precio del petróleo (de $ 2 a $ 9 por
barril), exacerbó las tensiones, desencadenando una
crisis económica plena (1). Desde la recesión de 1974-75,
Políticas internacionales de salud
la tendencia económica general fue de una declinación
a largo plazo, con tasas de crecimiento reales en las
economías industrializadas cayendo desde un promedio
de 4,9% por año en los 60 a un 3,8% en los 70 y a 2,7%
en los 80. La paralización de inversiones en el área
productiva durante los primeros años de la década de los
70 llevaron a los bancos occidentales a realizar préstamos
de billones de dólares a países del tercer mundo, en la
medida en que las tasas de interés comenzaban a caer
en picada. El aumento del precio de las materias primas,
la mayor fuente de exportación de los países en vías
de desarrollo, generó un crecimiento económico aun
por encima de sus contrapartes industrializadas en los
últimos años de la década del 70 (2).
En los inicios de los 80 se produjo una recuperación
de las economías de los países industrializados. Sin
embargo, las tasas de interés en incremento y la caída
de los precios para las exportaciones hacían imposible el
pago de las deudas para los países del hemisferio sur.
En 1982, México abandonó el pago de sus deudas, un
evento que amenazó seriamente el sistema internacional
de créditos (10).
Más aun, para asegurar su recuperación y crecimiento
económico, los Estados Unidos de Norteamérica (EUA)
impusieron drásticos esquemas de liberalización. El
presidente Ronald Reagan y la primera ministra Margaret
Thatcher llevaron a técnicos neoliberales a ocupar los
cargos de mayor jerarquía, y fueron los exponentes
más beligerantes para impulsar estas políticas a nivel
global a través del Fondo Monetario Internacional (FMI)
y el Banco Mundial. Durante los 80 el neoliberalismo se
convirtió en el paradigma económico dominante a nivel
mundial (11).
En nombre de una gobernanza financiera inteligente,
el FMI y el Banco Mundial condicionaron los nuevos
créditos a una reducción del sector público, disminución
del financiamiento social, etc., en línea con el
pensamiento neoliberal (12), llevando a una espiral de
endeudamiento progresivo a fin de poder pagar los
servicios de la deuda. La dependencia de préstamos
externos se incrementaba, profundizando las crisis de
los países endeudados (13).
Estas “soluciones” lograron el objetivo de proteger el
sistema monetario internacional, pero dejaron al sur en
la miseria (14). El “Plan Marshall” estadounidense para
Europa luego de la Segunda Guerra mundial fue de
alrededor de 90 billones de dólares americanos actuales.
Solamente entre 1983 y 1992, el flujo de capital neto del
sur al norte fue de seis veces ese monto (15). Sin embargo,
mientras que en 1980 los montos correspondientes a las
deudas del sur totalizaron $ 540 millones, en el 2004
289
Simposio: Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):288-96.
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dicho monto se había incrementado a $ 2600 billones,
casi cinco veces más (16).
La muy necesaria implementación de las políticas de
“salud para todos” de la DAA no podía ser realizada
en el sur, porque las políticas de ajustes estructurales
limitaban dramáticamente los recursos humanos y
materiales en salud. Ya en 1979, Walsh y Warren habían
lanzado su propuesta para una “atención primaria en
salud selectiva” (17). Esta aproximación se planteaba
como una alternativa más realista y costo-efectiva, que
la atención primaria en salud integral calificada como
“costosa y no realista” (18). Ello sustraía a la atención
primaria en salud de su compromiso comunitario,
cambio social amplio y visión redistributiva (19), limitando
su contenido a intervenciones selectivas y “paquetes
mínimos” de bajo costo a nivel primario. Además de
su potencial para el recorte presupuestal, las agencias
internacionales también apreciaban el potencial de la
“participación comunitaria” para neutralizar la resistencia
a las reformas socioeconómicas impuestas (20). Asimismo,
el sistema de salud experimentó una serie interminable
de reformas: el financiamiento del sector público debía
ser reducido gradualmente, llevando a un deterioro
de los servicios públicos y la introducción de pagos
por los usuarios se convirtió en el mecanismo para el
financiamiento de los servicios a todos los niveles del
sistema de salud. Estas barreras financieras han sido
identificadas como importantes fuentes de exclusión
para el acceso al cuidado en salud (21), y lo que logran es
hundir económicamente de manera rápida a las familias
de los afectados que viven en la pobreza (22).
LOS 90 – INVIRTIENDO EN SALUD
Luego del colapso de la Unión Soviética y el bloque
europeo del este, se impuso un “nuevo orden mundial”
en el que las relaciones de poder a nivel global se
volvían cada vez más unilaterales. A partir de 1990, las
instituciones financieras cambiaron dramáticamente la
definición de su misión, acelerando la reforma de las
estructuras económicas nacionales. Las políticas de
estabilización “temporales” evolucionaron a reformas
estructurales impuestas, en términos de liberalización
del comercio, de reformas financieras y del mercado
laboral, reducción del sector público y privatización de
sus organismos, y drásticos cambios en las políticas
sociales (23). Las metas cualitativas, planteadas en
términos de nuevas legislaciones, reformas estructurales
y privatización, incluso las referentes a los servicios de
salud y sistemas de seguridad social, se convirtieron en
demandas rutinarias (24,25). Estas políticas llevaron a un
incremento en la desigualdad del ingreso y el bienestar
entre grupos socioeconómicos (26). Hacia el final de la
290
De Vos P & Van der Stuyft P
década, la OMS reconoció que si el financiamiento
público para los programas sociales no se incrementaba,
la situación se deterioraría aun más (27).
Desde los inicios de los 90, se introdujeron cambios
políticos, estructurales y de manejo en la mayoría de
los sistemas de salud a nivel mundial, que resaltaban el
rol de los mercados, el crecimiento de la competencia
y mayor importancia del sector privado. Estos cambios
tuvieron lugar tanto en el mundo industrializado como
en los países en vías de desarrollo. Pero estas reformas
fueron guiadas por consideraciones financieras,
políticas e ideológicas de los gobiernos e instituciones
internacionales, más que por las necesidades de salud
de la población (28). Entre 1990 y 1997, el crecimiento
económico anual en los países de la Organización
de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE)
disminuyó aun más, hasta un magro 2,4% (29). En
la medida en que la saturación de los mercados
industrializados se convertía en una limitante para el
desarrollo subsecuente, incluyendo a los servicios y
el sector salud, la intensificada competencia entre las
corporaciones internacionales las forzaba al recorte de
costos y la búsqueda de nuevos mercados. Localmente,
las reducciones de impuestos y los programas de
privatización brindaban una salida a estas corporaciones.
En el exterior, las economías en desarrollo eran forzadas
a aceptar mayores liberalizaciones, desregulaciones
y
privatizaciones, brindando a las corporaciones
transnacionales una salida para su exceso de capital (30).
El sector salud latinoamericano no era la excepción, y
sus componentes lucrativos eran infiltrados de modo
creciente por las empresas de atención gerenciada
(EAG) [Health Management Organizations] (31). El
Banco mundial y otras instituciones internacionales,
estimulaban y sostenían las reformas del sector salud en
las cuales las EAG obtenían oportunidades de inversión
a través de la privatización de los servicios públicos y los
fondos de seguridad social (32,33).
Con su informe “Invirtiendo en Salud” de 1993, el
Banco Mundial tomó temporalmente el liderazgo frente
a la OMS, como la institución internacional de mayor
influencia en el replanteo de políticas nacionales
sanitarias. Basada en argumentos que tendían a
igualar el sector público con ineficiencia y desperdicio
de recursos, la institución imponía sus recetas a
los gobiernos de todo el orbe (34). Estas políticas
internacionales exacerbaban las contradicciones
entre las cada vez mayores necesidades de salud no
atendidas, y las crecientes ganancias (35,36). Mientras
que la privatización respondía a las necesidades de
los mercados de la industria médica de las EAG para
asegurar sus ganancias, la accesibilidad financiera se
convertía en una barrera para un creciente número de
personas necesitadas de un cuidado médico adecuado
con servicios de calidad (37). Como el Dr. Mahler, ex
director general de la OMS y promotor de la conferencia
de Alma Ata, mencionara en el año 2008 a propósito
del 30.º aniversario de la declaración en el marco de
la 61.ª Asamblea Mundial de la Salud: Cuando las
personas son meros peones en el juego del crecimiento
económico y sus ganancias, el juego está perdido para
los no privilegiados (38).
En América Latina, durante los 90, los procesos de
reforma neoliberal impuestos por organizaciones
multilaterales habían profundizado la inequidad y
reforzado la polarización financiera y sanitaria. Las
políticas de reforma del estado y de los sistemas de
salud se convirtieron en un obstáculo mayor para el
desarrollo (39,40). El discurso oficial se refería a equidad,
participación, aproximación intersectorial, prevención
y promoción de la salud, y descentralización (41). La
realidad era distinta: los programas de recuperación de
costos, la introducción de la competencia, y las iniciativas
de privatización, llevaron a una transformación gradual
hacia un sistema basado en el “mercado de la salud”,
mientras se producía el viraje de “el derecho a salud
para todos” (el máximo estado alcanzable) a “el cuidado
de la salud” como una mercadería para los ricos y una
caridad –basada en una red de seguridad mínima- para
los pobres (42).
EL MODELO DE REFORMA NEOLIBERAL
En línea con la tendencia
global, el contexto
socioeconómico en Latinoamérica impedía la realización
de las propuestas de la DAA. Sin embargo, la discusión
sobre el derecho universal a la salud, garantizada
por el estado a través de un sistema público integral,
permanecía vívida (43).
Durante los 70 y 80, en un contexto en el que la lucha
popular por los derechos económicos o sociales era vista
a través del lente de la Guerra Fría, Latinoamérica vivía
una serie de dictaduras feroces. Contrarios al carácter
oligárquico y nacionalista de las dictaduras durante el
siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, desde el golpe
del general Branco en Brasil (1964) hasta la renuncia de
Augusto Pinochet en Chile en 1990, el aspecto esencial
en casi todos los países fue asegurar la integración
de la región en una economía dominada por los EUA.
Ello bloqueaba el desarrollo de los sistemas de salud
pública integrados a nivel nacional, y en la mayor parte
de la región se mantenía una combinación clásica
que consistía en sistemas privados de salud para los
ricos, un sistema de seguridad social para el segmento
relativamente estrecho de trabajadores asalariados
Políticas internacionales de salud
(provenientes primariamente de compañías estatales)
y un sistema de salud pública subfinanciado para la
mayoría de la población.
Durante los 80, el Chile de Pinochet se convirtió en el
laboratorio mundial y pionero de la reforma neoliberal
del sector salud. Entre 1952 y 1981, el sistema nacional
de salud pública chileno ofrecía cobertura universal y
acceso libre a los servicios de salud financiados por
el estado. A partir de 1981, el gobierno de Pinochet
empezó a quebrar este sistema público, disminuyendo
su financiamiento de manera dramática. Se crearon las
“instituciones de salud previsional” (ISAPRE), algunas
de los cuales estaban ligadas a empresas de atención
gerenciada (EAG) estadounidenses, las que recibían
financiamiento en base a los pagos de los asegurados a
través de un Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los
copagos a nivel del punto de atención se incrementaron
dramáticamente y dependían del tipo y costo del esquema
seleccionado, diversos paquetes de aseguramiento
(denominados “planes de salud”). Anualmente, ISAPRE
podía modificar el contrato en función del perfil de
riesgo o enfermedades del trabajador. Esta estrategia
de financiamiento aseguraba márgenes de ganancia de
alrededor de 20% para las EAG, mientras que los costos
administrativos representaban otro 20%. En el 2002,
ellas solo cubrían al 22% de la población, representando
el 43% del gasto nacional en salud. El resto de la
población, los más pobres y con mayor necesidad de
cuidado de salud, tenían solo una cobertura parcial
en el sistema de salud público, financiado a través de
FONASA (44). Actualmente Chile está dando marcha
atrás drásticamente en esta errónea política.
La experiencia chilena sirvió como vitrina para las
iniciativas de reforma del sector salud de los 90 cuando
la mayor parte de sistemas de salud de Latinoamérica
fueron modificados drásticamente. Con el soporte
financiero del Banco Mundial, se promovieron todos los
tipos de alianzas público-privadas y otros esquemas de
privatización (45,46). Empezando los 90, con una importante
influencia y el apoyo financiero de los organismos
financieros internacionales, Colombia estableció una
reforma del sector salud a largo plazo, difundida como
una versión moderna y democrática de la experiencia
chilena concerniente a la reforma sanitaria (47). Se organizó
una separación proveedor/consumidor, con entidades
públicas y privadas compitiendo en un mercado regulado
tanto del lado del proveedor como del consumidor. En el
año 2000, la OMS calificó la reforma de salud colombiana
como la más justa en el mundo (48). Sin embargo, una serie
de estudios cuestionaron esta afirmación. La reforma
colombiana no había sido capaz de materializar sus
promesas de universalidad, equidad, eficiencia y mejora
global de la calidad (49). Mientras que el aseguramiento
291
Simposio: Atención primaria de la salud
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de la salud se convertía en una de las industrias más
lucrativas en Colombia, en áreas urbanas pobres y
rurales para los servicios públicos que se quedaban
sin recursos era cada vez más difícil subsistir. Para el
2004, cinco de los hospitales públicos más importantes
habían cerrado y diez más se encontraban en proceso
de liquidación (50). El gasto de bolsillo se incrementaba
drásticamente, sobre todo en el quintil poblacional
más pobre. Hoy en día, los gastos de administración y
publicidad de las aseguradoras colombianas de salud
se encuentran entre el 15 y 25% del costo global, similar
a lo encontrado en EUA, y son mucho mayores a los
gastos administrativos de sistemas de cuidado de la
salud, sin planes competitivos de aseguramiento (51). El
papel del estado como regulador y líder de la salud
pública se ha perdido tanto a nivel nacional como
municipal. La salud pública fue también una importante
víctima de la reforma (52,53). El modelo neoliberal
colombiano no incluyó los problemas expuestos y, más
aun, generó consecuencias dañinas. Los mecanismos
de funcionamiento del mercado acentuaron la inequidad
social en Colombia (54). Estas serias contradicciones
entre los objetivos teóricos de la ley de la reforma y su
implementación real serán analizadas posteriormente.
ALGUNAS EXPERIENCIAS
ALTERNATIVAS
Aun durante estas décadas de reforma neoliberal del
sector salud, coexistían modelos alternativos en la región.
En general, la voluntad política para el desarrollo de un
modelo integrado de seguridad social – en Costa Rica y
Brasil – o un sistema nacional de salud pública – en Cuba
y Nicaragua – se ligaba tanto a procesos democráticos
como de emancipación.
Construido a partir de 1941, el sistema de salud de
Costa Rica se desarrolló hacia un sistema de seguridad
social integrado al estilo europeo (Caja Costarricense
de Seguro Social - CCSS), aplicando los principios
de equidad y solidaridad para fortalecer el acceso al
cuidado de la salud a través de los servicios de salud
pública y un aseguramiento universal (55). En 1973, este
sistema de seguridad social absorbió a los hospitales
gubernamentales y privados sin fines de lucro. Más
adelante, los servicios de salud primarios fueron también
integrados. Al mismo tiempo, se lanzaba un programa
integral de salud rural para la atención primaria, el que fue
posteriormente extendido a las áreas urbanas a través
del Programa de Salud Comunitaria. El primer nivel
era responsable de la provisión del cuidado integral
de la salud a través de una red de equipos de cuidado
integral básico de salud (56), respaldados por un nivel de
referencia y un nivel de cuidado terciario especializado.
292
De Vos P & Van der Stuyft P
Las necesidades del país eran aparentemente cubiertas
adecuadamente por un grupo relativamente modesto de
médicos debido a la contribución de un gran número de
enfermeras auxiliares y asistentes sanitarios trabajando
en las postas de salud rurales, centros de salud, y
hospitales (57).
El sistema de salud costarricense se desarrolló a
través de sucesivas olas de retos y reformas (58). Paso
a paso se impuso la liberalización. Desde 1990 se
desarrolló un sistema de contratos en coordinación con
el Banco Mundial, basado en acuerdos relacionados al
rendimiento (59). Durante la última década, Costa Rica
también se involucró en estrategias de privatización
más profundas.
Bajo el régimen dictatorial de los 60 y 70, Brasil tenía una
de las más sofisticadas industrias privadas de la salud,
con una marcada inequidad en el acceso. Cuando la
democracia representativa se restauró hacia mediados
de los 80, un amplio movimiento en salud tuvo un impacto
decisivo en la inclusión de una reforma progresiva del
sector salud en la constitución de 1988 (60). Se desarrolló
un “Sistema Único de Salud” (Sistema Único de Saúde SUS), modelado en el marco conceptual de la seguridad
social europea, con acceso universal y equitativo a servicios
integrados. El SUS poseía una estructura gerencial única
mientras que el control social se organizaba a través de
los consejos de salud a nivel nacional, estatal y municipal
con representantes del gobierno y los usuarios. En los 90
se inició el Programa de Salud Familiar (Programa Saúde
da Família - PSF), un nuevo modelo en la manera de
brindar el cuidado, en el cual los equipos interdisciplinarios
realizaban el seguimiento de una población definida en un
área geográfica específica. Uno de los logros más notorios
fue la provisión de cuidado para todos los pacientes con
SIDA en el sector público. Actuando sobre el derecho
constitucional al cuidado de la salud, esto fue un punto
de quiebre a nivel internacional (61,62). Sin embargo, la
integralidad permanecía como un reto, y la equidad se
veía comprometida por la existencia del sistema médico
privado en el país. Mientras que en el 2007, 23,4 billones
de dólares de impuestos fueron gastados en 143 millones
de beneficiarios potenciales del SUS, este monto no fue
suficiente para cubrir las necesidades históricas. En el
mismo año, 40 millones de personas con seguros privados
gastaron 35 billones de dólares (63).
También dentro del sistema en sí, no se garantizó la
igualdad en oportunidad de acceso para necesidades
equivalentes. A pesar de las medidas regulatorias para
incrementar la eficiencia y reducir inequidades, la entrega
de servicio de salud permanecía extremadamente
inequitativa a lo largo del país. Las tasas de utilización
variaban de acuerdo al tipo de servicio entre los grupos
de acuerdo a sus ingresos, posición en el mercado
laboral y nivel de educación (64). El SUS está fuertemente
insertado en la sociedad, y la representación de los
intereses de los pobres lo hacía muy resistente a las
interferencias de intereses privados. Sin embargo, la
integración sucesiva hacia un sistema público unificado
continúa siendo poco realista (63).
En Nicaragua, la revolución sandinista de 1979 creó el
“Sistema Unificado Nacional de Salud”, en el cual se
combinaron el sistema público, la seguridad social y una
serie de programas municipales y no gubernamentales.
Se extendieron gradualmente servicios gratuitos de
atención primaria basados en el concepto de salud
integrada (65). La salud materna e infantil recibía particular
atención. Se desarrollaron programas de prevención
y promoción de la salud con un enfoque participativo
amplio, los que tuvieron –en conjunto con importantes
medidas sociales, incluyendo una amplia reforma agraria
nacional – un importante impacto en la salud poblacional.
La movilización popular en campañas de vacunación
masivas fue altamente exitosa en la erradicación de la
poliomielitis, y también se redujeron drásticamente otras
enfermedades inmunoprevenibles (66,67).
A partir de 1983, la “contra” financiada por los EUA y el
embargo económico en contra de la revolución sandinista
agravaron la situación económica. Mientras que las
políticas públicas gubernamentales eran capaces de
limitar los daños de estas circunstancias adversas, el
soporte popular para el gobierno sandinista fue minado
paso a paso, llevando a profundos cambios políticos
después de las elecciones de 1990 (68,70). Las políticas
de ajuste estructural impusieron virajes radicales en
la política social y la reforma del sector salud, llevando
a la desintegración del modelo de salud integral (70,71).
Una inflación rampante hizo que los centros de salud y
postas agotaran rápidamente sus recursos. Las tasas
de utilización de servicios disminuyeron sostenidamente,
dado que más y más personas requerían comprar
medicinas en el mercado después de obtener una
prescripción médica. Las actividades preventivas, y no
orientadas a solucionar cuadros agudos, tales como
la rehabilitación nutricional y la promoción de la salud
infantil, empezaron a declinar. El presupuesto para
recursos humanos fue dramáticamente reducido a fin de
pagar mayores salarios a menos personal y asegurar los
insumos básicos (72). En consecuencia, se generó un boom
de prácticas privadas. En 1993, el sistema de seguridad
social se separaba nuevamente del sistema nacional de
salud pública, y el país regresaba al sistema “clásico” de
cuidado de salud latinoamericano con un sector público
para las mayorías más pobres (73). Actualmente, los
sistemas de seguridad social se organizan a través de
docenas de compañías médicas privadas (74).
Políticas internacionales de salud
Desde 1959 Cuba desarrolló su sistema de salud
exclusivamente público enmarcado dentro de un proceso
de reforma socialista. Desde este año, el país siguió su
propio camino. Su sistema nacional de salud adoptó
muchas ideas del sistema de salud Semashko que había
sido desarrollado en la URSS, en el cual las actividades
de salud eran en primer lugar preventivas y sociales. En
esta aproximación, el policlínico desempeñaba una función
central. Sin embargo, el país siempre contó con una fuerte
escuela de salud pública propia (75), y durante años desarrolló
un modelo local con énfasis en el rol participativo e integral
de la comunidad. Hasta 1980, los policlínicos de primera
línea ofrecían básicamente “cuidado especializado de
primera línea”, en conjunto con actividades multisectoriales
de prevención y promoción de la salud. Una revisión crítica
de este modelo y el estudio de los diversos sistemas
de salud basados en médicos de familia, llevaron a una
reestructuración fundamental del sistema de atención
primaria en Cuba, en el cual una densa red de médicos
familiares se convertían en la base de una atención familiar
completa e integrada. Mientras que en la mayoría del mundo
durante los 80 la “atención primaria selectiva” llevaba al
desarrollo de una aproximación vertical a la enfermedad,
en Cuba la aproximación integral era reforzada a través de
la introducción y desarrollo de servicios de salud primarios
basados en el médico de familia. Desde 1990, Cuba se
ha mantenido bajo constante presión. Sin embargo, su
sistema nacional de salud pública no solo ha sido capaz de
sobrevivir sino ha continuado asegurando el derecho a la
salud para la totalidad de la población, aun en los periodos
más difíciles de crisis (76).
En el 2008, los 30 años de la DAA fueron una ocasión para
discutir a nivel mundial la relevancia de los mensajes y las
propuestas principales de la declaración. En un contexto
global de crisis económica y social, el lugar y rol de los
sistemas y servicios de salud pública fueron reconsiderados. El Reporte mundial de la Salud de la OMS 2008
(77)
, el reporte de la comisión de determinantes sociales de
la salud (CSDH) (78), y el segundo informe del Movimiento Popular para la Salud de los Pueblos (79) fueron todos
testimonios de una evolución hacia una apreciación más
crítica del paradigma neoliberal. La CSDH consideró que
la tóxica combinación de malas políticas sanitarias y económicas son, en gran medida, responsables del hecho de
que la mayoría de las personas en el mundo no gocen de
la mejor salud biologicamente posible.
EL REFORZAMIENTO DE
LOS SISTEMAS DE SALUD
EN EL NUEVO MILENIO
Las políticas neoliberales impulsaron una creciente
contradicción entre las necesidades de salud y las
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Simposio: Atención primaria de la salud
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):288-96.
ganancias privadas. La reforma de la salud orientada al
mercado en Colombia probó no ser capaz de resolver
esta contradicción. Hemos resaltado la relación directa
entre estas políticas de reforma y las tendencias en
la economía global en las cuales la saturación de los
mercados en países ricos generaba presiones para una
mayor liberalización, desregulación y privatización.
Cuando durante los 90 las políticas neoliberales llevaron
a una situación dramática en términos de subdesarrollo
social y falta de acceso al cuidado de la salud, se
incrementó la movilización social en todo el continente
(80-82)
. Durante la última década, en muchos países la
oposición popular se materializó en un amplio espectro
de gobiernos progresistas. Hoy en día, la realidad
política de América Latina está cambiando en términos
de crecimiento económico, pero también en términos de
integración regional, y de una mayor participación social
en el proceso político (83-85). El importante desarrollo
económico y los cambios en las relaciones de poder a
través del continente, han creado la posibilidad de lograr
estrategias públicas adecuadas, a efectos de conseguir
la equidad en el acceso a la salud.
El reporte de Salud Mundial de la OMS 2008 evaluó
críticamente la manera en la que el cuidado de la salud
era organizado, financiado y brindado en países ricos
y pobres. Dicho reporte enfatiza que: Las inequidades
en el acceso a la salud y la carga de enfermedad son
usualmente mayores en aquellos casos en los que la
salud es tratada como una mercancía y el cuidado de
la salud es conducido por la rentabilidad financiera,
llevando a exámenes y procedimientos innecesarios,
estancias hospitalarias más frecuentes y prolongadas,
mayores costos generales y exclusión de la población
incapaz de pagar (86). El reporte concluye en que es el
momento de regresar a una aproximación holística al
cuidado primario de la salud. Añade que los sistemas
de salud no gravitan naturalmente hacia una mayor
eficiencia y justicia, sino que se requieren de decisiones
políticas específicamente dirigidas a ese fin (87).
Además de asegurar el acceso a la salud, el derecho
a la salud incluye una estrategia de aproximación
adecuada hacia los determinantes sociales en salud. La
comisión de determinantes sociales de salud (CSDH)
hizo su parte, asegurando una renovada atención sobre
la importancia de dichos determinantes y abogó por
las estrategias correspondientes para mejorarlos. Su
reporte final en el 2008 concluyó que debían afrontarse
las inequidades en el poder, dinero y recursos (78).
La CSDH se unió a la OMS en apelar a la acción
política, insistiendo en que la acción de la comunidad
o sociedad civil en las inequidades en salud no podían
ser separadas de la responsabilidad del estado en
garantizar un listado completo de derechos y asegurar
una distribución justa de materiales esenciales y bienes
sociales entre los grupos poblacionales (88). El desarrollo
reciente de aproximaciones a la salud basadas en los
derechos de la persona subraya el rol crucial del estado
en el respeto, la protección, y el logro del derecho al
mayor nivel posible de salud (89).
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Correspondencia: Pol de Vos
Dirección: Nationalestraat 155-2000,
Antwerpen, Bélgica
Teléfono: +32 3 247 6285
Correo electrónico: [email protected]
Simposio
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN LOS ESTADOS UNIDOS Y
LA EXPERIENCIA PERUANA EN PERSPECTIVA
PRIMARY CARE IN THE USA AND THE PERUVIAN EXPERIENCE IN PERSPECTIVE
John Muench1,a, Kim Hoffman2,3,b, Javier Ponce4,a, María Calderón2,a, Richard T. Meenan5,c, Fabián Fiestas2,d
3
4
Department of Family Medicine, Oregon Health & Science University. Portland, EE. UU.
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Public Health and Preventive Medicine, Oregon Health and Science University. EE. UU.
Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
5
Center for Health Research - Kaiser Permanente, EE. UU.
a
Médico; b doctor en salud pública; c economista; d médico epidemiólogo
Recibido: 29-04-13 ; Aprobado: 22-05-13
1
2
RESUMEN
Debido a un complejo sistema de pagos, el sistema de salud de los Estados Unidos (EE. UU.) es fragmentado, costoso, y
alcanza el objetivo de mejorar la salud de toda la población. Los costos excesivos de salud incrementan el déficit económico
en los EE. UU., y esto hace que su gobierno tenga mayor disposición a probar nuevos enfoques en la prestación de servicios
de salud. Llama la atención que los estados norteamericanos que cuentan con un sistema de atención primaria (AP) sólido,
tienen menores gastos por enfermedad y menor utilización de servicios de salud (reflejado en menos días de hospitalización).
Es por esto que la AP está extendiéndose en los EE. UU., haciendo que médicos, enfermeras y otros proveedores colaboren
en nuevas propuestas de atención basadas en equipo, coordinadas y orientadas al paciente generando beneficios reales,
al mismo tiempo que controlan los costos. Esta experiencia estadounidense con una AP con enfoque basado en evidencias
ayuda a proponer, desde una perspectiva extranjera, el fortalecimiento de la AP en el Perú.
Palabras clave: Atención primaria de salud; Administración de los servicios de salud; Servicios preventivos de salud (fuente:
DeCS BIREME).
ABSTRACT
Due to a complex payment system, the health system of the United States is fragmented, expensive, and achieves the
goal of improving the health of the entire population. Excessive health costs increase the budget deficit in the US. This
situation makes to the government to have greater willingness to try new approaches in the delivery of health services. Is
well know that the states that have a solid system of primary health care (PC), spent less money in diseases and have lower
utilization of health services (reflected in fewer days of hospitalization). This is why the AP is spreading in the US making
doctors, nurses and other providers to collaborate on new proposals for team-based care, coordinated and patient-oriented
generating real benefits while controlling costs. The US experience with AP support evidence-based approach to propose,
from a foreign perspective, strengthening the AP in Peru.
Key words: Primary health care; Health services administration; Preventive health services (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El sistema de atención de salud de los Estados Unidos
(EE. UU.) se ha desarrollado erráticamente en el tiempo,
convirtiéndose ahora en uno que es fragmentado,
costoso, y desde la perspectiva de la población, carente
de eficacia. Esto se ha debido a un sistema de pagos
complejo, entre otros factores. Una de las iniciativas
actuales en este país para mejorar esta situación
incluye la extensión de un sistema de salud basado
en la atención primaria, dada su costo-efectividad,
sostenibilidad y obtención de mayores niveles de
satisfacción en la población.
En su forma ideal, la “atención primaria” (AP) es
un sistema coordinado que pone más énfasis en la
prevención que en la intervención. Constituye una
gestión integral de la salud fundada en los servicios de
prevención basados en evidencia. La estructura está
basada en la demostración de que este enfoque de AP
logra mejores resultados de salud, una mayor satisfacción
del paciente, y un uso más eficiente de los recursos. La
AP se contrapone a la atención especializada, que más
bien crea fragmentación, aumenta los costos y produce
resultados poco óptimos en el paciente. Ello explica que
el sistema de salud actual en los EE. UU. esté buscando
que la AP sea aún más accesible y eficaz, con énfasis
en la salud pública y la prevención.
La visión que se tiene hoy en los EE. UU. es que la AP
es una especialidad encargada del cuidado continuo y
longitudinal del paciente visto como un todo, siendo esta
Citar como: Muench J, Hoffman K, Ponce J, Calderón M, Meenan RT, Fiestas F. La atención primaria en los estados unidos y la experiencia peruana en
perspectiva. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):299-302.
297
Simposio: Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):297-302.
relación entre la AP y la integralidad lo que tiene el mayor
efecto en los resultados de salud. La AP es entendida
como el primer lugar en donde el paciente se encuentra
con el sistema de salud por un problema o preocupación
de salud y es también el lugar que supervisa y brinda
atención continua para muchas condiciones médicas
crónicas. De hecho, los estados que utilizan más AP
tienen menos gastos y menos costos, como por ejemplo
en personal de salud, o en tasas inferiores por el uso de
servicios de salud (p. ej. los días de hospitalización) (1),
es decir, es un sistema costo-efectivo y eficaz.
Sin embargo, en la actualidad el sistema de salud de
los EE. UU. todavía tiene fallas que están afectando su
rentabilidad. Estas son consecuencia de la manera en
que es financiado. A pesar de la evidencia del éxito de
la AP en la generación de resultados positivos para la
salud y la reducción de los costos globales de la salud,
el nivel de implementación de AP en los EE. UU. en
el 2013, es aún precario. Existe una brecha creciente
entre la necesidad de médicos especialistas en AP y
la preferencia de otras especialidades por los médicos
residentes (2). El sistema sigue estando organizado
en torno a pagos cuantificados por procedimientos
realizados por los hospitales y especialistas, más que
en la real, aunque menos tangible, mejora en la salud
de los pacientes.
Sin embargo, hay esperanza. Ante el creciente
reconocimiento de que los costos excesivos de salud
acrecentarán el déficit económico en los EE. UU., su
gobierno está fomentando una mayor disposición a
aplicar nuevos enfoques de prestación de asistencia
sanitaria. La AP será central en este esfuerzo, generando
una iniciativa en la que los médicos, enfermeras y otros
proveedores colaboren en nuevas formas de atención
basadas en el equipo, que sea coordinado y orientado
al paciente y que genere beneficios reales para la salud,
y a menor costo.
Este manuscrito tiene como objetivo exponer algunas
experiencias estadounidenses de atención primaria de
la salud y los fundamentos que las sostienen, para luego
contrastarla con la experiencia peruana.
DEFINICIÓN Y NECESIDAD DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA
Donaldson et al. definen la AP como: El suministro de
servicios de salud integrados y accesibles por médicos
que son responsables de hacer frente a una gran mayoría
de necesidades personales de salud, el desarrollo
de una asociación sostenida con los pacientes, y la
práctica en el contexto de la familia y la comunidad. (3)
298
Muench J et al.
Así, hay un creciente clamor por un sistema de la salud
más coordinado para satisfacer las necesidades de
una población que envejece e incrementar el acceso
temprano por diversas enfermedades. Por ejemplo,
Ferrante et al. (4) encontraron que un aumento de 0,1%
en los proveedores de AP se asocia con un aumento
del 4% en el diagnóstico temprano de cáncer de mama.
Otros estudios han encontrado que zonas con al menos
un 50% de los proveedores siendo especialistas en
AP tienen mejores indicadores de salud. Sin embargo,
en la actualidad, en los EE. UU. esta razón es solo
del 37%. Adicionalmente, se ha encontrado que las
regiones que dependen en mayor medida de la atención
especializada no tienen necesariamente mejor calidad
ni mejores indicadores de salud (5-7).
STARFIELD Y LAS TRES LÍNEAS
DE EVIDENCIA
Barbara Starfield et al. han recabado suficiente evidencia
acerca del hecho de que los sistemas de atención de
salud fundados sobre una AP sólida producen mejor
atención a menor costo (8, 9). Estos investigadores
describieron tres principales líneas de evidencia que
apoyan la AP:
La salud es mejor en las zonas con más médicos
de AP en la población. Shi et al., utilizaron datos
estadunidenses del ámbito estatal desde 1985 hasta
1995 para examinar la relación entre los recursos
invertidos en AP y las tasas y causas de mortalidad
en las poblaciones. Luego de controlar por variables
confusoras, encontraron que el aumento de un
médico de AP por cada 10 000 habitantes se asoció
con una reducción de 14,4 muertes por cada 100 000
habitantes (10).
Las personas que reciben la atención de los médicos
de AP son más saludables a nivel individual.
Comparando la salud de las personas que tienen un
médico de AP como fuente regular de atención, con las
que no tienen este servicio, Franks et al. encontraron en
una encuesta representativa a nivel nacional, que los
adultos estadounidenses que reportaron tener un médico
de cabecera en lugar de un especialista como su fuente
regular de atención, tuvieron tasas de mortalidad inferiores
a cinco años, después de controlar por las diferencias
iniciales del estado de salud, características demográficas,
estatus de aseguramiento, percepciones de la salud,
diagnósticos reportados, y tabaquismo (11). Asimismo, otros
estudios han encontrado que las personas que reciben
atención regular en centros de salud en la comunidad
reciben más los servicios indicados de prevención que la
población general (12, 13). Se ha encontrado también que
los pacientes en zonas rurales que reciben atención en
los centros de salud basados en la comunidad tuvieron
mayor probabilidad de haberse realizado Papanicolaou
en los tres años anteriores, haber sido vacunados
contra la infección neumocócica y las madres fueron
menos propensas a tener bebés con bajo peso al nacer,
comparados con los pacientes que reciben atención en
otro tipo de establecimientos (14).
Asimismo, se ha evidenciado que en España, donde
se aprobó una ley a mediados de la década de 1980
para fortalecer la AP mediante la reorganización de los
servicios a través de un programa nacional de centros
de AP de la salud, las tasas de mortalidad asociadas
a hipertensión y accidentes cerebrovasculares, y las
muertes por cáncer de pulmón, se redujeron más en
aquellas áreas en las que se implementó por primera
vez esta reforma (15).
De la misma manera, en Canadá, un estudio encontró
que los resultados de las cirugías por amigdalitis
recurrente u otitis media fueron mejores cuando la
atención se solicitó desde un inicio por un médico
de AP, quien refirió a los niños al especialista, en
comparación con aquellos que fueron al especialista
desde el inicio (16). Los niños referidos tuvieron menos
complicaciones posoperatorias, menos episodios
respiratorios después de la cirugía, y menos episodios
de otitis media después de la cirugía, lo que implica
que las intervenciones de especialistas fueron más
apropiadas cuando los pacientes fueron remitidos
desde la AP. Por último, observamos que en Cuba y
Costa Rica, países que reformaron sus sistemas de
salud para proporcionar a sus pobladores una fuente
de AP, tienen tasas de mortalidad infantil mucho más
bajas que los demás países de América Latina. En
Cuba, las tasas de mortalidad infantil están a la par
con las de EE. UU. (17, 18).
Las características de la AP se asocian con la
percepción de problemas de salud. Varios estudios
han demostrado el impacto positivo de la AP mediante la
comparación de la percepción del nivel de salud propio
entre los que recibieron una “mejor” AP (según evaluación
de las características de AP de salud) y aquellos que
reportaron una atención menos adecuada. Entre los que
reportaron una mejor AP, alrededor de un 5% menos
de personas tuvieron problemas de salud y 6% menos
tuvieron depresión, en comparación con las personas
que reportaban una AP menos adecuada (9). Los estudios
realizados en dos zonas diferentes de Brasil confirmaron
la relación entre la adecuación de las características
de prestación de AP y la salud auto-reportada. En
un estudio en Petrópolis, Brasil, Macinko, et al. (19)
Atención Primaria en Estados Unidos
demostraron que los pacientes que habían tenido
mejores experiencias de AP eran más propensos a
notificar una mejor salud, incluso después de ajustar
por otras características importantes tales como edad,
presencia de enfermedad crónica o reciente, ingreso
familiar, nivel educativo y tipo de establecimiento en el
que recibieron la atención.
MODELOS EJEMPLARES DE ATENCIÓN
PRIMARIA QUE SE IMPLEMENTAN EN
EE. UU.
Un ejemplo de modelo utilizado en EE. UU. basado
en evidencia científica, son los Hogares Médicos
Centrados en el Paciente (HMCP, Patient-Centered
Medical Home), diseñados para acercar la prestación
de AP integral a niños, jóvenes, adultos y ancianos.
Este concepto de HMCP emergió en la década de 1960,
especialmente para cubrir los cuidados de salud de los
niños con necesidades especiales, pero la mayoría de
este tipo de hogares se han desarrollado a partir del
2007. En el 2009 ya existían 27 HMPC en 18 estados
de los EE. UU.; desde entonces, este número a
crecido considerablemente, contando en la actualidad
con 10 305 HMPC en todo el país (20).
El HMCP es un modelo de atención que facilita la
colaboración entre los pacientes, sus médicos de
cabecera y, según sea el caso, la familia. Es un punto de
acceso a la atención sanitaria que se organiza en torno
a las necesidades del paciente, construida a partir de la
relación entre un paciente y un médico. Se trata de una
base de la AP no solo capaz de satisfacer el 90% de las
necesidades de atención por problemas de salud, sino
también de realizar la coordinación de las referencias a
diferentes especialidades y servicios complementarios.
El hogar médico implica un ambiente destinado a
establecer el primer contacto de los pacientes con el
sistema de salud, ofrece una atención integral y cubre
una serie de medidas preventivas y de manejo de
problemas agudos y crónicos de salud. Es un lugar donde
los proveedores de salud participan y llegan a conocer
a los pacientes personalmente (21). El HMCP establece
medidas de desempeño clave, recopila y analiza datos
para mejorar la gestión clínica y la eficiencia, y discute
las mejores prácticas y sus métodos, usando información
basada en evidencia y en datos obtenidos en la práctica.
El hogar médico está centrado en el paciente, con
un excelente acceso a la atención e información.
Proporciona una continuidad en la atención
personalizada con un médico de AP que coordina
todo lo concerniente al paciente en el marco de un
299
Simposio: Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):297-302.
Muench J et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):297-302.
sistema de atención integral. Además, por lo general,
cuenta con sistemas de información avanzados (por
ejemplo, historias clínicas electrónicas) que, una vez
establecidos, se pueden utilizar para controlar los datos
de los pacientes y analizar los resultados. Así, los HMCP
tienen una lista definida de pacientes de los que son
responsables y, al mismo tiempo, un grupo específico
de pacientes es asignado a cada médico dentro de un
HMCP. Por último, los HMCP proporcionan atención
basada en equipos multidisciplinarios a través de los
cuales los pacientes pueden satisfacer muchas de sus
necesidades de salud, tales como problemas de salud
mental.
Respecto al impacto del modelo HMCP, se ha encontrado
que este modelo se asocia a un menor número de
visitas a salas de emergencia y de hospitalizaciones,
especialmente cuando se trata de la población menor
de 44 años (p<0,01, comparado con otros modelos
de servicios). Otro reflejo del impacto del HMCP se
observa en los costos médicos. Un estudio en Nueva
York encontró que los costos totales por salud para
la población pediátrica fueron 8,6% menores para los
niños que fueron atendidos con el modelo HMCP, y
14,5% menores para los pacientes adultos atendidos
con este modelo, comparados con aquellas poblaciones
atendidas con modelos diferentes (22).
FUNCIONES DE LOS EQUIPOS
MULTIDISCIPLINARIOS: ATENCIÓN
BASADA EN EQUIPO
Existe evidencia considerable sobre el rol de la atención
basada en equipos para mejorar la seguridad del
paciente, el centrarse en el paciente y los desenlaces
de salud en los establecimientos de AP (23). La atención
basada en equipo es importante para salvaguardar la
seguridad del paciente. Varios estudios indican que los
problemas de comunicación entre los proveedores de
salud y sus pacientes originan un porcentaje considerable
de los eventos adversos y errores médicos que se
observan en la práctica. Otros estudios han demostrado
que las intervenciones basadas en equipo para mejorar
la calidad de atención reducen significativamente el
número de eventos adversos prevenibles por el uso de
medicamentos.
Por otro lado, el trabajo en base a equipos
multidisciplinarios se ha asociado con una reducción de
los errores de medicación, una mejora de adherencia
farmacológica, y un menor número de días de
hospitalización, así como también a un mejor automanejo
del paciente después de eventos que requirieron
hospitalización. Varios estudios han señalado que, como
300
resultado de las intervenciones basadas en equipo en la
prestación de servicios, tanto las tasas de readmisión
hospitalaria como los costos de la atención, se redujeron
para los pacientes con enfermedades crónicas.
Un ejemplo de un equipo multidisciplinario debería
incluir lo siguiente: un médico, asistente del médico
(p.ej. un técnico), un encargado de la gestión
personalizada de pacientes (p.ej. asistente social), una
enfermera y, lo más importante, un profesional de la
conducta o comportamiento en salud. El profesional
de la conducta o comportamiento en salud ha sido
descuidado a lo largo del tiempo en los escenarios
de AP, a pesar de ser clave para abordar mejor
las necesidades del paciente. El hecho es que los
pacientes acuden a los médicos con más que solo
problemas fisiológicos o anatómicos. Muchas veces
se trata de problemas emocionales o de salud mental
y, por lo general, vienen por una combinación de
ambos tipos de problemas, físicos y emocionales. Para
abordar estas necesidades al mismo tiempo es que la
AP cuenta con el equipo necesario para brindar una
atención «biopsicosocial», colocando especialistas de
salud mental y adicciones en las clínicas médicas. Esto
produce mejores resultados en los pacientes, dado que
los problemas de conducta y emocionales contribuyen
en las enfermedades crónicas (24).
Las condiciones mentales leves a moderadas pueden
ser tratadas por el médico no especialista, especialmente
aquellas que requieren un cambio de comportamiento
relacionado a la salud. Un ejemplo de esto es SBIRT
(detección, intervención breve y referencia a tratamiento
especializado), que es una práctica basada en la
evidencia que puede mejorar los comportamientos del
paciente relacionados con problemas de consumo de
alcohol, tabaco y drogas, así como ser altamente costoefectiva (25). Así, en un ensayo controlado aleatorizado,
se hallaron beneficios totales cuantificados en $ 56 263
por cada $ 10 000 invertidos, lo que significa que por
cada dólar invertido hubo un retorno de seis (26).
LA EXPERIENCIA PERUANA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
En EE. UU., pero también en Europa, el sistema de AP es
una herramienta ya establecida, con suficiente evidencia
de éxito en su implementación y resultados (27, 28). Estos
sistemas existen en un grado mucho menor en los
países de bajos ingresos y, si existen, a menudo no
reciben el apoyo suficiente para lograr impacto.
En esta sección se expone la experiencia peruana
respecto a la AP y se resaltan puntos clave en los que el
lector puede realizar comparaciones con algunas de las
experiencias estadounidenses descritas previamente.
En el Perú, la atención primaria se ha venido entendiendo
como una atención que se da en establecimientos
con infraestructura y recursos muy precarios para
la atención, en los cuales la presencia del médico
no siempre se da, sino que más bien la atención con
frecuencia es llevada a cabo por profesionales de salud
no médicos y, en muchas ocasiones, por técnicos de
salud, con actividades en el área de promoción de salud.
La estructura organizacional, de gestión y de asignación
de recursos del sistema peruano de salud, donde los
establecimientos son divididos en categorías, fomenta
esta interpretación de la atención primaria.
Específicamente, en el Perú, los establecimientos de
salud están divididos en tres categorías: primer, segundo
y tercer nivel (29). Entre estos tres niveles de atención, los
establecimientos del primer nivel (especialmente, los de
nivel I-1 y I-2) son los que, de acuerdo con la opinión
de muchos profesionales en el Perú, deben encargarse
de la atención primaria de la salud. El problema de este
enfoque es que lleva a muchos a excluir la atención
primaria de los establecimientos de mayor complejidad,
en el segundo y tercer nivel de atención, donde también
deben existir componentes de atención primaria, ya que
estos establecimientos continúan siendo el punto del
primer contacto de muchos pacientes con el sistema
de salud peruano. Además, esta asunción lleva a
muchos tomadores de decisiones a interpretar que no
es necesario que haya médicos para brindar atención
primaria (como es el caso en los establecimientos I-1 y
en muchos establecimientos I-2), lo que puede ser una
limitante grave para las necesidades de la población,
sobre todo cuando esta presenta problemas de salud
que pueden ser resueltos sin tener que ir al “especialista”.
El que muchos profesionales de salud conciban esta idea
de que la AP se debe ajustar a la estructura de gestión
basada en las tres categorías de los establecimientos
de salud puede ser una de las razones por las cuales
son muy pocos los servicios de AP donde participan los
médicos en el país. Los médicos más bien se inclinan por
una atención basada en especialidades. Este concepto
naturalmente se ha extendido a la población general,
que ha aprendido el hábito poco óptimo de buscar
desde el inicio a los especialistas por cada dolencia o
preocupación de salud que tienen. Las consecuencias
Atención Primaria en Estados Unidos
de esta “cultura inclinada a la especialidad” resulta en
el hacinamiento en los consultorios especializados,
la interacción precaria entre los pacientes y los
profesionales de salud, una baja satisfacción tanto de
los pacientes como de los profesionales de salud, una
pobre adherencia y retención de pacientes en el cuidado
médico y, por último, una mayor probabilidad de no
obtener los resultados deseados en el cuidado de los
pacientes.
Además, esta “cultura hacia la especialidad” es
responsable del poco interés que tienen los médicos de
especializarse en medicina familiar, con la consecuente
poca oferta de especialistas en AP. Asimismo, existen
muy pocos programas de residencia de medicina familiar
y muy pocos cursos para capacitar a los profesionales de
salud, en general en aspectos pertinentes a la atención
primaria, como es el trabajo en equipo multidisciplinario.
El trabajo en equipo es clave en la AP, e incluye un
fuerte liderazgo de equipo, monitoreo del desempeño y
la capacidad de priorizar los objetivos del equipo sobre
los objetivos individuales (30).
Todo esto indica que el Perú aún tiene un camino
por recorrer para colocarse dentro de las tendencias
globales que están estableciéndose actualmente en los
países en los que la AP se ha investigado ampliamente y
viene aplicándose. Una reevaluación de las definiciones
operacionales actuales, para que en la práctica estas
sean coherentes con los aspectos teóricos expuestos en
este documento, facilitaría su implementación integral
en la estructura del sistema de salud. Esto permitiría
una AP accesible y eficiente, en beneficio de la mayoría
de la población peruana.
En conclusión, la AP viene extendiéndose en los
EE. UU., haciendo que médicos, enfermeras y otros
proveedores colaboren mutuamente en nuevas
formas de atención basadas en equipo, coordinadas
y orientadas al paciente, generando beneficios reales
y, al mismo tiempo, controlando los costos. Esta
experiencia estadounidense de una AP con un enfoque
basado en evidencias, ayuda a dar una nueva mirada
a la administración de la AP en el Perú, desde una
perspectiva internacional.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
301
Simposio: Atención primaria de la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):297-302.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):297-302.
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et al. There Is No “I” in Teamwork in
the Patient-Centered Medical Home:
Defining Team work Competencies
for Academic Practice. Acad Med.
2013;88(5):585-92.
Correspondencia: John Muench
Dirección: 6819 SE 34th Ave Portland, OR
97202 EE. UU.
Teléfono: 1 (503) 494-3437 (EE.UU)
Correo electrónico: [email protected] Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
TRANSFORMANDO EL SISTEMA DE INFORMACIÓN
DE NACIMIENTOS EN EL PERÚ
Walter H. Curioso1,a, Karim Pardo1,b, Manuel Loayza1,c
RESUMEN
El Registro del Certificado de Nacido Vivo en Línea fue desarrollado gracias a un trabajo conjunto entre el Ministerio de
Salud del Perú y el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil. Se trata de un sistema gratuito que permite registrar a los
recién nacidos en la misma sala de partos, y generar en tiempo real el certificado de nacido vivo, facilitando así el trámite
necesario para la obtención del acta de nacimiento y del Documento Nacional de Identidad del recién nacido. Entre marzo
de 2012 y marzo de 2013, este sistema se ha implementado en 114 establecimientos de salud, en 21 regiones, lo cual ha
permitido el registro de 113 917 recién nacidos vivos, y ha proporcionado información precisa, oportuna y de calidad sobre
estos nacimientos. Es así que este sistema se constituye como un eje central del sistema de información en salud que
permite obtener estadísticas en tiempo real para una adecuada y oportuna toma de decisiones en salud pública.
Palabra clave: Nacimiento vivo; Internet; Estadísticas; Atención primaria de salud (fuente: DeCS BIREME).
TRANSFORMING THE PERUVIAN BIRTH INFORMATION SYSTEM
ABSTRACT
The On-Line Registration of Certificates of Live Births was developed in conjunction with the Ministry of Health of Peru and
the National Registry of Identification and Civil Status. It is a free system that registers newborns in the delivery room itself
which generates a real time certificate of live birth. This simplifies the procedures required to obtain the birth certificate and
the National Identity Document for the newborn. This system has been implemented in 114 health centers in 21 regions from
March 2012 to March 2013, and has registered 113 917 live births, providing accurate, timely and quality information about
these births. This system is the main cornerstone of the health information system which helps obtain real time statistics for
adequate and timely decision making in public health.
Key words: Live birth; Internet; Statistics; Primary health care (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los registros de nacimientos y defunciones constituyen
los principales componentes de las estadísticas vitales.
La información producto de estos registros sirve de
insumo importante para la toma de decisiones, y para
el cálculo de estadísticas, análisis epidemiológicos
y demográficos utilizados en el diseño, planificación
y evaluación de programas y políticas en salud. Por
ejemplo, las estadísticas vitales derivadas del análisis de
los registros vitales sirven de fuente importante para la
evaluación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (1).
Sin embargo, la escasez de información confiable,
oportuna, precisa y la falta de una apropiada
codificación son desafíos que aún persisten en muchos
estados. En muchos países en vías de desarrollo el
registro de hechos vitales es incompleto, inoportuno,
y con problemas en la calidad de datos. En la mayoría
de los países subsaharianos y en algunos países de
Asia la mayoría de las personas nacen y mueren sin
ser reconocidos legalmente por sus gobiernos, y sin
ser documentados en estadísticas oficiales (2). De
acuerdo con el reporte de registro de nacimientos del
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
el porcentaje de nacimientos que no se registran
en regiones clave del mundo, varia notoriamente
en función al grado de desarrollo de cada región,
evidentemente pudiéndose apreciar valores más altos
en países en vías de desarrollo. Es así que, en los
países subsaharianos el porcentaje de nacimientos
no registrados llega a 55%, en comparación con un
15% encontrado en los países de América Latina y el
Caribe, y un 2% en los países desarrollados (3).
Oficina General de Estadística e Informática (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Médico, doctor en Informática Biomédica y magíster en Salud Pública; b médico, magíster en Salud Pública; c médico, magister Salud Pública, epidemiólogo.
Recibido: 03-04-13 Aprobado: 08-05-13
1
a
Citar como: Curioso WH, Pardo K, Loayza M. Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):303-7.
303
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):303-7.
Un sistema eficaz de registro de hechos vitales es
aquel en el cual la recolección de datos no se realiza
como sistema independiente, sino como parte de un
sistema integrado de información (4). En ese sentido,
con el desarrollo de las tecnologías de información
y comunicación, el registro electrónico de hechos
vitales se constituye en una herramienta importante
para la recopilación continua de datos y para producir
información de calidad para el cálculo de estadísticas
vitales. En la actualidad, la mayoría de los datos
disponibles sobre los programas de salud en el mundo
provienen de métodos de estimación, censos, encuestas
de hogares especializadas, o una combinación de todos
estos métodos, en su mayoría, basados en papel (5).
Las principales limitaciones de la mayoría de estos
métodos se deben al hecho de que, a menudo, se
implementan en áreas geográficas específicas o
poblaciones específicas, limitando así su generalización
a todo un país. Además, los actuales registros vitales
basados en
​​ papel no permiten la recolección de datos
de manera eficiente, y el proceso de obtención y análisis
no es oportuno. En respuesta a esta situación, muchos
países en el mundo están investigando soluciones
eficaces para el rediseño del registro de hechos vitales
como cimientos de los futuros sistemas nacionales de
información en salud (6, 7).
En Perú, el Ministerio de Salud decidió fortalecer el
sistema de información de nacimientos, desarrollando
e implementando en marzo del 2012 una plataforma
electrónica vía Internet para registrar a todo recién
nacido en línea, inmediatamente posterior al nacimiento.
DESARROLLO DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN DE NACIMIENTOS
EN LÍNEA
El Registro del Certificado de Nacido Vivo en Línea fue
desarrollado gracias al esfuerzo conjunto del Ministerio
de Salud del Perú y el Registro Nacional de Identidad
y Estado Civil (RENIEC). Su uso se oficializó con la
Resolución Ministerial 148-2012/MINSA que aprueba
la Directiva Administrativa 190-MINSA/OGEI-V01
que establece el Procedimiento para el Registro del
Certificado de Nacido Vivo (8).
Se trata de un sistema gratuito que permite registrar a
los recién nacidos en la misma sala de partos, y generar
en tiempo real el certificado de nacido vivo, con lo cual
se identifica al recién nacido desde su nacimiento, lo
que a su vez facilita el trámite necesario para obtener
su acta de nacimiento y su Documento Nacional de
Identidad (DNI), además de facilitar el acceso oportuno
304
Curioso WH et al.
al Sistema Integral de Salud y a los programas sociales
que ofrece el estado.
El sistema funciona en la misma sala de partos, y el
establecimiento solo debe contar con una computadora
con acceso a Internet, necesaria para la instalación
del aplicativo a través del cual se accede al Registro
del Certificado de Nacido Vivo en Línea. El personal
de salud, inmediatamente después del parto, registra
los datos de la madre, ingresa el número de su DNI,
se conecta a la base de datos del RENIEC y verifica
la información. Luego se registran los datos del recién
nacido, como sexo, peso, talla, y se registran los datos
del profesional de la salud que participó de la atención
del parto. Esta información es validada en tiempo real
con la base de datos del RENIEC. El término de la
atención se da con la emisión del Certificado de Nacido
Vivo, el cual se completa con la impresión de la huella
del pie del recién nacido y la huella dactilar de la madre.
IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN DE NACIMIENTOS
EN LÍNEA
El proceso de implementación del Sistema de
Información de Nacimientos fue diseñado considerando
una fase de selección de los establecimientos de salud.
Para esta selección se tomó en cuenta una distribución
de Pareto, con la cual se determinó los establecimientos
de salud que concentran el 80% de partos atendidos,
y otras variables como conectividad a Internet y
establecimiento en el cual se ubica un punto de
digitación del Seguro Integral de Salud. Posteriormente,
se coordinó con las direcciones regionales de salud para
evaluar los parámetros de accesibilidad geográfica y su
cercanía a capitales de provincia, con el fin de identificar
la coincidencia con los puntos registrales de RENIEC.
Luego de consensuar los establecimientos de salud
con las direcciones regionales de salud, se inició la
priorización de las capacitaciones centralizadas por el
equipo implementador de la Oficina General de Estadística
e Informática (OGEI) del Ministerio de Salud del Perú en
los hospitales II-1 y II-2. Estas capacitaciones estuvieron
dirigidas a los médicos y obstetras de los servicios de
atención materna. En esta etapa se capacitó a un grupo
capacitador local responsable de replicar la implementación
en cascada en los establecimientos de salud de la dirección
de salud que realizan la atención de partos.
Durante la fase de supervisión se evaluó el cumplimiento
de los requerimientos técnicos de cada establecimiento
de salud seleccionado en relación a la implementación
del Sistema de Información de Nacimientos. El equipo
Sistema de información de nacimientos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):303-7.
local, además de dar el primer nivel de soporte, fue
el encargado del monitoreo de las incidencias en
el proceso de implementación. Asimismo, la OGEI
brindó capacitaciones técnicas, monitorizó y evaluó los
procesos implicados dentro del Sistema de Información
de Nacimientos en coordinación con el RENIEC.
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
EVALUACIÓN INICIAL DEL SISTEMA
DE INFORMACIÓN DE NACIMIENTOS
EN LÍNEA
En un año de funcionamiento, periodo comprendido
entre el 6 de marzo de 2012 al 5 de marzo de 2013, el
sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en
Línea ha sido implementado en 114 establecimientos de
salud de 21 regiones, donde se atienden partos (tanto
públicos como privados); con una mayor concentración
(40%) en Lima y Callao. Durante este periodo, el Registro
del Certificado de Nacido Vivo en Línea informó 103 917
recién nacidos vivos. De ellos, el 84% provienen de
las regiones de Lima, Callao, Cusco y Piura; el 47,4%,
de registros provinieron de hospitales II-1; el 27,2%,
de centros materno infantiles; el 15,8%, de hospitales
nacionales III-1 y III-2; y el 9,6%, de registros provinieron
de establecimientos de salud privados.
En la Tabla 1 se muestra el número de los
establecimientos de salud por regiones, en los cuales
se implementó el sistema de Registro del Certificado de
Nacido Vivo en Línea durante el periodo marzo de 2012
a marzo de 2013. Del total de estos establecimientos
Tabla 1. Establecimientos implementados por regiones:
marzo 2012 – marzo 2013
Regiones
Lima
Ayacucho
Amazonas
Cusco
La Libertad
Apurímac
Huánuco
Piura
Tumbes
Arequipa
Callao
Ica
Lambayeque
Puno
Madre de Dios
Moquegua
Ucayali
Cajamarca
Huancavelica
San Martín
Tacna
N.° (%)
43 (38)
12 (10)
8 (7)
5 (4)
5 (4)
4 (3,5)
4 (3,5)
4 (3,5)
4 (3,5)
3 (2,6)
3 (2,6)
3 (2,6)
3 (2,6)
3 (2,6)
2 (2)
2 (2)
2 (2)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
10 000
0
Menos de De 1000 De 1500
1000 g a 1499 g a 2499 g
De 2500 De 3500
a 3499 g a 4499 g
Más de
4500 g
Figura 1. Nacidos vivos según el peso al nacer, 2012 – 2013
de salud, el 88,6% (101/114) pertenecen al Ministerio de
Salud; el 9,6% (11/114), al sector privado; y 1,8% (2/114),
a EsSalud y a las Fuerzas Armadas.
Un ejemplo de las bondades de este nuevo sistema
para la generación de información de manera rápida,
oportuna y eficaz es que, para abril de 2013 se conocía,
además del total de recién nacidos registrados en el
sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en
Línea, datos como que el 51,5% (53 560/103 917) fue
del sexo masculino; que el 5,4% (5584) de los nacidos
vivos proviene de madres adolescentes (11-17 años);
el 6,9% (7135/103 907) presentó un peso por debajo
de 2500 g (Figura 1); el 92,6% (96 158/ 103 917) de
los nacidos vivos fueron nacimientos a término (>37
semanas), y que el 7,4% (7585/103 917) fueron
nacimientos de 36 semanas a menos. Datos con los
cuales se pudo realizar un análisis bivariado, el cual
mostró que las madres adolescentes tienen un mayor
riesgo relativo de presentar embarazos pretérminos
(< 37 semanas), recién nacidos con bajo puntaje apgar
a los 5 minutos (<7) y bajo peso al nacer (<2500 g), en
comparación con las madres adultas (> 18 años); todo
ello con un nivel de confianza fijado al 95% y un valor
p ≤ 0,05 como significancia estadística (Tabla 2).
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES
Un sistema de registro de hechos vitales efectivo es aquel
sistema que proporciona datos procesables que pueden
utilizarse para mejorar la calidad de los servicios de salud,
mejorar el análisis y la presentación de las estadísticas
vitales; y, más importante aun, lo suficientemente
robusto como para interoperar con otros sistemas como
los sistemas de historias clínicas electrónicas, y otros
registros relevantes de salud pública (9).
Es importante considerar que el recojo de información
de las variables demográficas, del recién nacido y de
305
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):303-7.
Tabla 2. Factores de riesgo en madres adolescentes, marzo 2012 - febrero 2013
Factores de riesgo
Peso recién nacido
< 2500 g
≥ 2500 g
Puntaje APGAR a los 5 min
≤7
8 a 10
Edad gestacional
< 37 semanas
≥ 37 semanas
Adolescentes*
N.° (%)
Adultas
N.° (%)
RR
IC 95%
1,25
1,14 - 1,37
p
472 (6,6)
5112 (5,3)
6663 (93,4)
91 476 (94,7)
<0,01
91 (7,7)
3138 (5,2)
1089 (92,3)
57 396 (94,8)
1,49
1,22 – 1,82
<0,01
484 (6,4)
5136 (5,3)
7101 (93,6)
91 022 (94,7)
1,19
1,09 - 1,31
<0,01
* Se consideró como madre adolescente a todas aquellas mujeres ≤ 18 años de edad
la madre son las mismas tanto en el sistema en papel
como en el sistema en línea. Sin embargo, el nuevo
registro en línea incorpora además el Código Único
de Identificación y añade al certificado generado un
código de barras. Todo ello permite facilitar y optimizar
el correcto registro de hechos vitales en el RENIEC,
logrando posteriormente la obtención del DNI del niño,
que permite garantizar el derecho a la identidad, uno de
los derechos fundamentales de la persona.
A través del análisis de los datos del registro en línea, los
subgrupos de población con necesidades específicas
de salud o factores de riesgo pueden ser identificados
y así, los programas e intervenciones en salud pueden
ser adaptados a circunstancias particulares y los
sistemas de vigilancia epidemiológica pueden ser
activados oportunamente (5). Por ejemplo, el análisis de
los registros de nacimientos 2012-2013 muestra que
7% de los recién nacidos presentaron bajo peso, por
tanto, el sistema de vigilancia epidemiológica puede ser
fortalecido y activado oportunamente de tal manera que
los servicios de salud respondan adecuadamente.
Se debe mencionar, que no somos ni el primero ni el
único país que ha implementado este tipo de registros.
Por el contrario, muchos países utilizan los registros de
hechos vitales como una fuente continua y completa
de datos para la planificación de programas de salud,
la formulación de políticas de salud, para evaluación
de programas, e investigación (10,11). Por ejemplo, en
Dinamarca, los datos de los registros de hechos vitales
se utilizan para investigación epidemiológica (12) y en
Washington, Estados Unidos, los datos de hechos vitales
se utilizan para identificar grupos de alto riesgo, para
priorizar estrategias de prevención de enfermedades, y
planificar programas de promoción a la salud (13).
Existen desafíos que son necesarios considerar para
una mejor implementación del sistema de información
de nacimientos en línea, como son: una adecuada
infraestructura que incluya apropiada conectividad a
Internet de parte de los establecimientos de salud y
306
terminales computarizados conectados a una impresora.
Además, es necesario garantizar la interoperabilidad para
que el sistema de nacimientos en línea se integre con los
demás subsistemas y aplicativos del sector salud (14). Por
otro lado, la capacitación de los recursos humanos es
fundamental, no solo en temas de ofimática sino también
en las áreas de sistemas de información en salud, gestión
de conocimiento y manejo del cambio (9). Queda por último
mencionar que en nuestro país todavía existen muchos
partos que ocurren fuera de los establecimientos de salud.
Es necesario, además, mencionar que existen algunas
potencialidades de este sistema que se pueden
fortalecer. Tal como se ha descrito en países como
Estados Unidos (15), este sistema de información de
nacimientos se puede complementar con servicios de
telemedicina a través de teleconsultas y telediagnósticos,
sobre todo para pacientes en alto riesgo.
Para concluir, se debe tener presente que durante el
período evaluado (6 de marzo de 2012 al 5 de marzo
de 2013) el Sistema de Información de Nacimientos en
Línea registró aproximadamente a un tercio del total
de nacimientos del país, proporcionando información
precisa, oportuna y de calidad sobre los nacimientos.
Por lo que consideramos que el Sistema de Información
de Nacimientos en Línea se constituye en un eje central
del sistema de información en salud, el cual permite
obtener estadísticas en tiempo real para una adecuada
y oportuna toma de decisiones en salud pública.
Contribuciones de autoría: WHC tuvo la idea y concepción
del estudio, WHC, y KP recolectaron los datos, WHC, KP, y
ML analizaron e interpretaron los datos, WHC redactó el
manuscrito, WHC, KP y ML hicieron la revisión crítica, todos los
autores aprobaron la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: WHC es el director general de la Oficina
General de Estadística e Informática (OGEI) del Ministerio de Salud
(MINSA). KP es la directora ejecutiva de la Oficina de Estadística
de la OGEI del MINSA y ML es jefe de equipo del Área de Producción Estadística de la Oficina de Estadística de la OGEI del MINSA.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):303-7.
Sistema de información de nacimientos
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care for high-risk infants. Pediatrics.
2000;106(6):1318-24.
Correspondencia: Walter H. Curioso
Dirección: Ministerio de Salud del Perú,
Oficina General de Estadística e Informática,
Av. Salaverry 801 Jesús María. Lima, Perú
Teléfono: (511) 3156600
Correo electrónico: [email protected]
307
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LOS ADJUSTED CLINICALS GROUPS: UN SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES POR AJUSTE DE RIESGOS
Antonio Sicras-Mainar1,a, Ruth Navarro-Artieda2,b
RESUMEN
Los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos que clasifica a las personas según su edad y sexo
y las condiciones médicas que presentan, y estas personas tienen un consumo similar de recursos sanitarios durante un
periodo. Fueron desarrollados por Starfield y Weiner (Universidad Johns Hopkins, EE. UU. 1991), y su objetivo es medir
el grado de enfermedad en poblaciones de pacientes basándose en sus niveles de comorbilidad. Entre sus principales
aplicaciones destacan: a) evaluar la eficiencia en la utilización de los servicios sanitarios, b) medir la comorbilidad de la
población, y c) programar la financiación o pago capitativo para grupos de proveedores. Entre las ventajas del sistema
ACG destaca la necesidad de un número limitado de variables para cada paciente (edad, sexo y diagnósticos) y que la
unidad de medida es el paciente. Se comentan algunas características de este sistema de ajuste de riesgos poblacionales.
Palabras clave: Administración por sistemas; Clasificación de pacientes; Comorbilidad; Ajuste de riesgo (fuente:
DeCS BIREME).
ADJUSTED CLINICALS GROUPS: A PATIENT CLASSIFICATION SYSTEM
THROUGH RISK ADJUSTMENT
ABSTRACT
Adjusted Clinical Groups (ACG) are risk adjustment systems that classify people according to their age, sex and
medical conditions, these people have a similar consumption of health resources over a given period of time. They
were developed by Starfield and Weiner (Johns Hopkins University, USA, 1991), and their objective is to measure the
degree of illness among patients based on the levels of comorbidity. Their main applications are: a) the evaluation
of the efficiency in the use of health services, b) measurement of population’s comorbidity, and c) to program the
funding or capitation fee for groups of providers. Some of the advantages of the ACG system are the limited number
of variables needed for each patient (age, sex and diagnosis) and the unit of measurement, which is the patient. Some
characteristics of this population risk adjustment system are commented.
Key words: Systemic management; Triage; Comorbidity; Risk Adjustment (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La implementación de un sistema de información
sanitario responde a la necesidad de establecer un
instrumento de evaluación del estado de salud de la
población (medida de resultados) y de las actividades
de salud que se realizan sobre ella (1,2).
por estas características, que nos permitan comparar
el desempeño y la eficiencia de los diversos centros
teniendo en consideración las diferentes características
de los pacientes que demandan atención. Una medida
ajustada por resultados permite comparar las diferencias
entre lo observado y lo que teóricamente cabría esperar,
en función del tipo de paciente que se atiende (4-6).
Evaluar la efectividad y la eficiencia de los servicios
de salud pasa necesariamente por establecer
comparaciones entre centros y proveedores sanitarios.
En este aspecto, es conocida la variabilidad existente
entre la oferta, la demanda y el uso de los recursos
en las organizaciones sanitarias (3). Por tanto, es
importante establecer medidas de resultados, ajustadas
La mayoría de los sistemas de clasificación de pacientes
han sido diseñados en Estados Unidos (EE. UU.), y se
han aplicado a la gestión, financiación o investigación
de los pacientes atendidos en los hospitales de
emergencia y centros de larga estancia. De todos ellos,
los únicos que presentan un elevado poder explicativo
sobre los costes de la asistencia en la hospitalización
a
1
2
Dirección de Planificación, Badalona Serveis Assistencials. Barcelona, España.
Hospital Germans Trías i Pujol. Badalona, Barcelona, España.
Médico doctor en Medicina, especialista en Salud Pública; b médica especialista en Documentación Médica
Recibido: 30-07-12 Aprobado: 14-11-12
Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R. Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):308-14.
308
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):308-14.
convencional, son los grupos relacionados con el
diagnóstico (7). Estos sistemas de ajuste de riesgo son
esenciales para analizar los resultados de la práctica
médica, y de los servicios sanitarios en situación de
práctica clínica habitual.
MARCO TEÓRICO SOBRE UN SISTEMA
DE AJUSTE DE RIESGOS
Es conocido que el 1% de la población consume
alrededor del 30% de los recursos totales, mientras
que el 50% solamente un 3%. Además, el nivel de
concentración no es homogéneo en las diferentes áreas
de gasto: los pacientes hospitalizados representan el
30% del gasto sanitario total (8,9).
En el ámbito de la gestión, las experiencias en separar la
financiación, la compra y la provisión de servicios, requieren
de instrumentos más precisos de evaluación y medida de
la actividad asistencial (4,6). En los últimos años se están
desarrollando diversas experiencias en la financiación per
cápita, como mecanismo para la asignación de los recursos
asistenciales (gestión clínica). Los sistemas de salud
caracterizados por la competencia entre aseguradoras
(EE. UU., Alemania) se fundamentan en la prevención
de la selección de riesgos, mientras que otros sistemas
nacionales de salud (Reino Unido, Suecia) los utilizan para
redistribuir los recursos en base equitativa. En Cataluña
(España), también se está utilizando esta metodología
para la implantación de un sistema de compra de servicios
asistenciales en base poblacional, aunque sin disponer de
sistemas de información ajustados por casuística (riesgos
poblacionales) (10-12). Bajo este concepto, se entiende
como riesgo poblacional a la probabilidad de tener un
resultado sanitario adverso, o un factor que aumente esa
probabilidad (11). Es importante destacar que en España
existe un sistema nacional de salud con una cobertura
pública completa (universal). Sobre esta base poblacional,
o por proveedores específicos, se pueden aplicar los
sistemas de ajuste de riesgos.
El ajuste de riesgos es un mecanismo de compensación
que trata de atenuar el problema de la selección de
riesgos mediante el diseño de una compensación al
proveedor que iguale el gasto sanitario esperado de
los pacientes, a la vez que mantiene los incentivos a
la eficiencia. Es un proceso que trata de adecuar la
financiación capitativa a las características predecibles
(no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre
el gasto sanitario (12). El pago capitativo se entiende
como aquel monto que se asigna a una persona con
determinadas características por concepto de servicios
sanitarios, con conocimiento a priori de cuáles servicios
incluye, y el tiempo considerado (11).
Sistemas de ajuste de riesgo
La asignación de riesgos diferenciales entre personas
es la primera etapa del ajuste por riesgo. Se trata
de identificar cómo se distribuye el riesgo entre la
población, y cuánto de ese riesgo puede predecirse.
No toda la población tiene las mismas necesidades
en salud ni consume los mismos recursos, por eso el
ajuste de riesgos es necesario (4,5,12). Es abundante la
evidencia empírica que demuestra que es técnicamente
posible encontrar una fórmula de ajuste per cápita que
permita predecir, al menos, una parte de la varianza del
gasto en la atención médica por persona. Los valores
más elevados de predicción se alcanzan a través de los
sistemas que incorporan información diagnóstica (4,7,10,12).
El modelo de reembolso capitativo ajustado según el
nivel de riesgo de los beneficiarios de un servicio de
salud busca, por un lado, promover conductas eficientes
al aproximar el pago a los gastos realmente justificados
y, por otro, mejorar el acceso de los usuarios de mayor
riesgo a los servicios que les sean necesarios, evitando
la selección de pacientes que puede producirse ante
sistemas capitativos simples (sin ajuste). En entornos
competitivos, el ajuste es el mecanismo para prevenir la
selección de riesgos, es decir, evitar captar solo afiliados
relativamente sanos o con afecciones con tratamientos
más baratos, esquivando afiliados o afecciones que
previsiblemente sean más caras y, por lo tanto, generen
mayores costes (4).
La asignación de riesgos diferenciales entre personas es
la primera etapa del ajuste por riesgo; se trata de identificar cómo se distribuye el riesgo entre la población, y
cuánto de este puede predecirse. Cuando se refiere a risk
assessment se consideran combinaciones de variables
relacionadas con el uso esperado de recursos sanitarios
por parte de un grupo poblacional. Un sistema de risk adjustment le asigna un valor en unidades monetarias a ese
nivel de riesgo estimado. Los modelos de ajuste de riesgo
convencionales se clasifican en: a) demográficos, b) los
que incluyen gastos pasados, c) los basados en diagnósticos y, d) en el consumo farmacéutico. De todos ellos, los
basados en información diagnóstica son los más idóneos
para conocer el estado de salud de la población (10,12 -14).
Un buen criterio para evaluar la herramienta utilizada para
el ajuste de riesgos es medir su capacidad de predecir el
uso de recursos en un determinado período. La proporción
de la varianza del total del gasto que es explicada por las
variables independientes del sistema de clasificación de
pacientes (SCP), se mide a través del R² (coeficiente de
determinación). El valor de R² puede variar de 0 a 1, cuanto
más próximo a 1 significa que la variable o el sistema
analizado tiene una buena capacidad para predecir el gasto
(variable explicativa de la varianza). Niveles superiores al
25-30% se consideran aceptables (10,12, 14).
309
Sicras-Mainar A & Navarro-Artieda R
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):308-14.
FUNCIONAMIENTO DE LOS
ADJUSTED CLINICAL GROUPS
Los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de
ajuste de riesgos que clasifica a las personas según su
edad y sexo y las condiciones médicas que presentan, y
estas personas tienen un consumo similar de recursos
durante un período (generalmente un año). Fue
desarrollado por Starfield y Weiner (Universidad Johns
Hopkins) y su objetivo principal es medir el grado de
enfermedad en poblaciones de pacientes, basándose
en sus niveles de comorbilidad (15,16). Constituyen una
de las posibles metodologías de ajuste del riesgo, junto
con los Hierarchical Coexisting Conditions, los Clinical
Risk Groups, los Diagnostic Cost Groups o los Payment
Amount for Capitated Systems, que se pueden utilizar
para evaluar de una forma más precisa y equitativa la
financiación de los planes de salud de la administración
(pago capitativo para grupos de proveedores), la
eficiencia en la utilización de los servicios y la mejora de
los resultados en salud (12,17-19). Estos SCP que agrupan
los pacientes por similar consumo de recursos son
conocidos como medidas de case-mix (casuística). Se
espera que los grupos de personas con similar morbilidad
y características demográficas tengan también un similar
nivel de utilización de recursos (16).
El algoritmo de funcionamiento (Figura 1A) está formado
por una serie de pasos consecutivos hasta la obtención
de los 102 ACG, uno para cada paciente. Para la
construcción de un ACG se requiere la edad, el sexo y
los motivos de consulta o diagnósticos codificados según
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9MC o CIE-10). El proceso de CIE-9-MC (o CIE-10) en
ACG consta de cuatro etapas, las dos primeras con el
propósito de agrupar una serie de condiciones por similar
consumo de recursos, y las dos últimas con el objetivo de
combinar las agrupaciones más frecuentes (prevalencia).
La primera etapa agrupa los diagnósticos de la CIE-9-MC
en 32 Ambulatory Diagnostic Groups (ADG); la segunda
en 12 Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups (ver
Anexos); la tercera en 25 Major Ambulatory Categories;
y la cuarta en 102 ACG; cada paciente es asignado a un
solo grupo o categoría de consumo de recursos (15,16).
La asignación de un motivo de consulta o ADG se
basa en cinco dimensiones clínicas de probabilidad: a)
duración de la enfermedad (aguda, recurrente o crónica),
b) gravedad de la condición (estable o inestable), c)
certeza diagnóstica (síntomas o enfermedad), d) etiología
de la enfermedad (infecciosa o de otro tipo), y e) la
participación de la atención especializada. Además, el
aplicativo ACG en función del número de enfermedades
crónicas, proporciona las bandas de utilización de
recursos, con lo que cada paciente en función de su
morbilidad general queda agrupado en una de las cinco
categorías mutuamente excluyentes (1: usuarios sanos o
de morbilidad muy baja; 2: morbilidad baja; 3: morbilidad
moderada; 4: morbilidad elevada, y 5: morbilidad muy
elevada), entre otras informaciones de interés. Por lo
tanto, el sistema ACG está orientado a la persona, es
decir, la unidad de medida es el paciente (16,17).
APLICACIONES DE LOS ADJUSTED
CLINICAL GROUPS
Los ACG han mostrado su utilidad más destacada
en la financiación de los servicios, la medida de la
morbilidad y en la eficiencia del uso de los recursos
sanitarios (10,12,17-28). En la Tabla 1 se muestra la
descripción de la agrupación de pacientes según la
clasificación ACG (30 categorías más frecuentes). En
este ejemplo, el 85,1% de la casuística atendida se
Figura 1. Algoritmo de la clasificación ACG (Adjusted Clinical Groups)
Se agrupan enfermedades con
similar consumo de recursos
Se combinan las agrupaciones de
pacientes más frecuentes.
Etapa 1.De las enfermedades a 32 ADG (Ambulatory Diagnostic Groups)
Diagnósticos o motivos de consulta agrupados por consumo de recursos.
Etapa 2.De 32 ADG a 12 CADG (Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups)
Se agrupan según la probabilidad de recurrencia de la enfermedad
Etapa 3.De 12 CADG a 25 MAC (Major Ambulatory Categories)
Combinaciones clínicas mutuamente excluyentes para cada paciente.
Etapa 4.De 25 MAC a 102 ACG (Ajusted Clinical Groups)
Clasificación de pacientes según el número de ADG, la edad y el sexo
Desarrollado por Sicras-Mainar A.
310
Sistemas de ajuste de riesgo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):308-14.
Tabla 1. Descripción de la agrupación de pacientes según coste de la asistencia en la clasificación ACG (grupos clínicos ajustados; 30 categorías más frecuentes)
Orden*
3
47
66
27
53
24
5
54
4
16
31
38
42
41
29
9
50
43
26
67
46
45
34
2
13
51
44
76
28
48
Código
ACG
300
4100
4910
2100
4410
1800
500
4420
400
1600
2500
3200
3600
3500
2300
900
4310
3700
2000
4920
4000
3900
2800
200
1300
4320
3800
5310
2200
4210
Descripción de los ACG
Aguda leve, edad ≥ 6
Combinación otros 2-3 ADG, edad > 34
Combinaciones otros 6-9 ADG, edad > 34, 0-1 ADG mayores
Aguda leve + recurrente, edad > 5, sin alergias
Combinaciones otros 4-5 ADG, edad > 44, sin ADG mayores
Aguda leve + aguda grave
Recurrente, sin alergias
Combinaciones otros 4-5 ADG, edad > 44, 1 ADG mayor
Aguda grave
Preventiva/administrativa
Aguda leve + psicosocial, sin trastornos psiquiátricos graves
Aguda leve + aguda grave + recurrente, edad > 11, sin alergia
Aguda leve + aguda grave + recurrente + crónica estable
Aguda leve + recurrente + psicosocial
Aguda leve + crónica estable, medicina general
Crónica estable, medicina general
Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 18-44, sin ADG mayores
Aguda leve + aguda grave + recurrente + psicosocial
Aguda leve + recurrente, edad 2-5
Combinaciones otros 6-9 ADG, edad > 34, 2 ADG mayores
Combinación otros 2-3 ADG, mujeres, edad 18-34
Combinación otros 2-3 ADG, hombres, edad 18-34
Aguda grave + recurrente
Aguda leve, edad 2-5
Psicosocial sin trastornos psiquiátricos graves
Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 18-44, 1 ADG mayor
Combinación otros 2-3 ADG, edad <18
Neonatos: 0-5 ADG no graves
Aguda leve + recurrente, edad > 5, con alergias
Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 1-17, sin ADG mayores
N.° de
Casos †
7 809
5 537
2 954
2 921
2 308
2 209
2 161
2 132
1 899
1 778
1 634
1 542
1 484
1 421
1 409
1 287
1 269
1 094
971
925
910
835
883
734
712
689
559
510
406
295
PR
local **
0,196
1,335
2,922
0,360
1,734
0,091
0,204
2,628
0,213
0,985
0,430
0,686
1,700
0,643
1,039
0,817
0,758
1,072
0,542
3,820
0,513
0,481
0,427
0,291
0,429
1,010
0,471
0,456
0,568
0,813
PR
EE. UU. ††
0,182
1,111
3,432
0,427
1,487
0,710
0,245
2,759
0,416
0,144
0,582
1,355
2,564
0,970
0,528
0,334
1,263
2,164
0,401
7,231
0,851
1,028
0,912
0,174
0,444
2,349
0,687
1,197
0,541
0,995
PR: pesos relativos; ADG: Ambulatory Diagnostic Groups
* Orden intrínseca de la clasificación
†
Número de pacientes incluidos en cada grupo, el número total de pacientes del periodo fue de 60 220
Los pacientes fueron atendidos durante el año 2011 en Badalona (Barcelona, España)
** El PR local se obtiene dividiendo el promedio del coste de cada categoría entre el promedio total (390 EUR, promedio del coste total por paciente
[coste total / paciente / año]).
††
PR EE. UU. costos incorporados por defecto en el software Adjusted Clinical Groups (ACG)
Fuente: datos ajustados de Badalona Serveis Assistencials S.A.
agrupa en 30 ACG y el 52,7% en 10. Pueden existir
distintos métodos para aplicar los ACG; no obstante, el
método de ajuste indirecto basado en costes relativos es
el más adecuado. El peso relativo (PR) del coste de cada
categoría se obtiene dividiendo el promedio del coste
de cada categoría entre el promedio total (390 EUR).
Este promedio total por paciente se obtiene dividiendo el
coste total entre el número de pacientes (temporalidad:
un año). Los PR pueden obtenerse de un proveedor
sanitario (como este ejemplo), o bien de los obtenidos en
población americana (costos incorporados por defecto en
el software ACG (Tabla 1).
FINANCIACIÓN (PAGO CAPITATIVO)
Los ACG se utilizan en la financiación capitativa de
diferentes proveedores sanitarios. En la mayoría de
fórmulas capitativas existentes, se incluye la edad y
otras características demográficas de la población
(sexo, etc.), pero no se tiene en cuenta su morbilidad.
Por tanto, el papel de este SCP en el ajuste de las tasas
de capitación puede ser fundamental por dos aspectos:
a) por tener en cuenta la morbilidad (complejidad de la
casuística) de la población, y b) por tener en cuenta la
población no atendida (demanda de atención) (15).
El índice de riesgo (IR) nos da una referencia de la
complejidad de la casuística de una población; se mide
dividiendo la media esperada ajustada por estandarización indirecta, entre la media de un estándar. La gran
dificultad es encontrar un estándar de comparación. En
la práctica, se realiza una media entre todas las poblaciones, o bien en comparación con una población de
referencia que puede ser una población medida en un
periodo anterior. Así pues, un valor de IR igual a 1 significa igual complejidad que la norma o estándar; mientras
que un IR inferior a 1 significa una mayor eficiencia que
la norma o estándar. En el caso de comparar dos poblaciones (población A: IR=1,03; población B: IR=0,92),
nos indica que la población A tiene un 3 % más de complejidad que la norma, por lo que se debe tener en cuenta en el momento de la asignación presupuestaria.
311
Sicras-Mainar A & Navarro-Artieda R
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):308-14.
Tabla 2. Perfil del proveedor en cuanto a la realización
de visitas
Perfil
Centro Centro
A
B
Visitas por paciente
Media observada
7,1
Media del sector (estándar)
6,4
Media esperada ajustada por ACG
6,6
Indicadores de perfil según ACG - razones
Razón media observada / media sector
1,11
Media esperada ajustada / media estándar
1,03
(Índice de riesgo)
Media observada / media esperada
1,08
(Índice de eficiencia)
6,6
6,4
5,9
1,03
0,92
1,12
ACG: Adjusted Clinicals Groups
Fuente: datos ajustados de Badalona Serveis Assistencials S.A.
UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y MORBILIDAD
Otra importante aplicación de los ACG es en el análisis
del consumo de recursos de grupos de pacientes. Un
ejemplo muy utilizado es el del perfil del proveedor. Como
perfil del proveedor nos referimos a la monitorización
y comparación de las actividades de uno o más
proveedores. Permiten conocer los valores esperados y
observados respecto al evento considerado y permiten
construir índices de evaluación. Así pues, un valor del
índice de eficiencia (IE) igual a 1 significa igual eficiencia
que la norma o estándar; mientras que un IE inferior a 1
significa una mayor eficiencia que la norma o estándar.
En la Tabla 2 se detalla la comparación de los perfiles
de actividad de visitas de dos centros. En la tabla vemos
que los centros A y B tienen una media de visitas por
paciente de 7,1 y 6,6 respectivamente, mientras que la
media del conjunto de las dos poblaciones (sector) es
de 6,4. La razón observada (sin ajustar) indica que el
centro A tiene un promedio de visitas un 11% más alta
que la del sector, al contrario que el centro B que muestra un promedio del 3% más que el sector. Si ajustamos
por ACG observamos diferencias; esta diferencia de
medias puede ser dependiente de una población distinta
o dependiente de un patrón de asistencia distinto. El IR
y el IE nos miden estas discrepancias. En el ejemplo, el
IR nos indica que la casuística del centro A es más compleja y produce un 3% más de visitas que la estándar y
el IE nos informa de una mayor eficiencia en el centro A,
lo que provoca un 8% más de visitas. En este aspecto
el centro B, ha pesar de tener unos mejores datos sin
ajustar, tiene un IE 12 % peor.
Por tanto, la comparación de distintas variables de utilización de recursos entre proveedores, ajustando la
población mediante los ACG y utilizando los índices de
riesgo y eficiencia, nos permite un estudio muy adecua-
312
do de la gestión de los recursos que hacen los distintos
proveedores. También midiendo los diferentes IE, tanto
por visitas, pruebas diagnósticas o terapéuticas, derivaciones y consumo de medicamentos, se pueden identificar y evaluar los distintos perfiles profesionales (22-28).
La aplicabilidad de los ACG en un contexto sudamericano es perfectamente factible. No obstante, su impacto es aún escaso, seguramente porque se requiere
un grado de informatización elevado, la disponibilidad
de un sistema de información integrado y una mejor
coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
Existen algunas experiencias locales, en fase inicial,
en Colombia, México, Perú y Argentina, pendientes de
evaluación, aunque con importantes expectativas. Hasta el momento no existen referencias bibliográficas en
revistas indizadas; no obstante, se están desarrollando
iniciativas en algunos centros de atención primaria y
de salud mental, con el propósito de medir la carga de
morbilidad general y de las enfermedades crónicas. A
medida que se avance en la informatización de las historias clínicas, se verá la necesidad de implantar estos
sistemas de ajuste.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
DE LOS ADJUSTED CLINICAL GROUPS
VENTAJAS
- El sistema ACG necesita un número limitado de variables para cada paciente: edad, sexo y diagnósticos
(no necesariamente correlativos en el tiempo).
- La unidad de medida es el paciente, no los
diagnósticos o las visitas realizadas.
- Su principal ámbito de actuación es la población
general. Es decir, se necesitan las tres variables
descritas con anterioridad (por paciente), de
todos los niveles asistenciales (atención primaria,
especializada, socio-sanitaria y/o domiciliaria) en
que un paciente haya utilizado algún tipo de recurso
sanitario (visitas médicas, pruebas diagnóstico/
terapéuticas, medicación, estancias hospitalarias,
visitas hospitalarias urgentes, hospital de día,
tratamientos especiales, etc.). También pueden
ser usados únicamente en el ámbito de la atención
primaria si se dispone de la información necesaria.
DESVENTAJAS
- Para su funcionamiento se requiere de un elevado
nivel de informatización, bases de datos amplias, y
establecer mecanismos de consenso entre los profesionales en cuanto a la uniformidad de los datos
(calidad, normalización y fiabilidad de los datos).
Sistemas de ajuste de riesgo
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):308-14.
- Para maximizar el impacto de los modelos de
ajuste de riesgo, su empleo debe realizarse en el
contexto de programas integrados de evaluación y
de mejora de la calidad asistencial. Ninguna de las
herramientas disponibles hasta la fecha resulta ser
un predictor de riesgo ideal. Un posible escenario
para la reflexión en la financiación de los equipos de
atención primaria sugiere una combinación mixta: a)
ponderación de los costes estructurales vinculados
con la accesibilidad, b) presencia de los costes
variables basados en la casuística y complejidad
de los pacientes, y c) objetivos de calidad derivados
de la política sanitaria deseada por el comprador y
esperada por el cliente.
- La elevada variabilidad en el uso de los recursos,
tanto por efectos aleatorios como previsibles, aunque
se incorpore información sobre comorbilidad de los
individuos, la heterogeneidad de los casos clínicos
hace difícil las estimaciones de futuros costes,
inclusive en situaciones de enfermedades similares.
- Debería mejorarse la interpretación clínica de la
descripción de las categorías de los ACG, puesto
que presenta dificultades de entendimiento entre los
profesionales sanitarios (Tabla 1).
- Los ACG no han demostrado, hasta el momento, un
grado de evidencia suficiente sobre la efectividad en
la práctica clínica; entendida esta como la medida
del impacto en que un procedimiento determinado
tiene sobre la salud de la población.
- El uso de los ACG puede tener limitaciones en los mecanismos de pago, para las enfermedades complejas
y de diversa forma de presentación, sobre todo en contextos donde existen establecimientos con asimetrías
marcadas en la capacidad de resolución o diagnóstico.
CONCLUSIONES
Los ACG son un sistema de ajuste de riesgos que clasifica
a las personas según las enfermedades que presentan
con un similar consumo de recursos, durante un período.
Su objetivo principal es medir el grado de enfermedad
en poblaciones de pacientes, basándose en niveles de
comorbilidad. Se pueden utilizar, entre otros aspectos,
para evaluar de una forma más precisa y equitativa, la
financiación de los planes de salud de la administración
(pago capitativo para grupos de proveedores) y la
eficiencia en la utilización de los servicios sanitarios. El
sistema ACG necesita un número limitado de variables
para cada paciente: edad, sexo y diagnósticos. Una de
sus ventajas es que la unidad de medida es el paciente.
Contribuciones de autoría: ASM participó en la concepción
y diseño del trabajo. ASM y RNA participaron en la redacción
del manuscrito, revisaron críticamente el artículo y aprobaron la
versión final a publicar.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Predicting resource utilization in a
Veterans Health Administration primary
care population: comparison of methods
based on diagnoses and medications.
Med Care. 2004;42(2):123-8.
Correspondencia: Antoni Sicras-Mainar
Dirección: Calle Gaietà Soler, 6-8, Badalona.
Barcelona, España
Teléfono: 0034 93 507 26 84
Correo electrónico: [email protected]
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LOS DERECHOS HUMANOS Y EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: MÁS ALLÁ DEL
DERECHO A LA SALUD
Gonzalo Gianella1,2,a
RESUMEN
Proporcionar una atención médica es un proceso complejo que requiere de un estricto respeto de los derechos humanos.
En países como el Perú, a pesar de contar con normas y leyes específicas, el ejercicio de la autonomía del paciente no es
común y, ciertamente, el paternalismo y la beneficencia son priorizados al momento de tomar decisiones médicas. En este
tipo de realidad, exigir a los profesionales de la salud que se respeten los derechos fundamentales de las personas debe
ser considerado crucial, mucho más que en las sociedades donde los ciudadanos están realmente empoderados. Pero para
lograr el pleno respeto a los derechos humanos, especialmente en la prestación de un servicio de salud, existe la necesidad
de ir mucho más allá de la defensa de una legislación apropiada y de marcos normativos. En este artículo se argumenta que
la violación de ciertos derechos, como el proceso de consentimiento informado, por parte de los proveedores del cuidado de
la salud, se evidencia en cómo estos profesionales, especialmente médicos formados en la tradición occidental, establecen
prioridades y llegan a juicios morales. En este escenario hay que considerar la necesidad de un cambio en la manera en la
que se entienden los derechos humanos para mejorar el respeto hacia ellos durante las atenciones de salud.
Palabras clave: Consentimiento informado; Derechos humanos; Derecho a la salud; Ética clínica; Atención médica (fuente:
DeCS BIREME).
HUMAN RIGHTS AND INFORMED CONSENT IN CLINICAL PRACTICE:
BEYOND THE RIGHT TO HEALTH
ABSTRACT
Providing medical care is us a complex process that requires a strict respect for human rights. In countries like Peru, despite
of having regulations and specific laws, patient´s autonomy is not a common currency and certainly paternalism and beneficence generally overrule in physicians decision making. In this type of reality the requirement to health care professionals for
respecting fundamental rights should be considered crucial, far more than in societies where citizens are really empowered.
But to achieve the full respect of human rights, especially when providing a health care service, there is the need to go much
further than just advocating for appropriate legislation and regulatory frameworks. In this article I argue that the violation of
certain rights as the informed consent process by health care providers, is rooted in how these professionals, specially medical
doctors trained in the western tradition, establish priorities and arrive to moral judgments. In this scenario I consider the need of
a change in the way the Human Rights framework is being used to improve fundamental rights respect in health care.
Key words: Informed consent; Human rights; Right to health; Ethics, clinical; Medical care (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Las atenciones de salud, en especial las atenciones
médicas, son procesos complejos que se dan en
sociedades cuyos miembros pueden tener diferentes
grados de conocimientos sobre los derechos humanos
(DD. HH.). Pese a esto, hoy en día existe un consenso
en considerar que una de las características más
a
1
2
importantes que deben tener las atenciones de salud
es que se den dentro del pleno respeto a los DD. HH. (1).
Dentro de este marco, un aspecto primordial consiste en
que dentro de estas atenciones se produzca un proceso
de consentimiento informado (CI), como garantía para
que todo individuo pueda ejercitar su derecho de decidir,
libre e informado, sobre su salud (1,2).
International Federation of Health & Human Rights Organizations (IFHHRO). Amsterdam, Holanda.
Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio de Neumología, Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú.
Médico cirujano especialista en Neumología.
Recibido: 27-09-12 Aprobado: 23-01-13
Citar como: Gianella G. Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):315-9.
315
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):315-19.
Un problema con respecto a esta exigencia está
dado por el hecho de que el concepto del CI no ha
evolucionado a la par del conocimiento médico. Si bien
existe documentación histórica de prácticas médicas
occidentales que podrían contener elementos de
consentimiento desde el siglo XVIII, es evidente que
el proceso de CI tal cual lo conocemos hoy en día se
incorporó a la práctica clínica pasada la segunda mitad
del siglo XX. Una característica a destacar es que esta
práctica se incorporó desde fuera de la Medicina, en
parte debido al desarrollo de jurisprudencia a partir de
casos de vulneraciones de derechos de pacientes (3).
Como muchas acciones humanas, las atenciones
médicas son el producto de un proceso racional, por
tanto sujetas a una valoración moral por parte de
quienes se ven involucrados. Los médicos realizan
sus acciones, al mismo tiempo que racionalizan si lo
que hacen es moralmente correcto. Este juicio moral,
si bien puede contener elementos relacionados a la
doctrina de DD. HH., será también el resultado de lo
que podría llamarse la cultura médica, con el adicional
de que los médicos no podrán evitar la influencia de la
sociedad en la que nos desenvolvemos.
En este contexto, es necesario cuestionarnos si el CI
es defendible en todas las situaciones que se producen
en una atención de salud, o si existen otros principios
de conducta, como los enmarcados en los códigos de
conducta ética, que puedan ser utilizados para relativizar
el respeto al CI. Tampoco debemos dejar de cuestionar
si podemos describir situaciones donde éticamente el
principio de CI, solo visto como un derecho al respeto
de la autonomía y libre determinación, no tenga un
beneficio claro en la salud de los individuos, o si puede
utilizarse el marco de los DD. HH. para lograr el respeto
pleno del proceso de CI, más allá de centrarse en el
derecho a la salud, entendido este como el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental.
DERECHOS HUMANOS, DERECHO
A LA SALUD Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Para las instituciones que desarrollan sus planteamientos
dentro de la doctrina de los DD. HH. es evidente que
para un ejercicio pleno del derecho a la salud, las
acciones de los médicos deben darse respetando la
autonomía, la libre determinación y el respeto a la
dignidad. Por ello, las prácticas de servicios de salud
en las que no se ejercita el proceso de CI son siempre
objeto de crítica y recomendaciones para implementar
procesos de cambio. La uniformidad de este criterio
316
Gianella G
ha sido resumida en el reporte del relator especial a
la Asamblea General de la ONU sobre el derecho a la
salud en el año 2009 (4); en el que se destaca que: “/…
Garantizar el consentimiento informado es un aspecto
fundamental del respeto a la autonomía, la libre
determinación y la dignidad humana de la persona
en un proceso continuo y apropiado de servicios de
la atención de salud solicitados de forma voluntaria.
La salvaguardia de la capacidad de la persona para
ejercer el consentimiento informado en las cuestiones
relacionadas con la salud y su protección contra los
abusos (incluidos los que se relacionan con prácticas
tradicionales) son fundamentales para la protección de
estos derechos”.
Por su parte la Asociación Médica Mundial (AMM)
en su manual de ética (5) destaca que los pacientes:
/…Tienen derecho a la autodeterminación y a tomar
decisiones libremente en relación con su persona. El
médico informará al paciente las consecuencias de su
decisión.
Una revisión sobre el concepto de CI en leyes y
códigos de ética de organizaciones médicas llevará
a coincidencias con lo anterior. La ley General de
Salud del Perú claramente establece en su artículo
cuarto que: /… Ninguna persona puede ser sometida a
tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento
previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo (6).
Finalmente, el Colegio Médico del Perú menciona en su
Código de Ética (7) que todo paciente tiene derecho a:
/…Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento
después de haber sido adecuadamente informado,
o a revocar su decisión en cualquier momento, sin
obligación de expresión de causa.
El CI es entonces parte de acuerdos internacionales,
ha sido incorporado a leyes nacionales y se encuentra
hasta en códigos de conducta profesional. Pero la
realidad es que su implementación es aún limitada tanto
a nivel local como internacional, en especial en países
en vías de desarrollo. Estas limitaciones son variadas,
dando un grado de complejidad considerable al problema.
Por ejemplo, en un estudio con médicos jóvenes
peruanos se encontró que el porcentaje de respuestas
correctas con respecto al proceso de CI en un examen
de conocimiento médico fue en promedio del 30% (8).
También en el Perú, varios estudios han mostrado serias
deficiencias en la calidad de la información contenida
en los formatos de CI en hospitales públicos (9,10).
Finalmente, en hospitales públicos de la región existen
documentadas discrepancias entre las percepciones
de proveedores y usuarios con respecto al proceso de
información dada durante la atención (11,12).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):315-19.
LOS PROBLEMAS CON LA AUTONOMÍA
Y EL DERECHO A LA SALUD EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA COTIDIANA
Entre todas sus características la medicina occidental
tiene una muy importante y casi universal: sus atenciones
ocurren a nivel individual. Teniendo en cuenta ello,
¿puede el CI considerarse como un elemento siempre
positivo en relación al goce pleno de la salud?. La
pregunta es relevante, ya que si lo que se busca es
que el CI se convierta en esa herramienta fundamental
para el ejercicio de un derecho a la salud, la respuesta
debería ser positiva en la gran mayoría de casos.
Si bien existen situaciones en las que el respeto de
la autonomía, la información entendible y completa,
aunados a una decisión libre de coerción constituyen
sin duda pasos hacia un goce pleno de la salud del
individuo, existen también situaciones donde el CI
no tiene un beneficio tan claro. No se puede negar el
beneficio de un proceso pleno de CI en, por ejemplo,
decisiones relacionadas a los derechos sexuales y
reproductivos. Existen adicionalmente muchos ejemplos
sobre decisiones relacionadas a enfermedades con
gran carga de componentes discriminatorios, como las
pruebas diagnósticas de VIH, en las que el ejercicio
pleno de un CI beneficiará directamente a la salud del
individuo. Pero la práctica médica es muchísimo más
vasta y compleja. Muchas veces, los prestadores de
servicios de salud estarán envueltos en situaciones en
las que los beneficios del CI no resultan tan claros y
hasta podría considerarse contraproducente a la salud
del individuo. Entonces, ¿cómo argumentar a favor del
CI en esas situaciones usando el marco de los DD. HH?
Antes de revisar estos argumentos, ilustrémonos con
algunos ejemplos:
• En una consulta médica a una persona que sufre
de hipertensión se le prescribe un medicamento.
Un seguimiento estricto de un proceso de CI implica
describir de manera entendible todos los potenciales
efectos adversos del medicamento. En este
escenario, es improbable que un profesional de salud
pueda recorrer toda la lista de efectos adversos de un
principio activo en particular, situación que se complica
si es que es más de un medicamento prescrito. Desde
el punto de vista del paciente, nos debemos preguntar
si el poseer esta información constituye un claro
ejemplo de un goce pleno de su salud o un beneficio
directamente en la salud del usuario. Si añadimos que
la posibilidad que el medicamento prescrito produzca
un efecto adverso es muy pequeña, ¿en qué beneficia
al paciente conocer plenamente un listado de efectos
adversos graves pero extremadamente infrecuentes?
Derechos Humanos y consentimiento informado
• Un adulto va a ser sometido a una cirugía de
apendicitis, un tipo de cirugía de emergencia que en
manos expertas tiene una tasa de complicaciones muy
pequeña. Es difícil encontrar un beneficio directo en el
goce pleno de la salud de la persona (que seguramente
estará en dolor, con fiebre, muerto de miedo en una
camilla de una sala de emergencia) si previo a entrar
al quirófano se le entrega de manera oral y por escrito
un listado de complicaciones que incluyen el riesgo de
muerte o de una infección severa. Este beneficio en
la salud de la persona será más difícil de defender si
se tiene en cuenta que algunas de estas ocurrencias
suceden en muy pocos casos y esto es transmitido
en términos muy difíciles de entender, como es el
lenguaje técnico epidemiológico.
• ¿En cuánto beneficia al goce pleno de su salud que
una persona que tiene una infección de piel sepa el
mecanismo de su enfermedad, el germen que la produce, todos los efectos adversos de las medicinas,
si esta durará pocos días, y se cura con unas pocas
inyecciones o pastillas?
Todos los cuestionamientos anteriores son válidos y
difíciles de argumentar en la medida en que defendamos
el uso de CI solo en relación al respeto de la autonomía
y al derecho a la salud (como un efecto directo en su
goce pleno por los individuos). De manera adicional, de
centrarse solo en estos aspectos, los servidores de salud
utilizarán la ausencia de un efecto beneficioso claro,
en detrimento del ejercicio pleno del consentimiento,
resultando en una incapacidad de exigir su respeto
pleno. Si bien la autonomía es resaltada por la bioética
actual como “el principio sobre todos los principios” (13),
la beneficencia, la justicia y la no maleficencia ganarán
espacio en las situaciones en las que el ejercicio pleno
de la autonomía no resulta en un aparente beneficio en
la salud (14).
LOS DERECHOS HUMANOS:
MUCHO MÁS QUE SOLO EL RESPETO
A LA AUTONOMÍA Y AL EJERCICIO
DEL DERECHO A LA SALUD
En el Perú es relativamente común encontrar a profesionales de la salud que argumentan diversas razones en
contra del proceso de CI y el respeto pleno de los derechos individuales. Usualmente, esta construcción de
argumentos la desarrollan profesionales que, al mismo
tiempo, expresan un convencimiento de que su práctica
cotidiana se desarrolla por razones moralmente correctas.
Argumentar en este escenario es difícil, y el uso de
la doctrina de derechos humanos se ha centrado
tradicionalmente en resaltar la importancia del CI como el
317
Gianella G
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):315-19.
ejercicio de la autonomía para el derecho a la salud. Los
enfoques tradicionales desde la bioética coinciden con
este enfoque positivista, centrándose en la autonomía de
los pacientes. En mi opinión, estos enfoques se basan en
discusiones conceptuales, simplificando el problema en
extremo, creando una dicotomía entre el buen médico (que
sería aquel que “respeta la autonomía”) y el mal médico
(aquel que no lo hace). Ya que en la práctica clínica no
se utilizan conceptos abstractos, sino el significado que
los actores le dan, estos enfoques tradicionales terminan
siendo un obstáculo para que los médicos racionalicen y
adapten un significado para los DD. HH. que pueda hacer
frente a la costumbre médica en la cual cotidianamente
se desenvuelven.
Es conocido que la Declaración Universal de Derechos
Humanos (15) ocurrió en un contexto histórico muy
especial. La trascendencia del momento en que se dio
este documento, si bien no se puede negar que se debió
sobre todo a la gravedad de las atrocidades ocurridas
durante la Segunda Guerra Mundial, fue también el
producto de una racionalización de la capacidad humana
de producir sufrimiento, daño y muerte. La declaración
puede ser vista entonces como un instrumento generado
luego del proceso de tomar conciencia de los actos que
los seres humanos son capaces de producir a otros.
Adicionalmente, la declaración establece implícitamente
que no existe un grupo humano que pueda considerarse
inmune a producir injusticia, sufrimiento, dolor y muerte
en otros seres humanos, por ello el entendimiento de
lograr el respeto universal de ciertos principios.
El proceso de CI es muchas veces engorroso. Más
de un médico podrá admitir que no es un proceso
placentero, y muchas veces da la impresión de generar
más obstáculos que beneficios. Ejercitarlo por la razón
correcta, desde la perspectiva de los DD. HH., implica
algo más que un beneficio directo a la salud de los
individuos que están “consintiendo”, o el respeto de su
autonomía. Si entendemos que los médicos son seres
humanos, ciudadanos de sociedades particulares,
que cargan bagajes culturales determinados, las
exigencias sobre el respeto al proceso de CI deberían
ser enmarcadas más allá de enfoques “positivistas”. Así,
además del ejercicio del derecho a la salud y del respeto
a la autonomía, los médicos deben respetar el proceso
de CI porque es una forma (la más consensuada que
la humanidad conoce) de evitar la arbitrariedad en sus
acciones, en una situación en la que además los médicos
tienen una gran hegemonía de poder y conocimiento. El
CI se erige entonces como un principio a seguir, que
intenta evitar el sesgo que el médico pueda tener, por
ejemplo, al recomendar un medicamento en particular
318
(debido por ejemplo a la influencia de terceros), pero
también tiene el rol de racionalizar que este sesgo
puede ocurrir. Así se constituye como uno de los más
claros reconocimientos de la naturaleza humana del acto
médico, con toda su complejidad y todos sus defectos.
La democracia se erigió en el siglo XX como una
alternativa al totalitarismo. Imperfecta, llena de
burocracias, permeable a la corrupción, pero sigue
siendo nuestra mejor arma frente a una de las grandes
fuentes de sufrimiento y muerte del siglo pasado. Los
DD. HH. van en esa dirección y, como la democracia,
algunos de sus procesos son incómodos, aun para sus
beneficiados. El CI es parte de ello. Como un tratamiento
para la presión arterial elevada, hay que tomarlo todas
las veces que es indicado, con la incomodidad y efectos
adversos que estos pueda producir. De manera similar
a la hipertensión arterial, que parece no tener una cura,
para la injusticia, para la discriminación, para que seres
humanos produzcan sufrimiento en otros, tampoco la hay,
pero hay tratamientos. En el caso de las atenciones de
salud, el CI es el mejor tratamiento que se ha encontrado
para evitar que la condición humana de los proveedores
de salud exprese ese lado oscuro. Pero su ejercicio no
está exento de incomodidades ni efectos adversos.
REFLEXIONES FINALES
Todos los procesos de cambio en lo referente a
derechos individuales que se han dado en los últimos
50 años han tenido un componente de conflicto en su
implementación. Si bien muchos de estos procesos
han contenido discusiones conceptuales, ninguno de
los derechos civiles logrados durante el siglo XX fueron
posibles sin presenciar discusiones y confrontación.
A mediados del siglo XX, el proceso de CI llegó a la
práctica clínica para quedarse. Pero para lograr su
implementación plena, se requiere de discusiones más
amplias, que incluyan a quienes se ven involucrados en
el día a día de su implementación. La historia nos enseña
que este proceso de cambio no va a estar exento de
resistencia y conflicto, que podría ser aminorado si es
que se dota, a quienes deben implementar los cambios,
de herramientas de razonamiento más cercanas a su
realidad. Es allí donde la doctrina de los DD. HH. se
constituye como una herramienta útil para lograr este
necesario cambio.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor ha sido médico asesor externo
de la Defensoría del Pueblo del Perú entre los años 2005 y 2011.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):315-19.
Derechos Humanos y consentimiento informado
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el 25 de octubre del 2012]. Disponible
en: http://www.un.org/es/documents/
udhr/index_print.shtml
Correspondencia: Gonzalo Gianella Malca
Direccion: Av. Javier Prado Este 1010, Lima
27, Perú.
Telefono: (511) 224 2224 anexos 4004 - 4005
Correo electrónico: drgonzalogianella@
gmail.com
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
319
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS EN ADULTOS
MAYORES: UNA LISTA DE CHEQUEO
Teodoro J. Oscanoa1,2,a
RESUMEN
Los adultos mayores son más propensos a presentar reacciones adversas medicamentosas (RAM), debido a la polifarmacia
que caracteriza a aquellos con múltiples enfermedades, y cambios, que por la edad ocurren en la farmacocinética y la
farmacodinamia de los medicamentos. La evaluación de los aspectos de seguridad y uso racional de los medicamentos son
importantes en esta población; por ello, se propone una lista de chequeo que consiste en hacer una lista de medicamentos
(incluye la medicina herbaria); detectar e intervenir síndromes geriátricos inducidos por medicamentos, sobreprescripción,
disprescripción e infraprescripción; medir e intervenir la adherencia farmacológica, medir los parámetros para posología
geriátrica; prevenir las reacciones adversas por retiro inadecuado de fármacos, evaluar la capacidad de manejo de
medicamentos de la persona mayor y utilizar la hoja de información mínima sobre el fármaco prescrito al paciente. Esta
lista de chequeo construida en base a instrumentos validados, es una propuesta cuya aplicación en el contexto ambulatorio
y hospitalario es posible y factible.
Palabras clave: Prescripciones de medicamentos; Evaluación de medicamentos; Anciano frágil (fuente: DeCS BIREME).
SAFE USE OF MEDICATIONS AMONG ELDERLY PEOPLE: A CHECKLIST
RESUMEN
Elderly people are particularly vulnerable to adverse drug reactions (ADR) due to polypathology and polypharmacy and the
changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics of medications induced by aging. It is very important to evaluate the
safety aspects and appropriate use of medications in this population. For this purpose, a checklist is proposed consisting
of a list of medications (including herbal medicine), detecting and treating geriatric syndromes induced by medications,
overprescription, unprescription and underprescription; measuring and treating drug adhesion, measuring parameters for
geriatric posology, preventing adverse reactions due to inadequate drug recalls, evaluating aging people’s capacity to take
their medications and using the minimum datasheet regarding the medication prescribed to the patient. This checklist is
developed based on validated instruments. It is a proposal which application in the outpatient and inpatient context is
possible and feasible.
Key words: Drug prescriptions; Drug evaluation; Frail elderly (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En 1999 el Instituto de Medicina (IOM) una de las
instituciones más respetadas de EE. UU. publicó el
libro: “Errar es humano”, donde se revelaba que cerca
de 98 000 personas morían anualmente como resultado
de errores médicos, e instaba a instituciones sanitarias
a juntar esfuerzos para construir un sistema de salud
seguro (1).
a
1
2
Los eventos y reacciones adversas medicamentosas
(RAM) están entre las causas principales de morbimortalidad. Según una reciente revisión sistemática, las personas
mayores son las que presentan elevadas prevalencias de
RAM en el contexto ambulatorio (16,1%) comparado con
el 2.5% en niños y 5,3% en adultos jóvenes (2).
En otro estudio sobre las atenciones en los
departamentos de emergencia debido a RAM, el 37,5%
Centro de Investigación del Envejecimiento, Facultad de Medicina, Universidad San Martín de Porres. Lima, Perú.
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
Médico especialista en medicina interna, doctor en Medicina.
Recibido: 06-12-12 Aprobado: 17-04-13
Citar como: Oscanoa TJ. Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):320-5.
320
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25.
requirió hospitalización, la mayoría de las RAM fueron
catalogados como potencialmente prevenibles; los
fármacos implicados en la mayor parte de las reacciones
adversas fueron warfarina, insulinas, antiplaquetarios
orales e hipoglicemientes orales (3).
Estudios fármaco-económicos de los denominados
problemas relacionados con medicamentos arrojan
costos impresionantes: 76 mil millones de dólares en
pacientes ambulatorios, 20 mil millones de dólares
en hospitalizaciones y 4 mil millones de dólares en
residencias de ancianos (4). Un estudio realizado en
Lima Perú, encontró que el 24% de las hospitalizaciones
en personas mayores fueron causados por RAM (5).
El uso seguro de los medicamentos en adultos mayores
requiere la prevención de tres principales errores
de prescripción farmacológicas: sobreprescripción,
disprescripción e infraprescripción de fármacos.
Sobreprescripción es prescribir más medicamentos
que los clínicamente necesarios (6). Disprescripción es
la prescripción incorrecta de un fármaco que tiene una
indicación clínica, los errores pueden ser selección del
fármaco, dosis, forma de administración, duración de
la terapia, interacción medicamentosa, monitorización
y costo (6). La infraprescripción es la omisión de una
intervención farmacológica de probada efectividad
según criterios de medicina basada en evidencias,
existiendo la condición o enfermedad que exigía tal
intervención terapéutica (7).
La prevalencia de subprescripción farmacológica en
personas mayores es de 42%, entre los cuales figuran
omisión de prescripción de medicamentos, existiendo la
indicación para estatinas, antiplaquetarios, metformina,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
para falla cardiaca crónica y aspirina o clopidogrel para
historia de cardiopatía coronaria o enfermedad vascular
periférica (8).
Actualmente, uno de los instrumentos más utilizados
sobre prescripción potencialmente inadecuada de
medicamentos en adultos mayores son los criterios de
Beers (9), cuya última versión fue publicada el 2012 (10).
Uno de los objetivos principales de los criterios de Beers
fue la de servir como un instrumento para la prevención
de eventos adversos causados por medicamentos,
sobre la hipótesis que los fármacos incluidos en dicha
lista estaban asociados a resultados adversos en la
población geriátrica que lo consumía.
En una revisión sistemática sobre la asociación de
resultados sobre la salud asociados a los criterios de
Beers, no se encontró asociación con mayor mortalidad
y otros resultados (Ejem. hospitalización, deterioro
Medicamentos en adultos mayores
funcional, etc.) los efectos sobre calidad de vida y costos
no fueron concluyentes; sobre las RAM solo se incluyó
tres estudios, dos de las cuales mostraron asociación
significativa (11). Por consiguiente, se hace necesario
buscar estrategias diferentes de las listas explicitas
(Ejem. criterios de Beers), con el objetivo de hacer un
uso racional y seguro de los medicamentos en personas
mayores.
El presente trabajo es una propuesta de una lista de
chequeo para el uso seguro de los medicamentos
en personas mayores, con el fin de prevenir la
sobreprescripción, disprescripción y la infraprescripción
de medicamentos en esta población, los aspectos
de seguridad de la medicación también incluyen
la prevención de problemas relacionados con
medicamentos (RAM, interacciones farmacológicas,
adherencia, etc.). Esta lista de chequeo consta de
diez pasos, cada uno de ellos están basados en
instrumentos y estrategias validadas, detallándose en
los casos que se requiera, sus propiedades clinimétricas
(sensibilidad, especificidad u otros detalles estadísticos
de confiabilidad).
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS EN PERSONAS
MAYORES: UNA LISTA DE CHEQUEO
PASO 1. HACER UNA LISTA DE MEDICAMENTOS
TOMADOS POR EL PACIENTE
La mejor estrategia para tener una lista completa de
medicamentos que toma el paciente es solicitar al
adulto mayor o al cuidador que traiga al consultorio
todos los medicamentos prescritos por médicos, otros
profesionales o los automedicados (Brown bag test) (12),
debe insistirse en que estos incluyen las vitaminas, gotas
oculares, estén usándose o no. Los medicamentos con
fecha de vencimiento caducados que se identifiquen
deben ser eliminados.
PASO 2. HACER UNA LISTA DE MEDICINA HERBARIA
DEL PACIENTE
El consumo de suplementos herbarios se ha extendido de
manera vertiginosa, especialmente en adultos mayores
tanto en países desarrollados como subdesarrollados.
Los aspectos de eficacia y especialmente de seguridad
de estos productos en las personas mayores son un
tema pendiente de investigación, por consiguiente es
sumamente importante la vigilancia y observaciones de
los pocos datos que tienen al respecto en la actualidad.
Existe un grado importante de desinformación sobre los
riesgos de la medicina herbaria (13).
321
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25.
PASO 3. DETECCIÓN DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS
INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS
Los principales grupos farmacológicos asociados
con síndromes de caídas en ancianos son las
benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos (14).
Por otro lado, el enfoque preventivo del síndrome
de delirium y el trastorno cognitivo inducido por
medicamentos, está dirigido fundamentalmente al uso
racional de medicamentos con carga anticolinérgica.
Entre los instrumentos más útiles y prácticos, que
pueden evidenciar una alta carga anticolinérgica y de
sedantes están: la escala de riesgo anticolinérgico
(Anticholinergic Risk Scale) (15), y el índice de carga de
medicamentos (ICM o Drug Burden Index) (16).
PASO 4. DETECTAR E INTERVENIR SOBRE LA
SOBREPRESCRIPCIÓN Y DISPRESCRIPCIÓN
El uso apropiado de medicamentos (Medication
Appropriateness Index o MAI) (17) es un instrumento
descrito por Hanlon et al. y está diseñado para evaluar
la calidad de la prescripción farmacológica en adultos
mayores, especialmente lo referente a problemas
catalogados como de sobreprescripción y disprescripción.
El desarrollo del MAI consiste en la calificación de las
siguientes características principales de una prescripción:
indicación, efectividad, dosis, instrucciones correctas,
instrucciones prácticas, interacción farmacológica,
interacción
fármaco-enfermedad,
redundancia
innecesaria, duración, y costo. Puede considerarse que
el desarrollo del MAI es fundamentalmente una auditoría
de la prescripción farmacológica, teniendo como
referencia las guías de práctica clínica actualizadas sobre
la farmacoterapia específica de cada caso evaluado.
Las propiedades clinimétricas de este instrumento
reflejan su utilidad (17), la confiabilidad intertasador total
para señalar lo apropiado de un medicamento fue de
0,88, y para señalar lo inadecuado de una prescripción
medicamentosa fue de 0,95 para un valor kappa total
de 0,83. Por otro lado, la confiabilidad intratasador
para la calificación de lo adecuado de una prescripción
medicamentosa fue de 0,94 y para señalar lo inapropiado
de una medicación específica fue de 0,98 para un valor
kappa total de 0,92.
PASO 5. MEDICIÓN E INTERVENCIÓN SOBRE
ADHERENCIA FARMACOLÓGICA
El grado de adherencia farmacológica es la medida en
que el paciente asume las normas o consejos dados
por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto
de vista de hábitos o estilo de vida recomendados,
322
Oscanoa T.
como del propio tratamiento farmacológico prescrito,
expresándose el grado de coincidencia entre las
orientaciones dadas por el profesional y la realización
por parte del paciente, realizadas estas tras una decisión
completamente razonada, por este, abandonándose las
connotaciones de sumisión que este término implicaba
para el paciente (18).
Debe recordarse que “los fármacos no funcionan en los
paciente que no los toman” (19), por consiguiente debe
medirse al grado de adherencia al tratamiento, dado que
la mayoría de fracasos es por incumplimiento de la terapia
por parte del paciente. Existen varias formas de detectar
no-adherencia, la más útil es el cuestionario de Morisky (20),
(sensibilidad de 72,2% y especificidad del 74,1%); una
vez detectada la no adherencia, debe establecerse la
causa e instaurar la mejor medida de intervención.
Las estrategias para mejorar la adherencia a la
terapia farmacológica, especialmente en pacientes
polimedicados de probada efectividad en pacientes
adultos mayores (19), son las siguientes: educación
sobre el medicamento, instrucciones escritas (Paso 10),
simplificación del régimen terapéutico, educación sobre
la enfermedad, sesiones o consultas de revisión de
medicamentos, uso de organizadores de medicamentos,
instrucciones escritas sucintas (Ejem. hojas plastificada
o laminada sobre los medicamentos del paciente y sus
instrucciones), y calendarios donde se especifican el día
y la hora de la toma de medicamentos.
PASO 6. MEDIR PARÁMETROS PARA POSOLOGÍA
GERIÁTRICA: PESO, TALLA Y DEPURACIÓN RENAL
CALCULADA
Administrar la dosis exacta para un paciente específico
es una de las principales medidas de prevención de las
RAM. Para el cálculo de la posología es necesario tener
parámetros como el peso, talla y la depuración estimada
de creatinina, especialmente para los fármacos que son
eliminados por vía renal.
Un reciente metanálisis (21), comparó la exactitud de las
fórmulas de estimación de tasa de filtración glomerular
con métodos de referencia (Vgr inulina, Cr-51-EDTA,
Tc-DTPA o iohexol), la fórmula de Cockcroft-Gault (22),
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (23) y
concentración sérica de cistatina C mostraron ser más
cercanos al patrón de referencia. En orden decreciente
en sensibilidad las pruebas para medir la función renal
en adultos mayores según el estudio, son: CockcroftGault (22) y MDRD (23) (80 - 100% ambos); concentración
de cistatina C (86 - 97%); depuración de creatina en
orina de 24 h (64-93%), y creatinina sérica (40 - 60%) (21).
De acuerdo al estudio, es posible usar indistintamente
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25.
la fórmula de Cockcroft-Gault y MDRD. Puede
seleccionarse la fórmula MDRD en los casos en que
no se disponga del peso o no se requiera la corrección
por área de superficie corporal (en esta fórmula no se
requiere la talla del paciente); son útiles tanto la fórmula
MDRD o su forma abreviada, esta última fórmula tiene la
ventaja de ser más exacta y precisa que la de CockcroftGault cuando la tasa de filtración glomerular es menor
de 60 mL/min/1,73 m2.
En la práctica clínica rutinaria, las mediciones con
las formulas señaladas son parecidas para el mismo
paciente; sin embargo, se ha observado variaciones
significativas cuando la tasa de filtración glomerular es
menor de 30 mL/min/m2 (21). Actualmente existe varias
fórmulas que usan cistatina C para calcular la tasa de
filtración glomerular, algunos incluyen adicionalmente la
creatinina sérica para mejorar su exactitud (24).
PASO 7. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN DE LA
INFRAPRESCRIPCIÓN
El fenómeno conocido como infraprescripción de fármacos es relativamente frecuente en pacientes geriátricos
que son excluidos de intervenciones terapéuticas –sobre bases de edad únicamente- que han demostrado
disminución de morbilidad y mortalidad (Ejem. anticoagulación o terapia antiplaquetaria en pacientes con fibrilación auricular aislada para la prevención de desórdenes cerebrovasculares embólicos).
Para evitar la infraprescripción, se recomienda el uso de
los criterios START (Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment) (15), una herramienta útil que nos recuerda
la prescripción de medicamentos a ser considerados en
personas de 65 o más años, que tengan indicaciones o
diagnóstico de enfermedades, consta de 22 criterios
descritos como recomendaciones sobre inicio de una
terapia farmacológica específica para cada diagnóstico
realizado, si no existe una contraindicación para la
intervención farmacológica (Ejem. “Debería prescribirse
warfarina en pacientes mayores con fibrilación auricular
si no existen contraindicaciones para la administración
de este fármaco”). Como su acrónimo START (iniciar,
comenzar) lo exige, estos criterios nos recuerdan
las intervenciones terapéuticas a iniciar en pacientes
geriátricos previa valoración geriátrica integral y evaluación
individualizada del riesgo en contraste con el beneficio de
la farmacoterapia.
Medicamentos en adultos mayores
importante verificar si este puede producir reacciones
adversas por retiro inadecuado de medicamentos
(RARM), es decir, signos y síntomas significativos
causados por la suspensión de un fármaco (26).
La sintomatología causada por una RARM puede ir
desde la reaparición o el rebote de los trastornos para los
cuales el fármaco fue administrado (Ejem. hipertensión
después de suspender la terapia con clonidina), hasta
la aparición de nuevos complejos sintomáticos (Ejem.
debilidad y nauseas después de parar la terapia con
corticoides en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
Otro tipo de RARM es la exacerbación de la enfermedad
subyacente (Ejem. empeoramiento de la angina de pecho
después de la discontinuación de la terapia con nitratos)
para lo cual se administró el medicamento originalmente.
Las reacciones fisiológicas por el retiro de
fármacos pueden ocurrir dentro de las 2 semanas
de discontinuación del fármaco (excepto para los
betabloqueadores y benzodiazepinas, donde puede
ocurrir hasta la cuarta semana) y empeoramiento de la
enfermedad que puede ocurrir dentro de las 4 semanas
de haber suspendido el medicamento.
Los principales medicamentos que pueden causar una
RARM, a menos que se disminuya gradualmente, son los
betabloqueadores, simpaticomiméticos de acción central,
sedantes-hipnóticos, opiáceos, antidepresivos tricíclicos,
antipsicóticos, estimulantes y corticosteroides (26). Un
tópico muy importante relacionado con los RARM es su
prevención en pacientes hospitalizados en los servicios
de cirugía en el perioperatorio (27).
PASO 9. EVALUAR LA CAPACIDAD DE MANEJO DE
MEDICAMENTOS DE LA PERSONA MAYOR
La capacidad de manejo de medicamentos (CMM)
en personas mayores se define como una actividad
instrumental de la vida diaria (AIVD), que requiere
la correcta coordinación de habilidades cognitivas y
funcionales para llevar a cabo todos procesos implicados
en la autoadministración de un medicamento prescrito (28).
PASO 8. PREVENIR LAS REACCIONES ADVERSAS
POR RETIRO INADECUADO DE FÁRMACOS
Los principales procesos, que abarcan desde la
recepción de la receta médica hasta la administración del
medicamento, pueden clasificarse de la siguiente manera:
proceso de recepción de la receta médica; adquisición de
los medicamentos; almacenamiento; preparación de la
dosis, y administración o toma del fármaco (28).
Si se ha decidido suspender un medicamento determinado
por diversas causas, antes de retirar dicho fármaco es
Para la medición de la CMM se han diseñado una
serie de instrumentos, el que tiene el mejor perfil
323
Oscanoa T.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25.
30(2):322-27.
Tabla 1. Información mínima sobre el fármaco prescrito
al paciente recomendada por la Organización Mundial
de la Salud
1. EFECTOS DEL MEDICAMENTO
- Por qué es necesario.
- Qué síntomas desaparecerán y cuáles no.
- Cuándo se espera que se inicie el efecto.
- Qué puede ocurrir si el medicamento se toma de
manera incorrecta o no se toma.
2. EFECTOS INDESEADOS
- Cuáles pueden ocurrir.
- Cómo reconocerlos.
- Cuánto durarán.
- Su gravedad.
- Qué hacer.
3. INSTRUCCIONES
- Cómo se debe tomar el medicamento.
- Cuánto debe durar el tratamiento.
- Cómo se debe guardar el medicamento.
- Qué hacer con el medicamento sobrante.
4. ADVERTENCIAS
- Cuándo no se debe tomar el medicamento.
- Cuál es la dosis máxima.
- Por qué se debe tomar la tanda completa de
tratamiento.
5. PRÓXIMA CITA
- Cuándo volver (o no).
- En qué circunstancias debe volver antes de lo previsto.
- Información que el médico necesitará en la próxima cita.
6. ¿ESTÁ TODO CLARO?
- Pregunte al paciente si ha entendido toda la
explicación.
- Pídale al paciente que repita la información más
importante.
- Pregúntele si tiene más preguntas.
Adaptado de: De Vries ThPGM, Henneing RH, Hogerzeil HV, Fresle
DA. Guide to good prescribing. WHO/DAP/94.11. Geneva. World Health
Organization, 1994
de rendimiento y es la más utilizado es la escala de
medición de capacidad de auto-administración de
medicamentos (Drug Regimen Unassisted Grading
Scale o DRUGS) (29).
El objetivo de la evaluación de la capacidad manejo
medicamentos de la persona mayor, es poder observar
si el paciente puede autoadministrarse el medicamento
viviendo una vida independiente, si existiera dificultades
en esta evaluación será necesario la intervención sobre
los aspectos cognitivos, sensoriales o mecánicos para
asegurar la adherencia a la medicación.
La existencia de serias dificultades en esta prueba es
una indicación de la necesidad de un cuidador que vigile
o ayude al cumplimiento de la farmacoterapia.
PASO 10. HOJA DE INFORMACIÓN MÍNIMA AL
PACIENTE
El paciente no debe salir de alta, o de la consulta
externa, sin recibir su hoja de información mínima sobre
el fármaco prescrito, recomendada por la Organización
Mundial de la Salud (30) (Tabla 1). En ella están
contenidas todas las indicaciones para la toma correcta
de la medicación administrada.
CONCLUSIÓN
La morbimortalidad inducida por el uso inadecuado de
medicamentos es una realidad, sabemos que existen
problemas de seguridad que son susceptibles de prevenir.
Es tiempo de actuar y de aplicar lo aprendido con todas las
estrategias necesarias para construir un sistema seguro y
racional del uso de medicamentos en personas mayores.
La presente lista de chequeo, es una suma de
instrumentos previamente validados para una estrategia
global de uso seguro de los medicamentos en personas
mayores, que puede ser de gran ayuda para sistematizar
dicha tarea, ya sea en el contexto clínico ambulatorio u
hospitalario.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener conflictos de
interés.
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Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to
good prescribing. A practical manual.
WHO/DAP/94.11. Geneva: World
Health Organization; 1994.
Correspondencia: Teodoro Oscanoa Espinoza
Dirección: Hospital Almenara. Av. Grau
800. Lima 13. Perú. Teléfono: 324 2983 anexo 4085
Correo electrónico: [email protected]
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325
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
DIARREA RECURRENTE POR Cystoisopora belli EN PACIENTES
CON INFECCIÓN POR VIH CON TARGA
Raúl Montalvo1,2,a, Eduardo Ticona3,a, Marcos Ñavincopa3,a, Yuri García3,a, Gonzalo Chávez3,a,
Víctor Chávez3,a, Jorge Arévalo3,a, Jaime Soria3,a, Alina Huiza4,b.
RESUMEN
La Cystoisospora belli, antes denominada Isospora belli, es el agente etiológico de la cystoisosporiasis, una infección
oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos, caracterizada por diarrea crónica y pérdida ponderal. La incidencia
de diarrea crónica por este agente, en pacientes infectados por el VIH, ha disminuido considerablemente. Ello gracias
al advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), con la que se ha logrado mejorar la respuesta
inmunológica del paciente y disminuir su carga viral. Se presentan seis casos de cystoisosporiasis recurrente y refractaria
en pacientes con infección por VIH, en quienes se diagnosticó cystoisosporiasis pese a que previamente se encontraban
recibiendo profilaxis con trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX). Cinco de ellos evolucionaron de manera tórpida y
fallecieron, a pesar de una buena respuesta al TARGA (adecuado incremento de CD4 y disminución de la carga viral hasta
rangos indetectables), y de tratamiento con TMP/SMX por vía oral y otros medicamentos de segunda línea.
Palabras clave: Coccidioides; Infecciones por VIH; Diarrea; Terapia antirretroviral altamente activa (fuente: DeCS
BIREME).
RECURRENT DIARRHEA DUE TO Cystoisopora belli
IN HIV/AIDS PATIENTS RECEIVING HAART
ABSTRACT
The Cystoisospora belli, before denominated as Isospora belli, is the etiologic agent of cystoisosoporiasis, an
opportunistic infection affecting immunocompromised patients, characterized by chronic diarrhea and weight loss. The
incidence of chronic diarrhea for this agent, in HIV patients, has decreased considerably. This thanks to the advent of
highly active antiretroviral therapy (HAART), which has improved the patient’s immune response and decrease viral
load. We present six cases of cystoisosoporiasis recurrent and refractory to treatment in HIV patients, who was being
treated with with trimethoprim / sulfamethoxazole (TMP / SMX) orally as a prophylaxis. Five of these patients passed
away due to the infection, despite of the fact that they had a good response to HAART (adequate increase in CD4 and
viral load undetectable) and they had been treated with second line drugs.
Key words: Coccidioides; HIV infection; Diarrhea; Antiretroviral therapy, highly active (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Cystoisospora belli, antes denominada Isospora
belli, es el agente etiológico de la cystoisosporiasis,
una infección oportunista que afecta a pacientes
inmunodeprimidos, caracterizada por diarrea acuosa
persistente y pérdida ponderal. La infección se produce
por la ingesta de alimentos o agua contaminada con
oocystos esporulados, tras lo cual el parásito invade los
enterocitos del yeyuno proximal para luego eliminarse
con las heces (1).
En pacientes con infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), la presencia de
diarrea crónica, es decir la persistencia de ella por más
de 28 días, define el estadio SIDA de esta infección.
Se ha descrito que el 28% de los pacientes en estadio
SIDA presentan diarrea severa, definidas ellas como
la presencia de seis o más deposiciones por día (2). En
relación a los agentes etiológicos, un estudio nacional
realizado en pacientes con diarrea crónica e infección
por HIV, mostró a Cryptosporidium spp como el parásito
encontrado con más frecuencia (22,8%), seguido por
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Daniel Alcides Carrión. Huancayo, Perú.
Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
4
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima- Perú.
a
Médico infectólogo, b bióloga.
Recibido: 03-12-12 Aprobado: 20-02-13
1
2
Citar como: Montalvo R, Ticona E, Ñavincopa M, García Y, Chávez G, Chávez V, et al. Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección
por VIH en TARGA. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
326
Diarrea recurrente por Cystoisospora belli
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):326-30.
Cystoisospora (10,6%), Giardia (8,3%) y Strongyloides
(6,9%) (3). No se puede dejar de mencionar que en estos
pacientes existen otras causas de diarrea crónica, como
el uso de antirretrovirales, principalmente ritonavir y
nelfinavir; infecciones bacterianas, como la tuberculosis
intestinal, y la presencia de enfermedades infiltrativas,
como el linfoma o el sarcoma de Kaposi (4).
Desde la introducción de la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA), la prevalencia de la infecciones
oportunistas ha disminuido dramáticamente; sin
embargo, existen estudios que señalan que, a diferencia
de la microsporidiosis y cryptosporidiosis, la prevalencia
de Cystoisospora se ha incrementado de 0,4 por 1000
pacientes en la era pre-TARGA, a 4,4 por 1000 pacientes
en la era TARGA (5).
La cystoisosporiosis recurrente se define como
la identificación de este coccidio en más de dos
oportunidades. Comúnmente cursa con pobre mejoría
clínica y pobre respuesta a trimetropin/sulfametoxazol
(TMP/SMX), fármaco considerado de elección. Otras
opciones terapéuticas son pirimetamina, ciprofloxacino,
albenda­zol, nitaxozanida, doxiciclina, y macrólidos
como roxitromicina y espiramicina (6,7).
En los últimos 4 años (2008 a 2012) el Servicio de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital
Nacional Dos de Mayo atendió a 1600 pacientes con
infección por VIH en TARGA, entre ellos se detectaron seis
pacientes que cursaron con diarrea crónica recurrente
por Cystoisospora belli, refractaria al tratamiento con
TMP/SMX, los cuales son reportados a continuación.
REPORTE DE CASO
Se reportan seis pacientes, cinco de ellos de sexo masculino, con media de edad de 38 años (rango: 32-55),
Figura 1. Ooquiste inmaduro de C. belli de 10x20 µm, que
contiene dos esporoblastos, en muestra de heces (Tinción:
Ziehl Neelsen modificado, Aumento x1000)
todos ellos con antecedente de infección por VIH, por
lo que recibían de manera habitual profilaxis con TMP/
SMX 160/800 mg/día por vía oral (media de tiempo de
profilaxis fue 12,5 meses [rango: 8-21]). Quienes entre
junio de 2008 a junio de 2012 cursaron con episodios
diarreicos. El análisis parasitológico, empleando
el método de tinción de ácido alcohol resistente
(Ziehl Neelsen modificado), permitió visualizar los
ooquistes de C. belli en un fondo contrastado de
color azul (Figura 1). Tras la confirmación etiológica,
se inició TARGA (Tabla 1) y tratamiento con TMP/SMX
320/1600mg bid por vía oral por 14 días. Luego del inicio
de esta última se evidencio mejoría en los parámetros
laboratoriales de respuesta inmunológica (aumento
del recuento de CD4 y disminución de la carga viral
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con cystoisosoporiasis refractaria y recurrente
Caso Edad Sexo
CD4 inicial
(células/mm3)
Carga viral
inicial
(copias/mm3)
1
32
F
25
181 456
2
32
M
21
87 307
3
39
M
69
510 670
4
36
M
271
181 587
5
34
M
248
46 549
6
55
M
3
140 301
TARGA
AZT-3TCNVP
AZT-3TCEFV
AZT-3TCEFV
AZT-3TCEFV
DDI / 3TC /
EFV
DDI / 3TC /
LPN-RTN
Tiempo
Carga viral
CD4 final
en TARGA
final
(células/mm3)
(meses)
(copias/mm3)
9
74
<40
17
75
<40
9
137
<40
12
305
<40
24
636
<40
21
381
<40
Hemograma
Leucocitos: 9346;
Eosinófilos: 5%
Leucocitos: 10 670;
Eosinófilos: 3%
Leucocitos: 3890;
Eosinófilos: 4%
Leucocitos: 4890;
Eosinófilos: 9%
Leucocitos: 11 840;
Eosinófilos: 35%
Leucocitos: 3240;
Eosinófilos: 12%
327
Montalvo R et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):326-30.
Tabla 2. Evolución de los pacientes con cystoisosoporiasis refractaria y recurrente
Caso
Tiempo de
N.º de
evolución
recurrencias
(meses)*
1
5
10
2
5
17
3
4
9
4
3
12
5
6
24
6
3
8
Característica de cada hospitalización
Cinco hospitalizaciones, con mejoría a TMP/SMX en las cuatro primeras, posterior
recurrencia y sin respuesta a TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV en la última
hospitalización.
Cinco hospitalizaciones, mejora con TMP/SMX en las tres primeras, en la cuarta
mejora con ciprofloxacino EV y TMP/SMX VO y en la última sin mejoría a TMP/SMX
VO y ciprofloxacino EV.
Cuatro hospitalizaciones: En las dos primeras mejora con TMP/SMX En la tercera no
mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV se agrega pirimetamina (recibe cuatro
dosis) con mejoría, a las dos semanas reingresa, reinicia pirimetamina (recibió por
un día).
Tres hospitalizaciones, mejora con TMP/SMX VO en las dos primeras, sin respuesta
en la última.
Seis hospitalizaciones: En las tres primeras mejora con TMP/SMX VO. En lacuarta
hospitalización se identifica Microsporidium y C. belli mejora con TMP/SMX VO y
albendazol. En la quinta mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV. En la última
sin mejoría con TMP/SMX VO, nitazoxanida y ciprofloxacino EV.
Tres hospitalizaciones: En la primera se identificó Blastocystis hominis y C. belli,
mejora con TMP/SMX VO. En la segunda mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino
EV. En la última mejora con TMP/SMX VO y ciprofloxacino EV.
Desenlace
Fallecido
Fallecido.
Fallecido.
Fallecido.
Fallecido. Evolución
favorable
*Medido desde la primera hospitalización hasta el desenlace
TMP/SMX: trimetropin sulfametoxazol, AZT: zidovudina, TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad; 3TC: lamivudina, EFV:
efavirenz, NVP: nevirapina, DDI: didanosina, LPV: lopinavir, RTN: ritonavir, VO: vía oral, EV: endovenoso
hasta rangos indetectables); adicionalmente, en tres
de los pacientes se evidenció eosinofilia persistente
(Tabla 1). A pesar de ello, los pacientes continuaron
con persistencia de cuadros diarreicos por C. belli
con pobre mejoría clínica y múltiples hospitalizaciones
(media: cuatro hospitalizaciones [rango: 3-6]). Como
tratamiento de segunda línea se consideró al ciprofloxacino
400 mg bid por 14 días por vía endovenosa, nitaxozanida
500 mg tid por 10 días por vía oral, o pirimetamina 25mg
cada 24 horas por 10 días por vía oral. A pesar de recibir
tratamiento de elección y de segunda línea, cinco
pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas
con diarrea crónica, tales como insuficiencia renal,
sepsis o peritonitis bacteriana (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Los casos presentados corresponden a una presentación inusual de cystoisosporiasis en pacientes con
infección por VIH en TARGA, con CD4 promedio >200
células/mm3 y carga viral <40; quienes, además, se encontraban recibiendo profilaxis con TMP/SMX (para prevenir
infecciones por Pneumocystis jirovecci, y que previene
indirectamente el desarrollo de episodios de diarrea por
C. belli y las recrudescencias de esta infección) y que a
pesar de recibir tratamiento adecuado con TMP/SMX, recurrían en episodios de diarrea causados por este agente.
Aun cuando un recuento de linfocitos CD4 mayor a
200 células/mm3 es un factor protector para el desarrollo
328
de infecciones oportunistas, en algunos casos la
recurrencia de cystoisosporiasis no es dependiente
de nivel de respuesta inmune celular restablecido.
Al respecto, existen estudios donde el 21,4% de
los pacientes con infección por C. belli presentaban
Linfocitos CD4 mayor a 200 células/mm3 (8).
Se ha demostrado la presencia de tejidos quísticos
conteniendo merozoitos de Cystoisospora belli en
el sistema linfático, en la lámina propia de vasos
paraaórticos, el mesentérico, el nódulo mediastinal,
el hígado, la vesícula biliar y el bazo. Estos sitios
extraintestinales pueden representar focos de
reservorio de C. belli que pueden recolonizar el
intestino y causar recrudescencia de la enfermedad
clínica, que sumado a la pobre concentración tisular
del TMP/SMX en estos tejidos hacen que estos
casos sean difíciles de controlar (9,10). Al respecto, se
puede añadir que los esporozoitos de C. belli pueden
sobrevivir y multiplicarse dentro de los macrófagos; por
lo que estas células puede hospedar formas quísticas
unizoicas de este coccidio en sitios extraintestinales
para luego retornar al intestino delgado y reiniciar el
proceso patogénico (11).
Las concentraciones plasmáticas máximas de TMP/SMX
se alcanzan entre 1 a 4 horas después de la
administración oral (1-2 µg/mL de TMP y 40-60 µg/mL de
SMX); sin embargo, la atrofia vellosa y la mala absorción
producto de la infección por C. belli, puede condicionar
concentraciones subterapéuticas de TMP/SMX en
Diarrea recurrente por Cystoisospora belli
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):326-30.
plasma, bilis y tejidos extraintestinales. En contraste,
la administración intravenosa alcanza concentraciones
superiores (6-9 µg/mL de TMP y 70-105 µg/mL de SMX),
con la ventaja adicional que se distribuye rápidamente
en varios tejidos (renal, hepático y esplénico) y líquidos
(pleural, peritoneal, sinovial, humor vítreo, saliva y
líquido prostático) (12). Respecto a ello, en Alemania
se reportó a un paciente inmunocompetente con
diagnóstico de cystoisosporiosis recurrente y colangitis
por C. belli, con eosinofilia persistente a pesar de 2
años de profilaxis con TMP/SMX, recibió nitazoxanida
a la cual no presentó respuesta, posteriormente recibió
TMP/SMX endovenoso por 14 días, tras lo cual cursó
con mejoría clínica franca al partir del tercer día (13).
Los factores relacionados a la heterogeneidad de los
diferentes genotipos cumple un papel muy importante en
la variabilidad clínica, geográfica y la resistencia a drogas
anticoccidiales, esta variabilidad genética se demuestra
en los diferentes perfiles de restricción encontrados al usar
las endonucleasas MboII y Rsal en pacientes con cystoisosporiasis extraintestinal, en los cuales se ha encontrado los polimorfismos en el gen 18S rDNA de C. belli (8).
La identificación de diferentes genotipos CB11 y Cb11b de
Cystoisospora encontrados en un paciente con infección
extraintestinal y recurrente, sugiere la posibilidad de la
existencia de infecciones mixtas de C. belli, con diferentes
genotipos con capacidad de invadir y multiplicarse en
sitios extraintestinales con posterior recurrencia (10).
Entonces, la cystoisosporiasis recurrente, sin respuesta
a TMP/SMX, puede ser explicada por los siguientes
mecanismos: la resistencia a TMP/SMX, mediada por
polimorfismo genético; la reinfección a partir de foco
endógeno, y la pobre concentración de TMP/SMX
en los quistes tisulares extraintestinales. Donde el
polimorfismo genético sumado a la reactivación de focos
endógenos extraintestinales de Cystoisospora, que no
fue erradicado durante la terapia oral con TMP/SMX por
la pobre concentración de este en los quistes tisulares
unizoicos, facilita el desarrollo de reservorios del parásito
que pueden llegar a recolonizar el tracto intestinal con
posterior recurrencia del cuadro diarreico (14).
De otro lado, existen casos similares de diarrea crónica en
pacientes con VIH que, a pesar de resultados negativos
en el estudio parasitológico de heces, han respondido al
tratamiento empírico de C. belli, haciéndonos presumir
que la cystoisosporiasis crónica era la causa probable
en estos casos, por lo que el tratamiento empírico inicial
puede ser necesario en áreas donde la biopsia duodenal
y colonoscopía no está disponible (15).
Nuestro estudio enfatiza la tórpida evolución de pacientes
inmunocomprometidos que presentan cuadros de
diarreas recurrentes debidas a C. belli, sin respuesta a
TMP/SMX por vía oral. Ello despierta la necesidad de
buscar opciones terapéuticas eficaces, que detengan el
curso clínico de esta infección. En la literatura biomédica
se han señalado opciones potencialmente útiles, tales
como el uso de pirimetamina, la combinación de esta
con nitaxozanida, o el uso endovenoso de ciprofloxacino
(aun cuando en los por nosotros reportados, no se
evidenció mejoría clínica con esta fluoroquinolona).
Por otro lado, considerando la pobre absorción por vía
oral en estos pacientes, la administración endovenosa
de TMP/SMX (alternativa actualmente disponible en
Perú) ha demostrado en otros casos ser eficiente,
logrando una adecuada respuesta clínica. Por ello, es
prioritario realizar estudios acerca de los parámetros
farmacocinéticos, farmacodinámicos y de resistencia
del TMP/SMMX en pacientes con cystoisosporiasis,
determinando las concentraciones tisulares en los
órganos que probablemente sirvan de foco endógeno
extraintestinal, con el fin de verificar la dosis y duración
de tratamiento antibiótico.
Contribuciones de autoría: RM, YG, MÑ, ET, GC, VC, JA
y JS participaron en el diseño del estudio, supervisión de la
recolección de muestras y seguimiento de los pacientes. RM
y ET participaron en análisis e interpretación de datos. RM
escribió el borrador del artículo, AH realizo el procesamiento
y lectura de las muestras. Todos los autores revisaron
críticamente el manuscrito y aprobaron la versión a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Raúl Montalvo Otivo
Dirección: Av. Daniel A. Carrión 1556,
Huancayo, Perú.
Teléfono: 992406768
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.scopus.com
330
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ENFERMEDAD DE KENNEDY EN EL PERÚ: PRIMEROS CASOS
CON DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Víctor Gómez-Calero1,2,a, Mario Cornejo-Olivas2,3,b, Olimpio Ortega2,c, Victoria Marca2,d,
Saúl Lindo-Samanamud2,d, Martha Flores1,b, Luis Torres-Ramírez1,b, Pilar Mazzetti2,b
RESUMEN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno neurodegenerativo de herencia recesiva ligada al cromosoma X, de inicio
en la adultez, caracterizado por degeneración progresiva de las neuronas motoras espinales, debido a una mutación
dinámica del gen del receptor de andrógeno. Se presentan tres familias (cinco casos) con temblor, calambres,
debilidad muscular generalizada lentamente progresiva con atrofia, afectación de músculos bulbares y alteraciones
endocrinas. El estudio neurofisiológico demostró compromiso de segunda motoneurona. El análisis molecular mostró
una expansión anormal de tripletes citosina-adenina-guanina en el gen de receptor de andrógeno en todos los casos.
Todos los pacientes cursaron con una presentación clínica típica de la enfermedad siendo los primeros casos de
enfermedad de Kennedy con diagnóstico molecular realizado en el Perú.
Palabras clave: Atrofia bulboespinal ligada al X; Receptores androgénicos; Enfermedades genéticas ligadas al
cromosoma X (fuente: DeCS BIREME).
KENNEDY DISEASE IN PERU:
FIRST CASES WITH MOLECULAR DIAGNOSIS
ABSTRACT
Kennedy’s disease is an X-linked recessive disorder with onset in adulthood, characterized by progressive degeneration
of spinal motor neurons due to a dynamic mutation in the androgen receptor gene. We report three families (five
cases) characterized by progressive weakness involving both limbs and bulbar muscles, atrophy, tremor, cramps
and endocrinologic disturbances; the neurophysiological studies demonstrated second motor neuron impairment.
The molecular analysis identified abnormal CAG repeats expansion in the androgen receptor gene (AR) in all cases.
Clinical features were consistent with other previous reports. These are the first Peruvian cases of Kennedy´s disease
with confirmed molecular diagnosis.
Key words: Bulbo-spinal atrophy, X-linked; Receptors, androgen; Genetic diseases, X-linked (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno
degenerativo de neurona motora espinal, de inicio en
la adultez (1) descrita por primera vez en 1966, y cuya
mutación genética fue identificada en 1991 (2). Debido
a su carácter recesivo ligado al cromosoma X son los
varones los afectados clínicamente (3); la prevalencia
reportada de la enfermedad es 3,3/100 000 habitantes
en caucásicos europeos (4).
La enfermedad se origina por una mutación dinámica en
el gen de receptor de andrógenos (AR, Xq11-q12), que
consiste en una repetición anormalmente expandida en el
triplete citosina-adenina-guanina (CAG) en exón 1 del gen.
Fenotípicamente, los pacientes cursan con debilidad
progresiva en los músculos de las extremidades y
bulbares, atrofia, fasciculaciones, temblor, calambres y
alteraciones endocrinológicas (2,5).
Se ha descrito afectación sensitiva como hipoestesias y/o
parestesias hasta en un tercio de los casos (1). El diagnóstico
definitivo de la enfermedad se realiza demostrando la
presencia de más de 40 tripletes CAG en el gen AR (3). Se
presentan cinco casos de enfermedad de Kennedy en tres
familias, con análisis molecular realizado en Perú.
Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.
Centro de Investigación en Neurogenética, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.
Northern Pacific Global Health Research Fellows Training Consortium. Bethesda, EE. UU.
a
Médico residente de Neurología; b médico neurólogo; c biólogo genetista; d magíster en Bioquímica
Recibido: 28-01-13 Aprobado: 03-04-13
1
2
3
Citar como: Gómez-Calero V, Cornejo-Olivas M, Ortega O, Marca V, Lindo-Samanamud S, Flores M, et al. Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros
casos con diagnóstico molecular. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):331-5.
331
Gómez-Calero V et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):331-35.
REPORTE DE CASOS
A
Previo proceso de consentimiento informado, se realizó
la evaluación clínica y posterior análisis molecular con
muestras de ADN de cinco individuos con sospecha de
enfermedad de Kennedy, utilizando la técnica de reacción
en cadena de polimerasa (PCR) con termociclador
Applied Biosystem 9700 y cebadores específicos:
forward (5-TCCAGAATCTGTTCCAGAGCGTGC-3) y
reverse
(5-GCTGTGAAGGTTGCTGTTCCTCAT-3),
electroforesis en gel de poliacrilamida al 6% y tinción del
gen con nitrato de plata.
FAMILIA EK 1
I
1
2
II
7
1
FAMILIA EK1
El individuo (II10) es un varón de 51 años, de ascendencia
china, con debilidad muscular generalizada de 20 años
de evolución lentamente progresiva, agregándose
disfagia, disartria, calambres y temblor en el curso de la
enfermedad. Examen neurológico: cuadriparesia flácida
asimétrica proximal, sin signos piramidales, marcha
miopática, hipoestesia distal bilateral, fasciculaciones
generalizadas, temblor en manos y compromiso
bilateral de los nervios craneales V, IX, X, XI y XII
(Tabla 1). Otros hallazgos: microorquidia, vello pubiano
escaso; antecedentes: hipertensión arterial y diabetes
mellitus de seis años de evolución. Laboratorio:
creatina fosfoquinasa 240 UI/mL, el perfil analítico
hormonal disponible solo en este caso mostró valores
disminuidos de testosterona (2,26 ng/mL) y LH (1,99
mIU/mL). El paciente presentó un episodio de neumonía
aspirativa que evolucionó favorablemente. Su hermano
mayor (II9), de 53 años presenta diabetes mellitus II y
un cuadro clínico similar de nueve años de evolución
(Figura 1A).
53 a 10
51 a
9
47 CAG
49 CAG
2-8
9
III
1-9
B
2
10-11
FAMILIA EK 2
I
1
2
DM 2
II
3
1
73 a
45 CAG
2-4
5
III
1-5
5
55 a
43 CAG
10
5
6-15
16-20
FAMILIA EK2
El individuo II1 es un varón mestizo de 73 años, con
debilidad muscular generalizada progresiva de 10
años de evolución, agregándose calambres, disartria,
hipofonía y caídas frecuentes. Examen neurológico:
cuadriparesia flácida asimétrica proximal, sin signos
piramidales, marcha en estepaje, hipoestesia distal
bilateral, fasciculaciones generalizadas y voz nasal.
(Tabla 1). Antecedente: hipertensión arterial de larga
evolución. Su hermano menor (II5), de 55 años presenta
también un cuadro clínico similar, de nueve años de
evolución (Figura 1B).
FAMILIA EK3
El individuo II3 es un varón mestizo de 35 años, con
calambres en miembros inferiores y debilidad muscular
generalizada de 3 años de evolución. Examen
332
C
FAMILIA EK 3
I
1
2
II
1
2
26 a
3
35 a
44 CAG
3
III
1
2-4
Figura 1. Heredogramas de tres familias que muestran cinco
individuos afectados con enfermedad de Kennedy (recuadros
en negro)
Enfermedad de Kennedy
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):331-35.
Tabla 1. Características clínicas de cinco casos de enfermedad de Kennedy en el Perú
Características
Edad de inicio (años)
Edad al diagnóstico clínico/
genético
Síntoma inicial
Debilidad muscular
Bulbar
Extremidades superiores
Extremidades inferiores
Reflejos osteotendinosos
Fasciculaciones
Calambres
CAG
Electromiografía
Alteraciones sensitivas
Ginecomastia
Otros hallazgos
EK1-II10
EK1-II9
EK2-II1
EK2-II5
EK3-II3
31
44
63
46
32
51/53
53/53
73/73
55/55
35/35
Debilidad
muscular
Debilidad muscular y
calambres
Temblor y
calambres
Debilidad muscular Debilidad muscular y
y calambres
calambres
++
+
+
+
++
+
Arreflexia
Arreflexia
+++
+
++
+
49
47
Compromiso de Compromiso de 2.ª
2.ª motoneurona
motoneurona
+
+
No
No
HTA/DM
DM
+
++
+++
Hiporreflexia
++
++
46
Compromiso de 2.ª
motoneurona
+
No
HTA
+
+
+
++
+
Arreflexia
Hiporreflexia
+++
+
++
43
44
Compromiso de Compromiso de 2.ª
2.ª motoneurona
motoneurona
+
Sí
Sí
-
CAG: citosina-adenina-guanina, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, (-): ausente, (+): leve, (++): moderado, (+++): severo
neurológico: cuadriparesia fláccida asimétrica proximal,
fasciculaciones generalizadas, sin signos piramidales ni
alteraciones sensitivas (Figura 1C).
DISCUSIÓN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno neurodegenerativo asociado a expansión anormal de tripletes CAG
en el gen que codifica el receptor de andrógeno (1,6). La
reciente implementación del estudio molecular para esta
enfermedad en el Perú, ha permitido el diagnóstico genético de los primeros cinco casos en el país.
Esta enfermedad es de presentación tardía; la edad
promedio de inicio de síntomas en nuestros casos es
43,2 años (31-63 años), consistente con lo descrito en
la literatura, que reporta rangos entre la segunda y sexta
década de la vida (2,5).
En cuatro de los casos (EK1-II9, EK2-II1, EK2-II5 y
EK3-II3) el síntoma inicial fue la debilidad muscular en
miembros inferiores con dificultad para la marcha; el
caso restante debutó con temblor postural en mentón
y manos, asociándose temblor de voz en el curso de
la enfermedad y calambres; esto contrasta con otros
reportes donde, usualmente, el temblor es el síntoma
más precoz, particularmente en manos y región perioral,
aunque asociado a temblor de voz, hasta en el 62% de
los casos (1). En menos del 5%, la debilidad muscular
es un síntoma inicial (7) aunque es probable que en
nuestros casos haya sido considerado como tal por ser
el más discapacitante para su desempeño cotidiano.
Los síntomas neurológicos predominantes en los casos
fueron cuadriparesia, temblor, calambres, fasciculaciones
y compromiso bulbar variable, reconocidos como hallazgos
característicos de la enfermedad (2). La cuadriparesia a
predominio proximal y asimétrica tuvo un patrón ascendente
lentamente progresivo afectando extremidades inferiores,
superiores y, finalmente, segmentos bulbares y de
músculos faciales como se ha descrito en otros reportes (1).
Los individuos EK1-II10, EK2-II1 y EK3-II3 manifestaron
calambres que se exacerban con el ejercicio al inicio de
la enfermedad, característicos del cuadro clínico (8).
Todos nuestros casos cursaron con fasciculaciones,
aunque este síntoma está descrito solo en el 10% de
casos (1); estas fasciculaciones fueron generalizadas
y comprometieron, inclusive, la lengua y la región
perioral incrementado con la contracción voluntaria
de los músculos relacionados, como está referido en
otros estudios (2,3). El individuo EK3-II3 no presentó
síntomas bulbares (disfagia, disartria, disfonía) lo cual
se explica por su característica presentación tardía en la
enfermedad como reportaron Sperfeld et al. en 100% de
su serie (7). La voz nasal, descrita en los casos EK2-II1
y EK2-II5, estaría en relación con la paresia palatina (2).
El probando EK1-II10 presentó parestesias en
extremidades inferiores, hipoestesia distal dolorosa,
y alteración en la sensibilidad vibratoria, descritas en
menos de la mitad de casos en otros estudios (1,9). Si
bien está descrito el compromiso de las neuronas
sensitivas (2), es difícil atribuir dicho hallazgo únicamente
a la enfermedad, ya que el paciente presentaba diabetes
mellitus 2.
333
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):331-35.
En todos los casos la electromiografía con aguja mostró
actividad espontánea de denervación y reinervación
(potenciales de fibrilación, fasciculación y potenciales
de acción de unidad motora neurogénicos crónicos
de cambios más pronunciados que los potenciales de
fibrilación) con compromiso de segunda motoneurona;
estos hallazgos se correlacionan con un lento y crónico
proceso degenerativo de las células del asta anterior (10).
El caso EK1-II10 presentó, además, polineuropatía
axonal sensitivo-motora considerado como proceso
degenerativo primario en los nervios motores y
sensitivos; el componente sensitivo es considerado
infrecuente (3).
Los hallazgos no neurológicos de nuestros pacientes
incluyeron la presencia de ginecomastia, hipertensión
arterial y diabetes mellitus. Los casos EK2-II5 y EK3-II3
presentaron ginecomastia, lo que contrasta con la
frecuencia de 70% descrita por Dejager et al. (11),
siendo considerada la manifestación no neurológica
más frecuente (2). Los dos individuos EK1-II10
y EK2-II1 presentaron hipertensión arterial, y el
individuo EK1-II10 cursó, además, con diabetes
mellitus, lo que coincide con lo señalado en pequeñas
series de casos sin precisarse los mecanismos
fisiopatológicos (11,12). Otras alteraciones referidas
en las revisiones son: oligospermia, azoospermia
e infertilidad (8,12); ninguno de nuestros pacientes
cuenta con dichos estudios dado el limitado acceso
en nuestro país; sin embargo, los heredogramas
muestran descendencia en los individuos afectados.
El perfil analítico hormonal disponible en el caso
EK1-II10 mostró dosajes disminuidos de testosterona y
LH; sin embargo, pese a que los valores de testosterona
pueden ser disminuidos (13) o incrementados (11) no es
posible comparar directamente nuestro resultado por
ser un dosaje de testosterona total y no fracción libre
como en otras series. Los valores de LH referidos en la
literatura suelen ser normales (14).
No existe tratamiento establecido salvo el manejo
sintomático (2,3). Los calambres suelen responder al
magnesio, el baclofeno, la gabapentina, el valproato
o la carbamazepina; el temblor responde a fármacos
betabloqueadores como el propranolol, y la diabetes e
hipertensión a los tratamientos habituales. La sustitución
hormonal con testosterona, o análogos de la misma,
podrían incluso deteriorar los síntomas. Se han realizado
ensayos basados en la deprivación androgénica en
334
Gómez-Calero V et al.
ratones con la mutación con fármacos como la leuprorelina,
un agonista LHRH, suprimiendo las manifestaciones de
deterioro neuromuscular por inhibición de la acumulación
tóxica de la proteína mutante AR. Diferentes estudios
experimentales en animales comprenden los inhibidores
de las desacetilasa de histonas, inhibidores de la Hsp 90
(heat shock protein 90), entre otros. Estos productos
no están disponibles para uso en la práctica clínica
en el país. El paciente EK1-II10 presentó neumonía
aspirativa, de buena evolución, la cual, junto a la falla
respiratoria, son las complicaciones y causas de muerte
más frecuentemente descritas (2).
La mayoría de casos estarían asociados a un efecto
fundador asiático y/o europeo; las neomutaciones son
muy raras (15). Una de las familias (EK1) es de origen
étnico chino han. Debido al patrón de herencia recesiva
ligada al X son afectados los hombres, mientras que
las mujeres presentan elevaciones asintomáticas
de creatina fosfoquinasa y discretas molestias como
temblor o fasciculaciones (3).
En conclusión, presentamos los primeros cinco casos de
enfermedad de Kennedy con diagnóstico molecular por
PCR cualitativo en nuestro país, con un cuadro clínico
típico consistente con otras series. Debe considerarse
el diagnóstico de esta entidad en todo varón adulto, con
debilidad muscular progresiva y alteraciones endocrinas
asociados, con o sin antecedente familiar. Este
diagnóstico molecular se encuentra ahora disponible en
contexto de investigación, al igual que el protocolo de
asesoramiento genético para las personas afectadas y
sus familias.
Agradecimientos: al NIH Research Training Grant # R25
TW009345, por apoyo al entrenamiento de investigadores.
A los Dres. Cyrus Zabetian e Ignacio F. Mata del Laboratorio
de Neurogenética del VA Puget Sound Health Care System,
Seattle por proveer cebadores para el análisis molecular
Contribuciones de autoría: VGC, MCO, OA, VM, SL, MF y PM
participaron en la concepción y diseño del artículo, el análisis e
interpretación de datos, redacción del artículo, revisión crítica
del artículo y aprobación de su versión final. VGC, MCO,
MF y PM participaron en la recolección y obtención de los
resultados. VM, OA y SL contribuyeron en el procesamiento de
las muestras.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Ciencias
Neurológicas, (presupuesto de Investigación).
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):331-35.
Enfermedad de Kennedy
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Correspondencia: Víctor Gómez-Calero.
Dirección: Jr. Ancash 1271, Barrios Altos,
Lima 1, Perú.
Teléfono: 411-7779.
Correo electrónico: peru.neurogenetica@
gmail.com
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
335
Historia de la Salud Pública
Rev Peru Med Exp Salud Publica
RUNA SONCCO: MANUEL NÚÑEZ BUTRON Y SU PROYECTO
DE EDUCACIÓN SANITARIA
C. Hugo Arroyo-Hernández1,2,a
RESUMEN
Runa soncco palabra quechua que significa “corazón de indio” es el título de una revista publicada del año 1935 al 1948, cuyos
artículos reflejan el deseo por integrar la cultura andina con la salud pública occidental, desde el mismo campo de acción.
Esta publicación logró situarse como una herramienta fundamental en la difusión del mensaje sanitario y de educación del
movimiento indigenista liderado por el médico Manuel Núñez Butrón. Constituye una de las primeras experiencias en atención
preventivo-promocional en el Perú y el mundo, anticipándose a lo que cuatro décadas más tarde se denominaría “atención
primaria de la salud”.
Palabras clave: Salud pública; Educación sanitaria; Atención primaria de salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
RUNA SONCCO: MANUEL NUÑEZ BUTRON Y SU PROYECTO DE
EDUCACIÓN SANITARIA
ABSTRACT
Runa soncco, a Quechua term for “Indian heart”, is the title of a magazine published between 1935 and 1948, which articles
reveal the intention to integrate the Andean culture with Western public health on-site. It also turned into a key tool for the
dissemination of the sanitation and education message and the indigenous movement led by Dr. Manuel Núñez Butrón, one
of the first experiences in promotional preventive care in Peru and in the world – a pioneer of what four decades later would be
called “primary health care”.
Key words: Public health; Education, medical; Primary health care; Peru (source: MeSH NLM).
RIJCHARISMO, UN ANTECESOR DE
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
En el año 1933, el médico peruano Manuel Núñez
Butrón asume la iniciativa de aplicar una verdadera
labor social, crear un sistema de atención sanitaria
orientado a las poblaciones indígenas y campesinas
de Puno, lo cual generó un movimiento regional al que
denominó rijcharismo, término que deriva del quechua
rijchary (despierta) y que sentó sus bases en la salud,
la educación y el trabajo, y que se convirtió en una
de las primeras experiencias de atención preventivopromocional en el Perú y el mundo, anticipándose a
lo que cuatro décadas más tarde se llamaría “atención
primaria de la salud” (1,2).
Es el mismo Núñez Butrón quien organiza en brigadas
sanitarias, o richarys, a curanderos, herbolarios,
exsoldados y demás pobladores de la zona, quienes
a
1
2
viajaban de una comunidad a otra atravesando largas
distancias a pie o en moto, para enseñar a los indígenas
(Figura 1) el cuidado de su propia salud y la práctica
de la higiene. Para ello, enseñaban a fabricar jabones,
desinfectar habitaciones, así como las causas de las
enfermedades y las ventajas de la vacunación, utilizando
canciones populares con letras que promovían la
alfabetización y la higiene, o presentando espectáculos
de teatro al aire libre en lenguaje nativo; además de
realizar actividades asistenciales que podían ir desde
una exodoncia, hasta la atención de un parto (3).
RUNA SONCCO, LA PUBLICACIÓN
COMO HERRAMIENTA DE
EDUCACIÓN DEL RIJCHARISMO
Una de las herramientas fundamentales en la obra de
Núñez Butrón fue la difusión de su mensaje sanitario
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico cirujano.
Recibido: 22-05-13 Aprobado: 05-06-13
Citar como: Arroyo-Hernández CH. Runa soncco: Manuel Nuñez Butron y su proyecto de educación sanitaria. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):336-9.
336
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):336-39.
Runa Soncco, un proyecto de educación sanitaria
ignorancia o Qué rica es la comida cuando las manos
están bien lavadas.
Figura 1. Rijcharismo. En la imagen se presenta una campaña
de salud en el altiplano de Puno. Se aprecia, un brigadista sanitario rural o rijchary -identificado con un brazalete y una cruz,personas de ambos sexos y la participación de diferentes actores
sociales como el médico (Manuel Núñez Butrón), un oficial del
ejército y probablemente autoridades locales. Asimismo, la lectura
de documentos educativos a la población
Fuente: Dr. Manuel Núñez Butrón, pionero de la atención primaria en el
mundo, disponible en: http://alarv3.wix.com/manuelnunezbutron
y de educación a través de la revista Runa Soncco,
palabra quechua que según uno de sus colaboradores
va más allá de su traducción literal “corazón de indio”,
debiéndose entender como “hombre que tiene mucho
amor al indio” (4).
Se publicaron un total de diez números (cinco en 1935,
dos en 1937, y uno en 1945,1946 y 1948). El contenido
de cada número de Runa Soncco estaba adaptado
a la mentalidad y necesidades de las comunidades
indígenas de Puno, por lo que se publicaron artículos
tanto en castellano como en quechua y aymara. Se
puede encontrar, además, en cada número de la revista
un espacio para la vida social de los indígenas, con
noticias sobre servinacuy, matrimonio, defunciones o
nacimientos, las cuales están acompañadas de imágenes
de las actividades realizadas por los richarys, así como
de expresiones culturales indigenistas, representadas
por el xilografista y artista Flores F (5)(Figura 2).
Una revista de esta naturaleza es imposible de
comprender sin antes tener presente el contexto del
movimiento indigenista que se desarrolló en el Perú de
aquella época. En la sierra de Puno, este se expresó
como un indigenismo médico el cual señalaba que el
problema que afrontaba el indígena era básicamente
“un problema sanitario” (6). Es así que en Runa Soncco
se puede encontrar un evidente deseo por integrar
la cultura andina con la salud occidental, mediante
la reivindicación de la raza indígena y de su cultura.
A lo largo de sus páginas la revista combina, temas
indigenistas con el mensaje sanitario, difundiendo
sugestivos lemas, como Desconocer su raza indica
Por aquellos años el tifus y la viruela eran enfermedades
endémicas en Puno y en el resto de regiones de la
sierra central y sur del Perú (7). Estos padecimientos
eran aceptados por los indígenas como algo cotidiano
e inevitable, tal como lo refleja, un artículo en Runa
Soncco en el que se menciona que: La viruela y el tifus
son dos enfermedades que cuando visitan una casa se
les recibe afablemente y cuando se van, se les despide
con los honores que merecen. La revista, criticaba
abiertamente los comportamientos y malos hábitos que
favorecían la diseminación del tifus, como no cortar
el pelo a los niños, colocar a los niños en la cama del
enfermo de viruela, o la desconfianza de la población
indígena hacia la vacunación. En Runa Soncco también
se describió sesiones de debate entre los rijcharys y los
campesinos sobre el origen mágico o científico de la
viruela. Durante la primera mitad de 1937, los rijcharys
realizaron mil vacunaciones y cortaron el pelo a poco
más de seiscientas personas (3).
La revista incluía comunicaciones tales como
adivinanzas, poemas, y correspondencias al director.
Es interesante encontrar en un número, un artículo,
que asemeja un reporte de caso, titulado “Historia
clínica autóctona de la enfermedad de doña Asunta
Pilco”. La descripción del interrogatorio, antecedentes
paternos, personales y el relato de la enfermedad
actual impresionan por el contenido de datos etiológicos
y descripciones onomatopéyicas de la enfermedad,
reflejando lo complejo de la concepción e interpretación
del proceso de salud y enfermedad por las mujeres
y hombres del ande (8). Otro ejemplo, igual de rico en
sus descripciones es la correspondencia al director
firmada el 4 de junio de 1935 por el sanitario rijchary
Martin Apaza. Textualmente se indica: Tengo una noticia
para decil a Ud. en cuanto de una persona de que
esta enfermando muy grave y tan triste mi doctor, esta
enfermedad parece que, sopla de frio y calor, si siente
todo el cuerpo pero está picando como una aguja todo
el cuerpo de su pie y de su variga y de sus manos de
todo dispuis si sale sodor frio y no se puede aguantar,
ya está tres meses. Tambien su varega esta inchadu,
un poco no tanto regular, pero nosotros dicemos cólera
erretación, no se mi doctor” (9).
Uno de los aspectos más importantes del rijcharismo,
y de Manuel Nuñez Butron, es el carácter inclusivo,
que se propuso para difundir los contenidos de Runa
Soncco. Considerando que muchos indígenas eran
analfabetos, la revista era leída en voz alta por los
mismos richarys, quienes se encargaron además de
difundir otras publicaciones como diarios o folletos que
337
Arroyo-Hernández CH.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):336-39.
correcta esta campaña en el mundo de los piojos, del
alcohol y la pleitomania (11).
Sin embargo, esta concepción de revista no fue del
completo entendimiento de sus lectores. En un artículo
titulado “El vocero de los indios y para los indios”,
publicado en el tercer número de Runa Soncco (12), se
relata: Por qué hay tanto oposición para que los indios
tengamos un vocero, cuando la lectura de revistas nos
dice que en Paris, Londres, Berlín, los carpinteros, los
sastres, choferes, cocineros, tienen sus periódicos.
También nos dicen que en Nueva York hasta los ciegos
disponen de discos grabados con las noticias del día; en
otra parte del mismo artículo se dice: Los indios tenemos
nuestro periódico a fuerza de tanto sufrimiento. Los
que no son indios casi siempre le preguntan a nuestro
director: ¿Por qué a Coaquira lo pone usted en sociales
y no me pone usted a mí? responde nuestro director
“Sencillamente porque usted no es indio”.
Figura 2. Carátula del número cinco de Runa Soncco, la
descripción alrededor de la imagen rescata el rol de la mujer
indígena, en su rol de madre, como base fundamental del
hogar (fuente: Hemeroteca de la Biblioteca Nacional del Perú)
remitía la dirección de salubridad, en una especie de
biblioteca ambulante que recibía suscripciones gratuitas
o por canje de otras publicaciones.
El principal financiamiento de la revista era posible
gracias al propio Núñez Butrón, a subscripciones
y la cooperación de seguidores. La revista llegó a
tener difusión internacional siendo reconocida por
higienistas de Chile y Argentina. Asimismo la United
Press, reproducía sus artículos en catorce puntos del
extranjero (10), una de las carátulas de la revista lleva el
sello de “$ 0,20”, señalando, probablemente, el valor de
la revista en algún país del extranjero. Sin embargo, su
falta de continuidad durante los últimos años se pudo
deber a necesidades económicas, tal como se relata en
uno de sus artículos: Runa Soncco, se vende cuando
quieran pagar porque generalmente se regala a quienes
consideramos que lo necesitan o reconocemos que tiene
esta misma tendencia educadora; pero como estamos
en vísperas de nadar, ya que el agua nos está llegando
al cuello, suplicamos nos ayuden quienes consideren
338
La mejor descripción sobre lo que significó esta
publicación y el Rijcharismo, se encuentra en su último
número publicado el 24 de junio de 1948: Runa Soncco
es el periódico de los indios y para los indios. Allí está
parte de todo lo que se ha hecho. En la mayor parte
de Runa Soncco nosotros éramos simples traductores
y al final siempre hemos visto que llegaron a escribir.
Tuvimos la suerte de hacer escribir y escribiendo el
comportamiento altipampino creíamos que el problema
se había resuelto, Runa Soncco era el pan espiritual
del campo y quien tuvo la suerte de que llegara a sus
manos, en la actualidad es un documento familiar. Por
Runa Soncco tenía más deseos de aprender a leer. Por
Runa Soncco les despertaba el apetito de vivir mejor (8).
REFLEXIONES FINALES
En la actualidad solo cinco números se encuentran
disponibles en la Biblioteca Nacional del Perú, es
probable que la obra de Núñez Butrón no sea del todo
conocida por muchos médicos; en particular entre
aquellos de generaciones más jóvenes (13), por lo que
la importancia de Runa Soncco debe volver a ser
valorada y sus artículos socializados por instituciones
académicas en ciencias de la salud quienes pueden
encontrar en esta revista una original e interesante
fuente de referencia de lo que significa evitar para no
curar, con inclusión y participación de la comunidad.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):336-39.
Runa Soncco, un proyecto de educación sanitaria
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Correspondencia: Hugo Arroyo Hernández
Dirección: Instituto Nacional de Salud,
Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Teléfono: 964579990
Correo electrónico: hugoarroyo2007@gmail.
com
www.scielosp.org
339
Galería Fotográfica
Rev Peru Med Exp Salud Publica
LOS HUESEROS WAMPIS: ATENCIÓN TRADICIONAL EN UNA
COMUNIDAD INDÍGENA DE LA AMAZONÍA PERUANA
“HUESEROS” WAMPIS: TRADITIONAL CARE AT A NATIVE COMMUNITY
OF THE PERUVIAN AMAZON
Armando Medina-Ibañez1,a, Oswaldo Salaverry1,2,b
Las fracturas se encuentran entre las lesiones más
antiguas reportadas en los humanos. Su tratamiento
está también entre las más antiguas técnicas
quirúrgicas y se ha mantenido en diversas culturas,
hasta la actualidad. En Perú se encuentran evidencias
de tratamiento de fracturas en las culturas Moche
y la costa en general (1). Son menores las evidencias
arqueológicas en la zona amazónica por la carencia
de artefactos y exploraciones arqueológicas, pero la
evidencia etnográfica y antropológica muestra una rica
cultura de sanadores tradicionales dedicados a los
problemas osteomusculares traumáticos.
En la literatura universal se conoce a estos sanadores
como “componedores”, pero en el Perú y otros países
andinos son reconocidos como hueseros (2,3). La tradición
ha rebasado las fronteras de lo rural y lo indígena siendo
ampliamente difundidas sus prácticas en ámbitos urbanomarginales donde tiene acogida en gran parte debido
a que los procesos de migración trasladan también
cosmovisiones y percepciones diferentes al tiempo que
sustituyen las limitaciones de acceso a la medicina oficial.
En las comunidades amazónicas con las limitaciones
de acceso a la medicina oficial se mantienen en plena
vigencia las tradiciones sanadoras, y constituyen una
primera línea de acción, o de atención primaria, que es
subestimada y desaprovechada por el sistema oficial.
La galería que se presenta muestra el alto grado de estandarización de la técnica tradicional para la solución
de fracturas con el uso de saberes y recursos locales.
Las comunidades indígenas wampis, a la cual pertenecen
las imágenes, son parte del grupo étnico de los shuar
que se asientan en el distrito de Río Santiago, provincia
de Condorcanqui, departamento de Amazonas. La
combinación de plantas medicinales para el proceso
inflamatorio y el dolor, junto con técnicas de entablillado
y de reducción de las fracturas constituyen un sistema
altamente eficiente y que, en muchos casos, es superior
a la oferta que tiene el estado en zonas tan alejadas.
Figura 1. Árbol de chonta, de donde se extrae las hojas más
largas, y de ellas se obtiene las tablillas de las partes más
gruesas
El proceso no es una corrección “mecánica” a una
alteración de la estructura corporal, como en el
caso de la medicina occidental. Para los wampis la
fractura es percibida como una dolencia que debe ser
adecuadamente diagnosticada y, además, tratada
según lo que indique una planta maestra a través de
un ritual conducido por un maestro. Se prepara como
en cualquier otra enfermedad orgánica una sesión ritual
en la que el maestro ingiere “toe”, una planta maestra
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana “San Fernando”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
a
Antropólogo; b médico, doctor en Medicina.
Recibido: 11-04-13 Aprobado: 17-04-13
1
2
Citar como: Medina-Ibañez A, Salaverry García O. Los “hueseros” wampis: atención tradicional en una comunidad indígena de la Amazonía peruana. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):340-3.
340
Los hueseros wampis
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):340-43.
a
b
Figuras 2. (a) Se puede apreciar el procedimiento para obtener la corteza que luego (b) será empleada en la elaboración de tablillas
que amplía el estado de conciencia del sanador y le
permite “ver” la causa de la enfermedad y su naturaleza,
indicándole, además, cuál debe ser el tratamiento.
La influencia del sistema occidental en este ritual
ancestral se evidencia en los relatos recogidos por
uno de los autores según los cuales los pacientes, que
también ingieren el “toe” manifiestan tener una visión
en la que aparece un “doctor” vestido con bata blanca
a
que se acerca y arregla los huesos fracturados. Es
evidente aquí la incorporación de valores de prestigio
de la medicina occidental que se introducen en el ritual
tradicional para darle un valor añadido en una sociedad
originaria en trance de acelerada aculturación. El
“doctor”, que en realidad es el sanador tradicional
transfigurado, provoca un solo dolor muy fuerte, luego
de lo cual se sigue un tratamiento con emplastos,
frotaciones y entablillado.
b
Figuras 3. (a) Se muestra cómo se prepara las tablillas, tomando en cuenta su dimensión y de acuerdo a la zona donde se aplicará,
(b) en este caso la fractura se ha producido en el antebrazo
341
Medina-Ibáñez A & Salaverry O
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):340-43.
a
b
Figuras 4. (a) Se puede observar cómo se organiza las tablillas, (b) y cómo se amarran o tejen a fin de otorgarles consistencia y
flexibilidad para que se pueda adaptar a la forma del antebrazo y así brindar firmeza a la zona por tratar
a
b
Figuras 5. (a) Se puede apreciar la tablilla en su fase final y, (b) la mano edematizada como consecuencia de la fractura
a
b
Figuras 6. (a) Las imágenes muestran el antebrazo ya tratado y entablillado. (b) Se aprecia el brazo envuelto con una tela, pues este
material sostiene el emplasto a base de plantas medicinales, dentro de ellas la más importante es el jugo del “toe” que previamente
ha sido preparado y aplicado
342
Los hueseros wampis
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):340-43.
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Figura 7. Se aprecia al paciente reposando y con el brazo
inmovilizado. Así debe permanecer por unos 15 días para que
se recupere de la fractura.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono. (511) 617-6200 anexo: 1609
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
343
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
EL INTERNADO RURAL
COMO ACERCAMIENTO A
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD, LA EXPERIENCIA DE UNA
UNIVERSIDAD DE CUSCO, PERÚ
RURAL INTERNSHIP AS AN APPROACH TO
PRIMARY HEALTH CARE –THE EXPERIENCE
OF A UNIVERSITY IN CUSCO, PERU
Roy R. Vásquez-Sullca1,a, Santiago Saco-Méndez2,b,
César J. Pereira-Victorio3,4,b
Sr. Editor. La Organización Panamericana de la Salud,
dentro del marco de la “Renovación de la Atención primaria
de la salud en las Américas”, lanzó en el 2008 la “Formación
en Medicina orientada hacia la atención primaria de la salud”,
documento donde se señala la necesidad de trabajar en la
formación de los médicos de la región, fortaleciendo sus
competencias en atención primaria en salud (APS) (1). Sin
embargo, existen pocos escenarios donde estas premisas
se cumplen de manera práctica. En Latinoamérica, dos
universidades de Perú y una de Chile han implementado
en su plan curricular el internado rural (InR), entendido
este como el ejercicio pre-profesional de estudiantes de
ciencias de la salud en actividades de medicina integral en
establecimientos de salud en comunidades rurales bajo la
supervisión de tutores-docentes.
En el Perú, el InR de la Universidad Nacional de San
Antonio Abad del Cusco (UNSAAC) se realiza en el sexto
año de formación, tiene una duración de doce semanas
y cuenta con nueve sedes de atención primaria (SAP).
En la Universidad Peruana Cayetano Heredia tiene una
duración de 10 semanas, se realiza en el séptimo año
de formación en seis SAP (2), y en la Universidad de
Chile tiene una duración de cuatro semanas y cuenta
con dos SAP (3). Las tres universidades tienen el mismo
objetivo: reforzar los conocimientos y realizar acciones
de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación
de la salud. En Perú, los internos participan, además,
Asociación Científica de Estudiantes de Medicina Humana, Universidad
Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Perú.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Antonio Abad del
Cusco. Cusco, Perú.
3
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete, España.
4
Universidad Complutense de Madrid. Madrid España.
a
Estudiante de Medicina Humana; b médico cirujano, máster en Salud
Pública.
1
Recibido: 28-01-13
Aprobado: 06-02-13
Citar como: Vásquez-Sullca RR, Saco-Méndez S, Pereira-Victorio CJ. El
internado rural como acercamiento a la atención primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Perú [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):344-5.
344
CARTAS AL EDITOR
Tabla 1. Centros de salud sedes del internado rural de
la UNSAAC
Provincia
Centros
de salud
Nivel Quintil Población Altitud *
de
(metros)
pobreza
Acomayo
Acomayo
I-4
1
5380
3221
Acomayo
Pomacanchi
I-4
1
8340
3693
Paucartambo Paucartambo I-4
1
12 057
3005
Paucartambo Pillcopata
I-4
1
4790
689
Paucartambo Huancarani
I-4
1
6910
3850
Quispicanchi Ccatcca
I-4
1
14 346
3700
Quispicanchi Ocongate
I-4
1
13 578
3540
Quispicanchi Quiquijana
I-4
1
10 340
3553
Urubamba
Urubamba
I-4
2
17 787
2869
UNSAAC: Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco
Fuente: Mapa de pobreza distrital de FONCODES 2006, con
indicadores actualizados con el censo del 2007, * Directorio nacional
de municipalidades provinciales, distritales y de centros poblados 2012,
Instituto Nacional de Estadística e Informática
activamente de los programas de salud y de las estrategias
sanitarias nacionales, actividades que se consideran serán
de ayuda para su posterior ejercicio profesional.
En la UNSAAC, el InR se instauró el año de 1988, se
creó con la finalidad de enriquecer la formación de
los estudiantes de ciencias de la salud y reforzar sus
conocimientos sobre la atención primaria en salud (4).
Para ello se construyeron y equiparon seis módulos de
atención en diferentes localidades (5). Posteriormente,
con la intención de brindar una mejor distribución y
mayor comodidad a los internos en el proceso de
aprendizaje y formación, se implementaron tres nuevos
módulos (Tabla 1). El InR forma a los internos de las
facultades de Medicina, Enfermería y Odontología,
en actividades preventivo-promocionales en familias,
comunidades e instituciones; en prevención de riesgos y
daños; fomento de estilos de vida saludables; actividades
científicas, y atención de morbilidad, siendo esta última
la de mayor dedicación. El cumplimiento de los objetivos
programados se realiza a través de la supervisión de las
labores del equipo de internos a cargo de un equipo de
tutores – docentes de la UNSAAC. Para garantizar la
sostenibilidad de este programa, desde 1996 la Dirección
Regional de Salud Cusco y la UNSAAC apoyan con
dinero y traslado, respectivamente, a los estudiantes.
Consideramos que la formación que deja el InR al
estudiante de pregrado de la UNSAAC es satisfactoria,
y el realizarlo en localidades de extrema pobreza
(Tabla 1) le da un valor humano agregado, y garantiza
una práctica social acorde con las necesidades de la
comunidad, con la participación de la población en forma
activa, y tratando los problemas de salud en su ámbito.
Con este tipo de programas se ha logrado reorientar la
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
OPINIÓN DE LOS MÉDICOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA SOBRE EL
USO DE UN SISTEMA DE AJUSTE
DE RIESGOS: LOS ADJUSTED
CLINICAL GROUPS
formación médica para atender a la comunidad, mejorar
el entendimiento de los determinantes sociales y motivar
el interés de los estudiantes hacia la APS.
Conflictos de interés: los autores son parte del cuerpo estudiantil y docente de la Universidad Nacional San Antonio Abad
del Cusco.
PRIMARY CARE DOCTORS’ OPINION ON A
RISK ADJUSTMENT SYSTEM: ADJUSTED
CLINICAL GROUPS
Referencias Bibliográficas
1. Organización Panamericana de la Salud (OPS). La formación
en Medicina orientada hacia la atención primaria de salud. Serie: La renovación de la atención primaria de salud en las américas. N.° 2. Washington, DC: OPS; 2008.
2. Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Rotación
de Internado Interregional Descentralizado (IIRD). Silabo de
internos. Lima: UPCH; 2012.
3. Millán KT, Vargas C, Madrid C. Internado rural en la carrera de
medicina de la Universidad de Chile; una experiencia de aprendizaje significativo. Educación Médica. 2006;9(3):116-7.
4. Farfán Cantero R, Saco Méndez S. Integración Universidad
Servicios de Salud-Comunidad en la Facultad de Medicina
Humana de La Universidad Nacional de San Antonio Abad
del Cusco. SITUA. 1998;VI(11).
5. Farfán Cantero R. Odisea de la educación médica en Cusco.
SITUA. 2002;10(20).
Correspondencia: Roy R. Vásquez Sullca
Dirección: Av. de La Cultura 1906, Cusco, Perú
Teléfono: (051) 984139020
Correo electrónico: [email protected]
Antoni Sicras-Mainar1,a, Alexandra Prados-Torres2,b,
Ruth Navarro-Artieda3,c
Sr. Editor. En el ámbito de la gestión, las experiencias
en separar la financiación, la compra y la provisión de
servicios requieren de instrumentos muy precisos de
evaluación y medida de la actividad asistencial (1). En
diferentes países, entre ellos en España (Cataluña),
se están desarrollando algunas experiencias en la
financiación por cápita como mecanismo para la
asignación de los recursos asistenciales en base
territorial (2). En este sentido, el sistema Adjusted Clinical
Groups (ACG), desarrollado por la Universidad Johns
Hopkins, es uno de los sistemas de clasificación de
pacientes (SCP; ajuste de riesgos) más ampliamente
utilizados a nivel internacional. Permite clasificar grupos
de pacientes con similares características clínicas y de
consumo de recursos (3). En general, la evidencia que
se tiene de la aplicación de los ACG en nuestro medio
está estudiada, y su uso se está extendiendo en distintos
territorios (4-5). En cambio, no se conoce la opinión que
tienen los profesionales médicos de España sobre estos
SCP. Este estudio forma parte del proyecto titulado
“Factores clínicos como determinantes de la utilización
de los recursos sanitarios en Atención Primaria:
perfiles de usuarios y diseño de modelos predictivos de
utilización, relación entre morbilidad, efectividad y costes,
y exploración de estrategias de implantación de sistemas
de ajuste por casuística” (PI081567; años 2009-2011), en
el que participan diversos centros de las comunidades
autonómicas de Cataluña, Aragón y Baleares, financiado
por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de
Dirección de Planificación, Badalona Serveis Assistencials. Barcelona,
España.
Instituto Aragonés de las Ciencias de la Salud. Zaragoza, España.
3
Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España.
a
Médico doctor en Medicina, especialista en Salud Pública; b médico doctor en Medicina, especialista en Salud Pública; c médico especialista en
Documentación Médica
1
2
Investigar para proteger la salud
www.ins.gob.pe
Recibido: 15-02-13
Aprobado: 20-02-13
Citar como: Sicras-Mainar A, Prados-Torres A, Navarro-Artieda R. Opinión de los médicos de atención primaria sobre el uso de un sistema de
ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):345-7.
345
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Salud Carlos III. Su objetivo fue conocer la opinión de
médicos sobre los aspectos clave a tener en cuenta en
el diseño e implantación de un SCP, en varios centros de
atención primaria (AP) de Cataluña.
Se realizó un estudio transversal durante el mes de
diciembre de 2011. La población de estudio estuvo
formada por todos los profesionales médicos y gestores
de seis centros de AP gestionados por Badalona
Serveis Assistencials SA, que dan cobertura a una
población urbana de unos 118 460 habitantes, de los
que un 15,9% es mayor de 64 años. La opinión de
los profesionales (médicos y gestores) se recogió a
través de un cuestionario estructurado con respuestas
de elección única, autoaplicado por vía electrónica.
Antes de la aplicación del cuestionario, se contactó
con los profesionales seleccionados para informarles
del estudio, obtener su consentimiento para participar,
y garantizarles verbalmente la confidencialidad y
el anonimato de los datos. Se seleccionaron 145
profesionales, el 39,3% (57/145) de ellos tenían
como principal actividad la gestión (incluyendo a los
médicos que realizan actividad asistencial y gestión, y
a los equipos directivos de la organización), y el 60,7%
(88/145) restante realizaban únicamente actividad
asistencial. Se realizó una prueba piloto para valorar la
factibilidad de los ítems y de las propias encuestas, así
como para comprobar la viabilidad del procedimiento de
administración. Cada encuesta tuvo una duración media
de unos 3 minutos. Se consideraron como pérdidas del
estudio a los sujetos que después de dos envíos (al cabo
de una semana) rehusaron participar. En todo momento
se respetó la confidencialidad de los registros marcada
por la Ley Orgánica de Protección de Datos (15/1999,
13 de diciembre). Se realizó un análisis estadístico
descriptivo básico, para el cual se utilizó el programa
SPSSWIN.
De una selección de 145 médicos, respondieron al
cuestionario 99. El 53,5% (54/99) de ellos dedicados
a gestión, y el 44,6% (45/99) dedicados a la actividad
asistencial. La edad media de los participantes fue de
43,5 ± 10,5 años; el 69,7% fueron mujeres, y el 90,9%
manifestaron tener ≥10 años de ejercicio profesional.
Respecto a cuál sería la principal aplicación o utilidad de
los ACG, el 45,5% destacan la identificación de pacientes
de alta complejidad o comorbilidad, y el 42,4% la eficiencia
en el uso de los recursos (Tabla 1). Cabe destacar que el
66,5% de los médicos gestores creían que era necesario
diseñar un nuevo SCP que se adaptara mejor a la realidad
de nuestro entorno; en comparación con el 26,7% de los
médicos asistenciales que afirmaron lo mismo.
Este trabajo pretende dar una visión general sobre
una cuestión relevante en la práctica clínica, como es
346
conocer la opinión de los médicos de AP sobre el sistema
ACG. La mayor dificultad que ofrece este estudio es la
falta de comparación con otros estudios, puesto que las
evidencias disponibles en este aspecto son limitadas.
Únicamente el 9,1% de los encuestados creen que su
potencial aplicación es la financiación, mientras que
el 87,9% lo atribuyen a la gestión clínica (eficiencia,
complejidad). A pesar de que los resultados pueden ser
los esperados, puesto que en nuestra organización los
ACG se usan parcialmente en la gestión clínica, hay que
destacar que es en la financiación (3) (sistema de ajuste
de riesgos o de pago) donde muestran su utilidad más
común (presupuesto de un proveedor). Casi la mitad
de los encuestados opinan que sería relevante diseñar
un nuevo SCP que se adaptara mejor a la realidad de
nuestro entorno, puesto que los disponibles se han
desarrollado mayoritariamente en USA. Este sí ha
sido un resultado poco esperado, y destaca sin duda
el conocimiento de los profesionales sobre este tema.
Además, un 45,5% de los encuestados cree que la
calidad actual de los registros sería la principal dificultad
para una implantación generalizada del sistema ACG.
Tabla 1. Preguntas planteadas según los grupos de
estudio
Asistencial* Gestión
N = 45
N=54
Principal aplicación o utilidad del sistema ACG
Financiación o pago capitativo
6,7%
11,1%
Eficiencia en el uso de los recursos
40,0%
44,4%
Identificación de pacientes de alta
46,7%
44,4%
complejidad o comorbilidad
No sabe, o no contesta
6,7%
0,0%
Principal dificultad para su implantación
La calidad actual de los registros
33,3%
55,6%
La complejidad organizativa de los
6,7%
22,2%
centros sanitarios
La necesidad de acuerdos previos
a nivel del SNS y entre las distintas
13,3%
16,7%
CCAA
No existe ningún impedimento para
13,3%
5,6%
iniciar su implantación
No sabe, o no contesta
33,3%
0,0%
Necesidad en diseñar un nuevo SCP que se adapte a la
realidad de nuestro entorno
Sí, puesto que los disponibles se han
desarrollado mayoritariamente en
26,7%
66,7%
otros países
No, no hace falta puesto que ya
0,0%
0,0%
existe uno ampliamente utilizado
No lo sé, no tengo información
33,3%
suficiente para responder a esta
73,3%
pregunta
Preguntas
* Incluye médicos asistenciales con responsabilidad en gestión y equipos directivos de atención primaria
ACG: Adjusted Clinical Groups; SNS: sistema nacional de salud; CCAA:
comunidades autonómicas; SCP: sistema de clasificación de pacientes
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
FORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
DE MEDICINA EN SALUD
PÚBLICA Y ATENCIÓN PRIMARIA
DE LA SALUD, UNA EXPERIENCIA
EN EL PERÚ
En nuestros resultados se evidencian las lógicas
diferencias de opinión entre los médicos asistenciales
y los gestores. A pesar de que en nuestra organización
se fomenta la gestión clínica, parece necesario utilizar
estrategias formativas para aunar esfuerzos y aumentar
el nivel de conocimiento de estos SCP entre los
profesionales asistenciales. Las posibles limitaciones
del estudio inciden en el propio modelo organizativo y de
gestión, que puede repercutir en la validez externa de los
resultados. En conclusión, la opinión de los médicos sobre
los ACG es apropiada, aunque es necesitaría fortalecer
conceptos en los médicos asistenciales. También debería
plantearse la posibilidad de elaborar un SCP que se
adapte mejor a las características de nuestra AP.
Referencias Bibliográficas
1. Rice N, Smith PC. Capitation and risk adjustment in health
care financing: an international progress report. Milbank Q.
2001;79(1):81-113.
2.Rico A, Saltman RB, Boerma WG. Organizational
restructuring in European health care systems: the role of
primary care. Social Policy Admin. 2003;37(6):592-608.
3. Starfield B, Lemke KW, Bernhardt T, Foldes SS, Forrest CB, Weiner JP. Comorbidity: implications for the importance of primary
care in ‘case’ management. Ann Fam Med. 2003;1(1):8-14.
4. Petersen LA, Pietz K, Woodard LD, Byrne M. Comparison
of the predictive validity of diagnosis-based risk adjusters for
clinical outcomes. Med Care. 2005;43(1):61-7.
5. Sicras-Mainar A, Serrat-Tarrés J, Navarro-Artieda R, LlausíSellés R, Ruano-Ruano I, González-Ares JA. Adjusted
Clinical Groups use as a measure of the referrals efficiency
from primary care to specialized in Spain. Eur J Public Health.
2007;17(6):657-63.
Correspondencia: Antoni Sicras-Mainar
Dirección: Calle Gaietà Soler, 6-8, Badalona. Barcelona, España
Teléfono: 0034 93 507 26 84
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública en
PUBLIC HEALTH AND PRIMARY HEALTH
CARE TRAINING IN MEDICAL STUDENTS: AN
EXPERIENCE IN PERU
Denisse Champin1,a,
Graciela Risco de Domínguez2,b
Sr. Editor. La formación en salud pública y atención
primaria de la salud (APS) en las universidades del
Perú, es un tema de vital importancia frente al gran
reto del siglo XXI: subsanar las desigualdades en una
generación, y alcanzar la equidad sanitaria (1). Para
afrontar este reto, muchos de los gobiernos de países
desarrollados y en vías de desarrollo han impulsado
reformas en sus sistemas de salud, basados en la
estrategia de atención primaria de la salud. En el
Perú, el modelo integral de salud basado en familia y
comunidad está siendo implementado por el Ministerio
de Salud (MINSA) (2). Para llevar a cabo estas reformas,
es indispensable contar con un número suficiente de
profesionales de la salud formados en los principios y
estrategias de la APS. Surge, entonces, otro gran reto
del siglo XXI: transformar la educación en salud para
que contribuya a reforzar los sistemas de salud (3).
En medicina, el reto es transformar la educación
médica del siglo XX en una educación para el siglo
XXI (4). Ello implica formar a los futuros médicos bajo
una concepción integral de la salud, que incluya a los
determinantes biológicos y sociales, que reconozca la
importancia de la prevención y promoción de la salud,
y que desarrolle actividades formativas en servicios de
variado nivel de complejidad, incluyendo la comunidad.
Bajo esta concepción, se ha diseñado el currículo
por competencias de la Escuela de Medicina de la
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (Lima,
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima,
Perú.
2
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias
Aplicadas. Lima, Perú.
a
Médica internista, magister en Docencia Universitaria; b médica, doctora
en Medicina
1
www.scopus.com
Recibido: 13-05-13
Aprobado: 22-05-13
Citar como: Champin D, Risco De Domínguez G. Formación del estudiante
de medicina en Salud Pública y atención primaria de salud, una experiencia
en el Perú [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):347-9.
347
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Perú), la cual inició su funcionamiento en 2007. Este
currículo está organizado en cuatro ejes transversales:
formación personal, fundamentos científicos e
investigación, razonamiento clínico y habilidades
clínicas y salud pública y atención primaria de la salud
(SP-APS). Con estos ejes, los egresados tendrán una
formación integral que incluya el conocimiento de la
realidad de salud de la población y el compromiso con
su transformación, además de las competencias y la
motivación para continuar desarrollándose en el área de
que ellos elijan.
El eje curricular SP-APS se extiende a lo largo de
diez de los catorce ciclos académicos de la carrera de
medicina, consta de 12 cursos y 670 horas académicas.
Contribuye al desarrollo integrado de las competencias
de comunicación, profesionalismo y ética, además de
las competencias de salud pública y sistemas de salud.
Las principales estrategias aplicadas en el desarrollo del
eje SP- APS son: el desarrollo integrado y sistemático de
competencias; el contacto con el paciente y la realidad
del sistema de salud desde el primer ciclo de estudios;
la docencia en comunidad y en servicios de variado
nivel de complejidad; la inclusión de salud mental, el
aprendizaje en grupos pequeños, con el docente como
facilitador; el aprendizaje basado en la experiencia (los
cursos son en un 60% prácticos y usan metodología
activa), y el enfoque de la APS de manera progresiva
(que incluye el análisis de los determinantes sociales de
la salud, promoción y prevención de la salud y atención
integral e integrada).
Durante el primer año de estudios se desarrollan los
cursos “Aprendiendo a ser médico” 1 y 2; en ellos, el
estudiante visita instituciones de salud de diversos
niveles de complejidad, y establece contacto con los
pacientes que esperan atención; oportunidad que les
permite sensibilizarse con el ser humano, verlo como tal
y no como un diagnóstico; situación habitual cuando el
primer contacto con el paciente se da en un momento
más avanzado de la carrera. Durante el segundo año
se desarrollan los cursos “Médico-paciente” (MP) 1 y 2
que desarrollan competencias en el ámbito comunitario
y familiar; en estos cursos, las actividades se realizan en
comunidades urbano-marginales de la zona sur de Lima.
El diagnóstico de problemas comunitarios y familiares es
el trabajo de final de curso, cuyos resultados se comparten
con la población involucrada. En el tercer y cuarto año
se desarrollan los cursos “MP3” al “MP6”, el estudiante
ingresa a centros de salud de primer nivel de atención y
se familiarizan con el modelo integral de salud, basado
en familia y comunidad del MINSA y con las estrategias
sanitarias nacionales. En forma paralela, los estudiantes
sientan las bases del desarrollo psicológico: trabajando
en salud mental con adolescentes y realizando promoción
348
y prevención en salud mental; con lo cual, se refuerza el
concepto de atención de salud integral e integrada y la
importancia de comprender a la persona como una unidad
biopsicosocial. Es así que los estudiantes de medicina
conocen con mayor profundidad los diferentes elementos
de la APS, tienen experiencias de prestación de servicios
en establecimientos de primer nivel, y se fomenta en ellos
el pensamiento reflexivo y crítico. El eje SP-APS culmina
con tres cursos de gestión dictados en los ciclos del 8 al
10, que brindan una visión de la gestión de la salud en
instituciones públicas y privadas. Todos estos cursos son
teórico-prácticos. En ellos, además, cada alumno debe
desarrollar un proyecto de investigación que debe ser
entregado al término del curso.
La evaluación el eje SP-APS está en proceso, ya que
aún no contamos con egresados de Medicina. Sin
embargo, evaluaciones parciales indican que más de
85% de los alumnos valoran positivamente estos cursos.
Los aspectos más reconocidos son: el conocimiento de
los determinantes sociales de la salud, la comunicación
temprana con el paciente, la experiencia de trabajo en
equipo multidisciplinario, el trabajo con la comunidad y
la inclusión de salud mental.
Luego de siete años de trabajo consideramos que los
factores críticos que nos han permitido implementar
con éxito el eje SP-APS son: el diseño de una línea
integrada de cursos orientados al logro progresivo de
competencias, no se trata de cursos o visitas ocasionales
a la comunidad sino de una formación programada
y continua; la participación activa del estudiante en
el proceso de enseñanza-aprendizaje, mediante el
empleo de metodologías como aprendizaje en grupos
pequeños, aprendizaje basado en la experiencia,
aprendizaje en equipo; el contacto temprano del
estudiante con el paciente, la comunidad y el sistema
de salud; el contar con un equipo multiprofesional
de docentes, conformado por médicos, enfermeras,
sociólogos, psicólogos y antropólogos, quienes reciben
continuamente capacitación en aspectos docentes, y el
haber establecido convenios con el MINSA, EsSalud,
los gobiernos regionales, locales y la comunidad, lo cual
ha permitido contar con una red de servicios adecuados
para la docencia.
Conflictos de interés: las autoras han participado en el diseño e
implementación del currículo de la Escuela de Medicina de la UPC.
Referencias Bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades
en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando
sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: OMS;
2009.
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
2. Perú, Ministerio de Salud. Modelo de atención integral de
salud basado en familia y comunidad. Lima: MINSA; 2011.
3. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T,
et al. Health professionals for a new century: transforming
education to strengthen health systems in an interdependent
world. Lancet. 2010;376(9756):1923-58.
4. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada:
a report to the Carnegie Foundation for the Advancement
of Teaching. New York: The Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching; 1910.
Correspondencia: Graciela Risco de Domínguez
Dirección: Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Facultad de
Ciencias de la Salud. Av. Alameda San Marcos Cdra. 2, Urb. Los
Cedros de Villa, Lima 9, Perú.
Teléfono: (511) 3133333, Axo.: 2700
Correo electrónico: [email protected]
USO INADECUADO DE LA VÍA
INHALATORIA EN PACIENTES
ASMÁTICOS QUE UTILIZAN
SALBUTAMOL
INADEQUATE USE OF INHALERS AMONG
ASMA PATIENTS WHO USE SALBUTAMOL
SALBUTAMOL
Dorgerys García-Falcón1,a,
Keishana K. Lawrence1,b,
María C. Prendes-Columbié1,c
Sr. Editor. El asma bronquial es un trastorno inflamatorio
crónico de las vías aéreas. En individuos susceptibles,
esta inflamación causa episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos, particularmente en la noche y
al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian,
habitualmente, con obstrucción bronquial difusa, de
variable intensidad, reversible parcialmente en forma
espontánea o con tratamiento (1).
Actualmente, en la terapéutica de pacientes con esta
enfermedad se prefiere el método inhalatorio. Este
método deviene preferencial porque, con su empleo, los
efectos colaterales son mínimos para cualquier grado de
broncodilatación, ya que permite administrar pequeñas
Facultad de Tecnología de la Salud. Universidad de Ciencias Médicas.
Santiago de Cuba, Cuba.
a
Licenciada en ciencias farmacéuticas, master en farmacia clínica; b
estudiante de tecnología de la salud; c licenciada en biología.
Recibido: 24-04-13 Aprobado: 08-05-13
1
Citar como: García-Falcón D, Lawrence KK, Prendes-Columbié MC. Uso
inadecuado de la vía inhalatoria en pacientes asmáticos que utilizan salbutamol [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):349-50.
pero efectivas cantidades de medicamentos (β-agonistas
y anticolinérgicos) directamente, tanto en grandes como
pequeñas vías aéreas. Sin embargo, se necesita que
el paciente sepa realizar correctamente la maniobra de
inhalación, y este requisito técnico continuamente se
erige, en la práctica diaria, como el punto débil (1).
Se realizó un estudio descriptivo en el período
comprendido desde febrero a junio de 2012, en 46
pacientes adultos pertenecientes al policlínico “Armando
García” en el municipio Santiago de Cuba, diagnosticados
con asma bronquial, registrados como consumidores
de salbutamol spray en la Farmacia Comunitaria “Las
Américas,” que dieron su consentimiento verbal de
participar en la investigación. Para evaluar la técnica
inhalatoria cada paciente realizó una demostración de
esta, la cual fue supervisada por los investigadores.
La evaluación de la técnica inhalatoria arrojó que en el
51% fue inadecuada, el 42% poco adecuada y el 7%
adecuada. El predominio del empleo inadecuado de
la técnica inhalatoria coincidió con lo reportado en una
investigación llevada a cabo en el Policlínico Norte de
Ciego de Ávila (2), donde más de la mitad de los pacientes
no realizaban correctamente la técnica inhalatoria.
Este hecho ha sido atribuido a diversos factores como
la dificultad física para la ejecución de la maniobra,
la ausencia de instrucción teórica o de demostración
práctica, y al olvido de la técnica por falta de supervisión
(3)
. Lo anterior trae aparejado que se anule en muchos
casos la efectividad del tratamiento y la necesidad de
utilizar más de un cartucho mensual.
Los errores más frecuentes identificados en el uso de la
vía inhalatoria se muestran en la Tabla 1, entre ellos se
encuentran: accionar más de una vez el inhalador en una
inspiración, lo que trae como consecuencia que el tiempo
para rellenar la cámara dosificadora después de la primera
activación sea insuficiente, de modo que en las sucesivas
activaciones se libera una cantidad menor del fármaco.
Tabla 1. Errores en el uso de la vía inhalatoria en
pacientes asmáticos que utilizan salbutamol. Policlínico
“Armando García”, Santiago de Cuba, Cuba
Errores
Accionar más de una vez el inhalador en una
inspiración
No sincronización entre inspiración y aplicación
No realizar expiración forzada
Posición incorrecta de la cabeza
No agitar bien el frasco antes de usarlo
No mantener apnea
Orden incorrecto de acciones
n
(%)
39 (84,7)
34
26
21
11
7
3
(74,0)
(56,5)
(45,6)
(23,9)
(15,2)
(6,5)
349
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Otro aspecto importante es hacer coincidir la liberación
del medicamento con la corriente de aire inspirado, de
manera que permita transportar de forma efectiva el
fármaco hasta su lugar de destino. González et al. (2)
reportan que el 71% de sus pacientes no realizó una
adecuada sincronización entre inspiración y aplicación,
el cual es uno de los errores más frecuentes.
La expiración antes de inhalar es otra maniobra
importante para el ingreso del medicamento en la
inspiración. Nuestros resultados fueron similares a los
obtenidos por Sotomayor et al. (4) los cuales obtuvieron
un 58,8% en pacientes que no realizaron esta maniobra.
Con respecto a la posición de la cabeza, es necesario
que se lleve hacia atrás al momento de inhalar pues
si lo hace mirando hacia adelante solo logrará que el
medicamento inhalado choque con la parte posterior de
la garganta y se deposite ahí y no en las vías aéreas (1).
Agitar bien el frasco en sentido vertical antes de usarlo
permite que el principio activo se distribuya uniformemente
en el propelente, y las dosis sean correctas. Otras
recomendaciones generales en cuanto al empleo de
los inhaladores son no exponer la canistra (cartucho
metálico) a una temperatura mayor de 49 ºC ni emplearla
cercana al fuego, tampoco puncionarla, tirarla al fuego
o al incinerador porque puede provocar su explosión. Si
se utiliza por primera vez o por no haberse empleado el
equipo durante un período prolongado, se debe oprimir el
inhalador hacia el aire para precisar su funcionamiento.
La terapia del asma y sus formas farmacéuticas son
complejas, de ahí que no se puede suponer que los
pacientes aprendan a usar los inhaladores por ellos
mismos, por lo que la educación del paciente asmático
que recibe tratamiento con inhalador es de importancia
fundamental, ya que su uso adecuado permite controlar
las exacerbaciones agudas y posibles ingresos,
mejorando su calidad de vida (5).
En esta actividad cobra vital importancia la labor del
farmacéutico dentro del equipo de salud. Los resultados
obtenidos nos han permitido disponer de un punto de
partida para diseñar futuras estrategias que contribuyan
a mejorar el uso de los inhaladores por parte de los
pacientes y a perfeccionar los servicios farmacéuticos.
Referencias Bibliográficas
1. Negrín Villavicencio JA. Asma Bronquial. Aspectos básicos
para un tratamiento integral según la etapa clínica. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2004.
2. González González O, Suárez Verde C, Delgado H, Mantilla
Díaz T, Ramos Gómez L. Uso del inhalador de dosis medida
350
de salbutamol en pacientes asmáticos. MEDICIEGO [Internet]. 2006 [citado el 25 de febrero del 2013];12(1):[aprox.
4 p.].Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/
vol12_01_06/articulos/a1_v12_0106.html
3. Díaz-López J, Cremades-Romero MJ, Carrión-Valero F,
Maya-Martínez M, Fontana-Sanchís I, Cuevas-Cebrián E.
Valoración del manejo de los inhaladores por el personal de
enfermería en un hospital de referencia. An Med Interna
(Madrid). 2008;25(3):113-6.
4. Sotomayor LH, Vera AA, Naveas GR, Sotomayor FC.
Evaluación de las técnicas y errores en el uso de los
inhaladores de dosis medida en el paciente adulto. Rev Méd
Chile. 2001;129(4):413-20. 5. García Corpas JP, Ocaña Arenas A, González García L, López
Domínguez E, García Jiménez E, Amariles P, et al. Variación del
conocimiento al asistir a un taller de asma para farmacéuticos
comunitarios. Pharmacy Pract. 2006;4(3):139-42.
Correspondencia: Dorgerys García Falcón
Dirección: Edificio G-57, Apartamento 3. Segundo Piso. Distrito
José Martí. Santiago de Cuba. Cuba.
Teléfono: 00-53-22-643607
Correo electrónico: [email protected]
APROXIMACIÓN A LOS NIVELES
DE ANEMIA EN POBLACIÓN
PEDIÁTRICA DE UNA ZONA
URBANO-MARGINAL DEL
CALLAO, PERÚ
APPROACH TO THE STATUS OF ANEMIA IN A
PEDIATRIC POPULATION FROM A PERIURBAN
ZONE OF CALLAO, PERU
Hans Contreras-Pulache1,a,
Elizabeth Mori-Quispe1,2,a, Débora Urrutia-Aliano1,a,
Oscar Huapaya-Huertas3,c, Janet Diestra-Ponte1,b
Sr. Editor. La anemia y la desnutrición son problemas
de salud pública prevalentes en los países en vías de
desarrollo. En el Perú, ambas son entidades altamente
prevalentes que conllevan a un deficiente desarrollo
físico y cognitivo en los preescolares que la padecen
1
2
3
a
Centro de Investigación ANASTOMOSIS. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Científica del Sur. Lima,
Perú.
Médico cirujano; b licenciada en nutrición; c estudiante de Medicina
Recibido: 26-02-13
Aprobado: 06-03-13
Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Urrutia-Aliano D, Huapaya-Huertas O, Diestra-Ponte J. Aproximación a los niveles de anemia en
población pediátrica de una zona urbano-marginal del Callao, Perú [carta].
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):350-2.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
. El Instituto Nacional de Salud (INS) en su informe
“Estado Nutricional en el Perú 2011”, señala que el
32% de niños entre 6 y 59 meses presenta anemia, y el
22,3% presentan desnutrición crónica (3); sin embargo,
al examinar estos valores según el nivel de pobreza,
se puede observar una gran variabilidad de acuerdo a
las condiciones de vida, tal es así que la prevalencia
de anemia en población no pobre es del 27% mientras
que en población en extrema pobreza es del 40%; lo
mismo sucede con la prevalencia de desnutrición
crónica, la cual se presenta en 13% de la población no
pobre y en 46,3% de la población en extrema pobreza
(3)
. La gran variabilidad de datos a nivel nacional, y la
falta de estudios recientes que muestren la situación de
la anemia y desnutrición en zonas urbano marginales,
como es el proyecto Especial Pachacutec en VentanillaCallao, motivó la presente investigación, con el objetivo
de evaluar el estado de la anemia y la desnutrición en
esta población.
(1,2)
Se realizó un estudio transversal con una muestra no
probabilística de niños entre 6 y 29 meses durante los
meses de diciembre de 2011 a marzo de 2012. Para ello,
se invitó a los pacientes continuadores del Programa de
Crecimiento y Desarrollo (CRED) del Centro de Salud
Materno Infantil Pachacutec Perú - Corea. Además de
la edad, los criterios de inclusión fueron: todo niño que
acudió a un control de rutina al consultorio de CRED
y que fue derivado al consultorio de nutrición para
consejería nutricional durante el mes de estudio, no
contar con control de hemoglobina en los seis meses
previos y no presentar comorbilidades al momento de
la consulta.
Se recogieron las variables edad, sexo, nivel de
hemoglobina y diagnóstico nutricional. La antropometría
fue medida por una licenciada en enfermería capacitada;
se empleó para el peso una balanza electrónica
previamente calibrada, y para la talla un tallímetro
adosado a la mesa. El diagnóstico nutricional se realizó
empleando los criterios de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) del 2005, los cuales emplean las
relaciones entre las medidas antropométricas (talla para
la edad [T/E]; peso para la talla [P/T], y peso para la
edad [P/E]), clasificando a los menores en función a
sus puntajes z. Según la T/E, se clasificó a los menores
en talla baja o desnutridos crónicos, (puntaje z: -6 a -2);
normales, (puntaje z: -2 a 2), y talla alta (puntaje
z: 2 a 6). Según el P/T, se clasificaron en adelgazado
(puntaje z: -5 a -2); normal (puntaje z: -2 a 2); sobrepeso
(puntaje z: 2 a 3), y obesidad (puntaje z: 3 a 5). Según
el P/E se clasificaron en desnutrición global (puntaje
z: -6 a -2); normal (puntaje z: -2 a 2), y sobrepeso
(puntaje z: 2 a 5). Para la determinación de los niveles
de hemoglobina, se tomaron muestras de sangre capilar
Cartas al editor
a través de una punción con lanceta estéril en el dedo
índice izquierdo, de donde se obtuvo dos gotas de
sangre que fueron puestas sobre una lámina y leídas
por el sistema Hemocue. La clasificación de anemia se
realizó en función a los niveles de hemoglobina (Hb)
según los criterios de la OMS en: anemia leve (Hb: 1010,9 mg/dL), moderada (Hb: 7 y 9,9 mg/dL) y severa
(Hb < 7 mg/dL). Se obtuvo el consentimiento informado
de al menos uno de los padres del menor. El estudio fue
aprobado por las autoridades de la Microrred de Salud
Pachacutec. Los datos se procesaron con el paquete
estadístico SPSS Versión 18.0.
El tamaño final de la muestra fue de 100 menores, el
51% fueron mujeres. La mediana de la edad fue de 10
meses (rango intercuartílico de 6,5-15,8). La frecuencia
de anemia encontrada fue de 67%. De los niños con
anemia, el 61,2% (41/67) presentó anemia leve y el
38,8% (26/67) presentó anemia moderada. No se
encontró ningún caso de anemia severa. Al examinar
el estado nutricional, según la T/E, se encontró 15%
de los niños calificados como talla baja o desnutridos
crónicos, 1% como talla alta y 74% como normales.
Por otro lado, al evaluar el P/T se encontró que 4% de
los niños mostraba sobrepeso, y 1% obesidad, siendo
95% de ellos calificados como normales. Finalmente
al evaluar el P/E, se encontró que 3% de los niños
tenía desnutrición global, 4% sobrepeso y 93% eran
calificados como normales.
Estos resultados muestran que la frecuencia de anemia
encontrada en la población infantil de Pachacutec es
elevada, llegando casi a duplicar el promedio nacional
descrito por el INS, acercándose a los resultados
encontrados en zonas rurales clasificadas como extremo
pobres de los departamentos de Puno y Huancavelica (4),
y superando a los descritos para los niveles de pobreza
y pobreza extrema; aun cuando la pobreza en esta zona
afecta solo al 29,2% de la población (4). Una probable
explicación de estos hallazgos, podría encontrarse en
el escaso conocimiento y prácticas inadecuadas de
alimentación por parte de las madres, ya que como han
mostrado otros estudios, el consumo de sopas como
alimento primario de niños entre los 6 y 24 meses en
esta zona es del 52% (5).
La naturaleza no probabilística de la muestra de estudio
no permite extrapolar los resultados a la población. Sin
embargo, en ausencia de mejor evidencia, nuestros
resultados sugieren que 7 de cada 10 niños de Pachacutec
padecen de anemia, por lo cual consideramos urgente la
implementación de un estudio mayor, que determine no
solo el aspecto cuantitativo del problema de la anemia
mostrado, sino que también explore e identifique, desde
un enfoque cualitativo, cuáles son los determinantes
351
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
del desarrollo, la persistencia y las consecuencias de
la anemia sobre la salud del niño. Es necesario también
reflexionar, más allá de la investigación científica,
sobre la existencia de comunidades urbano marginales
ubicadas dentro de nuestra ciudad capital, como lo es
el Proyecto Especial Pachacutec que, a pesar de su
evidente crecimiento demográfico y de tener más de
una década de creación, tienen aún claros indicadores
de una demanda insatisfecha en salud.
COMPRA Y VENTA DE TESIS
ONLINE: UN PROBLEMA ÉTICO
POR CONTROLAR
ONLINE BUYING AND SELLING OF THESIS: AN
ETHICAL PROBLEM TO CONTROL
Oscar Moreno-Loaiza1,a,
Patricia V. Mamani-Quispe1,a,
Percy Mayta-Tristán2,a
Agradecimientos: al Dr. Germán Aragonés Almonacid, médico
jefe del Centro de Salud Materno Infantil Pachacutec Perú
Corea, quien permitió la recolección de los datos.
Contribuciones de autoría: HCP y EMQ participaron de la
concepción y redacción. DUA y OHH realizaron la recolección
de resultados, análisis e interpretación de datos y la redacción,
JDP ha participado en la redacción y revisión crítica. Todos los
autores aprobaron la versión final.
Financiamiento: autofinanciado
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
1. World Health Organization. Assessing the Iron Status of
populations. 2nd ed. Geneva: WHO; 2004.
2. World Health Organization. Worldwide prevalence of
anaemia 1993–2005. WHO Global Database on Anaemia.
Geneva: WHO; 2008.
3. Perú, Ministerio de Salud. Situación Nutricional y Regional
según Sistema de Información del Estado Nutricional (SIEN).
Lima: Ministerio de Salud; 2011.
4. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Mapa de
pobreza provincial y distrital 2007 [Internet]. Lima: INEI;
2009 [citado el 12 de enero del 2013]. Disponible en: http://
www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0911/
5. Perú, Municipalidad Distrital de Ventanilla. Plan de Desarrollo
Concertado, Distrito de Ventanilla 2010-2021. Ventanilla:
Municipalidad; 2009.
Correspondencia: Oscar Steven Huapaya Huertas
Dirección: Av. Roosevelt 877-2. Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 981 063 835
Correo electrónico: [email protected]
Sr. Editor. El desarrollo de una tesis es una modalidad
para obtener el grado académico de bachiller o el título
profesional de médico cirujano en las universidades
peruanas. En su desarrollo, los estudiantes suelen
presentar dificultades originadas por deficiencias
en sus conocimientos acerca de metodología de la
investigación, lectura crítica y redacción científica (1).
Por este motivo, se han detectado faltas éticas en el
desarrollo de las tesis, como la presencia de plagio (2).
Para poder superar estas limitaciones, los estudiantes
pueden buscar asesoría metodológica, estadística, o
relativa al campo del conocimiento en el cual se centra
su investigación. Sin embargo, en nuestro quehacer
académico como estudiantes y docentes hemos
escuchado el testimonio de estudiantes de pregrado
a quienes se les ha ofrecido la elaboración completa
de proyectos e informes finales de tesis, listos para la
debida sustentación, bajo la figura de “asesoría”. Dichas
ofertas fueron hechas de manera individual; no obstante,
también hemos observado que existen anuncios que
ofrecen dicho servicio a través de Internet. Por ello, el
objetivo de esta comunicación es evidenciar que existe
un mercado de compra y venta de tesis para estudiantes
de medicina en Perú a través de Internet.
Realizamos una búsqueda en Google con las siguientes
combinaciones de términos (Asesoría + Tesis + Perú)
y (Elaboración + Tesis + Perú). Revisamos en forma
individual cada uno de los 300 primeros resultados
para cada combinación de búsqueda. Incluimos solo las
páginas que ofrecen la elaboración completa de tesis en
medicina. Posteriormente, nos comunicamos mediante
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa,
Perú
2
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Lima, Perú
a
Médico cirujano
Recibido: 08-04-13 Aprobado: 17-04-13
1
Citar como: Moreno-Loaiza O, Mamani-Quispe PV, Mayta-Tristán P.
Compra y venta de tesis online: un problema ético por controlar [carta].
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):352-4.
352
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Tabla 1. Anuncios en Internet sobre servicios de elaboración de tesis de medicina en Perú
Nombre
(Dirección URL)*
Tesis Perú
(www.tesisperu.org/)
Anuncio en la web**
Respuesta a correo
electrónico**
“Si le podemos elaborar tesis
“La elaboración total de tesis implica que
de medicina humana tenemos
tesis Perú se hace responsable al 100%
asesor Médico Cirujano que
del desarrollo del trabajo de investigación”
elabora tesis”
“Se asesora y redactan tesis,
tesinas y proyectos de investigación”
Asesoría de Tesis Perú
“Ofrecemos recopilación y selección
(www.asesoriadetesisperu.
de la información, elaboración de la
com/asesoriadetesis.html)
investigación, preparación de material
para sustentación”
“La elaboración total de Tesis implica
que Tesis Perú se hace responsable
Asesoría de Tesis
al 100 % del desarrollo del Trabajo de
(www.asesoriadetesis.tk/)
Investigación; explicándolo una vez
culminado”
“Hola el costo de elaboración
total de su tesis”
“Lo elabora un Médico Cirujano
Colegiado que elabora tesis
de pregrado y postgrado en
Medicina Humana”
Costo
Días para
elaboración
S/. 4500
75
S/. 3300 a
S/. 3900
60
S/. 4500
75
* Fecha de acceso: 13/03/2013
**Se hace copia textual del anuncio que ofrece un servicio con irregularidad ética, así como de la respuesta del correo electrónico, incluyendo las faltas
ortográficas
correo electrónico o vía telefónica con dichas empresas,
indicando que requeríamos la elaboración total de una
tesis de pregrado así como la información sobre el costo
y tiempo de elaboración.
Encontramos cinco anuncios online de empresas que
ofrecen elaboración total de tesis de medicina. De ellas,
una no respondió al correo enviado y, al realizar el
contacto telefónico, se nos indicó que no pertenecía a la
persona del anuncio; otra de ellas al ser contactada vía
telefónica indicó que “no realizaban elaboración de tesis
para la carrera de medicina debido a la dificultad en el
manejo de los datos de dichas tesis”. Los tres anuncios
restantes son presentados en la Tabla 1. Las páginas
web que ofrecen estos servicios no especifican el
nombre del responsable, ni brindan información sobre la
capacitación que poseen en el ámbito de investigación. El
costo de las tesis ofrecidas a la venta se encuentra en un
rango de 3300 a 4500 nuevos soles (aproximadamente
entre 1270 a 1730 dólares americanos), con un plazo de
entrega entre 60 a 75 días.
La elaboración de la tesis completa por una persona
diferente al tesista es una falta ética, tanto por parte de
quien vende la tesis como del que la compra. El tesista
en este caso no cumple los criterios de autoría (no ha
participado en el diseño del estudio, ejecución, análisis,
interpretación de datos y redacción de la tesis) y sería
un autor honorario en su propia tesis (3). La elaboración
de una tesis supone que el tesista ha adquirido cierta
pericia metodológica y conceptual relativa al tema de
su investigación, lo cual no es cierto en el caso en que
la compra. La calidad académica y ética del tesista se
ve seriamente afectada si es que el trabajo ha sido
elaborado por otra persona. Por último, no se puede
garantizar la veracidad del contenido de la tesis, ya que
es posible que existan otros fraudes en investigación
dentro del proceso, como fabricación, falsificación de
datos y plagio (2,4).
En otros países también se ha descrito el fenómeno de
la compra y venta de tesis de grado, estableciéndose
un “mercado de tesis” que abarca grados académicos
desde bachiller hasta doctorado. Esto tiene implicancias
académicas, económicas y éticas (5).
La existencia de este mercado de tesis en el Perú ha sido
siempre comentado pero nunca evidenciado, y podría
deberse a la escasa capacitación de los estudiantes
en temas referentes a metodología de la investigación,
los cuales incluyen también las normas éticas y de
buenas prácticas en investigación (1,4). Esta situación, sin
embargo, no justifica su existencia. Adicionalmente, la
nula o escasa presencia de mecanismos de monitoreo
para detectar estas faltas éticas en las universidades
contribuye a la existencia de este problema (2). Al ser
las tesis documentos técnicos que son requisitos
para la obtención de un grado académico o título de
reconocimiento público, este mercado de tesis es
además ilegal, y la detección de esta falta ética debería
tener sanciones tanto administrativas como legales.
Las universidades peruanas deben de tener en cuenta
la existencia de este tipo de empresas, vigilar estos
353
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
AISLAMIENTO DE LOS SEROTIPOS
1 Y 3 DEL VIRUS DENGUE POR
SHELL VIAL MODIFICADO EN UN
PACIENTE COINFECTADO
anuncios, e implementar estrategias con las que se
pueda dar fe de que fue el tesista quien realmente
elaboró el trabajo de tesis y es de su propiedad
intelectual. Dado que en dos de estos anuncios se nos
ha expresado que el responsable de la elaboración de
la tesis es un médico cirujano, el Comité de Vigilancia
Ética y Deontológica del Colegio Médico del Perú
debería vigilar estas actividades.
Aún queda pendiente conocer la frecuencia de esta
práctica y sus alcances fuera de Internet, que sabemos
que existen pero son más difíciles de evidenciar. Es
posible que, debido al costo de la elaboración de tesis,
este mercado sea utilizado más frecuentemente entre
estudiantes de postgrado, es decir, de la residencia
médica, maestrías y doctorados.
En conclusión, presentamos evidencia de la existencia
de un mercado de compra y venta de tesis en el Perú,
lo cual constituye una falta ética tanto por parte del
vendedor como del tesista. Es necesario un estudio
más profundo de este problema y la implementación de
políticas que permitan su detección y sanción.
Conflictos de interés: PMT es profesor de cursos de tesis en
pre y posgrado.
Referencias Bibliográficas
1. Molina-Ordóñez J, Huamaní C, Mayta-Tristán P. Apreciación
estudiantil sobre la capacitación universitaria en investigación:
Estudio preliminar. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008;25(3):325-9.
2. Saldaña-Gastulo JJC, Quezada-Osoria CC, Peña-Oscuvilca
A, Mayta-Tristán P. Alta frecuencia de plagio en tesis de
medicina de una universidad pública peruana. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2010;27(1):63-7.
3. Wislar JS, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangelis CD.
Honorary and ghost authorship in high impact biomedical
journals: a cross sectional survey. BMJ. 2011;343:d6128.
4. Martyn C. Fabrication, falsification and plagiarism. QJM.
2003;96(4):243-4.
5. Osipian AL. Economics of corruption in doctoral education:
The dissertations market. Econ Educ Rev. 2012;31(1):76-83.
Correspondencia: Oscar Moreno Loaiza
Dirección: Cooperativa Gloria IV F-7. Arequipa, Perú.
Teléfono: 054222686
Correo electrónico: [email protected]
ISOLATION OF DENGUE VIRUS SEROTYPE
1 AND 3 FROM A COINFECTED PATIENT
USING A MODIFIED SHELL VIAL CULTURE
Juan Sulca1,a, Carolina Guevara1,b, Eric S.
Halsey1,c, Julia S. Ampuero1,d
Sr. Editor. En el Perú se ha identificado la circulación
de los cuatro serotipos del virus dengue (DENV),
con circulación simultánea de más de un serotipo
en departamentos como Loreto y Madre de Dios (1),
habiéndose diagnosticado coinfecciones por dos
serotipos de dengue en la provincia de Sullana, Piura,
en el noroeste peruano (2). Los casos reportados de
coinfecciones por dengue han sido escasos, y la
mayoría identificados mediante técnicas moleculares
(RT-PCR) (3,4).
Diferentes líneas celulares, por ejemplo la C6/36 y
LLC-MK2, se utilizan para aislar el DENV en técnicas
como la estándar, que utiliza como soporte de células
a los tubos, frascos, y placas. La técnica de shell vial
modificado (SVM) se fundamenta en la centrifugación
de los cultivos celulares después de inoculados,
utilizando placas como soporte, y muestra una mejor
sensibilidad que la estándar (5,6). Hasta el momento, no
se han reportado coinfecciones de dengue usando esta
técnica de diagnóstico.
En el año 2011 el Laboratorio de Virología del Centro de
Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6
evaluó el SVM mediante la inoculación de semillas de
DENV 1, 2, 3 y 4 en varias concentraciones (0,01, 0,1,
1, 2, 4, 6 UFP/mL) y 36 combinaciones de dos serotipos
en la línea celular C6/36 a razón de 100 μL/pozo por
duplicado, con la subsiguiente centrifugación a 2000 rpm
por 30 min a 33 °C. Seguidamente, se adicionó 1mL/
pozo de medio de mantenimiento (MM) - EMEM (Quality
Biological Inc.), suplementado con 2% de suero bovino
fetal y 1% de antibiótico-antimicótico. Se incubó por una
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6. Lima,
Perú
Biólogo, b biólogo magister en microbiología, c médico infectólogo,
d
médico doctor en enfermedades infecciosas y tropicales
1
a
Recibido: 22-03-13
Aprobado: 08-05-13
Citar como: Sulca J, Guevara C, Halsey ES, Ampuero JS. Aislamiento de los
serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente
coinfectado [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):354-5.
354
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
hora a 33 °C, realizando la cosecha de células a los 4, 7,
10, 13 y 15 días. Al cultivo celular se adicionó 0,5 mL de
MM/pozo al séptimo día para las cosechas de los días
13 y 15. Después de la cosecha de células, los serotipos
de dengue fueron identificados por inmunofluorescencia
indirecta (IFI), utilizando anticuerpos monoclonales
para cada serotipo. El estudio (NMRCD.2010.0010)
fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación
de NAMRU-6 y el Instituto Nacional de Salud del Perú.
Se encontró que el día óptimo de cosecha es a los
trece días, en el cual se pudo recuperar 19 (53%) de
las combinaciones de virus. Tres muestras de suero
positivas a coinfecciones por DENV mediante RT-PCR
procedentes de Puerto Maldonado y Yurimaguas fueron
diluidas en MM (1:10 y 1:20) e inoculadas usando la
técnica de SVM.
Se encontró una muestra positiva, identificada por IFI
como DENV-1 y DENV-3 en los días 13 y 15 en ambas
diluciones, la muestra positiva perteneció a una mujer
de 37 años procedente de la provincia de Tambopata
del departamento de Madre de Dios, siendo la primera
coinfección de DENV aislada en el Perú con la técnica
de SVM. Las muestras negativas podrían deberse
al pobre número de virus viables en las mismas. El
SVM, aparte de utilizar menor cantidad de muestra,
podría incrementar el aislamiento de coinfecciones en
comparación con otras técnicas de aislamiento (6). A
diferencia del RT-PCR, permite recuperar virus viables
para estudios futuros; sin embargo, por el periodo
de incubación del cultivo celular, y por su menor
sensibilidad, no es posible usarlo como prueba de
diagnóstico rápido. Es necesario evaluar este método
con un mayor número de muestras para determinar con
más exactitud su rendimiento diagnóstico.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones
contenidas aquí son propias de los autores y no deben
interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del
Ministerio de Marina, Ministerio de Defensa ni de ninguna otra
agencia del gobierno de los Estados Unidos.
Fuente de financiamiento: el presente trabajo fue financiado
por la Unidad de Trabajo 800000.82000.25GB.B0016.
2012 [citado el 19 de abril del 2013] Disponible en: http://
www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/4/jer/virus_dengue/
Serotipos%20dengue%20peru%2022032012.pdf
2. Mamani E, Figueroa D, García M, Garaycochea M, Pozo E.
Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue
durante un brote en el noroeste de Perú, 2008. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2010;27(1):16-21.
3. Araújo F, Nogueira R, de Araújo J, Ramalho I, Roriz M, de
Melo M, et al. Concurrent infection with dengue virus type2 and DENV-3 in a patient from Ceará, Brazil. Mem Inst
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2006;101(8):925-8.
4. Rocco I, Barbosa M, Kanomata E. Simultaneous infection
with Dengue 1 and 2 in a Brazilian patient. Rev Inst Med Trop
Sao Paulo. 1998;40(3):151-4.
5. Palomino M, Gutierrez V, Salas R. Estandarización del
método de centrifugación en placa para el aislamiento del virus
Dengue. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):51-8
6. Caceda ER, Kochel TJ. Application of modified shell vial
culture procedure for arbovirus detection. PLoS One.
2007;2(10):e1034.
Correspondencia: Juan Sulca Herencia
Dirección: Av. Venezuela, Cuadra 36 s/n, Bellavista-Callao. LimaPerú
Teléfono: 51-1-6144121
Correo electrónico: [email protected]
EVALUACIÓN DEL WESTERN
BLOT CON CINCO
ANTÍGENOS HIDATÍDICOS
PARA EL DIAGNÓSTICO DE
EQUINOCOCOSIS HUMANA
EVALUATION OF WESTERN BLOT WITH FIVE
HYDATID ANTIGENS FOR THE DIAGNOSIS OF
HUMAN ECHINOCOCCOSIS
Eduardo Miranda-Ulloa1, a, Eduardo Ayala-Sulca1, b,
Herbert Flores-Reátegui2, b
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Sr. Editor. La equinococosis humana, producida por
la larva de Echinococcus granulosus, presenta altas
prevalencias en el Perú, principalmente en la sierra.
Agradecimientos: a la Dra. Amy Morrison por la revisión crítica
y sugerencias para la elaboración de este artículo.
1
Laboratorio de Referencia Nacional en Zoonosis Parasitaria, Centro
Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección Regional de Salud Puno, Perú.
a
Biólogo, magíster en microbiología; b biólogo.
2
Referencias Bibliográficas
Recibido: 11-01-13
1. Perú, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud.
Serotipos de dengue identificados por aislamiento o RT-PCRTR. Perú 2012 [Internet]. Lima: Instituto Nacional de Salud;
Aprobado: 23-01-13
Citar como: Miranda-Ulloa E, Ayala-Sulca E, Flores-Reátegui H. Evaluación del western blot con cinco antígenos hidatídicos para el diagnóstico de equinococosis humana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):355-7.
355
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Tabla 1. Validez de la prueba de Western blot con
antígenos animales para el diagnóstico de equinococosis
humana
Antígeno hidatídico
Caprino *
92,9
(86,1-99,6)
100
Especificidad ᵻ
(99,2-100)
100
VPP ᵻ
(99,2-100)
92,9
VPN ᵻ
(86,1-99,6)
Sensibilidad ᵻ
Ovino *
Porcino
Bovino
Alpaca
91,4
(84,2-98,7)
95,4
(89,5-100)
95,5
(89,8-100)
91,2
(83,7-98,7)
85,7
(77,5-93,9)
98,5
(95,5-100)
98,4
(95,2-100)
86,5
(78,7-94,3)
81,4
(72,3-90,5)
100
(100-100)
100
(100-100)
83,3
(75,1-91,6)
74,3
(64,1-84,5)
93,9
(88,0-99,7)
92,9
(86,1-99,6)
77,2
(68,0-86,5)
Resultado expresado en porcentaje (%)
* Publicado en Rev Per Med Exp y Salud Pública 27 (2): 209-14 (4)
ᵻ
El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica
y epidemiológica, junto a exámenes de laboratorio
serológicos y de imágenes. Las pruebas serológicas
que se aplican para la detección de anticuerpos usan
como fuente principal de antígeno el líquido hidatídico,
por mostrar mejores resultados (1).
El Western blot es la prueba más fiable para el
diagnóstico serológico confirmatorio. En nuestro país,
las instituciones que producen los kits de Western blot
con antígenos hidatídicos autóctonos son: el Instituto
Nacional de Salud (INS) (2); el Instituto de Medicina
Tropical Daniel Alcides Carrión de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (IMT), y el Laboratorio Escalabs
(La Libertad). El INS usa Western blot con antígeno
hidatídico de ovino (2); sin embargo, el Laboratorio del
IMT y Escalabs usan el antígeno hidatídico de bovino (3).
Con ninguno de los antígenos mencionados se alcanza
el 100% de sensibilidad y especificidad. Adicionalmente
existen resultados discordantes de casos de pacientes
con diagnóstico presuntivo de hidatidosis a los que se
les realizó Western blot usando ambos antígenos (ovino
y bovino) por separado.
El año 2010 publicamos la evaluación del antígeno
hidatídico de ovino y caprino (4); para continuar y concluir
con esta investigación se propuso evaluar el Western
blot usando antígeno hidatídico de bovino, porcino y
alpaca para el diagnóstico de equinococosis humana.
Se determinó que la concentración óptima del antígeno
hidatídico de bovino para la preparación de las tiras
hidatídicas de electroinmunotransblot fue de 3,0 ug/mm;
mientras que para los antígenos de porcino y de alpaca
fueron de 1,0 ug/mm y 2,3 ug/mm respectivamente. Las
bandas específicas seleccionadas para dar el criterio
de positividad con los antígenos en estudio fueron las
8, 16, 32 y 35 KDa para el antígeno bovino; las 8,
16, 21, 25, 31 y 45 KDa para el antígeno porcino, y
las 8, 16, 32 y 38 KDa para el antígeno de alpaca.
Bastó que aparezca al menos una banda de las
356
Cartas al editor
señaladas para que el resultado fuera considerado
positivo.
El Western blot usando antígeno de caprino y ovino
obtuvo un buen rendimiento en sensibilidad, por
encima del 90% (Tabla 1). Sin embargo, los resultados
de sensibilidad obtenidos al evaluar los antígenos de
porcino, bovino y alpaca no alcanzaron el 90%; esta
variación podría deberse principalmente al tipo de cepa
de E. granulosus, pues existen evidencias de que en el
Perú circula más de una cepa de E. granulosus (1).
La sensibilidad y especificidad halladas con los
diferentes antígenos estudiados, dependen de las
bandas específicas definidas para cada antígeno y del
grupo de sueros de pacientes estudiados, ya que si no
colocamos sueros de pacientes con otras enfermedades
parasitarias, es posible encontrar bandas con muy
buena especificidad, pero que no se ajustarían a la
realidad (5). En los antígenos de caprino y bovino no se
evidenció reacción cruzada. Las reacciones cruzadas
encontradas fueron: para el antígeno porcino en suero
con cisticercosis; para el antígeno de alpaca en suero
con cisticercosis, ascariosis y teniosis, y para el antígeno
ovino en suero con toxoplasmosis y fasciolosis.
En el Perú, Verástegui et al. (3) evaluaron el Western
blot usando antígeno hidatídico bovino en 181 sueros,
ellos seleccionaron las bandas de 8, 16 y 21 KDa
como específicas y obtuvieron una sensibilidad de
80% y una especificidad de 100%. Por su parte,
Gómez et al. (5) evaluaron el antígeno hidatídico bovino,
seleccionando la banda de 38 KDa como específica,
y obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 75
y 100% respectivamente. Al realizar la comparación
con nuestros resultados (antígeno bovino), se pudo
observar que la especificidad hallada fue la misma; sin
embargo, la sensibilidad encontrada en nuestro estudio
fue de 81,4% y las bandas específicas seleccionadas
fueron: 8, 16, 32 y 35 KDa; esta diferencia podría
deberse a las variaciones en la preparación de los
antígenos, al panel de sueros estudiados y a probables
errores en el cálculo de los pesos moleculares de las
bandas. Gómez et al. (5) también evaluaron el antígeno
de ovino y obtuvieron una sensibilidad de 95%, y una
especificidad de 95%. Estos valores son similares a
nuestros resultados (antígeno ovino), incluso también
existió reacción cruzada en un suero con toxoplasmosis
en ambos estudios.
Nuestros resultados muestran que el mejor candidato
de antígeno para ser usado en el Western blot es el
antígeno caprino (4). En caso de que no se disponga del
antígeno caprino, los antígenos ovino, bovino y porcino
pueden ser usados alternativamente. No se recomienda
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
el uso del antígeno de alpaca en el Western blot, ya que
presenta una menor sensibilidad.
Es relevante tomar en cuenta que en la emisión de
resultados del Western blot, debe enunciarse el tipo
de antígeno usado con sus valores de sensibilidad
y especificidad y las bandas específicas para dicho
antígeno; si el resultado es positivo, debe señalarse el
número y peso molecular de las bandas específicas que
se encuentren en el suero del paciente.
Finalmente, recomendamos que el Ministerio de Salud a
través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Zoonosis y
del INS produzca el kit de Western blot - equinococosis
humana con antígeno hidatídico caprino y lo distribuya a
los laboratorios regionales de las zonas endémicas del
Perú para contribuir a la vigilancia epidemiológica de la
equinococosis humana.
Agradecimientos: a los biólogos Franko Velarde, Janet
Medina y Rosmery Vilca. A la Lic. Nancy Linares, los TM Juan
Carlos Benites Azabache y Regina Medina; a los médicos
José Somocurcio, Gladys Patiño, Jorge Gonzáles, Victoria
Gambetta, Sixto Sánchez y Eduardo Falconí, y al personal
de los LRR de Ayacucho, Junín, Huancavelica y Puno por
sus valiosos aportes en las diferentes actividades de la
investigación.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Referencias Bibliográficas
1.
Pérez C. Proyecto de control de hidatidosis en el Perú por vigilancia epidemiológica [tesis doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2007.
2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para
el diagnóstico serológico de las zoonosis parasitarias. Serie de
Normas Técnicas Nº 32. Lima, INS; 2010.
3. Verastegui M, Moro P, Guevara A, Rodriguez T, Miranda
E, Gilman RH. Enzyme-linked immunoelectrotransfer blot
test for diagnosis of human hydatid disease. J Clin Microbiol.
1992;30(6):1554-61.
4. Miranda E, Velarde F, Somocursio J, Ayala E. Evaluación de
dos pruebas de inmunoblot con antígeno hidatídico de caprino y ovino para el diagnóstico de equinococosis humana. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):209-14.
5. Gómez J. Valor diagnóstico de Inmunoblot con líquido hidatídico humano, frente a antígeno ovino y bovino. Rev Mex
Patol Clin. 2004;51(4):75-89.
Correspondencia: Eduardo Fernando Miranda Ulloa
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 748-0000. Anexo 2137.
Correo electrónico: [email protected]
ASOCIACIÓN DEL ÁCIDO
TRANEXÁMICO A MORTALIDAD Y
A TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN
PACIENTES CON HEMOPTISIS EN
EL HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE
DE LIMA, PERÚ
ASSOCIATION OF TRANEXAMIC ACID TO
MORTALITY AND BLOOD TRANSFUSION
AMONG PATIENTS WITH HEMOPTYSIS AT
HIPÓLITO UNANUE HOSPITAL OF LIMA, PERU
César Alberto-Pasco1,a, Alonso Soto2,3,b
Sr. Editor. La hemoptisis se define como la expectoración
de sangre originada por una lesión pulmonar o bronquial,
y es una condición frecuente en los servicios de
hospitalización de neumología. En el Hospital Hipólito
Unanue, la hemoptisis es causa de aproximadamente
el 20% de los ingresos al servicio de neumología. La
mortalidad en estos casos es significativa, pues llega
a aproximadamente 40% en los casos de hemoptisis
masiva (1). El uso de antifibrinolíticos, en particular del
ácido tranexámico, para el manejo de hemoptisis es
una práctica ampliamente difundida que contrasta con
la escasa la evidencia científica disponible al respecto.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la asociación
entre el uso de ácido tranexámico y la mortalidad o el
requerimiento de transfusión sanguínea en pacientes con
hemoptisis hospitalizados en el Servicio de Neumología
del Hospital Nacional Hipólito Unanue. Se revisaron
las historias clínicas de todos los pacientes ingresados
por hemoptisis a este servicio durante el año 2006.
Se consideró como variable predictora el uso de ácido
tranexámico, mientras que la variable dependiente fue la
combinación de muerte o requerimiento de transfusión
debido a hemoptisis. Como potenciales confusores se
consideraron la etiología de la hemoptisis (presencia de
tuberculosis, neoplasia, bronquiectasias), el uso de otros
fármacos con posible efecto antihemorrágico, la ocurrencia
de hemoptisis masiva, definida como aquella con un
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Federico Villarrreal. Lima, Perú
Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
General Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of tropical
Medicine. Antwerp, Belgium.
a
Estudiante de medicina; b médico internista, magíster en estadística
aplicada.
Recibido: 26-12-12 Aprobado: 20-12-12
1
2
3
Citar como: Alberto-Pasco C, Soto A. Asociación del ácido tranexámico
a mortalidad y a transfusión sanguínea en pacientes con hemoptisis en el
hospital Hipólito Unanue, Lima [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):357-8.
357
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
volumen mayor a 600 mL en 48 h (2) y el carácter recurrente
de la hemoptisis (más de un episodio consignado en la
historia clínica). Se empleó como medida de asociación el
odds ratio tanto crudo como ajustado obtenido a través de
un modelo de regresión logística múltiple. Para el análisis
estadístico se utilizó el programa STATA v11.
Se revisaron 80 historias clínicas. La mediana de la edad
fue de 35 (rango intercuartil de 27 a 44,5); 48 (60%)
pacientes fueron de sexo masculino y 31 pacientes
fallecieron o requirieron transfusión. 8/45 (17,8%) de los
pacientes que recibieron ácido tranéxamico fallecieron
o requirieron transfusión sanguínea en comparación a
24/35 (68,6%) en el grupo que no recibió el fármaco
(p<0,001). Ello representó un OR de 0,10 (IC 95%: 0,030,28) en el análisis crudo y de 0,04 (0,01-0,24) en el
análisis ajustado a los posibles confusores basándonos
en el modelo de regresión logística múltiple. En el
modelo final, y luego de la eliminación sucesiva de
aquellas variables no significativas (p>0,05), la única
variable asociada significativamente a mortalidad
y/o requerimiento transfusional fue la presencia de
hemoptisis masiva (OR=9,74; IC 95%: 2,1-43,7).
Referencias Bibliográficas
1.
Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis:
etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral
hospital. Chest. 1997;112(2):440-4.
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RJ, Lyons HA. Massive hemoptysis. Arch Intern Med.
1968;121(6):495-8.
3. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R.
Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any
cause. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD008711. doi:
10.1002/14651858.CD008711.
Correspondencia: César Alberto Pasco
Dirección: Jr. Restauración 1215, Lima 05, Perú.
Teléfono: (511) 3306842
Correo electrónico: [email protected]
RENDIMIENTO FÍSICO EN
ADULTOS MAYORES DE
UNA COMUNIDAD RURAL
ALTOANDINA PERUANA
Los resultados del estudio están limitados por su
naturaleza retrospectiva, incluyendo la posibilidad de que
factores confusores no evaluados, como el acceso al
seguro integral de salud o el horario en el que llegaron
los pacientes, pudieran influir. Por ejemplo, es posible
que los pacientes con menores recursos económicos
o sin cobertura de servicios de salud, pudieran no
haber accedido al uso de fármacos o la realización de
procedimientos. Otros posibles confusores no analizados
en el estudio podrían haber incluido la presencia de shock,
el grado de anemia o la extensión de la lesión pulmonar.
En conclusión, nuestros resultados sugieren una
asociación entre el uso del ácido tranexámico y una
menor mortalidad y/o requerimiento de transfusiones
sanguíneas en pacientes con hemoptisis. Se debe,
sin embargo, mencionar que una reciente revisión
sistemática (3) ha mostrado que no existe evidencia
concluyente concerniente a la eficacia de este fármaco
en el manejo de hemoptisis. Tomando en cuenta el
bajo costo de la droga, la considerable frecuencia
de hemoptisis y el potencial impacto en términos de
morbimortalidad, creemos necesaria la realización de
ensayos clínicos a fin de determinar el valor de esta
terapia ampliamente utilizada en nuestro país, pero aún
sin una evidencia bien definida sobre su efectividad.
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
358
PHYSICAL PERFORMANCE IN OLDER
ADULTS LIVING AT HIGH ALTITUDE
David Estela-Ayamamani1,2,a, Jossué EspinozaFigueroa1,a, Mauricio Columbus-Morales1,a,
Fernando Runzer-Colmenares3, b
Sr. Editor. el envejecimiento es un proceso inevitable
que incluye la disminución del rendimiento físico (1). Por
otro lado, el habitar en zonas de gran altitud influye
también en el rendimiento físico. Un estudio previo
señala la relación existente entre la altitud, el consumo
de oxígeno y el rendimiento físico (2). Existen, sin
embargo, pocas investigaciones que hayan evaluado el
rendimiento físico de los adultos mayores que habitan
en lugares ubicados a gran altitud.
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima,
Perú.
2
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC). Lima, Perú.
3
Centro Geriátrico Naval del Perú. Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina, b médico geriatra
Recibido: 12-03-13 Aprobado: 03-04-13
1
Citar como: Estela-Ayamamani D, Espinoza-Figueroa J, Columbus-Morales M, Runzer-Colmenares F. Rendimiento físico en adultos mayores de
una comunidad rural altoandina peruana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):358-60.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
En este contexto, se desarrolló un estudio trasversal
en el distrito de Independencia, provincia de Huaraz,
departamento de Ancash (Perú), ubicado a 3400 metros
de altitud, entre los meses de mayo y julio de 2012. El
objetivo fue valorar el rendimiento físico de los adultos
mayores residentes en una comunidad rural altoandina.
En este lugar habitan aproximadamente 51 adultos
mayores, sus casas se encuentran dispersas sin formar
manzanas y están construidas básicamente de piedras
y barro. La principal actividad de los pobladores es la
agricultura y la ganadería; cuentan con servicio eléctrico
pero carecen de agua potable y desagüe.
Para evaluar el rendimiento físico de los adultos
mayores, se empleó el Short Physical Performance
Battery (SPPB), instrumento diseñado específicamente
para este fin. El SPPB incluye tres pruebas: equilibrio,
velocidad de la marcha y levantarse de una silla cinco
veces. Para las pruebas de equilibrio el sujeto en
bipedestación trata de mantener tres posiciones durante
diez segundos cada una (semitándem, pies juntos y
tándem). Para la prueba de velocidad de la marcha, cada
participante recorre, en dos ocasiones, una distancia de
cuatro metros caminando a su ritmo cotidiano y se anota
el mejor tiempo obtenido. Por último, el sujeto se levanta
y se sienta en una silla cinco veces a la mayor velocidad
posible, y se registra el total del tiempo empleado. La
puntuación de cada prueba varia de 0, si no completan
o no intentan la prueba, a 4 puntos, para el mejor tiempo
empleado. El puntaje total de toda la batería es la suma
de las tres pruebas (de 0 a 12 puntos) (1).
Se eligió a 43 adultos mayores bajo un muestreo no
probabilístico, a quienes se les visitó una única vez en
su domicilio. Durante estas visitas, trece viviendas se
encontraron cerradas, y tres se negaron a participar en
el estudio. Por tanto, el tamaño final de la muestra fue
de 27 adultos mayores, de ellos el 51,9% (14/27) fueron
varones; 62,9% (17/27) tenían una pareja (casados o
convivientes); 77,8% (21/27) trabajaban, de los cuales el
80,9% (17/21) se dedicaban a la agricultura. Al evaluar
el antecedente de caída se encontró que el 22,2% (6/27)
reportó haberse caído una vez en el último año; el 11,1%
Tabla 1. Rendimiento físico en adultos mayores de
diferentes comunidades
Comunidad Altitud
(metros)
Huaraz, Perú
Boston,
EE.UU.
Alabama,
EE.UU.
Edad
Valor total
del SPPB
70,3 ± 7,6
9,2 ± 1,4
Rural
3400
Urbano
146
74,8 ± 6,5 8,6 ± 1,5 (3)
Urbano y
rural
735
75,3 ±6,7
6,8 ±3,2 (4)
Cartas al editor
(3/27) dos veces en el último año, y el 66,7% (18/27) no
reportó caídas. Al valorar el rendimiento físico, se encontró
una media de SPPB total de 9,2 ± 1,4 puntos. Con respecto
a las pruebas que componen en SPPB, se encontró que
las medias fueron de 3,5 ± 0,9; 3,5 ± 0,7 y 1,9 ± 0,9 puntos
para las pruebas de equilibrio, velocidad de la marcha
y levantarse de una silla cinco veces respectivamente.
Es conocido que los pobladores que viven en zonas
rurales y pobres al llegar a la vejez tienen un peor estado
de salud, producto de los eventos adversos que han
pasado durante su vida y por los pocos recursos que
han tenido para combatirlos (5). Asimismo, se sabe que el
rendimiento físico es un estado influido por la condición
de salud del paciente. Sin embargo, en este estudio se ha
encontrado que los adultos mayores residentes en esta
comunidad rural altoandina peruana tienen un rendimiento
físico tan bueno o mejor que el reportado para adultos
mayores de otras comunidades que habitan a nivel del
mar (Tabla 1). Ello podría deberse a que, a diferencia de
la población adulta mayor de zonas urbanas, que en su
mayoría es inactiva, los pobladores de este grupo etario
residentes en zonas rurales altoandinas no tienen una
edad obligada para jubilarse debido al tipo de trabajo
que desarrollan en el campo, o probablemente debido a
motivos económicos (5).
Por otro lado, se conoce que los pobladores de
zonas que viven en lugares de gran altitud deben
atravesar procesos de adaptación biológica para
poder desenvolverse en un ámbito de hipoxia crónica,
como el aumento de la concentración de hemoglobina
necesario para satisfacer la demanda de oxigeno por
parte de los tejidos (2). Por tanto, podría suponerse que
las mayores concentraciones de hemoglobina de los
adultos mayores de zonas de altura contribuyen a su
mejor rendimiento físico.
El estudio presenta algunas limitaciones. Teniendo
en cuenta que no se pudo evaluar a todos los adultos
mayores y que no se obtuvo información sobre los sujetos
que no fueron ubicados, los resultados y conclusiones
son aplicables solo para poblaciones similares. Por
otro lado, no se evaluaron otras variables que podrían
influir en el rendimiento físico de la población en
estudio. Estas limitaciones podrían superarse con otras
investigaciones que evalúen el rendimiento físico de los
adultos mayores a gran altitud.
En conclusión, no es posible determinar si el alto valor
del SPPB encontrado en este grupo de adultos mayores
se debe a la ruralidad o a su residencia en un lugar a
gran altitud. Es importante continuar investigando el
rendimiento físico en este grupo de adultos mayores
para predecir eventos que pudieran aumentar su
359
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
DIFERENCIAS ENTRE EL
PROMEDIO PONDERADO
PROMOCIONAL Y LA NOTA
DEL EXAMEN NACIONAL DE
MEDICINA EN EL PROCESO DE
ADJUDICACIÓN DE PLAZAS PARA
EL SERVICIO RURAL Y URBANO
MARGINAL DE SALUD
morbimortalidad como: la pérdida de movilidad; el ingreso
y duración de hospitalización; el ingreso a hogares de
ancianos y la discapacidad, además de otro tipo de
determinantes de vulnerabilidad de personas adultas
mayores como los problemas sociales y el acceso a la
salud. Esta evidencia permitiría plantear estrategias de
salud pública y políticas de salud destinadas a mantener
un estado de salud adecuado en estas personas.
Contribuciones de autoría: DEA, JEF y MCM han participado
en la concepción y diseño del artículo, la recolección, análisis
e interpretación de datos, la redacción del artículo, la revisión
crítica del artículo y en la obtención de financiamiento. FRC ha
participado en la concepción y diseño del artículo, el análisis
e interpretación de datos, la redacción del artículo, la revisión
crítica del artículo, el aporte de pacientes y en la asesoría
técnica o administrativa. Todos los autores participaron de la
aprobación de la versión final del artículo.
DIFFERENCES BETWEEN THE PROMOTIONAL
WEIGHTED AVERAGE AND THE NATIONAL
MEDICAL TEST DEGREE IN THE PROCESS OF
GETTING A VACANCY FOR THE RURAL AND
SUBURBAN HEALTH SERVICE
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Milagros Moreno-Loaiza1,a,
Patricia Verónika Mamani-Quispe2,b,
Oscar Moreno-Loaiza3,b
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
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Reig A. Valores de referencia de la Short Physical Performance
Battery para pacientes de 70 y más años en atención primaria
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3. Bean JF, Kiely DK, LaRose S, Goldstein R, Frontera WR,
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Clinically Meaningful Improvements in Mobility in Older
Adults? J Am Geriatr Soc. 2010;58(12):2363-8.
4. Peel C, Sawyer Baker P, Roth DL, Brown CJ, Brodner
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UAB Study of Aging Life-Space Assessment. Phys Ther.
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5. Salgado-de Snyder VN, Wong R. Género y pobreza:
determinantes de la salud en la vejez. Salud pública Méx.
2007;49(4):515-21.
Correspondencia: David Estela-Ayamamani.
Dirección: Av. Prolongación Primavera 2390, Lima 33, Perú.
Teléfono: 956457903
Correo electrónico: [email protected]
Sr. Editor. El Servicio Rural Urbano Marginal de
Salud (SERUMS), es realizado por profesionales
de la salud en establecimientos de salud del primer
nivel de atención ubicados, en su mayoría, en zonas
de pobreza y extrema pobreza. En el Perú, para los
profesionales médicos, el proceso de adjudicación de
plazas para el SERUMS se realiza dos veces al año y
se toma en cuenta un orden de mérito elaborado sobre
la base de un puntaje calculado de la sumatoria del
70% de la nota obtenida en el Examen Nacional de
Medicina (ENAM) y el 30% del promedio ponderado
promocional (PPP) (1).
Durante la primera adjudicación de plazas para el
SERUMS del año 2013 se percibió un descontento
creciente entre los médicos que participaban, quienes
argumentaban que el sistema de calificación para la
elaboración del orden de merito, debido al PPP, podría
favorecer a los médicos que venían del extranjero, en
particular de Cuba y Bolivia. Con el objetivo de estudiar
la diferencia entre estos dos puntajes y la correlación
entre ellos, se realizó un análisis secundario de los
Facultad de medicina, Universidad Católica Santa María. Arequipa,
Perú.
Sanidad de la Fuerza Aérea del Perú Grupo Aéreo N.°4 Cocachacra.
Arequipa, Perú.
3
Centro de Salud Jacobo Hunter, EsSalud. Arequipa, Perú.
a
Estudiante de Medicina, b médico-cirujano
Recibido: 28-04-13 Aprobado: 08-05-13
1
2
Citar como: Moreno-Loaiza M, Verónika Mamani-Quispe P, MorenoLoaiza O. Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota
del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicación de plazas
para el servicio rural y urbano marginal de salud [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):360-2.
360
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Tabla 1. Comparación y correlación entre el PPP y el ENAM en médicos inscritos en el primer proceso de adjudicación
de plazas para el SERUMS, 2013
País
N
PPP*
(Media ± DE)
ENAM*
(Media ± DE)
Diferencia **
(Media ± DE)
Correlación Rho
de Spearman
PƗ
Perú
2219
13,7 ± 1,24
11,98 ± 1,93
1,73 ± 1,65
0,566
<0,001
Nacional
781
13,66 ± 1,01
12,26 ± 1,95
1,4 ± 1,48
0,686
<0,001 Ɨ Ɨ
Particular
1438
13,72 ± 1,35
11,82 ± 1,91
1,9 ± 1,71
0,515
Cuba
161
17,52 ± 1,2
9,1 ± 1,39
8,36 ± 1,37
0,439
Bolivia
144
13,1 ± 1,15
9,61 ± 1,54
3,49 ± 1,65
0,295
Otros
24
14,57 ± 2,05
9,72 ± 1,96
4,84 ± 2,65
0,1
PPP: promedio ponderado promocional, ENAM: Examen Nacional de Medicina, SERUMS: Servicio Rural Urbano Marginal de Salud
* Puntajes en escala vigesimal
**
Diferencia calculada entre el PPP y la nota del ENAM
Ɨ
Prueba de Kruskal Wallis, entre las universidades de los diferentes paises
Ɨ Ɨ
Pruebas U de Mann Whitney, entre las universidades peruanas
datos publicados por el comité nacional del SERUMS (1).
Se emplearon la prueba de Kolmogorov-Smirinov,
el coeficiente de correlación Rho de Spearman,
las pruebas U de Mann Whitney, y Kruskall Wallis,
según correspondiese, para evaluar las diferencias y
correlación entre el PPP y el ENAM entre los médicos
inscritos al SERUMS de diferentes países. En el caso
del Perú, adicionalmente, se analizó esta diferencia
entre universidades nacionales y particulares. Para el
análisis estadístico, se empleó el software estadístico
SPSS Ver. 20.0
En el primer proceso de adjudicación de plazas para el
SERUMS del año 2013 se ofertaron 2264 plazas y hubo
un total de 2548 médicos inscritos al proceso, siendo
el 12,9% de ellos médicos titulados en el extranjero.
La Tabla 1 muestra que la diferencia entre PPP-ENAM
es significativa según el país de procedencia de los
médicos que adjudicaron plaza en el SERUMS; siendo
menor esta diferencia en los médicos titulados en el
Perú y mayor en aquellos procedentes de Cuba. Del
mismo modo, se observa que los médicos procedentes
de Bolivia y otros países presentan una correlación
pobre entre el puntaje ENAM y el PPP.
Si bien se puede argumentar que en esta diferencia
influyen factores como las diferencias en la distribución
epidemiológica de las enfermedades en los países
analizados, y la formación que en algunos países
imparten las universidades a sus estudiantes poniendo
mayor énfasis en procesos de prevención y promoción
de la salud que en procesos recuperativos, creemos
que las diferencias presentadas entre los distintos
países con el Perú y la pobre correlación entre el
PPP y el ENAM, podría responder también a posibles
deficiencias en la formación médica general.
Por otro lado, el PPP es un valor sujeto a una alta
variación y su diferencia y correlación con el ENAM
varía también entre las universidades peruanas
(Tabla 1); diferencia que ha sido también vista en un
estudio previo (2). Ello se debería, entre otras cosas,
a la proliferación de facultades de medicina en países
con economías emergentes, impulsado básicamente
por universidades privadas; fenómeno presente en Perú
y otros países de Latinoamérica (3,4). Esta situación ya
había generado informes de falta de campos de práctica
clínica para la educación médica en pregrado (5), y
ahora se ve reflejado en la adjudicación de plazas del
proceso SERUMS e incrementada por la presencia
de médicos titulados en el extranjero, lo cual ha
significado una mayor demanda de plazas con
respecto a la oferta.
Si bien el ENAM, es un instrumento que evalúa
conocimiento teórico, principalmente clínico, y que
este no permite evaluar actitudes y destrezas de
los estudiantes (2), continúa siendo un indicador
objetivo de la formación médica y propone una
evaluación estandarizada a nivel nacional. Por tanto,
consideramos que debería tomarse la calificación del
ENAM para el orde de mérito de los postulantes al
proceso de adjudicación de plazas para el SERUM,
y utilizar el PPP de cada estudiante como dirimente
en caso de que dos o más postulantes presenten
puntajes iguales en el ENAM. Esto evitaría que
diferencias amplias entre el PPP y la nota del
ENAM afecten el puntaje final y el orden de mérito.
Consideramos también necesario que las facultades
de medicina peruanas tomen en cuenta esta realidad
para asegurar un proceso justo para los egresados en
el Perú en comparación a los médicos graduados en
el extranjero.
361
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Conflictos de interés: OML y PVMQ son médicos que
adjudicaron plazas en el proceso ordinario SERUMS 2013-1.
MML participará en el proceso SERUMS 2015.
Referencias Bibliográficas
1. Perú, Ministerio de Salud. SERUMS: Servicio Rural
Urbano Marginal de Salud [Internet]. Lima: Ministerio de
Salud; c2008 [citado el 25 de abril del 2013]. Disponible
en: http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/serums/
info_serums.asp
2. Huamaní C, Gutiérrez C, Mezones-Holguín E. Correlación
y concordancia entre el examen nacional de medicina y el
promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia
peruana en el periodo 2007 - 2009. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(1):62-71.
3.Goic A. Proliferación de escuelas de medicina en
Latinoamérica: causas y consecuencias. Rev Méd Chile.
2002;130(8):917-24.
4. Nair M, Webster P. Education for health professionals in the
emerging market economies: a literature review. Med Educ.
2010;44(9):856-63.
5. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso B. Oferta
y demanda de campos de práctica clínica para la formación de
pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 20052009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):194-201.
Correspondencia: Oscar Moreno Loaiza
Dirección: Coop. Gloria IV f-7. Arequipa, Perú.
Teléfono: (054) 222686
Correo electrónico: [email protected]
TARIKI-DENGUE
IgM
ELISA de CAPTURA IgM
DENGUE
TARIKI: disponible en el Perú
Kit para la determinación de anticuerpos IgM antidengue,
desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Perú
INS/MINSA
362
OPORTUNIDADES DEL
CÓDIGO QR PARA DISEMINAR
INFORMACIÓN EN SALUD
QR CODE OPPORTUNITIES TO SPREAD
HEALTH-RELATED INFORMATION
Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a, Walter H. Curioso3,4,b
Sr. Editor. El QR (quick response barcode) es un código
de barra en dos dimensiones que en comparación a
otros códigos, incluyendo los clásicos de una dimensión,
puede almacenar mayor información y permite acceder a
una página Web, a una red social, a recursos multimedia,
mapas interactivos de ubicación, entre otros (1). A través
de Internet y mediante procedimientos simples, cualquier
persona puede generar un código QR, el cual puede ser
reconocido a través de la cámara de un teléfono móvil
de tercera generación (3G) mediante un programa para
leer este tipo de códigos.
Las aplicaciones del código QR pueden ser variadas;
tanto en la difusión de publicaciones biomédicas o
científicas, como en temas de salud. Sin embargo,
la diseminación y uso del código QR en salud es
aún incipiente y existen muchas oportunidades de
aplicación. El objetivo de la presente carta es informar
la experiencia de uso del código QR en la difusión de
información en salud en el Perú.
El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) ha venido
utilizando el código QR de diversas maneras y ha sido
una de las primeras instituciones en salud del país que
ha utilizado el código QR en una de sus publicaciones.
Por ejemplo, el “Compendio de estadísticas de hechos
vitales” del MINSA (2) incluye un código QR (Figura 1) en
la contracarátula, ello permite el acceso a la publicación
de manera directa, y facilita al lector el acceso rápido
a la publicación con solo escanear el código con un
dispositivo 3G. Asimismo, el MINSA viene utilizando
1 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
2 Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Perú.
3 Oficina General de Estadística e Informática (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Perú.
4 Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a Estudiante de Medicina; b médico, doctor en informática biomédica y
magíster en Salud Pública.
Recibido: 31-01-13
Aprobado: 06-02-13
Citar como: Carrillo-Larco RM, Curioso WH. Oportunidades del código
QR para diseminar información en salud [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):362-3.
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
Figura 1. Código QR (izquierda) del “Compendio estadístico de
hechos vitales. Perú: 2009-2010”
regularmente el código QR para la difusión de
información, de eventos, cursos, conferencias, entre
otras actividades.
En otros países existen experiencias del uso del código
QR para distribuir información de manera efectiva y
simple (3). Por ejemplo, Taiwán viene utilizando el código
QR de manera exitosa y se ha evaluado su uso para
transmitir la información y prescripción de un paciente
desde el hospital a la farmacia (4). Así mismo, se han
descrito otras experiencias, como por ejemplo en la
educación de pacientes y para facilitar el trabajo de
imagenología médica (5).
El uso de las nuevas tecnologías contribuye a una
mayor difusión de información, haciendo su acceso
más inclusivo. Además, colabora en la interacción de
personas e instituciones. En particular, el uso del código
QR crece día a día en diferentes contextos y ambientes;
no obstante, su aplicación en salud es un tema aún por
desarrollar, siempre y cuando se tenga en cuenta los
aspectos de privacidad, confidencialidad y seguridad
de la información. Se necesitan estudios de evaluación
para determinar su utilidad en salud, y como herramienta
efectiva y eficiente en la difusión de información científica
y médica, de tal manera que su uso pueda ser llevado
a diferentes contextos de la atención en salud y de la
investigación médica y en salud pública.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de Interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
2. Perú, Ministerio de Salud. Compendio de estadística de hechos
vitales [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2012 [citado el 9
de diciembre de 2012]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.
pe/local/MINSA/1779.pdf
3. Lombardo NT, Morrow A, Le Ber J. Rethinking mobile
delivery: using Quick Response codes to access information at
the point of need. Med Ref Serv Q. 2012;31(1):14-24.
4. Lin CH, Tsai FY, Tsai WL, Wen HW, Hu ML. The feasibility
of QR-code prescription in Taiwan. J Clin Pharm Ther.
2012;37(6):643-6.
5. Ritter F, Harz M, Al Issawi J, Benten S, Schilling K. Combining
Mobile Devices and Workstations for the Reading of Medical
Images [Internet]. In: Reiterer H, Deussen O. Mensch &
Computer 2012 – Workshopband: interaktiv informiert –
allgegenwärtig und allumfassend!?. München: Oldenbourg
Verlag; 2012. p. 231-40 [citado el 9 de diciembre de 2012].
Disponible en: http://www.mevis-research.de/~ritter/
awakeideas/files/publications/MuC2012.pdf
Correspondencia: Walter H. Curioso Vílchez
Dirección: Oficina General de Estadística e Informática.Av.
Salaverry 801, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 319-0028.
Correo electrónico: [email protected].
LA PARTICIPACIÓN DEL
PACIENTE EN LA TOMA
DE DECISIONES CLÍNICAS
COMO ESTRATEGIA PARA
SALVAGUARDAR SUS DERECHOS
PATIENTS’ PARTICIPATION IN CLINICAL
DECISION MAKING AS A STRATEGY TO
PROTECT THEIR RIGHTS
Claudia Zevallos-Palacios1,a, Renato Quispe1,2,a,
Nicole Mongilardi1,a, Víctor M. Montori3,b,
Germán Málaga1,3,c
Sr. Editor. La práctica médica actual exige que se
respeten los derechos humanos y se tome en cuenta
los valores y preferencias del paciente (1). Estos cambios
empiezan con el entendimiento de la relación médico Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruano Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
2
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU.
a
Médico cirujano; b médico endocrinólogo, magíster en investigación
biomédica; c médico internista, magíster en Medicina.
Recibido: 26-04-13 Aprobado: 08-05-13
1
Referencias Bibliográficas
1. Liu C, Shi L, Xu X, Li H, Xing H, Liang D, et al. DNA
barcode goes two-dimensions: DNA QR code web server.
PloS one [Internet]. 2012 [citado el 9 de diciembre de
2012];7(5):e35146. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC3344831/pdf/pone.0035146.pdf
Citar como: Zevallos-Palacios C, Quispe R, Mongilardi N, Montori VM,
Málaga G. La participación del paciente en la toma de decisiones clínicas
como estrategia para salvaguardar sus derechos [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):363-4.
363
Cartas al editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
paciente y la forma como ésta puede influir en el respeto
auténtico de autonomía y derechos fundamentales.
Describimos los modelos de atención en el contexto de
la toma de decisiones médicas, para entender lo que
acontece en el sistema de salud (2):
• Paternalista: el tradicional. El médico usa sus
habilidades y conocimientos y según su criterio
decidirá alternativas diagnósticas y terapéuticas para
bien del paciente, brindando mínima información,
sin considerar en su decisión los valores ni las
preferencias del paciente.
• Decisión informada: opuesto al paternalista, el paciente toma la decisión final una vez que ha recibido
toda la información técnica necesaria del médico.
• Médico como agente perfecto: incorpora las
preferencias de los pacientes, pero asume que solo
el médico tiene el suficiente conocimiento para tomar
la decisión.
• Toma de decisiones compartidas o Shared
Decision Making: pacientes y médicos nos
enfrentamos a situaciones de incertidumbre, donde
no hay un tratamiento “evidentemente superior”,
teniendo que tomar una decisión sobre múltiples
opciones, inciertas en beneficios, efectos adversos
y costos, de diferente valor individual.
Este modelo consolida la relación médico-paciente, y brinda
beneficios a ambas partes y al sistema de salud; aumenta
el número de pacientes informados involucrándolos en el
cuidado de su salud; aumenta la adherencia al tratamiento;
disminuye atenciones y gastos excesivos e injustificados,
y sobre todo, impacta positivamente en la calidad de vida
de los pacientes (3). Es en ese sentido, el modelo de “toma
de decisiones compartidas” salvaguarda y promueve
derechos fundamentales de los pacientes. Además, en
situaciones de incertidumbre, las decisiones médicas
serán tomadas asegurando el cabal entendimiento del
riesgo y cómo éste se reduce cuando se presenta una
enfermedad y la correspondiente intervención. Así, la
decisión será tomada en pleno dominio y entendimiento de
la evidencia científica (4).
La participación del paciente en la toma de decisiones
refleja el compromiso del profesional por el paciente
como ser digno y vulnerable que requiere de protección
y respeto. Esa persona tiene, como todos, el derecho a
que no se decida “nada acerca de él, sin él” (4).
A pesar de las ventajas del modelo de “toma de decisiones
compartidas”, éste se encuentra poco difundido, genera
resistencias y no se practica. Ello se apreció en un
364
estudio realizado en un ambiente público y uno privado
en el Perú (5), situación que no nos es exclusiva.
Gracias al esfuerzo de investigadores y líderes del tema,
en junio de 2013 se realizará el Séptimo Congreso
Mundial de Shared Decision Making en el Perú. El
primero a realizarse en un país de medianos o bajos
ingresos, denominado, “Globalizando las decisiones
médicas compartidas” (www.isdm2013.org).
Promoviendo el enfoque holístico para la toma de
decisiones compartida, fomentando la medicina basada
en evidencia y fortaleciendo el rol del paciente en la
toma de decisiones, se centrará la atención sanitaria en
el paciente, y se avanzará en el derecho a la salud con
dignidad para todos.
Fuentes de financiamiento: GM está afiliado a CRONICAS
Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado
por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National
Institute of Health (NIH), Department of Health and Human
Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Referencias Bibliográficas
1. Gaminde I. La interacción en el sistema sanitario: médicos
y pacientes. En: Sociedad Espanola de Salud Pública y
Administración Sanitaria (SESPAS). Informe SESPAS
2002. Invertir para la salud. Prioridades en salud pública.
Madrid: SEPAS; 2002.
2. Advanced topics in moving from evidence to action. In:
Guyatt GH, Rennie D, Meade M, Cook D (ed). Users’
guides to the medical literature. A manual for evidencebased clinical practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill
Professional; 2008. p. 643-62.
3. Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, Asche SE, Bruzek
RJ. Patient Characteristics Associated with Medication
Adherence. Clin Med Res. 2013 Apr 12. [Epub ahead of
print]
4. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in
the medical encounter: what does it mean? (or it takes at
least two to tango). Soc Sci Med. 1997;44(5):681-92.
5. Mongilardi N, Montori V, Riveros A, Bernabé-Ortiz A,
Loza J, Málaga G. Clinicians’ Involvement of patients
in decision making. A video based comparison of
their behavior in public vs. private practice. PLoS One.
2013;8(3):e58085. doi: 10.1371/journal.pone.0058085.
Correspondencia: Germán Málaga
Dirección: Calle Chavín 159. Lima 33, Perú.
Teléfono: 51-992768300
Correo electrónico: [email protected]
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NORMAS PARA LOS AUTORES
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
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científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú.
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Salud Pública y trece bases de datos más. La RPMESP
es distribuida en su versión impresa y electrónica, con
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propicia el intercambio de la experiencia científica
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extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de
la investigación.
Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las
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El registro del artículo se realizará cuando se envíe
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proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente
al “Proceso editorial”.
II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS
Los autores deben leer estas instrucciones en su
totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP
antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la
RPMESP se basan en los “Requisitos uniformes para
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biomédicas” del “Comité Internacional de Editores de
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ambos apellidos unidos por un guión. En caso
que los autores deseen incluir otras formas de
presentación de sus nombres, deben justificarlas.
- Filiación institucional, cada autor podrá incluir
como máximo dos filiaciones relevantes al artículo
propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país.
- Profesión y grado académico; cada autor debe
señala su profesión y el mayor grado académico
culminado. No se aceptan términos como
“candidato a”, “consultor”, “docente” o “profesor”.
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autofinanciada o financia por alguna institución.
● Declaración de conflictos de interés; debe señalar
cualquier relación, condición o circunstancia que
pueda parcializar la interpretación del artículo; la cual
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becas, pagos por viajes, viáticos, etc.). Para mayor
información puede revisar el formulario Updated
ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible
en www.icmje.org
● Correspondencia; indicar el nombre y apellido,
dirección, teléfono y correo electrónico del autor
corresponsal.
365
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):365-66.
Si la investigación ha sido presentada a un congreso
o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no
acepta la duplicación de artículos.
2. CUERPO DEL ARTÍCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamaño de página A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensión máxima según tipo de artículo es la indicada
en la Tabla 1.
• Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y métodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha información pero sin subtítulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas
correlativamente según su orden de aparición. Se usará
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más
de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de
consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y
referencias según sección.
Resumen Contenido
Editorial*
Artículos
originales
Original breves
Reporte de casos
Revisión
Simposio*
Especiales
Historia de la
Salud Pública*
Galería
fotográfica
Cartas al editor
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
--
1500
--
5
250
3500
6
30
150
150
250
250
150
2000
1500
4000
4000
2500
4
5
5
4
3
20
15
70
30
30
100
2500
3
30
--
800
12
10
--
500/1000†
1
5
Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas.
* Sección solicitada por el Director de la RPMESP.
† Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares.
366
Normas para los autores
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
• Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser
ordenados con números arábigos. Son aceptables
los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor
de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben
presentarse en un formato editable. Las leyendas
de las microfotografías deberán indicar el aumento y
el método de coloración. Los mapas también deben
tener una escala.
• Tablas: deben contener la información necesaria,
tanto en el contenido como en el título para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se
usará para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales.
Las tablas deberán estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres científicos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al
momento de la primera mención. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias
bibliográficas.
Artículos de revistas
Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya
E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia
de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
Capítulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web/documento electrónico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):367-69.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referirá a los artículos publicados en
el mismo número de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarán de un tema de interés según la
política editorial.
2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
2.1. ARTÍCULO ORIGINAL
Son resultados de investigación, que desarrollan un
tema de interés para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introducción,
materiales y métodos, resultados, discusión, y
referencias bibliográficas. La extensión máxima es
de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de
contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias.
• Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en español e inglés.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
• Introducción. Exposición breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificación y objetivos
del estudio.
• Materiales y métodos. Describe la metodología
usada, de modo que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información.
Se describirá el tipo y diseño de la investigación y,
cuando sea necesario, las características de la
población y forma de selección de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deberá describir los procedimientos de recolección e
identificación de las plantas. Precisar la forma cómo
se midieron o definieron las variables de interés.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar
los
procedimientos
estadísticos
empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados
en su realización, como la aprobación por un Comité
de Ética Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subtítulos para facilitar su presentación.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos específicos de artículo como las guías
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas
diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas.
Puede encontrar estas guías e información útil para
la presentación de sus artículos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
• Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadística. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
información presentada en el texto. Pueden incluir
subtítulos para facilitar su presentación.
• Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
• Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de colaboración en la investigación se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta sección deben consignar por
escrito su autorización para la publicación de sus
nombres.
• Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta
30 referencias bibliográficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artículo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio
(que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados),
discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIÓN
Las REVISIONES serán realizadas por expertos
en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir
una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la información actual sobre un determinado
tema de interés en medicina experimental o salud
pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo
del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas
(Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias
bibliográficas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comité
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientación de
los artículos se coordinará con el Editor invitado para
el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y
referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
367
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):367-69.
Normas para los autores
5. SECCIÓN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que
se encuentren dentro de la política editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las características
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de interés
para la salud pública. No se aceptarán artículos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de interés para su publicación.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artículo y referencias
bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP
que envíen aportes que complementen o discutan
artículos publicados en los dos últimos números de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pública, ética o educación médica. La política editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
6. REPORTE DE CASOS
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,
el planteamiento del problema, su discusión y la
conclusión con su recomendación.
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de interés en salud pública. Tiene
la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión
(donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y
referencias bibliográficas. No debe tratarse como una
revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen,
1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y
quince referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
Incluye artículos referidos a la evolución de la salud
pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas
biográficas de personajes que por su contribución a
la medicina experimental o a la salud pública deben
ser resaltados. Los artículos son solicitados por
invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biográficas se incluirá solo una
fotografía).
8. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompañado de un breve
comentario del tema y una explicación del origen de las
fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse
de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de
fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y
diez referencias).
En las fotografías donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificación del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicación de las fotos.
368
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso
se permitirá hasta 1000 palabras.
III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN
La RPMESP se ajusta a estándares de ética en
la publicación e investigación. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la ética en publicación
durante el proceso de revisión o después de la
publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomará las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos a todos los autores
en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así
como, la comunicación a las autoridades respectivas
(institución de origen, institución que financió el estudio,
colegios profesionales y comités de ética).
Las formas más frecuentes de faltas éticas en la
publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia,
manipulación de datos e intento de publicación
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de diálogo y transparencia a través de
comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrónicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA
RPMESP
Los artículos registrados serán presentados y puestos
a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el
cual está conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):367-69.
investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo
corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo
contrario será devuelto al autor.
REVISIÓN POR PARES
La revisión por pares busca garantizar la calidad de los
artículos que se publican. Los artículos de investigación
son evaluados por dos o más revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a través de sus publicaciones y grados
académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadística y epidemiología
que se centrarán en los aspectos metodológicos de
los estudios. En todos los casos, la participación de los
revisores es anónima y ad honorem.
Los artículos de simposio, revisión, sección especial
y reportes de casos son evaluados por uno o más
revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicación sin modificaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artículo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicación del artículo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artículo. Para los artículos de investigación, los
revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En función de las observaciones de los revisores, el
Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su
rechazo o el envío de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artículo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de
treinta días para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que
este decida la publicación del artículo. La RPMESP
podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor
antes de considerar su publicación.
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepción del artículo hasta la decisión final
del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición,
donde se pueden realizar modificaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán
presentadas a los autores para la aprobación final de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final.
Las pruebas de imprenta de los artículos serán
publicados en su versión electrónica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y
diagramación de cada artículo.
La RPMESP solo publicará los artículos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicación por el
Comité Editor.
V. COMUNICACIÓN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.
- Se enviará una copia de la carta de recepción y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artículo.
- El autor corresponsal del artículo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisión
de su artículo, para ello debe considerar los tiempos
de revisión señalados en el “Proceso editorial”,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se envíen en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicación, el artículo será
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrónicos [email protected] o [email protected]
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envío de artículos y
edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
369
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
Visite los contenidos de la revista en:
Investigar para proteger la salud
www.ins.gob.pe/rpmesp
Este documento se terminó de imprimir en junio de 2013,
en los talleres gráficos de PUNTO Y GRAFÍA S.A.C.
Av. Del Río 113 Pueblo Libre /Telf.: 332-2328
Lima-Perú
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
José Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional
César Cabezas Sánchez
Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena
748-1111
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
748-0000
Oscar Aquino Vivanco
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Estela Ospina Salinas
Directora General
Lely Solari Zerpa
Director (e) General
Pedro Valencia Vásquez
Jr. Tizón y Bueno 276, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Marita Mercado Zavaleta
Directora General
Gabriela Minaya Martínez
Refleja el ideal político sanitario del
rijcharismo. Señalando a la ciencia
como el sol radiante de la ilustración
que despeja las nubes de la
ignorancia y yergue al indio postrado.
Director General
Aquiles Enrique Muñante Manrique
Fuente
Cueto M. El regreso de las epidemias:
salud y sociedad en el Perú del siglo
XX. Lima: Instituto de Estudios
Peruanos; 1997.
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Javier Vargas Herrera
"Investigar para proteger la salud"
Atención primaria de salud 283, 299, 336
Sistemas de salud 175, 288
Antibacterianos 170, 197, 241
Recursos humanos 190, 220
•
•
•
•
Tuberculosis 197
Dislipidemias 205
Política nutricional 275
Manuel Núñez Butrón 336
ISSN 1726-4634
•
•
•
•
Medio ambiente 224
Anemia infantil 229
Vacunas 268
Salud laboral 251
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
Editorial
•
La atención primaria de la salud........................................................................................................................................................................ 171
•
Atención primaria de salud: un compromiso pendiente..................................................................................................................................... 173
Artículos de investigación
•
Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, 2009-2011......................................................................................... 175
•
Preferencias de uso de antibióticos en niños menores de cinco años por médicos de centros de salud de primer nivel en zonas
periurbanas de Lima, Perú................................................................................................................................................................................. 181
•
Diseño y validación de una escala para medir la percepción sobre el trabajo en el primer nivel de atención en estudiantes de medicina
de Latinoamérica................................................................................................................................................................................................ 190
•
Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina......................................... 197
•
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afiliados al sistema de salud en Colombia......................... 205
•
Evaluación psicométrica y desarrollo de una versión reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima,
Perú.................................................................................................................................................................................................................... 212
•
Deficiente cobertura de aseguramiento en médicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud....................................................... 220
•
Plomo en sangre de cordón umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima.......................................................................... 224
•
Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú............................... 229
•
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periferica en adultos sanos de Lima, Perú............................................... 235
•
Metalo-β-lactamasas en aislamientos clínicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Perú............................................................................ 241
•
Variabilidad genética del Aedes aegypti determinada mediante el análisis del gen mitocondrial ND4 en once áreas endémicas para
dengue en el Perú.............................................................................................................................................................................................. 246
•
Obesidad abdominal y ausentismo por causa médica en una empresa de la industria metalmecánica en Cali, Colombia.............................. 251
•
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitación respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fibrosis quística:
estudio en fisioterapeutas colombianos............................................................................................................................................................. 256
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
•
•
•
•
Contenido
VOLUMEN 30 NÚMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
Simposio: Atención primaria de la salud
•
Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma-Ata................................................ 283
•
Determinantes sociopolíticos de las políticas internacionales de salud............................................................................................................. 288
•
La atención primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva..................................................................................... 297
Sección especial
•
Transformando el sistema de información de nacimientos en el Perú............................................................................................................... 303
•
Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasificación de pacientes por ajuste de riesgos......................................................................... 308
•
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la práctica clínica: más allá del derecho a la salud................................................ 315
•
Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo.................................................................................................. 320
Reporte de caso
•
Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infección por VIH en TARGA................................................................................ 326
•
Enfermedad de Kennedy en el Perú: primeros casos con diagnóstico molecular............................................................................................. 331
Historia de la Salud Pública
•
Runa soncco: Manuel Nuñez Butron y su proyecto de educación sanitaria...................................................................................................... 336
Galería fotográfica
•
Los “hueseros” wampis: atención tradicional en una comunidad indígena de la Amazonía peruana................................................................ 340
Cartas al editor
•
El internado rural como acercamiento a la atención primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Perú............................ 344
•
Opinión de los médicos de atención primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups.......................... 345
•
Formación del estudiante de medicina en Salud Pública y atención primaria de salud, una experiencia en el Perú........................................ 347
•
Uso inadecuado de la vía inhalatoria en pacientes asmáticos que utilizan salbutamol..................................................................................... 349
•
Aproximación a los niveles de anemia en población pediátrica de una zona urbano-marginal del Callao, Perú.............................................. 350
•
Compra y venta de tesis online: un problema ético por controlar...................................................................................................................... 352
•
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modificado en un paciente coinfectado....................................................... 354
•
Evaluación del Western blot con cinco antígenos hidatídicos para el diagnóstico de equinococosis humana................................................. 355
•
Asociación del ácido tranexámico a mortalidad y a transfusión sanguínea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hipólito Unanue, Lima...357
•
Rendimiento físico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana....................................................................................... 358
•
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicación de
plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud................................................................................................................................... 360
•
Oportunidades del código QR para diseminar información en salud................................................................................................................. 362
•
La participación del paciente en la toma de decisiones clínicas como estrategia para salvaguardar sus derechos . ...................................... 363
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Revisión
•
Interleucina-1β, crisis convulsivas y muerte neuronal........................................................................................................................................ 262
•
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociación con el autismo............................................ 268
•
Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el Perú......................................................................... 275
Instrucciones para la presentación de artículos................................................................................................................................................... 365
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
LIMA, PERÚ