Lesión de SLAP. Lesión del tendón bicipital

Patología laboral del hombro
LESIÓN DE SLAP
LESIONES DEL TENDÓN
BICIPITAL
Dr. X. Gómez Bonsfills
Dr. X. Cardona Morera de la Vall
Dr. A. Lázaro Amorós
Dra. R. Unzurrunzaga Iturbe
MC-MUTUAL. BARCELONA
Labrum
•
•
•
•
Fibrocartílago rico en fibras de elastina
Mecanoreceptores, terminaciones libres
Reparte la carga
Estabiliza la articulación, incrementando un
25 % la profundidad de la glena
• Sirve de inserción a los ligamentos
• Sirve de inserción al TPLB
TPLB
• El TPSB se origina
en el tubérculo
supraglenoideo y la
parte más alta del
labrum (posición 12
h.)
• Algunas veces su
origen es solo labral
TPLB
• Limita la RE con el hombro en ABD /RE
máxima
• Estudios cadavéricos han demostrado que
las lesiones aisladas del labrum superior no
incrementan la inestabilidad
• La inestabilidad se desarrolla cuando estas
lesiones se combinan con las de la inserción
del tendón bicipital
Pagnani, 1995
SLAP
S. - Superior
L. - Labrum
A. - Anterior
P. - Posterior
(Andrews, 1985)
(Snyder, 1990)
Prevalencia
• 6% de los hombros artroscopiados
(Snyder et al, 1995)
• Entre 4-8 % de los hombros dolorosos
(Speed, 2005)
Biomecánica
• Hombro: Articulación menos constreñida
• Estabilizadores estáticos:
– Congruencia articular
– Labrum glenoideo
– Presión negativa intra-articular
– Cápsula y ligamentos
• Estabilizadores dinámicos: tendones,
musculatura y propiocepción
Vangsness, 1995
Biomecánica
• En lanzadores (ABD / ER), el labrum
superior es comprimido y lesionado por
el manguito y el troquíter (impingement
interno)
• Este mecanismo y las lesiones SLAP
ocasionan microinestabilidad anterior
Biomecánica
• Lesión de SLAP se puede extender al
tendón del bíceps (TPLB)
• Bíceps provee estabilidad anterior en
ABD / RE
• Lesión de SLAP extendida a TPLB
incrementa la tensión del LGHI y con
ello la inestabilidad anterior en ABD / RE
Clasificación
Snyder 1990
Tipos I-IV
I.
(21%)
II.
(55%)
III.
(9%)
IV.
(10%)
Snyder 1995
Variantes tipo II
Morgan 1998
Tipos V-VII
Tipo V: Extensión hacia la parte más
antero-inferior del labrum (tipo II + Bankart)
Tipo VI: Colgajo labral superior
Tipo VII : Extensión hacia la cápsula /LGHM
Maffet 1995
Tipos VIII-X
Tipo VIII: Extensión posterior hasta las 6 h.
Tipo IX: Extensión circunferencial
Tipo X: Extensión posterior (tipo II +
Bankart invertido)
Nord & Ryu 2004
Variantes normales
Anatomía
normal
Foramen
sublabral
Buford complex
cord-like MGHL
Buford +
foramen
Variantes normales
Mecanismo lesional
• Impacto repetido del labrum superior e
inserción TPLB (EXT / ABD / RE) por el
manguito y troquíter (microtraumatismo,
impingement interno) (Walch, 1992)
• Tensiones repetidas en TPLB en lanzadores
(fase final cocking / fase de desaceleración),
tracción brusca bíceps
(Andrews, 1985) (Maffet, 1995)
Mecanismo lesional
• Levantamiento objetos pesados: 16-22%
• Inicio insidioso: 3-14%
• Asociado actividades o deportes por encima
de la cabeza: 12-25%
• Trauma directo sobre labrum superior e
inserción TPLB por caída: 31%
(Snyder, 1995)
(Handelberg, 1998)
Mecanismo lesional
• Mecanismo de peel-back
• En posición extrema de ABER (cocking fase)
se lesiona el SLAP posterior
• Esta porción labral se despega, se estira y
medializa
(Burkhart, 1998)
Diagnóstico (historia)
• Lesión aguda: Tracción violenta o
compresión por caída con el brazo extendido
• Lesión crónica: Lanzadores, deporte de
raqueta, cargadores de peso
• Sintomatología: Dolor, sensación de bloqueo,
resalte, chasquido
Diagnóstico (exploración)
•
•
•
•
•
•
•
•
Crujidos o resaltes al movilizar
Dolor en extensión del hombro
Test de compresión activa. O’Brien
Crank test de compresión / rotación. Liu
Test palm up. Speed
Test de compresión-deslizamiento. Hawkins
Test de compresión pasiva. Kim 2007
Test de supinación / RE resistida. Myers 2005
Diagnóstico (exploración)
Test de O'Brien (compresión activa)
Paciente con hombro a 90° de flexión, 10° de
aducción, y R.I. máxima, con codo extendido.
Se solicita elevación resistida que evoca dolor
en región bicipital. Calma en R.E. máxima
Diagnóstico (exploración)
Crank test de Liu (compresión/rotación)
Paciente con hombro a 120° de ABD.
Se imprime carga axial contra la G/H.
Las rotaciones (ext/int) provocan dolor,
bloqueo o sensación de engancharse.
Diagnóstico (exploración)
Palm up test de Speed (elevación resistida)
Paciente con hombro a 60° de flexión, supinación
màxima y codo extendido.
Se solicita elevación hombro resistida.
Dolor en región bicipital, traduce SLAP o TPLB.
Diagnóstico (exploración)
Test de Hawkins (compresión/deslizamiento)
Paciente con hombro a 30° de ABD.
Se imprime carga axial contra la G/H.
Los cajones (ant/post) provocan crujido o
sensación de engancharse.
Diagnóstico (exploración)
Test de Kim (compresión pasiva)
Paciente con hombro a 30° de ABD.
Se imprime carga axial contra la G/H y se
extiende el hombro en RE.
Provoca dolor, chasquido o bloqueo.
Diagnóstico (exploración)
Test de Myers (supinación / RE resistida)
Paciente en decúbito supino con hombro a 90°
de ABD y codo flexionado.
Se solicita supinación + RE resistida.
Dolor en región bicipital, por mecanismo de
“peel back” del labrum.
Diagnóstico (exploración)
Meserve B. et al, 2006, hace un metaanálisis de 3 test, mostrando
los siguientes valores de sensibilidad y especificidad:
TEST
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
O’BRIEN
47-78 %
11-73 %
CRANK
13-58 %
56-83 %
SPEED
4-48 %
67-99 %
Myers T. et al, 2005, analiza también el test de supinación y RE
resistida y encuentra que es el test más eficaz de los 4.
Diagnóstico (exploración)
• Papel de la subluxación
• Bíceps frena la RE y traslación anterior en
posición de ABER
• La creación de una lesión de SLAP
incrementa la tensión sobre LGHI, entre 102120%
Rodosky, 1994
Diagnóstico (exploración)
• Descartar inestabilidad anterior
• 70% casos crónicos tienen hiperlaxitud
anterior sin historia de luxación
• Test de aprensión / recolocación
• Test de Gagey / Test del sulcus
• Examinar bajo anestesia si es preciso
• No desbridar SLAP si es inestable
Diagnóstico (pruebas imagen)
Diagnóstico (pruebas imagen)
ESTUDIO
PRUEBA
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD EFICACIA
Connell
RM
98
89,5
95,7
Applegate
Artro-RM
100
88
92
Bencardino
Artro-RM
89
91
90
Waldt
Artro-RM
82
98
94
Jee
Artro-RM
92
82
85
Dinauer
RM
85
75
83
Herold
RM
73
85
77
Dabra & cols, 2008, revisión de 7 estudios
Lesiones asociadas
• 28% lesiones SLAP son aisladas
• 72% se asocian a otras lesiones
– Lesión parcial manguito (29%)
– Lesión completa manguito (22%)
– Lesión Bankart (22%)(SLAP tipo V)
– Condropatía degenerativa (10%)
– Ganglión sublabral
(Snyder & cols, 1995)
Lesiones asociadas
Tratamiento
Tratamiento conservador
Habitualmente ineficaz, sobre todo si
hay un componente de inestabilidad
gleno-humeral o una rotura asociada
del manguito
Tratamiento
Indicaciones quirúrgicas
Fracaso del tto. conservador
SLAP asociado a rotura manguito
completa o parcial (>50%)
SLAP con clara sintomatología
mecánica
SLAP con signos claros de
inestabilidad
Tratamiento
• Tipo I: Desbridamiento SLAP
• 78% mejora del dolor al año
• 63% mantiene mejora a 2 años
• Sólo 45% retorno al mismo nivel deportivo a
2 años
Bigliani, 1993
Tratamiento
Tratamiento
• Tipo II: Reinserción (gold standard)
•
•
•
•
80% buen resultado. Yoneda, 1991
100% buen resultado. Savoie, 1993
66% buen resultado. Resch, 1993
85% curación. Snyder, 1995
Tratamiento
• Tipo II: Reinserción (gold standard ??)
• 40 % mejoría en > 37 años y en laborales.
Verma, 2007
• 40 % curación en > 43 años. Katz, 2009
• 20% retorno deporte con reinserción. (87%
con tenodesis). Boileau, 2009
• 37 % retorno trabajo. Denard 2012
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
• Tipo III: Resección del asa de cubo
• Tipo IV: Reinserción inserción bíceps, o
tenodesis (si > 33 %: Snyder)
Tratamiento
Anclajes con o sin nudos: resultados
similares (Uggen & cols, 2009)
Portal anterior lateralizado 5-10 mm, o portal
Wilmington (ancla posterior) si dificultades de
angulación desde delante
Rehabilitación
• Movilización precoz tras resección o
desbridamiento (Tipos I o III)
• Protección durante 4-6 semanas (Tipos II o
IV)
– Permitir pendulares (2ª semana)
– Evitar RE y estiramientos del bíceps
durante las 3-4 semanas
• No resistidos de bíceps en 3 meses
Rehabilitación
0-2 semana
• Restablecer
arco completo
indoloro
• Progresiva
funcionalización
• Tto. dolor e
inflamación
3-6 semana
• Recuperación
fuerza
• Recuperación
control
neuromuscular
(Tipos I o III)
6-9 semana
• Mejorar fuerza y
resistencia
• Mejorar control
neuromuscular
• Reinicio
actividades
habituales
Rehabilitación
1-4 semana
• Proteger la
reparación
• Pasivos péndulo
• No RE
• No contracción
bíceps
• Tto. dolor e
inflamación
5-14 semana
14-20 semana
• Progresiva
recuperación
arco completo
• Progresiva
funcionalización
• Iniciar la
recuperación de
la fuerza
• Mantener arco
completo
• Mejorar fuerza y
resistencia
• Reinicio
actividades
habituales
(Tipos II o IV)
LESIONES TPLB
•
•
•
•
Pacientes de 40-60 años
Historia de problemas previos en hombro
Sobreuso del tendón
Rotura aguda (limitación por dolor, signo de
Popeye, pérdida de fuerza de flexión de
hombro y codo, y de supinación)
Causas
• Inflamación, degeneración e impingement
en zona de inserción y porción articular
• Carga excesiva o estrés brusco (levantar
peso)
• Rotura manguito
Causas
Habermeyer, 2004
Causas
Diagnóstico (exploración)
•
•
•
•
Dolor a la palpación de la corredera
Pérdida de fuerza por dolor
Tests de impingment (Neer, Yokum, Hawkins)
Tests de inestabilidad bicipital (Speed,
Yergason, Ebinger)
• Tests de insuficiencia del manguito
(frecuente asociación de lesiones)
• ECO, RM
Diagnóstico (exploración)
Test de Ebinger (flexión resistida supina)
(69% sensibilidad, 80% especificidad).
Al ser más específico, elimina los
falsos positivos de los otros tests.
Nivel evidencia II.
(Ebinger y Habermeyer, 2006)
Paciente en decúbito supino con hombro a 170°
de ABD, RE y codo extendido. (posición de armar)
Se solicita flexión resistida.
Dolor en región bicipital
Tratamiento
•
•
•
•
Conservador
Tenotomía
Tenodesis
Tratamiento lesiones asociadas
(descompresión subacromial, reparación
manguito)
Tenotomía
•
•
•
•
Dolor mejora igual que tenodesis
Calambres: 16,6%
Signo de Popeye: 37%
Recomendación: > 50 años
Tenotomía
Tenodesis
• Dolor mejora igual que tenotomía
• Signo de Popeye: 12% (tensión inadecuada
o aflojamiento implante)
• Tornillos interferenciales mejor que anclajes,
tanto supra como subpectoral. Patzer, 2012
• Recomendación: < 50 años
Tenodesis
Tenodesis
Tenodesis
Tenodesis en supraespinoso
Tto. lesiones asociadas
Muchas gracias