HBP Una enfermedad progresiva

Hiperplasia Benigna de Próstata :
una enfermedad progresiva
¿Qué es la HBP?
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un
aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula
prostática producido por el crecimiento de nuevas células
Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los
varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario
inferior (STUI)
La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una
importancia fundamental
El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad que
se ve en varones que tienen HBP puede estar producido por un
aumento de la proliferación celular combinado con una
disminución de la tasa de apoptosis
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Etiopatogenia de la HBP
El principal estímulo androgénico del
crecimiento de la próstata es la
dihidrotestosterona (DHT)
La DHT tiene un papel muy importante en
la aparición de la HBP
La DHT se produce a partir de la
testosterona mediante los isoenzimas de
tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403
Regulación del crecimiento celular en la HBP
DHT sérica
Testosterona (T) sérica
T
5AR (I y II)
Factores
de crecimiento
Célula
prostática
DHT
Complejo DHT-receptor de
andrógenos
Aumento del
crecimiento celular
Proteinas
Muerte celular
Desequilibrio
Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999
Prevalencia histológica de la HBP
Prevalencia (%)
100
80
60
40
Promedio
20
Promedio lineal
0
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
Edad (años)
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s
Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336
Anatomía de la Próstata
Músculo detrusor
hipertrofiado
HBP
Vejiga
Próstata
Uretra
Adaptado de Kirby RS y cols.
Benign Prostatic Hyperplasia.
Health Press, Oxford, 1999
Edad (años)
El envejecimiento de la población masculina
80+
75–79
70–74
65–69
60–64
55–59
50–54
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10–14
5–9
0–4
2025
1995
0
1
2
3
Porcentaje
4
Informe anual de la Organización Mundial de la Salud (1998)
5
Aparición de la HBP: síntomas
Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen
síntomas irritativos y obstructivos indicativos de
problemas de vejiga como la insuficiencia del
músculo detrusor (problemas asociados de
vaciado vesical)
Los STUI no son específicos de la HBP: no todos
los varones que tienen STUI tienen HBP, y no
todos los varones que tienen HBP tienen STUI
Cunningham GR y cols. Epidemiology and pathogenesis of benign
prostatic hyperplasia. Up To Date Literature Review, Apr 29; 1998
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
STUI
Síntomas obstructivos
•
•
•
•
•
•
Dificultad para iniciar la micción
Flujo urinario débil
Esfuerzo en el paso de la orina
Micción intermitente
Sensación de vaciado incompleto
Retención urinaria
Síntomas irritativos
• Urgencia
miccional
• Polaquiuria
• Nícturia
• Incontinencia
STUI no es específica de la HBP:
no todos los que sufren STUI tienen HBP, y viceversa
Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24
Etiología de los STUI
• En varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI
están causados por el crecimiento o la obstrucción debidas a la
HBP, pero también puede deberse al envejecimiento o a una
disfunción de la vejiga
• Los STUI también pueden aparecer en otros patologías:
–
–
–
–
infección del tracto urinario (ITU)
hematuria
cáncer de vejiga
cáncer próstata
¿Qué indica la progresión de la HBP?
Aumento del volumen de la próstata
Aumento del PSA sérico
Deterioro de la velocidad del flujo urinario
Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)
Deterioro de los síntomas
Aparición de complicaciones:
Retención urinaria aguda (RAO)
Intervención quirúrgica
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Estudios clave a largo plazo de HBP que
identifican aspectos de la progresión
Estudio
n
Seguimiento
471 - 2115
42 meses - 12 años
Baltimore Longitudinal Study of Ageing (EEUU)
527
30 / Trans.
Forth Valley Study (Escocia)
217
3 años
Veterans Affairs Hospitals (EEUU)
556
5 años
Health Professionals Study (EEUU)
6100
Trans./3
Urology Practice Study (EEUU)
500
4 años
2-year Combined Finasteride Data
4222
2 años
Estudio PLESS Study (EEUU)
3040
4 años
Estudio 2 años de Dutasteride
4325
2 años
Olmsted County Study (EEUU)
PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study
MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms
Aumento del volumen prostático
con la edad
n=22
60
Volumen medio (mL)
n=92
55
n=50
50
45
40
50–59
60–69
>70
Edad (años)
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20
PSA como factor predictivo del crecimiento
de la próstata (HBP tratada con placebo)
Cambio desde el valor inicial (mL)
14
13,3
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)
12
PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)
10,6
PSA >3,3 ng/mL (n=47)
10
8,7
8
7
5,5
6
3,9
4
2,5
2
0
8,3
2,8
2,5
1,6
1,1
12
24
36
48
Tiempo (meses)
Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20
Prevalencia por edades de la HBP
Baltimore Longitudinal Study of Aging
n=1057; estudio prospectivo a 30 años
100
Anamnesis y exploración física
80
Tracto rectal digital
60
40
20
0
40–49
50–59
60–69
70–79
Edad (años)
Arrighi HM y cols. Urology 1991; 38: 4–8
Conclusión de los estudios:
factores de riesgo de progresión
Los factores más validos de progresión fueron:
Volumen prostático (Combined 2-year placebo analysis)
Concentración de PSA (PLESS)
Edad (Olmsted County)
STUI
De acuerdo con los datos publicados se puede
considerar que la HBP es una enfermedad
progresiva
Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Si se produce progresión,
¿tiene importancia?
Identificar los pacientes que tienen mayor riesgo de
progresión:
Aumenta la probabilidad de un tratamiento médico eficaz
Mejora la evolución: cirugía programada y no de urgencia
Aumenta la proporción de pacientes satisfechos frente a insatisfechos
Posibles consecuencias de no intervenir:
Disfunción vesical irreversible
Pequeño riesgo de insuficiencia renal
Infecciones problemáticas del aparato urinario
Nicturia  caída  neumonía  muerte
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
Pickard R y cols. Br J Urol 1998; 81: 712–720
EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Complicaciones de la HBP
La HBP no tratada puede producir complicaciones
La RAO es una de las complicaciones más frecuentes
y habitualmente precisa ingreso hospitalario
En la HBP, habitualmente se considera que la RAO es
una indicación de cirugía prostática
Schulman CC. Eur Urol 2001; 40: 8–12
Riesgo de RAO y cirugía relacionada con HBP
• En una población general, los varones mayores de
60 tienen un riesgo del 23% de presentar RAO durante su
vida
– el riesgo de RAO se incrementa en varones con LUTS y próstata
hipertrofiada
• Los varones de más de 60 años con tamaño prostático
(>30cc) y síntomas miccionales tienen un riesgo del 39%
de sufrir cirugía relacionada con la HBP durante su vida
Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158:481-7; Arrighi HM et al. J Urol 1991; 38:4-8
Aumento incidencia de la RAO con la edad
Estudio de seguimiento de profesionales de la salud
Número de episodios RAO por
1.000 personas-años
16
14
12
10
8
6
4
2
0
45–49
50–59
60–69
70–79
80–83
Edad (años)
Meigs JB et al J Urol 1999;162:376–82
El riesgo creciente de las complicaciones
de la HBP
El riesgo de RAO aumenta con:
Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8
veces mayor que uno de 40 años)
Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento
del riesgo de 3 veces)
Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del
riesgo de RAO de 3 veces)
Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento
del riesgo de 4 veces)
Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481–487
Riesgo de RAO vs otras enfermedades
(varones de 60 años)
Riesgo acumulado en 10 años (%)
20
15
13.7
8.9
10
7.2
4.9
5.4
5.1
5
0
RAO
Fx cadera
(mujeres)
Fx cadera
(varones)
Diabetes
Ictus
IAM
Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5
Resumen
La HBP es una enfermedad progresiva
La HBP se asocia a complicaciones significativas y
deterioro de la CdV
La DHT parece tener una función obligatoria en la
progresión de la HBP
Diagnóstico de HBP
¿ Se puede diagnósticar la HBP en AP ?
Un estudio español publicado en Actas Urológicas
Españolas demostró que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico
inicial realizado basando en la historia Clínica,
Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la
consulta del urólogo que realizo además una
ecografía (Volumen prostático y volumen
residual), uroflujometría y sedimento urinario con
una alta sensibilidad y aceptable especificidad.
Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006
Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre
la evaluación inicial de la HBP
RECOMENDADAS
OPCIONALES
NO RECOMENDADAS
Historia clínica
Ecografía abdominal
Urografía
Evaluación síntomas
Ecografía transrectal
Cistometría
Exploración física (TR)
Estudio urodinámico
(Presión-flujo)
TAC
PSA
Flujometría
RMN
Creatinina (FR)
Residuo post-miccional
Básico de orina
Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Paciente con
Síntomas de Tracto Urinario Inferior
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de
Síntomas Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
Anamnesis
Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI
diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción
prostática benigna
Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales,
instrumentación – Cirugía uretral previa, medicación concomitante o
infecciones
Antecedentes familiares de carcinoma prostático.
Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.
Si tiene referencia a PSAs previos
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
Exploración física
• Se debe realizar un tacto rectal
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato
uretral, fimosis y balanitis
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo
vesical
• Valorar los testes y la uretra.
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS
INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS
• Cuestionario universal y validado
• Cuantifica la sintomatología en:
leve-moderada-severa.
• Monitoriza la progresión de la
enfermedad y los efectos del
tratamiento.
- Leve 0 a 7
- Moderada 8 a 19
- Severa 20 a 35
Exploración física
Se recomienda la realización de un tacto rectal y
una exploración neurológica dirigida durante la
evaluación inicial
El tacto rectal: es una medida inexacta para
determinar el tamaño, pero puede detectar la forma
y la consistencia de la próstata. El objetivo es
excluir la presencia de cáncer de próstata,
prostatitis y otras patologías pélvicas
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Exploración Tacto Rectal
Metodología:
• Explicación de la prueba al paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO
Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito
Supino
Posición Decúbito
Supino
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo
Tacto rectal. Parámetros a valorar
Sensibilidad.
Indolora
Tamaño.
Consistencia
Ca. Próstata
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
CLASIFICACION TAMAÑO PRÓSTATA
•
•
•
•
grado I
grado II
grado III
grado IV
20-30 grs
30-50
50-80
más de 80
PSA
La concentración de PSA puede aumentar por:
La edad
HBP
Prostatitis
Cáncer
La concentración de PSA puede disminuir por:
Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA
Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga
más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de
CaP).
El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la
posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido
prostático y no es específico de CaP.
Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada
presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más
jóvenes.
Tipos de PSA
•
Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP
•
Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia
•
Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en
un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP
•
El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e
infartos prostáticos
•
En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a
partir de los 6 meses de tratamiento
Resumen
Las recomendaciones de la EAU en 2004 reconocen la
naturaleza progresiva de la enfermedad
Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de
Urología recomiendan varias pruebas diagnósticas:
Anamnesis, Puntuación de síntomas, Exploración física, PSA, Medición de la
creatinina yFlujometría
Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad
la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.
El mejor método para evaluar la gravedad de los síntomas es
una escala validada de síntomas, por ejemplo, IPSS
El volumen prostático es un factor útil en la elección del
tratamiento