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Uso de las células madre adultas en la clínica médica
No hay ninguna duda de que la posibilidad de utilizar células madre en la
medicina regenerativa y reparadora, especialmente células madre adultas, y desde
noviembre de 2007 células iPS, pero no células madre embrionarias. En este campo es
en el infarto de miocardio en donde más experiencia existe.
Hoy día hay en el mundo más de 2.500 ensayos clínicos realizados con células
madre adultas. Para ser más concretos, en relación con ello, vamos a referirnos a un
interesante trabajo publicado en 2008, en la prestigiosa revista JAMA (299; 925-936,
2008), en el que se analizan todos los estudios realizados entre enero 1977 y diciembre
de 2007, utilizando células madre adultas con fines terapéuticos. Después de una
adecuada selección se incluyeron en el estudio 926 artículos. Tras analizarlos por un
grupo amplio de expertos se excluyeron 603, de ellos 579 por no tener un fin
específicamente clínico.
En una siguiente etapa de análisis se volvieron ellos se vuelven a excluir 254 por
diversas razones técnicas, por lo que finalmente se incluyeron en el estudio 69 trabajos,
todos ellos realizados con células madre hematopoyéticas (de sangre).
De estos 69 trabajos 26, que incluían 854 pacientes, se referían a enfermedades
autoinmunes y 43 a otras patologías. Entre estas últimas, el mayor número hacía
referencia a enfermedades vasculares; de ellos 20 (incluyendo 1002 pacientes) a
pacientes con infarto de miocardio agudo; 17 (incluyendo a 493 pacientes) a infarto de
miocardio crónico y 6 (incluyendo 169 pacientes) a enfermedad vascular periférica.
Es decir, de los estudios incluidos en el referido trabajo, que cumplían las
garantías médicas más estrictas, el mayor número correspondía al área cardiaca. Ello,
sin duda, refleja el interés que este campo de la patología clínica tiene para los que
trabajan en la medicina regenerativa y reparadora con células madres adultas.
Pues bien, para completar esta información nos ha parecido de interés comentar
alguno de los resultados expuestos en el VI Simposio Internacional de Terapia Celular e
Innovación Cardiovascular, celebrado en Madrid la última semana del pasado mes de
abril.
La primera conclusión, según se comenta en DM (24-IV-2009), es que en este
campo de la medicina regenerativa “se han conseguido grandes logros, aunque quedan
muchos aspectos por aclarar”. Es decir, una afirmación esperanzadora y una propuesta
para seguir trabajando.
En relación con ello, dentro del área cardiaca hay dos escenarios clínicos
diferenciados, los pacientes agudos y los crónicos, circunstancia a la que por otra parte
nos hemos referido al iniciar este informe.
En relación con el tema, el doctor Fernández-Avilés, director del referido
Simposio, manifestaba que “la investigación clínica en el infarto agudo de miocardio ya
ha superado la fase inicial y que, según lo que recomienda la Agencia Europea del
Medicamento, estamos preparados para desarrollar estudios a gran escala en los que se
compare placebo frente a la terapia con células de la médula ósea, en la fase precoz del
infarto agudo, es decir en la primera semana”. Como se puede comprobar una
esperanzadora posibilidad para el tratamiento de los pacientes con infarto agudo con
células madre adultas.
También en el Simposio en cuestión se ha referido que, desde un punto de vista
experimental, en el momento actual, ya existen ensayos clínicos de fase I y II, que
cumplen los requisitos más estrictos requeridos por la Agencia Europea del
Medicamento y por la FDA norteamericana, para que se puedan iniciar estudios clínicos
a gran escala. En este sentido ya hay en marcha un amplio proyecto clínico, coordinado
por el doctor Andreas Zeiher, de la Universidad de Francfort, en el que también
participan grupos de investigación de otros países europeos.
También el doctor Fernández-Avilés, hizo referencia a que en relación con el
infarto de miocardio crónico, los estudios se encuentran aún más avanzados, por lo que
la investigación preclínica se debería centrar en obtener células realmente eficaces, con
un gran potencial regenerador muscular, para ser utilizadas en pacientes que no tienen
viabilidad”. En este campo las mayores posibilidades terapéuticas la ofrecen las células
madre provenientes del corazón del propio paciente, así como las células iPS y las
células mesenquimales, especialmente aquellas obtenidas de la grasa del propio
enfermo.
Igualmente, en el mismo Simposio participó el doctor Emerson Perin, del
Instituto de Corazón de Texas, uno de los centros cardiológicos más avanzados en esta
materia. Comentaba el doctor Perin, en una entrevista concedida también a Diario
Médico (27-IV-2009), que las células madre alogénicas, es decir obtenidas de otros
individuos, pero no del mismo paciente, podrían ser en un futuro próximo una forma
clave de terapia celular cardiaca. En este sentido manifestaba que en su Centro está en
marcha un amplio estudio clínico en el que se están utilizando células alogénicas
mesenquimales, que incluye cerca de 60 pacientes. En relación con ello, comentaba que
al utilizar células alogénicas se garantiza la calidad de las células usadas, pues son
mejores que las del propio paciente.
Otro aspecto importante, en este tipo de ensayos, según Perin, es la cantidad de
células óptima a implantar, pero todo se irá sin duda esclareciendo con los ensayos
clínicos que están en marcha.
Una nueva posibilidad de uso de las células madre adultas dentro del área
cardiovascular es en la creación de órganos bioartificiales y en este caso concreto, de la
creación de un corazón bioartificial.
En este sentido, el equipo de Doris Taylor, de la Universidad de Minnesota, ha
conseguido por primera vez la creación de un corazón bioartificial, según se describe en
un reciente trabajo publicado en Nature Medicine (14; 213-221, 2008). Para ello, Taylor
y su equipo partieron de la descelularización de corazones de cadáveres de ratas por
perfusión de los mismos con diversos detergentes, hasta llegar a dejar únicamente la
matriz extracelular. Seguidamente reperfundieron dicha matriz con células coronarias
neonatales o de endotelio de ratas, manteniendo la reperfusión durante 28 días. A los 4
días de terminar la reperfusión celular la estructura cardiaca generada empezó a
contraerse y a los 8 días adquirió la función de bomba cardiaca. Creo que no es
necesario hacer hincapié en la importancia que estas experiencias pueden tener en la
creación de corazones bioartificiales para ser utilizados en pacientes que padezcan grave
insuficiencia cardiaca.
Como anteriormente se ha comentado, junto a las células madre alogénicas
adultas y las células mesenquimales, podrían ser, en un futuro próximo, las células iPS
un adecuado material celular para ser aplicado en la regeneración cardiaca. Sin
embargo, hasta el momento son escasos los trabajos clínicos realizados con células iPS,
y en el área cardiaca creemos que ninguno. En efecto, en 2007, Hanna y col (Science
318; 1920-1923, 2007) consiguieron mejorar lo síntomas clínicos de ratones con anemia
falciforme utilizando células iPS, pues los tres animales que las recibieron
sobrevivieron más de 20 semanas, mientras que los que no, murieron antes de la
séptima semana.
Más recientemente Wwernig y colaboradores (PNAS, 105; 5856- 5861,2008)
consiguen generar neuronas productoras de dopamina a partir de células iPS generadas
de fibroblastos de piel. Cuando estas neuronas se trasplantaron a células de ratones con
Parkinson, consiguieron mejorar sus síntomas clínicos.
Y hace escasamente unos meses, a partir de fibroblastos de cola de ratón, se
consiguió producir células iPS y de ellas células endoteliales capaces de generar factor
VIII de la coagulación sanguínea, el que falta a los hemofílicos. Cuando se inyectaron
las células endoteliales producidas a ratones hemofílicos, se logró mejorar los síntomas
hemorrágicos de estos ratones (PNAS, 106; 808-813,2009). No es necesario resaltar la
importancia que esto puede tener para el tratamiento de los hemofílios, cosa que en el
momento actual solo se puede conseguir con costosos medicamentos sustitutivos del
factor VIII.
Sin embargo, en el área cardiaca no se han realizado, en lo que alcanza nuestro
conocimiento, experiencias preclínicas o clínica utilizando células iPS (J Cell Mol Med
12; 2217-2232,2008). Pero como en el mismo artículo se comenta, las células iPS
humanas y sus derivados podrán ser en un futuro próximo una gran promesa para la
reparación del tejido cardiaco lesionado, en los pacientes con infarto de miocardio
agudo o crónico.
Justo Aznar