Formatos y comunicación de la historia clínica

Formatos y comunicación de la historia clínica
Una propuesta federativa
Jacques Fauquex
Contexto internacional
A nivel mundial las administraciones abandonan el soporte papel en favor del
soporte informático. Es un hecho, y abarca todo tipo de información sobre el
ciudadano que necesita ser centralizada.
La salud también se esta informatizando. Países del Hemisferio Norte, y del
Extremo Oriente fueron pioneros en la organización de sistemas informáticos
buscando hacer que todos los documentos útiles de la historia clínica
estuvieran disponibles en un tiempo más corto y donde fueran requeridos.
Se invirtió masivamente en iniciativas que se desarrollaron en forma paralela.
Cuando se trató de construir pasarelas entre los diversos emprendimientos,
surgieron serias dificultades debido a las diferentes formas de codificar la
información difícilmente compatibles.
Desde hace algunos años estamos en lo que se podría llamar la "segunda"
fase dónde la informática en la salud busca soluciones de interconectividad
apoyándose sobre estándares más universales permitiendo intercambio.
* A nivel de red, es decir de la interconexión de varias máquinas entre si, ya
está normalizado el uso del protocolo TCP/IP (Transmission Control
Protocol/Internet Protocol), utilizado con gran eficiencia para todas las
interconexiones de internet. Desde este punto de vista se solucionó el
problema.
* A nivel del intercambio de información, la transición hacia estándares
universales llevará más tiempo. Sin embargo ya se utiliza en forma cada vez
más extensa los esquemas XML, el lenguaje de marcador de contenido.
Considerando su aspecto, un esquema XML es muy parecido al texto de una
página web HTML. La diferencia esencial entre los dos es que las etiquetas
HTML indican como presentar el contenido, y las etiquetas XML indican su
significado. En XML, todo es textual, pero normalizado. Así el mismo esquema
puede ser leído tanto por un hombre, como "ejecutado" por un programa.
Gracias a eso, el problema de interconectividad está a punto de solucionarse.
Veremos
más
adelante
como.
* A nivel de los servicios de directorios de recursos y de la seguridad de la
información, desde 2003 está en curso un emprendimiento de la IHE
(Integrating Healthcare Enterprise) en el cual participan DICOM (Digital
Imaging and Communications in Medicine), HL7 (Health Level 7) y todos los
grandes fabricantes de productos para informática médica, que apunta a tener
aquellos servicios compartidos, externalizados de las aplicaciones médicas.
Para proveer tales servicios, serán utilizados programas académicos, gratuitos,
de código abierto, tales como LDAP (Lightweight Directory Access Protocol) y
Kerberos.
* A nivel de la consolidación de la información proveniente de múltiples
servidores y de la presentación del conjunto en un programa de visualización
único, no hay normativa. Se puede observar una tendencia general a utilizar la
conocida ventana del navegador web como terminal único de presentación de
la información médica. Algunos de los grandes fabricantes (Kodak, Siemens,
Agfa) ya tienen disponible el doble acceso a la información: de un lado por el
visor propietario y del otro por internet. Otros (por ejemplo Fuji) van más allá y
ya tienen el navegador web como única forma de presentar los datos. DICOM
también tiene en fase de redacción final el suplemento 85, llamado WADO
(Web Access to DICOM Persistent Objects), que define la estructura del
comando HTML GET para acceder a un imagen particular de un servidor de
imagen
médica.
Se puede entonces razonablemente presumir que el navegador web será la
plataforma de presentación más usada en el futuro, dejando apenas para
terminales especializados las funciones de diagnóstico, la reconstrucción 3D y
de imágenes compuestas de múltiples modalidades.
En resumen, la integración de las varias ramas de la informática médica se
encuentra en una fase crucial donde está en juego la potencialización de todo
el sistema con la posibilidad de obtener inmediatamente información completa
proveniente de múltiples servidores en el navegador web.
XML y la Imagenología
La imagenología tiene su cuerpo de normas, llamado DICOM 3.0, a las cuales
suscriben ahora todos los constructores de programas. Para definir las
propiedades de cada objeto que circula, DICOM tiene definiciones, llamadas
OID (Object Information Definition), que tienen mucho en común con los
esquemas XML, sin serlo. Es posible traducir los OID en esquemas XML
exactamente. Como ejemplo podemos referirnos al trabajo del Dr. Fred Behlen
(http://www.hl7.de/cda2002/absbiopres/dicom2.pdf) que creó para diagnósticos
médicos estructurados (SR) usando la sintaxis OID un traductor automático
que preserva integralmente el contenido del diagnóstico pero usa la sintaxis
XML. En los comités estratégicos de la norma DICOM desde algunos años se
discute la generalización del uso de XML. No se ha decidido todavía y no se
puede decidir de un día para el otro, debido a la existencia de un gran número
de aparatos DICOM y la actualización de todos implicaría importantes
esfuerzos de ingeniería y costos muy elevados. Pues el camino que se dibuja
para el futuro parece ser más bien el tomado por el Dr. Behlen. Es decir, para
nuevos usos de los objetos existentes, introducir protocolos de comunicación
usando los esquemas XML. Por ejemplo, el diagnostico DICOM (SR),
traducido a XML, entra perfectamente en un archivo de documento clínico
CDA, igualmente
escrito en XML, de la historia clínica HL7.
Otro ejemplo notable es el sistema de documentos de enseñanza MIRC
(Medical Imaging Resource Center), que con solamente dos esquemas XML
posibilita a través un buscador de tipo Google o Napster el acceso a miles de
casos clínicos disponibles por internet en diferentes servidores universitarios
alrededor del mundo. Un esquema define los criterios de búsqueda. Otro
esquema define el formato de la lista de títulos y vínculos disponibles brindada
en respuesta a la búsqueda hecha por cada uno de los servidores consultados.
Todo lo demás puede ser organizado según los criterios de cada uno.
Este ejemplo es muy interesante, porque muestra una política federativa
donde solamente los mecanismos necesarios a distribuir el pedido y a
concentrar las listas de acceso a resultados son obligatorios
XML y la historia clínica
HL7 es la arquitectura de historia clínica más difundida. Tiene comités
nacionales en muchos países como por ejemplo Argentina. (Uruguay todavía
no cuenta con un Comité). HL7 tiene una parte de su código abierto y accesible
a todos, y otra de uso exclusivo de sus miembros.
La adhesión es costosa. La parte gratuita es la de los formatos de
comunicación de la información, esencialmente el formato CDA (Clinical
Document Architecture), que incluye datos que permiten identificar el paciente y
un documento resultante de un acto médico compuesto de secciones. La parte
paga, llamada RMIM (Refined Message Information Models), es la que
estructura el lenguaje médico de descripción de las operaciones realizadas y
resultados encontrados y las herramientas para editar y usar en forma
automática los datos. Es posible construir un documento CDA sin utilizar la
parte paga, como en el ejemplo ya mencionado de la inclusión del informe
DICOM SR adentro de un documento estandarizado CDA. Vale la pena abrir un
paréntesis para decir que a diferencia de DICOM, que circula en la única
versión 3.0, HL7 ha sido difundido en varias versiones no fácilmente
compatibles entre sí. Existen varias versiones 2, unas que usan XML, otras no.
Por ahora son las que están incluidas en los HIS (Healthcare Information
System) que se adquieren comercialmente. Recientemente fue desarrollada
una versión 3 (todavía muy poco difundida) que usa los esquemas XML como
forma única de estructurar documentos. Cuando se trata de crear un sistema
de historia clínica desde cero no parecería adecuado comprar software HL7
versión 2, ya que generará gastos importantes de adecuación a la versión 3.
XML y los léxicos
Un tercer pilar de la informática médica sirve para construir la historia clínica
electrónica. Se trata de los léxicos de términos con definición univoca y sus
correspondientes códigos. Existen diccionarios de libre acceso, como por
ejemplo el del American College of Radiology, o también el subset de
SNOMED CT que esta incluido en la norma DICOM. La utilización de otros
debe ser paga. Es importante entender que el uso de códigos estandarizados
tiene consecuencias potenciales importantes: permite traducciones acertadas,
facturación automática y también búsquedas y referencias temáticas precisas,
cuando se trata por ejemplo de estadísticas epidemiológicas.
Los beneficios de un sistema de codificación preciso de la historia clínica no
son inmediatamente visibles, pero permitirán conquistas importantes en el
futuro. Tanto así que el gobierno federal de los Estados Unidos decidió hacer
un convenio con SNOMED CT para que aquellos códigos sean de libre acceso
en todos los Estados Unidos desde 2004 en adelante; para impulsar su
generalización decidió favorecer las instituciones médicas que usen tales
códigos en todos los documentos administrativos intercambiados con el estado.
SNOMED CT ya fue traducido al español (en Argentina). Es decir que para
cada concepto, ya existen la palabra en inglés, en español y el código único.
Está
en
curso
una
traducción
al
japonés.
Con XML, se puede imaginar un sistema dónde el informe médico se refiere a
los conceptos significativos por su código y cuando se lee el informe desde un
navegador web los códigos se transforman en el término en inglés o español
según la elección del lector.
En el Uruguay
La transición del papel y de placa radiológica hacia el formato electrónico está
empezando muy lentamente. En salud pública, uno o dos proyectos de servidor
de imagen llegaron a ser licitados pero no adjudicados. En cuanto a la historia
clínica, varios trabajos parciales fueron y están siendo realizados con la ayuda
de la Facultad de Ingeniería en el Hospital de Clínicas. Un trabajo fue realizado
en Salto y una adaptación para el Hospital Maciel está en curso. No se sabe
cual es el alcance de tales trabajos porque fueron encargados cuando no se
sabía a que normas internacionales ajustarse.
Eso era la situación hasta setiembre de este año. El 30 de setiembre de 2003,
la Presidencia de la República decretó disposiciones explicitando el artículo 17
del Decreto N° 258/992 de 9 de junio de 1992, extendido por el Decreto N° 204/
001 de 23 de mayo de 2001.
Lo cierto que esas disposiciones, con el contexto de huelga de la salud publica
de aquel momento, no tuvieron eco suficiente en el mundo médico. De hecho
todos los doctores y jefes de servicio consultados no estaban enterados del
tema. Solamente la SUIS informaba en su sitio web de las disposiciones. Pero
como las personas consultadas tampoco conocían la existencia de la SUIS, no
pudieron informarse.
Por otro lado, los representantes en el Uruguay de proveedores de equipos de
imagenología médica de renombre no saben describir con precisión si sus
productos cumplen con las normas internacionales. Corremos entonces un
serio riesgo de seguir contando con emprendimientos estrictamente locales, sin
poder reunir y consolidar los elementos de historia clínica de cada paciente
disponibles en varias instituciones.
El modelo propuesto en el Decreto tiene claramente dos niveles. Las
instituciones cada una con su organización interna (nivel 1), y todas conectadas
a una central de segundo nivel que contenga la historia clínica única
estructurada con el paciente como centro, y en la cual se agregan
cronológicamente todos los datos y las referencias provenientes de todas las
instituciones. De esta última observación nace mi propuesta de debate.
Historia clínica en forma de cuenta email
La generalización de la web para la visualización de la imagen médica es tan
notable, que me parece indispensable tomar lección de los hechos. El sistema
de historia clínica debe ser de fácil acceso para el usuario, bien conocido y
aceptado sin necesidad de entrenamiento específico de toda la comunidad en
un nuevo software e interacción con la computadora.
El sistema de correo electrónico, bien conocido de todos, tiene muchísimos
atributos que sirven directamente al propósito de utilización para
almacenamiento de la historia clínica.
* Es individual, protegido por clave y puede ser accedido únicamente por
conexión segura.
* Es accesible desde cualquier lugar, computadora doméstica o cybercafé, y
también desde otro país dónde esté el paciente.
* Provee una lista organizada cronológicamente, indicando el local de origen
de cada mensaje
* El concepto de "thread" permite agrupar directamente todos los elementos
relativos a un mismo problema.
* Es posible instalar filtros impidiendo la recepción de mensajes desde
emisores no autorizados.
* Los mensajes pueden ser escritos a mano, o ser creados
automáticamente. Según su formato, por ejemplo usando la tecnología SOAP
(Simple Object Access Protocol), es posible que el servidor que almacena los
mensajes realice automáticamente alguna operación, por ejemplo de
contabilidad, y marque el mensaje como procesado.
* Los mensajes pueden incluir vínculos HTML que refieren a los datos
pesados, por ejemplo imágenes, y permita con un solo clic bajarlas, si
necesario, desde cualquier servidor de imagen de instituciones dónde estén
almacenadas.
Esas son solo algunas de las ventajas naturales acerca del vehículo email
para agrupar y distribuir los elementos y las referencias de la historia clínica.
Hablé recientemente en Chicago con el Dr. Behlen, integrante de los comités
DICOM y HL7 a los más altos niveles, quien demostró entusiasmo en estar al
tanto del desarrollo de esta idea que encontró perfectamente realista.
En resumen, cada institución autorizada, es decir con nombre y clave
reconocidos por el servidor de central de mail, puede mandar información a ser
agregada a la historia clínica de cualquier ciudadano con tan solo conocer su
número de cédula de identidad. Para acceder al conjunto de datos allí
almacenado, precisará también otra clave, sea la que comunica el paciente
mismo, o otra reservada a casos de urgencia.
La estructuración de la información puede ir del mensaje básico escrito a mano
al modelo más completo HL7 que permita lectura tanto automática por
computadora como directa por el usuario. El email, que es básicamente un
contenedor identificado por un emisor, un recipiente, una fecha, un titulo y un
descriptor normalizado de contenido permite que toda esta variedad de
estructuras coexistan en la misma historia clínica, hasta que las estructuras
más útiles, sean HL7 o lo que vendrá sean usadas por todos. Debido a la
flexibilidad de su modelo de contenedor, el email puede ser un instrumento
perfecto y realmente federativo para tiempos de transición, como lo es la
transición del papel y placa hacia el archivo electrónico.
A nivel de la seguridad de la información, el email puede ser confirmado por
recibo automático y permite además en forma sencilla tener dos copias del
documento en dos computadores distintas, la del emisor y la del recipiente,
asegurando así una protección importante de los datos en caso de falla de un
sistema.
En cuanto al usuario, este modo de acceso sería de muy fácil manejo, ya que
Uruguay presenta un alto porcentaje de personas que ya maneja su propia
cuenta email de correspondencia privada.
Basado en lo anteriormente descrito, propongo un debate sobre esta propuesta
que en caso de reacciones positivas pudiera ser rápidamente elevada al
Ministerio, y en caso de aceptación, permitiría empezar a utilizar una historia
clínica única que sea el orgullo del Uruguay.
Montevideo, 10/12/2003
Jacques Fauquex
http://xmlspeed.com
DICOM – Digital Imaging and Communicacions in Medicine
http://medical.nema.org/
Health Level 7
http://www.hl7.org/
IHE
http://www.rsna.org/IHE/
MIRC
http://www.rsna.org/mirc/index.html
SNOMED CT
http://snomedct.org
XML
http://w3.org
Lightweight Directory Access Protocol
http://www.openldap.org/
Kerberos: The Network Authentication Protocol
http://web.mit.edu/kerberos/
DICOM-WADO
http://medical.nema.org/dicom/workshop-03/pres/cordonnier.ppt
Behlen, Fred.
http://www.hl7.de/cda2002/absbiopres/dicom2.pdf