Revisión bibliográfica

UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y
TECNOLOGÍA
POSGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA
FUNCIONAL
MONOGRAFÍA SOBRE EL TRATAMIENTO ORTOQUIRÚRGICO DE CANINOS SUPERIORES RETENIDOS
RESIDENTE: DRA. VERÓNICA AGÜERO S
DOCENTE: DR. BRILY PORRAS
2011
RESUMEN
Es común encontrar pacientes que se presentan a la consulta ortodóncica debido
a que algunas piezas dentarias permanentes nunca hicieron erupción. La
radiografía panorámica es capaz de mostrar no solamente la pieza retenida, sino
la causa de esta retención además de estructuras anatómicas adyacentes. Suele
verse muy comúnmente afectados los caninos superiores, quizá probablemente
por ser la última pieza en hacer erupción en esa arcada.
Antes de realizar
cualquier intervención se debe estudiar cuidadosamente si la tracción de la pieza
resulta viable o no, y con esto valorar cual será la técnica quirúrgica utilizada para
su movilización y el tratamiento posterior para reubicar o reemplazar la pieza en el
arco dentario de manera funcional.
PALABRAS CLAVE: pieza retenida, caninos superiores, tracción.
ABSTRACT
Is very common to attend or found patients on the orthodontic practice due to
permanent teeth that never erupted. The panoramic X-Ray is capable to show us
the retentive tooth plus anatomical structures near it. The upper canines are one of
the most affected teeth, probably because they are the last ones to appear in the
upper dental archs. It is very important to study carefully every case before any
intervention is done, to see if the treatment will be successful, and decide what
surgical procedure or orthodontic management will be the most appropriate to
replace or place back the tooth on the archade in a functional way.
KEY WORDS: retentive tooth, upper canines, traction.
Introducción
Una de las patologías encontradas frecuentemente en maxila es la retención de
caninos permanentes, por desviaciones en su trayecto eruptivo.
Ésta puede
deberse a factores de tipo hereditario ó etiológico, que impiden su erupción
ocasionando la reabsorción, pérdida y desviación de piezas vecinas. Un correcto
diagnóstico basado en estudios clínicos y radiográficos realizado a una edad
temprana, es la clave para desarrollar un plan de tratamiento exitoso que ubique
los caninos en su correcta posición y evite en la medida de lo posible la afectación
de otras piezas dentarias. La exposición quirúrgica junto a la tracción ortodóncica,
se convierten en el tratamiento de elección cuando el canino no erupciona de la
manera esperada. Se debe estudiar cuidadosamente la viabilidad del canino con
el fin de realizar el tratamiento más adecuado para cada caso.
Caninos retenidos
La retención de dientes se refiere a aquellas piezas dentarias que se encuentran
alojadas en el hueso alveolar de manera que no pueden erupcionar, durante su
período cronológico normal. Cualquier diente puede quedar retenido, pero los
afectados con mayor frecuencia son las terceras molares superiores e inferiores,
segundos premolares inferiores, los caninos superiores e incisivos centrales
superiores.
Los caninos superiores poseen el período más largo de desarrollo. Comienzan su
etapa de calcificación entre los 3-5 meses de edad y el germen se forma en una
posición alta en la pared anterior del antro nasal por debajo de la órbita, en la fosa
piriforme. Conforme pasan los años, éste se desplaza hacia el plano oclusal en
sentido distal del incisivo lateral superior. Es aquí cuando toma una posición más
vertical y emerge dentro de la cavidad bucal con cierta inclinación de la corona
hacia mesial, siendo el último diente en hacer erupción. Las raíces de los caninos
temporales son reabsorbidas por sus sucesores, comienza la erupción de éstos y
en el momento que terminan su proceso de formación radicular alcanzan su
máxima oclusión en boca. (Canut, 2000)
La impactación suele atribuirse en muchos casos a factores hereditarios, pero más
comúnmente encontramos factores de tipo etiológico como algún germen dental
en mal posición que imposibilita la salida de la pieza al exterior. Se presenta uni o
bilateral, y suele localizarse por detrás de las raíces de los incisivos en superior.
Puede poner en riesgo la integridad de las raíces vecinas llegando a desvitalizar
las piezas dentales.
Algunos signos clínicos que se asocian con la presencia de dientes incluidos son:

Ausencia de movilidad y persistencia de un diente temporal en la arcada.

Agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores
permanentes.

Diastema entre centrales y laterales.

Incisivos laterales cónicos.

Incisivos laterales inclinados o rotados.

Pérdida prematura de dientes temporales y cierre de espacios por deriva de
las piezas dentales.

Rotación labial.
Clasificación expuesta por Uribe (2010)
o Caninos ectópicos: hacen erupción en un sitio diferente al habitual.
o Caninos incluidos: se quedan atrapados dentro de los maxilares,
manteniendo la integridad del saco periocoronario. Pueden estar rodeados
por tejido óseo o mucosa gingival.
o Caninos impactados: se mueven de un sitio a otro por fuerzas externas,
como el trauma.
o Caninos retenidos: no hacen erupción debido a obstáculos o a falta de
fuerza eruptiva.
o Caninos transmigrados: tienen vías de erupción que los desvían,
atravesando las líneas medias.
o Caninos desplazados hacia palatino (CDP): tienen suficiente espacio para
hacer erupción, pero se quedan atrapados en el paladar por factores
genéticos.
En el manejo de caninos retenidos un correcto diagnóstico será la base para
plantear los objetivos necesarios del tratamiento a seguir. La valoración clínica y
radiográfica resultan
indispensables para definir el espacio que el canino
necesitará para poder ubicarse dentro del arco dentario.
Realizada una valoración completa, se considera de poca o dudosa viabilidad
cuando la posición del canino se encuentre muy horizontal y paralela al seno
maxilar. Cuando el diente se encuentra muy alto y la corona se sitúa en el vértice
de la raíz de los incisivos, ó si ésta se centra en el proceso alveolar cerca del rafé
medio palatino sobrepasando el eje axial de los incisivos laterales y/o centrales. La
tracción es muy riesgosa, no existe el espacio disponible y por ende la tracción no
sería el tratamiento a indicar. (Uribe, 2010)
Se considera viable cuando el análisis completo requiere de su presencia en el
arco y el pronóstico es favorable, la erupción no representa una pérdida de control
mecánico y la cirugía no tendrá ninguna consecuencia dañina sobre estructuras
vecinas. Su posición debe ser media, palatina o vestibular y su reposición en el
arco será la solución funcional al problema oclusal. (Uribe, 2010)
Luego de analizar, justificar y lograr este espacio es cuando el cirujano realiza la
exposición quirúrgica, en dónde se coloca un aditamento tipo botón para poder
traccionar la pieza retenida. Una vez erupcionada, el botón puede ser
reemplazado por un bracket convencional. Estos casos requieren de una
adecuada unidad de anclaje, esto con el fin de evitar al máximo efectos colaterales
indeseables, como el movimiento mesial ó intrusión de dientes posteriores.
Cuando el canino retenido se encuentra anquilosado, y por ende el tratamiento va
a ser la extracción quirúrgica, el ortodoncista debe de planear si el canino será
reemplazado por un implante, con una prótesis o si la primera bicúspide tomará su
posición. Las interferencias de cúspides antagonistas y discrepancias en el
tamaño dentario deben ser cuidadosamente examinadas para cada caso antes de
iniciar cualquier tratamiento. Aunque en muchas ocasiones debe extraerse la
primera premolar para poder movilizar los caninos, no se recomienda la extracción
previa a la exposición de las piezas retenidas para evitar que disminuya la fuerza
con que se planea traccionar el diente.
Resulta ideal colocar aparatos ortodóncicos tanto en el arco superior como en
inferior, esto para mantener un control absoluto y proporcionar la mecánica
deseada para obtener los resultados esperados. Movimientos hacia mesial en el
caso de laterales y hacia distal en premolares, crean el espacio necesario para la
correcta ubicación de los caninos.
La fuerza utilizada para traccionar un diente no debe exceder los 60g /2onzas.
También se recomienda mantener los espacios para situar los caninos, con
ligaduras o resortes metálicos cerrados. Para esto se debe utilizar un arco rígido
que resista la deformación de fuerzas. (Bishara, 1992)
Tratamiento Preventivo
La radiografía panorámica junto a exámenes clínicos de rutina, resultan el único
método para determinar este tipo de sucesos, evitando en la medida de lo posible
la exposición quirúrgica. De esta manera ni la encía ni la estética dental se verán
afectadas, debido al patrón de erupción normal.
La panorámica permite realizar un estudio detallado de la dentición pudiendo
detectar la presencia de supernumerarios, quistes y otras malformaciones
dentarias. Es posible establecer cuál es la relación del diente con estructuras
adyacentes y calcular la altura de la inclusión, no se puede definir si la retención
es por palatino o vestibular. Es aquí donde la palpación en el exámen clínico
puede ser de gran utilidad al determinar la exacta localización.
Cuando la retención es detectada de manera temprana el tratamiento a seguir
consiste en extraer los caninos deciduos para normalizar la posición de los
permanentes. Esto trae secuelas exitosas según Uribe (2010) en un 91% (si la
corona del canino permanente esta distal a la línea media del incisivo lateral) y en
un 64% (si esta mesial).
Otra opción de tratamiento, es realizar exodoncias de 53, 54, 63 y 64 en el maxilar
superior entre los 8-9 años, y exodoncias de 73,74,83 y 84 en el maxilar inferior
entre los 7-8 años para guiar los caninos hacia su correcta posición. Este rango de
edad puede variar de paciente a paciente, debido a que las exodoncias deben
realizarse hasta que la raíz del canino permanente se encuentre formada en sus ¾
partes para su pronta erupción. Se debe colocar en conjunto mantenedores de
espacio para evitar el colapso en las zonas de extracción.
1. Canino retenido a nivel de las raíces de los incisivos superiores. (Uribe,
2010)
Tratamiento Orto-Quirúrgico
La fenestración clásica consiste en eliminar tejido óseo y mucosa alrededor del
diente retenido, esto para liberar y visualizar la corona, con el fin de colocar el
sistema ortodóncico que permita la tracción. Este tipo de tratamiento es indicado
en aquellos pacientes que presenten un acceso más favorable por palatino y en
dónde el diente retenido no se encuentre muy profundo. (Macías-Escalada, 2005)
2. Exposición, y eliminación de tejido óseo para una posterior tracción.
(Macías-Escalada, 2005)
El colgajo vestibular de reposición completa consiste en exponer mediante
osteoctomía la corona de un diente impactado. Colocar el sistema ortodóncico
para traccionar y reposicionar el colgajo a su posición inicial, lo único que queda
expuesto es el alambre o ligadura utilizado para el movimiento. Este tratamiento
se recomienda para aquellos pacientes en que algún supernumerario u odontoma
por ejemplo, hubiese estado reteniendo la erupción del diente. El supernumerario
u odontoma
deberán ser removidos previo a la exposición (Macías-Escalada,
2005)
3. Exposición de la pieza retenida, con el fin de colocar el sistema ortodóncico,
para luego reposicionar nuevamente el colgajo y proveer de encía adherida
al diente. (Macías-Escalada, 2005)
En el colgajo vestibular de reposición apical se realiza una incisicón gingival
vestibular mucoperióstica en forma de U, se procede a suturar más hacia apical
para que la corona del diente quede expuesta para poder adherir el mecanismo
ortodóncico con el que se pretende traccionar hacia oclusal. Suele indicarse para
dientes que se encuentren en vestibular, con una posición no muy alta. (MacíasEscalada, 2005)
4. Incisión en forma de U que se realiza , quedando expuesta parcialmente la
corona del canino retenido. (Macías-Escalada, 2005)
El colgajo vestibular de reposición y translación apical, consiste en realizar la
incisión por vestibular y distal del diente retenido. Se retrae mediante un
movimiento apical y de translación mesial, para después suturarlo a la corona del
diente retenido que se encuentra en este caso expuesto. Dejando libre la corona
clínica sobre la que se cementará el sistema de tracción escogido. Sistema
indicado para caninos que se encuentren muy vestibularizados, con mucha encía
libre y poca encía adherida. Con esta técnica se trata de dotar de encía adherida a
los caninos retenidos, antes de realizar la tracción. (Macías-Escalada, 2005)
5. Exposición completa del canino retenido, posterior se reposiciona el colgajo
para únicamente visualizar la corona clínica en dónde irá adherido el botón
ó el sistema de tracción. (Macías-Escalada, 2005)
La alveoloctomía conductora es la famosa técnica de “tunelización”, en dónde se
expone la corona del diente retenido, se elimina el factor supresor pudiendo ser
mucosa gingival o cómo se expuso anteriormente un supernumerario, y se crea
mediante osteoctomía un pasillo intraóseo que permitirá la tracción ortodóncica del
canino retenido para su colocación dentro de la arcada dentaria. Indicado para
aquellos pacientes que por el grado de profundidad de los caninos, requieran de
una osteoctomía para acelerar y facilitar la tracción ortodóncica. (MacíasEscalada, 2005)
.
6. Acceso creado a través del hueso para la colocación del sistema de
tracción. (Macías-Escalada, 2005)
La tracción ortodóncica se hace con cadenetas e hilos elásticos que se insertan
directamente al arco con fuerzas no mayores a los 50 g. Esta técnica puede
ocasionar efectos colaterales como inclinación de las premolares hacia vestibular
e inclinación de incisivos hacia palatino. De aquí la importancia de la utilización de
un arco rígido de acero para evitar la deflexión, ya que funcionará como una
unidad de anclaje que distribuirá las fuerzas a un gran número de dientes para
minimizar estos efectos adversos. Los resortes comprimidos se utilizan para
guardar el espacio en donde se posicionará el canino. (Uribe, 2010)
7. Cadeneta que sale del sistema de tracción hacia el arco. Uribe (2010)
También es posible utilizar segmentos de arco rectangular de titanio/molibdeno,
aquí se aisla el canino del resto de dientes y se realiza un sistema de fuerza
deseado por medio de un cantiléver. Éste se extiende desde el tubo auxiliar de la
molar hasta el bracket del canino. Aquí es posible que la pieza que sirve de
anclaje sufra una inclinación hacia bucal y una fuerza intrusiva, por esto se
requieren fuerzas entre 25 a 30g para poder mantener un control sobre estos
movimientos. (Uribe, 2010)
8. Cantiléver que sale de la molar hacia el canino retenido. (Uribe, 2010)
Los resortes cerrados de níquel/titanio al no absorber fluidos poseen un mayor
rango de trabajo, esto proporciona fuerzas continuas y ligeras que resultan
necesarias para la tracción. Estos aditamentos , se ligan a los botones o brackets
de adhesión directa.
9. Diferentes tipos de resortes disponibles para la tracción. (Uribe, 2010)
CONCLUSIONES
La retención de caninos es una condición que regularmente se observa en la
práctica ortodóncica. Éstos obstaculizan en algunos casos los movimientos
deseados durante el tratamiento, al encontrarse cerca de las raíces de piezas
dentales.
El primer paso debe ser la examinación clínica-radiográfica para poder establecer
un diagnóstico y un plan de tratamiento favorable. El plan de tratamiento debe ser
viable, y debe ayudar a que las piezas vecinas no se vean afectadas.
Si la tracción del canino no resulta viable y su tratamiento va a ser la extracción
quirúrgica, antes de realizar cualquier intervención considerar si la pieza va a ser
reemplazada por la primera premolar o por medios protésicos.
Las diferentes técnicas quirúrgicas tienen como propósito la exposición del canino
retenido, y para esto se debe valorar las características clínicas con el fin de
traccionar y llevar esta pieza a oclusión con el resto de la arcada.
La tracción ortodóncica resulta un proceso muchas veces lento pero satisfactorio
cuando es posible llevar a los caninos a su correcta posición.
BIBLIOGRAFÍA
1. Canut, B., J.A. (2000). Ortodoncia clínica y terapeútica. Barcelona: Editorial
Masson.
2. Ferguson, J.W., Pitt, S.K.J. (2003). Management of unerupted maxillary
canines where no orthodontic treatment is planned; a survey of UK
consultant
opinion.
Recuperado
el
12
de
mayo
del
2011
de:
http://jorthod.maneyjournals.org/cgi/content/full/31/1/28.
3. Guzmán, A., Santiesteban, A., Rodríguez, E.E., Casasa, R. (2005). Caninos
retenidos
II.
Recuperado
el
12
de
mayo
del
2011
de:
http://www.geodental.net/modules.php?name=Recursos&mop=article&recid
=7761 .
4. Gyulai-gaál, S., Mihályi, S., Suba, Z. (2010). Surgical-orthodontic treatment
of upper canine retention.
Recuperado el 12 de mayo del 2011 de:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21268391 .
5. Johnston, W. (2004). Treatment of palatally impacted canine teeth.
Recuperado
el
12
de
mayo
del
2011
de:
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B7G774C0K9FD4&_user=10&_coverDate=12%2F31%2F1969&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=g
ateway&_origin=gateway&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrId=16
79338701&_rerunOrigin=scholar.google&_acct=C000050221&_version=1&
_urlVersion=0&_userid=10&md5=7ff0eebcd43826570e6533332d9aa568&s
earchtype=a.
6. Kharsa, M,A. (2009) Manejo de Dientes Retenidos en la Práctica
Ortodóncica. The Orthodontic Cyber Journal. Recuperado el 12 de mayo del
2011 de:
http://orthocj.com/2009/04/manejo-de-dientes-retenidos-en-la-
prctica-ortodoncica/.
7. León, R. A., Díaz, A.J. (2008) Tratamiento integral para los caninos
impactados.
Recuperado
el
12
de
mayo
del
2011
de:
http://www.unicartagena.edu.co/odontologia/Caninos_impactados.pdf .
8. Macías, E., Cobo, J., Villafranca, F.C., Pardo, B. (2005). Abordaje
ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias. Recuperado el: 12 de
mayo
del
2011
de:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138123X2005000100006 .
9. Moyers, R.E. (1992 ) Manual de Ortodoncia. Buenos Aires: Editorial médica
panamericana.
10. Soldevilla, L.C., Oriel, M., Rodríguez, E.L. (2003). Desinclusión de dientes
retenidos mediante aparatología removible. Recuperado el: 12 de mayo del
2011
de:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2003_n12/desinclusion.ht
m
11. Swiderski, D.C. (2009) Caninos Impactados. Recuperado el 12 de mayo del
2011 de:
http://www.midvalleyoms.com/oral-surgery-salem-or/impacted-
canines_sp.html .
12. Uribe, G.,A ( 2010 ) Ortodoncia Teoría y Clínica. Medellín: Editorial
Corporación para Investigaciones Biológicas.
.