DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO DIETÉTICO

Rev Cubana Invest Biomed 2002:21(2):102-8
TRABAJOS DE REVISIÓN
Hospital Universitario "General Calixto García"
DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO DIETÉTICO
Dra. María Matilde Socarrás Suárez, Dra. Miriam Bolet Astoviza y Dr. Manuel Licea Puig
RESUMEN
Se revisaron los aspectos relacionados con la clasificación, el tratamiento dietético, el
cálculo de los requerimientos energéticos y nutrimentales, las especificaciones de la dieta
de acuerdo con los diferentes tipos de diabetes, en cuanto a energía, regularidad y
composición de la dieta. La dietoterapia es muy importante en el tratamiento de la diabetes
mellitus, para lograr una regulación óptima del metabolismo de los hidratos de carbono,
grasas y proteínas. Está dirigida a establecer una ingesta nutricional conveniente para
lograr o mantener un peso adecuado, prevenir la hiperglucemia y reducir el riesgo de
aterosclerosis y de otras complicaciones.
DeCS: DIABETES MELLITUS/dietoterapia; HIPERGLICEMIA/prevención & control.
La diabetes mellitus representa un
importante problema de salud en el mundo y
alrededor de 100 000 000 de personas padecen
este síndrome, por lo que alcanza dimensiones
epidémicas, especialmente en diversos países
en desarrollo y de reciente industrialización.1
En el mundo la prevalencia va en ascenso, y
en Cuba actualmente es de 23,6 por 1 000 habitantes; representa una mortalidad de
1 460 fallecidos en el año 2000. Desde
1998, ocupa el 8vo. lugar como causa de
muerte en Cuba.2
La dietoterapia es muy importante en
el tratamiento de la diabetes mellitus para
102
lograr una regulación óptima del
metabolismo de los hidratos de carbono,
grasas y proteínas.3 Debe ser de carácter
individual de acuerdo con el sexo, la edad,
el estado fisiológico, el nivel cultural, la
procedencia, el nivel socioeconómico, el
tipo de diabetes, el estado nutricional,
el grado de actividad física, la duración y
el tipo de trabajo, el horario que se
administró la insulina, los valores de
glucemia en los diferentes momentos
del día, la presencia o no de trastornos del
metabolismo lipídico y las complicaciones
dependientes de la propia diabetes.3-6
CLASIFICACIÓN
La clasificación actual de la diabetes
mellitus es la siguiente:
1.
2.
3.
4.
Diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes mellitus tipo 2.
Otros tipos específicos.
Diabetes mellitus gestacional.
Las 2 formas mayores de diabetes son
el tipo 1 y 2. La dieta es la piedra angular
del tratamiento de ambos tipos de diabetes.4
La diabetes mellitus tipo 1 representa
entre 10 y 15 % del total de los diabéticos,
y suele presentarse antes de los 40 años de
edad, si bien puede hacerlo en cualquier
otro momento de la vida. Los síntomas
clásicos son polidipsia, polifagia y poliuria,
entre otros. Es frecuente el inicio súbito de
estos síntomas, que pueden progresar a
cetoacidosis y/o al coma en breve período
de tiempo, si no se instaura el tratamiento.
La diabetes tipo 1 se asocia con una pérdida
total o casi total de la capacidad de las
células beta de secretar insulina.3,6,7
La diabetes mellitus tipo 2, representa
entre 85 a 90 % del total de los diabéticos.
Aunque suele desarrollarse en personas
obesas de mediana edad, en ocasiones
aparece en personas menores de 40 años de
edad sin sobrepeso. Su inicio suele ser
gradual y asintomático o acompañado de
síntomas muy sutiles, por lo que con
frecuencia se detecta a partir de un análisis
de sangre. Los sujetos que padecen de
diabetes tipo 2 presentan cierta producción
pancreática de insulina y parece ser que la
insulinorresistencia desempeña un papel
importante en su patogenia.3,6,8
TRATAMIENTO DIETÉTICO
El tratamiento dietético está dirigido a:4, 8-11
1. Establecer una ingesta nutricional
adecuada para lograr o mantener un peso
deseado.
2. Prevenir la hiperglucemia.
3. Reducir el riesgo de arteriosclerosis y
de complicaciones.
El cálculo de la dieta para los pacientes
diabéticos se realizará de la forma siguiente:
Energía: El aporte energético de la
dieta en relación con el requerimiento
energético del individuo influye en el
control metabólico a largo plazo.5,12,13
Un método muy preciso es el que tiene
en cuenta el metabolismo basal.
Ecuaciones para estimar la tasa
metabólica basal (TMB) y el gasto
energético diario a partir del peso corporal
en kilogramo y el nivel de actividad física.5
El cálculo de los requerimientos
energéticos debe realizarse como se indica
en la tabla.5
La distribución porcentual energética
recomendada es:4,10,12-15
Hidratos de carbono: 55-60 %.
Proteínas: 12-20 %.
Grasas: 20-30 %.
Hidratos de carbono
De la distribución de los hidratos de
carbono, al menos 66 % debe ser de lenta
absorción, como vegetales, viandas, cereales
y leguminosas.4,13,16 Estos hidratos de
carbono no dan lugar a elevaciones bruscas
de la glucemia después de su ingestión. Los
hidratos de carbono simples de rápida
absorción (monosacáridos, disacáridos, y
oligosacáridos) deberán restringirse.13,16
La Asociación Británica de Diabetes
(BDA) recomienda el consumo de 25 g de
azúcar al día (alrededor de 5 cucharaditas
rasas), que son aproximadamente 5 %
103
TABLA. Cálculo de los requerimientos energéticos
Edades
(años)
TMB
Actividad física
Gasto energético en 24 h
( kcal/g)
Hombres
18-30
30-60
> 60
15,3 (P ) + 679
11,6 (P) + 879
13,5 (P ) + 487
sedentaria
ligera
moderada
intensa
TMB
TMB
TMB
TMB
x 1,30
x 1,55
x 1,78
x 2,10
Mujeres
18-30
30-60
> 60
14,7 (P ) + 496
8,7 (P ) + 829
10,5 (P ) + 596
sedentaria
ligera
moderada
intensa
TMB
TMB
TMB
TMB
x 1,30
x 1,56
x 1,64
x 1,62
del total de los hidratos de carbono.3,17,18
En Cuba no es conveniente autorizar el
consumo de sacarosa (azúcar), por el
riesgo que sobrepasen el 5 % antes
señalado.
Hoy día se sabe que las sustancias
intercambiables no son necesariamente
equivalentes, es decir, que muchos de los
alimentos que contienen hidratos de carbono
pueden elevar la glucemia. El índice
glucémico sirve para medir esta diferencia
de composición.3, 4,17 Los alimentos como
el pan blanco y la papa, que tienen un alto
índice glucémico, aumentan la glucemia
más dramáticamente. Sin embargo, muchos
factores influyen en la respuesta corporal a
un alimento particular, incluida la cantidad,
el tipo de grasas y fibra en la comida; la
dosis y el tipo de las medicinas utilizadas;
y la función del tracto digestivo.12,14,17
Proteínas
La distribución recomendada por la
American Diabetes Association es de
0,8 g/kg/d, 4,19 con el propósito de disminuir la morbilidad de la nefropatía.
El porcentaje de proteínas puede
alcanzar 20 % en dietas de l 200 calorías o
menos y puede descender a 12 % a niveles
104
energéticos superiores.4 El pescado, el
pollo, y los productos derivados de la leche,
bajos en grasas, están entre las fuentes
proteicas preferidas.4
Grasas
La ingestión de grasas saturadas y
colesterol debe ser limitada por la
predisposición de los pacientes diabéticos
a las hiperlipoproteinemias y la enfermedad
vascular aterosclerótica. Se recomienda la
ingestión de ácidos grasos polinsaturados y
ácidos grasos monoinsaturados de 6-7 % y
de 13-15 % respectivamente, y menor que
10 % de grasas saturadas.13-15,18-20
Fibra
Una dieta alta en fibra mejora el control
de la glucemia.4,13,17 Diversos estudios han
sugerido que el aumento de la ingestión de
fibra dietética soluble puede producir
disminución de la glucemia y glucosuria,
junto con la reducción de las necesidades
de insulina.4,13,17 Dentro de las fuentes de
fibra soluble están las frutas, las
leguminosas, la avena, las judías, las
lentejas y los vegetales.4,12 Se recomienda
consumir de 35 a 40 g de fibra soluble.4,14
ESPECIFICACIONES DE LA DIETA PARA
LOS DIFERENTES TIPOS DE DIABETES
Tipo 1: Estos pacientes suelen estar
delgados y deberían recibir un aporte
energético suficiente para alcanzar un peso
corporal deseable. Es importante el
cumplimiento del horario, la regularidad y
la composición de las comidas. Se deben
consumir 6 comidas al día (desayuno,
merienda, almuerzo, merienda, comida y
cena). 4,19, 21
La distribución de energía total debe
ser de la forma siguiente:4,5
Desayuno
Merienda
Almuerzo
Merienda
Comida
Cena
20 %
10 %
30 %
10 %
25 %
5%
En pacientes con diabetes tipo 2 obesos
la pérdida de peso es fundamental para lograr
el adecuado control metabólico.1,4,22 La
intervención dietética tiene mayor valor
preventivo de las complicaciones mientras
más precozmente se inicia.12,23 En estos
pacientes si no utilizan insulina, los horarios
pueden ser flexibles.
La restricción calórica moderada de
500-l 000 kcal al día menos de las
necesitadas para mantener el peso, es útil
para conseguir una reducción de peso gradual
y mantenida.6
En los pacientes obesos con diabetes
tipo 2 que se controlan con hipoglucemiantes
orales o insulina se les recomienda dieta
reducida en energía, es importante mantener
constante el número de comidas (desayuno,
merienda, almuerzo, merienda, comida,
cena), su horario, composición de la dieta,
y una distribución calórica similar a la de
los pacientes diabéticos tipo 1.4
En los pacientes diabéticos tipo 2
obesos que se controlan con dieta solamente,
no es tan importante mantener el horario
de las comidas.4 La distribución energética
que se le indica es de 5 comidas al día,
excluida la cena:4,5
Desayuno
Merienda
Almuerzo
Merienda
Comida
20 %
15 %
30 %
10 %
25 %
Dieta de la embarazada
Se ajusta a las mismas características
que la dieta de la mujer no embarazada
diabética, asociándole las necesidades
especiales de energía y proteínas del
embarazo.4,5
El nivel energético de la dieta se basa
en el número de calorías para mantener el
peso de la mujer previo al embarazo,
adicionándole desde el inicio y durante toda
la gestación a las embarazadas con
actividad normal 285 kcal, y con actividad
reducida 200 kcal.5,24 Debe controlarse el
ritmo de aumento de peso durante el
embarazo, que debe ser semejante al de las
embarazadas no diabéticas.4,25
El consumo de alimentos entre las
comidas reduce al mínimo la fluctuación
de la glucemia y contribuye a prevenir la
cetosis.4
El aporte energético se distribuye en 3
comidas y 3 meriendas (a media mañana, a
media tarde y al acostarse).4
Las recomendaciones de ingestión diaria
de proteínas para las embarazadas son:
Con actividad normal, se recomienda
una adición de 9 g de proteínas al día,
mientras que aquellas con una actividad
reducida se le adicionan 6 g/d.4,5,24,25
105
Alimentos a evitar: Generalmente
deben evitarse o consumirse de forma
limitada los alimentos ricos en azúcares
simples.
Consumir según se desee: Bebidas:
café, té, agua. Condimentos: sal, pimienta,
especies, mostaza, zumo de limón, zumo
de lima, vinagre, salsa de soya. Otros
alimentos: gelatina natural sin sabor, caldo
sin grasa.
Ejemplo del cálculo de dieta para un
diabético tipo 2 obeso masculino con 50 años
de edad, y actividad física ligera y pesa
85 kg, talla de 170 cm. No tiene indicado
hipoglicemiantes orales ni insulina.
1. Hallar la tasa metabólica basal (TMB).
TMB = 11,6 (p) + 879
= 11,6 (66,5 kg) + 879
= 1 650,4 cal
El peso deseable se obtiene por las
tablas de Berdasco, citado por Porrata y
otros.4
P = peso deseable.
2. Cálculo del gasto energético diario.
Multiplicando la TMB por la actividad
física (en este caso ligero).
Gasto energético = 1 650 x 1,55
= 2 557,5 kcal
3. Al gasto energético calculado se le resta
de 500 a 1 000 kcal para obtener una
reducción de peso.
2 557,5 kcal - 1 000 = 1 557,5 kcal
4. Distribuir porcentualmente las calorías
totales.
Proteínas
15 - 20 %
Grasas
20 - 30 %
Hidratos de carbono 50 - 55 %
5. Determinar la cantidad de gramos de
proteínas, grasas e hidratos de carbono,
teniendo en consideración la distribución
porcentual de las calorías totales.
Dieta de l 557,5 cal
Proteínas:
100 % - 1 557,5 kcal
17,5 % - x
106
17,5 %x1 557,5 kcal= 272,5 kcal
X=
100
272,5/4 = 68,1 g de proteínas
(recuerde que 1 g de proteínas
produce 4 cal)
Grasas: 100 % -1 557,5 kcal
5% - x
25 % x 1 557,5 kcal 389,4 kcal
=
=
100
389,4/9 = 43,3 g de grasa
(recuerde que 1 g de grasas produce
9 cal)
Hidratos de carbono:100 % - 1 557,5 kcal
2,5 % - x
X = 52,5 %x1 557,5 kcal= 817,7 kcal
100
817,7/4 = 204,4 g de hidratos de
carbono.
(recuerde que 1 g de hidratos de
carbono produce 4 cal).
Resumen:
68,1 g de proteínas.
43,3 g de grasas.
04,4 g de hidratos de carbono.
6. Se sugiere distribuir aproximadamente la energía en el día de la forma
siguiente:
Desayuno
Merienda
Almuerzo
Merienda
Comida
20 %
15 %
30 %
10 %
25 %
Ejemplo de cálculo para un diabético
tipo 1 masculino con 50 años de edad,
actividad física ligera y pesa 50 kg, talla
170 cm. El peso deseado por las tablas de
Berdasco es de 66,5 kg.
El procedimiento es igual hasta el
paso 2 que da la cantidad de energía
necesaria para recuperar el peso. No se
realiza el paso 3.
Se realiza después el paso 4, 5 y el
paso 6 (la distribución energética del día
es de: desayuno 20 %, merienda 10 %, almuerzo
30 %, merienda 10 %, comida 25 % y cena 5 %.
CONSIDERACIONES FINALES
Con esta revisión los autores esperan
que los médicos generales integrales y
clínicos puedan indicar una dietoterapia
adecuada a los pacientes diabéticos tipo 1 y
tipo 2, y así contribuir a un mejor control
metabólico y disminuir las complicaciones
vasculares, aumentando con esto la calidad
y la esperanza de vida de estos pacientes.
SUMMARY
Those aspects connected with the classification, diet therapy, calculation of the energetic and nutritional
requirements, as well as with the diet specifications according to the different types of diabetes as regards
energy, regularity and composition of the diet, were reviewed. The diet therapy is very important in the
treatment of diabetes mellitus to attain an optimal regulation of the metabolism of carbohydrates, fats and
proteins. It is aimed at establishing a convenient nutritional ingestion that allows to reach or maintain an adequate
weight, to prevent hyperglycemia and to reduce the risk of atherosclerosis and of other complications.
Subject headings: DIABETES MELLITUS/diet therapy; HYPERGLYCEMIA/prevention & control.
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Recibido: 11 de octubre de 2001.
Aprobado: 25 de enero de 2002.
Dra. María Matilde Socarrás Suárez. Hospital Universitario “General Calixto García”. Calle J y Avenida
Universidad. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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