DATOS NECESARIOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA DOSIS

DATOS NECESARIOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA DOSIS IMPARTIDA
(Equipo telemando)
Con el fin de realizar la estimación de dosis impartida que nos han solicitado, en función de
lo indicado en las publicaciones NRPB-R186, NRPB-R262 y NRPB-SR262, necesitamos que
nos proporcionen la siguiente información:
Peticionario:
Nombre y apellidos:
Cargo:
Centro:
Teléfono:
Nº FAX:
E-mail:
Datos Paciente:
Nombre y apellidos:
Sexo:
Edad:
Estado de gestación (si procede):
Datos Proyección 1:
Equipo:
Sala:
Marca y modelo del equipo:
Tipo de exploración:
Zona anatómica:
Tensión (kV):
Intensidad seleccionada (mA):
Tiempo de disparo (s):
Carga seleccionada (mAs):
Número de disparos:
Tamaño chasis (cmxcm):
Colimación (cmxcm):
Distancia foco-bucky (cm):
Observaciones:
En caso de efectuar más de un tipo de proyección indicar también los datos para la proyección 2 y siguientes.
Datos Proyección 2:
Equipo:
Sala:
Marca y modelo del equipo:
Tipo de exploración:
Zona anatómica:
Tensión (kV):
Intensidad seleccionada (mA):
Tiempo de disparo (s):
Carga seleccionada (mAs):
Número de disparos:
Tamaño chasis (cmxcm):
Colimación (cmxcm):
Distancia foco-bucky (cm):
Observaciones:
Datos Escopia:
Equipo:
Sala:
Marca y modelo del equipo:
Tipo de exploración:
Zona anatómica:
Tensión (kV):
Intensidad seleccionada (mA):
Tiempo de escopia (min):
Tamaño de campo del intensificador de imagen (cm de diámetro):
Distancia foco-mesa (cm):
Observaciones:
Datos Proyección 3:
Equipo:
Sala:
Marca y modelo del equipo:
Tipo de exploración:
Zona anatómica:
Tensión (kV):
Intensidad seleccionada (mA):
Tiempo de disparo (s):
Carga seleccionada (mAs):
Número de disparos:
Tamaño chasis (cmxcm):
Colimación (cmxcm):
Distancia foco-bucky (cm):
Observaciones:
Datos Escopia:
Equipo:
Sala:
Marca y modelo del equipo:
Tipo de exploración:
Zona anatómica:
Tensión (kV):
Intensidad seleccionada (mA):
Tiempo de escopia (min):
Tamaño de campo del intensificador de imagen (cm de diámetro):
Distancia foco-mesa (cm):
Observaciones: