DISTRIBUCIÓN GR A TUI T A PROHIBIDA SU VEN T A

NIT 860.011.153-6
AD MI NI STRA DO RA DE RIESGO S PRO FESIONALES
www.positiva.gov.co
No.
Calle 99 No. 10-08 Bogotá, D.C.
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYUSCULA E IMPRENTA
Y SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS 0000001
Autorizado por la Superintendencia Bancaria para explorar el ramo de seguros de Riesgos
Profesionales, mediante Resolución No. 3187 del 28 de Diciembre de 1995.
CIU
FECH DIL
NCI
IE
FECHA DE RETIRO
RETIRO
CONSECUTIVO
Lugar:
Fecha y Hora:
Número de Póliza:
No DE DIRECCION
MUNICIPIO
ONO
o.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECH
DIRECCION
MUNICIP
DE
COR
OCUP
ION
CODIGO
CODIG
CENTRO DE TRAB.
CODI
DIRECCION
MUNICIP
DE
No. DE DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Cónyuge
Compañero permanente
FECH
o. DO
MEN
Padres
Hermanos inválidos
Hijos inválidos
Padres
Hermanos inválidos
Hijos inválidos
Padres
Hermanos inválidos
Hijos inválidos
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
Cónyuge
Compañero permanente
GI
SUPERINTENDENCIA
FINANCIER DE COLOMBIA
FECH
o. DO
MEN
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Cónyuge
Compañero permanente
FECH
CLA
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LOS QUE CORRESPONDEN A LA IN RMACION QUE ME O UMI
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NOMBRE
NOMBRE
NOMBRE
C.C.
C.C.
CARGO
CARGO
R
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- EMPLEADO -
FIRMA FUNCIONARIO ARP
Rev. 2 Nov. - 2010 SF. 31002
DISTRIBUCIÓN
TE
DE
COR
GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA
FORMULARIO DE NOVEDADES DE INGRESO Y/O RETIRO DEL
TRABAJADOR DEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA DE
RIESGOS PROFESIONALES