POLIARTRITIS AGUDA. Saioa Zalba Marcos MIR Servicio de

Reumatológicas
POLIARTRITIS AGUDA.
Saioa Zalba Marcos
MIR Servicio de Reumatología
Definición:
Se habla de Poliartritis Aguda cuando se presentan signos inflamatorios (sinovitis) en 4
ó más articulaciones y su tiempo de evolución es menor de 6 semanas.
Etiología:
1. Infecciosa:
- Sépticas ó bacterianas (gonocócica, brucelosis, meningococemía ó
gérmenes piógenos en inmunodeprimidos)
- Viricas (rubéola, hepatitis B, asociadas a VIH…)
- Artritis Reactivas (Sdr. Reiter, infecciones entericas…)
- Enfermedad de Lyme (Borrellia Burdorferi)
2. Por Microcristales:
- Gota: cristales de urato monosódico intraleucocitarios en el líquido sinovial.
- Condrocalcinosis: cristales de pirofosfato cálcico dehidratado
intraleucocitarios en líquido sinovial, calcificaciones radiológicas de cartílagos
hialinos fibrosis.
3. Artritis Reumatoide.
4. Artritis Crónica Juvenil.
5. Espondiloartropatías Seronegativas:
-Espondilitis Anquilosante.
-Artropatía Psoriasica.
-Artropatía Enteropática.
6. Enfermedades colageno-vasculares:
-LES, Enf. Mixta del Tej. Conectivo, Esclerodermia Sistémica, Vasculitis, Sdr.
De Sjögren, Polimiositis/Dermatomiosistis, Polimialgía Reumática.
7. Otros:
-Enf. Del Suero, Amiloidosis, Sarcoidosis, Enf. Hematológicas, Alcohol,
Fármacos…
Síntomas y Signos:
Signos Inflamatorios en al menos 4 articulaciones (sinovitis) de comienzo reciente, que
producen malestar y dolor, localizados en areas articulares tanto a la movilización como a la
palpación.
(Es importante explorar todas las articulaciones).
PATRONES DE AFECTACIÓN ARTICULAR:
- Intermitente: Los episodios inflamatorios se alternan con períodos
asintomáticos.
- Migratorio: Cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamación en
una articulación se afecta otra, y así sucesivamente, sin períodos
asintomáticos.
- Aditivo: Se afectan progresivamente más articulaciones, sin haber
desaparecido la inflamación en las previas.
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EXPLORACIÓN FÍSICA:
GENERAL:
Cabeza y cuello (adenopatias, tiroides, inspección orofaríngea), auscultación
cardiopulmonar.
ARTICULACIONES: (Explorar todas las articulaciones; axiales y perifericas)
- Existencia de sinovitis (almohadillado).
- Localización de la sinovitis.
- Deformidad Articular ( diferenciar de tumefacción periarticular y de edema
de partes blandas).
- Valorar limitación funcional (activa y pasiva).
- Valorar alteraciones periarticulares (musculares, entesis, tendinosas,
ligamentosas).
- Alteraciones en la columna vertebral.
PIEL Y MUCOSAS:
Aftosis oral y genital, nódulos subcutáneos, tofos, lesiones purpúricas, lívedo
reticulares, psoriasis, osteoartropatía hipertrófica en uñas.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:
CURSO CLÍNICO:
- Rigidez matutina: mayor de 30min. AR /menor de 30min. Artrosis.
- Fiebre: Artritis Infecciosa, Conectivopatias.
- Síndrome general: AR.
- Lesiones cutáneas: Artritis Psoriásica, LES, Vasculitis.
- Diarrea: EII, enfermedad de Whipple.
- Disfagia, Reflujo Gastroesofagico: Esclerodermia.
- Síndrome miccional: Artritis gonocócica, Sdr. de Reiter.
-Afectación Ocular: Epiescleritis: AR, Conjuntivitis: Sdr. de Reiter,
queratoconjuntivitis seca: Sdr. de Sjögren, Uveitis anterior: Espondiloartropatias
LOCALIZACIÓN:
- Caderas y hombros: Espondiloartropatias
- Sacroilíacas: Espondiloartropatias, artropatía psoriásica, Sdr. de Reiter.
- Muñecas: AR
- Manos y Pies:
MCF: AR.
IFP: AR, nódulos de Bouchard en artrosis.
IFD: Nódulos de Heberden en artrosis, artritis psoriásica.
Primer MTF del pie: Gota (podagra)
Simetría: AR.
Asimetría: Artrosis, Artritis Psoriásica, Sdr. de Reiter.
EDAD DE COMIENZO:
- Menos de 20 años: ACJ, Fiebre Reumática.
- 20-45 años: AR, EA (en varones), Gota.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ARTRITIS:
ARTRITIS REUMATOIDE: Más frecuente en mujeres, rigidez matutina superior a
30min., afectación simétrica (manos), no afectación de interfalangicas distales, afectación
cervical frecuente pero no grave.
ARTRITIS REACTIVA; REITER: Afectación más frecuente en EEII y Raquis, asociada
ocasionalmente a Conjuntivitis o Uveítis, Ulceras indoloras.
ARTRITIS PSORIASICA: Afectación frecuente de Uñas y Piel. Artritis en IFD, Dactilitis.
No afectación raquidea. No afectación ocular ni úlceras.
BECHET: Úlceras dolorosas, no afectación ungueal. Frecuente Uveítis con hipopion.
Ocasionalmente afectación de SNC,Tromboflebitis y Patergia.
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ESPONDILOARTROPATIAS: Afectación simétrica de Sacroiliaca, con dolor en
caderas, con evolución crónica. No afectación ungueal ni aftas. Ocasionalmente compresión
medular.
Exploraciones Complementarias:
ANALITICA:
Análisis de Sangre: Hemograma (Aumento de reactantes de fase
aguda: fibrinogeno, proteina C reactiva, VSG), (Leucopenia: LES; Leucocitosis: Infecciosa,
AR…), Coagulación (Alteración TTPA: Enfermedad antifosfolipido, Coagulopatia), Bioquímica
(Función renal y hepatica).
Análisis de Orina: Anormales y Sedimento.
Hemocultivos si fiebre o sospecha de etiología infecciosa.
ARTROCENTESIS: Para descartar etiología séptica y diferenciar inflamatorias de no
inflamatorias. (Es importante localizar bien el derrame articular para no dañar la articulación).
Se deben adquirir 3 muestras: 1.Tinción Gram y cultivo
2.Recuento celular y estudio bioquímico de proteínas y glucosa
3.Examen de microcristales (microscopio de luz polarizada)
Aspecto
Viscosidad
Cél/mm3
Glucosa (% de la
sérica)
Coágulo de
mucina
Etiología
NO
INFLAMATORIO
O MECANICO
Transparente
Alta
<2000
INFLAMATORIO
LEVE
MODERADO
Traslúcido
Baja
2000-50000
100%
PURULENTO
HEMORRÁGICO
Opaco
Baja
>50000
Hemático
Baja
75-100%
<50%
100%
Regular
Frágil
Frágil
Artrosis, trauma,
osteonecrosis,
artropatía
neuropática
AR.,LES, E.A.,
F.Reumática,
Artritis
microcristalina
Artritis Séptica
Trauma,
coagulopatía,
neuropatía
RADIOLOGÍA: Rx Torax (Adenopatías parahiliares, pinzamiento de senos
costofrenicos, imágenes en parenquima pulmonar compatibles con granulomas,
bronquiectasias, cavitaciones, alteraciones de la silueta cardiaca, alteraciones en columna
dorsal, costillas y claviculas)
Rx Articular (Mínimas alteraciones en los casos realmente agudos, en
caso de poder realizar ECOGRAFÍA aportaría mayor información)
Tratamiento:
MEDIDAS GENERALES:
Reposo Relativo de las articulaciones en posición funcional.
Iniciar tratamiento con analgésico y/o antiinflamatorio pero en caso de sospecha
séptica; analgésico puro codeína o tramadol para no enmascarar fiebre que nos ayudará para
el diagnostico.
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SEGÚN ETIOLOGÍA:
- SÉPTICA: Antibiotico iv. (según germen de sospecha)
EDAD Y
POBLACIÓN
MICROORGANISMOS
Edad15-40años.
Gonococo y S. Aureus
Edad >40años.
S.Aureus y
Estreptococos.
ADVP
S.Aureus y
Pseudomonas.
ARTRITIS
REUMATOIDE
S. Aureus
Cloxacilina+Aminoglucosido
FloraMixta.
S.Epidermidis
Enterobact. F.Mixta.
Anaerobios
Neumococo.
Salmonella.
Vancomicina+Amika.
Imipenem+Amika. ó Aztreonam
POST-CIRUGÍA
DIABETES
MELLITUS
DREPANOCITOSIS
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Cloxacilina+Ceftriaxona
Cloxacilina+Aminoglucosido (si no
contacto venereo)
Cloxacilina+Aminoglucosido
Amoxicilina/Clavulanico
Cloxacilina+Aminoglucosido(amika)
Imipenem+Amika (si sospecha
pseudomona)
Amoxicilina/Clavulanico+Aminoglucosido
Cloxacilina+ Cefalosporina de 3ª
-MICROCRISTALINA: Indometacina 50mg/6h. (1ºdia) y 50mg/8h.(hasta remisión) ó
Colchicina según tolerancia intestinal. (No modificar ni iniciar pauta de hipouricemiante).
-RESTO: AINE (Indometacina, Diclofenaco, Naproxeno) asociado a protector gastrico
en caso de indicación.
Según etiología de la poliartritis, puede ser necesario un tratamiento especifico por lo
que en toda poliartritis debe valorarse derivación a Consultas de Reumatología.
CRITERIOS DE INGRESO:
- Afectación importante del estado general y funcional.
- Sospecha de proceso neoplásico subyacente.
- Fiebre elevada.
- Sospecha de etiología séptica.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Almodóvar González R, Matías de la Mano Mª M, Moreno Cuerda VJ. Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2003
2. Garcia R, Leal M, Garcia MM. Poliartritis Aguda. FMC 1996
3. Farreras, Rozman. Medicina Interna. 14ª edición 2000
4. Vázquez Lima M.J., Casal Codesido J.R., Guía de Actuación en Urgencias (2ª edición).
5. Douglas W. Lowery. Artritis. En: Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica
clínica. 5 Edition 2003.
Enlaces de internet
- www. Fisterra.com/guias2/artritis
- http://escuela.med.puc.cl/publ/ApuntesReumatología/Artritis
- http://www.medynet.com
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