Formulario reclamaciones

FORMULARIO CTBG01
RECLAMACIONES
*Los campos marcados con asterisco son obligatorios
I. IDENTIFICACIÓN DEL/LA RECLAMANTE
Primer apellido*:
Segundo apellido*:
NIF/NIE:
Nombre/Razón social*:
Teléfono:
DECLARACIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:
Las comunicaciones y notificaciones que este Consejo de Transparencia y Buen Gobierno le envíe en relación con
el expediente que tramita se realizarán por vía telemática a través de su correo electrónico. Si prefiere recibirlo
por correo postal en su domicilio, rellene los datos de su dirección en el apartado I.B.
I.A. POR
CORREO
ELECTRÓNICO
I.A. Comunicación por correo electrónico (rellenar sólo si opta por el correo electrónico):
Correo electrónico* (obligatorio si es notificación electrónica):
I.B. POR CORREO
POSTAL
I.B. Comunicación por dirección postal (rellenar sólo si opta por la comunicación por vía postal):
Calle, plaza, avenida:
Número:
Municipio:
Provincia:
País:
Código Postal:
Piso:
Puerta, escalera:
¿Actúa en su propio nombre o en representación de otro? (señale la que corresponda)
RELLENAR SOLO SI
ACTÚA EN
REPRESENTACIÓN
DE OTRO
En mi propio nombre (si opta por esta opción, vaya directamente al apartado II, datos de la reclamación)
En representación del reclamante (si opta por esta opción, rellene los datos que se solicitan a continuación)
DATOS DEL REPRESENTANTE/ONG (rellenar solo si actúa en representación de otro):
Persona física:
Apellidos y nombre:
NIF:
Persona jurídica: Razón social:
CIF:
Página 1 de 3
II. DATOS DE LA RECLAMACIÓN (rellene el apartado II.A si no ha recibido respuesta o el apartado II.B si la ha recibido)
II.A. RESPUESTA A SU SOLICITUD
Si no ha recibido respuesta a su solicitud de información, seleccione esta casilla y pase directamente al apartado II.C
motivo de la reclamación). En caso de haber recibido respuesta siga en el apartado II.B.:
No he recibido respuesta a la reclamación
II.B. Sí HE RECIBIDO RESPUESTA
Fecha:
Dirección General, centro, organismo o unidad responsable:
Nº expediente Portal
de Transparencia
Si lo conoce, indique el Ministerio, Comunidad Autónoma o Entidad Local a la que pertenece la Dirección General, el
centro, el organismo o la unidad responsable:
En caso de pertenecer a un Ministerio, indique cuál:
En caso de pertenecer a una Comunidad Autónoma, indique cuál:
En caso de pertenecer a una Entidad Local, indique cuál:
Contenido de la resolución que se reclama (seleccione la casilla que corresponda):
No se admite a trámite la solicitud formulada por el/la reclamante
Se deniega el acceso a toda la información solicitada
Se deniega el acceso a parte de la información solicitada
El contenido de la información no satisface la solicitud
Motivos de la denegación expresa (seleccione la casilla que corresponda):
Causa de inadmisión (art. 18 de la Ley 19/2013) Elija la causa de inadmisión
Límites del derecho de acceso (art. 14 de la Ley 19/2013) Elija el límite
Protección de datos personales
Otras (especifique cuál):
II.C. MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN
Explique resumidamente los motivos de su reclamación:
Página 2 de 3
III. DOCUMENTACIÓN ADJUNTA A LA RECLAMACIÓN
Solicitud de información
Resolución que se reclama
Notificación de la resolución
Documentación acreditativa de la representación
Alegaciones complementarias
Otros documentos (especificar cuáles):
DECLARO: bajo mi responsabilidad, que son ciertos y comprobables los datos consignados en el presente formulario.
El/la reclamante, cuyos datos figuran en el presente formulario, interpone reclamación al amparo del artículo
24 de la Ley 19/2013, de 9 de diciembre, de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Buen
Gobierno), ante el Consejo de Transparencia y Buen Gobierno.
En su virtud, solicita que sea anulada la resolución contra la que se interpone esta reclamación y sea reconocido su
derecho de acceso a la información en los términos expuestos en la solicitud inicialmente presentada.
En
, a día
de mes
de 2015
A efectos estadísticos, si lo desea, puede completar los siguientes campos:
Edad:
Sexo:
Mujer
Hombre
AVISO
AVISO LEGAL
LEGAL
establecido
en
la
Ley
Orgánica
de carácter
carácter
De De
conformidad
con
lo
15/1999,dede13
13de
dediciembre,
diciembre, de
de protección
protección de
de datos
datos de
conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica15/1999,
personal,
el/la
reclamante
queda
informado
de
la
incorporación
de
sus
datos
a
un
fichero
informatizado
existente
enen
el
personal, el/la reclamante queda informado de la incorporación de sus datos a un fichero informatizado existente
Consejo
de
Transparencia
y
Buen
Gobierno
destinado
exclusivamente
al
tratamiento
de
la
información
incorporada
a
su
el Consejo de Transparencia y Buen Gobierno destinado exclusivamente al tratamiento de la información incorporada a su
expediente.
Los Los
eventuales
destinatarios
de dicha
son las Administraciones
y los organismos
públicos propietarios
expediente.
eventuales
destinatarios
de información
dicha información
son las Administraciones
y los organismos
públicos
formulario
o en la
de propietarios
datos e informaciones
relevantes
para
la
resolución
de
la
misma
que
no
figuran
en
el
presente
formulario
de datos e informaciones relevantes para la resolución de la misma que no figuran en el presente
documentación
aportada
junto
con
el
mismo
por
el/la
reclamante.
El
responsable
del
citado
fichero
es
el
Consejo
de
o en la documentación aportada junto con el mismo por el/la reclamante. El responsable del citado fichero es el Consejo
cancelación
Transparencia
y
Buen
Gobierno
ante
el
cual
podrá
ejercitar
el/la
reclamante
sus
derechos
de
acceso,
rectificación,
de Transparencia y Buen Gobierno ante el cual podrá ejercitar el/la reclamante sus derechos de acceso, rectificación,
mediante
escrito
que deberá
ser dirigido
a este
y oposición,
cancelación
y oposición,
mediante
escrito
que deberá
serorganismo.
dirigido a este organismo.
Página 3 de 3