PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO E INCAPACIDAD TOTAL
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No. PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO E INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE, RENTA DE CANASTA FAMILIAR Y AUXILIO DE LIBRE DESTINACIÓN EN CASO DE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA VIDA AHORRADOR NÚMERO DE CERTIFICADO: Corresponderá a el código del producto + Numero de Producto Bancario + Número de Documento de Identidad del Cliente DD MM AAAA FECHA DE SOLICITUD Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: - Lo invitamos a diligenciar los datos solicitados en el presente documento en letra legible, sin tachones, rayas ni enmendaduras. - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N° 860.002.964-4 y la entidad aseguradora es SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº 860.503.617-3 - Este certificado de seguro hace parte de la póliza de seguro Nº VGR 0003269 en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. BENEFICIARIO - Para las coberturas de muerte por cualquier causa, renta por canasta familiar en caso de muerte, auxilio de libre destinación en caso de muerte por cualquier causa del asegurado: Serán beneficiarios los designados o los de ley. - Para las coberturas de incapacidad total permanente y renta por canasta familiar en caso de incapacidad total permanente: El asegurado. DATOS DEL ASEGURADO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo y Número de Identificación del Asegurado C.C C.E P.S No. Dirección de Residencia Correo Electrónico Ciudad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento DD MM AAAA Teléfono Departamento Actividad Económica del asegurado VALOR DE LA PRIMA PLAN 1 Prima asegurado (titular de la cuenta de ahorros o corriente) $ 12.800 F Nacionalidad Independiente Empleado Sexo M Otro Cuál?____________________________. VALOR DE LA PRIMA DEL SEGURO Forma de pago de la prima: El valor de la prima del seguro será descontado o debitado mensualmente del saldo de la cuenta de ahorros o corriente. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago $ 25.500 de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro o de cualquiera de sus renovaciones. PLAN 2 LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO A ELLA PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO Y DARÁ DERECHO A SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PARA EXIGIR EL PAGO DE PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO DE SEGUROS. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 64 años y 364 días. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas. VIGENCIA DEL SEGURO El seguro tendrá la siguiente vigencia: Para pólizas suscritas en las oficinas del banco o sucursales del banco al momento de la apertura de la cuenta de ahorros o corrientes: La póliza iniciará su vigencia al momento en que el asegurado adquiera y dé apertura a una cuenta de ahorros o corriente con el banco. Su vigencia será mensual con renovación automática por periodos iguales II) Para pólizas suscritas en las oficinas del banco o sucursales del banco con posterioridad al momento de la apertura de la cuenta de ahorros o corrientes: La póliza iniciará su vigencia al momento en que el asegurado manifieste la voluntad de adquirirse el seguro. Su vigencia será mensual con renovación automática por periodos iguales. AUTORIZACIONES Por favor Leer las autorizaciones al respaldo _____________________________________ Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Nit: 860.503.617-3 Canal Ventas GNV Unidades ________________________________________ Firma del asegurado No. de Doc. Identidad__________________ INFORMACIÓN COMERCIAL Oficina Nombre de la Oficina Nombre del Comercial 2 1 2004 231 CP-BBG-MYS-VG.CUENTAS-VIDA_AHORRADOR.MENSUAL P.608 HALL Cédula del Comercial ASEGURADO Huella Índice Derecho Código de la Oficina CDF-504 MOD 11/04/2016 *Declaro que he leído, revisado,entendido y aceptado las condiciones del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. AUTORIZACIONES - Autorizo a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se encontrará incluida en el extracto de mi cuenta de ahorros o cuenta corriente activa del BANCO DE BOGOTÁ S.A. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A., para que efectúe directamente el pago de la misma a la Aseguradora. - Autorizo a efectuar la renovación automática del presente seguro, por períodos iguales al inicialmente pactado. - Autorizo al Banco de Bogotá para realizar la destrucción del presente documento, en caso que la cuenta de ahorros o corriente, no sea aprobada por esta entidad. - Acepto que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plan seleccionado. - Autorizo a la compañía de seguros incrementar la suma asegurada y por ende su prima será ajustada cada doce (12) meses, hasta el (%) porcentaje equivalente al índice de precios al consumidor (IPC) establecido por el DANE, para todo el territorio nacional para el año inmediatamente anterior. REVOCACIÓN DEL SEGURO El seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes (“Por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. o por el asegurado”). SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. podrá revocar los amparos que tengan carácter indemnizatorio como (I) renta de canasta familiar por muerte, (II) renta de canasta familiar por incapacidad total permanente y (III) auxilio de libre destinación en caso de muerte por cualquier causa, en este caso deberá remitir un documento escrito dirigido a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación contados a partir de la fecha del envío. Cuando el asegurado solicite la revocación del seguro, lo podrá realizar en cualquier momento, para ello será necesario que dirija a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. su solicitud de revocación. En cualquier de los casos mencionados, la cancelación será efectiva a partir del mes siguiente a su solicitud de revocación. CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO DESCRIPCIÓN Suma asegurada PLAN 1 PLAN 2 MUERTE POR CUALQUIER CAUSA INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE 30 veces el saldo Mínimo $ 3.000.000 Máximo $15.000.000 30 veces el saldo Mínimo $ 12.00.000 Máximo $32.000.000 30 veces el saldo Mínimo $ 3.000.000 Máximo $15.000.000 30 veces el saldo Mínimo $ 12.00.000 Máximo $32.000.000 RENTA POR CANASTA FAMILIAR EN CASO DE MUERTE O INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE AUXILIO DE LIBRE DESTINACIÓN EN CASO DE MUERTE Pago único de: $ 3.000.000 Pago único de: $ 2.400.000 Pago único de: $ 6.000.000 Pago único de: $ 6.000.000 Nota: La base del saldo ahorrado corresponderá al promedio de los últimos 6 meses. Número de eventos a indemnizar Un único evento. Período de carencia Edad Mínima de ingreso Edad Máxima de ingreso Edad máxima de permanencia en la póliza No Aplica 18 años 64 años + 364 días 69 años + 364 días CDF-504 MOD 11/04/2016 Las condiciones particulares del presente seguro se encuentran en el siguiente link: https://condicionadosweb.segurosalfa.com.co/documents/15347/15497/608-VG-10-V1-201603 2 1 2004 231 CP-BBG-MYS-VG.CUENTAS-VIDA_AHORRADOR.MENSUAL P.608 HALL No. PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO E INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE, RENTA DE CANASTA FAMILIAR Y AUXILIO DE LIBRE DESTINACIÓN EN CASO DE MUERTE POR CUALQUIER CAUSA VIDA AHORRADOR NÚMERO DE CERTIFICADO: Corresponderá a el código del producto + Numero de Producto Bancario + Número de Documento de Identidad del Cliente DD MM AAAA FECHA DE SOLICITUD Señor(a) asegurado(a) tenga en cuenta lo siguiente: - Lo invitamos a diligenciar los datos solicitados en el presente documento en letra legible, sin tachones, rayas ni enmendaduras. - La entidad tomadora del presente seguro es el BANCO DE BOGOTÁ S.A. quien actúa por cuenta de sus clientes, identificado con el NIT N° 860.002.964-4 y la entidad aseguradora es SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. NIT Nº 860.503.617-3 - Este certificado de seguro hace parte de la póliza de seguro Nº VGR 0003269 en la cual consta el contrato de seguro celebrado entre el BANCO DE BOGOTÁ S.A. y SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. BENEFICIARIO - Para las coberturas de muerte por cualquier causa, renta por canasta familiar en caso de muerte, auxilio de libre destinación en caso de muerte por cualquier causa del asegurado: Serán beneficiarios los designados o los de ley. - Para las coberturas de incapacidad total permanente y renta por canasta familiar en caso de incapacidad total permanente: El asegurado. DATOS DEL ASEGURADO Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Tipo y Número de Identificación del Asegurado C.C C.E P.S No. Dirección de Residencia Correo Electrónico Ciudad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento DD MM AAAA Teléfono Departamento Actividad Económica del asegurado VALOR DE LA PRIMA PLAN 1 Prima asegurado (titular de la cuenta de ahorros o corriente) $ 12.800 F Nacionalidad Independiente Empleado Sexo M Otro Cuál?____________________________. VALOR DE LA PRIMA DEL SEGURO Forma de pago de la prima: El valor de la prima del seguro será descontado o debitado mensualmente del saldo de la cuenta de ahorros o corriente. El asegurado tendrá un periodo de sesenta (60) días corrientes para efectuar el pago $ 25.500 de la prima, contados a partir del momento del inicio de vigencia del seguro o de cualquiera de sus renovaciones. PLAN 2 LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO A ELLA PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO Y DARÁ DERECHO A SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. PARA EXIGIR EL PAGO DE PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO DE SEGUROS. DECLARACIONES - Por medio de la presente declaración, manifiesto que conozco y acepto las condiciones particulares del presente seguro. Acepto el contenido de sus amparos, y exclusiones, los cuales se encuentran incluidos en el presente certificado individual. Respecto de todo aquello que no se encuentre pactado en el presente contrato de seguro habrán de tenerse en cuenta los condicionados depositados en la Superintendencia Financiera de Colombia. - Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 64 años y 364 días. Declaro que no he sido rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de vida, salud o enfermedades graves. Manifiesto que no tengo antecedentes penales, mis actividades económicas son legales y licitas. VIGENCIA DEL SEGURO El seguro tendrá la siguiente vigencia: Para pólizas suscritas en las oficinas del banco o sucursales del banco al momento de la apertura de la cuenta de ahorros o corrientes: La póliza iniciará su vigencia al momento en que el asegurado adquiera y dé apertura a una cuenta de ahorros o corriente con el banco. Su vigencia será mensual con renovación automática por periodos iguales II) Para pólizas suscritas en las oficinas del banco o sucursales del banco con posterioridad al momento de la apertura de la cuenta de ahorros o corrientes: La póliza iniciará su vigencia al momento en que el asegurado manifieste la voluntad de adquirirse el seguro. Su vigencia será mensual con renovación automática por periodos iguales. AUTORIZACIONES Por favor Leer las autorizaciones al respaldo _____________________________________ Firma Autorizada SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. Nit: 860.503.617-3 Canal Ventas GNV Unidades ________________________________________ Firma del asegurado No. de Doc. Identidad__________________ INFORMACIÓN COMERCIAL Oficina Nombre de la Oficina Nombre del Comercial 2 1 2004 231 CP-BBG-MYS-VG.CUENTAS-VIDA_AHORRADOR.MENSUAL P.608 HALL Cédula del Comercial BANCO Huella Índice Derecho Código de la Oficina CDF-504 MOD 11/04/2016 *Declaro que he leído, revisado,entendido y aceptado las condiciones del seguro, conozco mis deberes, obligaciones y derechos. AUTORIZACIONES - Autorizo a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. para pedir ante cualquier médico o institución hospitalaria la información que sea necesaria incluyendo la historia clínica respectiva. - Autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A. a efectuar el recaudo de la prima de seguro, la cual se encontrará incluida en el extracto de mi cuenta de ahorros o cuenta corriente activa del BANCO DE BOGOTÁ S.A. Así mismo, y una vez efectuado el recaudo de la prima, autorizo al BANCO DE BOGOTÁ S.A., para que efectúe directamente el pago de la misma a la Aseguradora. - Autorizo a efectuar la renovación automática del presente seguro, por períodos iguales al inicialmente pactado. - Autorizo al Banco de Bogotá para realizar la destrucción del presente documento, en caso que la cuenta de ahorros o corriente, no sea aprobada por esta entidad. - Acepto que las condiciones de prima y cobertura del seguro dependen del plan seleccionado. - Autorizo a la compañía de seguros incrementar la suma asegurada y por ende su prima será ajustada cada doce (12) meses, hasta el (%) porcentaje equivalente al índice de precios al consumidor (IPC) establecido por el DANE, para todo el territorio nacional para el año inmediatamente anterior. REVOCACIÓN DEL SEGURO El seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes (“Por SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. o por el asegurado”). SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. podrá revocar los amparos que tengan carácter indemnizatorio como (I) renta de canasta familiar por muerte, (II) renta de canasta familiar por incapacidad total permanente y (III) auxilio de libre destinación en caso de muerte por cualquier causa, en este caso deberá remitir un documento escrito dirigido a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación contados a partir de la fecha del envío. Cuando el asegurado solicite la revocación del seguro, lo podrá realizar en cualquier momento, para ello será necesario que dirija a SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. su solicitud de revocación. En cualquier de los casos mencionados, la cancelación será efectiva a partir del mes siguiente a su solicitud de revocación. CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO DESCRIPCIÓN Suma asegurada PLAN 1 PLAN 2 MUERTE POR CUALQUIER CAUSA INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE 30 veces el saldo Mínimo $ 3.000.000 Máximo $15.000.000 30 veces el saldo Mínimo $ 12.00.000 Máximo $32.000.000 30 veces el saldo Mínimo $ 3.000.000 Máximo $15.000.000 30 veces el saldo Mínimo $ 12.00.000 Máximo $32.000.000 RENTA POR CANASTA FAMILIAR EN CASO DE MUERTE O INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE AUXILIO DE LIBRE DESTINACIÓN EN CASO DE MUERTE Pago único de: $ 3.000.000 Pago único de: $ 2.400.000 Pago único de: $ 6.000.000 Pago único de: $ 6.000.000 Nota: La base del saldo ahorrado corresponderá al promedio de los últimos 6 meses. Número de eventos a indemnizar Un único evento. Período de carencia Edad Mínima de ingreso Edad Máxima de ingreso Edad máxima de permanencia en la póliza No Aplica 18 años 64 años + 364 días 69 años + 364 días CDF-504 MOD 11/04/2016 Las condiciones particulares del presente seguro se encuentran en el siguiente link: https://condicionadosweb.segurosalfa.com.co/documents/15347/15497/608-VG-10-V1-201603 2 1 2004 231 CP-BBG-MYS-VG.CUENTAS-VIDA_AHORRADOR.MENSUAL P.608 HALL
