protocolo hepatitis - Hospital General Universitario de Elche
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INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LA HEPATITIS VIRALES EN ADULTOS S. Microbiología Hospital General Universitario de Elche Abril 2009 HEPATITIS A INTRODUCCION La principal característica diferencial de la hepatitis A es que nunca cronifica, Lugo sólo tendrá utilidad clínica el diagnóstico de la hepatitis aguda por este virus mediante la detección de la presencia de IgM específica. En estudios epidemiológicos de poblaciones o en estudios de prevacunación, puede realizarse el estudio de la presencia de IgG específica para determinar si el sujeto ha estado previamente expuesto al virus MARCADORES SEROLOGICOS • • IgM HAV: Aparece durante la infección aguda y desaparece cuando el enfermo está curado IgG HAV: Se mantiene positiva toda la vida del paciente PROTOCOLO DIAGNOSTICO a.- Diagnóstico de hepatitis aguda: Se realizará la determinación de IgM HAV; este marcador permanecerá positiva semanas o meses en función de las características de cada paciente b.- Estudios de prevacunación: La presencia de IgG HAV indica que el paciente ha estado previamente expuesto al virus y por tanto, no tiene que ser vacunado. HEPATITIS B INTRODUCCION Tras la infección, la evolución clínica de la hepatitis B puede ser muy variable, en la mayoría de los casos cursa de forma asintomática, pero puede producir un proceso de hepatitis agua o incluso fulminante. En algunas ocasiones se complica evolucionando hacia la cronicidad (5-10% de los casos en adultos, 90% en neonatos y 30% en niños entre 1 y 5 años). MARCADORES SEROLOGICOS • • • • • • HBsAg (antígeno de superficie) Aparece muy pronto después de la infección. Si la evolución es favorable, desaparecerá paulatinamente. Por el contrario, su persistencia al cabo de 6-8 semanas son indicadores de mal pronóstico y de evolución a la cronicidad. Si este marcador se mantiene positivo al sexto mes de la infección, el paciente sufre una infección vírica persistente, que puede ser una infección crónica o una enfermedad hepática crónica. Confirmatorio HbsAg. Primero se realiza un procedimiento de neutralización con anticuerpos anti- HBs y después se detecta la presencia de HBsAg. Esta prueba debe hacerse: o Resultado positivo para HBsAg en muestra negativa para anti-HBc total y anti-HBc IgM o HBsAg con bajo nivel de reactividad. Anti-HBs (anticuerpo frente al antígeno de superficie). Es el indicador de recuperación de la enfermedad. Persiste durante muchos años y es capaz de neutralizar el virus y de conferir protección frente a la reinfección. En los individuos vacunados con respuesta inmunológica es el único marcador presente. Anti-HBc total (IgG e IgM) (anticuerpos frente al antígeno del core). Es el primer anticuerpo que aparece y se mantiene positivo después de la curación, incluso en los casos en que el anti-HBs desaparece. Anti-HBc IgM) (anticuerpos IgM frente al antígeno del core): Es el primer anticuerpo que aparece tras la infección, por lo que es un indicador de infección aguda. Sin embargo, también puede detectarse en los casos de enfermedad crónica con replicación activa del virus y lesión hepática. Si no hay cronicidad, se mantiene positivo hasta 12- 18 meses. HBeAg (antígeno e): Se detecta en el suero en la fase aguda y en algunas algunas formas de enfermedad crónica que histológicamente suelen corresponder a patrones de hepatitis crónica activa. Tiene excelente correlación con la presencia de replic8ación del virus y viremia. La desaparición de este marcador suele indicar un buen pronóstico. Sin embargo, puede estar ausente en portadores crónicos de HBsAg con una replicación viral persistente, lo que supone la presencia de variantes pre-core defectuosas • • • AntiHBe (anticuerpos frente al antígeno e): Su aparición en la infección aguda indica buena evolución. En los casos de hepatitis crónica en los que coexiste con HBsAg suele indicar escasa actividad replicativa de la enfermedad vírica. Sin embargo, en las infecciones crónicas por variantes pre-core defectuosas, la seroconversión para anti-HBe no supone una mejoría ni clínica ni histológica ADN VHB. La detección de ADN vírico en el suero constituye el marcador de elección para detectar la viremia y refleja la replicación del virus en los hepatocitos. Se postuló arbitrariamente el valor de 105 copias /ml (17.543 UI/ml) como el valor umbral para diferenciar los diferentes estadios de la hepatitis B y controlar a los pacientes con hepatitis crónica, pero se pueden observar casos de enfermedad hepática avanzada con valores menores; por tanto se ha establecido un valor de 5000 UI/ml para distinguir a los casos de hepatitis crónica y portadores crónicos (especificidad y sensibilidad del 90%). Diversos organismos internacionales han establecido que si el paciente tiene más de 105 copias (ml (17.543 UI/ml) es candidato al tratamiento antiviral, disminuyendo este valor a 104 copias/ml (1754 UI/ml) en pacientes con HBsAg negativo. Genotipificación y detección de mutantes resistentes al tratamiento antivírico. El virus de la hepatitis B se divide en 8 grupos o genotipos (A-H), siendo los grupos A y D los más prevalentes en Europa; su significado clínico no está establecido aunque cada vez hay más datos que apoyan el hecho de que hay asociación entre el genotipo y el curso clínico de la hepatitis B. También, se puede detectar la aparición de mutantes potencialmente resistentes al tratamiento (variantes pre-core defectuosas y mutantes resistentes a antivíricos). PROTOCOLO DIAGNOSTICO a.- Infección/hepatitis crónica Ante un paciente con sospecha clínica de hepatitis crónica, se debe seguir el siguiente protocolo diagnóstico: • Determinar HBsAg y Anti HBc (total): Se descarta la infección crónica por hepatitis B • Si HBsAg y Anti HBc son positivos: Se amplía el estudio a HBeAg, AntiHBe AntiHBs y AntiHBc(IgM) • Si HBsAg es negativo y Anti HBc es positivo: Se amplía el estudio a AntiHBe, AntiHBs y AntiHBc(IgM) • DNA HBV: Debe realizarse si las circunstancias clínicas del paciente lo justifican La presencia de HBsAg y anti-HBc total asociada a una clínica compatible con hepatitis crónica o a la persistencia de HBsAg durante más de 6 meses tras la infección agua, es diagnóstica de infección crónica por el virus de la hepatitis B. En la infección crónica se pueden definir 3 cursos evolutivos: • Hepatitis crónica con HBeAg positivo, producida por la cepa salvaje del VHB. Las concentraciones en suero de ADN-VHB son elevadas. • Hepatitis crónica con HBeAg negativo y con presencia o no de anti-HBe, debida a la existencia de virus mutantes en la región del pre-core o en el • • promotor del core. Las concentraciones séricas de ADN-VHB suelen ser más bajas y fluctuantes que en el caso anterior Tolerancia inmune, periodo evolutivo entre el estado de portador y la hepatitis crónica Portador inactivo del VHB, caracterizado por: HBeAg negativo y anticuerpos frente al antígeno e (anti-HBe) positivo, valores bajos de ADN en suero bajos y ausencia de clínica hepática. MARCADORES DE LAS DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS HBsAg HBeAg AntiHBc AntiHBc AntiHBs AntiHBe DNA Transaminasas Total IgM +/+ + + +++ +++ Histología Interpretación H. aguda + + + +/- - - +++ +/++ H. crónica H. crónica + - + +/- - +/- ++ +/++ H. crónica + + + - - - +++ - Normal/cambios mínimos H. crónica (pre-core) Tolerancia inmune + - + - - + -/+ - Normal/lesiones residuales Portador inactivo - - + - + + - - Curado - - - - + - - - Vacunado INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Los marcadores diagnósticos del VHB se deben seleccionar según las características clínicas del paciente y el objetivo perseguido. En algunas ocasiones, los resultados obtenidos en las pruebas serológicas son difíciles de interpretar. Actualmente podemos determinar además, de forma cuantitativa la presencia de DNA viral en suero; mediante esta prueba se puede establecer si hay o no replicación del virus, siendo imprescindible para adoptar medidas terapéuticas. Ante resultados serológicos atípicos, hay que tener en cuenta: • En primer lugar hay que confirmar el patrón atípico con otra muestra del paciente y/o con otro método o técnica diferente • En ocasiones, las pruebas microbiológicas no pueden, por si solas, establecer la situación del paciente y deben complementarse con otros métodos diagnósticos e interpretarlos con los datos clínicos y epidemiológicos del paciente. Todos los pacientes, salvo los vacunados y curados, deben ser valorados por los especialistas de Digestivo HEPATITIS D INTRODUCCION La hepatitis D es producida por un virus defectivo que se transmite por las mismas vías que la hepatitis B. Sólo pueden infectarse por este virus los pacientes que presenten HBsAg en suero ya que esta proteína es necesaria para formar la cubierta del virus pero éste no la puede producir. Es poco frecuente en nuestro medio, afectando principalmente a colectivos ADVP MARCADORES SEROLOGICOS • • Anti HDV (ELISA) Es la técnica de cribado y estudia la presencia de anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente y tiene utilidad como técnica confirmatoria PROTOCOLO DIAGNOSTICO a.- Cribado de la hepatitis D: Ante sospecha clínica de infección por hepatitis D, primero hay que determinar la presencia en el suero del paciente de HBSAg. Después se realiza la determinación de ELISA PATRA buscar anticuerpos específicos b.- Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente en la que se estudiará la presencia del RNA viral. HEPATITIS C INTRODUCCION La hepatitis C es la hepatitis vírica más prevalerte en nuestro medio. La infección aguda es generalmente asintomática y cronifica en un elevado porcentaje de pacientes. Para diagnosticar este proceso debe realizarse un sistema de cribado, mediante una técnica de ELISA y si el resultado es positivo, debe confirmarse esta infección mediante Western Blot y detección del RNA viral por PCR a tiempo real. Excepcionalmente, algunos enfermos puede tardar varios meses en generar anticuerpos, por lo que si hay una elevada sospecha clínica de infección por hepatitis C, aunque no se detecte la presencia de anticuerpos mediante la técnica de cribado (ELISA) debe solicitarse el estudio mediante PCR a tiempo real, con objeto de detectar la presencia de RNA viral en el enfermo. MARCADORES SEROLOGICOS • • • • AntiHCV (ELISA) Es la técnica de cribado y estudia la presencia de anticuerpos frente a este virus en el suero del paciente Western Blot: Es la técnica confirmatoria que estudia los diferentes anticuerpos que están presentes en el suero del paciente. PCR a tiempo real: Detecta la presencia de RNA viral en el suero del paciente y tiene utilidad como técnica confirmatoria y como marcador evolutivo de la situación de cada paciente Genotipado de la hepatitis C: Los diferentes genotipos que presenta este virus se relacionan con la respuesta al tratamiento, por lo que este marcador se debe realizar para caracterizar la infección que sufre el paciente PROTOCOLO DIAGNOSTICO a.- Cribado de la hepatitis C: Ante sospecha clínica de infección por hepatitis C, se estudiará la presencia de anticuerpos mediante ELISA. La negatividad de este marcador descarta la presencia de esta infección salvo en casos de infección aguda por este agente, en los que se debe estudiar la presencia del RNA viral mediante PCR a tiempo real. b.- Ante un ELISA positivo: Hay que remitir al laboratorio otra muestra del paciente en la que se estudiará la presencia de los diferentes anticuerpos frente al virus mediante Western Blot. La positividad de esta técnica confirma la infección por este agente. c.- Ante un Western Blot indeterminado: Un resultado indeterminado puede ser debido a una reacción cruzada o a un proceso de primoinfección. Para aclarar este diagnóstico debe estudiarse la presencia de RNA viral mediante PCR a tiempo real. d.- Ante un ELISA reacción límite y un Western Blot negativo: Aunque muy probablemente es una reacción cruzada, para descartar la presencia de primoinfección por este virus, se recomienda enviar una nueva muestra para estudio de la presencia del RNA viral por PCR a tiempo real. MUESTRAS A PROCESAR DETERMINACION MUESTRA Suero Detección de anticuerpos frente a las hepatitis virales mediante ELISA Suero Confirmación mediante Western Blot Plasma en tubo especial DNA viral de la hepatitis B/ carga viral de la hepatitis C Genotipos de la hepatitis C Misma muestra que la carga viral de hepatitis C BIBLIOGRAFIA 1.- La hepatitis B en 2008. Enferm Infecc Microbiol Clin vol 26, volumen extraordinario, mayo 2008. Editores: Dr. Sanchez Tapias y Dr. Soriano 2.- Serología de las hepatitis víricas. Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón. 2004 3.- Isabel García Bermejo. Anomalías y patrones serológicos infrecuentes de los marcadores diagnósticos del virus de la hepatitis B. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25 Supl 3:21-28 AGRADECIMIENTOS Agradecemos las sugerencias realizadas por el Servicio de Digestivo durante la redacción de este documento
