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Universidad Católica de Ssma. Concepción
Facultad de Medicina
Medicina
___________________________________________________________________________________
ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE CASOS EN HOSPITAL HERMINDA MARTIN (CHILLÁN)
ENTRE 1996 Y 2001
Docentes: Dr. Daniel Moraga
Dr. José Luis Medina
Sra. Lilian Kirsten
Integrantes: Ricardo Arancibia C.
Luis Canales F.
Pedro Castillo D.
Patricio Córdova C.
Héctor Pinto A.
11 de Diciembre de 2001
MARCO CONCEPTUAL
Desde tiempos muy remotos los insectos han dominado completamente el mundo y tomando
posesión de él antes que el hombre lo intentara, iniciándose así, la lucha entre el hombre y los insectos.
Cuando el hombre se hace sedentario y se dedica a la agricultura, comienza su interés por crear y desarrollar
técnicas y medidas para proteger sus siembras, lo que hoy por hoy se han convertido en sustancias químicas
denominadas plaguicidas o pesticidas. Estas sustancias son productos agroquímicos diseñados para
combatir las plagas que atacan los cultivos agrícolas y las hortalizas. Según la Organización de las Naciones
Unidas para la Agricultura y Alimentación (FAO), "es cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas
a prevenir, destruir o controlar cualquier planta, incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los
animales que causan perjuicios o que interfieren de cualquier otra forma en la producción, elaboración,
almacenamiento, transporte o comercialización de alimentos, productos agrícolas, maderas y productos de
madera o alimentos para animales o que pueden administrarse a los animales para combatir insectos,
arácnidos u otras plagas en/o sobre sus cuerpos." El término pesticida incluye las sustancias destinadas a
utilizarse como reguladoras del crecimiento de las plantas, defoliantes, desecantes, agentes para reducir la
densidad o para evitar la caída prematura de las frutas, y también a las sustancias aplicadas a los cultivos
antes o después de la cosecha para proteger el producto contra la deterioración durante el almacenamiento
y transporte.
El empleo de productos químicos inorgánicos para destruir insectos se remonta posiblemente a los
tiempos de la Grecia y la Roma clásica. Unos 1,000 años antes de Cristo, Homero, menciona la utilidad del
azufre quemado como preventivo de diferentes enfermedades y como fumigante para combatir los insectos.
79 años después de Cristo, Plinio el Viejo, recomendaba usar el arsénico como insecticida y alude al
empleo de sosa y aceite de oliva para tratar las semillas de leguminosas. En el siglo XVI los chinos
empleaban pequeñas cantidades arsenicales como agente insecticida. Luego en el siglo XVII apareció el
primer insecticida natural; la nicotina, obtenida de los extractos de hoja de tabaco. En 1705, Hamberg,
propuso el cloruro de mercurio como preservativo para la madera y, 100 años después, Présvost describió
la inhibición de las esporas de anublo por el sulfato de cobre. Hasta el siglo XVIII, se culpaba a fuerzas
demoníacas de los estragos causados en la agricultura por plagas de insectos y enfermedades y no fue sino
hasta mediados del siglo XIX que comenzaron a aplicarse sistemáticamente los métodos científicos en el
control de las plagas agrícolas. Hacia 1850 se introdujeron dos importantes insecticidas naturales: la
rotenona y el peritró ambos aún ampliamente utilizados. En 1867, los trabajos realizados con arsenicales se
plasmaron en la introducción del verde París, forma impura del arsénico de cobre, que se utilizó en los
Estados Unidos para combatir el escarabajo de la patata y en 1892 se usó el arseniato de plomo para el
control de la mariposilla gitana. Hacia el 1900 el uso del verde París estaba tan extendido que provocó la
introducción de la primera legislación estatal para regular el uso de los insecticidas en los Estados Unidos.
En 1912 W. C. Piver descubrió el arseniato de calcio, como sustituto del verde París y del arseniato de plomo
utilizado para combatir el picudo del algodón en los Estados Unidos. En 1913, se utilizaron por primera vez
como fungicidas los compuestos organomercuriales para el recubrimiento de las semillas contra las royas
de cereales y los carbones. La década de los 30 marca el verdadero comienzo de la era moderna, con la
introducción de los pesticidas orgánicos sintéticos; entre los ejemplos más importantes están el tiocianato
de alquilo, la salicilanilida; el dinitro-ortocresol como desherbante de los cereales. En 1934 se autorizó
en los Estados Unidos el uso del tiram, primer producto de una serie de fungicidas a base de
ditiocarbamatos. En 1939 el Dr. Paul Muller, en Suiza, descubrió las propiedades insecticidas del
diclorodifeniltricloretano (DDT). En 1945 se introdujeron varios hidrocarburos clorados derivados del
ciclodieno, con propiedades insecticidas como el aldrín, dieldrín, heptacloro y endrín. Los compuestos
organofosforados representan otra clase de insecticidas orgánicos. El punto de partida para su desarrollo
inicial, lo constituyeron las investigaciones sobre gases neurotóxicos llevados a cabo por el Dr. Gerhard
Schrader y sus colaboradores en Alemania con el fin de usar dichos en el área agrícola. Entre las primeras
muestras están los compuestos como el Schradán y el parathión de muy alta toxicidad para los mamíferos.
En 1950 el malathión fue el primero de los insecticidas de amplio espectro de acción y a la vez de una
toxicidad muy baja para los mamíferos. En 1947, en Suiza, se descubrieron varios insecticidas derivados de
los ésteres carbámicos, siendo el más efectivo el carbaryl o Sevín. En los años comprendidos entre 19501960 empezaron a usarse los herbicidas derivados de la urea y aparecieron los fungicidas captan y gliodín.
Además aparecieron otros productos nuevos, entre ellos los herbicidas triazínicos y los derivados del amonio
cuaternario. En 1958 se introdujeron dos herbicidas de tipo bipiridilo: el diquat y paraquat. Entre 1960-1965
fueron descritos el diclobenil, trifluralín y bromoxilino, mientras que en 1968 se introdujo el benomilo como
fungicida sistémico. Poco tiempo después apareció el glifosato. Durante los dos decenios siguientes a 1970
aparecieron muchos plaguicidas nuevos, basados en un conocimiento más completo de los mecanismos
biológicos que a menudo son más eficaces a dosis bajas que los plaguicidas más antiguos. Los ejemplos
más representativos de esta generación son las sulfonilureas herbicidas y los nuevos fungicidas sistémicos,
tales como metalaxilo y el triadimefón. Un nuevo e importante grupo de insecticidas comprende los
piretroides sintéticos fotoestables obtenidos a partir de piretrinas naturales.
Las cosechas se ven afectadas por diferentes plagas así como por la actividad competitiva de las
malas hierbas. Diversos insectos, artrópodos, hongos, moluscos y bacterias provocan pérdidas cuantitativas
y cualitativas y el grado de deterioro varía mucho según las características climáticas y agrícolas de la región.
Es por esto que, especialmente en los últimos tres decenios, la lucha contra las plagas y malas hierbas por
medios químicos destinados a reducir las pérdidas se han implantado en todo el mundo.
Las sustancias químicas que se usan como plaguicidas cubren una amplia gama de compuestos. La
clasificación más universalmente aceptada es teniendo en cuenta el efecto que producen sobre las plagas:
insecticidas, herbicidas, fungicidas y rodenticidas.
Cada uno de los cuatro grupos está compuesto por sustancias de naturaleza diferente, por lo tanto
es útil clasificarlos teniendo en cuenta su origen: plaguicidas inorgánicos, fabricados a partir de minerales,
actualmente poco usados; plaguicidas vegetales, especialmente insecticidas extraídos de diversas partes
de vegetales, ejemplo: piretrinas; microorganismos vivos, como virus, bacterias y hongos utilizados en el
control biológico de plagas; y plaguicidas organosintéticos, sintetizados por el hombre en el laboratorio,
contienen carbono, hidrógeno y otros elementos como cloro, fósforo, nitrógeno, etc.
La mayoría de los plaguicidas utilizados son organosintéticos, los cuales se clasifican según la
naturaleza química del grupo funcional que caracteriza el compuesto y le imparte todas las propiedades
físico-químicas y toxicólogas al plaguicida, en: organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides.
Insecticidas Organoclorados: son agresores ecológicos potentes, ya que tienen la capacidad de
resistir la influencia de los factores ambientales (temperatura, humedad, rayos solares, etc.), permaneciendo
inalterados por años en diferentes ecosistemas, o si se metabolizan, el metabolito formado será más estable
que el plaguicida original.
En los países desarrollados y en la mayoría de ellos en vías de desarrollo, los Organoclorados fueron
prohibidos siendo los últimos el Líndano para uso agrícola y el DDT que se utilizaba para el control de la
malaria.
Son neurotóxicos para el hombre y demás vertebrados, sospechosos de producir a largo plazo cáncer,
mutagénesis y teratogénesis.
Se cree que el sitio primario de acción tóxica son las fibras sensitivas, motoras y la corteza motora;
evidencias recientes sugieren que pueden alterar el transporte de sodio y potasio a través de las membranas
de los axones.
Insecticidas Organofosforados: son ésteres del ácido fosfórico o sus homólogos. Estos ésteres
fosforados, como cualquier otro éster, se hidroliza en mayor o menor proporción dependiendo de su
estructura química, biodegradándose y desapareciendo rápidamente del ecosistema.
Su volatilidad es muy variable; la mayoría viene en forma de líquidos volátiles. Esta propiedad es muy
importante desde el punto de vista toxicológico, ya que implica ingresar al organismo por la vía respiratoria,
la de acción más rápida que se conoce.
Son de alta toxicidad por ser inhibidores permanentes y muy potentes de la enzima colinesterasa, impidiendo
la separación de la acetilcolina (transmisor nervioso), presentándose acumulación de esta sustancia y como
consecuencia, el cuadro colinérgico típico de la intoxicación.
Carbamatos: son derivados del ácido carbámico. Tiene las siguientes características:
biodegradables, no bioacumulables, menos volátiles que los insecticidas organofosforados, son de mediana
a baja toxicidad, con excepción del Aldicarb (Temik) y Carbofurán (Furadan) que son de toxicidad alta. Otro
ejemplo de carbamato pero de uso beneficioso en clínica es la neostigmina para el tratamiento de patologías
como miastenia gravis o intoxicación con atropina.
Son inhibidores transitorios de la enzima colinesterasa, y por lo tanto el cuadro clínico agudo es más leve
que el presentado por los insecticidas organofosforados.
Piretroides: son insecticidas sintéticos similares a las piretrinas naturales, a las cuales han
remplazo ampliamente por tener gran estabilidad y ser menos volátiles, además son de mayor acción
insecticida.
Tienen en común las siguientes propiedades: baja toxicidad aguda; pocos persistentes, no acumulables;
sensibilizantes, en el hombre las lesiones causadas por los piretroides resultan más frecuentemente de las
propiedades alergénicas de la sustancia, que de su toxicidad directa (dermatitis, asma, rinitis); son
neurotóxicas a dosis altas; principales signos clínicos: temblores, hiperexcitabilidad y ataxia.
A modo de reseña histórica sobre nuestro tema de interés, y como ya se adelantó anteriormente, se
puede mencionar que poco después de la segunda guerra mundial, Schrader y colaboradores basados en
los estudios de Arbusow (1906) y Balareff (1914), publican sus investigaciones y se inicia la síntesis de
compuestos fosforados orgánicos con propiedades insecticidas. El primer organofosforado producido en
forma industrial es el Bladan o TEPP (tetraetilpirofosfato) utilizado por primera vez como insecticida en
Alemania.
Los organofosforados son compuestos que desde su origen se han distinguido por su elevada
toxicidad, en la segunda guerra mundial se usaron con fines bélicos los progenitores de los
organofosforados; así el Soman, el Tepp, el Tabum y el Sarin se utilizaron con consecuencias devastadoras
para la humanidad.
Actualmente el uso de organofosforados para prevenir o atacar directamente los distintos tipos de
plagas que pudieran atacar las cosechas se ha distribuido por casi todo el mundo y han venido reemplazando
a los organoclorados, porque son menos persistentes en el ambiente y no se acumulan en los organismos.
Sin embargo, la velocidad de degradación en estas sustancias es muy variable y en algunos casos, el
producto degradado es más tóxico que el producto original. Además, ya sea por descuidos, desinterés o
simplemente ignorancia su uso inapropiado ha sido causa de muchas atenciones de urgencia en los
hospitales.
Es por esto que nos ha interesado estudiar este tema, tanto en el área de la fisiología y clínica como
en el de la bioestadística, debido a que Chile es un país predominantemente agrícola, por lo que la utilización
de este tipo de productos es muy frecuente; es por esto también que hemos elegido la ciudad de Chillán
como lugar de nuestro estudio sobre Intoxicación por Organofosforados.
Como forma de introducción a las intoxicaciones podemos decir:
Intoxicación: Conjunto de signos y síntomas, en relación a la presencia de una sustancia exógena en el
organismo, capaz de determinar alteraciones anátomo – funcionales y en algunos casos determinar la
muerte.
Los tóxicos se clasifican de acuerdo a su mecanismo de acción:
 De Acción Local: los ejemplos más clásicos, son los Cáusticos y los gases irritantes
 De Acción Sistémica: lo constituyen aquellas sustancias que para determinar su efecto deben
presentar una serie de procesos (absorción, fijación, distribución, metabolización y excreción),
mediante los cuales su efecto puede variar.
En general en el diagnóstico de una intoxicación es indispensable considerar aspectos que guardan relación
con:
a) Agente sospechoso.
b) Mecanismo de acción de dicho agente.
c) Tipo de dosis de exposición y/o ingestión (calcular ppm. En el ambiente o los mg/kg peso en 24
horas que eventualmente recibió).
d) Vía de ingreso de la sustancia al organismo y tiempo transcurrido.
e) Plantear diagnósticos diferenciales con patología orgánica específica.
f) Ideal es contar con apoyo de laboratorio las 24 horas del día, que permita valorar los transtornos
morfofuncionales determinados por esa sustab¡ncia y además monitorizar sus niveles en distintos
fluidos biológicos.
En relación al tratamiento de las intoxicaciones existen tres puntos clave:
a) Evitar que se produzca mayor absorción.
b) Neutralizar, volviendo inocuo el tóxico.
c) Favorecer la eliminación desde el organismo.
OBJETIVOS
Objetivo general:

Realizar un estudio sobre intoxicación por organofosforados en el Hospital Base de Chillán “Herminda
Martin”, de acuerdo a parámetros previamente establecidos.
Objetivos específicos:

Investigar sobre la frecuencia de intoxicaciones por organofosforados en la ciudad de Chillán.

Relacionar distintos factores, como edad, sexo y tratamiento, tiempo de hospitalización y sintomatología
en las intoxicaciones por organofosforados.

Conocer la acción fisiológica en la transmisión del impulso nervioso y relacionarla con el mecanismo
Fisiopatológico que provocan los compuestos organofosforados.

Dar a conocer a nuestros compañeros estudiantes de Medicina la importancia y prevalencia de estas
urgencias en nuestra zona.
Como se explicó de forma muy sucinta anteriormente los compuestos organofosforados producen la
inhibición irreversible de la acetilcolinesterasa, produciendo la acumulación de la acetilcolina a nivel de las
sinapsis lo que produce una serie de síntomas que dependen del tipo de receptor determinante para un
tejido efector específico, generando un cuadro sintomático que se puede clasificar en muscarínico o
nicotínico. Para comprender de mejor manera el problema que se genera producto de la acción de los
compuestos organofosforados, revisaremos la fisiología de la transmisión sináptica enfocada principalmente
a la acción de la acetilcolina, y la sintomatología que se presenta producto de su hiperactividad mediada por
la reacción con un organofosforado, estudiando detalladamente la fisiopatología de este proceso, además
de enfocar nuestro estudio en moléculas fundamentales para el caso como son la Acetilcolina, la
Acetilcolinesterasa, el receptor de Acetilcolina y por supuesto el compuesto organofosforado determinado;
así todo lo anterior, enfocado desde el punto de vista de la transmisión del impulso nervioso a través de las
estructuras sinápticas, lugar donde actúan principalmente las moléculas antes mencionadas.
FISIOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN SINÁPTICA Y NEUROTRANSMISORES
El sistema nervioso, junto con el sistema endocrino, proporciona la mayor parte de las funciones de
regulación del cuerpo. En general el sistema nervioso regula las actividades rápidas del cuerpo, como la
contracción muscular, cambios súbitos en la actividad visceral e índices de secreción de algunas glándulas
endocrinas.
La organización general del sistema nervioso está dada por una división sensorial, correspondiente
a los receptores sensoriales, como receptores visuales, auditivos, táctiles como la superficie corporal y otro
tipo de receptores, la información captada por estos receptores entra en el sistema nervioso central (SNC)
a través de los nervios craneales y nervios raquídeos y se conduce hacia las múltiples áreas primarias en la
médula, bulbo raquídeo, cerebelo, tálamo y áreas somestésicas de la corteza cerebral, donde serán
procesadas para determinar una respuesta específica. Por otro lado el SNC posee una división motora
correspondiente a los tejidos efectores, es decir, los que ejecutan la respuesta generada por el SNC, dentro
de las funciones motoras más importantes encontramos: contracción del músculo esquelético, contracción
del músculo liso y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas. Sin embargo, la función principal del
sistema nervioso es procesar la información que le llega para que ocurra una respuesta motora apropiada,
luego de que la información sensorial importante se selecciona, se canaliza hacia las regiones motoras
cerebrales específicas para producir la respuesta deseada; a este proceso se denomina función
integradora del sistema nervioso.
El SNC heredó características diferentes de cada estadio de su desarrollo evolutivo. De esta
herencia derivan tres niveles principales de dicho sistema que tienen características funcionales específicas:
1)nivel espinal, que transmite impulsos desde la periferia al cerebro y en dirección opuesta, además de otras
funciones principalmente reflejas; 2)nivel cerebral inferior (tallo encefálico), que controla las llamadas
actividades inconscientes como la regulación de la presión arterial y frecuencia respiratoria; y 3)nivel cerebral
superior (cortical), que es el centro de almacenamiento de la memoria, esencial para la mayor parte de los
procesos del pensamiento y conciencia.
Para que todos estos procesos brevemente descritos
puedan ser realizados, es necesario que toda la
información a procesar sea transmitida a través de
dichas vías nerviosas a través del impulso nervioso
(IN) generado luego de un estímulo la despolarización
de la membrana abriendo canales de Na+
dependientes de voltaje, lo que ocasiona la pérdida y
la inversión de la polaridad de la membrana. La
apertura mas lenta de los canales de K+ dependientes
de voltaje y el cierre de los canales de Na+
previamente abiertos da lugar a la repolarización o
recuperación del potencial de membrana en reposo.
En conjunto, en una neurona típica, la fase de
despolarización y la de repolarización forman un
potencial de acción que dura alrededor de 1mseg. Los
IN comunican información de una parte del cuerpo a
otra. Para eso, han de viajar desde donde surgen, en
la zona desencadenante, hasta las terminaciones
axónicas. El modo espacial del viaje del impulso es
denominado propagación (conducción) y depende de
una retroalimentación positiva. Cuando el Na+ entra,
la despolarización aumenta y abre los canales de Na+
dependientes de voltaje en los lugares adyacentes de
la membrana. Con ello el potencial se autopropaga a
lo largo de la membrana. Además como la membrana
es refractaria por detrás del borde que lleva el
potencial de acción, el impulso se mueve sólo en una
dirección a partir de su origen en la zona
desencadenante.
La transmisión del IN está afectada por factores como la “ley del todo o nada” que indica la necesidad
de generar un potencial de membrana de -55mV para abrir los canales dependientes de voltaje y producir
un IN, la “conducción saltatoria” donde la vaina de mielina que recubre los axones nerviosos actúa como un
aislante eléctrico que bloquea la corriente de iones a través de la membrana, pese a ello, a intervalos se
encuentran los nódulos neurofibrillares (nódulos de Ranvier) que interrumpen la vaina de mielina. Cuando
un IN se propaga a lo largo de una fibra de mielina, la corriente iónica fluye a través del líquido extracelular
que rodea la vaina de mielina y a través del axoplasma desde un nódulo al siguiente. Es decir, el impulso
parece saltar de un nódulo al siguiente cuando cada área nodal se despolariza hasta el umbral, y los
impulsos se transmiten como si surgieran de nuevo en cada nódulo, esto finalmente afecta a la velocidad de
transmisión del estímulo, acelerándolo, sumado a otro factor como lo es el diámetro de la fibra nerviosa,
siendo las de mayor diámetro las que conducen el impulso con mayor velocidad. Finalmente el IN se
transmite hacia la terminal sináptica o botón sináptico, específico de la transmisión química, y que se
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