FORMULARIO MÉDICO Ficha de Inscripción y Formulario Médico

FICHA DE INSCRIPCIÓN Y FORMULARIO MEDICO
CUALQUIER OMISIÓN A LA INFORMACIÓN SOLICITADA QUEDARÁ BAJO SU PROPIA
RESPONSABILIDAD
DATOS PERSONALES
Apellido paterno___________________________________________________ Sexo  F
 M
Edad _________
Apellido materno_______________________________ F/ nacimiento Día_________ Mes_________ Año ____________
Nombre(s)__________________________________________________ Sobrenombre (s)_________________________
Domicilio
Religión ________________________________________
Calle________________________________________________ Col. ___________________________________________
Delegación_____________________________ C. P.______________ Población y Estado __________________________
Teléfono(s)_____________________________ Escuela_____________________________ Grado___________________
E-mail (correo electrónico 1) ________________________ E-mail (correo electrónico 2) ________________________
Nombre completo de los padres
Sr. _____________________________________________________________ Cel.________________________________
Ocupación _________________________________ Teléfono (s) oficina_________________________________________
Sra. ____________________________________________________________ Cel.________________________________
Ocupación_________________________________ Teléfono (s) oficina__________________________________________
Contacto secundario (Favor de dar el nombre y dirección de otros parientes o CONTACTOS DE EMERGENCIA)
Nombre_________________________________________ Su relación con el participante ___________________________
Teléfono (s)______________________________________ Calle_______________________________________________
Col. _________________________________________ Población y/o Edo. _______________________________________
FORMULARIO MÉDICO
Indique con una
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si su hijo(a) ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:
 Sarampión
 Viruela
 Varicela
 Diabetes
 Alguna Otra:_________________________
 Rubéola
 Hepatitis
 Poliomielitis
 Hemofilia
 Asma
 Fracturas_________________
 Operaciones Quirúrgicas ¿cuándo y donde?_____________________________________________________________
Alergias a :__________________________________________________________________________________________
Ha recibido la vacuna del tétanos SÍ  NO  ¿Cuándo ?_________________________________________________
Problemas al dormir__________________________________ ¿Moja la cama el participante ?_______________________
Problemas al comer___________________________________________________________________________________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Malestares que padezca su hijo (a) actualmente:
Aparato digestivo________________________________
Aparato respiratorio_____________________________
Aparato circulatorio_____________________________
Aparato genitourinario___________________________
Órganos de los sentidos_____________________________
Sistema óseo y muscular____________________________
Sistema nervioso___________________________________
Piel y extremidades_________________________________
Ha estado alguna vez el participante bajo tratamiento Psiquiátrico o Psicológico? (NO se pregunta para excluirlo (a), sino
para poder ser más sensibles a sus necesidades y requerimientos): SÍ 
NO  . En caso de ser afirmativo favor de
proporcionar todos los detalles agregando una carta.
Medicamento (s) a suministrar o tratamiento a seguir durante su estancia en
” Nombre
del medicamento(s)____________________________________________________________________________ Dosis
______________________________________________________________________________________________
Otros_______________________________________________________________________________________________
En el caso de mareo, doy autorización para que sea administrado Dramamine a mi hijo(a) para el viaje en el autobús: SÍ  NO 
Si el participante requiere algún medicamento extra este deberá ser cubierto por el padre o tutor al finalizar el evento.
se reserva el derecho de admisión.
COMO PADRE O TUTOR ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA
SOLICITUD
Fecha:____________________ Nombre del padre o tutor: ___________________________ Firma :___________________
Lago y Tierra Campamento, desde 1974
Nayarit 13 bis, Col. Roma Sur. C.P. 06760 México D.F. 5584-8534 5584-2178 R.F.C. LTE-911009-MN5
Socio Fundador Asociación Mexicana de Campamentos. Socio Activo de la International Camping Fellowship