Presentación de PowerPoint - Foro de Debate en Oncologia

¿Cómo definen los Oncólogos
“Alta Carga Tumoral”
en Cáncer de Mama Metastásico?
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo Her2en Primera línea de Quimioterapia
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo Her2en Primera línea de Quimioterapia
Definición enfermedad agresiva
1) RELEVANCIA
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD
AGRESIVA
2) CRITERIOS DE AGRESIVIDAD
2.1) GRAN
CARGA
TUMORAL
2.2)
CRITERIOS
TEMPORALES
RELACIONADOS CON LA
PROGRESIÓN
2.3)
CRITERIOS
HISTOPATOLÓGICOS DE
AGRESIVIDAD
2.4) CRITERIOS
RELACIONADOS
CON LA SITUACIÓN
CLINICA DEL
PACIENTE
3) OBJETIVOS
TERAPEUTICOS
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo Her2en Primera línea de Quimioterapia
Definición enfermedad agresiva
1) RELEVANCIA
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD
AGRESIVA
2) CRITERIOS DE AGRESIVIDAD
2.1) GRAN
CARGA
TUMORAL
2.2)
CRITERIOS
TEMPORALES
RELACIONADOS CON LA
PROGRESIÓN
2.3)
CRITERIOS
HISTOPATOLÓGICOS DE
AGRESIVIDAD
2.4) CRITERIOS
RELACIONADOS
CON LA SITUACIÓN
CLINICA DEL
PACIENTE
3) OBJETIVOS
TERAPEUTICOS
Consenso sobre 2. Criterios de agresividad
Cáncer de Mama Agresivo Her22.1.
Definición de gran carga
en Primera línea de
Quimioterapia
tumoral
2.1.1) ¿Considera que las definiciones de “Gran Carga Tumoral” y “Crisis
Visceral” utilizadas en las diferentes guías nacionales/internacionales son
realmente términos equivalentes?
100
90
80
NO ACUERDO
70
72,9 %
(Mediana 3)
60
50
40
30
22,9
24,3
25,7
20
5,7
10
10
2,9
5,7
1,4
1,4
0
1
2
En absoluto
3
Totalmente
Consenso sobre 2. Criterios de agresividad
Cáncer de Mama Agresivo Her22.1.
Definición de gran carga
en Primera línea de
Quimioterapia
tumoral
2.1.2) Para definir gran carga tumoral en su práctica clínica ¿qué relevancia
le da al hecho de que existan al menos 3 órganos afectos?
100
90
NO ACUERDO
80
70
62,8 %
(Mediana 5)
60
50
34,3
40
30
15,7
20
10
21,4
5,7
8,6
7,1
7,1
0
5
Muy poca relevancia
6
7
Mucha relevancia
Consenso sobre 2. Criterios de agresividad
Cáncer de Mama Agresivo Her22.1.
Definición de gran carga tumoral
en Primera línea de
Quimioterapia
Para definir gran carga tumoral en su práctica clínica…
2.1.3) ¿Qué relevancia le da al grado de extensión de la afectación hepática?
100
90
MUCHA RELEVANCIA
80
98,5 %
(Mediana 8)
70
60
50
37,1
40
31,4
30
30
20
10
0
0
0
0
0
1,4
0
7
Muy poca relevancia
8
9
Mucha relevancia
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo Her2en Primera línea de Quimioterapia
Para definir gran carga tumoral en su práctica clínica qué relevancia le da a:
Bilirrubina > 1’5 LSN
NO ACUERDO
65,1 % (7)
6
Muy poca
7
GOT, GPT > 2,5 LSN
NO ACUERDO
8
Mucha
74,3 % (7)
6
Muy poca
7
Valor alterado protrombina
MUCHA
RELEVANCIA
8
Mucha
91,4 % (8)
7
Muy poca
8
9
Mucha
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo Her2en Primera línea de Quimioterapia
Para definir gran carga tumoral en su práctica clínica qué relevancia le da a:
Presencia de localizaciones pleuro-pulmonares
Nódulos pulmonares Linfangitis
múltiples y
carcinomatosa
bilaterales
90
Derrame
pleural
sintomático
100
80
MODERADA/BASTANTE
MUCHA
RELEVANCIA
RELEVANCIA
Sintomatología pleuro-pulmonar
98,6 % (9)
Intensidad de
la disnea
NO ACUERDO
MUCHA RELEVANCIA
Intensidad
de la tos
Dolor
pleurítico
MODERADA/BASTANTE
RELEVANCIA
NO ACUERDO
70
70
77,1 % (5)
60
72,8 % (6)
94,3 % (8)
50
94,3 % (5)
72,8 % (5)
44,3
41,4
40
27,1
25,7
28,6
30
24,3
30 28,6
27,1
30
27,1
22,9
20
20
15,7
11,4
10
10
2,9
5,7
0
0
4,3
0
5
Muy poca
relevancia
8,6
4,3
0 0 0 0 1,4 0 0
6 7
Mucha
relevancia
Mucha
relevancia
5,7
4,3 2,9
0
8 9
Muy poca
relevancia
7,1
Mucha
relevancia
7 8 9
Muy poca
relevancia
Mucha
relevancia
7,1
4,3
0
Mucha
relevancia
4,3
0
5 6 7
Muy poca
relevancia
15,7
11,4
1,4
0 0 0 0 0
5 6 7
Muy poca
relevancia
11,4
7,1 5,7
0 0
5
Muy poca
relevancia
6 7
Mucha
relevancia
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo
Her22. CRITERIOS
en Primera línea de Quimioterapia
2. 1. GRAN CARGA TUMORAL
DE AGRESIVIDAD
Consenso sobre
Cáncer de Mama Agresivo
Her23. Objetivos
terapéuticos
en Primera línea de Quimioterapia
3.6. ¿Considera que su objetivo terapéutico principal en pacientes con
enfermedad agresiva frente al resto de pacientes es ….
MUY DIFERENTE
92,5 %
(Mediana 7)
6
7
8
Consenso sobre 3. Objetivos terapéuticos
Cáncer de Mama Agresivo Her2enfermedad
en Primera línea de
Quimioterapia agresiva
en el contexto de la
¿Qué relevancia da en su práctica clínica a los siguientes objetivos?
Respuesta objetiva
(RC o RP)
MUCHA
85,1 %
RELEVANCIA (Mediana 7)
Beneficio clínico
(EE < 6 meses)
NO ACUERDO
Mucha
relevancia
Mejoría de la
calidad de vida
MUCHA
RELEVANCIA
94,2 %
(Mediana 8)
Muy poca
relevancia
Mucha
relevancia
Mucha
relevancia
Prolongar
tiempo a la progresión
MUCHA
RELEVANCIA
7 8 9
Muy poca
relevancia
MUCHA
RELEVANCIA
6 7 8
7 8 9
Muy poca
relevancia
68,1 %
(Mediana 7)
Control de síntomas
87,9 %
(Mediana 7)
7 8 9
Muy poca
relevancia
Mucha
relevancia
Mucha
relevancia
Prolongar
supervivencia
MUCHA
RELEVANCIA
7 8 9
Muy poca
relevancia
96,9 %
(Mediana 8)
88,1 %
(Mediana 8)
7 8 9
Muy poca
relevancia
Mucha
relevancia
Dear RF, McGeechan K, Jenkins MC, Barratt A, Tattersall MHN, Wilcken N.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12
Dear RF, McGeechan K, Jenkins MC, Barratt A, Tattersall MHN, Wilcken N.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12
Respuesta 1ª L como
Marcador de Beneficio Terapéutico
QT + Bevacizumab en CMM
Cortesía Dr. A. Llombart (datos no publicados)
Bevacizumab en 1ª Línea de CMM
RIBBON-14
E21001,2,a
Outcome
Median PFS,
months
HR for PFS
ORR, %
(Respuesta
Global)
Pacl
Avastin
+ pacl
5.8
11.3
AVADO3,b
Placebo + Avastinc
doce
+ doce
8.1
0.48
p<0.0001
22
50
p<0.0001
10.0
0.67
p<0.001d
46
64
p<0.001d
Taxane/
anthracycline
Xeloda
Placebo
+ Xeloda
Avastin
+ Xeloda
5.7
8.6
0.69
p=0.0002
24
p=0.0097
Placebo Avastin
+ t/a
+ t/a
8.0
9.2
0.64
p<0.0001
35
38
51
p=0.0054
HR = hazard ratio
aIRF assessment; bPFS censored for non-protocol therapy before disease progression; c15 mg/kg q3w; dExploratory p-value
1Klencke et al. ASCO 2008; 2Gray et al. JCO 2009; 3Miles et al. JCO 2010; 4Robert et al. JCO 2011
3‒6 cycles
Previously
untreated
HER2-negative
LR/mBC
BEV 15 mg/kg +
DOC
75‒100 mg/m2
d1 q3w
BEV 15 mg/kg
d1 q3w
CR, PR
or SD
R
1:1
BEV 15 mg/kg d1 + CAP
1000 mg/m2 bid d1‒14
q3w
Treat to PD,
unacceptable
toxicity or
withdrawal of
consent
• Primary endpoint: PFS from the time of randomisation to progression/death
1.0
Estimated probability
0.8
Events, n (%)
BEV
(N=94)
BEV–CAP
(N=91)
83 (88)
69 (76)
4.3
11.9
Median PFS, months
0.6
Stratified hazard ratio
(95% CI)
0.38
(0.27–0.55)
Stratified 2-sided log-rank test
0.4
p<0.0001
PFS from time of
randomisation
0.2
11.9
4.3
0
0
3
6
9
12
15 18
21 24
27 30
Time from randomisation (months)
33
36
39
42
No. of events/patients
Subgroup
Median PFS, months
Unstratified hazard ratio (95% CI)
Favours BEV–CAP
BEV–CAP
BEV
BEV–CAP
BEV
All (stratified)
69/91 (76)
83/94 (88)
11.9
4.3
Age <65 years
57/77 (74)
73/81 (90)
12.2
4.9
Age ≥65 years
12/14 (86)
10/13 (77)
11.7
4.3
TNBC
19/25 (76)
21/21 (100)
7.6
3.3
Hormone receptor positive
50/66 (76)
62/73 (85)
13.0
6.1
ER positive*
48/64 (75)
59/69 (86)
14.1
4.9
ER negative*
21/27 (78)
24/25 (96)
7.6
3.8
<3 metastatic organ sites
39/48 (81)
33/40 (83)
10.4
6.2
≥3 metastatic organ sites
30/43 (70)
50/54 (93)
15.4
4.0
Visceral metastases*
47/62 (76)
60/65 (92)
11.9
4.2
No visceral metastases*
22/29 (76)
23/29 (79)
14.1
7.6
Response*
53/68 (78)
59/68 (87)
11.9
4.2
Stable disease*
13/20 (65)
21/22 (95)
19.3
4.9
LDH ≤1.5 x ULN*
64/85 (75)
78/89 (88)
12.4
4.3
LDH >1.5 x ULN*
5/6 (83)
5/5 (100)
3.0
4.1
*Stratification factors (data at randomisation)
0.1 0.2
0.5
Favours BEV
1
2
5
37
No. of events/patients
Subgroup
Median PFS, months
Unstratified hazard ratio (95% CI)
Favours BEV–CAP
BEV–CAP
BEV
BEV–CAP
BEV
All (stratified)
69/91 (76)
83/94 (88)
11.9
4.3
Age <65 years
57/77 (74)
73/81 (90)
12.2
4.9
Age ≥65 years
12/14 (86)
10/13 (77)
11.7
4.3
TNBC
19/25 (76)
21/21 (100)
7.6
3.3
Hormone receptor positive
50/66 (76)
62/73 (85)
13.0
6.1
ER positive*
48/64 (75)
59/69 (86)
14.1
4.9
ER negative*
21/27 (78)
24/25 (96)
7.6
3.8
<3 metastatic organ sites
39/48 (81)
33/40 (83)
10.4
6.2
≥3 metastatic organ sites
30/43 (70)
50/54 (93)
15.4
4.0
Visceral metastases*
47/62 (76)
60/65 (92)
11.9
4.2
No visceral metastases*
22/29 (76)
23/29 (79)
14.1
7.6
Response*
53/68 (78)
59/68 (87)
11.9
4.2
Stable disease*
13/20 (65)
21/22 (95)
19.3
4.9
LDH ≤1.5 x ULN*
64/85 (75)
78/89 (88)
12.4
4.3
LDH >1.5 x ULN*
5/6 (83)
5/5 (100)
3.0
4.1
*Stratification factors (data at randomisation)
0.1 0.2
0.5
Favours BEV
1
2
5
38
Endocrine Therapy
+ Everolimus
48% pacientes con ENFERMEDAD VISCERAL Y
AFECTACIÓN DE > LOCALIZACIONES
Conclusiones
• La presencia de “Alta Carga Tumoral” en CMM constituye, en
general, un factor pronóstico desfavorable. Aunque:
• Debe considerarse en el contexto de la localización de las
metástasis (viscerales vs no viscerales), presencia de
sintomatología, y crisis visceral.
• En pacientes con Enfermedad Sintomática y Rápidamente
Progresiva ha de considerarse la Respuesta Clínica como un
Objetivo prioritario, optimizando el Tratamiento con
Quimioterapia:
Ej.:
• Poliquimioterapia
• Quimioterapia + Bevacizumab
• Nuevos Agentes con incremento de ORR
Conclusiones
• Por el contrario:
• Puede considerarse un manejo similar al resto de la
Enfermedad Metastásica en pacientes con “Alta Carga
Tumoral” sin Enfermedad Visceral o con Enfermedad
Visceral asociada, pero asintomática y sin alteración en la
función de órganos que obligue a una rápida respuesta:
Ej.:
• HT en Enfermedad con RH positivos
• HT + Everólimus en las indicaciones aprobadas