DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA ImagenOpcional

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende la extirpación total o parcial de la glándula suprarrenal
enferma, y en ocasiones se puede extirpar parte o todo el riñón del mismo lado. El médico me ha explicado que la
utilización de la laparoscopia persigue un menor dolor postoperatorio, una más rápida recuperación y menores
lesiones cicatriciales.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento es una cirugía importante que requiere la administración de
anestesia y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y hematología. En algunos casos, es
necesario la administración de un tratamiento médico para evitar alteraciones hormonales durante la cirugía o
después de la intervención.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se extirpa total o parcialmente la glándula suprarrenal
enferma a través de pequeños orificios por los cuales se introduce una pequeña cámara endoscópica, así como
instrumentos de corte y coagulación, todo ello bajo anestesia general, provocando la insuflación abdominal
mediante la introducción de CO2 en el peritoneo o en el retroperitoneo.
La recuperación de esta intervención suele ser corta. Es habitual la utilización de analgésicos y antibióticos para
controlar el dolor y las infecciones. Si con la intervención se eliminan las dos glándulas suprarrenales, es posible
que necesite tomar una medicación que sustituya a las sustancias que eran producidas por las glándulas; para ello,
precisará control por el Servicio de Endocrinología.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la
intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que usted conozca los riesgos que
pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y
de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como
son:

Enfisema subcutáneo por paso del CO2 al tejido celular subcutáneo.

No conseguir la extirpación total o parcial de la glándula suprarrenal por esta vía y tener que realizar una
cirugía convencional.

Persistencia de la sintomatología previa total o parcialmente.

Complicaciones abdominales derivadas de la intervención laparoscópica (parálisis intestinal pasajera o
persistente, obstrucción intestinal, lesión eléctrica de un asa de intestino delgado o del grueso que pueden
manifestarse inmediata o tardíamente según la intensidad de la lesión que precise la práctica de
intervenciones con resultados imprevisibles, peritonitis o infección de la cavidad intestinal).

Lesiones de vísceras adyacentes (intestino, bazo, hígado, etc.) con las mismas consecuencias de la
complicación hemorrágica, así como peritonitis, shock séptico y posible muerte.

Complicaciones secundarias a la apertura del tórax, como neumonía, hemotórax, hernia diafragmática,
piotórax e infección masiva de la cavidad torácica, parálisis diafragmática e insuficiencia respiratoria.

Complicaciones derivadas de las heridas quirúrgicas de los orificios de los trócares, tales como infección,
dehiscencia de suturas, herniación de un asa intestinal por algún orificio, fístula, defecto estético por
deficiente cicatrización, intolerancia al material de sutura y dolores persistentes en alguna de las cicatrices.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Infecciones de heridas quirúrgicas e hiperestesia en los orificios de los trócares .
Riesgos más graves: Sangrado intraoperatorio o de los orificios de entrada de los trócares, que puede obligar
a una reintervención para solucionar la hemorragia. Lesiones eléctricas de intestino delgado o grueso, que
inevitablemente necesitarán intervención quirúrgica urgente o diferida. Apertura del tórax.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El Paciente expuesto a esta intervención, sobre la base de sus circunstancias y antecedente personales que se
conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Otras alternativas disponibles: El médico me ha explicado que otra alternativa es, aparte de la abstención
terapéutica, la cirugía convencional abierta, pero que en mi caso la mejor alternativa es la ADRENALECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado