proyecto de enfermedades crónicas

PROYECTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Psicología y Medicina frente a la complejidad humana
No es novedad concebir al ser humano como una unidad biopsicosocial, sin
embargo, es necesario reflexionar sobre la congruencia de la atención de los
sistemas de salud con este concepto. En la práctica diaria los profesionales al
cuidado de la salud se enfrentan a seres humanos con ciertos padecimientos,
mismos que se manifiestan orgánicamente y son tratados de la misma manera, no
obstante existen fenómenos antes, durante y después de la enfermedad que están
mediando dicho proceso (tales como: el estilo de vida, el afrontamiento a la
enfermedad, estrés, depresión, redes sociales de apoyo, etc.) y que dependen en
gran medida de aspectos psicológicos y sociales, dando como resultado un complejo
interactivo entre fenómenos orgánicos y psicológicos.
En este sentido si se piensa en el modelo biologicista, mismo que ampara la
práctica médica sosteniendo que la enfermedad (problema endógeno) tiene su base
en tres ámbitos: físico, químico y biológico; se hace evidente que no hay cabida para
los aspectos psicológicos ó sociales, lo cual lleva a una atención desvinculada que
puede culminar en tropiezos terapéuticos y complicaciones en la recuperación de los
pacientes, disminuyendo la calidad de vida y por ende elevando morbilidad y
mortalidad.
Dado lo anterior existen ciertas tendencias dentro de la ciencia médica que
pretenden analizar al paciente desde una perspectiva mas amplia, como la Medicina
Social (San Martín, 1988), o la “Ecología Humana”, ésta última, encargada del
estudio de los factores como el ambiente natural, la herencia biológica, cultural y
social en los grupos humanos. Otro intento por ampliar la visión del modelo
biologicista se hace manifiesta también en temas como la Medicina y Humanismo
(Onofre, 1995), donde afirman que “la actitud prevalente de corrientes filosóficas
como el reduccionismo y el mecanicismo en el ánimo de los científicos médicos,
contribuye a explicar el retraso que ha mostrado el avance científico respecto a las
características “humanistas” en el campo de la Medicina”, posteriormente afirman
“Continuar sosteniendo que existe una dicotomía entre las características
“humanísticas” y “biológicas”, es perpetuar una visión rígida”.
De este modo, lo anterior pone de manifiesto la necesidad de la Medicina en
dar cabida a otro tipo de disciplinas (las Ciencias Sociales, Ingeniería Sanitaria,
Epidemiología, Economía, Antropología, entre otras). No obstante, la parte
psicológica continua al margen, aunque existen importantes esfuerzos para cubrir
este vacío como el Humanismo Médico, el cual propone la consideración de
aspectos no orgánicos y actitudes empáticas con el paciente; sin embargo, se debe
profundizar debido a que no es suficiente con un cambio de actitud en el equipo al
cuidado de la salud (mismo que también posee un importante fundamento
psicológico y no es un proceso fácil). Esto último nos conduce al punto de contacto
de la Medicina y Psicología de la Salud, ya que ésta con propuestas educativas
basadas en datos científicos, dirigidas a los tres grupos involucrados paciente,
familia, equipo al cuidado de la salud; es capaz de dotar con repertorios de
habilidades a los tres grupos en pro de una mejor calidad de vida y mas eficientes
servicios de salud.
Por lo anterior se hace necesario el trabajo multidisciplinario y la apertura para
el modelo psicológico que complemente la aportación del modelo biomédico y de la
Medicina Social, proporcionando un marco científico para tratar los fenómenos
psicológicos, que revisten los fenómenos de salud y enfermedad, ya que si bien la
Medicina acepta la existencia de factores ajenos a lo orgánico (Pombo, 1995), no
posee un marco teórico que ampare su comprensión y dirija su atención; de este
modo, la inclusión de un modelo que cubra esta necesidad daría la pauta para
encaminar esfuerzos conjuntos hacia una atención integral mediante el trabajo
multidisciplinario que favorecería a las disciplinas involucradas y por supuesto tanto a
la Medicina como a la Psicología de la salud, enriqueciendo sus fundamentos
teóricos y haciendo mas integrales y eficientes los servicios de salud.
Bajo este marco se precisa identificar los antecedentes y proceso de
conceptualización de la psicología de la salud para sentar las bases y mejor
comprensión de la definición de psicología de la salud proporcionada por Matarazzo,
que es la que sirve cómo eje al presente proyecto de investigación.
PROCESO DE CONCEPTUALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA
SALUD
Desde 1800 tanto psicólogos como médicos, han abordado el tópico de
enfermedad por separado y no es sino hasta 1900 que Watson propone estudios
sobre Neurología y Psicología en contraposición de la Psiquiatría con base en tres
aspectos (Millon y cols., 1982): a. Demostración de la existencia de un campo fértil
por medio de trabajos sobre Retroalimentación y Psicología Familiar; b. La detección
de la relación entre enfermedad y estilos de vida; y c. Demostración de que los
conceptos psicodinámicos son oscuros y no proporcionan una alternativa. De este
modo, la Psicología obtiene un área propia sobre la cual pueden incidir de manera
interdisciplinaria con los diferentes profesionales encargados del cuidado de la salud,
promoviendo la observación del paciente de una manera integral.
Así pues, la raíz de la Psicología de la Salud es el Análisis Conductual
Aplicado, mismo que es el primer intento de la Psicología para desarrollar técnicas
dirigidas al cambio individual, partiendo de la base del Análisis Experimental de la
Conducta. La implementación dentro del ámbito clínico se contraponía al modelo
médico y por ende a la psiquiatría, por dos aspectos centrales (Ribes 1982):
Superación de una causalidad interna por entidades biológicas o mentales, residuos
del dualismo occidental formalizado por Descartes.
La definición de la conducta presente del individuo como el objetivo fundamental de
cualquier estrategia de cambio: la conducta no es sólo síntoma, sino el problema
esencial a modificar.
A pesar de lo sobresaliente de sus aportaciones, como todo campo nuevo la
Psicología de la Salud se enfrenta a una diversidad de problemas conceptuales tanto
de definición como de delimitación, autores como Millon y cols. (1982) argumentan
que sus límites están marcados por disciplinas como la Biología y la Sociología, y
que aunque puede encontrarse dentro de la Medicina debe considerársele
independiente. A este respecto tal vez sería más adecuado considerarla dentro de
las disciplinas encargadas del cuidado de la Salud, es decir, a la par de la Medicina o
cualquier disciplina.
Los intentos por abordar los diferentes fenómenos Psicológicos que ocurren
dentro del proceso de salud y enfermedad no son materia nueva, ya que han sido
diferentes vertientes las que han intentado proporcionar explicaciones desde su
marco teórico.
Así, la Medicina psicosomática fue la primera en interesarse en la relación
existente entre emoción y desórdenes de salud. Después surge el término Psicología
médica que prácticamente es un sinónimo de Psiquiatría, en general abarca los
problemas psicológicos que intervienen en la salud física, enfermedad y tratamiento.
Sin embargo, este sistema no presenta una orientación teórica particular, además
que solo contemplaba entre sus áreas las referentes a educación: intervención
clínica, aplicación y enseñanza.
Superando las limitaciones anteriores surge la Psicología encargada del
cuidado de la Salud, misma que provee un servicio más amplio, centrándose en el
mantenimiento de la salud, prevención, epidemiología y programas de intervención a
gran escala. Contrario a este término se da origen a la Medicina Conductual, la cual
se enfoca al individuo específicamente y se denominó como un campo
interdisciplinario (tanto de las ciencias conductuales como de la Medicina) dedicado
a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; tratando conductas como:
fumar y comer, entre otras.
En este sentido Shwartz y Weiss (1977; en Melamed y Siegel 1980) definen
Medicina conductual como: "El campo interdisciplinario concerniente con el
desarrollo e integración de técnicas conductuales y biomédicas, pertinentes a la
salud y enfermedad y a la aplicación de estos conocimientos a nivel preventivo, de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación” (pag 15).
Prokop y Bradley (1981) identifican a la Psicología Médica como parte de la
Medicina Conductual, diferenciándose por el alcance que tienen y por las
orientaciones teóricas que las rigen. Así, Ask (1979 citado en: Prokop y Bradley, op.
cit) define la Psicología Médica como el estudio de los factores psicológicos
relacionados en el fenómeno de salud, así como tratamientos involucrados tanto
individuales como grupales. Gentry y Matarazzo (citado en Prokop y Bradley, 1981)
han definido a la Psicología Médica como la práctica de la Psicología dentro de una
escuela de la Medicina, que incluye no solamente los servicios clínicos sino un
importante papel en la Medicina a nivel educativo. Por su parte, Pomerleau (1979)
sostiene que algunos psicólogos médicos intervienen en el tratamiento de los
desórdenes médicos usando estrategias conductuales y deriva la relación de
Psicología médica y Medicina Conductual afirmando que:
Los profesionales se insertan en los servicios de salud médica y participan en la
evaluación de los mismos.
Se precisa de la diferenciación de ambas, con la finalidad de que puedan
desarrollarse.
Autores como Stone, Cohen y Adler, (1979; citado en Pomerleau y cols. op.
cit.), sugieren que ambas son sub-especialidades de la Psicología de la Salud. La
contribución de la Psicología Médica se ha diferenciado de la Medicina Conductual
por la capacidad que tiene la segunda para ofrecer evaluaciones empíricas de
diagnóstico, prevención, y métodos de tratamiento, cuyos resultados pueden generar
mejoras en los tratamientos médicos y en el mantenimiento de la salud.
El primero en emplear el término de Medicina Conductual fue Birk (1973;
citado en Prokop y Bradley, 1981) definiéndolo como una aproximación de la teoría
del aprendizaje basado en el tratamiento de desórdenes médicos, Pomerleau y
Bradley, ampliaron esta definición y señalan que la Medicina Conductual es el uso de
técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta para la evaluación,
prevención, control y/o tratamiento de desórdenes físicos. Al tratar de encontrar
diferencias y similitudes entre La Medicina Conductual y Psicología Médica se crea
una nueva área la Psicología de la Salud.
Por otra parte, la Medicina conductual dio origen a la Salud conductual, que
se dedicó al mantenimiento de la salud y a las disfunciones de las personas "sanas".
Es en este contexto que la Psicología de la Salud comienza a erguirse como
un intento de homogeneizar todos los términos anteriores, así Mattarazo en 1980
(citado en Taylor, S. E., 1990) la define como: "Las contribuciones educativas
científicas y profesionales de la disciplina psicológica a la promoción y
mantenimiento de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades, la
identificación de etiologías y diagnósticos relacionados con la salud, enfermedades,
y disfunciones relacionadas, así como el mejoramiento del sistema al cuidado de la
salud y la formación de políticas de salud".
En este sentido el mismo autor (Matarazzo, 1980; citado en Weiner 1992); ha
definido un área relacionada a la "Psicología de la Salud", la "Salud Conductual"
misma que constituye un campo interdisciplinario dedicado a fomentar un concepto
de salud en el que se subraye la importancia de la responsabilidad individual, en la
aplicación de los conocimientos, técnicas conductuales y biomédicas, para la
conservación de la salud y la prevención de enfermedades y disfunciones mediante
la participación por iniciativa propia en diversas actividades individuales o
compartidas.
Así también la Medicina dirige esfuerzos al desarrollo de una disciplina que
comprenda en sentido más amplio los fenómenos de salud y enfermedad, la
Psicología Médica misma que considera la información de tres áreas específicas: La
Psicología, la Medicina y la educación para la salud (Penzo, 1990).
Dicho autor propone como temas de la Psicología Médica:
Los hábitos y estilos de vida
Influencias recíprocas de la enfermedad con el comportamiento y los estilos de vida
El paciente como generador de información
El profesional como investigador: de procedimientos y técnicas que le permitan
obtener información válida del paciente
El razonamiento médico: el proceso diagnóstico
El profesional como comunicador: procedimientos y técnicas que permitan transmitir
información eficaz
El profesional como educador o modificador de hábitos de comportamiento
La meta es proporcionar al médico una visión que le permita comprender al enfermo,
facilitando su recuperación tanto social como médica.
Es de gran importancia considerar la validez funcional de ésta disciplina,
misma que debe estar fundamentada en su trabajo aplicado, a este respecto Mata
(1995) afirma que la toma de decisiones sobre el propósito y eficacia de las
intervenciones en Psicología de la Salud necesita basarse en investigaciones que
garanticen su validez funcional.
La validez funcional procura relaciones confiables entre los factores que
generan un problema de salud o de comportamiento, y las intervenciones, que el
psicólogo deriva de esas variables, las aplica para prevenir o resolver el problema en
cuestión. Dos tipos de fuentes de datos se usan para apoyar esta toma decisiones:
estudios de corte clínico y estudios de naturaleza actuarial. El primero analiza las
relaciones entre historia individual del usuario o paciente, para explicar la evolución
de un problema de salud; el segundo denominado en el área médica como
epidemiológico, analiza la forma en que grupos grandes de la población comparten
antecedentes ó características que reiteradamente se asocian en el desarrollo de un
problema de salud.
Dentro del ámbito de la Psicología de la Salud, probablemente el uso más
significativo de los métodos actuariales ha sido el relativo a la validación social de
intervenciones o programas. estos estudios generalmente usan cuestionarios que
piden al usuario que estimen el valor aceptabilidad o carácter práctico de los
componentes del programa. El significado de la investigación actuarial, puede tener
sentido para metas socialmente amplias, para variables de tipo Psicológico y aun
para respuestas discretas dentro de categorías conductuales. El uso de datos
actuariales por parte del psicólogo de
la salud representa una extensión del interés de ésta disciplina en dominios
tradicionalmente asignados a las ciencias sociales.
El propósito de la investigación actuarial, es que el psicólogo se oriente hacia
el nivel preventivo, dicho profesional debe seleccionar aquellos conjuntos de
conductas que han estado presentes por mucho tiempo y que han conformado
estilos de vida de alto riesgo que vale la pena cambiar.
Como se puede observar la trayectoria del esfuerzo por explicar los factores
psicológicos ubicados dentro del fenómeno de salud-enfermedad han considerado
diferentes niveles de intervención como son los individuales y grupales, la
prevención primaria y la rehabilitación, lo cual nos permite considerar a la Psicología
de la Salud actualmente como un campo muy amplio y completo. No obstante, se
debe reconocer que esta área sigue en la "búsqueda de la explicación de cómo se
interrelacionan los factores físicos y psicológicos (Morales, F. y Azcaño, R., 1987).
Por lo anterior, y dado que la definición proporcionada por Matarazzo (1980;
citado en Weiner 1992) sobre Psicología de la Salud, comprende varios niveles de
intervención (preventivo y de rehabilitación), se dirige tanto a individuos como grupos
es de ésta de donde se desprende el marco conceptual de esta investigación y por
tanto se hace indispensable describir el campo de acción de ésta disciplina, mismo
que serán mencionado en el siguiente apartado.
CAMPO DE ACCIÓN DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD
La necesidad de inclusión del psicólogo en el equipo al cuidado de la salud, lo
ha llevado a tener una participación paralela a los demás profesionales en países
desarrollados, notándose grandes aportaciones en el área de Medicina interna como
cardiología, gastroenterología, ginecología y obstetricia, rehabilitación y Medicina
física, pediatría, Medicina familiar, oncología y cirugía, clínicas del dolor. En un inicio
el psicólogo formaba un enlace entre el departamento psiquiátrico y el equipo de
salud, pero con el tiempo fue ganando autonomía, tomando una parte activa en las
decisiones diagnósticas y en planeación de tratamientos, comunicándose
activamente con los demás miembros encargados del cuidado de la salud.
Si bien la Psicología de la Salud ha venido trabajando en el campo de las
enfermedades crónicas éste se ha delineado por tres rubros:
Pediatría conductual
Atención a adultos
Gerontología conductual
Las cuales surgen con el propósito de prevenir y mantener en estado óptimo a
los pacientes con el fin de tener una mejor calidad de vida y como respuesta a la
necesidad de comprender una gran variedad de problemas que requieren de una
aproximación médico-psicológica; la Psicología de la Salud se ha desarrollado,
respondiendo al esfuerzo multidisciplinario de atención a pacientes con problemas
de salud.
Tres características pueden ser enumeradas como representativas de la
Psicología de la Salud, estas son (Millon y cols., 1982):
Está cercanamente vinculada con la Psicología clínica.
Estudia la relación entre los factores Psicológicos, la salud física y la enfermedad.
Físicamente se trabaja en ámbitos médicos ó de atención a la salud. Estos ámbitos
incluyen hospitales, clínicas, centros de desarrollo, asilos de ancianos, casas de
asistencia, etcétera.
El papel del psicólogo que trabaja en esta rama, es entre otros fungir como
colaborador o asesor en la elaboración tanto de la evaluación como del tratamiento
de un caso clínico, en conjunción con otros profesionales de la salud; como
investigador, se dedica a aplicar los diferentes principios de la Psicología a distintas
enfermedades, en diversos ámbitos y circunstancias, para: primero, producir datos o
nuevas preguntas que puedan retroalimentar a la teoría y segundo, mejorar la
calidad de vida del paciente tanto en los ámbitos institucionales como en su hogar.
Dentro de la investigación que se lleva a cabo en la Psicología de la Salud, un
área esencial son los diferentes problemas en el ajuste de los pacientes a la
enfermedad y/o a los tratamientos médicos; un problema relacionado es la
aceptación y el ajuste de su familia para con la condición del paciente. Hay que
señalar que las actitudes de éste y de su familia estarán determinadas por el tipo de
enfermedad que éste padezca.
Existen diferentes líneas de investigación como:
enfermedades crónicas
Enfermedades agudas
Desórdenes del desarrollo donde pueden agruparse:
Pediátricos: déficits de desarrollo corporal y por tanto carencia de habilidades
visomotoras, intelectuales, sociales, etcétera
gerontológicas: En función de las pérdidas sensoriales, motrices y sociales
(jubilación, status social y familiar, muerte de seres queridos, y aislamiento que
deriva en la deficiencia de habilidades interpersonales, intelectuales y físicas).
Enfermedades psicogenéticas
Enfermedades terminales y muerte.
En cuanto a las técnicas empleadas, debido a que esta disciplina se deriva
del Análisis Conductual Aplicado, son las que surgen de esta corriente (Prokop y
Bradly, 1981), de las cuales pueden nombrarse como más empleadas: manejo de
contingencias, Desensibilización sistemática, Detención del pensamiento,
Entrenamiento en habilidades sociales, Retroalimentación biológica y la Teoría del
afrontamiento. Cabe señalar que éstas no son todas las técnicas empleadas, sin
embargo, no se pretende ser exhaustivo, sólo ilustrativo.
a continuación se abordará el problema de salud enfermedad en relación a la
psicología para plantear las líneas de investigación que conformarán la presente
investigación.
SALUD-ENFERMEDAD Y PSICOLOGÍA
Si se observa el fenómeno de la salud más allá de la definición de la OMS:
“ausencia de enfermedad”, puede considerársele como un proceso o un continuo
donde existe una clara interacción entre aspectos del estilo de vida de las personas,
genéticos y el paso de un estado saludable a uno mórbido, implicando cambios en la
estructura social macro y micro (familia) de su contexto, en la calidad de vida, y por
tanto en su comportamiento, lo cual también nos lleva a la concepción biopsicosocial
del individuo, incluso en los últimos años se observa en las revistas médicas de
nuestro país la necesidad manifiesta por los propios médicos de la consideración de
aspectos psicológicos en relación con la enfermedad, en un intento de abordarlos se
habla de humanismo médico ó Psicología médica (San Martín, 1988; Fernández,
1989; Onofre, 1995; De la Fuente,1953 y Pombo, 1995); sin embargo, no se
consideran los aportes de la Psicología de la Salud, como se verá posteriormente.
Así también existen aspectos de la enfermedad que pueden generar
reacciones diferentes en las personas, en este sentido Pérez (1990) define al
enfermo crónico como aquella persona que padece una enfermedad que dura
meses o años antes de poner fin a su vida. Así también divide las enfermedades en
crónicas agudas y subagudas, esta clasificación se encuentra en función de la
duración de la enfermedad. Existen dos factores que determinan la duración de
éstas: historia natural de la enfermedad y la eficiencia de los medios terapéuticos con
los que se combate. En el caso de la historia se refiere a las características que
muestra durante su evolución , desde la etapa preclínica hasta el fin de la misma
(recuperación o muerte).
Según el mismo autor, el enfermo está completamente dominado por su
enfermedad, de la que no puede librarse y a la que dedica la mayor parte de su
atención, interés y energías. Esto es cierto, no obstante, Turk y Kerns (1985) afirman
que la salud y la enfermedad son conceptos que fluctúan entre la experiencia y
conocimientos subjetivos de las personas; por lo cual debe recordarse que cada
persona tiene elementos personales (historia, habilidades, redes sociales de apoyo y
una serie de variables atributivas) que le conducen a tener un comportamiento más o
menos adaptado ante la enfermedad.
A este respecto, Kubler-Ross (1990) marca las etapas de adaptación por las
que suelen atravesar las personas enfermas, la primera es la negación, la segunda
la ira, tercera pacto (la ira disminuye tornándose en negociación con una fe espiritual,
“si dios me salva prometo una parte de mi vida u ofrendo un sacrificio”), la cuarta es
la depresión acompañada de un sentimiento de pérdida. Cabe señalar que la utilidad
de estas etapas está dada no por la generalización que implican, sino porque puede
darle valiosos indicadores al terapeuta para saber en qué momento introducir un
tratamiento con mayor probabilidad de éxito.
Si se habla de salud y enfermedad mediadas por procesos Psicológicos y
específicamente se identifican los elementos físicos interactuando con fenómenos
conductuales es imposible dejar de lado la adherencia terapéutica, la cual está
vinculada con factores de riesgo para el incumplimiento terapéutico, Penzo (1990)
identifica tres:
1.
Cuadro clínico:
a. Agudo ó crónico
b. Con o sin percepción de la enfermedad
2.
3.
c. Con o sin prevención de enfermedad
Tratamiento:
a. Aplicado directamente por otras personas
b. Positivo (hacer o ingerir algo) negativo (dejar de hacer o ingerir algo)
c. Medicación o régimen
d. Único ó combinado
e. Pauta de administración: regular ó "según necesidades"
f. Margen de seguridad: estrecho ó amplio
g. Efectos negativos de incumplimiento (inmediatos o demorados)
Efectos de tratamiento:
a. Evidentes o larvados (encubiertos)
b. Inmediatos o tardíos
c. Con o sin efectos secundarios negativos
En función de lo anterior dicho autor denomina paciente de bajo riesgo: aquel
que participa activamente en la toma de decisiones que hay que adoptar en el
tratamiento. Por otro lado, distingue tres causas por las cuales puede fallar el
paciente en la adherencia al tratamiento, cuando:
1.
No ha entendido qué, cómo y cuándo hacer cierta indicación
2.
Ha entendido qué hacer pero no recuerda cuándo y dónde hacerlo
3.
Ha entendido qué, cuándo y dónde hacerlo, pero no lo hace.
Es hasta cierto punto ambivalente la forma de asumir la enfermedad pues en
un sentido se le atribuye una cierta carga de azar y de infortunio y por otro lado
puede observarse como un producto natural de nuestras predisposiciones genéticas
y de un estilo de vida que eleva la probabilidad de ocurrencia de cierta patología.
Esto tal vez esté vinculado con los diferentes tipos de afrontamiento y esto a su vez
con fenómenos culturales más amplios.
En este sentido, queda establecido que la enfermedad no sólo es ausencia de
salud sino que se muestra como un complejo de interacciones entre el organismo
dañado y aspectos psicológicos y sociales de la persona y que de cualquier forma en
la que se conceptualice a la enfermedad es fundamental considerar aspectos de
adaptación a la nueva condición de vida (enfermedad, factores como diagnóstico,
variables atributivas y adherencia terapéutica) que en el caso de las enfermedades
crónicas tiende a disminuir la calidad de vida de los pacientes, generando lentos
progresos o serios entorpecimientos en la rehabilitación. Lo cual conduce a
considerar intervenciones multidisciplinarias
Dado lo anterior se precisa esclarecer cómo participa esta disciplina con diferentes
enfermedades crónicas, mediante la descripción detallada de las líneas que
conforman el presente proyecto:
LÍNEA 1. PROGRAMA DE ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA DIRIGIDO A
PACIENTES DE HEMATOPEDIATRÍA. (MTRA. MARICELA OSORIO GUZMÁN)
INTRODUCCIÓN
La psicología de la salud es un área dentro de la psicología general, como tal ha
definido el alcance y naturaleza de su cuerpo de conocimientos y su correspondiente
aplicación en el servicio clínico.
En el plano práctico la psicología de la salud, aplica estrategias o
procedimientos que permiten disminuir algunas causas que incrementan la gravedad
de las enfermedades, y actúa en cuatro principales niveles: Biológico, afectivo,
cognitivo, conductual (Belar, Deardoff y Kelly, 1987).
Por otra parte una de las áreas que han surgido al interior de la psicología de la
salud, es la psicología pediátrica, cuyo objetivo es la promoción, mantenimiento y el
cuidado de la salud infantil y de sus familias. Este campo, nace como respuesta a la
necesidad de comprender una gran variedad de problemas que requieren de una
aproximación médico-psicológica.
El psicólogo dedicado a la pediatría conductual físicamente trabaja en ámbitos
médicos o de atención a la salud. Estos ámbitos incluyen hospitales, clínicas, centros
de desarrollo etc.
Los roles y funciones de los psicólogos que trabajan en esta área son:
consultor especialista, es decir, éste rol consiste en discutir junto con el pediatra el
manejo del caso. (Smith, Rome y Friedheim, 1982, citado en Millon, 1982), elaborar y
aplicar pruebas de diagnóstico, trabajar con problemas incipientes seleccionados por
personal médico, enfatizar los elementos psicológicos en problemas físicos, y en
investigación.
Un área de suma importancia en la investigación son los frecuentes
problemas en el ajuste del niño a la enfermedad y/o a los procedimientos de
tratamiento, un problema relacionado es la aceptación y el ajuste de su familia para
con la condición del niño.
Estas actividades estarán determinadas por el tipo de enfermedad que tenga
el niño; por lo que se realiza investigación en: enfermedades crónicas, agudas,
desórdenes en el desarrollo, enfermedades terminales y muerte; y enfermedades
psicogenéticas.
Por otra parte, para su evaluación y tratamiento, estos niños son
hospitalizados con frecuencia, de lo que se desprende, la separación de la familia,
amistades, escuela, es decir de las actividades normales del paciente. Las
frecuentes hospitalizaciones representan un riesgo constante tanto a nivel
psicológico como a nivel social, debido a las reacciones emocionales que provocan
en el niño, así como a la reducción de contactos sociales y a la falta de estimulación.
De esta manera, la situación por la que atraviesa un niño hospitalizado está cargada
de factores "negativos" de todo tipo, de los que se pueden mencionar tres como los
más importantes, los primeros son aquellos que se derivan de la misma situación de
hospitalización, lo que conlleva la ruptura de los ambientes y círculos que rodean al
niño: el familiar, el escolar y el social; segundo, el ingreso brusco en un centro
médico donde el niño se encuentra repentinamente en un ambiente que no conoce y
que por lo general le provoca miedo; y tercero, los que se derivan de la enfermedad
en si, con sus características propias y sus limitantes naturales, el dolor y el miedo,
disminuyéndose así visiblemente la calidad de vida de los pacientes. (Davis, y cols.
1991; Elliot y Jay, 1984; Fishman, 1989; González y cols.1989; Gross y cols. 1983;
Hubert y cols. 1988; Lumley y cols. 1990; Peterson, 1989; Peterson y cols. 1990;
Redd y cols, 1987; Spritto y DeLawyer 1991; Shaw y Routh 1982; Siegel y Katz
1981; Smith y cols. 1989; Telch y Telch, 1985; Wilson, 1985, Chalmers, 1993; Kulik,
1993; Sawiny y Brawn, 1991).
La calidad de vida, como objeto de estudio de la psicología, es un
componente central del bienestar personal y esta muy relacionado con otros
aspectos del funcionamiento humano, como la salud y el desarrollo de habilidades
de interacción interpersonales o sociales, tanto en la familia, como en la escuela o en
la comunidad. Es por ello que la calidad de vida ha sido y es objeto de estudio del
conocimiento científico psicológico, en virtud de que se asocia con algunos factores
del funcionamiento humano que son eminentemente psicológicos, tales como la
salud psicológica de los individuos o de la familia, el éxito en la escuela, las
relaciones familiares sanas, la realización o éxito personal, los estilos de vida
saludables, etc.
Las reacciones psicológicas de los pacientes pediátricos con cáncer; están influidas
por aspectos como el tipo y la gravedad de la enfermedad, la edad del niño, las
habilidades de afrontamiento que haya desarrollado o aprendido, la edad y
frecuencia con la que ha tenido contacto con los ambientes médico-hospitalarios, su
escuela, sus compañeros, la reacción y el apoyo familiar. Los aspectos psicológicos
generales son la depresión y el estrés como los más comunes y los que
generalmente se sobreponen a los otros síntomas; el enojo, el desarrollo de fobias a
procedimientos médicos (tales como inyecciones, etc.) problemas para relacionarse
con sus compañeros, sentimientos de vergüenza y aislamiento (principalmente por la
alopecia); insomnio, sentimientos de inutilidad, actitudes de desamparo y reducción
en la autoestima; también el tratamiento del cáncer provoca que se desarrolle en los
niños la náusea y el vómito condicionado y aversiones a la comida, entre otras
(Osorio, 1996, 1997).
Dicha problemática demanda la intervención integral de un equipo multidisciplinario
que provea a los niños las herramientas para adaptarse a esta nueva condición de
vida.
De ahí la necesidad de fomentar la creación de programas multidisciplinarios
para la atención integral de los pacientes pediátricos crónicamente enfermos.
El Objetivo General de esta línea de investigación es: ”Elaborar y aplicar programas
multidisciplinarios de apoyo psicológico orientados a mantener y/o mejorar la calidad
de vida del paciente pediátrico con alguna enfermedad crónica y sus familias
Objetivos específicos:
Pacientes
Evaluar las conductas problema mas frecuentes de los pacientes pediátricos
hospitalizados con alguna enfermedad crónica, confrontando con información de la
investigación actual.
Elaboración de un programa de inducción a la hospitalización, para pacientes de 4 –
16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de inducción a la enfermedad, para pacientes
hospitalizados de 4 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de Educación sexual, para pacientes hospitalizados de
13 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa para el manejo de la depresión y ansiedad, para
pacientes hospitalizados de 4 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de manejo de dolor, para pacientes hospitalizados de 4
– 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de adherencia terapéutica, para pacientes
hospitalizados de 4 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de interacciones sociales, para pacientes hospitalizados
de 4 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de actividades preescolares y escolares, para pacientes
hospitalizados de 4 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de estimulación temprana, para pacientes
hospitalizados de 0 – 3 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de afrontamiento a la muerte para pacientes terminales
hospitalizados de 4 – 16 años crónicamente enfermos.
Padres:
Elaboración de un programa de inducción a la hospitalización, para padres de
pacientes hospitalizados de 0 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de inducción a la enfermedad, para padres de
pacientes hospitalizados de 0 – 16 años crónicamente enfermos.
Elaboración de un programa de afrontamiento a la muerte para padres de pacientes
hospitalizados de 0 – 16 años crónicamente enfermos.
JUSTIFICACIÓN
Aplicar los diferentes principios de la psicología a múltiples enfermedades, en
distintos ámbitos y circunstancias diversas, para primero; producir datos o nuevas
preguntas que puedan retroalimentar a la teoría y segundo mejorar la calidad de vida
del paciente tanto en los ámbitos institucionales (hospitales, clínicas, centros de
desarrollo y rehabilitación), como en su hogar, es prioritario en este tipo de
protocolos.
El tratamiento de la mayoría de los tipos de cáncer es, extremadamente agresivo,
para la mayoría de los niños, más doloroso aún que la propia enfermedad. A causa
de la ansiedad y el dolor causados por tales tratamientos invasivos y por la limitada
comprensión de los niños al respecto del tratamiento, es que los pacientes con
frecuencia se tornan inconformes y muestran una resistencia activa hacia las rutinas
de los procedimientos médicos.
La investigación en este campo abarca varias áreas, entre ellas la que evalúa los
procedimientos de consulta y tratamiento tradicionales, con el fin de seleccionar
aquellos aspectos que sean apropiados y desechar los obsoletos, aunado a lo
anterior y dado que hay casos inéditos que requieren intervención es necesario que
continuamente se este innovando su metodología.
A nivel teórico, la importancia de llevar acabo investigaciones en el campo de la
pediatría conductual radica en el hecho de es una nueva área dentro de la psicología
de la salud y como tal ofrece un campo fértil, nuevo e inexplorado dentro de la
investigación psicológica actual.
Se manifiesta relevante el estudio de esta área, para que en el futuro el
conocimiento emanado de la misma coadyuve positivamente en la práctica a mejorar
la calidad de vida de los pacientes con un diagnóstico oncológico.
Así mismo, la implementación de un programa de esta índole comporta un
contacto estrecho con la teoría, lo cual, a su vez, implica la retroalimentación
constante entre la investigación y esta.
A nivel práctico, el mejorar la calidad de vida del paciente pediátrico es
esencial en el tratamiento integral de los procesos mórbidos por los que atraviesan.
MÉTODO
DISEÑO
Se utilizará un diseño cuasiexperimental, debido a que se a trabajará en un
ámbito natural. En este tipo de diseños los sujetos no son asignados al azar a los
grupos, ni emparejados; sino que dichos grupos ya estaban formados antes de la
intervención y son grupos intactos, (Hernández, Fernández, y Baptista, 1991)
SUJETOS.
Niños 0 a 16 años hospitalizados en el área de hematopediatría en un hospital
público de la Ciudad de México
Que deseen participar en las actividades.
AMBIENTE.
Sala de día del hospital
INSTRUMENTOS Y APARATOS.
Escalas de desarrollo
Instrumentos de evaluación
Materiales médicos de reciclaje
Materiales para ludoteca
Materiales diversos para dinámicas de juego (dichos materiales se especificaran en
cada una de los programas)
Papelería general (consumibles)
Equipo de computo con paquetería (procesador de palabras, graficador, diseño
grafico y estadísticos)
Proyector de acetatos
PROCEDIMIENTO
Etapa 1. Revisión bibliográfica: detección de los trastornos conductuales de los
pacientes y rastreo de instrumentos para evaluar las conductas problema mas
frecuentes en los niños hospitalizados.
Etapa 2. Construcción de Instrumentos: evaluación de las conductas problema mas
frecuentes en los pacientes pediátricos hospitalizados (confrontación con la
bibliografía), selección de áreas a partir de las cuales se generarán los reactivos
pertinentes, que las conformaran, preferentemente, por su fácil calificación serán
diseñados con el formato de una escala tipo Likert.
Etapa 3.Aplicación: preevaluación de las conductas problemas, intervención y
postevaluación. Para el entrenamiento de los niños en las diferentes técnicas de
tratamiento, así como para la evaluación de su desempeño, se llevarán a cabo
aproximadamente 25 sesiones de 60 minutos cada una, con intervalo de una
semana.
Etapa 4. Procesamiento de resultados: elaboración de manuales y programas
específicos de tratamiento.
Etapa 5. Presentación y divulgación de resultados.
Actividades del coordinador de línea:
Dirigir las actividades generales de la línea
Buscar financiamientos para el desarrollo del proyecto
Buscar alternativas de difusión (congresos) de los productos derivados de la línea
Impartir cursos de formación de recursos humanos (tesistas)
Elaborar artículos de los productos derivados de la línea
Coordinar cursos para fomentar la multidisciplinariedad de los integrantes del
proyecto.
Actividades de los colaboradores:
Apoyar con actividades concretas el desarrollo de la línea (las delineadas por el
coordinador)
Presentar propuestas innovadoras para el enriquecimiento de la línea.
Desarrollo de programas específicos
Asesoramiento y seguimiento de la implementación de los mismos
Participación en cursos de actualización
Evaluación y análisis de los resultados
LÍNEA 2. PROGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE ADULTO CRÓNICO:
CÁNCER (MTRA. GEORGINA E. BAZÁN RIVERÓN).
La enfermedad para la Psicología es mucho más que un estado patológico de
la persona, es una nueva condición a la cual tendrá que adaptarse de la mejor
manera posible para mantener y/o elevar su calidad de vida.
De este modo, cuando se aborda el tema de las enfermedades crónicas se
consideran variables: que pueden agruparse en 3 rubros:
Variables relacionadas con el paciente
Bajo este rubro se encuentran desde estilo de afrontamiento, autoconcepto,
habilidades propias de interacción del paciente, hasta adherencia terapéutica
identificando aspectos como el tipo de enfermedad y tratamiento, tiempo de
diagnóstico que van a influir en la adaptación de las personas, generando una alta o
baja calidad de vida.
Es sabido que quien padece una enfermedad crónica manifiesta estados afectivos
alterados (ansiedad, depresión, miedo), modifica su auto concepto (cuando los
efectos de la enfermedad transforman su apariencia física, o su capacidad
funcional), en este sentido se transforma su entorno social, familia, amigos,
compañeros de trabajo, etc.
Un tema poco explorado es la influencia del tipo de padecimiento y tiempo de
diagnóstico sobre la calidad de vida del paciente, el cual cobra importancia al
observar tanto médica como psicológicamente la evolución de la enfermedad y la
propia interpretación del paciente sobre su padecimiento. Esto es, el paciente al ser
informado de su enfermedad deberá comenzar prácticas de salud diferentes para
adherirse a tratamientos, modificando hábitos y aceptando una serie de cambios
tanto orgánicos como sociales ante los cuales tendrá una apreciación subjetiva que
indudablemente tendrá impacto psicológico y por ende sobre su calidad de vida; sin
embargo este cambio no es sencillo, de hecho en múltiples ocasiones no se logra
haciendo que el paciente empeore y complique su situación hasta llegar a la
invalidez o a la muerte.
Por otra parte, el tipo de tratamiento, se ha considerado una variable relacionada con
la adherencia, ya que generalmente se piensa que el tratamiento debe proporcionar
una mejoría inmediata o mediata; sin embargo; en enfermedades como el cáncer la
situación es diferente, el paciente puede llegar “mejor” de lo que sale del hospital,
después de la aplicación de radiaciones o quimioterapias; lo cual propicia en muchos
de los pacientes desconfianza en relación con la efectividad del tratamiento, o
comportamientos que dificultan su óptimo manejo durante la aplicación del mismo
(incluso a pesar de la comprensión e identificación de los efectos secundarios del
tratamiento).
Variables relacionadas con la familia
El familiar del paciente crónico juega un papel fundamental, pues es el contacto del
paciente en muchos casos con los demás miembros de la familia o con su entorno
social (dependiendo claro del grado de avance de la enfermedad) y su importancia
está dada en función del nivel de participación determinado evidentemente por
variables como el tipo de padecimiento la etapa en la cual ubique al paciente,
incluso hasta la etiología de la enfermedad, pues como se sabe los pacientes con
SIDA tienden a morir aislados, en tanto que pacientes con cáncer, u otros
padecimientos cuentan con el apoyo de su familia y núcleo social, por no tener un
estigma social dicho padecimiento.
Otro aspecto fundamental respecto a la familia es la independencia/ dependencia del
paciente para con su grupo familiar el grado de apoyo, su rol en la familia, entre
otras, que en gran medida influye sobre su tipo de afrontamiento y calidad de vida.
Variables relacionadas con el equipo al cuidado de la salud
Al iniciar un proceso terapéutico, con la finalidad de controlar el padecimiento, el
paciente precisa adherirse a las prescripciones, lo cual genera en ocasiones
trastornos en sus rutinas diarias y en su interacción social, reflejándose en
resistencia para emprender el tratamiento y en fracasos terapéuticos. De este modo
la enfermedad le impone participar en ambientes y/o situaciones desconocidas, que
suelen ser altamente amenazantes, viéndose obligado a convivir con los
profesionales al cuidado de la salud, para quienes al estar en contacto constante con
el dolor despersonalizan su trato y se muestran al margen de los requerimientos
psicológicos del paciente, ante lo cual se hace indispensable la intervención para
optimizar la interacción social entre ambos
En general, cualquier padecimiento crónico genera un desajuste en la vida de las
personas observando los tres tipos de rubros mencionados, lo que hace que se
precisen intervenciones específicas que ayuden al paciente a readaptarse
manteniendo o mejorando su calidad de vida, apoyado en una adecuada interacción
social, que le permita expresar sentimientos, solicitar ayuda, y en general
readaptarse a esta nueva condición de vida, incluso en pacientes terminales se
puede facilitar la elaboración de duelo y despedida, para evitar problemas futuros en
los familiares.
Objetivo General:
Desarrollar estrategias de intervención orientadas a la readaptación psicológica de
pacientes crónicos
Objetivos específicos:
Elaborar y aplicar estrategias de intervención para pacientes
Elaborar y aplicar estrategias de intervención para familiares
Elaborar y aplicar estrategias de intervención para el equipo al cuidado de la salud
Actividades del coordinador de la línea:
Vínculo institucional, Identificación de las clínicas para realizar las evaluaciones.
Coordinación del trabajo aplicado
Búsqueda de recursos económicos y humanos (tesistas)
Impartir cursos formativos para tesistas.
Elaboración de artículos y publicación de resultados
Elaboración de ponencias para su divulgación.
Actividades de los colaboradores.
Participar en el proceso de evaluación
Participar en la elaboración de estrategias de intervención con paciente, familia y
personal de salud
Elaboración de ponencias para eventos académicos
Línea 3. Educación para la salud en el tratamiento del paciente asmático
(Responsable: Mtra. Mirna Patricia Paredes Rivera)
Objetivo general:
•Elaboración de programas encaminados a la Educación continua del odontólogo y
el paciente.
Objetivos específicos:
•Capacitar al odontólogo en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas.
•Elaborar programas de prevención de riesgo para el odontólogo expuesto a
pacientes con padecimientos contagiosos.
•Fomentar la investigación clínica en el área odontológica.
•Mejorar la calidad de la atención que brinda a sus pacientes
SERVICIOS QUE OFRECE EL PROYECTO
Asesorías especializadas a los grupos que lo solicitan.
Impartición de cursos y talleres a grupos especiales
Evaluaciones psicológicas a individuos y grupos.
Elaboración, aplicación e implementación de programas de apoyo psicológico a
profesionales.
Evaluación de aspectos psicológicos relacionados con el padecimiento de
enfermedades crónicas.
Presentación de conferencias especializadas sobre el presente tema y tópicos a
fines.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LINEA 1.
1. Belard, C. Deardoff, W. Kelly, K. (1987). The Practice of Clinical Healt
Psychology. Great Britain: Pergamon Press. Cap 1, 6 y 7.
2. Davis, N. Powers,S. Roberts,M (1991). The Influence of Environmental
Factors and Coping Style on Children's Coping and Distress. Clinical
Psychology Review. Vol. 11, pp. 93-106
3. Elliot, Ch. Jay, S. (1984).Behavioral Observation Scales for Measuring
Children's
Distress:
The
effects
of Increased Methodological
Rigor.Journal of Consulting and Clinical Psychology Vol.52, No.6, 11061107.
4. Fishman, (1989). En Davis et.al.(1991). The influence of Enviromental
Factors and Coping Style on Children's coping and Distress. Clinical
Psychology Review. Vol 11.
5. Gonzalez,J.C.,Routh, D.K, Saab,P.G. (1989). Effects of parent presence
on children's reactions to injections:Behavioral, physioligical and subjective
aspects. Journal of Pediatric Psychology, 14, 449-462.
6. Gross, A.M. Stern, R.M. Levin, R.B.Dale,J.(1983) The effect of motherchild separation on the behavior of children experencingdiagnostic
medical procedure. Journal of Consulting and Clinical Psichology. 51, 783785.
7. Hernández, S.R. Fernández, C. y Bapstista, L. (1991) Metodología de la
investigación. México: Mc Graw Hill.
8. Hubert, N.C, Jay, S.M. Saltown, M & Hayes, M. (1988) Aproachavoidance and distress in children undergoing preparation for painful medical
procedures. Journal of Clinical Child Psychology, 17, 194-202.
9. Lumley, M.A. Abeles, L.A. Melamed.B, Pistone, L. (1990) Coping
Autcomes in children undergoing Stressful medical procedures: The role
child-environment variables. Behavioral Assessment, Vol. 12 , 223-238.
10. Matarazzo, J. D. (1980). Behavioral Health and Behavioral Medicine:
Frontiers a New Health Psychology, American Psychologyst, 35,807817
11. Millon, T. Green C. (1982) Handbook of Clinical Healt Psychology. N.Y:
Plenum Press
12. Osorio, G.M. (1996).”Aplicación de un programa de habilidades de
afrontamiento a pacientes pediátricos con leucemia”, Trabajo presentado en
la IV Reunion de investigación del Cancer en México. Octubre Cd.
Universitaria México D.F.
13. Osorio, G.M. (1997).”Comparación de las conductas problema en pacientes
pediátricos con leucemia con y sin adherencia terapéutica”. Trabajo
presentado en el IV congreso al encuentro de la psicología mexicana, en
Toluca Edo. de México.
14. Peterson, L. (1989) Coping by children undergoing stressful medical
procedures : Some conceptual, methodological, and therapeutic issues.
Journal of Consulting and clinical Psychology. 57. 380-387.
15. Peterson, L. Harbeck,C. Chaney,J. Farmet,J. and Thomas, M.A. (1990).
Children's coping with medical procedures: A conceptual overview and
integration. Behavioral Assesment Vol.12, 197-212.
16. Redd,W.H. Jacobsen,P.B. et.al. (1987). Cognitive attentional Distraction in
the control of conditined nausea in pediatric cancer patients receiving
chemotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 55, 391-395.
17. Sawin, A.M. y Brawn, R.t. (1991).Cognitive and psychosocial sequelae for
children with acute lymphocytic leukemia and their families. Journal of
Pediatric Psychology vol 11. No.3. 267-269.
18. Shaw,E.G. and Routh,D.K. (1982) Effect of mother presence on children's to
aversive procedures. Journal of Pediatric Psychology 7. 33-42.
19. Siegel,S. Katz,E. (1981) Behavioral distress in children undergoing medical
procedures: Developmental considerations, Journal of Consulting and Clinical
Psychology. 49, 456-465.
20. Smith, K.E. Akerson.J.P. Blotcky,a:d.(1989) Pediatric Cancer patient's
preferred copyng styles during invasive medical procedures. Journal of
Pediatric Psychology, 14. 405-419.
21. Spirito, A. DeLawyer,D. (1991). Peer relations and social adjustement of
chronically ill children and adolescents. Clinical Psychology Review. Vol 11
No.5 539-564.
22. Telch,C.F.Telch,M.J. (1985). Psychological Aproaches for enhancing
coping among cancer patients:Clinical Psychology Review Vol 5 No. 4 325345.
23. Wilson (1985). En Davis et.al.(1991).The Influence of Enviromental Factors
and Coping Stile on Children's Coping and Distress, Clinical Psychology
Review. Vol.11.
LINEA 2.
1. Bayés, R. (1985) Psicología Oncológica. Barcelona, España: Martínez
Roca. Libros Universitarios y Profesionales.
2. Brantley, P. J. y cols. (1987) Inventario de Estrés cotidiano (ISC)
3. Kübler-Ross,E. (1990). Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo.
4. Mata, R. J. (1995). Psicología contemporanea. Antecedentes de la Psicología de
la Salud. México: Manual moderno.
5. Mata, R. J. (1995). Psicología contemporanea. El análisis actuarial como fuente
de validez funcional de la intervenciones preventivas de la Psicología de la Salud.
México: Manual Moderno.
6. Millon, T.; Green, C. y Meagine, R. (1982) On The Nature of Clinical Healt
Psychology; In Millon, T. & cols. Hand Book of Clnical Healt Psychology. New
York: Plenum Press.
7. Morales, F. y Azcaño, R. (1987) El marco conceptual de la Psicología de la Salud
y su relación con la atención primaria. XXI Congreso Interamericano de
Psicología. La Habana, Cuba.
8. Onofre, M. H.; Garduño, E. J. y Treviño, G. N. (1995) Humanismo y ciencia
médica. Una falsa dicotomía. Revista Médica del IMSS México. Vol. 33 No.1
9. Penzo, W. (1990). Licenciatura en Psicología de la Salud. Barcelona: Salvat. Cap.
8 y pp.12.
10. Pérez, T. R. (1990) "Problemas en el enfermo crónico y el desahuciado". México
Serendipia: Siglo XXi, pp. 82-103.
11. Pombo, G.E. (1995) Reflexiones sobre la Enfermedad y el padecer humanos.
Revista Médica del IMSS. México. Vol. 33 No.4
12. Pomerleau y Brady (1981) Introduction: The Scope and promise of Behavioral
Medicine. In Pomerleau y Brady: Behavioral Medicine: Teory and Practice.
Baltimore: Williams and Wilkins, Co.
13. Prokop, K. CH. y Bradley A. L. (1981) Medical Psychology: Contribution ta
Behavioral Medicine. U.S.A.: Academic Press. chap. 10
14. Ribes, I. E. (1982) Lecciones sobre una caracterización profesional de las
aplicaciones clínicas del análisis Conductual. Revista Méxicana del Análisis de la
Conducta. Vol. 3 No. 2 pp. 87-92.
15. San Martín, H (1988) Salud y Enfermedad. México:La Prensa Médica Mexicana.
S.A. de C.V. Sección 1 y Cap 1.
16. Taylor, E. (1990) Healt Psychology Teory, Science and Field. American
Psychologist, Jan. 40 - 50
17. Turk y Kerns (1985). Assessment in healt Psychology: A Cognitive- Behavioral
Perspective". En: Paul Karoly. Measurement Strategies in Healt Psychology. New
York: John Wiley & sons, pp 355-372).
18. Weiner, H. (1982) Psychobiological factors in bodily desease. En: Millon, T.
Green, C. & Meagine, R. Handbook of clinincal Health Psychology