Beneficio Adicional Precio Base Precio con

CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES
En Santiago; entre el(a) Contratante o Afiliado(a) identificado a continuación y OPTIMA S.A., Institución Previsional
de Salud, Rut 96.504.160-5, representada por su Gerente General, Luis Atabales Matus, en adelante “La Isapre”, se
ha convenido suscribir el siguiente Contrato de Beneficios Adicionales al Plan Complementario de Salud del Afiliado
identificados a continuación, de acuerdo a su descripción específica contenida en el Anexo Descriptivo, todos
documentos que el contratante declara conocer y aceptar:
Rut Contratante:
Nombre y Apellidos Contratante:
Código del Plan de Salud Complementario:
Fecha del Contrato:
Nº del FUN:
Fecha de Vigencia:
Identificación de Beneficios Adicionales Contratados, Plazo y Precio
Beneficio Adicional
Dental Plus 40%
Laboratorio Costo Cero
Paquetes Quirúrgicos Clínica
Central y Plusmédica:
Código 03 Anexo Nº1*
Código 04 Anexo Nº2*
Código 05 Anexo Nº3*
Paquetes Quirúrgicos Hospital
Clínico U. de Chile:
Código 06 Anexos Nº4 a Nº11*
Precio
Base
Precio con
Descuento
Nº
Beneficiarios
Precio Total
Contrata SI - NO
0,12 U.F.
0,05 U.F.
0,10 U.F.
0,11 U.F.
0.12 U.F.
0,10 U.F.
Precio Total Beneficios Adicionales Contratados
$
*Código 03 Comprende Planes: Línea HCUCH Gold Más y Premium Más Exclusivos y Con Red.
*Código 04 Comprende Planes: Línea HUCHC Gold Pro y Premium Pro Exclusivos y Con Red.
*Código 05 Comprende Planes: Línea Dávila Gold y Premium Exclusivos y Línea Dávila Gold y Premium Con Red.
*Código 06 Comprende Planes: Línea HCUCH Gold y Premium Exclusivos y Línea HCUCH Gold y Premium Con Red, beneficios según plan de
salud.
Firma Representante Isapre
Nombre y Firma Contratante
Huella Dactilar Contratante
IMPORTANTE: El documento suscrito como sus anexos descriptivos se encuentran disponibles, en versión
descargable e imprimible, en el Sitio Web y en las sucursales de la Isapre.
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CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES
ARTÍCULO PRIMERO: DEFINICIONES
Los Beneficios Adicionales son coberturas financieras
complementarias al Plan de Salud contratado por el afiliado
y a las coberturas GES y CAEC. Estos beneficios adicionales
se describen en el Anexo Descriptivo que forma parte del
presente Contrato. Los beneficios adicionales son de
contratación voluntaria, pero de contratarse debe hacerse
por el período mínimo que para cada beneficio adicional se
establece y para todos los beneficiarios del contrato de
salud del afiliado.
ARTÍCULO SEGUNDO: PRECIO
Cada Beneficio Adicional tiene un Precio Base mensual por
beneficiario, el valor total del beneficio adicional se obtiene
multiplicando el Precio Base del beneficio adicional por el
número de beneficiarios del contrato de salud del afiliado.
La suma de los valores totales, de todos los Beneficios
Adicionales contratados, se indica en la “Identificación de
Beneficios Adicionales Contratados, Plazo y Precio” y en la
Sección D del Formulario Único de Notificación (FUN). Si
estos beneficios se contratan en conjunto con la
incorporación del afiliado a la Isapre, el precio quedará
establecido en el FUN tipo 1, que se llene para suscribir el
Contrato de Salud Previsional. Si quien contrata los
beneficios adicionales, ya es un afiliado vigente de la Isapre,
incluirá el precio de estos beneficios en un FUN Tipo 8. La
Isapre podrá otorgar descuentos sobre los Precios Base de
uno o todos los Beneficios Adicionales. Los descuentos
ofrecidos serán los mismos, para todos los afiliados a un
mismo Plan Complementario de Salud y se perderán si el
afiliado se cambia del Plan Complementario que le dio
derecho a ese descuento y, en cambio, tendrá derecho a
recibir los descuentos asociados al nuevo Plan
Complementario contratado, si los hubiera. El precio de los
Beneficios adicionales contratados, se paga mensualmente
por todos los beneficiarios del contrato de salud del
Afiliado, junto con la cotización de salud.
El Afiliado, mediante el presente acto e instrumento y para
fines exclusivos de pagar todo o parte del precio de los
Beneficios Adicionales contratados, confiere mandato a la
Isapre para que realice descuento e imputación de sus
Excedentes y Excesos. Será suficiente rendición de cuentas
del presente mandato, el comprobante de uso en cuenta
corriente informado al afiliado.
En caso de ser insuficientes los Excedentes y Excesos para
el pago del precio de estos Beneficios, la diferencia es de
cargo del cotizante y se incluirá en el FUN correspondiente
en el Ítem de cotización pactada.
ARTÍCULO TERCERO: BENEFICIARIOS
Serán beneficiarios de los Beneficios Adicionales
contratados, el Afiliado y sus cargas vigentes incluidas en el
Contrato de Salud Previsional. En consecuencia, de ingresar
el Afiliado una nueva carga, estará obligado a contratar
para ella, todos los beneficios adicionales contratados para
los beneficiarios de su contrato, por el periodo de vigencia
que reste para cada beneficio adicional contratado, para
ello, en el mismo Formulario Único de Notificación (FUN)
que formaliza la incorporación de la carga al Contrato de
Salud Previsional, deberá incorporar los beneficios
adicionales que correspondan. Del mismo modo, debe
ajustarse el precio en caso de eliminación de algún
beneficiario del contrato, suscribiendo el FUN
correspondiente.
ARTÍCULO CUARTO: VIGENCIA
El inicio de vigencia de los Beneficios Adicionales
contratados, será a partir del primer día del mes
subsiguiente al de la suscripción del presente contrato y
permanecerán vigentes por el periodo mínimo de un año. A
partir del término del período contratado, los Beneficios
Adicionales se renovarán automáticamente por periodos
anuales, a menos que una de las partes dé aviso a la otra de
su intención de ponerle término. La Isapre podrá dar el
aviso señalado mediante carta dirigida al domicilio del
afiliado, con una antelación mínima de tres meses a la
fecha en que se quiere extinguir cada Beneficio Adicional
contratado. El afiliado podrá poner término a estos
Beneficios una vez transcurrido un año de vigencia de los
beneficios, para lo cual deberá acercarse a cualquier
sucursal de la Isapre a suscribir un nuevo FUN de
modificación y firmar el formulario respectivo.
ARTÍCULO QUINTO: CAUSALES DE TÉRMINO ANTICIPADO
Para afiliados y sus beneficiarios, son causales de término
anticipado del o los Beneficios Adicionales contratados:
a) Término del Contrato de Salud Previsional, en este caso,
el beneficio adicional regirá hasta el último día del mes de
vigencia del Contrato de Salud Previsional.
b) Término de la calidad de beneficiario del Contrato de
Salud Previsional. Regirá hasta el término de vigencia de
beneficios del Plan complementario, del beneficiario.
c) Cambio de plan, a uno que no contemple la
comercialización de Beneficios Adicionales. Regirá hasta el
inicio de vigencia de beneficios del Plan Complementario
que no contempla comercialización de Beneficios
Adicionales.
d) La solicitud o percepción de beneficios en número o
proporción mayor a los que corresponda o para personas
no beneficiarios o fundados en documentos falsos o
adulterados, o en diagnósticos falsos. Término inmediato
de beneficios.
El Afiliado ha sido informado, entiende y acepta que el
presente contrato podrá terminar además por las
siguientes causales:
a) Término del Convenio entre OPTIMA y los Prestadores
que otorgan el Beneficio.
b) Que el costo técnico del Beneficio Adicional supere el
80%.
De estas dos últimas causales, se pondrá en conocimiento
al afiliado mediante carta certificada enviada a lo menos
con 30 días de anticipación a la fecha de término del
beneficio contratado.
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CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES
ANEXO DESCRIPTIVO DE BENEFICIOS ADICIONALES
CÓDIGO 01: "Dental Plus 40%"
Descripción:
Descuento del 50% sobre el arancel del Colegio de
Odontólogos (UCO).
Bonificación del 40% sobre el arancel convenido.
Sumado el descuento y la bonificación, usted tendrá
cubierto el 70% del Arancel UCO, siendo su copago
sólo del 30% de dicho arancel.
Se otorgará sólo para aquellas prestaciones
dentales que Plusmédica incluya en su oferta
dental.
Este beneficio requiere ser contratado durante un
plazo mínimo de 36 meses de vigencia de
beneficios. Se exceptúa del período mínimo los
beneficios adicionales otorgados en forma gratuita
por nuestra Isapre.
Condiciones para Acceder a este beneficios:
1. El beneficiario deberá realizarse una evaluación
odontológica inicial, y recibirá un presupuesto por
el tratamiento.
2. El afiliado deberá presentar el presupuesto en
cualquier sucursal OPTIMA y adquirir un bono de
atención.
3. El beneficiario deberá visitar al odontólogo de
Plusmédica
para
recibir
el
tratamiento
correspondiente.
Prestadores:
Clínica Plusmédica ubicada en Almirante Pastene Nº71.
Providencia.
Exclusiones:
Se excluyen materiales de laboratorio dental, tales
como: metales, pernos, implantes, aparatos de
ortodoncia, coronas y prótesis.
Se excluyen cirugías maxilofaciales y sus
prestaciones asociadas.
Se excluyen aquellas prestaciones que no realice
Plusmédica.
Tope anual: 25 U.F. por beneficiario
CÓDIGO 02: "Laboratorio Costo Cero"
Descripción:
Bonificación del 100% de los copagos de las
prestaciones ambulatorias de exámenes de
Laboratorio.
Este beneficio requiere ser contratado durante un
plazo mínimo de 12 meses de vigencia de beneficios.
Se exceptúa del período mínimo los beneficios
adicionales otorgados en forma gratuita por nuestra
Isapre.
Condiciones de Uso:
Se otorgará sólo para aquellos exámenes ambulatorios
que se efectúen en Clínica Plusmédica o Clínica Central y
que hayan sido indicados por alguna de esas instituciones
(ordenes médicas de Plusmédica o Clínica Central).
Prestadores:
Clínica Plusmédica, ubicada en Almirante Pastene Nº 71.
Providencia.
Clínica Central, ubicada en San Isidro Nº 231. Santiago.
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CONTRATO DE BENEFICIOS ADICIONALES
CÓDIGOS 03 – 04 – 05 – 06: “Paquetes Quirúrgicos Con Copago
Conocido”
Descripción:
Los paquetes quirúrgicos corresponden a una forma de precio,
mediante la cual se establece un valor único, por el conjunto
de prestaciones que se requiera para la atención de una
intervención quirúrgica determinada, de modo que
independiente de las prestaciones concretas que se otorguen
a los pacientes atendidos mediante Paquetes Quirúrgicos,
estos pagan el valor único convenido.
El valor del Paquete Quirúrgico incluye todas las prestaciones
que reciba el beneficiario durante su hospitalización y hasta su
alta, hasta por el doble del valor del Paquete Quirúrgico. Si en
una hospitalización el valor de las prestaciones otorgadas,
exceden del doble del valor del Paquete Quirúrgico, la Isapre
emitirá un Programa médico complementario, por las
prestaciones que exceden del doble del valor del Paquete
Quirúrgico, bonificando dichas prestaciones de acuerdo a su
plan complementario de salud.
El valor del Paquete Quirúrgico sólo incluye reintervenciones o
recidivas, como resultado de complicaciones recientes (15 días
corridos posteriores al alta), derivadas de la patología base.
El beneficio adicional de Paquete Quirúrgico con Copago
Conocido, consiste en que los beneficiarios que tienen este
beneficio adicional, pueden efectuarse las intervenciones
quirúrgicas incluidas en los Paquetes Quirúrgicos contratados,
en el prestador definido en el beneficio, por un copago fijo y
conocido.
Forman parte de este beneficio sólo los Paquetes Quirúrgicos
de Clínica Plusmédica y Clínica Central, que se detallan en los
Anexos Nº 1 al Nº 3, y sólo los Paquetes Quirúrgicos del
Hospital Clínico U. de Chile, que se detallan en los Anexos Nº 4
al Nº 11, según el Código del Beneficio Adicional contratado.
Este beneficio requiere ser contratado durante un plazo
mínimo de 36 meses de vigencia de beneficios. Se exceptúa
del período mínimo los beneficios adicionales otorgados en
forma gratuita por nuestra Isapre.
Los copagos definidos para este beneficio, sólo serán
aplicables para las Intervenciones Quirúrgicas que se efectúen
en los prestadores detallados en los Anexos Nº 1 a Nº 11,
según el Código del Beneficio Adicional contratado.
Los Copagos se reajustarán anualmente en el mes de marzo de
cada año, en el 100% de la variación experimentada por el
I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y
el 31 de diciembre del año anterior. El resultante de la
aplicación de dicho reajuste se redondeará a la unidad de mil
superior. Como se muestra en el siguiente ejemplo:
Copago Paquete Síndrome del túnel del carpo o del tarso u
otro: $50.000
I.P.C. a aplicar: 3%
Copago incrementado por el I.P.C.: $51.500
Copago Reajustado y aplicable: $52.000
El uso del beneficio adicional de paquete quirúrgico, es
alternativo al uso de la cobertura del plan complementario de
salud, para la bonificación de las prestaciones incluidas en el
paquete, en consecuencia, el beneficiario que opta por
atenderse mediante este beneficio adicional, no podrá solicitar
las bonificaciones de su plan, respecto de las prestaciones del
paquete.
Exclusiones Generales:
Este beneficio se define en relación a las patologías definidas
en los Anexos Nº 1 al Nº3 de Clínica Plusmédica y Clínica
Central y Anexos Nº 4 al Nº 11 del Hospital Clínico U. de Chile,
según el Código del Beneficio Adicional contratado, las
prestaciones relacionadas con otras patologías distintas
aunque asociadas a las patologías allí descritas, serán
bonificadas según su plan complementario de salud.
No se incluyen exámenes, procedimientos, consultas o
cualquier prestación preoperatoria.
No se incluyen exámenes ni procedimientos, ni otras
prestaciones efectuadas después de otorgada el alta.
No se incluyen intervenciones con ocasión de atenciones de
urgencia.
Este beneficio no cubre Patologías Preexistentes.
Exclusiones Específicas de Plusmédica y Clínica Central:
No se incluyen pacientes que presenten complejidades clínicas
que hagan exigible contar con Unidad de Cuidados Intensivos o
Intermedios.
Condiciones de Uso Generales:
Este beneficio sólo se aplica cuando las intervenciones
quirúrgicas se solicitan en forma electiva, esto es, el beneficio
no aplica si la intervención quirúrgica se requiere de urgencia.
Este beneficio se otorgará en habitación triple.
Los beneficiarios serán atendidos en modalidad institucional,
es decir, el total de la cuenta se paga directamente al
prestador incluyendo los honorarios médicos.
Para hacer uso de este beneficio, los beneficiarios deberán
obtener la conformidad del prestador, la cual se entenderá
otorgada si alguno de sus profesionales médicos emite para el
beneficiario, una orden médica de hospitalización
especificando la modalidad de paquete e identificando el
paquete específico que corresponda y esta es firmada y
timbrada por el prestador que otorga el Beneficio Adicional
contratado.
Este beneficio no se otorga por reembolso, por tanto, es
requisito que se realice Programa de Atención Médica antes
de la intervención.
Condiciones de Uso Específicas de Plusmédica y Clínica Central:
Este beneficio se otorgará en habitación triple, si al momento de
la hospitalización el prestador tiene disponibilidad de una
habitación de mayor privacidad (doble o individual), el afiliado
podrá solicitar su uso dentro del paquete, sin costo adicional.
Garantías:
El prestador podrá solicitar al beneficiario de la Isapre las
garantías que estime pertinentes.
Prestadores:
Este beneficio se otorgará sólo en los siguientes prestadores:
o Clínica Plusmédica, ubicada en Almirante Pastene Nº 71.
Providencia.
o Clínica Central, ubicada en San Isidro Nº 231. Santiago.
o Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ubicado en Av.
Santos Dumont Nº999, Independencia.
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