C endocrinología 1 Gianella Caiozzi y Pedro Pérez

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C endocrinología
Gianella Caiozzi y Pedro Pérez
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Descripción y caracerísticas del hipopituitarismo.
A. Hipopituitarismo: falta de producción de una o más hormonas de la hipófisis.
B. Causas:
1. deficiencias aisladas de hormonas
2. destrucción hipofisiaria:
a. tumores (adenomas hipof., tumores hipotalámicos, metástasis)
b. infecciones
c. Qx.
d. Radiación
e. infiltración (amiloidosis, hemocromatosis)
f. enf. inflamatorias (sarcoidosis, TBC, hipofisitis linfocitaria, etc.)
g. destrucción necrótica post-parto (Sd. de Sheenan)
h. apoplejía hipofisiaria (infarto por insuficiente riego sanguíneo en tumor)
i. autoinmunes.
3. alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia hipofisiaria.
4. desconexión del eje hipotálamo-hipofisiario: trauma, Qx., sección del tallo (pero ojo: este produce
hiperprolactinemia), tumores, etc.
5. destrucción del hipotálamo
La causa más frecuente son los tumores.
C. Manifestaciones clínicas: dependerán de las hormonas que estén afectadas.
1. GH:
a. en jóvenes y niños: pérdida de crecimiento longitudinal, y alteraciones metabólicas como
hipoglicemia, acumulación de grasa corporal y disminución de la musculatura.
b. en adultos: ocurre como parte del envejecimiento fisiológico; su disminución aguda puede no
producir síntomas; en ciertos casos se presenta como una menor respuesta al estrés (frente
a hipoglicemia).
2. ACTH: generalmente su déficit aislado ocurre por uso prolongado de corticoides, es raro que
ocurra primariamente. La disminución de la secreción de cortisol produce fatiga, disminución del
apetito, pérdida de peso, disminución de la pigmentación (a diferencia de la enfermedad de
Addison), y una falta de la respuesta al estrés (fiebre, hipotensión, hiponatremia). Se diferencia
de la enfermedad de Addison por no producir hiperpigmentación, hiperkalemia ni pérdida de sal.
El déficit de andrógenos no produce alteraciones en los hombres (por tener altos niveles de
testosterona), pero en las mujeres puede producir disminución del vello púbico y axilar y de la
libido.
3. LH y FSH: conducen a un hipogonadismo hipogonadotrópico. En las mujeres producen una
disminución de la actividad ovárica (anovulación y disminución de producción de estrógenos),
llevando a una amenorrea (primaria o secundaria). En hombres produce impotencia e infertilidad
y disminución del vello corporal. En niños/jóvenes, produce un retardo o ausencia de la
maduración sexual. Esta disminución de LH y FSH puede producirse por una disminución aislada
de GnRH, factor liberador muy sensible al estrés físico y psicológico, a cambios de peso
importantes, al ejercicio físico extremo y a aumentos de prolactina (ver hiperprolactinemia).
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4. TSH: su pérdida aislada es muy infrecuente. Se caracteriza por hipotiroidismo con TSH baja o
inapropiadamente normal (hipotiroidismo secundario). Por lo tanto hay atrofia de la glándula y T3
y T4 bajas.
5. Prolactina: su disminución ocurre sólo por destrucción de la glándula. Su déficit no tiene
importancia clínica, salvo en la lactancia, cuando se produce falta de secreción láctea. Cuando se
secciona el tallo se produce hiperprolactinemia (ver).
6. Además se presentan síntomas no endocrinos por fecto de masa del tumor (ver Tu hipofisiarios)
D. Test funcionales:
1. Para medir función hipofisiaria se utiliza el test de TRH: Se inyecta TRH y se mide TSH (30 y 60
min dp.) en sangre.
a. Respuesta normal: aumento de todas las hormonas.
b. Daño hipotalámico: aumentan todas las hormonas pero en menor cantidad.
c. Daño hipofisiario: no se observa aumento hormonal.
2. También se utiliza el test de hipoglicemia insulínica: Se inyecta insulina y se mide GH y cortisol
en sangre:
a. Respuesta normal: aumento de ambas hormonas.
b. Daño hipofisiario: no se observa aumento hormonal.
3. Para la medición específica de cada hormona se realizan:
a. GH: medición GH 30-60-90' dp de insulina o clonidina (el más común)
b. PRL: PRL 10-20' dp de TRH o clorpromacina.
c. TRH: T4, T4 libre y TSH.
d. Gonadotrofinas: LH y FSH
e. ACTH: cortisol 30-60' dp de insulina
f. ADH: test de privación de agua y medición de osmolaridad de suero y orina.
Figura C-1: modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis.
Agentes
Gn RH
GHRH
TRH
VIP
estimuladores
Hormonas de
adenohipófisis
Agentes
inhibidores
2
FSH – LH
GH
Somatostatina
TSH
PRL
CRH – ADH
ACTH
Dopamina
Tumores hipofisiarios: clínica (función y masa).
A. Los principales tumores hipofisiarios son los ADENOMAS de la Hipófisis: 10 - 15 % de los tumores
intracraneanos. Pueden producir exceso o deficiencia de algunas hormonas, además de un efecto de
masa. Generalmente son tumores monoclonales. Los carcinomas de la hipófisis son raros y se
diagnostican cuando hay metástasis a distancia.
B. Clasificación de adenomas: (ver tabla C-1)
1. según tinción:
a. acidófilos: prolactinomas granulosos
b. basófilos: adenomas corticotrofos
c. cromófobos: la mayoría de los prolactinomas y tumores secretores de GH, TSH,
Gonadotrofinas y los no-secretores.
2. según inmunohistoquímicas: se clasifican dependiendo en la hormona que secreten: GH, TSH,
PRL, LH, FSH, ACTH o no-secretores.
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3. según tamaño e invasión:
a. microadenomas: < a 10 mm. pueden ser hiperfuncionantes, no producen hipopituitarismo, ni
problemas estructurales ni alargamiento de la silla turca. Se detectan con RNM o TAC (éste
último sólo > 5 mm). Un microadenoma que se encuentra por casualidad se denomina
Incidentaloma.
b. macroadenomas: > o = a 10 mm. Se detectan con TAC y RNM. Da manifestaciones por
efecto de masa.
C. Manifestaciones clínicas: Son de dos tipos
1. Endocrinas (función): La sobreproducción hormonal se sospecha por la clínica confirmada con
exámenes de laboratorio. Los más frecuentes son los adenomas hipersecretores de prolactina
(ver tema 3). Otros que también se encuentran son los hiperproductores de GH (gigantismo o
acromegalia) o los de ACTH (enf. Cushing). Los que producen FSH, LH o TSH son raros. El 15%
de los pacientes con tumores tienen adenomas que producen mas de una hormona (la
combinación más común: GH y PRL). En general, si encontramos un tumor en un RNM, nos
sugiere:
a. Si es Microadenoma: prolactinoma en mujer y adenomas corticotrofos.
b. Si es Macroadenoma: prolactinoma en hombre, adenomas hipersecretores de GH y nosecretores (porque no hay clínica precoz).
2. Efecto de masa:
a. Cuando hay un tumor hipofisiario, se presenta una secuencia en la destrucción celular que
lleva a la pérdida hormonal en un orden determinado:
(1) GH
(2) LH y FSH
(3) TSH
(4) ACTH
(5) Prolactina: se pierde cuando hay destrucción del 100% de la glándula.
b. defectos del campo visual: debido a la relación del quiasma óptico con el diafragma de la silla
turca. Cuando crece la hipófisis se comprime el quiasma, por lo que se pierde visión central y
puede haber visión borrosa. Lo más común es la hemianopsia bitemporal, pero pueden
presentarse otras alteraciones (cuadrantopsias, escotomas bitemporales, pérdida completa
de la visión por un solo ojo, etc.).
c. parálisis oculomotora: ocurre cuando el crecimiento del adenoma es hacia lateral,
comprimiendo el III nervio craneal, con reactividad pupilar conservada (similar a la neuropatía
oculomotora del diabético). Estos pacientes presentarán diplopia pero sin defectos del campo
visual. Puede también presentar compromiso de los nervios craneales IV, V y VI, además de
compresión de la carótida.
d. cefalea: puede tener múltiples orígenes: por compresión del diafragma de la silla turca, por
compromiso vascular, etc.
e. compromiso hipotalámico: cuando el tumor crece hacia cefálico, produciendo desórdenes
como: hiperfagia, regulación térmica alterada, ciclo sueño-vigilia alterado, etc. Se pueden
comprometer otras estructuras como el lóbulo temporal (convulsiones), obstrucción del tercer
ventrículo (hidrocefalia obstructiva), etc.
f. apoplejía hipofisiaria: el infarto agudo hemorrágico de la hipófisis puede producir un sindrome
con cefalea intensa, nauseas, vómitos y compromiso de conciencia. puede presentar
también, oftalmoplejia, alteraciones visuales y pupilares e irritación meníngea (por
hemorragia), etc. puede dejar como secuela hipopituitarismo.
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Tabla C-1. Tipos y características esenciales de tumores hipofisiarios
Tipo celular
Hormona producida Clínica
Somatotropos
GH
En niños: gigantismo
En adultos: acromegalia
Lactotropos
PRL
Hipogonadismo, galactorrea (ver tema 3)
Corticotropos
ACTH
Enf. De Cushing (ver tema 12)
Mixtos (sómato + lacto: ocurren
GH + PRL
Acromegalia, hipogonadismo, galactorrea,
porque ambas células tienen igual
etc.
origen embrionario)
Gonadotropos
FSH / LH
Hipogonadismo (la estimulación prolongada
produce desensibilización de gónadas)
Tirotropos
TSH
Hipertiroidismo
Oncocitomas, células nulas
Ninguna
Hipopituitarismo (ver tema 1)
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Hiperprolactinemia
A. Prolactina: (PRL) Hormona peptídica secretada por las células lactótrofas de la adenohipófisis, las
que son sensibles al estrógeno, aumentando su cantidad y secreción durante el embarazo. Valores
normales: mujer, <20 ng/ml; hombre, 15 ng/ml.
B. Efectos: estimula lactancia en el posparto, actuando en tejido mamario, estimulando crecimiento y
secreción de leche.
C. Regulación:
1. aumentan secreción:
a. TRH
b. succión del pezón, y en general cualquier estímulo torácico (cirugía, herpes zoster, etc).
c. stress
d. estrógeno
2. disminuyen secreción:
a. dopamina (secretado por hipotálamo, tono inhibitorio permanente; responde a aumento de
prolactina)
b. fármacos similares a DA
D. Hiperprolactinemia: Exceso de secreción de PRL
1. Causas: Estados fisiológicos: embarazo, stress, estimulación del pezón, lactancia, al dormir, etc.
2. Drogas que aumenten secreción: antagonistas del receptor de dopamina (metoclorpramida,
fenotiazinas), depletores de DA (metildopa, reserpina), estrógenos en altas dosis, etc.
3. Estados patológicos:
a. tumores pituitarios (prolactinomas: insensibilidad de células lactótrofas a DA)
b. microadenomas:
(1) de 10mm (RNM)
(2) macroadenomas: + de 10mm (RNM, TAC)
c. enfermedades del hipotálamo
d. sección del tallo hipofisiario
e. hipotiroidismo primario (por aumento de TRH)
f. ins. renal crónica (disminuye clearance de prolactina), cirrosis, etc.
4. Las más frecuentes son el uso de drogas y los prolactinomas (30% de adenomas hipofisiarios)
5. Si sospecho hiperprolactinemia, dependiendo de los niveles de PRL puedo sospechar:
a. < 100: no tumoral
b. 100 - 300: mayor posibilidad de tumor
c. > 300: tumor
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E. Manifestaciones clínicas:
1. Generales:
a. Produce disminución de la pulsatilidad de GnRH en hipotálamo, disminuyendo la secreción
de LH y FSH de la adenohipófisis; si sigue aumentando inhibe completamente la secreción
de GnRH, produciendo hipogonadismo hipogonadotrópico.
b. Produce aumento de andrógenos.
2. Hombre: poco notorias, generalmente se manifiesta por el efecto de masa del tumor hipofisiario
(macroadenoma):
a. alteraciones del campo visual, cefalea, hipopituitarismo.
b. disfunción eréctil (impotencia)
c. disminución de libido
d. galactorrea < 3% (excepcional)
3. Mujer: muy sintomático, por lo que se detectan cuando son microadenomas:
a. Alteraciones del ciclo menstrual:
(1) Acortamiento fase lútea, inicialmente.
(2) Anovulación, posteriormente.
(3) hipoestrogenismo
b. galactorrea 30 - 80%; sólo en mamas preparadas para lactancia
c. infertilidad
F. Diagnóstico: determinar: PRL sérica, TSH y test de embarazo. Tb. estudio de imágenes.
1. en el 50% no se detecta tumor; ocurre por drogas o por estrógenos ; si es por hipotiroidismo o por
IRCr, generalmente el aumento es leve (PRL no > 100ng/ml)
2. en el 50% se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; tienen PRL entre 100 - 200
ng/ml; macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; microadenomas no
presentan efecto de masa y sólo producen hipogonadismo.
G. Tratamiento:
1. En caso de estar tomando medicamento, descontinuarlo.
2. Siempre iniciar tratamiento con bromocriptina (agonista dopaminérgico): disminuye PRL y tamaño
de tumor. Efectos laterales: nauseas, hipotensión ortostática, mareos, etc. En 1 año, el 90%
recupera ciclo menstrual, y el 60% de macroadenomas disminuye de tamaño.
3. Qx. :en macro/microadenomas que no responden a tto. Médico
4. En mujeres post menopáusicas y hombres, sólo tratar macroadenomas.
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Diabetes insípida.
A. Definición: Enfermedad caracterizada por la producción de grandes cantidades de orina diluida,
debido a una alteración en la función de la Hormona Anti Diurética (ADH) o arginina-vasopresina
(AVP). Esto ocurre por dos causas principales:
1. insuficiente cantidad de AVP: Diabetes Insípida Central o Neurogénica.
2. respuesta renal deficiente a AVP circulante: Diabetes Insípida Periférica o Nefrogénica.
B. La AVP tiene dos receptores:
1. V1: respuesta frente a hipovolemia; contracción arteriolar; estimula síntesis de PG; estimula
glicogenólisis hepática.
2. V2: acción a nivel renal; aumenta reabsorción de agua por unión de acuaporina a membrana
luminal de túbulo colector.
C. Factores que regulan secreción de AVP:
1. Regulación osmótica: los mas importantes, regulando secreción permanentemente.
a. Solutos estimuladores: Na+, manitol, urea, etc.
b. Solutos no estimuladores: glucosa
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D.
E.
F.
G.
2. Regulación no-osmótica: actúan ocasionalmente; siendo mas potentes que la osmolaridad.
a. Hemodinámicos: hipotensión, hipovolemia
b. Nauseas, vómitos
c. Hipoglicemia
d. Renina-angiotensina
e. Dolor, stress, emoción
DI Central: Ocurre por secreción insuficiente de AVP debido a un daño en la región hipotálamohipofisiaria (daño > al 80% de las vías involucradas).
1. Causas:
a. Hereditaria
b. Adquirida
(1) lesiones neoplásicas o infiltrativas del hipotálamo o hipófisis (adenomas pituitarios,
craneofaringiomas, metástasis, leucemia, sarcoidosis, histiocitosis X, etc.).
(2) cirugía hipofisiaria o hipotalámica (resección de neurohipófisis, sólo cuando resección es
lo suficientemente alta para producir degeneración neuronal).
(3) lesiones severas de la cabeza (fracturas de cráneo, etc.)
c. idiopática (50%)
DI Nefrogénica: Ocurre por una falta de respuesta del riñón (de las células del túbulo colector) a la
AVP, la cual se encuentra en concentraciones normales e incluso elevadas.
1. Causas:
a. Hereditaria
b. mutación del gen del receptor V2 de la AVP (ligado a X - recesivo)
c. mutación del gen de la acuaporina
d. Adquirida
e. drogas (litio, demiclociclina)
f. hipokalemia (disminuye capacidad de concentración urinaria debido a la ausencia de
hipertonía medular, lo que está aumentado por la presencia de PG que inhiben acción de
AVP)
g. hipercalcemia (ocurre algo similar a la hipokalemia)
h. alteración de la hipertonicidad medular (necrosis papilar, diuresis osmótica, etc. )
i. embarazo (por aumento de vasopresinasa, secretada por placenta)
Manifestaciones Clínicas: Caracterizado por polidipsia + poliuria; con glicemia normal. El volumen
de orina eliminado puede llegar a 16 o 20 lts. diarios. Generalmente la osmolaridad urinaria es menor
a 290 mosm/kg (menor a la del plasma). El centro de la sed funciona normal, por lo que la persona
toma agua suficiente para equilibrar las pérdidas. Si no puede tomar agua, se produce deshidratación
severa, con los síntomas característicos, como debilidad, hipotensión, taquicardia, desórdenes
mentales, etc. con una elevación de la osmolaridad plasmática y del Na+ plasmático.
Diagnóstico: Antes de realizar el diagnóstico es importante descartar otras causas de poliuria polidipsia, como son la descompensación de una DM, o la polidipsia sicógena. En el primer caso la
orina del paciente tendría la misma osmolaridad que la del plasma (diuresis osmótica); en el segundo
caso, el test de deshidratación nos puede orientar al diagnóstico (ver cuadro C-2). Importante
recordar que un paciente con polidipsia psicógena prolongada, puede llevar a una alteración de la
hipertonía medular, pudiendo mostrar en el estudio un componente de DI Nefrogénica. Para el
diagnóstico no se usa la concentración de AVP plasmática, debido a que es caro y de difícil medición;
en cambio se realiza el estudio de deshidratación, que consta de dos partes:
1. test de privación de agua:
a. cese de poliuria: Polidipsia Psicógena.
b. deshidratación, poliuria, baja de peso: D. Insípida.
2. inyección de vasopresina:
a. orina concentrada: DI Central.
b. Orina diluida y gran volumen: DI Nefrogénica.
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H. Tratamiento:
1. DI Neurogénica:
a. desmopresina (DDAVP), análogo de la AVP lypresina (lisina-vasopresina). Tiene vida media
mas larga que la AVP (12 hrs. vs 5-10 min.)
b. AVP
c. Clorpropamida: potencia acción renal de la AVP, estimula secreción hipotalámica.
d. carbamacepina; disminuye volumen urinario
2. DI Nefrogénica:
a. restricción de solutos
b. diuréticos tiazídicos; disminuyen el vol. urinario.
Tabla C-2. Diagnóstico diferencial de la diabetes insípida.
Uosm post privación
Uosm post AVP
Diagnóstico
>750
> 750
Normal, polidipsia psicógena
< 300
> 750
DI central
< 300
< 3'00
DI nefrogénica
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Síndrome de secreción inapropiada de ADH.
A. Definición: alteración en la que existe una elevada concentración de ADH en proporción a la
osmolaridad plasmática. Esto lleva a una gran retención de agua, produciendo una hiponatremia
hipoosmolar euvolémica, con una orina mas concentrada que el plasma. Sin embargo, el balance de
sodio está normal, debido a mecanismos que lo mantienen: leve hipervolemia, supresión del sist. renang-ald, y aumento del PNA. Los pacientes no presentan edema ni hipertensión. Para que se
manifieste, el pacinente deberá:
1. Tener un aumento en la secreción de ADH.
2. Tomar agua suficiente para acumular. Si toma menos de 500 ml/dia, no acumulará agua.
B. Causas:
1. neoplasias malignas con secreción autónoma de ADH (Ca de células pequeñas, Ca de páncreas,
linfoma, enf. Hodgkin, timoma, Ca de duodeno, etc.)
2. enf. pulmonares no-malignas (TBC, abscesos, neumonía, empiema, EPOC, etc.): el pulmón
manda señales erróneas, pr que capta hipotensión en la pared de sus vasos.
3. alteraciones del SNC (fractura de cráneo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoídea, atrofia
cerebral, encefalitis, meningitis, etc.): por irritación directa del SNC.
4. misceláneas (PEEP +, LES, HTA renovascular)
5. Las drogas y enf. endocrinas a pesar de que el mecanismo fisiopatológico sea similar, no son
consideradas como causas de SSIADH:
a. drogas (clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida, carbamacepina, anestesia general,etc.;
producen un aumento en la secreción/síntesis de ADH)
b. enf. endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, insuf. adenohipofisiaria)
C. Existen cuatro mecanismos de defecto de la osmorregulación, en los SSIADH:
1. Tipo A: (20%) ADH elevada, y sin relación con la osmolalidad plasmática. Asociado a
enfermedades malignas y no malignas.
2. Tipo B: (35%) ADH elevada, pero proporcionada a la osmolalidad; o sea, se secreta más ADH,
frente a pequeñas variaciones de la osmolalidad.
3. Tipo C: (35%) Tiene un basal de ADH elevada y que sube cuando varía la osmolalidad.
4. Tipo D: (10%) La ADH responde normalmente frente a variaciones de la osmolalidad, pero el
riñón responde más eficientemente; o sea, el riñón es más sensible a la ADH.
D. Manifestaciones clínicas: Están principalmente dadas por la velocidad de caída del Na+ plasmático,
más que por la real concentración. Cuando la hiponatremia es leve o de instalación lenta, presenta
anorexia, nauseas o vómitos. Si la hiponatremia se presenta bruscamente, presenta aumento del
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peso y síntomas de edema cerebral (inquietud, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones).
E. Diagnóstico: debe sospecharse cuando asociado al cuadro descrito, se encuentra una osmolalidad
menor a 300 mmol/kg con hiponatremia, en ausencia de edema, ortostatismo o deshidratación.
Además hay disminución en la concentración de BUN, ac.úrico, crea. y albúmina. Es importante
diferenciar esta patología de ciertos estados:
1. hiponatremia dilucional: Ej. insuf. adrenal: ortostatismo, taquicardia, BUN alto.
2. estados edematosos: Ej. hipotiroidismo, ICC con hiponatremia.
3. estados hipertensivos: Ej. estenosis renovascular, uso de diuréticos.
4. polidipsia primaria: asociado a orina diluida.
5. pseudohiponatremia: asociado a aumento de glucosa, triglicéridos, etc.
6. Para hacer el diagnóstico será necesario:
a. Hiponatremia con hipoosmolaridad.
b. osm urinaria > osm plasmática.
c. excreción de Na+ según ingesta.
d. ausencia de edema.
e. funciones renal, suprarrenal y tiroídea normal.
F. Tratamiento:
1. restringir ingesta de agua (< 500 ml/día), para tener un balance hídrico negativo.
2. corregir la causa.
3. Litio: antagonista del receptor de ADH.
4. uso de inhibidores de liberación de ADH (fenitoína, demeclociclina)
5. en casos de urgencia y en forma excepcional: uso de SF al 3 - 5%, para mejorar hiponatremia
severa.
A
Anexo: Fisiología, fisiopatología y evaluación del tiroides.
A. Síntesis de H. Tiroídea: tiene cuatro fases:
1. Captación de yodo: es activo (casi la única parte del cuerpo). Estimulado por la TSH. Imhibido por
el mismo yodo (efecto Wolff-Chaikof: consiste en cerrar la puerta de entrada a la célula, cuando
entra mucho yodo. Cuando el yodo se ocupa en la síntesis de H. Tiroídea, baja la concentración
intracelular y se vuelven a abrir las compuertas.
2. Oxidación: por peroxidasa.
3. Organificación: el yodo se une a tirosina, formando MIT (monoyodotironina) y DIT
(diyodotironina), que se unen formando tiroglobulina
4. Oxidación de tiroglobulina y secreción de T3 y T4 (se libera mucho mas T4 que T3).
B. Regulación de función tiroídea: Depende de eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, principalmete de
TSH:
1. Efectos de TSH:
a. Hipertrofia e hiperplasia de tiroides.
b. Síntesis de H. tiroídeas y tiroglobulina.
c. Liberación de hormonas preformadas.
2. Regulación de TSH:
a. Depende de TRH
b. Se inhibe por feedback negativo, que depende de T4 (inhibe una deyodasa). Muy sensible a
variaciones de T4.
C. Efectos generales de H. Tiroídea: OJO: receptores intracelulares mayor afinidad por T3.
1. Crecimiento y maduración tisular:
a. Desarrollo fetal:
(1) SN hasta dos primeros años. Si hay hipotiroidismo: Cretinismo congénito.
(2) Esqueleto.
b. Aumenta eritrpoiesis: aumenta EPO y factores hematopoiéticos.
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c.
Músculo-esquelético: aumenta recambio óseo y exitabilidad de reflejos osteo-tendíneos
(ROT).
d. Modula secreción de GnRH.
2. Modulación del gasto energético.
a. Consumo de O2: Ht. Tiroideas aumentan consumo de O2.
b. Efecto cardiovascular: inótropo y cronótropo positivo.
c. Efecto simpático:
(1) Aumeto de receptores de catecolaminas.
(2) Aumento de acciones posreceptor.
(3) Cantidad de catecolaminas normal.
d. Efecto gastrointestinal. Aumenta peristaltismo.
e. Aumentan requerimientos de insulina (por aumento de resistencia)
D. Laboratorio en sangre:
1. TRH: No se puede medir.
2. TSH: es el mejor indicador para ver función del tiroides. Depende principalmente deT4 en el
plasma, no tanto de T3. El valor normal se encuentra entre: 0,5 y 4, pero depende de cada
laboratorio.
a. Se suprime al aumentar H. Tiroídeas.
b. Se eleva en hipotiroidismo (primario)
3. T4: mide toda la T4 que circula. Circula unida a TBG (thyroid binding globulin) y a albúmina, pero
un porcentaje se encuentra libre. Por lo tanto T4 dependerá de TBG. Si TBG se eleva, T4
también se eleva, pero T4 libre puede estar normal. Este paciente será normal. Puede ocurrir lo
inverso si TBG disminuye.
4. Anticuerpos antitiroídeos:
a. Antiperoxidasa o antimicrosomales
AAT
b. Antitiroglobulina
AAT
c. Anti receptor de TSH
TSAb
(1) Estimulantes
(2) Inhibidores
E. Imágenes:
1. Cintigrama con yodo 131(radioactivo): se da I-131, en pequeñas dosis y el tiroides lo capta y con
una gama-cámara se saca una placa (24 hrs dp.). Hoy se usa Tecnecio, que se saca la placa en
seguida, pero con una peor imagen.
2. Captación de yodo.: sirve para evaluar cuanto del yodo circulante lo capta el tiroides. Se da I
radioactivo y a las 24 hrs, se mide captación residual en tiroides y en otra parte del cuerpo y se
compara. Esto dependerá del pool de yodo que tenga la persona. (ojo con cirujanos, o con
personas que hayan tomado contraste, poruqe su pool es muy grande)
3. Ecografía: Muy importante que sea de buena calidad. Depende de persona y del equipo con el
que se realice.
4. Biopsia de tiroides:
F. Test funcionales: cuando hay dudas diagnósticas.
1. Test de TRH: se inyecta TRH y se mide 30 y 60 mins. Dp.
a. En hipotiroidismo primario: TSH se eleva
b. En hipertiroidismo primario: TSH no responde porque está suprimida.
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Hipotiroidismo.
A. Definición: Grupo de enfermedades patogenéticamente diferentes, caracterizadas por una
disminución en la cantidad de hormonas tiroídeas.
B. Causas:
1. primario:
a. déficit de iodo
b. defecto congénito de desarrollo (disgeneusia tiroídea)
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c. idiopático
d. postablativo (qx., radioyodo) / postradiación (por linfoma)
e. tiroiditis de Hashimoto.
f. drogas: litio (bloquea receptor de TSH), antitiroídeos (prpiltiouracilo), efecto Wolff-Chaikoff.
g. Dishormonogénesis
h. Fase hipotiroídea en: tiroiditis sub-aguda, tiroiditis silente.
Las mas frecuentes son: c, d y e.
2. secundario:
a. panhipopituitarismo (por efecto de masa de tumor)
b. deficiencia de TSH (daño hipofisiario post Qx./Rx.)
3. terciario: (muy raro)
a. defecto congénito
b. infecciones (encefalitis)
c. neoplasia
d. infiltrativo (sarcoidosis)
4. resistencia a hormonas tiroídeas (el organismo no las reconoce).
C. Manifestaciones clínicas:
1. Síntomas:
a. Aumento de peso: moderado (max. 5 kg.). Ocurre por disminución del metabolismo y por
edema.
b. Astenia-somnolencia: estados permanentes.
c. Intolerancia al frío: permanente.
d. Constipación
e. Hipermenorrea: al inicio del hipotiroidismo, porque el útero se debilita.
f. Anovulación e hipoestrogenismo: en etapas mas avanzadas, por el aumento de TSH y TRH,
lo que eleva la PRL, que a su vez inhibe GnRH.
2. Signos: se presentan tardíamente.
a. Fascie vultuosa
b. Piel y pelo seco. Caída de parte externa de las cejas
c. Bradicardia, ICC
d. Disminución de respuesta del centro respiratorio con hipoxia e hipercapnia. Puede presentar
apnea obstructiva del sueño
e. Palidez: por anemia. Recuerda que hipotiroidismo disminuye EPO y sus efectos, alterando
hematopoyesis.
f. Ictericia (amarillento): por alteración del metabolismo del betacaroteno.
g. Macroglosia: por mixedema
h. Mixedema: edema duro, no deja fóvea, no se producen pliegues. Ocurre por acumulación de
mucopolisacáridos en cara, ojos, lengua, piernas y en serosas (pericardio, pleuras, etc.).
Cara sin expresión.
i. Alteraciones de ROT: relajación lenta.
j. Derrames en serosas.
3. Laboratorio:
a. Hipercolesterolemia:
b. Anemia macrocítica: por alteraciones del uso de B12, o por enfermedad crónica. Refractaria.
c. Hiponatremia.
d. ECG: bradicardia, ondas T invertidas o planas, disminución del voltaje (por mixedema en
pericardio).
e. Derrames (crecimiento silueta cardíaca).
4. Cuando el hipotiroidismo ocurre en niños: Cretinismo, alteración del crecimiento, debido a la
importancia de las hormonas tiroídeas en la maduración del SNC y de todo el organismo en gral.
5. Coma hipotiroídeo (o mixedematoso): ocurre en hipotiroídeos crónicos, debido a la suspensión
total de hormonas tiroídeas o a su escasa reserva. Son pacientes GRAVES, que se caracterizan
por bradicardia con ICC, hipotermia (34º C central), hipoventilación (narcosis por CO2 + hipoxia)
e hiponatremia (por aumento de ADH) .Hay un 50% de mortalidad.
11
D. Diagnóstico: Para el diagnóstico, lo más útil es la medición de TSH plasmático, aumentado en los
hipotiroidismos primarios (solo con esto hago el diagnóstico). Se encuentra disminuído
o
inadecuadamente normal, en los hipot. secundarios o terciarios. Para saber cuán hipotiroídeo está,
evaluo T4 (determino reserva tiroídea). T3 es la última hormona que se afecta. T3 generalmente se
encuentra normal o baja, debido a que se aumenta la producción tiroídea de T3 y el aumento de
TSH, favorece el paso de T4 a T3.
E. Tratamiento:
1. TIROXINA (T4 pura): Eutirox o Levotiroxina: es una medicamento muy fisiológico, no se altera en
el estómago y se convierte en T3 en el organismo. No tiene contraindicaciones. ¿Cuánto doy?: lo
suficiente para que TSH se encuentre dentro de límites normales (ir titulando personalmete).
2. LIOTIROXINA (T3): problemas: tiene una vida media corta, y como es T3 no tiene feedback
negativo sobre TSH, por lo que no puedo evaluar estado tiroídeo con TSH. (va a estar
aumentado, erróneamente). Además causa arritmias.
7
Hipertiroidismo.
A. Definición: Concentración excesiva de hormonas tiroídeas circulantes, causado por muchas
patologías diferentes fisiopatológicamente.
B. Causas:
1. aumento producción TSH (rara)
2. asociado a hiperfunción tiroídea:
a. estimulación anormal de tiroides (enf. Graves)
b. Hashitoxicosis
c. autonomía tiroídea intrínseca (adenoma hiperfuncionante)
d. bocio multinodular tóxico (BMT)
3. no asociado a hiperfunción tiroídea
a. destrucción con vaciamiento hormonal (tiroiditis subaguda)
b. tiroiditis crónica + tirotoxicosis transiente
c. fuente extratiroídea de hormona
d. tirotoxicosis ficticia
e. tejido tiroídeo ectópico: Ca folicular, teratomas ováricos, molas, et.
C. Manifestaciones clínicas:
1. Síntomas:
a. Pérdida de peso: por hipercatabolismo (baja de 10-15 kg. en dos meses), con apetito
aumentado.
b. Calor y sudoración: intolerancia al calor, mojan pijama. Ocurre por hipermetabolismo.
c. Física e Intelectualmente intranquilo: baja capacidad de concentración, irritables.
d. Insomnio:
e. Palpitaciones: por hiperactividad adrenérgica (taquicardias auriculares o supraventriculares).
f. Diarrea: por aumento velocidad de tránsito intestinal.
g. Oligomenorrea: por hipomenorrea y anovulación.
2. Signos:
a. Piel y pelo fino
b. Dermografismo
c. Temblor
d. Onicolisis
e. Taquicardia-Arritmias
f. Debilidad muscular. ROT vivos.
g. Osteopenia
h. Signos oculares: (no dependen de Basdeow-Graves) retracción ocular, signo de Graeffe,
alteraciones del movimiento y convergencia ocular.
12
D.
E.
F.
G.
8
3. Diagnóstico diferencial: considerar estados hiperadrenérgicos y crisis de pánico, etc.
4. Ojo con:
a. Hipertiroidismo apático: hipertiroidismo sin síntomas adrenérgicos. Sólo baja de peso, ICC
con arritmias y se caracterizan por NO tener hiperactividad cerebral.
b. Tormenta tiroídea: hipertiroidismo grave, con los síntomas levados al extremo: sicosis,
pérdida de calor aumentada (40ºC), hiperventilación, deshidratación, arritmias graves.
Mortalidad de 30%.
Diagnóstico: por clínica + laboratorio:
1. TSH suprimida (menos hipertiroidismo por aumento TSH)
2. T4 elevada: con esto puedo hacer el diagnóstico (T4 alta + TSH suprimida)
3. T3 elevada: se produce más T3 a nivel tiroídeo porque así ahorran yodo.
4. Captación de yodo: en pacientes con nódulos, demuestra hiperactividad tiroídea. Es
hipercaptante en Basedow-Graves y BMT.
5. Cintigrama: ve donde se produce hormona. Usar sólo si hay nódulo(s).
6. Complementar con otros exámenes para determinar causa: anticuerpos, etc.
Tratamiento:
1. Betabloqueadores: disminuyen síntomas de hipertiroidismo, especialmente en tiroiditis subaguda
2. Propiltiouracilo: droga antitiroídea que bloquean el proceso de formación de H. Tiroídeas.
Además disminuyen la conversión de T4 a T3. Cuando se suspende, vuelven a aparecer
síntomas de la enfermedad. Algunas complicaciones: vasculitis, alergias, neutropenia y
agranulocitosis, desaparecen con suspensión del fármaco.
3. Radioyodo: se usa yodo radioactivo en altas dosis, que destruyen el tiroides. Pueden producir
tiroiditis actínica. Con una dosis se controla el 90% de los pacientes. No en embarazo.
4. Cirugía: para contraindicaciones de radioyodo, o en adenomas tóxicos grandes.
5. Corticoides
Otra causa de hipertiroidismo es: Tiroiditis subaguda: fenómeno inflamatorio de origen viral. En el
que hay ruptura de folículos con crecimiento glandular doloroso, fiebre, aumento de VHS, CEG y
tirotoxicosis en una primera etapa (+/- 2 meses). Se recupera espontáneamente con una etapa:
eutiroídea y finalmente hipotiroídea (de 2 meses cada una). El diagnóstico se establece por clínica y
por una captación de yodo baja.
Incluir Basedow-Graves como parte de este tema también (ver tema C-10).
Bocio.
A. Definición: cualquier aumento de tamaño de la glándula tiroides.
B. El bocio es una importante herramienta clínica que nos ayuda a orientarnos en las causas de
patología tiroídea.
C. Clasificación:
1. Anatómica:
a. Difuso
b. Nodular:
(1) Uninodular (ver C-9)
(2) Multinodular
2. Clínica:
a. Eutiroídea
b. Hipotiroídea
c. Hipertiroíde
D. Etiopatogenia: Se pueden distinguir cuatro grupos.
1. Hiperestimulación de TSH.
2. Folículos de diferente sensibilidad a TSH.
3. Autoinmune.
4. Tumoral.
13
E. Bocio Difuso:
1. Causas (generalmente por TSH elevada):
a. Déficit de yodo (bocio endémico).
b. Sustancias bociogénicas (piñones, litio, etc.).
c. Dishormonogénesis (enfermedades genéticas que producen bocios muy grandes, y que
consisten en alteraciones enzimáticas que afectan la síntesis de hormonas tiroídeas)
d. Tiroiditis de Hashimoto (ver C-10).
e. Enfermedad de Basedow-Graves (ver C-10).
f. Tiroiditis subaguda (ver C-7).
g. Tumores.
2. Manejo: determinar hormonas y anticuerpos. Con esto me oriento hacia la patología causante y
puedo definir tratamiento.
F. Bocio Nodular:
1. Causas:
a. Tiroiditis focal
b. Nódulo dominante en BMT
c. Quistes tiroíodeos (por acumulación de coloide en un folículo) o paratiroídeos (líquido mas
transparente)
d. Agenesia de un lóbulo
e. Hiperplasia post irradiación.
f. Tumores.
2. Manejo:
a. Uninodular: ver hormonas y clínica. (ver C-9)
b. Multinodular: ver hormonas y anticuerpos. Con eto me oriento.
9
Nódulo tiroídeo.
A. Definición: consideraremos un nódulo tiroídeo (NT) a todo aquel bocio que presente, al exámen
clínico o en imágenes (ecografía), un nódulo solitario o un nódulo más grande en un bocio
multinodular.
B. La frecuencia de los NT aumenta con la edad y se encuentran más en mujeres que en hombres (4:1).
La mitad de las tiroides de las autopsias tienen nódulos.
C. Sólo se palpan en le exámen clínico aquellos NT que tengan más de 1 cm de diámetro mayor y que
no se encuentren en la profundidad de la glándula. Mediante la palpación sólo se detectan la mitad
de los NT que se identifican en la ECO tiroídea. La palpación dependerá de la experiencia del
médico.
D. Importante: determinar si es benigno o maligno. Para ello existen ciertos criterio clínicos sugernetes
de benignidad o malignidad (ver tabla C-3)
E. Estudio de bocio uninodular:
1. Ver hormonas:
a. Hipertiroídeo: clave hacer cintigrama o captación con radioyodo, para determinar quién está
produciendo el hipertiroidismo:
(1) Si es nódulo el hipercaptante: debo determinar si este nódulo depende de TSH. Doy T4 y
veo como responde.
(2) Si glándula es hipercaptante y nódulo hipocaptante: sugerente de tumor
(3) Si sólo se ve nódulo hipercaptante y glándula atrofiada: adenoma tóxico.
b. Eutiroídeo o hipotiroídeo:
(1) Ecografía: útil para hacer seguimiento del nódulo. Permite determinar si nódulo es
quístico o sólido.
(2) Punción: biopsia nos orienta a benignidad o malignidad.
F. Tratamiento:
1. Nódulo benigno: Supresión de TSH y ver cómo se modifica (en hombres y mujeres
premenopáusicas)
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2. Nódulo maligno: Qx.
Tabla C-3: criterios sugerentes de benignidad o malignidad en nódulo tiroídeo
Benignidad
Malignidad
Sexo
mujer
Hombre
Edad
Mayores
Jóvenes
Historia familiar
Bocio
Cáncer
Velocidad de crecimiento Lento
Rápido
Sintomatología
Sin síntomas
Dolor, disfagia, distonía
Consistencia
Blando, elástico
Duro
Cintigrama
Caliente
Frío
ECO
Quístico
Sólido-quístico
Citología
Negativa
Positiva
Respuesta a T4
Se atrofia
No responde
Otros
Radioterapia cervical
Adenopatías cervicales
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Enfermedad tiroidea autoinmune.
A. Definición: Son todas aquellas enfermedades del tiroides que se producen por la acción de
anticuerpos sobre la glándula. Son patologías muy frecuentes y ocurren porque el tiroides expone
sustancias que son reconocidas como extrañas y se generan Anticuerpos. En la patogenia de estas
enfermedades intervienen:
1. Teoría de Volpé: habría una desregulación de los linfocitos (alteración de linfocitos T supresores
y activación de linfocitos autorreactivos).
2. Susceptibilidad genética.
B. Entre los anticuerpos que actúan sobre el tiroides se encuentran:
Anticuerpo
Denominación Efectos sobre tiroides
Enfermedad que producen
Anti receptor de TSAb
Estimulan receptor de TSH Basedow-Graves
TSH
Inhiben receptor de TSH
Atrofia Idiopática
Antimicrosomales
AAT
Citotóxicos directos
Hashimoto
(antiperoxidasa)
Estimulan inmunidad celular
Antitiroglobulina
AAT
Sólo
marcadores
de
inmunidad
C. Estos anticuerpos pueden actuar sobre la glándula de dos maneras:
1. Mediado por inmunidad humoral: los mismos Ac atacan la glándula
a. Basedow Graves
b. Atrofia Idiopática
c. Tiroiditis autoinmune (Hashimoto)
2. Mediado por inmunidad celular: los linfocitos destruyen el tiroides.
a. Tiroiditis Autoinmune (Hashimoto)
D. Revisaremos 2 de ellas:
1. Basedow-Graves: Ocurre por autoanticuerpos contra el receptor de TSH que determina una
hiperestimulación de ellos. Generalmente tienen bocio difuso (no todos) hipercaptante de yodo.
En la glándula se pueden auscultar frémitos y soplos (producido por un aumento del flujo
sanguíneo). Tienen T4 elevada (hipertiroidismo) y TSH disminuida. Se da mas en mujeres que en
hombres (8:1), principalmente en adultos jóvenes.
a. Clínica:
(1) Bocio difuso (no todos): 70-80%
(2) Signos de hipertiroidismo: ver tema C-7.
(3) Oftalmopatía: no son signos de hipertiroidismo, sino que ocurren por la enfermedad
autoinmune. Se produce exoftalmia debido a la acumulación e inflamación de la grasa
15
retroocular y de los músculos, pudiendo comprometerse la motilidad ocular (diplopia), y el
nervio óptico (ceguera). Frecuentemente es asimétrico.
(4) Mixedema pretibial: también relacionado al proceso autoinmune. Es una dermopatía
infiltrativa.
(5) Asociado a vitiligo u otras enfermedades autoinmunes.
(6) Antecedentes familiares.
b. Tratamiento:
(1) Hipertiroidismo: Ver tratamiento del hipertiroidismo
(2) Oftalmopatía: corticoides e inmunosupresores, radiación retroocular, cirugía.
2. Tiroiditis de Hashimoto: Inflamación tiroídea por Auto Ac contra la glándula. Son Ac
antimicrosomales, que producen destrucción celular, infiltración linfocitaria y fibrosis, que
determinan un bocio duro, abollonado y asimétrico a veces. Ocurre más frecuentemente en
mujeres de edad media.
a. Clínica:
(1) Bocio difuso, no siempre simétrico. Consistencia como caucho y con márgenes
delimitados.
(2) Metabólicamente normal (inicialmente), pero con disminución de la reserva tiroídea (TSH
levemente elevada, con T3 y T4 normales).
(3) Presenta signos de hipotiroidismo en la medida que cae la secreción hormonal (TSH
sigue elevándose. Primero cae T4 y finalmente cae T3).
(4) Ocasionalmente presentan períodos hipertiroídeos (o Hashitoxicosis), debido a la
intercurrencia de una enfermedad de Basedow-Graves.
b. Tratamiento: como un hipotiroidismo (ver C-7)
E. Es importante recalcar que las enfermedades tiroídeas autoinmunes, se presentan, con cierta
frecuencia, asociadas a otras patologías autoinmunes como: Sjogren, anemia perniciosa, LES, etc.
11
Síndrome de Cushing: causas, clínica, diagnóstico.
A. Definición: exceso de secreción de cortisol.
B. Causas:
1. administración exógena: uso prolongado de cortisol o ACTH (causa más común de Sd. de
Cushing). Produce una atrofia de la glándula suprarrenal (cuando se administra mas de 10
mg/día por 3 semanas).
2. ACTH dependientes: tumores productores de ACTH, que en general producen hiperplasia
adrenal. Se pierde la pulsatilidad en la secreción de ACTH. Estos son de dos tipos:
a. tumores de la hipófisis hipersecretores de ACTH.
b. tumores no-endocrinos productores de ACTH: Ca de timo, páncreas, pulmón, etc. Tienen
además manifestaciones de sindromes paraneoplásicos.
3. ACTH independientes: tumores adrenales que en general son benignos (menos de 3 cm). La
mayoría son no funcionantes. Los mayores a 10 cm son malignos (raros).
C. Manifestaciones clínicas:
1. DM: por aumento de neoglucogénesis y resistencia a la insulina.
2. osteoporosis y adelgazamiento de piel: por aumento del catabolismo proteico.
3. obesidad central, fascie de luna, jiba: por redistribución de grasa corporal.
4. susceptibilidad a infecciones: por involución de tejido linfático, y disminución de resp. inflamatoria
e inmunidad celular y humoral.
5. úlcera gastroduodenal: por aumento de secreción de ácido.
6. edema e HTA: por retención de sodio (acción como mineralocorticoide).
7. anovulación y amenorrea: por disminución de la secreción de LH (progesterona y estrógenos).
8. disminuye secreción de testosterona:
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D. Diagnóstico:
1. Signos y síntomas.
2. Descartar ingesta de corticoides.
3. Confirmar que tiene hipercortisolismo:
a. test de screening: test de Nugent: se da dexametasona (2x0,5 mg) a las 23:00 y se mide el
cortisol a las 9:00. Lo normal es que se frene. Si es menor a 5 ug/dl se puede excluir con
98% de sens. el sd. de Cushing.
b. cortisol urinario de 24 horas: > a 150 ug/dia sospechar, ya que el 10% de cortisol libre filtra, el
que se correlaciona directamente con la concentración plasmática de cortisol que tuvo
durante el día.
c. Tomar 3 muestras de cortisol en plasma (9 am, 4 pm y 11 pm) y construir la curva del ritmo
circadiano. Muy engorroso y da falsos positivos, por el stress del pinchazo.
4. Una vez confirmado debemos demostrar por qué se produce. Lo hacemos midiendo ACTH en
plasma (no es tan simple, por la dificultad técnica de la medición de ACTH)
a. ACTH elevado + cortisol elevado: tumor productor de ACTH. Para asegurarnos que el
examen es realmete positivo (y no un estado normal de alza de ACTH, por ejemplo a las 8
am), lo realizamos a las 4 pm (cuando ACTH y cortisol debieran estar bajos).
b. ACTH disminuído + cortisol elevado: tumor adrenal hipersecretor de cortisol.
5. Dentro de los tumores hipersecretores de ACTH, debemos diferenciar de donde proviene, para lo
que realizamos un test de supresión con dexametasona en altas dosis (por 2 días dexametasona
2 mg c/6 hrs) y se mide cortisol en plasma:
a. si se suprime: tumor hipofisiario, porque igual mantiene un grado de sensibilidad, bloqueando
secreción en casos de cortisol muy elevado.
b. respuesta intermedia: tumor ectópico.Tienen clínica diferente.
c. si no responde: Son absolutamente insensibles al aumento de cortisol.
Figura C-2: diagrama de flujo para determinar causas de Sd. de Cushing.
Clínica de Sd. de Cushing.
Descartar terapia
corticoesteroidal
Confirmar diagnóstico:
1.- test de Nuggent.
2.- cortisol urinario 24 hrs.
3.- muestras seriadas.
Determinar causa, midiendo ACTH en plasma
ACTH disminuído
Tumor adrenal
hipersecretor de cortisol
ACTH elevado
Tumor productor de ACTH:
determinar lugar de producción, con
test de supresión de ACTH en altas
dosis
No se suprime:
tumor ectópico.
Se suprime:
tumor hipofisiario.
17
12
Enfermedad de Addison
A. Definición: Es la insuficiencia suprarrenal primaria, es decir, producto de la incapacidad de la
glándula suprarrenal para elaborar hormonas (cortisol, aldosterona y andrógenos) en cantidad
suficiente. Es bastante rara, y puede aparecer a cualquier edad y afectar a ambos sexos por igual.
B. Etiología:
1. Destrucción anatómica de la glándula ( > 90% ), por distintas causas:
a. Autoinmune (actualmente son las más frecuentes en Chile. Pueden ser aisladas o formar
parte de un síndrome multiglandular autoinmune)
b. Infecciones ( principalmente TBC. También hongos, CMV, VIH, otros )
c. Hemorragias bilaterales (producto de sepsis o alteraciones de la coagulación)
d. Otras: Extirpación quirúrgica, invasión metastásica
2. Falla metabólica de la producción hormonal
a. Hiperplasia suprarrenal congénita
b. Inhibidores enzimáticos (ketoconazol)
c. Agentes citotóxicos
3. Alteraciones en receptores de ACTH (anticuerpos bloqueantes o mutación del gen)
C. Clínica:
1. Astenia: es el síntoma principal. En un comienzo se produce sólo en momentos de estrés, y luego
se hace constante.
2. Hiperpigmentación: principalmente en codos, surcos de las manos, regiones normalmente
pigmentadas, y mucosas (melanoplaquias). Se debe al incremento de ACTH, que se asocia a un
aumento de la hormona melanocito estimulante.
3. Hipotensión arterial: que se acentúa con los cambios posturales.
4. Alteraciones gastrointestinales: son la primera manifestación. Pueden ser anorexia, baja de peso,
vómitos, diarrea, dolor abdominal.
5. Cambios de personalidad: inquietud, irritabilidad excesiva.
6. Pérdida de vello axilar y pubiano en la mujer, debido al déficit de andrógenos suprarrenales que
son los responsables de estas características en el sexo femenino.
7. Hipoglicemia con confusión mental.
8. Artralgias, mialgias, vitiligo.
D. Datos de laboratorio:
1. Valores bajos o nulos de cortisol al estimular las suprarrenales con ACTH.
2. Disminución del Na, Cl, HCO3 y aumento del K: debido al déficit de aldosterona y a la acidosis.
3. Hipercalcemia: de causa desconocida.
4. Hipoglicemia
5. Anemia normocítica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada, inesperada en sujetos con
hipotensión por otra causa.
6. EEG con reducción y lentificación del trazado.
E. Diagnóstico:
1. El diagnóstico se hace principalmente con una prueba de medición del cortisol plasmático
después de la inyección de ACTH. Si los valores de cortisol en ella son bajos, se miden los
niveles plasmáticos de ACTH. Si la ACTH está baja y clínicamente no hay hiperpigmentación,
nos indica una insuficiencia suprarrenal primaria, en cambio si los niveles son altos, apoyan una
insuficiencia secundaria.
2. La medición de los niveles de cortisol en plasma y orina (sin estimulación por ACTH), no son
útiles ya que sólo están bajo el rango normal en insuficiencias suprarrenales graves.
3. Para hacer el diagnóstico etiológico de enf. de Addison se usa un TAC: si las suprarrenales
tienen un gran tamaño sugieren TBC, en cambio si son pequeñas orientan a trastornos
autoinmunes.
F. Tratamiento:
1. Consiste en hormonoterapia sustitutiva (que corrija los niveles de glucocorticoides y
mineralocorticoides). El fármaco principal es la hidrocortisona , 20 a 30 mg/día en general, pero la
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dosis debe ser menor en pacientes con HTA o DM y debe ser mayor en obesos. Altas dosis de
glucocorticoides pueden actuar en los receptores de mineralocorticoides, supliendo su déficit. Si
esto no repone la fracción de mineralocorticoides necesaria, se deben añadir Fludrocotisona
(0,05 a 0,1 mg/día). La dosis de cortisol se debe aumentar en situaciones de estrés.
2. Además se debe aconsejar a los pacientes que coman por lo menos 3 a 4 grs/día de sal.
3. El paciente debe conocer su enfermedad de manera de anticiparse a posibles
decompensaciones (ojalá portar una placa con la identificación).
13
Insuficiencia suprarrenal.
A. Definición: Puede ser primaria, es decir, por falla de la glándula suprarrenal (enfermedad de
Addison) o secundaria, que es la formación o liberación insuficiente de ACTH por la hipófisis anterior.
Puede ser un déficit selectivo de ACTH, como ocurre en la administración prolongada de corticoides
o acompañado al déficit de otras hormonas hipofisiarias (como en el panhipopituitarismo).
B. Etiología:
1. Hipopituitarismo debido a enfermedades hipotálamo-hipofisiarias.
2. Inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario
3. Por glucocorticoides exógenos (es la más frecuente).
4. Por esteroides endógenos debido a un tumor (se manifiesta después de extirpar el tumor).
C. Fisiopatología
1. La ACTH controla la liberación de cortisol. La aldosterona es regulada básicamente por el
sistema renina-angiotensina y la ACTH sólo estimula la liberación aguda de ella. Por lo tanto, la
disminución de la ACTH produce principalmente déficit de cortisol y casi no afecta los niveles de
aldosterona. En cambio, en la enfermedad de Addison, hay una alteración de la glándula
suprarrenal, por lo que se afectan todas las hormonas que ella secreta (cortisol, aldosterona y
andrógenos).
2. Los corticoides producen insuficiencia suprarrenal debido a la supresión hipotálamo-hipofisiaria
prolongada y a la atrofia suprarrenal secundaria a la ausencia de ACTH endógena. Es decir, hay
pérdida de la reactividad a la ACTH y falta de liberación de ella por la hipófisis. La interrupción
brusca de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal debida a tratamiento prolongado,
produce insuficiencia suprarrenal aguda.
D. Clínica: Principalmente se tratará la insuficiencia suprarrenal secundaria:
1. Astenia
2. Nauseas, mareos y vómitos
3. Molestias articulares
4. Hipotensión
5. Fiebre
6. Hipoglicemia
7. Puede haber hiponatremia (por dilución, porque el cortisol es necesario para la eliminación del
agua libre).
8. No hay hiperpigmentación, ni hiperkalemia.
E. Diagnóstico: Hay respuesta anormal a la ACTH (por atrofia secundaria de la suprarrenal). En la
insuficiencia suprarrenal secundaria también hay niveles bajos de ACTH y de cortisol en sangre y
orina.
F. Tratamiento: Administración de glucocorticoides, principalmente cortisol (20-30 mg/día). En caso de
insuficiencia suprarrenal aguda, también se debe reponer el déficit de sodio y agua, y corregir la
hipoglicemia.
19
14
Terapia esteroidal crónica.
A. La terapia esteroidal crónica es actualmente muy usada en múltiples patologías, como por ejemplo:
enfermedades inmunológicas, asma, dermatitis, fibrosis pulmonar, transplantes, etc.
B. A pesar de su gran utilidad, los corticoides no son drogas inocuas, por lo que antes de iniciar la
hormonoterapia, hay que sopesar sus presunta ventajas, frente a los efectos indeseables, evaluando
por ejemplo, la gravedad del proceso, el tiempo que será necesario administrarlos y cuál es el mejor
fármaco para el paciente específico.
C. Los efectos del exceso de corticoides son:
1. En el sistema inmune: Hay disminución de linfocitos, aumento de neutrófilos (porque facilita la
desmarginación de ellos, pero se inhibe su migración), y disminución de eosinófilos, lo que en la
práctica se traduce como inmunosupresión y mayor propensión a infecciones. Además hay
disminución de la permebilidad capilar, por lo que disminuye el edema.
2. En el sistema cardiovascular: Puede haber HTA por retención de sodio y de agua (debido al
efecto mineralocorticoideo del cortisol a altas dosis) y por aumento de la sensibilidad arteriolar a
agonistas adrenérgicos. También se favorece la aterogénesis, debido a que generan resistencia
a la insulina, disminuyen el colesterol HDL y aumentan el LDL..
3. En la piel: Puede verse adelgazamiento de la piel y fragilidad capilar debido a un catabolismo
proteico aumentado.
4. En los huesos: Favorece la osteoporosis, porque hay disminución de la vitamina D (y un
aumento reactivo de la PTH), disminución de la actividad osteoblástica y aumento de la actividad
osteoclástica. Además, disminuye la síntesis de proteínas.
5. En los músculos: Aparece atrofia muscular por hipercatabolismo.
6. En el aparato reproductor sexual: Hay disminución de las gonadotrofinas, lo que genera en los
hombres un descenso de la testosterona y en las mujeres, una disminución de los estrógenos
(que se puede expresar como amenorrea).
7. En el estómago: Se producen úlceras pépticas, ya que aumenta la secreción de HCl y disminuye
la producción de mucus.
8. En el SNC: Hay euforia e insomnio y en altas dosis se puede llegar a producir una psicosis.
9. En el metabolismo intermediario: Pueden simular o agravar una DM tipo II, dado que generan
resistencia a la insulina y promueven la gluconeogénesis.
10. Aumento y redistribución de la grasa corporal: Se produce una obesidad de predominio
central, facie de luna y acúmulo dorsal de grasa, con extremidades delgadas, debido a la
movilización de ácidos grasos y triglicéridos.
11. En el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal: El uso prolongado de corticoides (generalmente mayor
que 3 semanas) produce supresión de este eje, ya que los corticoides endógenos y exógenos
ejercen una retroalimentación negativa sobre la secreción de CRH por el hipotálamo y sobre la
secreción de ACTH por la hipófisis. Esta pérdida de las sustancias tróficas de la glándula
suprarrenal, lleva a la atrofia de ella y a la pérdida de la capacidad secretora de cortisol. La
recuperación de esta función puede tomar mucho tiempo, que es variable en cada paciente.
12. Otros efectos: Glaucoma, cataratas, hipertensión endocranenana benigna, pancreatitis,
alteraciones electrolíticas y supresión del crecimiento en los niños.
D. El uso de corticoides en dosis suprafisiológicas (Por ejemplo, más de 7,5 mg/día de Prednisona por
más de 3 semanas), frena el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y lleva a atrofia de la glándula. Este
efecto es mucho mayor si se administran en la noche, porque se frena el peak de ACTH nocturno.
E. Para disminuir los efectos indeseados, se pueden utilizar algunas medidas adicionales como por
ejemplo, programas de ejercicio (que disminuyan el riesgo de atrofia muscular y de osteoporosis),
calcio, vitamina D, bifosfonatos y estrógenos en mujeres postmenopáusicas. Uso de Espironolactona
en casos de HTA, uso de Metformina en hiperglicemias y uso de Famotidina u Omeprazol en casos
de úlceras.
F. La interrupción de los esteroides después de su uso prolongado, no debe ser brusca, ya que pueden
producirse graves complicaciones producto de una insuficiencia suprarrenal, como lo son las
hipoglicemias y la hipotermia. Hay varias alternativas:
20
1. Suspensión gradual de los corticoides.
2. Mediante la pauta de días alternos, en que se administra el doble de la dosis diaria día por medio.
Esto estimula la producción endógena y disminuye los síntomas del déficit de corticoides.
Generalmente no presenta complicaciones, salvo que se produzcan situaciones de estrés
excesivos (infecciones, lesiones, cirugías, etc).
3. Cambiar a cortisol en dosis fisiológicas (hasta 20 mg/día). Como éste tiene vida media corta,
favorece la producción de ACTH endógena.
Los pacientes deben saber que durante un año o más después de suspender un tratamiento con
altas dosis, deben someterse a hormonoterapia suplementaria en caso de sufrir un estrés grave.
G. Para saber cuando estamos en condiciones de suspender los corticoides definitivamente, en
pacientes con tratamiento esteroidal prolongado, se debe medir la reserva suprarrenal. En este test
se administra ACTH y se mide el cortisol plasmático basal y post-ACTH.
15
Hiperaldosteronismo.
A. Definición: Es el síndrome asociado a la hipersecreción del mineralocorticoide conocido como
aldosterona. Puede ser de dos tipos: Primario, en que su causa se encuentra en la propia glándula
suprarrenal o secundario, en que el estímulo es extrasuprarrenal (hay aumento de la actividad del eje
renina-angiotensina).
B. Etiología:
1. Si es un hiperaldosteronismo primario, las causas son principalmente dos:
a. Adenoma suprarrenal productor de aldosterona
b. Hiperplasia nodular bilateral de la corteza suprarrenal
2. Las causas de un hiperaldosteronismo secundario son:
a. Embarazo (porque los estrógenos aumentan los niveles circulantes del sustrato de la renina)
b. Estenosis de las arterias renales
c. Nefroesclerosis arteriolar grave
d. Vasoconstricción renal
e. Tumores productores de renina, generalmente renales u ováricos
f. Estados de edema, generalmente por hipovolemia arterial
g. Tiazidas y Furosemida, por depleción de volumen
h. Daño hepático crónico
i. Insuficiencia cardiaca global
C. Epidemiología:
1. El hiperaldosteronismo primario es más frecuente entre los 30 a 50 años, principalmente en
mujeres.
2. Es la causa de HTA en un 1% de los pacientes hipertensos esenciales.
D. Clínica:
1. Debilidad muscular y fatiga (por hipokalemia)
2. Cefalea (por HTA)
3. Poliuria y polidipsia (debido a menor capacidad concentradora de la orina, por hipokalemia).
4. HTA
5. En hiperaldosteronismo primario, generalmente no hay edema.
E. Datos de laboratorio:
1. Orina diluida con pH neutro o alcalino, debido a secreción excesiva de iones amonio y
bicarbonato para compensar la alcalosis metabólica).
2. Hipokalemia
3. Alcalosis metabólica
4. Hipomagnesemia
F. Diagnóstico:
1. La hipertensión e hipokalemia (sin existir ingesta de diuréticos), son sugerentes de un estado de
exceso de mineralocorticoides. Para seguir el estudio, se debe medir la actividad de renina
plasmática y la aldosterona plasmática. Una aldosterona alta con renina alta nos hace sospechar
21
un hiperaldosteronismo secundario, mientras que una aldosterona alta con una renina baja son
propias de un hiperaldosteroniamo primario. Este mismo criterio se puede objetivar más aún,
calculando el cuociente aldosterona/actividad de renina plasmática:
a. Aldosterona/renina plasmática < 25 (indica un hiperaldosteronismo secundario)
b. Aldosterona/renina plasmática > 50 (indica un hiperaldosteronismo primario)
También sirve medir los niveles de aldosterona en la orina.
2. Si el estudio anterior es sugerente de un aldosteronismo primario, para saber si se trata de un
adenoma o de una hiperplasia, se pueden realizar pruebas funcionales (que se fundamentan en
que la hiperplasia responde a la regulación por ACTH, en cambio los adenomas se autoregulan y
no responden). También, se utilizan estudios de imágenes, como un TAC o RM suprarrenal (que
nos permitirían visualizar un tumor).
G. Diagnóstico diferencial: Se debe hacer el diagnóstico diferencial con:
1. Estados de exceso de otros mineralocorticoides. Ej. Desoxicorticosterona.
2. Hipermineralocorticoidismo debido a un defecto en la biosíntesis de cortisol, lo que lleva a un
aumento de la ACTH y a un aumento de los mineralocorticoides.
3. Síndrome de Liddle, en que hay una alteración genética de los canales de sodio, que lleva a
reabsorción excesiva de sodio, con renina y aldosterona normales.
4. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: el cortisol no puede convertirse en
cortisona y se une a los receptores de los mineralocorticoides, por lo que actúa como ellos.
5. Ingestión de regaliz o carbenoxolona.
H. Tratamiento:
1. Médico: con antagonistas de la aldosterona, como la Espironolactona (25 a 100 mg. cada 8 hrs),
Triamterene o Amiloride, y restricción de sodio en la dieta. Está indicado fundamentalmente en la
hiperplasia suprarrenal.
2. Quirúrgico: principalmente indicado en el adenoma suprarrenal causante de hiperaldosteronismo
primario. Si hay hiperplasia suprarrenal bilateral, sólo se trata quirúrgicamente si hay una
hipokalemia importante y síntomas que no se corrigen con el tratamiento médico.
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Hipertension arterial de causa endocrina.
A. Suprarrenal:
1. Hiperaldosteronismo primario: Es una HTA refractaria al tratamiento, con debilidad muscular,
parestesias y alteración del ritmo miccional (nicturia por bloqueo de ADH). La HTA se produce
debido a la retención de sodio y a la consecuente expansión de volumen, producida por la
aldosterona. Como la aldosterona también aumenta la excreción de potasio renal, hay
hipokalemia, lo que constituye un método sencillo de aproximación al diagnóstico. Además hay
niveles aumentados de aldosterona, asociados a niveles bajos de renina. El hiperaldosteronismo
primario puede deberse a un tumor o a hiperplasia suprarrenal bilateral (en este último caso la
HTA no se corrige con la cirugía).
2. Síndrome de Cushing: Las posibles causas de la HTA en los pacientes con Cushing son
variadas:
a. los corticoides en dosis elevadas tienen una leve actividad mineralocorticoidea, que llevaría a
un aumento en la reabsorción de sodio.
b. en algunos enfermos se ha demostrado un aumento de la producción de mineralocorticoides.
c. Glucocorticoides inducen la producción del sustrato de la renina, por lo que la HTA podría
estar mediada por la angiotensina.
3. Feocromocitoma: Los feocromocitomas son tumores que se originan en la médula suprarrenal,
que producen, almacenan y secretan catecolaminas. La HTA sostenida y permanente es la
principal manifestación clínica de aproximadamente un 50% de ellos y se debería a una excesiva
estimulación de los receptores adrenérgicos, que producen vasoconstricción periférica y
estimulación cardíaca. En un 30% restante hay alzas de PA esporádicas que son dificiles de
pesquisar clínicamente. Aparecen a cualquier edad, pero son más frecuentes en jóvenes y
adultos de mediana edad, con un leve predominio en la mujer.. La mayoría de los pacientes
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tienen HTA asociada a cefaleas, sudoración excesiva, palpitaciones, angustia y sensación de
muerte inminente (en las crisis). La PA en las crisis está elevada hasta cifras alarmentes y suele
acompañarse de taquicardia. A veces se asocia a hipotensión ortostática.
a. El diagnóstico se establece demostrando el aumento de excreción de catecolaminas o de sus
metabolitos (Metanefrina) en orina de 24 hrs. Las metanefrinas son mejores porque son más
sensibles, más específicas y es un examen más fácil de realizar. También sirve la medición
de catecolaminas plasmáticas, sólo si se está en presencia de una crisis hipertensiva en ese
mismo momento. El diagnóstico también puede hacerse por ténicas de imágenes, como un
cintigrama MIBG (con metil yodo bencil guanidina, que sólo es captado por las células
tumorales productoras de catecolaminas), o con una RM. Ambas técnicas son muy buenas,
pero se prefiere el cintigrama porque estudia todo el cuerpo.
b. El tratamiento es quirúrgico, pero el tratamiento preoperatorio consiste principalmente en
bloqueo alfa adrenérgico, por ej. fenoxibenzamina o fentolamina. El nitroprusiato, los
antagonistas del calcio y los inhibidores de la ECA también bajan la PA en los
feocromocitomas. Los bloqueadores beta adrenérgicos deben darse únicamente después de
haber inducido un bloqueo alfa, porque pueden producir un aumento de la PA paradójico (al
disminuir la vasodilatación).
B. Acromegalia:
1. La HTA aparece en aproximadamente la tercera parte de los casos y se caracteriza por la
supresión de la renina y la aldosterona, asociada a la expansión del volumen plasmático y al
incremento del sodio orgánico total.
2. Además la acromegalia se asocia a cardiomegalia e hipertrofia ventricular izquierda.
C. Hipercalcemia: Puede ser atribuida a:
1. Lesiones del parénquima renal debidas a nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
2. Efecto vasoconstrictor directo de los niveles de calcio, aunque hay estudios que sugieren que una
elevada ingesta de calcio hace disminuir la PA.
D. Anticonceptivos orales: Actualmente los anticonceptivos han ido disminuyendo como causa de
HTA, ya que los modernos contienen menos estrógenos. Probablemente el mecanismo que produce
la HTA es secundario a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, son
factores importantes el volumen (aldosterona) y la vasoconstricción (angiotensina II). Algunos
investigadores han sugerido que los anticonceptivos orales simplemente desenmascaran a las
pacientes con HTA esencial.
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Osteoporosis: factores de riesgo, clinica y laboratorio.
A. La osteoporosis es una condición metabólica del hueso caracterizada por disminución de la masa
ósea y deterioro de la microarquitectura, lo que lleva a un aumento de la fragilidad ósea y del riesgo
de fractura. No se acompaña de una reducción significativa del cuociente entre la fase mineral y la
orgánica, ni de anomalías en ellas.
B. Factores de riesgo:
1. Edad: Cada década aumenta el riesgo en aproximadamente 1,5 veces.
2. Genéticos:
a. Raza blanca, por el menor contenido de mineral óseo en sus huesos
b. Sexo: mujeres > hombres
c. Familiar
d. Talla baja en mujeres delgadas
3. Ambientales:
a. Menopausia, por disminución de los estrógenos
b. Dieta: Baja ingesta de calcio e ingestión excesiva de ácido, como por ejemplo, dietas ricas en
proteínas, porque la acidosis aumenta la función de los osteoclastos
c. Inmovilización y vida sedentaria
d. Hábitos: Cigarrillo (porque afecta al remodelado óseo y ejerce efectos secundarios sobre la
función ovárica), consumo excesivo de alcohol (que disminuye la síntesis ósea), café.
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e. Medicamentos: Uso prolongado de heparina, corticoides.
f. Trauma: caídas.
C. Clínica: Generalmente, no hay manifestaciones precoces y la fractura es el primer signo. Es decir,
sus secuelas clínicas principales dependen de las fracturas (producto de traumas menores) de las
vértebras, de la muñeca, de la cadera, del húmero y de la tibia. Los síntomas más frecuentes de las
fracturas del cuerpo vertebral, son:
1. Dolor de espalda: Se debe al aplastamiento vertebral y se da principalmente en la región dorsal y
lumbar. Se inicia en forma aguda, con o sin traumatismos previos, y se irradia por los flancos
hacia la cara anterior del abdomen. El dolor aumenta con movimientos suaves, cambios
posturales o maniobras de valsalva y se alivia transitoriamente con el reposo en cama. Estos
episodios de dolor suelen remitir después de algunos días o de una semana y la mayoría de los
pacientes son capaces de deambular sin problemas y de asumir nuevamente las actividades
cotidianas al cabo de 4 a 6 semanas. El dolor con la palpación en las zonas afectadas es
frecuente.
2. Deformidad de la columna: Las fracturas por aplastamiento del cuerpo vertebral suelen ser
anteriores y producen una deformidad en cuña, que contribuye a la disminución de la talla, a
cifosis dorsal con exageración de la lordosis cervical, a la escoliosis y a la protrusión del
hemiabdomen inferior.
D. Laboratorio:
1. Para evaluar la masa ósea se usa la densitometría, que mide los gramos de calcio por mm3 de
hueso y nos indica a qué número de desviaciones estandar (DS) está ese valor comparado con el
promedio, ya sea el promedio de población joven (score T) o el de la misma edad del paciente
(score Z).
a. Normal es un T de 1 DS (mayor o menor).
b. Osteopenia: T entre –1 y –2,5 DS
c. Osteoporosis: T < -2,5 DS
2. Los marcadores bioquímicos sirven para evaluar el nivel de remodelación ósea. Indices de
formación ósea son las isoenzimas de las FA y las osteocalcinas. Algunos marcadores de
destrucción ósea son las fosfatasas ácidas y piridinolinas plasmáticas o la hidroxiprolina,
telopéptido N, piridinolinas y relación Ca/Creat en orina.
3. Calcemia normal
4. Fosfatemia generalmente normal y puede estar aumentada en mujeres posmenopáusicas.
5. Hipercalciuria en un 20% de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.
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Hipercalcemia: diagnostico diferencial.
A. El calcio sérico circula en aproximadamente un 50% unido a proteínas (principalmente albúmina), y el
otro 50% está libre o difusible. Es por esta razón que para calcular los niveles de Calcio debemos
considerar también los niveles de albúmina y corregir el Ca plasmático según la siguiente fórmula:
Ca corregido = Ca plasmático + 0,8 ( 4 – Albuminemia)
La calcemia normal fluctúa entre 8,7 y 10,4 mg/dL. Por lo tanto habrá hipercalcemia si el Ca corregido
es > 10,5 mg/dL..
B. Un 90% de las hipercalcemias se deben a hiperparatiroidismo o a una neoplasia. Para hacer el
diagnóstico diferencial de un paciente con hipercalcemia, hay distintos criterios (ver cuadro):
1. Síntomas asociados: Si la hipercalcemia es asintomática, lo más probable es que se trate de un
hiperparatiroidismo primario. En los pacientes con hipercalcemia secundaria a un cáncer, suelen
haber síntomas propios de la neoplasia maligna.
2. Cronicidad: Si la hipercalcemia se ha manifestado durante más de un año, se puede excluir a
una neoplasia maligna como proceso causal, ya que éstas son rápidamente evolutivas. La
sarcoidosis y el hiperparatiroidismo son ejemplos de causas de una hipercalcemia crónica.
24
3. Concentración de PTH: Se mide por radioinmunoanálisis. En el hiperparatiroidismo hay valores
altos de PTH, mientras que pueden estar disminuidos en tumores malignos, debido a que en ellos
hay producción de un péptido semejante a la PTH (PTHrP), que no es medido como PTH. Este
PTHrP actúa de forma similar a la PTH porque aumenta la reabsorción renal y ósea de Ca, pero
a diferencia de ella, no estimula la formación de vitamina D. La PTH también está aumentada en
la insuficiencia renal crónica, debido a acumulación de la hormona y a hipersecreción de la
paratiroides (hiperparatiroidismo secundario).
Hiperparatiroidismo 1°
Consulta ambulatoria
Sintomática
Calcemia
Duración hipercalcemia
PTH
Vitamina D
Relación Cl / P
19
80%
-/+
< 12 mg/dL
larga (años)
Aumentada
Aumentada
> 33
Neoplasia
20%
++
> 12 mg/dL
corta (meses)
Normal o baja
Normal o baja
< 33
Hiperparatiroidismo primario.
A. Definición: Es un trastorno generalizado del metabolismo del calcio (hipercalcemia), de los fosfatos
(hipofosfatemia) y del hueso debido a un aumento de secreción de la hormona paratiroidea (PTH),
exagerado para la concentración de Ca existente.
B. Epidemiología: La prevalencia es de aproximadamente 1%, siendo más frecuente entre la tercera a
la quinta década de la vida.
C. Etiología:
1. Adenomas solitarios, localizados con mayor frecuencia en la paratiroides inferior, en el timo,
tiroides, pericardio, o detrás del esófago.
2. Carcinomas paratiroideos (son más raros).
3. Hiperplasia paratiroidea de células principales.
4. Neoplasia endocrina múltiple (MEN): es decir, el hiperparatiroidismo es hereditario y se
acompaña de otras neoplasias endocrinas. Por ej. en el MEN1 hay hiperparatiroidismo, tumor de
la hipófisis y del páncreas. El MEN2 consiste en hipercalcemia, feocromocitoma y carcinoma
medular del tiroides.
D. Clínica: La mitad o más de los pacientes con hiperparatiroidismo no tienen síntomas, y su
diagnóstico es sólo un hallazgo. Sin embargo, sus principales manifestaciones afectan a los riñones y
al esqueleto:
1. Renales:
a. Nefrolitiasis recurrente, que puede llevar a infecciones y obstrucción de las vías urinarias, y a
deterioro de la función renal.
b. Depósito de calcio en el parénquima renal, que también puede deteriorar la función renal y
producir retención de fosfatos.
2. Oseas:
a. Osteítis fibrosa quística, que se caracteriza por disminución del número de trabéculas,
aumento de los osteoclastos y sustitución de las células normales y de la médula ósea por
tejido fibroso. Actualmente es poco frecuente.
b. Osteopenia, debido a la pérdida progresiva de la masa mineral del hueso.
c. También pueden haber síntomas derivados de trastornos funcionales del sistema nervioso
central, neuromusculares (como debilidad en músculos proximales, cansancio, atrofia
muscular), del tubo digestivo (síntomas abdominales vagos, trastornos vagos y pancreáticos)
y de las articulaciones (condrocalcinosis y pseudogota).
25
E. Diagnóstico: Es principalmente bioquímico y se confirma con los niveles de PTH:
1. Hipercalcemia (100%)
2. Hipercalciuria
3. Fosfato sérico bajo (77%)
4. Aumento de las FA (producto de la acción osteoblástica)
5. Relación Cl / P > 33, porque la PTH aumenta el Cl (porque estimula la bicarbonaturia) y
disminuye el P (por estimulación de la excreción renal de P).
6. Aumento de la PTH (85%), que permite comprobar el diagnóstico.
7. En las radiografías pueden verse quistes óseos y alteraciones de la cortical ósea; en el
cintigrama se ve captación en todo el esqueleto y la densitometría es esteoporótica. Estos
exámenes no se usan para hacer el diagnóstico, pero si ayudan.
8. Para localizar el adenoma o la hiperplasia de la paratiroides se usa una Eco cervical o una
Cintigrafía con Talio substracción Tecnesio.
F. Tratamiento: Lo esencial es decidir si la enfermedad debe tratarse quirúrgicamente. La cirugía es
siempre una actitud terapéutica aceptable si no hay contraindicaciones, pero la vigilancia y
tratamiento médico puede estar justificada en los pacientes > de 50 años con hipercalcemia mínima
si la función renal y la masa ósea son casi normales y lo siguen siendo en el curso de una
supervisión cuidadosa. La cirugía tiene una tasa de éxito > al 90%, la mortalidad y morbilidad son
bajas y habitualmente logra la curación. En general, se indica cirugía en hipercalcemias > 12,5 mg/dL
y cuando la hipercalcemia es muy violenta y determina alteraciones renales.
G. Después de la cirugía, hay hipocalcemia. Esta puede deberse a:
1. Hipoparatiroidismo 2° de las glándulas restantes, en que se ve hipocalcemia con fosfemia
aumentada (por el déficit de la PTH).
2. Síndrome del hueso hambriento, debido a que el Ca regresa a los huesos hasta llegar a un
equilibrio. En este caso, hay hipocalcemia con hipofosfemia (porque el P también entra al hueso).
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Anovulación.
A. Definición: Es un estado disfuncional y reversible caracterizado por ausencia de formación o
liberación del oocito, con la consecuente falta de cuerpo lúteo y de síntesis de progesterona. Se
excluyen patologías irreversibles como menopausia, síndrome de Sheehan, etc. La anovulación
puede asociarse a niveles de estrógenos normales, altos o bajos, dependiendo de su causa.
B. Fisiología:
1. El ciclo menstrual se divide en una fase folicular o proliferativa y en una fase lútea o secretora.
2. La fase folicular comienza con la menstruación y termina con la ovulación. En el inicio de esta
fase hay una disminución de los niveles de estrógenos y progesterona, aumentando
simultáneamente los de FSH, lo que estimula el reclutamiento folicular y el desarrollo de un
folículo predominante. Luego, comienzan a elevarse los niveles de estradiol como consecuencia
de su secreción por las células de la granulosa del folículo en crecimiento, lo que lleva a un
descenso de las concentraciones de FSH. Los estrógenos llegan a ser máximos inmediatamente
antes de la ovulación, y mediante un mecanismo de feed-back +, estimulan la aparición de un
peak de LH que fomenta la maduración definitiva del folículo, la ruptura de él y la ovulación,
después de alcanzada su concentración máxima. Por lo tanto, para que exista ovulación se
requiere de un buen funcionamiento de este complejo ciclo y sus hormonas.
3. Al comenzar la fase lútea, hay un descenso de la FSH y la LH, y un aumento de la progesterona
y los estrógenos, que llevan a un crecimiento glandular del endometrio y engrosamiento de él.
Cuando se acerca el final de esta fase, disminuyen los niveles de progesterona y estrógenos y se
elevan nuevamente los de FSH, para iniciar el desarrollo del siguiente folículo y del ciclo
menstrual.
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C. Etiología:
1. Adolescencia y climaterio: La menarquia no necesariamente es un ciclo ovulatorio, y esto puede
considerarse fisiológico hasta 2 años después.
2. Anovulación hipotalámica idiopática: Ocurre hasta en un 10% de las mujeres. Se ha visto que
producto del stress hay un aumento del cortisol, que lleva a una mayor producción de endorfinas.
Estas endorfinas alterarían la pulsatilidad de la secreción de GnRH (por lo que disminuyen FSH y
LH).
3. Síndrome de ovario poliquístico
4. Hiperprolactinemia: Interfiere con la pulsatilidad y disminuye la secreción de GnRH. Puede
deberse a múltiples causas.
5. Otras: stress, enfermedades sistémicas, cambios de peso importantes, hipo e hipertiroidismo,
ejercicio físico competitivo, drogas.
D. Clínica: Generalmente se manifiesta trastornos menstruales con cambios en la ciclicidad, es decir,
ciclos de duración distinta a la normal:
- Oligomenorrea (ciclos de duración entre 35 a 90 días)
- Polimenorrea (ciclos de duración < 21 días)
- Amenorrea (ausencia de sangrado por > 90 días, es la forma de manifestación menos frecuente).
Además de este cuadro, pueden haber síntomas adicionales según cual sea la enfermedad causante
de la anovulación. Por ejemplo:
1. En la enfermedad de ovario poliquístico, la anovulación se acompaña de infecundidad, hirsutismo
y obesidad.
2. En el panhipopituitarismo hay incapacidad para la lactancia y la ovulación, desaparición del vello
genital y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
3. En el prolactinoma puede haber amenorrea y galactorrea.
E. Diagnóstico:
1. Historia clínica y examen físico: La exploración física debe prestar atención a algunos aspectos
como el grado de maduración de las mamas, vellos y genitales, el estado estrogénico actual
(dispareunia, bochornos hacen sospechar una disminución de los estrógenos) y la presencia o
ausencia de útero. El diagnóstico de disgenesia gonadal o de defectos anatómicos de la vía de
salida, puede sospecharse sólo con el examen físico.
2. Prueba de embarazo: Ante toda mujer con amenorrea hay que sospechar un embarazo, aún
cuando la historia clínica y el examen físico no lo sugieran.
3. Determinación de prolactina plasmática
4. Medición de TSH
5. Valoración clínica del estado estrogénico: Se establece valorando si la mucosa vaginal se
encuentra húmeda y rugosa y si el moco cervical es filante y muestra arborización al secarse. Los
estrógenos pueden estar aumentados, normales o disminuídos dependiendo de la causa de la
anovulación.
6. Prueba de progesterona: Se realiza cuando hay amenorrea. Se administran 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona por 10 días. La presencia de flujo rojo (hasta 7 días después de finalizado
el tratamiento) indica que el nivel de estrógenos es normal, porque el endometrio creció y que el
diagnóstico será de anovulación. La ausencia de flujo rojo sugiere un déficit de estrógenos o una
alteración uterina. En este caso, se puede verificar el estado del útero mediante el examen físico
o realizar una prueba con estrógenos y progesterona. Si esta prueba es positiva (hay flujo rojo)
sugiere falta de estrógenos endógenos, en cambio si es negativa hay alteraciones uterinas.
7. Medición de los niveles de FSH y estradiol en la sangre (si hay prueba de progesterona
negativa).
8. Relación LH/FSH (si se sospecha ovario poliquístico)
9. Testosterona y 17-OH-Progesterona (en casos de hirsutismo).
F. Tratamiento: El tratamiento es el específico según la causa de la anovulación, mientras sea posible.
1. En oligo y amenorrea, con adecuada estrogenización: Progesterona cíclica.
2. Metrorragias: ACO
3. En pacientes que buscan fertilidad: Citrato de clomifeno, Gonadotrofinas.
4. En hipoestrogenismo: Terapia hormonal de reemplazo.
27
21
Menopausia: definición, consecuencias y tratamiento.
A. Definición: Es el último sangrado menstrual espontáneo en la mujer, debido al agotamiento de
folículos y el consiguiente hipoestrogenismo. Ocurre entre los 45 y 55 años.
B. Consecuencias:
1. Alteración endocrinológica ovárica: Primero, hay alteración del desarrollo folicular, lo que lleva a
disminución de las concentraciones de inhibina, con la consecuente elevación de la FSH. Esto se
expresa en los ciclos menstruales como acortamiento o alargamiento de ellos y disminución de la
fertilidad. Luego, en los meses previos a la menopausia, se eleva la LH (en forma menos intensa
que la FSH) en respuesta a disminución de los niveles de estradiol producidos por el ovario. En
síntesis, hay un hipogonadismo hipergonadotrófico que lleva al cese de las menstruaciones.
2. Síntomas vasomotores: Se manifiestan principalmente como “bochornos” (crisis de
enrojecimiento y sudoración de la región facial y superior del tronco, sin causa clara) o como
hipersudoración, que se pueden ver hasta años antes o después de la menopausia. La causa no
está bien establecida, pero podría estar en relación a:
- Déficit de estrógenos que producen inestabilidad de los vasos sanguíneos y alteraciones en el
centro de termo-regulación.
- Alteraciones en catecolaminas, prostaglandinas, endorfinas o neurotensina.
- Cambios en la pulsatilidad de GnRH.
3. Síntomas urogenitales: La disminución de los estrógenos lleva a atrofia de la piel y la mucosa
urogenital (disminución del número y tamaño de las células, alteración de las fibras elásticas y
colágenas y adelgazamiento de la epidermis y de la grasa subcutánea). Esto se manifiesta como
disminución del volumen vulvar, acortamiento, pérdida de pliegues y disminución del grosor de la
vagina y depleción del glicógeno de las células. Todo esto produce alteraciones en la capacidad
de defensa. Clínicamente se traducen como:
- Vaginitis
- Alteraciones del tracto urinario, con un aumento del riesgo de ITU y de incontinencia urinaria.
- Prolapso genital, por disminución del tono de las estructuras de soporte pelviano.
- Disfunción sexual, debido a atrofia vaginal y menor lubricación.
4. Alteraciones neurosiquiátricas: El hipoestrogenismo pudiera favorecer la aparición de trastornos
del ánimo (irritabilidad, mal dormir), pero dentro de su génesis están involucrados numerosos
otros elementos que escapan al trastorno puramente hormonal. Además la disminución de los
estrógenos se ha asociado a un aumento del riesgo de Alzheimer.
5. Alteraciones cardiovasculares: La menopausia produce un aumento de las enfermedades
cardiovasculares en la mujer. Esto se explicaría porque el hipoestrogenismo produce:
- Alteraciones lipídicas (aumento del colesterol total y disminución del HDL).
- Mayor aterogénesis (por un aumento de la oxidación del LDL y resistencia a la insulina).
- Alteraciones vasculares (los estrógenos favorecen la vasodilatación arterial al aumentar el NO y
bajar los niveles de endotelina, por lo que la disminución de los estrógenos induce un estado de
vasoconstricción).
La suplementación con estrógenos disminuye el riesgo relativo de enfermedad coronaria, pero no
modifican el riego de AVE.
6. Osteoporosis: La osteoporosis postmenopáusica o de tipo I, se produce porque el descenso de
los estrógenos, mediante un incremento de interleucinas, lleva a un aumento de la actividad
osteoclástica, que los osteoblastos no logran compensar, por lo que se produce un balance
negativo que lleva a osteoporosis. Ocurre principalmente en hueso trabecular, como por ejemplo
las vértebras, el extremo distal del radio, pero también ocurre en hueso cortical (pero en menor
magnitud). Clínicamente se traduce como fracturas de cadera, escoliosis, xifosis.
C. Tratamiento: En el tratamiento de la menopausia se usan fundamentalmente estrógenos en dosis
bajas, y gestágenos también en dosis bajas, en los últimos días del ciclo estrogénico. El efecto
beneficioso precoz más notorio del tratamiento consiste en el alivio de la inestabilidad vasomotora y
de la atrofia del epitelio urogenital y la piel. También se ha visto que su uso sistemático evita las
complicaciones de la osteoporosis menopáusica y disminuye el riesgo cardiovascular. Entre los
posibles efectos colaterales, los más preocupantes son el aumento del riesgo de cáncer de mama y
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de carcinoma endometrial, por lo que su uso en pacientes de alto riesgo de estas patologías malignas
debe ser muy bien evaluado. También podrían producir un empeoramiento de la HTA, de la
enfermedad tromboembólica y un leve aumento en la incidencia de colelitiasis.
1. El tratamiento de sustitución está indicado de forma sistemática en las mujeres con:
a. Menopausia prematura tanto quirúrgica como espontánea.
b. Bochornos intensos en mujeres de cualquier edad.
c. Atrofia sintomática del epitelio urogenital.
d. Alto riesgo de osteoporosis.
2. En toda mujer tratada con estrógenos debe mantenerse una vigilancia indefinida con revisiones
anuales. Además, en caso de prever el empleo prolongado, se debe administrar la dosis mínima
eficaz de estrógenos y adicionar a ellos progesterona en dosis bajas (siempre que exista útero).
Actualmente existen 2 terapias nuevas de 2° linea:
- SERMS (Selective Estrogen Receptors Modulators), que actúan como agonistas estrogénicos en
algunos tejidos y no en otros.
- Tibolona, que es una sustancia sintética con efecto androgénico, estrogénico y progestínico.
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Ovario poliquístico.
A. Definición: Es un síndrome caracterizado por anovulación e hiperandrogenismo. Para su diagnóstico
se requiere la presencia de estas 2 alteraciones y el descarte de otras patologías que puedan causar
este cuadro. En este caso hay anovulación crónica con producción acíclica de estrógenos,
fundamentalmente estrona, debido a la aromatización periférica de la androstenediona circulante.
B. Fisiopatología:
1. Existe una teoría que dice que el trastorno se originaría en la combinación de la elevación de los
andrógenos suprarrenales y ováricos con obesidad, lo que llevaría a un aumento de la
producción de estrógenos (estrona) debido a una mayor aromatización de los andrógenos en el
tejido adiposos. Este aumento de los estrógenos induciría a una retroalimentación negativa para
la secreción de FSH y a retroalimentación positiva acíclica para la LH, de modo que la relación
LH/FSH sería mayor a 2 constantemente. El aumento de la LH lleva a hiperplasia de las células
del estroma y de la teca ovárica y a un aumento de la secreción ovárica de andrógenos, lo que
junto a una disminución de las proteínas transportadoras de ellos, produce un aumento de los
andrógenos libres, lo que perpetúa el estado de anovulación crónica. Los niveles plasmáticos
bajos de FSH causan una disminución de la maduración folicular, por lo que disminuye el
estrógeno cíclico o estradiol y se perpetúa la anovulación crónica. Además habría en un 50% de
los casos un aumento de la resistencia insulínica, lo que favorece el hiperandrogenismo, por
estímulo de las tecas.
2. En definitiva, el defecto fundamental es la emisión de una señal inadecuada hacia el hipotálamo y
la hipófisis y no tiene relación con una anomalía intrínseca del ovario.
C. Clínica:
1. Alteraciones menstruales (oligo, poli y amenorrea).
2. Hirsutismo
3. Obesidad
4. Infecundidad
D. Estudio:
1. Testosterona total: Mide testosterona libre y unida a proteínas (SHBG), por lo que puede estar
aumentada o normal (si disminuye SHBG y baja la fracción unida a ellas). La testosterona libre es
dificil de medir.
2. Indice de andrógenos libres: Es el cuociente Testosterona / SHBG y nos permite determinar si los
andrógenos libres están realmente elevados. Lo normal es que sea < 4,5.
3. La presencia de quistes ováricos no es necesaria para hacer el diagnóstico y no hacen el
diagnóstico por sí solos, sino que requieren de que exista además hiperandrogenismo y
anovulación.
E. Tratamiento:
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1. Anticonceptivos: Actúan disminuyendo la producción androgénica ovárica, mediante el descenso
de LH y aumentando las SHBG, con lo que disminuyen la fracción libre de andrógenos.
2. Bloqueadores de los receptores de andrógenos, como la Flutamida, Ciproterona y
Espironolactona.
3. Bloqueadores de la enzima 5 alfa-reductasa, que transforma la testosterona en 5 alfadihidrotestosterona. Este metabolito actúa sobre los receptores androgénicos aún más
activamente que la testosterona. Ej. Finasteride.
4. Reducción de la producción periférica de estrógenos y de la resistencia insulínica
(adelgazamiento, principalmente en pacientes obesas).
5. Se debe tener mucha precaución con el uso de los bloqueadores del receptor de andrógenos y
de los bloqueadores de la 5 alfa-reductasa en mujeres en edad fertil, porque si hubiera un
embarazo, la acción de la testosterona sobre el feto estaría inhibida, lo que determina
malformaciones genitales.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
Harrison´s Principles of Internal Medicine. 14ª Edición. 1998
Apuntes Fisiopatología Endocrinológica. III año 1998
Apuntes de clases. IV año 1999.
Temas de V año 1999.