Bonzon Gustavo - Inhibidores de las Glicoproteínas IIb-IIIa

Bonzon Gustavo - Inhibidores de las Glicoproteínas IIb-IIIa: Uso Actual y ...
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Inhibidores de las Glicoproteínas IIb-IIIa: Uso Actual y
Potencial desde la Reflexión de un Cardiólogo Intervencionista
Gustavo R. Bonzón*
Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, CORDIS, Instituto
del Corazón, Resistencia, Chaco, Argentina
Conflicto de Intereses Directo o Indirecto, en el Pasado o Actual: Ninguno
Cuando comienza la lectura de la bibliografía disponible sobre el uso de los Inhibidores de las
Glicoproteínas IIb-IIIa (IGP), el lector se sumerge en miles de publicaciones complejas –pequeñas,
medianas y grandes, la mayoría con diseños de protocolos y métodos de análisis diferentes– sobre un
área compleja del conocimiento que intenta estudiar, diagnosticar y obtener conclusiones que
permitan ejercer estrategias y acciones simples para influir sobre una realidad biológica compleja. Por
consiguiente, como los escenarios de estudio y acción son obviamente complejos y, por lo tanto, de
límites difusos, parece conveniente abordar este tema desde el punto de vista conceptual para tratar
de comprender y aprehender su ontología o naturaleza.
Si se formula una pregunta clave: “¿Se puede ordenarle farmacológicamente a una plaqueta (célula
de la sangre sin la cual no sobreviviríamos ni un día porque moriríamos desangrados) que deje de
cumplir temporalmente su función con el fin de preservar la misma vida para cuya protección ha sido
creada y que, por determinadas causas o circunstancias, ella misma amenaza por una especie de celo
excesivo en cumplir su función o por haber recibido la orden incorrecta y no ser capaz de detectarla?”,
la respuesta lógica para el lector no reflexivo debería ser concreta, por sí o por no, pero la realidad de
la situación es tan compleja que parecería ser que la función plaquetaria alterada de los procesos
aterotrombóticos constituye una falacia que nos obliga a pensar en ella desde otra actitud mental: la
reflexión que nos permita comprender su naturaleza primero para influir sobre ella después mediante
acciones simples que permitan corregir su desvío, mediante una estrategia fundamentada y validada.
Sin lugar a dudas, hay tres avances clave en el campo de la cardiología intervencionista de las últimas
décadas que han cambiado el estándar de cuidados de los pacientes que son tratados mediante
angioplastía transluminal coronaria (ATC): el mayor perfeccionamiento de las habilidades de los que
ejercen esta especialidad, los Stents Coronarios (los Convencionales o BMS y los Stents Liberadores
de Drogas Antiproliferativas o DES) y los Inhibidores de las Glicoproteínas IIb-IIIa (IGP IIb-IIIa). Si
bien al momento actual, el beneficio combinado del uso de estos dos últimos en los pacientes que son
tratados con ATC por determinados cuadros clínicos no deja lugar a dudas, quedan algunos grupos de
pacientes que aún son objeto de ciertas controversias, por lo que iremos avanzando desde lo básico
hacia lo complejo, tratando de comprender los aspectos clave del tema con el objeto de extraer
algunas conclusiones simples que puedan o no ser validadas.
Las plaquetas son componentes normales de la hemostasia y participantes clave en los procesos
patológicos trombóticos o aterotrombóticos por su capacidad de adherirse al vaso dañado y
acumularse en el sitio de la agresión. Aunque la adhesión y agregación plaquetaria debe verse como
un proceso fisiológico de defensa, como respuesta ante la fisura, ulceración o rotura de una placa
aterosclerótica, contribuyendo a su reparación, la progresión descontrolada de ese mecanismo o
proceso de defensa lleva a círculos viciosos de actividad amplificados y autosustentados que pueden
ocasionar la formación de trombos endoluminales, con oclusión vascular e isquemia transitoria o
infarto. Las drogas antiplaquetarias de las que disponemos interfieren con algunos pasos del proceso
de activación, incluyendo la adhesión, liberación o agregación y tienen un efecto importante sobre el
riesgo de trombosis que no puede ser disociado del riesgo de sangrado.
Cuando se analizan las estrategias antiplaquetarias se debe recordar que cada día, en condiciones
normales, el cuerpo produce aproximadamente 1.000 millones de plaquetas, tasa de producción que
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puede aumentar hasta 10 veces más bajo circunstancias que así lo requieran. Las plaquetas se
forman por la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos y tienen una vida máxima en la
circulación de aproximadamente 10 días, siendo células de la sangre anucleadas que proporcionan
una fuente sistémica de mediadores químicos muy importantes, como las quimoquinas, citoquinas y
factores de crecimiento, todos ellos disponibles en sus gránulos de almacenamiento. Más allá de sus
funciones de almacenamiento de mediadores, las plaquetas activadas pueden sintetizar prostanoides,
especialmente Tromboxano A2 (TXA2) partiendo del ácido araquidónico liberado por células
fosfolipídicas a través de una rápida coordinación con las fosfolipasas, ciclo-oxigenasas (COX-1) y
tromboxano-sintetasas. Las plaquetas nuevas pueden también expresar las isoformas inducibles de
las ciclo-oxigenasas (COX-2) y la sintetasa de prostaglandina E o PGE – sintetasa, siendo este
fenómeno marcadamente amplificado cuando se asocia con una regeneración aumentada de
plaquetas. Aunque se cree que las plaquetas no pueden sintetizar nuevas proteínas, se sabe que las
mismas son capaces de llevar instrucciones o comandos a proteínas constitutivas a través de mRNA,
incluyendo las interleuquinas 1β, durante varias horas. Por lo tanto, las plaquetas pueden tener roles
aún no reconocidos en los procesos de inflamación y daño vascular y las estrategias antiplaquetarias
pueden tener más efectos mediados por proteínas plaquetarias sobre las respuestas inflamatorias o
proliferativas.
La modulación negativa sobre la activación y agregación plaquetaria puede ejercerse por diversos
mecanismos, que incluyen prostaciclinas derivadas del endotelio (PGI2), óxido nítrico, CD39/ectoADPasa y molécula 1 de adhesión plaquetaria de células endoteliales (PECAM-1).
Algunas drogas pueden interferir con estas vías regulatorias, como puede observarse con la inhibición
dosis dependiente de PGI2 producida por la aspirina y otros inhibidores COX. Es probable que la
aparente redundancia de los mecanismos endoteliales de resistencia a la trombosis sea utilizada para
limitar las consecuencias clínicas de la inhibición de la PGI2 por parte de los inhibidores COX.
Las glicoproteínas (GP) de la membrana plaquetaria o integrinas, constituyen los sitios de unión de las
proteínas adhesivas para promover la etapa final de la agregación plaquetaria. Los receptores de las
glicoproteínas IIb–IIIa (GP IIb-IIIa) están presentes en la membrana de las plaquetas y son los
mayores receptores de superficie plaquetarios que activan las GP para producir su unión con el
fibrinógeno, que actúa como un puente entre ellas, desencadenando la agregación plaquetaria. Se
considera que el 80 % de las GP IIb-IIIa están expuestas en la superficie de la plaqueta; el restante
20% están en el sistema canalicular abierto y en los gránulos de la plaqueta y se expondrán en el
momento de la activación plaquetaria. Cuando las plaquetas se activan, los receptores GP IIb-IIIa
presentan un cambio en su conformación que los vuelve capaces de establecer enlaces cruzados con
el fibrinógeno, produciendo la agregación. A diferencia de la aspirina (AAS) o las tienopiridinas, los
inhibidores de la GP IIb/IIIa intervienen en la vía final común de la agregación plaquetaria,
consiguiendo así un efecto antiplaquetario más potente.
En angioplastía transluminal coronaria (ATC) han sido estudiados y usados varios Inhibidores de las
GP IIb-IIIa (IGP), pero con objetivos docentes nos referiremos a los tres más estudiados y, por lo
tanto, mejor conocidos por la mayoría de la comunidad cardiológica latinoamericana: el Abciximab (un
anticuerpo monoclonal), el Eptifibatide (un heptapéptido) y el Tirofiban (un no péptido). En general,
los resultados con los 3 fármacos han mostrado principalmente una reducción en las tasas de IAM,
necesidad de revascularización urgente, o una mejoría en el flujo angiográfico obtenido de forma
aguda, sin que pueda atribuírseles un papel directo en la inhibición de la reestenosis a medio y largo
plazo. Aunque en ninguno de los principales estudios se han obtenido beneficios significativos en la
mortalidad, un meta-análisis reciente de Kong et al., que incluye 12 estudios con más de 20.000
pacientes, establece una reducción de la mortalidad a los 30 días en los pacientes tratados con
inhibidores de la GP IIb/IIIa respecto del placebo (el 0,9 frente al 1,3%, OR= 0,73, p = 0,024), con
una estimación de 2,8 vidas salvadas a los 30 días por cada 1.000 pacientes tratados. Existen otros
estudios que demuestran mejores beneficios y otros que no, por lo que los analizaremos más
adelante.
El abciximab (A) tiene un proceso de eliminación complejo y aún no bien definido, si bien se sabe que
su destino final principal es la eliminación a través del sistema retículo-endotelial (SRE) y que
aproximadamente el 75 % de los receptores de las GP sigue ocupado por el mismo a las 12 horas de
suspendida su administración y algunos efectos farmacológicos persisten más allá de las 24 horas de
dicha suspensión. El eptifibatide (E) y el tirofiban (T) se excretan principalmente por riñón, tienen una
vida media aproximada de 2 a 2,5 horas y la función plaquetaria suele normalizarse luego de 4 a 6
horas de suspendida su administración. Ya que su mecanismo de excreción es principalmente renal,
es necesario reducir las dosis de ambos fármacos en los pacientes con insuficiencia renal.
El abciximab es, de los 3, el fármaco que más firmemente ha demostrado su eficacia y el único que ha
aportado beneficio en todos los contextos del paciente con cardiopatía isquémica, a saber, el IAM con
elevación del segmento ST, el SCA sin elevación del segmento ST de alto riesgo, el SCA de bajo riesgo
y el paciente estable sometido a cateterismo electivo, incluso cuando no se ha planeado una
revascularización a priori.
El abciximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (ratón-humano) que inhibe selectivamente el
receptor de la GP IIb-IIIa, generando un bloqueo plaquetario prolongado, sobre todo cuando se
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administra en infusión (hasta el 50% de inhibición plaquetaria 24 horas después de suspender la
infusión). Su origen inmunológico explica que inicialmente se le atribuyera la posibilidad de reacciones
de hipersensibilidad con la administración repetida. Ello no fue confirmado por un registro de 500
pacientes con administración repetida de abciximab, en los que no se observó ningún caso de
anafilaxia u otras manifestaciones alérgicas. La presencia de anticuerpos antiquiméricos humanos tipo
inmunoglobulina G (HACA), que ocurre aproximadamente en el 6% de los pacientes, no se relacionó
con ninguna complicación ni mermó la efectividad del fármaco. Sí se observó, sin embargo, el
aumento de las tasas de trombocitopenia severa, por lo que actualmente se recomienda la
monitorización hematológica de los pacientes con HACA.
El eptifibatide es un heptapéptido cíclico diseñado a semejanza de la barburina (veneno de la
serpiente Sisfrurus milarus barbouri), altamente específico y selectivo de los receptores de la GP IIbIIIa. A diferencia del abciximab, no tiene afinidad por otros receptores de la integrina. Su principal
ventaja respecto del primero es su acción más prolongada y su bajo costo.
El tirofiban es un inhibidor no peptídico de la GP IIb-IIIa con acción dependiente de la dosis y alta
especificidad. Como el eptifibatide, tiene mayor vida media y un costo 3 veces menor que el
abciximab.
Algunos Estudios Clínicos:
Se han efectuado varios estudios clínicos importantes de pacientes tratados mediante ATC,
randomizados o aleatorizados y controlados con placebo, que demostraron beneficios del tratamiento
con los IGP en cuanto a reducción de complicaciones isquémicas, especialmente el infarto agudo de
miocardio (IAM) definido enzimáticamente.
Debemos recordar que la gran mayoría de los estudios analizan los resultados de tratamientos
efectuados sobre arterias coronarias nativas, siendo menor la cantidad de información disponible
sobre puentes venosos aorto-coronarios.
ABCIXIMAB
El primer estudio de gran número de pacientes que analizó el efecto del uso de IGP en los pacientes
tratados con ATC fue el Estudio EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications),
con más de 2.000 pacientes de alto riesgo aleatorizados a AAS más heparina a dosis fijas (10.000 2.000 U), a AAS más heparina fija más bolo de abciximab (0,25 mg/kg) o a AAS más heparina fija
más bolo (0,25 mg/kg) más perfusión de abciximab (10 µg/min) durante 12 hs. Se obtuvo una
reducción del 35 % en el punto final primario (combinado de muerte, IAM no fatal, necesidad de
nueva revascularización percutánea o quirúrgica o fracaso del procedimiento) en los pacientes
tratados con bolo más perfusión de abciximab frente al placebo (el 8,3 frente al 12,8 %, p = 0,008),
principalmente a expensas de mejores tasas de IAM no fatal (el 5,2 frente al 8,6 %, p = 0,03) y,
sobre todo, de necesidad de una nueva revascularización (el 0,8 frente al 4,5 %, p < 0,001). No se
observó beneficio con la administración única de bolo de abciximab sin perfusión. Cabe destacar, sin
embargo, que las hemorragias fueron 2 veces más frecuentes (el 14 frente al 7 %) en el grupo de
abciximab respecto del placebo, lo que se ha atribuido al régimen de heparina a altas dosis y no
ajustadas al peso utilizadas en el estudio. De esta forma se estableció que el tratamiento con IGP
durante la ATC debe consistir en el esquema de bolo intravenoso inicial e infusión posterior.
El primer estudio que evaluó el beneficio del abciximab en pacientes sometidos a revascularización
urgente o electiva con stent fue el EPISTENT, con 2.399 pacientes con enfermedad coronaria que
fueron randomizados a stentmás placebo, angioplastía más abciximab o stent más abciximab (bolo de
0,25 mg/kg seguido de una infusión de 0,125 µg/kg/min), todos ellos con heparina no fraccionada
(HNF) a dosis de 100 U/kg. Los resultados más favorables se obtuvieron en el grupo de pacientes
asignados a stent más abciximab (el 5,3 % de eventos clínicos mayores a los 30 días frente al 6,9 %
en el grupo de angioplastía más abciximab [p = 0,007] y el 10,8 % en el grupo de stentmás placebo
[p < 0,001]. La evolución a largo plazo de estos pacientes siguió mostrando resultados favorables al
abciximab, tanto a los 6 meses (menor tasa de revascularización, con beneficio máximo en los
pacientes diabéticos) como al año de seguimiento (menor mortalidad respecto al grupo stentmás
placebo). No hubo diferencias en la tasa de hemorragias mayores en los 3 grupos, demostrando así el
beneficio de los IGP IIb-IIIa en los pacientes que se tratan mediante ATC con implante de stent.
En los pacientes de bajo riesgo sometidos a angioplastía, el estudio EPILOG evaluó los resultados de 3
opciones de tratamiento: AAS más dosis estándar de heparina ajustada al peso (100 U/kg para
conseguir un tiempo de coagulación activado [ACT] > 300 seg.) más placebo; AAS más la misma
dosis de heparina más abciximab y AAS más dosis reducida de heparina ajustada al peso (70 U/kg y
ACT > 200 seg.) más abciximab. La incidencia de eventos clínicos mayores a los 30 días (muerte, IAM
o revascularización urgente) fue menor en los grupos que recibieron abciximab: el 11,7 % para el
grupo placebo, el 5,4 % para el grupo de abciximab más dosis estándar de heparina (p < 0,001) y el
5,2 % para el grupo de abciximab más dosis reducida de heparina (p < 0,001). La incidencia de
hemorragias fue similar en las 3 ramas de tratamiento.
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La Angioplastía Primaria del Infarto Agudo de Miocardio (ATCP) consiste en tratar mediante ATC a los
pacientes con IAM con Supradesnivel del segmento ST (IAM con ST), ingresándolos inmediatamente al
laboratorio de cateterismo sin efectuar tratamiento previo con trombolíticos, tratando de lograr
reperfusión mecánica mediante ATC.
Cinco estudios randomizados compararon el tratamiento de abciximab con placebo o no tratamiento
durante la ATCP. Los resultados individuales de esos estudios fueron variables, pero analizados en
conjunto por Topol y cols. demostraron una reducción del 46 % en los eventos isquémicos
compuestos en los pacientes tratados con abciximab: ACE (Abciximab and Carbostent Evaluation),
RAPPORT (ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial), ISAR-2 (Intracoronary
Stenting and Antithrombotic Regimen-2), ADMIRAL (Abciximab Before Direct Angioplasty and Stenting
in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-term Follow-up) y CADILLAC (Controlled Abciximab
and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications).
De este análisis conjunto surgió fuerte evidencia que avala el uso de abciximab como tratamiento
asociado de elección en los procedimientos de reperfusión por cateterismo y que no justificaría que el
hecho de que se implante o no un stent implique cambios en el nivel de recomendación de las Guías.
De hecho, por más que los Comités de Redacción de las Guías norteamericanas se resistan aún, este
análisis elevó al tratamiento del IAM Con ST mediante ATCP y administración de abciximab con
implante de stent a la categoría de “Estándar de Oro” o “Gold Standard” de la mayoría de los líderes
del intervencionismo mundial, que consideran que la evidencia disponible fundamenta su posición y
atribuyen la reticencia a su aceptación por parte de “ciertos” Comités de Redacción a una decisión
política de reducción de costos. Es más, se ha hecho fuerte énfasis en que la administración temprana
de abciximab, antes de visualizar las arterias coronarias en el laboratorio de cateterismo, está
asociada a una evolución clínica más favorable. Dichos conceptos aún no han podido ser
recomendados con la misma fuerza para los otros IGP ya que los datos que los sustentan sólo están
disponibles para el abciximab, lo que no implica que los conceptos no estén siendo aplicados en forma
análoga a los otros IGP, tal como veremos luego.
Otro estudio de los resultados, analizados en conjunto, de seis estudios que compararon la
administración precoz de abciximab (como en la sala de emergencias, en la ambulancia de asistencia
domiciliaria o de traslado, o en el hospital de menor complejidad que asiste al paciente en primera
instancia) versus una más tardía (como la inmediatamente previa a la ATCP, en el laboratorio de
cateterismo o en la unidad coronaria previamente a su traslado al mismo) demostraron que la
administración más temprana de abciximab se asoció con mejor reperfusión coronaria y regresión de
los cambios del segmento ST (ADMIRAL, BRIDGING, ERAMI, REOMOBILE, SWEDES y el estudio de
Zorman y cols.).
El beneficio a los 6 meses del tratamiento con abciximab en los pacientes con SCA sin elevación del
segmento ST (SCA Sin ST) se ha evaluado por los seguimientos a largo plazo de los estudios EPIC,
EPILOG y EPISTENT, que han demostrado, igual que para el IAM Con ST, una reducción de la
necesidad de nuevas revascularizaciones. Sin embargo, el papel del abciximab en la prevención de la
reestenosis coronaria es controvertido, al igual que ocurre con los demás inhibidores de la GP IIb-IIIa.
Se argumenta que estos resultados son consecuencia de la reducción de los nuevos eventos
isquémicos agudos.
Sin bien queda lo suficientemente claro que estos estudios demuestran que el abciximab administrado
inmediatamente antes de la ATC reduce las complicaciones isquémicas, a la luz del “estado del arte”
actual debemos considerar que los estudios CAPTURE, EPIC, EPILOG y EPISTENT fueron estudios
diseñados para angioplastía “sola”, que el implante planeado de un stent fue criterio de exclusión para
el EPILOG, que la tasa de uso de stents fue baja en el CAPTURE (7,6 %) y en el EPIC (menos del 2
%). También debemos recordar que el 43 % de los pacientes del estudio EPISTENT ya podían ser
clasificados como portadores de angina estable y que el estudio ERASER excluyó a los pacientes con
trombo visible o sospecha del mismo.
EPTIFIBATIDE
El primer gran estudio realizado con eptifibatide fue el IMPACT - II (Integrilin to Minimise Platelet
Aggregation and Coronary Thrombosis - II) en el contexto de la ATC, pero no demostró beneficios en
la reducción del punto final primario (muerte, IAM o necesidad de nueva revascularización a los 30
días) frente al grupo placebo. Ello se ha atribuido a las bajas dosis a las que se empleó el fármaco. De
hecho, estudios posteriores con dosis superiores han demostrado su eficacia en los pacientes de
menor riesgo que se someten a cateterismo cardíaco.
El estudio PURSUIT incluyó a casi 11.000 pacientes con angina inestable, que se randomizaron a
placebo, eptifibatide a dosis bajas (bolo de 180 µg/kg seguido de una infusión a 1,3 µg/kg/min) o
eptifibatide a dosis altas (bolo de 180 µg/kg seguido de infusión a 2 µg/kg/min). El grupo que recibió
dosis altas del fármaco obtuvo cifras más bajas de muerte o infarto a los 30 días respecto del grupo
placebo (el 14,2 frente al 15,7 %, p =0,042), diferencia ya presente desde las 96 hs. posteriores al
cateterismo. Las tasas de hemorragias mayores (definidas por la escala TIMI) fueron más frecuentes
en el grupo de eptifibatide (el 10,6 frente al 9,1 %, p =0,02). Los resultados más llamativos con
eptifibatide, sin embargo, se obtuvieron con dosis aún mayores (bolo de 180 µg/kg seguido de
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infusión a 2 µg/kg/min más un nuevo bolo de 180 µg/kg a los 10 minutos del primero).
Con esta pauta de tratamiento (junto con heparina a dosis bajas: 60 U/kg, AAS y clopidogrel), el
estudio ESPRIT, con más de 2.000 pacientes candidatos a cateterismo electivo, demostró una
reducción del 37 % de los eventos clínicos mayores a las 48 hs. (el 6,6 frente al 10,5 % del grupo
placebo, p =0,0015), beneficio que se sostuvo a los 30 días e incluso al año de seguimiento, como ha
demostrado un análisis reciente (el 8 frente al 12,4 % en el grupo placebo para el combinado de
muerte o infarto y el 17,5 frente al 22,1 % para el combinado, de muerte, reinfarto o necesidad de
revascularización al año). La prevalencia de hemorragias mayores, aunque infrecuente, fue más
acentuada en el grupo asignado a eptifibatide que en el grupo placebo (el 1,3 frente al 0,4 %, p =
0,02). Sobre la base de estos resultados, el régimen de tratamiento utilizado en el estudio ESPRIT es
el aceptado hoy en día para el eptifibatide.
El Estudio ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet IIb-IIIa Receptor with Integrilin Therapy)
incluyó a 2.064 pacientes que se efectuaron ATC con implante de stent y evaluó el potencial beneficio
de una dosis mayor de eptifibatide a las previamente estudiadas (dos bolos intravenosos de 180
µg/kg, administrados con 10 minutos de diferencia entre ambos, seguidos de una infusión continua de
2 µg/kg/min. El concepto mediante el cual se sustentó la administración del segundo bolo fue que el
mismo permitiría lograr más de un 80 % de inhibición plaquetaria durante la ATC. El punto final
isquémico compuesto primario ocurrió en el 6.6 % de los pacientes tratados con eptifibatide y en el
10.5 % de los tratados con placebo (p=0.0015).
Si bien el eptifibatide demostró ser eficaz en los pacientes con IAM Sin ST más allá de la terapia
combinada con AAS y clopidogrel, la administración del mismo como rutina en los servicios de
emergencia (“upstream treatment”) relacionados con tasas de ATC bajas no han permitido valorar el
tamaño del IAM determinado por marcadores serológicos, como ocurrió en el Estudio EARLY.
Respecto al análisis retrospectivo de los subgrupos que fueron tratados con ATC y con ATC más
implante de stent, podemos efectuar consideraciones de reserva semejantes a las planteadas para el
abciximab si analizamos los estudios ESPRIT e IMPACT-II.
TIROFIBAN
Los estudios iniciales con tirofiban en relación con la ATC no mostraron resultados tan positivos como
con los otros inhibidores de la GP IIb-IIIa.
El estudio RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis) fue el
primero que evaluó la eficacia del tirofiban y comparó el tratamiento con un bolo inicial de tirofiban de
10 µg/kg administrado en 3 minutos y seguido de una infusión de 0,15 µg/kg/min versus placebo en
pacientes tratados con ATC. El punto final compuesto primario fue amplio y ocurrió en el 10.3 % de
los pacientes tratados con tirofiban y en el 12.2 % de los tratados con placebo (p=0.160). Se
randomizaron 2.139 pacientes a tratamiento con AAS más heparina más tirofiban (bolo de 10 µg/kg
seguido de infusión a 0,15 µg/kg/min) o tratamiento con AAS más heparina más placebo. Aunque se
observó un beneficio significativo con tirofiban a las 48 hs. del cateterismo y a los 7 días, el objetivo
primario del estudio (el punto final combinado de muerte, IAM, cirugía de revascularización o
necesidad de nueva angioplastía a los 30 días) no demostró diferencias significativas entre las 2
opciones de tratamiento, si bien se observó una tendencia favorable en el grupo de tirofiban (el 10,3
frente al 12,2 %, p = 0,16). Tampoco hubo diferencias significativas en el índice de hemorragias en
ambos grupos. Por su parte, un estudio comparativo de las mismas dosis de tirofiban frente a
abciximab mostró una superioridad del abciximab en la tasa de eventos clínicos mayores a los 30 días
(el 6 frente al 7,6 % en el combinado de muerte, infarto o necesidad de revascularización urgente, p
= 0,038), aunque con menor incidencia de hemorragias en el grupo de tirofiban. Esta superioridad fue
consistente con independencia de la edad, el sexo, la presencia de diabetes o el tratamiento con
clopidogrel. Las hemorragias mayores fueron similares en los dos grupos, aunque el grupo de tirofiban
presentó menor incidencia de hemorragias menores. Estos resultados no han sido confirmados por
otros estudios. Respecto al análisis retrospectivo de los subgrupos que fueron tratados con ATC y con
ATC más implante de stent, podemos efectuar consideraciones de reserva semejantes a las
planteadas para el abciximab.
El Estudio TARGET fue un estudio comparativo entre abciximab (a la misma dosis del EPISTENT) y
tirofiban (a la misma dosis del RESTORE) realizado sobre 2.398 pacientes tratados con ATC con
implante de stent. Este estudio demostró menos efectos adversos a 30 días en los pacientes de alto
riesgo (punto final compuesto de muerte, IAM no fatal y nueva revascularización del vaso blanco) en
los pacientes tratados con abciximab respecto a los tratados con tirofiban (6.0 % versus 7.6 %,
p=0.038). Sin embargo, a los 6 meses de seguimiento no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas de incidencia de efectos adversos en las dos modalidades de tratamiento. Debe aclararse
que el tirofiban fue usado a las mismas dosis del RESTORE, no quedando claro cuál sería el resultado
si se usaran dosis mayores, 2.0 a 2.5 veces superiores, que es lo que trató de evaluar el estudio
TENACITY.
El Estudio ADVANCE (Additive Value of Tirofiban Administered with the High-Dose Bolus in the
Prevention of Ischemic Complications During High-Risk Coronary Angioplasty) utilizó dosis mayores
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del bolo intravenoso de tirofiban (25 µg/kg) en pacientes de relativo alto riesgo que iban a ser
tratados con ATC, demostrando una reducción amplia del punto final compuesto, desde un 35 % en
los pacientes que no recibieron pre – tratamiento a un 20 % en el grupo tratado con tirofiban
(p=0.01).
El Estudio TENACITY (Tirofiban Evaluation of Novel Dosing versus Abciximab with Clopidogrel and
Inhibition of Thrombin Study) fue un estudio diseñado para comparar este régimen de administración
mayor de tirofiban (25 µg/kg en bolo, seguido de una infusión de 0,15 µg/kg/min) versus abciximab.
Fue discontinuado argumentando razones financieras.
El estudio PRISM-PLUS demostró, para pacientes con SCA de riesgo intermedio y alto, una reducción
del punto final compuesto de muerte, IAM o isquemia refractaria a los 7 días en el grupo de AAS más
heparina más tirofiban respecto del grupo de AAS más heparina más placebo (el 12,9 frente al 17,9
%, p = 0,004), beneficio sostenido a las 48 hs., a los 30 días y a los 6 meses. En el subgrupo de
pacientes sometidos a angioplastía, se objetivó además que el uso de tirofiban asociado al AAS y la
heparina mejoraba los resultados angiográficos, reduciendo la cantidad de trombo intracoronario un
23 % más que en el grupo tratado con placebo. Ello explica los resultados en este subgrupo de
pacientes, en los que el tratamiento con tirofiban redujo un 32 % el riesgo de muerte, IAM o angina
refractaria y en un 43 % el riesgo de muerte o IAM.
El estudio TACTICS-TIMI 18, por su parte, estableció, en los pacientes con SCA Sin ST y tratados con
tirofiban, la superioridad de una estrategia invasiva temprana frente al tratamiento conservador. La
incidencia de muerte, IAM o rehospitalización por angina refractaria a los 6 meses fue del 15,9 % para
el grupo de tirofiban más tratamiento invasivo frente al 19,4 % para el grupo de tirofiban más
tratamiento conservador (p = 0,025). El beneficio fue máximo en los pacientes de mayor riesgo
definido por la escala TIMI Risk Score. Se argumenta que los resultados algo desalentadores de los
estudios RESTORE y TARGET pueden deberse a la dosis de tirofiban empleada, que puede ser
considerada insuficiente.
De hecho, el estudio de Danzi y cols., con dosis más elevadas del fármaco, demuestra un incremento
de su eficacia sin una mayor incidencia de hemorragias. En este estudio, el tirofiban se empleó a dosis
de 25 µg/kg en bolo seguido de infusión a 0,15 µg/kg/min durante 18 hs. y fue comparado frente al
abciximab a dosis estándar. La incidencia de complicaciones isquémicas mayores fue del 5,8 % en el
grupo de tirofiban frente al 7,1 % en el grupo de abciximab (p= 0,65), sin que existiesen diferencias
en la tasa de hemorragias entre los 2 grupos.
Efectos Adversos:
Los efectos adversos más frecuentes relacionados con el uso de los IGP IIb-IIIa son el sangrado y la
trombocitopenia.
La incidencia de sangrado mayor (cercana al 1 %) relacionada con el uso de IGP IIb-IIIa en la
mayoría de los estudios controlados con placebo (en los cuales existió una cuidadosa selección de
pacientes y reducción de las dosis de heparina) no fue superior a los pacientes que recibieron placebo
o fue levemente superior.
La selección de los pacientes que deben ser excluidos del tratamiento con IGP debido a alto riesgo de
sangrado o con riesgo aumentado de sangrado catastrófico generalmente incluye pacientes con
sangrado activo, diátesis hemorrágica, sangrado gastrointestinal o genitourinario dentro de los
últimos 6 meses, cirugía mayor dentro de los últimos 3 meses, historia de accidente cerebrovascular
(AVC) o trauma reciente. También se excluyen los pacientes con hipertensión arterial no controlada
(180 mmHg o más de sistólica y/o 110 mmHg o más de diastólica), anemia severa y trombocitopenia.
Generalmente, el uso de IGP en los SCA Sin ST se ha relacionado con mayor sangrado, con sospecha
de contribuir a aumento de hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular. Sin embargo, la
hemorragia intracraneal fue rara en los estudios con uso de IGP y su uso con o sin heparina no estuvo
asociado con estos eventos.
La trombocitopenia es otro efecto indeseable posible, pero infrecuente. La incidencia de
trombocitopenia en los estudios con IGP IIb-IIIa es variable, dependiendo del diseño del estudio, las
definiciones utilizadas y el IGP usado, pero se estima que ocurre entre el 1 % y el 4 % de los
pacientes tratados. La trombocitopenia puede ser marcada, especialmente si se usa abciximab, pero
revierte generalmente en forma rápida al suspender el tratamiento.
La incidencia de trombocitopenia leve (menos de 100.000 plaquetas/mm3) fue del 5 % en los
pacientes que recibieron infusiones de 24 horas de abciximab (p<0.05 versus placebo) y del 7 % en
los que lo recibieron durante 48 horas (p<0.05 versus placebo) comparado con el 1 % del grupo
placebo en el Estudio GUSTO-IVACS. Cuando se analizó este punto final de seguridad en el Estudio
PURSUIT, el uso de eptifibatide no se asoció con un exceso de trombocitopenia leve (6,8 % para
eptifibatide versus 6,7 % para placebo), pero lo que recibieron eptifibatide tuvieron más
probabilidades de tener trombocitopenia severa (menos de 20.000 plaquetas/mm3) que los que
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recibieron placebo (0,2 % versus 0,1 %, RR 5.0, IC 95 %). Los Estudios PRISM y PRISM-PLUS
evidenciaron también que el tirofiban se asoció a trombocitopenia (definida en estos estudios como
menor de 90.000 plaquetas/mm3), pero el número de pacientes con este evento fue muy bajo.
La gran mayoría de los “sangrados” reportados que influyeron en los números finales de todos los
estudios no fueron severos y fueron referidos como “molestias” por los pacientes, ante la aparición de
equimosis y sangrados en encías, nariz y hemorroides, como asimismo un aumento del sangrado
menstrual en las mujeres en edad fértil.
Guias de Uso:
Las Guías de uso más conocidas y utilizadas a nivel internacional son, en primer lugar, las
norteamericanas y, en segundo lugar, las europeas.
Analizaremos brevemente el esquema que se usa en ambos casos para categorizar las
Recomendaciones de Uso y el Nivel de Evidencia que soporta las mismas.
Esquema de las Sociedades American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association
(AHA)
Esquema de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Como puede verse, la inclusión de una Clase III de las Guías ACC/AHA (Evidencia y/o consenso
general de que un tratamiento dado no es útil, no es efectivo y, en ciertos casos, puede ser
perjudicial) es desaconsejada por la ESC.
Las Guías de Uso de los IGP son las siguientes, con Recomendaciones que dividiremos en Generales y
Especiales, para su mejor comprensión.
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Recomendaciones Generales para el Uso de IGP IIb-IIIa:
z Contraindicados en pacientes con alto riesgo de sangrado o con riesgo aumentado de sangrado
z
z
z
z
z
catastrófico. Esto incluye sangrado activo interno o mayor, procedimientos quirúrgicos
mayores recientes o traumatismos mayores recientes, diátesis hemorrágica, accidente vascular
cerebral hemorrágico reciente o historia del mismo, neoplasia cerebral, malformaciones
arteriovenosas o aneurismas, sospecha de disección aórtica, hipertensión arterial marcada no
controlada y trombocitopenia.
Control estricto de síntomas y signos de sangrado.
Efectuar Hemograma con Recuento Plaquetario antes de iniciar el tratamiento, a las 4 horas,
antes de las 24 horas y previamente al alta, para detectar eventuales sangrados ocultos o
trombocitopenia.
Usarlos con extremo cuidado en los pacientes con trombocitopenia, excepto al abciximab, cuyo
uso está contraindicado en estos pacientes.
Uso de Heparina No Fraccionada: reducir la dosis a un bolo inicial de 50 a 70 UI/kg y luego
infundir controlando que el Tiempo del Coágulo Activado (ACT) se mantenga entre 200 y 300
segundos.
El tratamiento con Aspirina y con anti-trombínicos debe ser efectuado en conjunto con el de
IGP al momento de la intervención. Los pacientes que llegan al laboratorio de cateterismo
recibiendo IGP como tratamiento inicial para un Síndrome Coronario Agudo Sin elevación del
segmento ST (SCA Sin ST) deben recibir también la dosis de infusión de mantenimiento de IGP
de 12 a 24 horas, según el agente empleado, aunque luego de efectuada la Coronariografía se
decida no seguir adelante con ATC.
Recomendaciones Especiales para el Uso de IGP IIb-IIIa:
Abciximab:
z Dosis: 0,25 mg/kg en bolo, seguido de infusión de 0,125 µg/kg/min durante 12 horas. En los
z
z
z
z
pacientes con 80 kg o más de peso, el bolo inicial es el mismo, pero la infusión debe ajustarse
hasta un máximo de 10 µg/min.
Contraindicado en pacientes con alto riesgo de sangrado o con riesgo aumentado de sangrado
catastrófico y con Recuento de Plaquetas de 100.000/mm3 o menor.
Puede ocurrir trombocitopenia, frecuentemente severa, con su uso. Los pacientes que
recibieron previamente esta droga tienen riesgo aumentado de trombocitopenia severa.
Debe discontinuarse inmediatamente si el Recuento de Plaquetas se reduce a un 50 % o
menos del recuento inicial pre-tratamiento.
No requiere de ajustes de dosis de infusión de mantenimiento en los pacientes con insuficiencia
renal.
Eptifibatide:
z Dosis: 180 µg/kg en bolo, seguido de infusión de 2,0 µg/kg/min durante 18 a 24 horas. A los
10 minutos del bolo inicial, debe administrarse un segundo bolo de 180 µg/kg. En los pacientes
con 120 kg o más de peso, la dosis de ambos bolos debe ser de 226 mg y la infusión debe
ajustarse hasta un máximo de 15 mg/hora.
z Si el Clearence de Creatinina es de 50 ml/min o menor, la dosis de los dos bolos es igual, pero
la dosis de la infusión se reduce a 1,0 µg/kg/min.
z No debe ser usado en pacientes bajo tratamiento con diálisis (hemodiálisis).
Tirofiban:
z Dosis: 10 µg/kg en bolo, seguido de infusión de 0,15 µg/kg/min durante 18 a 24 horas (Dosis
de RESTORE y TARGET).
z Las dosis recomendadas como óptimas aún no son claras, se dan como referencia las usadas
por la mayoría de los investigadores, pero los Estudios ADVANCE y TENACITY usaron bolo
inicial de 25 µg/kg, seguido de infusión de 0,15 µg/kg/min durante 18 a 24 horas, previamente
a la discontinuación de dichos estudios.
z No hay recomendaciones específicas para los pacientes con insuficiencia renal severa a las
dosis mencionadas.
Cuando se va a usar un IGP IIb-IIIa su administración debe iniciarse antes de una intervención. El
beneficio “posible” o “esperable” que puede traer el administrarlo luego de que ya ha ocurrido una
complicación trombótica no está demostrado y no ha sido convenientemente estudiado.
No existen datos que avalen suspender el tratamiento con un IGP que ha sido administrado antes de
una ATC, como tratamiento médico inicial de un SCA Sin ST, para reemplazarlo luego por otro IGP
durante y posteriormente a la ATC, por lo que se recomienda no usar este esquema.
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Uso de IGP en la Atención Prehospitalaria o en la sala de Emergencias:
En un intento por establecer estándares de cuidado de los pacientes con Angina Inestable (AI) e IAM
Sin ST en la fase precoz de la asistencia médica (básicamente en los servicios de emergencias), Gibler
y cols. publicaron la Guía conjunta de la AHA, el Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group y la American Society of Chest Pain Centers.
La Guía establece que los tres IGP aquí mencionados están aprobados para usarse en los pacientes
con SCA y son recomendados para aquellos que ingresan a una estrategia invasiva precoz en base a
los resultados de los Estudios CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS Y TACTICS-TIMI 18, con una
recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A.
Sin embargo, para los pacientes con la misma clínica y que van a ser abordados mediante una
estrategia de manejo tanto conservadora como invasiva precoz indican el uso de eptifibatide o
tirofiban con una Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia A.
Es decir, excluyen al uso del abciximab en los pacientes con SCA en los cuales se descarta la
posibilidad de efectuarse un cateterismo en algún momento o en los que dicha posibilidad no es
considerada en base a los resultados del Estudio GUSTO-IV, con una Recomendación Clase III, Nivel
de Evidencia A.
Esto equivale a decir que, en los servicios de emergencia que no adoptan una estrategia invasiva en
combinación con sus Unidades Coronarias y Laboratorios de Cateterismo, el abciximab no debería ser
indicado y/o usado.
Sin bien los resultados alejados a 4 años del Estudio ICTUS, de reciente publicación, en los pacientes
con SCA y Troponinas elevadas sólo revelaron un punto final a favor de la estrategia conservadora
(mayor incidencia de IAM a los 4 años en el grupo invasivo precoz, p=0.002) y no tuvieron poder para
modificar de manera significativa los restantes puntos finales aislados y combinados, a 1 año ni a 4
años, pueden marcar el inicio de una nueva discusión respecto a ambas estrategias.
Estrategia Conservadora Temprana:
Los pacientes que ingresan a un servicio de emergencia con un SCA de BAJO RIESGO deben ser
tratados con IGP en los siguientes casos:
1.
Eptifibatide o Tirofiban en pacientes con:
{ Isquemia que continúa (Clase IIa A)
{ Troponina I o T elevada (Clase IIa A)
{ Otras manifestaciones de alto riesgo (Clase IIa A)
2.
El Abciximab no debe usarse a menos que esté planeado efectuar una ATC (Clase III A).
Dado que los pacientes con SCA pueden evolucionar rápidamente desde su bajo riesgo inicial a un
riesgo intermedio o alto, deben controlarse estrechamente en busca de cambios clínicos,
electrocardiográficos o de marcadores bioquímicos miocárdicos que permitan detectar eventos
isquémicos y que impliquen la necesidad de ser tratados mediante una estrategia invasiva.
Estrategia Invasiva Temprana:
Consiste en efectuar una coronariografía y una eventual revascularización dentro de las 12 a 48 horas
luego de su ingreso al servicio de emergencias y se debe emplear con todos los pacientes con AI o
IAM Sin ST que se presentan con indicadores de ALTO RIESGO (Clase I A).
1. En estos pacientes, los IGP deben ser administrados inmediatamente antes de su ATC (Clase I A).
2. Si se planea una ATC y el paciente estaba recibiendo AAS, heparina y clopidogrel, el IGP se agrega
como parte del tratamiento (Clase IIa B).
Respecto a la administración de clopidogrel previa a la visualización inicial de la anatomía coronaria
(que condiciona el uso de abciximab), los esquemas asumidos por la mayoría de los cardiólogos
intervencionistas son dos: los menos, esperan a ver la anatomía y luego deciden si se da o no
clopidogrel, ya que si del estudio surge que el paciente es candidato a cirugía de revascularización el
mismo debería ser suspendido 5 a 7 días antes de la cirugía o, los más, que lo usan rutinariamente
antes de la visualización inicial, ya que juzgan que es muy poco probable que el paciente no se
efectúe una ATC y, en el supuesto caso de necesitar cirugía, los cirujanos de sus instituciones tienen
un entrenamiento tal que consideran que la cirugía, por su carácter de urgente, no requiere suspender
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el clopidogrel previamente.
SCA Sin ST de Alto Riesgo
IGP en la ATC de Angina Cronica Estable:
El estudio ISAR-REACT randomizó a abciximab versus placebo a pacientes con angina crónica estable
(ACE) de bajo riesgo, excluyendo a los SCA, a los diabéticos dependientes de insulina y a los
pacientes con trombos visibles en la angiografía. El abciximab no logró el punto final primario en estos
pacientes. Aunque el análisis retrospectivo del EPISTENT DIABETICS SUBSTUDY, que incorporó una
población mixta de síndromes coronarios agudos y estables sugiere un beneficio en el pronóstico del
abciximab en el grupo tratado con implante de stents, el estudio prospectivo ISAR-SWEET en
pacientes estables, excluyendo SCA y/o trombos visibles, no pudo corroborar estos hallazgos. A pesar
de un meta-análisis de 20.186 pacientes que sugiere el uso rutinario de IGP en la ACE y a pesar de
otro de 8.004 pacientes que sugiere una disminución de la mortalidad con el uso de IGP en los
pacientes tratados con ATC con stent, el uso de IGP en la ACE debe ser considerado en el contexto del
paciente individual, es decir: si los pacientes con enfermedad coronaria estable van a efectuarse una
ATC programada, el bajo riesgo de la misma no justifica asumir mayores posibilidades de sangrado y
el costo económico de la droga, por lo que los IGP no deberían formar parte de la medicación
relacionada al procedimiento, EXCEPTO en casos de angioplastía electiva que tengan riesgo
aumentado de complicaciones trombóticas agudas, como en los siguientes ejemplos: intervenciones
complejas, lesiones con aspecto inestable, como “bail-out” en caso de oclusión coronaria aguda o
amenaza de la misma, aparición de un trombo netamente visible u ocurrencia de un fenómeno de no
reflujo, todos ellos escenarios clínicos donde se ha demostrado que los IGP son útiles, constituyendo
para la ACC/AHA/SCAI una Recomendación IIa con Nivel de Evidencia B y para la ESC una
Recomendación IIa con Nivel de Evidencia C.
IGP en la ATC de SCA sin Elevacion del ST:
Para definir los grupos de pacientes que deben recibir IGP en los SCA Sin ST se debe evaluar con
relativa certeza el riesgo de eventos trombóticos mayores al momento del ingreso, ante cualquier
modificación del cuadro clínico en el paciente ya admitido y a intervalos de tiempo regulares mientras
permanece internado.
Las Guías presentan como base para la estratificación de riesgo a los criterios de la Clasificación de
Braunwald modificada, tal como sigue:
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Si bien esta clasificación es muy útil en la práctica clínica, pues en base a estas características
clínicas, electrocardiográficas y marcadores de laboratorio, se han podido establecer distintos grupos
de pacientes con diferente riesgo de desarrollar eventos cardíacos adversos, el TIMI Risk Score
determinó en los pacientes de los estudios TIMI 11B y ESSENCE los siguientes indicadores como
predictores de eventos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Edad > 65 años.
Presencia de por lo menos 3 factores de riesgo coronarios.
Estenosis coronaria previa > 50%.
Desviación del ST en el momento de la presentación.
Al menos 2 eventos anginosos en las últimas 24 horas.
Uso de aspirina en los últimos 7 días.
Marcadores séricos cardíacos elevados
En base al número presente de estos indicadores, se establecieron diferentes grupos de riesgo para
puntos finales duros como muerte, nuevo IAM o isquemia severa que requiriera revascularización
dentro de los 14 días:
Muchos autores consideran esta estratificación del TIMI Risk Score como muy práctica, ya que
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discrimina como de bajo riesgo a los grupos de 0 a 2 predictores, de moderado riesgo a los grupos de
3 a 4 predictores y de alto riesgo a los grupos de 5 a 7 predictores.
En base a la Estratificación de Riesgo, inicial y subsiguientes, se determina la conducta evolutiva, que
deberá modificarse en forma dinámica ante igual cualquier modificación evolutiva de los síndromes
coronarios agudos.
La Guía de ACC/AHA/SCAI recomienda:
z Administración de IGP IIb-IIIa en los pacientes con Angina Inestable o con IAM Sin ST que
vayan a efectuarse una ATC y que no hayan recibido tratamiento previo con clopidogrel (Clase
I, Nivel de Evidencia A).
z Plantea como “razonable” a la administración de IGP IIb-IIIa en los pacientes con Angina
Inestable o con IAM Sin ST que vayan a efectuarse una ATC y que sí hayan recibido
tratamiento previo con clopidogrel (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).
z Plantea como “razonable” el administrar tan pronto como sea posible abciximab en los
pacientes que se presentan con IAM Con ST que serán tratados mediante ATCP (Clase IIa,
Nivel de Evidencia B).
z En los pacientes con IAM Con ST que van a ser tratados con ATCP, establece que “puede
considerarse” también el tratamiento con eptifibatide o tirofiban (Clase IIb, Nivel de Evidencia
C).
La Guía de la ESC tiene en cuenta que la gran mayoría de los estudios sobre el uso de IGP en la ATC
se realizaron en pacientes con Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCA Sin
ST) y que los mismos pueden ser divididos en dos grandes grupos:
1.
2.
Estudios con protocolos que incluían a la ATC planeada.
Estudios con protocolos que desalentaban la estrategia invasiva.
Los estudios con ATC planeada con uso de los 3 principales IGP (abciximab, eptifibatide y tirofiban)
limitaban la recomendación de efectuarla a los pacientes con SCA Sin ST con ALTO RIESGO de
complicaciones trombóticas.
La ATC no estaba planeada por protocolo o era desalentada en los Estudios GUSTO IV-ACS (con
abciximab), en los PRISM y PRISM-PLUS (con tirofiban) y en el PARAGON-A (con lamifiban).
La decisión de efectuar ATC fue “dejada a criterio del médico tratante” en los Estudios PURSUIT (con
eptifibatide) y PARAGON-B (con lamifiban).
Este “desaliento” arrojó tasas de ATC muy bajas en todos estos estudios, en un rango variable que fue
del 1,6 % al 30,5 %. Aún tratándose de “Estudios sobre ATC” (CAPTURE, EPIC, EPISTENT, ERASER,
ISAR-REACT, ESPRIT, IMPACT-II Y RESTORE), el implante de un stent programado fue criterio de
exclusión en el EPILOG y las tasas de uso de stent fueron bajas (7,6 % en el CAPTURE y menos de un
2 % en el EPIC), por lo que se puede apreciar que el implante de stents también fue “desalentado”. Si
a estos detalles le agregamos que el estudio EPISTENT incluyó a un 43 % de pacientes con angina
crónica estable y que en el ERASER (con implante de stent planeado) se excluyeron los pacientes con
imágenes endoluminales compatibles con trombos, queda claro que, si bien fueron estudios que se
diseñaron para evaluar el uso de los IGP en la ATC de los SCA Sin ST con o sin implante de stents, en
los mismos y por su propio diseño se desalentó el uso de dos de las herramientas metodológicas
principales: la ATC y el stent.
Se obtienen resultados semejantes cuando se efectúa el análisis retrospectivo de subgrupos de los
estudios sobre eptifibatide (ESPRIT, IMPACT-II), mientras que la evidencia para el tirofiban no está
bien establecida (RESTORE).
El eptifibatide brinda eficacia antiplaquetaria más allá de su uso asociado a aspirina o clopidogrel en
los pacientes con IAM Sin ST (estudio PEACE). Sin embargo, la administración rutinaria del mismo en
la sala de emergencias cuando la tasa de ATC es baja no modificó las mediciones serológicas del
tamaño del IAM (estudio EARLY).
En el estudio TARGET, que comparó abciximab versus tirofiban en ATC, se demostró que el tirofiban
es menos eficaz en pacientes de alto riesgo. El punto final primario compuesto de muerte, IAM no
fatal y necesidad de nueva revascularización del vaso blanco, se encontró significativamente más en
el grupo asignado a tirofiban (7,6 %) que en el asignado a abciximab (6,0 %). Sin embargo, a los 6
meses esa diferencia no existía. Esto trató de explicarse aduciendo que el tirofiban fue administrado a
dosis bajas y eso motivó que se pongan en marcha estudios que utilizan dosis de tirofiban 2 a 2,5
veces mayores, como el TENACITY.
Por estos detalles de diseño, lamentablemente, debemos limitarnos a analizar lo mejor posible los
estudios disponibles, ya que carecemos de estudios actualizados en cuanto a diseños
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metodológicamente rigurosos.
Estos estudios, que aún no existen, deberían tener tres componentes esenciales:
1.
2.
3.
Deberían incluir sólo a pacientes con SCA Sin ST de alto riesgo.
La ATC debería ser planeada para todos.
El implante de un stent debería ser planeado para todos.
Este tipo de diseño no sólo demostraría un impacto mayor del efecto de los IGP sino que incluso
ayudaría a definir el momento de administración del IGP, sea en la sala de emergencias o unidad
coronaria antes de trasladar el paciente al laboratorio de cateterismo (“upstream treatment”) o en el
laboratorio de cateterismo, antes de comenzar la ATC (“in-lab treatment”).
La Guía de la ESC plantea así sus Recomendaciones:
z En los pacientes con SCA Sin ST con alto riesgo trombótico que van a ser tratados con ATC
debe usarse un IGP (Recomendación I A).
z En los pacientes con SCA Sin ST con alto riesgo trombótico en los que se planea una CCG y/o
z
z
z
z
ATC sin certeza de que la primera se efectuará en menos de 2,5 horas, se recomienza iniciar
tratamiento con eptifibatide o tirofiban (“upstream treatment”) (Recomendación I A).
Si se sabe con certeza de que el retraso será de 2,5 horas o más hasta la CCG inicial, el
tratamiento debe iniciarse de la misma forma, bajo el concepto de que el mismo favorecerá al
paciente dentro de esa “ventana de tiempo” (“drip and ship”) (Recomendación I A).
Si se sabe con certeza que la CCG se iniciará en un tiempo menor a las 2,5 horas, debe
posponerse el uso de IGP e iniciar el mismo en el laboratorio de cateterismo, sea con
abciximab o con eptifibatide (“in-lab treatment”), continuando las infusiones luego por 12
horas en el primer caso y 16 horas en el segundo (Recomendación I A).
En el caso de que se considere que, por cualquier motivo, el paciente no será tratado con ATC,
el tratamiento con eptifibatide o tirofiban pasa a constituir una Recomendación IIa A.
Se aclara bien que el abciximab hasta ahora ha demostrado ser efectivo en las poblaciones de
pacientes con este cuadro en general (SCA Sin ST, con o sin criterios de alto riesgo) que
reciben ATC y que no reciben implante de stent, siempre y cuando se lo administre dentro las
24 horas que transcurran desde la CCG hasta la ATC sin stent (Recomendación I A). Cuando el
paciente de este grupo no es tratado con ATC el abciximab no aporta beneficios, por lo que no
debe usarse si no se planea ofrecerle al paciente el tratamiento con ATC, aunque se efectúe la
CCG.
Según Large y cols., el uso de eptifibatide o tirofiban en los pacientes con SCA Sin ST con criterios de
alto riesgo se debe recomendar en la modalidad “upstream treatment”, ya que no sólo ha demostrado
claros beneficios sino que la vida media relativamente corta de ambos IGP permite que un paciente no
candidato a ATC pueda ser tratado con cirugía a las 4 horas de suspendida la infusión sin riesgo
adicional de complicaciones por sangrado. Esta modalidad de uso no se recomienda con el abciximab,
ya que el estudio GUSTO IV-ACS, con 7.800 pacientes, demostró que no se modificó la incidencia del
punto final duro de muerte o IAM a los 30 días y, en caso de necesitarse una cirugía coronaria
urgente, sus efectos potenciales sobre un eventual aumento de sangrado deben ser subsanados
mediante una transfusión de plaquetas frescas.
Por otro lado, el reciente estudio ACUITY Timing, que comparó las modalidades de “upstrem
treatment” y de “in-lab treatment”, no encontró mayores diferencias, excepto en los grupos de mayor
riesgo, donde los eventos isquémicos fueron mayores en la modalidad “in-lab treatment”, sugiriendo
que los grupos de mayor riesgo deben recibir tratamiento “upstream treatment” si se cuenta con
centros con tiempos puerta – balón similares a los del estudio, cosa que no ocurre en el mundo real,
ya que (por ejemplo), el estudio CRUSADE tuvo una ventana de tiempo entre randomización y
coronariografía de 23,4 hs. durante los días hábiles y 46,3 hs. durante los fines de semana versus las
4,7 horas del ACUITY Timing.
En el caso de que el paciente con SCA Sin ST haya recibido clopidogrel, la Guía ACC/AHA/SCAI otorga
al uso de IGP una Recomendación IIa B.
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Angioplastia Primaria del IAM “Facilitada” por IGP:
El concepto de ATC “facilitada” se ha prestado a muchas confusiones. Básicamente, consiste en un
tratamiento farmacológico orientado a tratar de lograr cierto grado de reperfusión en pacientes en los
cuales se ha planeado una ATCP pero que se prevé que la misma va a efectuarse con cierto retraso. El
concepto que la sustenta estima que se lograría cierto grado de reperfusión precoz, mayor estabilidad
del paciente, mayor tasa de éxito de la ATC, mayores grados de flujo TIMI y, por ende, mejores tasas
de sobrevida. Se han utilizado varios esquemas: desde trombolíticos a dosis plenas, trombolíticos a
mitad de dosis, un IGP a dosis plenas o combinaciones de trombolíticos e IGP a dosis reducidas.
Por razones de mejor comprensión, debemos diferenciar este concepto de la ATCP (sin trombolíticos
previos), de la ATCP con uso de IGP, de la ATC inmediata, temprana o tardía luego de una trombolisis
a dosis plenas exitosa y de la ATC de rescate luego de una trombolisis fallida.
En el estudio ADMIRAL, el análisis del subgrupo de pacientes que recibió abciximab en el servicio de
emergencia o en la ambulancia de traslado al mismo tuvo mejor evolución que el subgrupo que lo
recibió más tardíamente, sugiriendo ventajas de la “facilitación”. Por otro lado, en el estudio ON-TIME
se administró tirofiban en forma temprana (pre-hospitalaria) y tardía (en el laboratorio de
cateterismo), pero no se encontraron diferencias significativas de Flujo TIMI 3 entre ambos grupos al
momento de la coronariografía inicial, además de no evidenciarse beneficios en la evolución posterior.
Aunque los estudios TIGER-PA (piloto) y BRIDGING sugieren que la administración precoz de
abciximab o tirofiban mejora los resultados angiográficos de la ATCP y aunque un meta-análisis de 6
estudios sugiera que la administración temprana de IGP en los pacientes con IAM Con ST mejora la
permeabilidad coronaria y que evidencia una tendencia a una mejor evolución clínica, dada la
confusión de los conceptos de “ATC facilitada” y “medicación coadyuvante de la angioplastía” entre los
diferentes autores, que torna casi imposible el análisis eficaz de los datos, no se podrían establecer
aún recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de IGP en este contexto clínico.
Sin embargo, pese a esta aparente confusión dialéctica entre los conceptos de “angioplastía facilitada”
y “medicación coadyuvante de la angioplastía”, en la Guía de la ESC el uso de abciximab en la ATCP
tiene una Recomendación Clase I A (como “medicación coadyuvante de la angioplastía”) y en la Guía
de ACC/AHA/SCAI tiene una recomendación IIb B y para pacientes de alto riesgo con riesgo de
sangrado bajo (como “angioplastía facilitada”). Esta diferencia probablemente radique en que la ESC
tiene tendencia a superponer los conceptos de “facilitada” con los de “upstream treatment” o “drip
and ship” respecto al uso de los IGP y las sociedades ACC/AHA/SCAI consideran el concepto global de
“facilitada”, es decir que las diferentes estrategias de monoterapia o asociaciones farmacológicas
(analizadas globalmente) no han demostrado en forma contundente reducir el tamaño del IAM ni
mejorar la sobrevida, considerando improbable que la misma sea beneficiosa en pacientes de bajo
riesgo.
Esta “aparente confusión” no tendría razón de ser si se eliminara el neologismo cardiológico de
“facilitada” o se limitara al mismo a las drogas trombolíticas, excluyendo a los IGP con el fin de
analizar el impacto real de los mismos.
Para demostrar esto, sólo basta observar que eliminando la palabra “facilitada” en el marco de la
ATCP, la Recomendación de la ESC sigue siendo I A y la de las ACC/AHA/SCAI pasa automáticamente
a IIa B.
IGP en la Angioplastia Primaria del IAM con Elevacion del ST:
El abciximab fue evaluado en 5 grandes estudios de ATCP (RAPPORT, ISAR-2, CADILLAC, ADMIRAL y
ACE). El meta-análisis de estos estudios efectuado por de Queiroz Fernández Araújo y cols. (que
incluso incluyó el estudio de Petronio y cols. sobre el uso de abciximab en la ATC de Rescate) revela
que el abciximab usado como coadyuvante de la ATCP reduce la mortalidad, la necesidad de una
nueva revascularización del vaso blanco y los eventos cardíacos mayores, beneficio que se extiende
hasta los 6 meses o más, por lo que su uso constituye una Recomendación I A.
En cuanto a su uso en la ATCP con implante de stent, aún faltan investigaciones sobre sus beneficios
adicionales, por lo cual constituye una Recomendación IIa A.
En estudios donde se compararon las opciones de fibrinolíticos y abciximab versus stent y abciximab
en pacientes con IAM Con ST, el salvataje de miocardio fue significativamente mayor en el grupo
stent con abciximab.
A la luz de la medicina basada en la evidencia, la mejor estrategia de tratamiento del IAM Con ST
sería la ATCP con implante de stent y con uso de abciximab, por lo que la Guía de la ESC la establece
como una Recomendación I A.
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En los pacientes con IAM Con ST que van a ser tratados con ATCP e IGP, el eptifibatide y el tirofiban
constituyen una Recomendación IIb C para las sociedades norteamericanas, mientras que la ESC
considera que ambos IGP no han sido suficientemente investigados en la ATCP del IAM Con ST, por lo
que no pueden efectuar recomendaciones respecto a estas drogas en la ATCP.
Uso de Abciximab en la ATCP
Uso de Abciximab en la ATCP con Stent
Uso de Eptifibatide o Tirofiban en la ATCP
El reciente estudio de Srinivas y cols., que analizó los resultados del uso de los IGP en la ATCP en el
Estado de Nueva York en 7.321 pacientes demostró claramente una reducción de la mortalidad global
de un 40 % en los pacientes con IAM Con ST tratados con ATCP e IGP. La tasa de uso de IGP
encontrada en pacientes con IAM Con ST tratados con ATCP fue del 78,5 %, con una mortalidad que
se redujo desde el 6,2 % al 3,0 % (0.63, 0.45 – 0.88 IC 95 %, p= 0.0065).
Lo llamativo de este estudio es que este registro de Nueva York demostró que el abciximab fue usado
en el 32 % de los pacientes, mientras que el tirofiban o el eptifibatide se usaron en el 46 % de los
casos, siendo que la Guía vigente de ACC/AHA/SCAI recomienda el uso de abciximab como una Clase
IIa pero establece que la recomendación para el uso de los otros dos IGP configura una Clase IIb. El
máximo predictor de uso de IGP fue el comienzo de los síntomas del IAM dentro de las 6 horas de la
asistencia y se evidenció un elevado uso de los mismos en las salas de emergencia o guardia
(“upstream treatment” o “drip and ship”) y el máximo predictor de no uso fue la edad avanzada de los
pacientes, al igual que los trombolíticos.
IGP en la ATC de Rescate:
Aunque faltarían investigaciones adicionales, luego del estudio de Petronio y cols., podría decirse que
el uso de abciximab como coadyuvante de la ATC de Rescate (Post-Trombolisis Fallida) debe ser
aconsejado como una Recomendación IIa A especialmente en los hombres menores de 70 años, ya
que demostró disminución de la mortalidad, la necesidad de una nueva revascularización del vaso
blanco y los eventos cardíacos mayores, incluso extendida hasta los 6 meses.
IGP en la Mujer:
Más de 1.200.000 ATC se efectúan cada año en EEUU. Ya que la mujer tiene una mayor morbilidad y
mortalidad de origen cardiovascular que el hombre y a pesar de los beneficios claramente
demostrados de la ATC para reducir las muertes y complicaciones de origen isquémico en las
pacientes con IAM Con ST, AI e IAM Sin ST, sólo el 33 % de las ATC se efectúan en mujeres,
generalmente con grandes demoras en su derivación a los laboratorios de cateterismo. Aún cuando la
mujer representa entre el 15 % y el 38 % de los pacientes enrolados en la mayoría de los estudios
hasta aquí enumerados, los análisis más exhaustivos sobre estas particularidades se efectuaron en los
estudios TACTICS-TIMI 18, RITA-3, FRISC-II y TIMI-IIIB. Por ello, sin entrar a analizar los motivos de
esas diferencias de abordaje terapéutico como cuestión de género, el uso de los IGP en la mujer debe
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ser analizado en particular.
Aunque los resultados de los principales estudios de ATC arrojan muchos resultados al menos
conflictivos en la mujer, algunos ítems no lo son.
El Estudio TACTICS-TIMI 18, con 2220 pacientes, de los cuales el 34 % eran mujeres demostró una
reducción significativa de muerte o IAM en las mujeres tratadas invasivamente (OR 0.45, 95% CI
0.24 a 0.88). En los puntos finales primarios de muerte, IAM o nueva internación, se observó un
beneficio altamente significativo en las pacientes de alto riesgo (OR 0.47, 95% CI 0.26 a 0.83).
Sin embargo, los Estudios FRISC-II y RITA-3 no demostraron esos beneficios e incluso los resultados
fueron peores en la mujer. Las críticas que pueden hacerse a estos estudios son varias, pero las
principales son el retraso en el acceso a la ATC, el haberlas incluido predominantemente en los grupos
de bajo riesgo y, por ende, a estrategia conservadora, a la falta de uso rutinario de IGP y a un
aumentado número de casos enviados a cirugía.
Por consiguiente, si la mujer con AI o IAM Sin ST con indicadores de alto riesgo recibiese el mismo
abordaje que el hombre en idénticas condiciones, sería esperable el mismo grado de beneficio de una
estrategia invasiva temprana con uso rutinario de IGP.
Si se utiliza como tratamiento coadyuvante de la ATC a la heparina no fraccionada en conjunto con
IGP, el beneficio para la mujer es notorio, sin mayor incidencia de complicaciones por sangrado
mayor, aunque son un poco más frecuentes que en el hombre las molestias por sangrados menores.
El meta-análisis de Kong y cols. de 10 estudios mayores con 13.166 pacientes, de los cuales el 26 %
eran mujeres demostró una reducción significativa de los puntos finales combinados de muerte e IAM
no fatal más allá de los 6 meses luego de la ATC (OR 0.76, 95 % IC 0.64 a 0.91, p=0.001). El
beneficio mayor del uso de los IGP como coadyuvante de la ATC (especialmente con stent) se vio en
las pacientes de mayor riesgo, especialmente de edad avanzada, con troponinas positivas, diabetes y
lesiones trombóticas.
El análisis de revisión de Cho y cols., que analizó los datos conjuntos de los Estudios EPIC, EPILOG y
EPISTENT, reuniendo 6.595 pacientes, de los cuales el 27 % fueron mujeres demostró que el
tratamiento con abciximab durante la ATC no tuvo diferencias en los beneficios aportados a hombres y
mujeres. La incidencia compuesta de muerte, IAM o revascularización urgente se redujo de un 16,0 %
a un 9,9 % (p=0.001) a los 6 meses y se evidenció una significativa reducción de la mortalidad al año
(4,0 % placebo versus 2,5 % abciximab, p=0.03) en las mujeres. Aunque las mujeres tratadas con
abciximab tuvieron más eventos de sangrado mayor que los hombres (3,0 % versus 1,3 %), dicha
diferencia se atribuye a la administración de dosis de heparina no ajustadas al peso. También existió
un incremento del riesgo de sangrado menor asociado al abciximab en la mujer (6,7 % versus 4,7 %,
p=0.02), atribuible a la misma causa.
Aunque los otros IGP (eptifibatide y tirofiban) han demostrado ser efectivos y seguros en la mujer
tratada con ATC, el Estudio TARGET demostró un claro beneficio del abciximab sobre el tirofiban al
prevenir las complicaciones relacionadas con el procedimiento y las complicaciones isquémicas a 30
días, revelando que esta superioridad consistente era independiente de la edad y la presencia o
ausencia de tratamiento previo con clopidogrel. Sin embargo, a los 6 meses, las diferencias entre
ambos IGP no fueron significativas.
Como el abciximab no ha sido comparado directamente con el régimen de doble bolo de eptifibatide
en la mujer, no pueden efectuarse recomendaciones respecto a esta última droga como terapia
coadyuvante a la heparina no fraccionada en la mujer que va a ser tratada con ATC.
En la mujer que va a ser tratada mediante ATCP por presentar IAM Con ST, el abciximab reduce los
eventos isquémicos a corto plazo sin incremento significativo del sangrado. Por ello, es razonable
comenzar el tratamiento con abciximab tan temprano como sea posible antes de la ATCP.
Por otro lado, el uso de los IGP en la ATC de Rescate por trombolisis fallida se asocia a mayores
eventos de sangrado, especialmente en la mujer y en pacientes añosos, por lo que no debería
utilizarse en este contexto.
Los IGP tienen una indicación Clase I A en las pacientes con AI e IAM Sin ST en los cuales se ha
planeado un cateterismo y ATC y deben ser administrados inmediatamente antes de la ATC. Aunque
el eptifibatide y el tirofiban son útiles como tratamiento anticipado antes de ir al laboratorio de
cateterismo debemos recordar que, en los pacientes de este grupo que son manejados mediante una
estrategia conservadora, ambas drogas han demostrado escaso beneficio en la mujer y, posiblemente,
han sido perjudiciales, excepto en el grupo de mujeres con troponinas elevadas, donde sus beneficios
son comparables a los obtenidos en el hombre.
Por esta razón, el eptifibatide y el tirofiban deben reservarse para su uso en mujeres que se
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efectuarán una ATC o que tienen criterios de riesgo, especialmente las que tienen troponinas elevadas
y en las cuales la ATC no había sido programada.
En las pacientes con SCA que serán tratadas mediante ATC el abciximab debe ser usado
inmediatamente antes de su traslado al laboratorio de cateterismo o al ingresar a él, ya que no ha
demostrado beneficios antes de estos momentos, como parte del tratamiento médico inicial del SCA.
IGP en los Ancianos:
En general, los estudios de IGP en los SCA Sin ST demostraron una reducción significativa de los
puntos finales compuestos de muerte o IAM no fatal a 30 días (10,8 % IGP versus 11,8 % placebo,
p=0.015) para todas la edades y la reducción de muerte (3,4 % para IGP versus 3,5 % para placebo,
p=0.14) y el compuesto de muerte, IAM o revascularización (42.7 % para IGP versus 44,3 % para
placebo, OR 0.98 (0.93, 1.02), p=0.33) no fueron estadísticamente significativos.
Se considera que la edad de 75 años o más es una de las variables clínicas asociadas con mayor peso
a un riesgo aumentado de complicaciones, tanto para angioplastía como para cirugía. Desde su
particularidad de población anciana, tienen mayor incidencia de IAM previo e insuficiencia cardíaca,
con menor fracción de eyección. Pese a los avances de la cardiología intervencionista, que les ha
brindado tasas de éxito y de reestenosis comparables a la población general, siguen siendo pacientes
con mayores incidencias de mortalidad, complicaciones vasculares y sangrado.
Bach y cols. efectuaron un estudio multicéntrico que comparó las estrategias invasiva temprana y
conservadora en 2.220 pacientes con AI o IAM Sin ST. Entre los pacientes de 65 años o más, la
estrategia invasiva produjo una reducción de riesgo absoluto de muerte o IAM a 6 meses del 4,8 %
(Reducción de Riesgo Relativo de 39 %). En los pacientes mayores de 75 años, la estrategia invasiva
produjo una reducción de riesgo absoluto de muerte o IAM a 6 meses del 10,8 % (Reducción de
Riesgo Relativo de 56 %). En los pacientes de 75 años o más, como es esperable, hubo un incremento
del riesgo de sangrado en el grupo asignado a estrategia invasiva temprana versus la conservadora
(16,6 % versus 6,5 %, p=0.009).
En el estudio CADILLAC la mortalidad a 1 año aumentó con la progresión de la edad luego de los 65
años (1.6% en pacientes menores de 55, 2.1% entre 55 y 65, 7.1% entre 65 y 75 y 11% para
mayores de 75 años, p< 0.0001). Si bien el uso de abciximab en este estudio no demostró beneficios
adicionales, tampoco fue perjudicial.
En comité que redactó la Guía de ACC/AHA/SCAI tuvo en cuenta a los 75 años como punto de corte
para sus recomendaciones respecto a la ATCP. Sin embargo, ante la gran cantidad de críticas,
tuvieron la precaución de no omitir la diferencia entre la edad biológica y la cronológica, por lo que
hablan de “pacientes seleccionados”.
Como Recomendación I A incluyen a los pacientes en general con IAM Con ST, pero para aquellos de
menos de 75 años que desarrollan shock dentro de las 36 horas del inicio de los síntomas dan una
Recomendación I A y como Recomendación I B ingresan aquellos de cualquier edad con insuficiencia
cardíaca y/o edema pulmonar (clase 3 de Killip, más frecuente en los ancianos) con menos de 12
horas del inicio de los síntomas.
Como Recomendación IIa B incluyen a los pacientes de más de 75 años de iguales características
clínicas, pero con síntomas de shock dentro de las 36 horas del inicio de los síntomas y que puedan
ser tratados dentro de las 18 horas del inicio del shock.
Como puede verse, dejan a la barrera de los 75 años (como simple número) y la conducta ante la
misma de acuerdo al estado biológico y estado funcional previo como un obstáculo a quitar o dejar
según el criterio del médico tratante.
La Guía de la ESC es mucho más simple y la Recomendación es más homogénea: I A.
Por consiguiente, si bien se ha demostrado que los pacientes de 65 años o más se benefician con el
tratamiento con IGP al igual que los de menor edad, también ha quedado demostrado que el mismo
no los perjudica de manera significativa, por lo que la edad no debería ser un factor de exclusión para
ser tratado con IGP, tal como lo demuestra el reciente estudio de Srinivas y cols. en Nueva York, que
revela una reducción de la mortalidad en el IAM Con ST del 40 %, de la misma manera que en los
pacientes más jóvenes, revelando que el temor de los médicos respecto al uso de los IGP en los
ancianos (especialmente la hemorragia intracraneal) es homologable al de los trombolíticos, siendo
esta población etárea la que probablemente se beneficie más con el uso de los IGP dado su espectro
de riesgo.
IGP en los Diabeticos:
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En el estudio TIMI-IIB, los pacientes con IAM y diabetes tuvieron una mortalidad significativamente
mayor a las 6 semanas, 1 año y 3 años que los no diabéticos con IAM (11,6 % vs. 4,7 %; 18,0 % vs.
6,7 % y 21,6 % vs. 9,6 %). Los diabéticos que cursaban su primer IAM y que fueron randomizados a
estrategia invasiva temprana tuvieron peor evolución que los asignados a la conservadora (a 42 días,
muerte o IAM o muerte sola: 14,8 % versus 4,2 %, p< 0.001). Un cateterismo precoz e intervención
luego de la trombolisis fue de escaso beneficio en los diabéticos. Aunque la mortalidad ajustada al
hospital no fue diferente entre ambos grupos, datos del Registro del NHLBI revelaron que la
mortalidad y nueva revascularización ajustadas al año fueron más frecuentes en los diabéticos. Por
esto, el cateterismo de rutina y la ATC en este subgrupo de pacientes debe basarse en el cuadro
clínico y en la estratificación del riesgo isquémico. El empleo de stents disminuye la necesidad de
nueva revascularización del vaso blanco comparado con la ATC con balón.
En un subestudio del EPISTENT se comparó el efecto de los stents y de los IGP en diabéticos y no
diabéticos. Se formaron 3 grupos: stent/placebo, stent/abciximab y balón/abciximab. El punto final
compuesto de muerte, IAM o revascularización del vaso blanco fue de 25 % para stent/placebo, 23 %
para balón/abciximab y 13 % para stent/abciximab, p= 0.005. Independientemente de la estrategia
empleada, el abciximab redujo significativamente la muerte y el IAM a 6 meses. Además, en el grupo
stent/abciximab, se redujo significativamente la necesidad de revascularización del vaso blanco. La
mortalidad al año para los diabéticos fue de 4,1 % para el grupo stent/placebo y del 1,2 % para el
grupo stent/abciximab. Aunque esta diferencia, por el número de pacientes, no fue significativa, la
combinación de stent y abciximab en los diabéticos resultó en una reducción significativa a 6 meses
de muerte y revascularización del vaso blanco, comparado con los grupos stent/placebo y
balón/abciximab. Se han comunicado resultados semejantes con el tirofiban.
El estudio BARI, donde no se usaron abciximab ni stents, demostró que la cirugía de revascularización
con un conducto arterial era preferible a la ATC en los pacientes diabéticos. El beneficio de la cirugía
en los diabéticos puede estar dado por la disminución de la mortalidad posterior a un IAM Con Q en
los mismos. El beneficio de la cirugía fue mayor en los pacientes con enfermedad más extensa (ej:
más de 4 lesiones) y se debió ampliamente a la baja mortalidad de los IAM subsiguientes.
Completado el BARI, varios estudios evaluaron a la ATC con stent versus la cirugía en pacientes con
enfermedad de múltiples vasos. Los diabéticos fueron específicamente estudiados en los estudios
ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) y AWESOME (Angina With Extremely Serious
Operative Mortality Evaluation). Los IGP se usaron en el 11 % de los pacientes del AWESOME y no se
consideraron en el protocolo del ARTS. La sobrevida a los 3 años no fue diferente en los subgrupos de
diabéticos, tanto del ARTS como del AWESOME, si bien la tasa de nuevas revascularizaciones fue
mayor en los grupos de ATC de ambos estudios. El efecto sumatorio de la asociación de stents
liberadores de drogas antiproliferativas y los IGP es evaluado por el estudio FREEDOM (Future
Revascularization Evaluation in Patients With Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel
Disease).
El estudio de Bhatt y colaboradores, al analizar específicamente la población de pacientes diabéticos
que eran tratados con abciximab y ATC dentro del total de pacientes de los estudios EPIC, EPILOG y
EPISTENT, marcó un beneficio considerable a favor del tratamiento con abciximab, especialmente en
los pacientes bajo tratamiento con insulina, con impacto también en los diabéticos obesos e
hipertensos. El análisis conjunto de los pacientes, independientemente de su condición de diabéticos o
no, reveló que los tratados con abciximab tuvieron menor mortalidad al año que los que recibieron
placebo (2.0 % vs. 3.1 %, p=0.010). Entre los diabéticos, el grupo placebo tuvo una mortalidad del
4.5 %, comparado con el 2.5 % del grupo tratado con abciximab (p=0.031), evidenciándose dicha
reducción tanto en los hombres (del 4.9 % al 2.7 %, p=0.083) como en las mujeres (del 4.0 % al 2.0
%, p=0.170). El uso de abciximab en los diabéticos redujo su riesgo al nivel de un no diabético
tratado con placebo. Los diabéticos que eran tratados con insulina tuvieron una mortalidad al año del
8.1 %, que se redujo al 4.2 % si recibían abciximab. En los diabéticos que no requerían insulina se
evidenció asimismo una reducción de la mortalidad con el uso de abciximab, del 2.7 % al 1.8 %. Estas
reducciones del punto final duro se obtuvieron en forma independiente de que los diabéticos se
efectuaran una ATC convencional o una ATC con implante de stent. La máxima diferencia en
mortalidad se observó en los pacientes con enfermedad de múltiples vasos, donde los diabéticos
tratados con placebo tuvieron una mortalidad del 7.7 % respecto a los que recibieron abciximab, en
los que fue del 0.9 % (p=0.018). En el seguimiento también se observó una reducción significativa de
los puntos finales de muerte, IAM o revascularización del vaso responsable (p=0.022) pero lo
destacable es que la reducción de la tasa de IAM de un 11,6 % a un 6,0 % (p= 0.001) se debió
principalmente a una reducción de la incidencia de IAM Sin Ondas Q, que el abciximab redujo
drásticamente de un 9,7 % a un 4,0 % (p= 0.001). Los pacientes definidos como resistentes a la
insulina (ej: diabéticos, hipertensos y con un índice de masa corporal alto) tienen un riesgo
aumentado para efectos adversos y se han beneficiado más con el abciximab, con una reducción del
punto final combinado de muerte, IAM y revascularización del vaso responsable del 42,6 % al 31,3 %
(p= 0.002). La reducción absoluta de mortalidad al año del 44 % en los pacientes diabéticos justifica
aún más el uso de abciximab en este grupo de pacientes. El máximo beneficio del abciximab, por lo
expuesto, se observa en los pacientes diabéticos, con resistencia a la insulina, que reciben insulina,
con enfermedad de más de un vaso y que son tratados con ATC con implante de stents.
El efecto protector del abciximab en los diabéticos es complejo y los mecanismos implicados pueden
ser varios, entre ellos: su capacidad de disminuir la incidencia de IAM peri-procedimiento, la
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prevención de embolización trombótica en la microcirculación, la reducción de la injuria microvascular,
la atenuación de la respuesta endotelial a la injuria por balón o stent y la posibilidad de que interactúe
con el endotelio de formas aún no conocidas o no claras, como la posibilidad de reducir la proliferación
intimal en los pacientes que reciben un stent.
Si a esto le agregamos que la evolución de los diabéticos capaces de mantener una hemoglobina
glicosilada (Hb A1C) en un 7 % o menos es similar a los no diabéticos, encontramos que su uso está
justificado.
IGP en Pacientes con Cirugía Coronaria Previa:
Si bien la ATC en los vasos nativos o puentes venosos de los pacientes con CRM se ha aproximado a
la tasa de éxito y riesgo de la ATC en pacientes sin CRM, los IGP no han demostrado beneficio
adicional en este subgrupo de pacientes, excepto en los casos de falla aguda de puentes coronarios en
la primera semana del post-operatorio, donde la suboclusión u oclusión de los puentes tiene un
elevado contenido de trombos y el riesgo de hemorragia es mayor con los trombolíticos que con los
IGP. Los pacientes con enfermedad degenerativa de puentes venosos en el post-operatorio alejado
fueron evaluados en un meta-análisis de 5 estudios donde el abciximab no demostró beneficios en
ausencia de dispositivos de protección embólica distal y sí lo hizo con su uso en conjunto con los
mismos.
IGP en Pacientes que se efectuan ATC con otros Dispositivos:
Ciertos resultados en la ATC parecen estar estrechamente vinculados a la tecnología utilizada para
realizarla. Las tecnologías que implican la ablación de la placa (como la aterectomía direccional o la
rotacional) en la ATC en pacientes con angina inestable implican mayores elevaciones de los niveles
de CK-MB, mayor incidencia de síndrome de flujo lento, de IAM peri-procedimiento y de activación
plaquetaria directa. Se plantea, entonces, que la administración de IGP previa al uso de estas
tecnologías puede disminuir la incidencia de estos eventos, especialmente el IAM peri-procedimiento.
Sin embargo, existe un efecto adverso de la ATC poco mencionado que hace reflexionar sobre la
conveniencia de su uso: la perforación coronaria.
La perforación coronaria ocurre poco frecuentemente, mayormente en mujeres y ancianos, y se
estima que es producida por la cuerda guía de ATC en un 20 % de los casos y por los distintos
dispositivos en el restante 80 %, a saber: balón convencional (0,10 %), aterectomía direccional (0,25
a 0,70 %), aterectomía rotacional (0,00 a 1,30 %), aterectomía extraccional (1,30 a 2,10 %) y LASER
(1,90 a 2,00 %). La perforación se detecta en un 80 a 90 % de los casos durante el mismo
procedimiento y debe ser la principal sospecha diagnóstica ante un cuadro de taponamiento cardíaco
que aparece en las primeras 24 horas luego de una ATC en los casos en los que no se detectó
inicialmente. Las perforaciones pueden clasificarse en Tipos I (cráter extraluminal sin extravasación de
contraste), II (tinción pericárdica y miocárdica sin flujo activo de extravasación) y III (extravasación
de contraste a través de una perforación nítida, de por lo menos 1 mm). Los Tipos I y II pueden ser
tratadas convencionalmente y las Tipo III, con extravasación libre, pueden requerir de tratamiento
quirúrgico si fracasan las opciones de tratamiento habitual (reversión de anticoagulación, eventual
pericardiocentesis, insuflaciones prolongadas con balón convencional o de perfusión, implante de un
stent convencional o de un stent cubierto, etc.
Podríamos razonar que sería necesario evaluar el uso de IGP junto a los otros dispositivos de ATC en
la ecuación riesgo / beneficio, tratando de evitar al máximo su uso combinado en mujeres y ancianos
y evaluando convenientemente a los otros grupos de pacientes en su contexto clínico y angiográfico
particular.
Dado que la experiencia de los distintos operadores y centros con estas tecnologías de ATC es muy
variable, podríamos decir que el uso complementario de IGP quedaría limitado al criterio de los
mismos, asumiendo que a los efectos indeseables habituales de su uso se debe adicionar el riesgo de
un manejo más dificultoso de una perforación coronaria Tipo III.
IGP en la ATC AD-HOC:
La ATC Ad-Hoc es la que se realiza inmediatamente luego de la Coronariografía inicial. Nació como
una estrategia para reducir procedimientos invasivos sucesivos, el tiempo de internación y los costos
de los mismos. En Estados Unidos se ha llegado a realizar con esta modalidad entre el 52 al 83 % de
los casos de ATC, a pesar de estar su uso rutinario fuertemente desaconsejado por las sociedades
ACC/AHA/SCAI. Tiene como ventajas el hacer expeditivo el tratamiento del paciente, evitar
procedimientos invasivos adicionales (con sus costos, morbilidad y riesgos asociados) y reduce la
exposición a los rayos X. Sin embargo, requiere del uso de mayor cantidad de substancia de
contraste, obliga a tomar decisiones terapéuticas importantes a menudo sin una adecuada discusión
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entre pares o con equipos de cirugía y no permite un adecuado tratamiento previo con aspirina u
otros agentes antiplaquetarios orales.
Sin embargo, los modernos equipamientos de angiografía hoy disponibles en el mercado obligan a la
revisión de estos enfoques, ya que los mismos permiten efectuar estudios diagnósticos de alta calidad
con escasa utilización de substancia de contraste y la ATC Ad-Hoc podría ser efectuada sin mayores
inconvenientes en pacientes adecuadamente tratados con aspirina por los servicios de emergencia
pre-hospitalarios u hospitalarios y con la administración precoz de IGP, sea en las modalidades
“upstream treatment”, “drip and ship” o “in-lab treatment”.
IGP en ATC a Pacientes Transplantados:
La aterosclerosis y la vasculopatía del aloinjerto son la primera causa de muerte de los receptores de
transplante cardíaco. Como aún no existe un tratamiento farmacológico que prevenga la aterosclerosis
del injerto y el re-transplante tiene una pobre sobrevida, se utiliza a la ATC como tratamiento
paliativo en muchos pacientes. No existen centros con un gran volumen individual de procedimientos
efectuados a pacientes transplantados como para efectuar una revisión sistemática, pero se han
publicado trabajos que reúnen retrospectivamente la experiencia de 11 centros en conjunto. Del
análisis surge que en pacientes transplantados la ATC puede ser usada con altas tasas de éxito, pero
se desconoce su impacto real sobre la sobrevida alejada. Los stents coronarios se usan con muy
buenos resultados. Heublein y cols. demostraron que la ATC con balón convencional en pacientes
transplantados produce escasa ganancia de diámetro luminal respecto a la ATC con implante de stents
(2,04 mm versus 2,53 mm). En su serie, no existieron trombosis subagudas y en el seguimiento
alejado todos los pacientes estaban libres de eventos, si bien el 25 % de los pacientes tuvo
reestenosis intrastent a los 6 meses, demostrada por ultrasonido intravascular. La serie más grande
de pacientes transplantados tratados con ATC con implante de stent demostró que a los 2 años la
sobrevida libre de eventos fue del 74 % para los pacientes con enfermedad de un vaso, del 75 % para
los de dos vasos y 27 % para los de tres vasos (p= 0.009). Se observó ausencia de reestenosis al
mes en el 95 % de los casos y en el 57 % a los 6 meses. En el análisis multivariado, los predictores
de ausencia de reestenosis fueron la utilización de stents, mayores dosis de medicación
inmunosupresora y el uso sistemático de IGP, por lo que los mismos deberían ser usados en este
contexto clínico.
IGP en la Reestenosis Intrastent:
Varios estudios, entre ellos el ERASER (Evaluation of ReoPro And Stenting to Eliminate Restenosis),
demostraron que la inhibición plaquetaria con abciximab no reduce la reestenosis intrastent. Se
analizaron los pacientes en grupos que recibían el implante de un stent y abciximab versus stent y
placebo, pero no se encontraron diferencias en ambos grupos en la medición alejada del volumen de
tejido proliferativo intrastent, medida por ultrasonido intravascular y por angiografía cuantitativa, por
lo que el abciximab (al menos a las dosis utilizadas en el estudio ERASER, que son las usuales) no
debería ser usado con ese objetivo primario, aunque sí se debe usar si se evidencian las condiciones
de riesgo clínico o angiográfico ya mencionadas.
IGP de Administración Oral:
La contundencia de la efectividad de los IGP administrados por vía intravenosa hizo pensar que se
podía lograr un efecto semejante con preparados para ser administrados por vía oral. Respecto a los
mismos, su presente es desalentador y su futuro, al menos, incierto. Por esa razón no han sido
analizados hasta aquí.
Existen cinco grandes estudios completados (EXCITE, OPUS, SYMPHONY-1, SYMPHONY-2 y BRAVO) y
un meta-análisis de cuatro de ellos, reuniendo datos de más de 40.000 pacientes que recibieron IGP
orales (xemilofiban, orbofiban, sibrafiban y lotrafiban). En todos ellos se comprobó que no son
superiores a la aspirina sola y, cuando se asociaron a la misma, no se obtuvieron beneficios
adicionales respecto al placebo, aumentando la mortalidad.
Para justificar estos resultados se plantearon varias hipótesis: una es la baja biodisponibilidad de
estos agentes al ser dados por vía oral y otra es que la máxima inactivación plaquetaria lograda no
superaría al 50 %. Estas hipótesis podrían explicar la ausencia de beneficio, pero no el incremento de
la mortalidad. Además, se observó un aumento de sangrados y una menor necesidad de
revascularización urgente, lo que significa que existe cierto grado de eficacia clínica.
Otra explicación, que cobró mucha fuerza, es que los IGP orales podrían tener un efecto activador de
plaquetas superior al inhibidor buscado, por lo menos en ciertos pacientes. Las GP IIb-IIIa no son
receptores “pasivos”; a diferencia del resto de las integrinas, al activarse responden rápidamente
ligando al fibrinógeno mediante puentes, lo que a su vez desencadena mayor agregación plaquetaria.
Algunos investigadores, analizando esto, plantearon que el intento de bloquear estos receptores
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“gatilla” la activación de otras señales de agregación. La hipótesis de esta actividad agonista parcial
ha recibido el apoyo de un hecho comprobado que demuestra que la misma no sólo es patrimonio de
los IGP orales, sino que el mismo abciximab la presenta, al activar plaquetas y desencadenar
actividad procoagulante al promover la liberación del CD40L.
Por lo pronto, ante mecanismos de acción inciertos y efectos indeseables aún no predecibles siquiera
mediante un estudio de dosis, parece aconsejable no usar los IGP orales, dado que sus beneficios
esperados no son superiores a los obtenidos por la aspirina sola, son más costosos que la misma e
incrementan la mortalidad con su uso.
Costos
Varios autores de trabajos publicados, de Conferencias en anteriores Congresos Virtuales y referentes
de Sociedades Científicas Internacionales como la Sociedad Latinoamericana de Cardiología
Intervencionista (SOLACI), manifiestan su preocupación por la escasa utilización de los IGP. El común
denominador es que atribuyen este hecho a las políticas sanitarias de nuestros países
latinoamericanos y, más específicamente a la Argentina.
En la Argentina, ni el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni el Programa Médico Obligatorio de
Emergencia (PMOE) incluyen a los IGP dentro de las drogas que los Agentes del Sistema de Salud
están obligados a proporcionar a sus beneficiarios. Obviamente, estas normativas son tomadas como
elementos fuertes para la restricción de “gastos”, pero lamentablemente, especialmente en el caso de
los IGP, lo que se está restringiendo con su aplicación es una “ganancia” neta del Sistema de Salud al
no “invertir” en su uso, más allá de ignorar las Guías internacionales al punto de que los 3 principales
fármacos aquí analizados ni siquiera son mencionados en esos documentos, en la Farmacopea
Argentina ni en otros sitios oficiales de acceso libre por Internet. Impresionaría que para las
autoridades argentinas los IGP “no existen”.
Sería injusto hacer cargar con toda la responsabilidad de la falta de disponibilidad y accesibilidad de
los IGP (entre otras tantas armas terapéuticas) solamente a la clase política y a los funcionarios. Ellos
deciden las políticas y la forma de implementarlas en base al consejo de sus asesores y a las
decisiones jerárquicas superiores, que habitualmente no son las Sociedades Científicas
representativas. Se podría sugerir la eliminación de los puestos o cargos de “asesor” rentados a los
que no se accede por mérito sino por otros mecanismos y que dichos asesores pasen a ser las
Sociedades Científicas representativas de reconocida competencia internacional en forma gratuita,
para que el político o funcionario logre articular las decisiones que se le solicitan desde esferas
políticas superiores con la información correcta, proveniente de Sociedades Científicas inobjetables.
No sugiero a las Universidades ya que las mismas van a presentar en algún momento conflicto de
intereses con este rol (ej.: necesidad de aprobación de partidas presupuestarias, recomposiciones
salariales, etc.).
Para fundamentar estas observaciones y comentarios sin entrar en detalles que son de otro ámbito de
aplicación o discusión, vayan las siguientes consideraciones:
El estudio TARGET tuvo un diseño específico para demostrar no inferioridad del tirofiban respecto al
abciximab con el objeto de reducir los costos de tratamiento, que en ese entonces eran de U$S
(dólares estadounidenses) 1.350 para un paciente de 75 kg. con abciximab y de U$S 350 con
tirofiban. Si se parte de la base de que el peso promedio lógico de un hombre que requiere el uso de
IGP es superior al del diseño del estudio, la brecha económica se amplía en forma notoria sin que sea
necesario efectuar cálculos complejos sobre el promedio de incremento de las infusiones posteriores a
la dosis de carga. Si estableciéramos como ejemplo al estudio de Srinivas y cols., sobre 7.321
pacientes se usaron IGP en 5.747 pacientes, de los cuales aproximadamente 1.840 recibieron
abciximab, 2.585 recibieron eptifibatide y 1.322 recibieron tirofiban, los costos iniciales para cada
rama de tratamiento serían U$S 1.840.000, 1.020.025 y 462.700, respectivamente (Total: U$S
3.322.725). Aquí se podría decir con cierta ligereza que el costo inicial final promedio por paciente fue
de aproximadamente U$S 578 por paciente tratado con alguno de estas tres IGP, pero de U$S 454
por cada paciente que recibió una ATCP, haya recibido o no IGP. Si a este solo estudio se le aplicasen
todos los indicadores económicos usuales en los análisis de costos en salud (años de vida, calidad de
vida, etc.), se podría ver que esos 454 dólares estadounidenses gastados inicialmente por paciente
tratado con ATCP se recuperan prácticamente en forma inmediata con el beneficio logrado en cantidad
de vidas salvadas en la fase aguda, en el seguimiento, en la menor necesidad de tratamientos
adicionales, etc. Si bien este tipo de consideraciones puede exceder el espíritu de esta conferencia,
vale la pena afirmarlas con otros estudios, como el de Bakhani y cols., al analizar el estudio
CADILLAC, donde el subestudio económico se realizó en forma paralela y se incluyeron 1.703
pacientes en los cuales se evaluaron los pacientes con IAM de hasta 12 horas de evolución y que se
distribuyeron aleatoriamente en cuatro grupos que incluyeron: ATCP aislada, ATCP con Abciximab,
stent solo y stent con Abciximab. Se realizó un seguimiento clínico intrahospitalario, a 6 meses y a 1
año. El costo promedio del stent fue de U$S 1.200 y el del abciximab es U$S 350 por vial. Para
realizar los análisis de costo-efectividad a 1 año, se tuvieron en cuenta la necesidad de nuevas
revascularizaciones requeridas y la mortalidad basados en costos por calidad de vida ajustada a
calidad. No hubo diferencia significativa en mortalidad hospitalaria, porcentaje de revascularización
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repetida, duración del procedimiento y costo del procedimiento. No hubo diferencia estadísticamente
significativa al evaluar mortalidad, IAM recurrente o ACV en los diferentes grupos a 1 año. El uso del
stent mejoró la expectativa de vida ajustada a la calidad (EVAC) en 0.015 años comparado con ATCP,
con una proporción de costo-efectividad global ganada de U$S 11.237/EVAC. Cuando se incluyó el
efecto de la mortalidad asociada a costos, el Abciximab se proyectó con una mejor EVAC, con 0.058
años y una proporción de costo-efectividad de U$S 25.136/EVAC. Basados en los resultados del
CADILLAC, el stent primario en el IAM asociado con el uso de Abciximab parece ser una mejor
estrategia al compararla con otros abordajes. El uso del stent se consideró una estrategia terapéutica
adecuada en pacientes con IAM, con una proporción de costo-efectividad entre U$S 5.000 a
15.000/EVAC y la diferencia de costos con el uso de Abciximab no fue aparente, pero sí sus
beneficios, por lo que en la economía práctica se objetiva un beneficio sin gasto tangible.
Por razones ajenas al espíritu de esta conferencia, la tasa y modalidad de uso de los IGP son
relativamente inciertas en América Latina y Argentina. Varios Conferencistas se han expresado al
respecto en anteriores Congresos Virtuales y existe homología en sus conceptos, al igual que la
información que proviene de los Registros de la SOLACI, donde se evidencia una tasa de uso de stents
convencionales semejante a la de los países desarrollados pero una tasa de uso de IGP muy inferior,
en algunos casos inexistente y, en el caso de probablemente uno de los mejores escenarios de
ejercicio de la cardiología intervencionista en América Latina, no superó el 7,2 % de las ATC en los
SCA Sin ST en su año de mayor utilización (1.999), si bien su tasa de uso de stents fue superior al 95
%. Más aún, la SOLACI ha encontrado en sus Registros que la tasa de uso de IGP en el IAM no supera
el 20 % de los procedimientos y que en los pacientes diabéticos tratados por SCA Sin ST de Alto
Riesgo la tasa de uso promedio se aproxima al 38 % en los grandes centros de ciertos países con
políticas y economías en mejores condiciones.
Estos datos fundamentan la afirmación que surge espontáneamente: en los países con políticas
sanitarias claras elaboradas a conciencia -pese a las dificultades de financiamiento de sus respectivos
sistemas de salud- el uso de los IGP es la REGLA mientras que para la gran mayoría de los países de
América Latina dicho uso es la EXCEPCIÓN.
Dicha “excepción” se confirma con relativa frecuencia ante los Cardiólogos Intervencionistas cuando
algún político, funcionario importante o uno de sus allegados tiene la desgracia de padecer algún
cuadro clínico que requiere del uso de un IGP: Ante la solicitud de provisión del mismo, el IGP
solicitado “aparece” o es provisto inmediatamente, pese a que en las normativas redactadas y
refrendadas por los mismos funcionarios dicho fármaco “no existe”. Este tipo de evento podría llegar a
denominarse, si mis colegas coinciden en ello, como “La Paradoja Latinoamericana”.
Finalmente, como es por todos conocido, la SOLACI ha publicado la Guía para el Uso de los IGP en
América Latina, que transcribo a continuación:
Recomendaciones de SOLACI para el Uso de IGP EN LA ATC:
Clase I
z En pacientes sometidos a angioplastía de alto riesgo (infarto agudo de miocardio con menos de
12 horas de evolución, angina inestable y con lesiones morfológicamente complejas). (Nivel de
evidencia: A)
Clase IIa
z Pacientes diabéticos sometidos a intervenciones coronarias percutáneas para tratamiento de
enfermedad multiarterial. (Nivel de evidencia: B)
z Pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas para tratamento de enfermedad
multiarterial. (Nivel de evidencia: C)
Clase IIb
z Intervención coronaria percutánea en puentes de vena safena (Nivel de evidencia: C)
Clase III
z Prevención de reestenosis post - intervenciones coronarias percutáneas. (Nivel de evidencia:
A)
Como puede apreciarse, la SOLACI ha simplificado las actuales indicaciones para la mayoría de los
cuadros clínicos en un esquema sujeto a la Medicina Basada en la Evidencia y a la Realidad de
América Latina, por lo que los que tenemos la dicha de ejercer esta especialidad en América Latina
debemos priorizar su uso y tener a las otras Guías como referencia.
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Conclusiones:
Mucho se ha escrito sobre el tema de las ecuaciones de riesgo y beneficio. Los responsables de la
correcta implementación de las políticas de salud deben tener en este tema presente a la homología
con los juegos de azar:
Cuanto mayor es el Riesgo, mayor es el Beneficio
El beneficio de los IGP está claramente dado por el contexto clínico de riesgo en el que son usados.
Los SCA tienen un amplio espectro de riesgo, pero los cuadros donde el riesgo clínico es mayor
pueden ser adecuadamente identificados. En el caso del IAM el riesgo está en su espectro máximo y
los pacientes diabéticos tienen asimismo un amplio espectro de riesgo, pero los SCA en ellos
representan un riesgo elevado que se debe reducir con todas las armas terapéuticas disponibles y al
alcance. Los IGP están hoy disponibles y al alcance.
Pese a la evidencia disponible, resulta obvio que hay escaso conocimiento de las Guías internacionales
sobre el tema en diversos ámbitos de la clínica, a lo que se debe sumar la falta de puesta de acuerdo
sobre los cuadros clínicos que ameritan el uso de IGP, el momento adecuado para hacerlo
(especialmente en los SCA Sin ST) y la no obligatoriedad de su provisión por parte de los sistemas de
salud. La accesibilidad al tratamiento con IGP en América Latina para todos los pacientes que lo
requieran es una deuda más, aún no saldada, de las autoridades sanitarias y de los financiadores de
los servicios de salud, para que su USO ADECUADO sea la REGLA y no la EXCEPCIÓN.
Para comenzar a saldar dicha deuda (como tantas otras) es imprescindible elevar el pensamiento y la
reflexión para dejar de operar desde la Etica del Valor Apropiado para funcionar operativamente,
como mínimo, desde la Etica del Valor Agregado. Sólo así tendremos el Futuro que nos merecemos.
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Curriculum del Autor
- Cardiólogo Intervencionista
- Médico Cirujano. Especialista en Cardiología, Hemodinamia, Angiografía General y Terapéutica por Cateterismo
- Staff de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, CORDIS – Instituto del Corazón, Resistencia, Chaco,
Argentina
- Ex – Docente de Posgrado de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste.
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Publicación: Octubre de 2007
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