Jardín de Niños La Casita Feliz

Jardín de Niños
La Casita Feliz
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Hoja de Inscripción
Datos del niño o niña
______________________ ______________________
Nombre
Primer Apellido
______________________
Segundo Apellido
Fecha de nacimiento ___________ de ____________ de 20_____
Nacionalidad _______________ Religión que practica _____________
Dirección del hogar
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Teléfono del hogar ___________________
Datos de la Familia
Nombre del Padre ___________________________________
Nombre de la Madre _________________________________
En caso de Emergencia llamar a __________________________
Parentesco ______________
Teléfonos ____________________________________________
Necesita el servicio de microbús si ( )
no ( )
¿El niño padece de alguna enfermedad? Favor explicar
_____________________________________________________
_____________________________________________________
¿Es el niño o niña alérgico a algún material o alimento? Favor
explicar
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Alguna recomendación especial para el bien del niño o niña:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL NIÑO DEL KINDER
Nombre
Parentesco
Cédula
Teléfono
_____________________ ____________ ____________ ____________
_____________________ ____________ ____________ ____________
_____________________ ____________ ____________ ____________
_____________________ ____________ ____________ ____________
Favor aportar
Fotocopia de la tarjeta de vacunas al día
Constancia de nacimiento original emitida por el Registro Civil
Una foto tamaño pasaporte reciente
Copia de las cédulas de las personas autorizadas a retirar al niño o niña
Jardín de Niños
La Casita Feliz
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Diagnóstico
1. Datos del niño o niña
Nombre del niño o niña _________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________ Edad ________________
Dirección del hogar ___________________________________________
Teléfono del hogar ____________________ Asegurado si ( )
no ( )
Número de Hermanos __________________ lugar que ocupa __________
2. Datos familiares
Nombre del padre _______________________________Edad__________
Cedula _____________________ Estado civil ______________________
Ocupación ___________________ Escolaridad __________________
Lugar de trabajo ________________________
Teléfono del trabajo________________ Celular _____________________
Correo electrónico _____________________________________________
Vive con el niño si ( ) no ( )
Nombre de la madre _____________________________Edad__________
Cedula _____________________ Estado civil ______________________
Ocupación ___________________ Escolaridad __________________
Lugar de trabajo ________________________
Teléfono del trabajo________________ Celular _____________________
Correo electrónico _____________________________________________
Vive con el niño si ( ) no ( )
3. Historial del niño o niña
Salud de la madre durante el embarazo _______________
Meses de gestación al nacer ________________________
Tipo de parto _______________
Presentó algún problema al nacer _______
Peso al nacer ________________ Talla al nacer __________
Tiempo de lactancia materna______________
Edad en que empezó a hablar _____________ a caminar ______________
Edad en que se dejó de orinar en la cama ____________
El niño presenta algún problema:
( ) Visual ( ) Auditivo ( ) Motora gruesa ( ) Motora fina ( ) Lenguaje
Explique si ha padecido alguna enfermedad
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Actividades que realiza el niño
(
(
(
(
) Explora el vecindario
( ) Duerme toda la noche
) Se baña y seca solo
( ) Se lava los dientes solo
) Utiliza solo el servicio sanitario ( ) Practica hábitos de higiene
) Duerme solo
( ) Utiliza pañal
Hora de acostarse ___________
Hora de levantarse _____________
Programas favoritos en Televisión ________________________________
5. Características del niño
(
(
(
(
) Tranquilo
) Inquieto
) Agresivo
) Sociable
( ) Nervioso
( ) Tímido
( ) Distraído
( ) Obediente
( ) Dependiente
( ) Independiente
( ) Comunicativo
( ) Desobediente
6. Presenta algún tipo de tensión o ansiedad emocional
(
(
(
(
) Come uñas
) Insomnio
) Tics
) Balancea alguna parte del cuerpo
( ) Juega con el pelo
( ) Pesadillas
( ) Mastica Ropa
Otros _______________________________________________
Presenta temor hacia algo o alguien ________________________
___________________________
Nombre del padre, madre o encargado
__________________________
Número de cédula
Fecha _____________________
___________________
Firma