sobre los problemas que plantean las cofoprotectomfas totales

Hec. de .l!fed. E. G. Namrra V: 413, 1961
sobre los problemas que plantean
las cofoprotectomfas totales
:J.
Pi-Figueras y
J.
Puig La Calle ( *)
RESUMEN
Los autores describen la ¡ecnica, indicaciones y resultados de la coloproctectomía total con ileostomía. Consideran que la intervención no es una
medida de excepción y la creen indicada fundamentalmente en casos deter·
minados de colitis ulcersoa y de poliposis generalizada.
Vamos a considerar brevemente los problemas que se plantean frente a una indicación de colectomía total. Este tipo de
indicaciones se hallan fundamentalmente
frente a dos tipos de afecciones: la colitis
ulcerosa y la poliposis generalizada, afecciones ambas no muy frecuentes en nuestro país. La poliposis generalizada requiere tratamiento quirúrgico en todos los
casos mientras que la colitis ulcerosa es
tributaría de la cirugía en una proporción
del 60-70 %.
técnico.-OrdinariaProblemas de
mente no consideramos la colectomía total como un procedimiento técnico que
encierra grandes dificultades. La decolación y subsiguiente movilización de todo
el colon puede realizarse con toda meti(*) Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Barcelona.
culosidad y sin ningún problema a través
de una laparotomía amplia, pararrectal
izquierda supra e infra umbilical (figs. 1.
2 y 3). La disección se inicia separando
el epiplon mayor del colon transverso;
este epiplon servirá para proteger el intestino delgado después de la colectomía.
A continuación se libera el ángulo hepático y a partir del mismo, descendiendo,
se moviliza el ciego y porción terminal
del íleon. A continuación se moviliza el
ángulo esplénico de abajo arriba. Finalmente se incide el mesosigma (cerca del
borde cólicc.) y el peritoneo pelviano en
cuyo momento debe identificarse el uréter izquierdo. Se liga la arteria hemorroidal superior a nivel del promontoriosacro.
Liberación del recto y de la grasa perirrectal mediante disección obtusa en la
cara posterior del mismo. La liberación
Fig. l.- Colectomía total por colitis ulcerosa
de la cara anterior debe realizarse con
sumo cuidado separando el recto de la
vejiga urinaria y de la próstata en el
varón y del útero y vagina en la mujer.
Esta d i.seccíón llega hasta los músculos
elevadores del ano. Después de seccionar
las aletas del recto y ligar las arterias
hemorroidales medías, el reoto aún se
halla adherido al cóccix por el músculo
ilíorectococcígeo. La secc10n de este
músculo libera la curvadura posterior
del recto y es el punto técnico fundamen tal para practicar la coloproctectomía total 1~or la sola vía abdominal.
Traccionando el colón desde arriba y
con unas tijeras largas y curvadas se separa el recto de los elevadores y acentuando la tensión puede lograrse la sección del recto a nivel de la línea pectinada.
En los casos en que se considere ne-
cesario (degeneración neoplástíca de algún pólipo rectal, etc.), puede realizarse
la prootectomía a dos equipos tal como
lo realizamos para la operación tipo Miles (equipo abdominal y equipo perineal).
Puede discutirse aún sí la coloproctectomía total, seguida de ileostomía, debe
ser realizada en un solo tiempo o bien si
la íleostomía debe preceder como tiempo previo a la colectomía total.
Nosotros consideramos que en el paciente en buenas condiciones, la coloproctectomía total y la íleostomía pueden ser realizadas en un solo tiempo. Reservamos la íleostomía previa para aquellos pacientes en un estado extremo de
desnutrición o para aquellos pacientes
que encierren un grave riesgo quirúrgico. Sin embargo, excepto en los casos
extremos, preferimos realizar una preparación preoperatoría intensiva (especialmente por lo que se refiere a normalizar
las constantes hemátícas) a fin de evitar
al paciente múltiples operaciones.
Un caso particular es el de la colitis
ulcerosa aguda rebelde a todo tratamiento médico. En este caso también
preferimos la intervención en un solo
tiempo ya que muchos pacientes mueren cinco o seis días después de la íleostomía, por sepsís, absorción tóxica o
perforación del colon. Además, aunque
Fig.
2.-~Cokctomía
total por colitis ulcerosa
4J:i
se haya practicado la ileostomía previa,
es imposible remontar el paciente a causa de las pérdidas continuadas de sangre
y proteínas por el colón a las que se añaden las pérdidas de líquidos y electrolitos por la ileostomía.
Si en algún ca5:o se encuentra el recto
sano (o aparentemente sano) puede pensarse en la restauración de la continuidad intestinal. Esta anastomosis puede
realizarse en el mismo acto operatorio o
bien unos meses después de haber practicado una colectomía total con preservación de la ampolla rectal (a lo Hartman) e ileostomía temporal. La anastomosis íleorrectal (sea cual fuere el momento en que se practique) puede realizarse
térrnino-t:rminal o bien látero-terminal.
En este t'i'timo caso se forma con el íleon
de bucle en forma de seis,
una
practicando una íleo-íleostomia térrninolclteral. A continuación. la parte más declive de la figura del seis se anastomosa
al recto previa incisión en el ileon. De
esta manera se forma un pequeño circuito que retiene las heces y al mismo
tiempo la anastomosis es mucho más segura y protegida.
La experiencia nos ha enseñado que
si no es posible conservar una pequeña
de ampolla rectal, no debe 111tcntarse practicar una íleoatomía de
Fig.
3.
CD!cctomía total por
neraliza<la
poliposis ge-
Fig.
4.~-Descenso del colon derecho a !periné
en un caso de colitis ulcerosa regional
bido a los pésimos resultados o bt:nidos.
En algunos casos (colitis ulc::rosa regional. poliposis cólica segmentaria) hemos podido conservar el ciego y colon
derecho al periné siempre que d canal
anal se halle intacto. Se realiza entonces un tipo de operación a lo Bab:ockBacon, con excelente resultado funcional (Fig. 4).
lleostomía.~Puesto que ileostomía es
la solución con la cual debe vivir el pa ·
ciente el resto de sus días. debe practicarse de tal manera que asegure su buen
funcionamiento y evite cualquier complicación ulterior. Aún en aquellos casos en
que se practique una ileostomía con carácter temporal, debe ¡-:onerse el máximo cuidado en su confección. ya que en
muchas ocasiones. por desarrollo ulterior
8
.J.111
Fii;. 5.----Esquema de la confec:ión de la íleos-
tomia
de la enfermedad
ileostomía
o recidiva,
definitiva.
extrema
se
confección de una ileostomía mediante
la exteriorización
de la última
asa ileal.
En los casos en que
una colectomía total
mía en el mismo acto
creemos interesante
la abertura cutánea por donde debe pasar
tes de realizar la inci°'ión
ileostomía
la fosa ilíaca derecha en un
dos centímetros por
medio de una línea que une el
cresta ilíaca. En este
una incisión de
de unos tres centímetros de diámetro y de
lar.
circunferencia de
da y se
en dirección hacia el
interior del abdomen resecando uno
modo de cilindro de
sis hasta
al
en el interior de
·:entonces con la
y la colectomía tal como se ha
citado antenormente. Una
movilizado todo el colón
seccionado la
ciona
ileon
aproximadamente de la válcula íleo-cecal.
Se incinde entonces crucialmente el
y fascia
correspondiente al cilindro previamente confecc;onado. A través de este túnel se hace
aflorar el íleon al exterior en una longitud d::; unos 4-5 centímetros. Una vez losin nirnwna tirantez se
el íleon y sL; mesenterio
por dentro del abdomen al peritoneo pamediante unos
sueltos de
seda fina. El borde
externo, de la
ileoctomía se
a los bordes de la circunferencia de
mediante puntos sueltos de
finos. Estos puntos toman
el borde libre del íleon, la serosa que
contacta con la
y la piel misma; de
esta manera se
la eversión de la
mucosa ilc:al formando una pequefia promrnencia que asegura su buen funcionamiento
a la bolsa de
ilestomía
Aun en el caso de que se quiera construir una ileostomía ¡:;revia a la operación definitiva puede seguirse la misma
técnica a traves de un apequeña laparoiornía
izquierda. El cabo
distal de íleon
cerrado en
bolsa de tabaco en el interior del abdomen o bien, como
algunos auto-
Fi<Z. 6. :Sutur• d~ los bordes del íleon a Ja
píc0I con puntos ~u11tlto~ de catgut
Fig. 7.
ileostomía concluída. Colocación de
una holsa de plástico
res, puede también aflorarse al exterior
a través de la laparotomía. Nosotros con··
sideramos a través de nuestra experiencia que no hay ningún peligro en dejar
el fondo del saco ileal distal, cerrado y
perdido en la cavidad abdominal.
Inmediatamente después de la intervención, en el mismo quirófano. se coloca una bolsa de plástico alrededor de
la ilcostomía. fijada con tela adh::siva.
De esta manera puede controlarse la ileostomía y se evita la dispersión de materias fecales y la contaminación de la
herida Japarotómict. (Fig. 7).
Actualm~nte la colectomía total no
debe ser considerada como una operación de excepción. La mortalidad operatoria no rebasa la de cualquier otro
tipo de cirugía cólica si la intervención
quirúrgica se realiza en el momento adecuado. Concierne al internista sentirse
responsable de la indicación precisa y,
sobre todo. oportuna. Esta hará descender sobre todo la morbilidad en ese grupo de pacientes que son susceptibles d:
tratamiento mediante colectomía total. Estas indicaciones en el caso de la colitis
ulcerosa son las siguientes: a) col!tis ulcerosa aguda gravísima: algunos pacientes responden al tratamiento con reposo.
transfu~ion es, antibióticos y ACTH; en
estos casos la ileostcmía de urgencia e3
la indicación precisa. b) Hemorragia:
afortunadamente la h.cmorragia masiva
es rara pero es mucho más frecuente la
hemorragia moderada res'stente a todo
tratamiento. e) Perforación. d) Artritis
infecciosa: consideramos que es una indicación precisa de colectomía e ileostomía. e) Oclusión: riuedc ser primitiva o
por cicatrización después d~ una ileostomía. f) Neoplasia: en
con evolución de más de diez aí'ios. se encuentran neoplasias en un 30-50 ]o: el aumento de la vascularización del colón
inflamado, permite una extensión rápida y precoz de la neoplasia. g) Rebeldía
al tratamiento médico (desnutrición, diarrea grave y persistente. etc.).
En los casos de poliposis múltiple, el
radiológico o proctoscópisolo
co indica la intervención para evitar la
cancerificación de alguno o de todos los
Diagnóstico e indicación competen al
internista. Corresponde al cirujano la selección cuidadosa de los pacientes que
il::ostomía, la elección del momento exacto en que debe practicarse, la
técnica que debe emplear y cómo y en
qué momento debe eliminar la c:nfermedad. La coloproctectomía total e ileostomía no es ningún procedimiento heroico
ni
a nadie para llevar una vida normal. Una de nuestras pacientes,
muchacha joven, h~1 tenido un niño. un
año
de la intervención y otro
en gravísimas condí-
ciones después de muchos aüos de sufrimiento nos decía que Ja ileostomía no
repr;;senta el fin de nada sino el pnnc1pio de una nueva vida.
SUMMARY
The prnblems sd by total coloprotectomy
A description of the technic, indications and
results of total coloproctectomy with ileostomy. The Authors think that this surgical operation is not to be considered as an excep-
tional procedure and thal it must be performed
in sorne cases of ulcera ti ve colitis and diffuse
polyposis of the colon.