analisis de la e.. - Revista Urológica Colombiana

UROL.COLOM. Vol. XVIII, No. 3: pp 31-38, 2009
ANALISIS DE LA EVOLUCION DEL PSA DURANTE 2
AÑOS EN PACIENTES CON VALORES INICIALES
MENORES A 1.0 NG/ML.
Carlos Eduardo Hernández García(1), Juan Carlos Estrada Villarraga (2),
Verónica Tobar Roa(3), Adriana Chaves Parra(4)
MD. Urólogo, Hospital Central de la Policía Nacional. Profesor Asistente Pontificia Universidad Javeriana.
Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.(1)
MD. Urólogo, Hospital Central de la Policía Nacional, Bogotá, Colombia. (2)
MD. Residente III Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. (3)
MD. Residente II Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. (4)
Diseño del estudio: Observacional Descriptivo
Nivel de Evidencia: III
“EL AUTOR DECLARA QUE NO TIENE CONFLICTO DE INTERESES"
Recibido: 15 de Junio de 2009
Aceptado: 24 de Noviembre de 2009
Resumen
Objetivo: los pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml tienen una velocidad de
progresión de PSA baja y están asociados con baja probabilidad de desarrollo de
cáncer de próstata a 10 años, o con presencia de hallazgo de cáncer menos
agresivo, por lo que se sugiere su seguimiento cada 2 o 3 años. Se busca evaluar
cual es el comportamiento del PSA sérico menor a 1,0 ng/ml en pacientes de
nuestra población. Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo
retrospectivo longitudinal, que evalúa la evolución de los niveles de PSA sérico en
pacientes de la consulta externa de Urología del Hospital Central de la Policía
Nacional con valores menores a 1,0 ng/ml y con un seguimiento mínimo de 24
meses. Resultados: se tomó una muestra representativa de pacientes entre los
40 y 75 años de edad, que asistieron a la consulta externa de Urología en el
período comprendido entre el 01 de Enero y el 31 de Diciembre del 2006. Se
evaluaron un total de 627 pacientes con diagnostico de hiperplasia prostática
benigna de forma aleatoria; de estos, 49 pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión, encontrando una prevalencia del 12.5% de pacientes con
PSA menor a 1,0 ng/ml. El valor promedio de PSA inicial fue de 0,56 ng/dl y la
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
velocidad promedio de progresión en el seguimiento fue de 0.26 ng/ml.
Conclusiones: los pacientes con PSA menor de 1,0 ng/ml no presentan una
progresión del PSA significativa, por lo cual se propone realizar estudios
prospectivos que permitan la posibilidad de confirmar la realización tamizaje en
este grupo específico de pacientes cada 2 o 3 años.
Palabras clave: Antígeno prostático especifico (PSA), tamizaje, velocidad
del PSA, cinética del PSA, cáncer de próstata.
Abstract.
Objective:
patients with PSA below 1,0 ng/ml have a low PSA speed
progression and are associated with a low risk of developing prostate cancer within
a range of 10 years. These patients are also bound to have less aggressive cancer
types, therefore follow up every 2 or 3 years is suggested. This article pretends to
evaluate what is the behavior of the PSA below 1,0 ng/ml, in patients of our
sample.
Materials
and
methods:
observational
descriptive
retrospective
longitudinal study, that evaluates the evolution of PSA levels in patients of
urology’s external consultation, all with levels below 1,0 ng/ml and with a minimum
follow up of 24 months, at National Police Central Hospital. Results: a
representative sample was taken from patients that had attended urology’s
external consultation between January 1st and December 31st of 2006, with ages
ranging from 40 to 75. A total of 627 patients with benign prostatic hyperplasia
were randomly evaluated; 49 of them accomplished the inclusion and exclusion
criteria which led us to finding a prevalence of 12.5% of patients with PSA below
1,0 ng/ml. The average value of initial PSA was 0,56 ng/dl and the average speed
progression during follow up was 0.26 ng/ml. Conclusions: patients with PSA
below 1,0 ng/ml do not show a significant PSA progression, reason why it is
proposed to carry on prospective studies that allow the possibility to confirm the
need of screening in this specific group of patients every 2 or 3 years.
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…
Key words: Prostate specific antigen (PSA), screening, PSA velocity, PSA
kinetics, prostate cancer.
Introducción
tasa mortalidad asociada al cáncer de
A finales de los años 80 e inicios de
próstata
los años 90 se dan los primeros
considera actualmente como el mejor
reportes de la aplicabilidad del PSA
marcador tumoral disponible, su uso
como prueba de tamizaje para el
ha sido muy controvertido, ya que la
diagnóstico temprano de cáncer de
detección temprana del cáncer lleva
próstata. El enfoque diagnóstico de
consigo múltiples diagnósticos de
esta patología se basada entonces
cáncer indolentes, a sobretratar un
principalmente en los hallazgos del
número considerable de pacientes con
tacto
las
rectal,
por
lo
que
se
2,3.
Sin embargo, aunque se
comorbilidades
que
conlleva
diagnosticaban un alto porcentaje de
(incontinencia urinaria e impotencia,
pacientes en enfermedad avanzada; el
principalmente), o que eventualmente
hallazgo del PSA y la probabilidad de
no requerirían tratamiento, ya que no
encontrar en forma temprana la
se cambiaría el curso natural de la
enfermedad
enfermedad 4. Adicionalmente, no se
órgano-confinada,
concepto
ha logrado demostrar que se haya
diagnóstico y la clasificación TNM del
reducido la tasa real de mortalidad
CA de próstata. Actualmente el tacto
asociada al cáncer, y ya completamos
rectal
elevado,
dos décadas de observación con el
ajustado según la edad, es la principal
PSA. Existen múltiples publicaciones,
fuente de diagnóstico temprano de
tanto a favor como en contra, del
esta
no
tamizaje de CA de próstata y no se ha
palpable - estadio T1c) 1; esto ha
logrado generar un consenso sobre si
permitido, según algunos estudios,
realmente existe un beneficio claro en
producir una franca reducción en la
realizar este tamizaje
cambio
radicalmente
normal
patología
con
el
PSA
(enfermedad
5,6,7.
Como el
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
PSA es considerado un marcador
cuenta que este es un procedimiento
tumoral órgano-especifico, pero no
invasivo
enfermedad-especifico, la elevación
conocida. Adicionalmente, el PSA
del PSA puede ser causada por
como tal, no logra diferenciar entre
alteración estructural
generada por
una
inflamación, cáncer
o hiperplasia
comprometer la vida del paciente y la
prostática benigna, e incluso por
que no, habiendo sido detectada en
cualquier tipo de instrumentación
ambos casos en estadios tempranos, y
urológica 8.
por lo tanto, no nos puede definir
con
morbimortalidad
enfermedad
que
pueda
quien se beneficia de tratamientos
Existe una gran discusión sobre los
radicales con fines curativos y quien
puntos de corte de nivel de PSA a
no 9,10.
partir de los cuales se deben realizar
estudios
con
biopsia
prostática
Hay estudios que reportan un bajo
ecodirigida; en algunos centros se
riesgo
considera que con niveles de PSA
próstata en pacientes entre 40-60 años
superiores a 2,5 ng/dl hay indicación
de edad con valores de PSA menores
de
de
a 0,7 ng/ml en las siguientes 2 a 3
próstata, ya que se han encontrado
décadas de la vida del inicio de la
tumores hasta en un 15% de los casos,
observación (RR entre 3,6% para PSA
y
tienen
mayor a 0,7 ng /ml y de 0,6% para
características mal diferenciadas 9. De
PSA menor a 0,7 ng/ml); además
los pacientes con PSA entre 4 y 10
existen publicaciones donde reportan
ng/ml que son llevados a biopsia
un menor riesgo de desarrollo de CA
prostática ecodirigida, alrededor de
próstata con PSA menor a 1,5 ng/ml
un 20-30% se confirma la neoplasia, lo
11,12. El tamizaje desde los 40 es
que significa que en 70-80% de los
igualmente discutido en los pacientes
pacientes,
documentan
sin factores de riesgo, pero se ha
patologías benignas. Se debe tener en
detectado un riesgo 7 veces mayor de
estudio
estos
mediante
biopsia
habitualmente
se
les
de
desarrollo
de
CA de
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…
presentar CA de próstata avanzado
aparición
de
enfermedad
con PSA mayor a 1,01 ng/ml y 21
agresiva (0,9% )11.
mas
veces mayor con PSA entre 2,0-3,0
ng/ml
durante
un
periodo
observación hasta de 25 años
13,14.
de
Para apoyar el diagnostico mediante
De
estudios séricos diferentes al PSA
igual manera, la velocidad del PSA no
total,
mejora la predicción de aparición de
herramientas
CA de próstata a largo plazo, pero
contamos
podría ofrecer algún valor pronóstico
libre/total
en la identificación de CA de próstata
utilidad en pacientes con PSA entre 4
que pudiese comprometer la vida; en
a 10 ng/ml con disminución en el
algunos centros sugieren un limite de
número de biopsias sin disminución
0,35
en la detección de cáncer, PSA
ng/ml
por
año,
indicando
se
encuentran
otras
entre
las
la
relación
con
que
ha
cuales
PSA
demostrado
mortalidad por CA de próstata de
complexed,
54% vs 92% en un lapso de 25 años
humana tipo 2 y otros que se están
15,16,17.
De igual manera, ya que no
ProPSA,
desarrollando
para
kalikreina
ser
más
todos los estadios T1c tienen el mismo
específicos en la detecci\ón del cáncer
comportamiento biológico, se estaría
como el PCA 3, EPCA 2 y BRCA
incurriendo en sobrediagnóstico y,
19,20,21,22,23..
posiblemente, en sobretratamiento
18.
actualidad lo que más se utiliza es la
En la literatura se considera la
evaluación de la cinética del PSA: la
posibilidad de hallazgo de cáncer de
velocidad de PSA y el doblaje del PSA
próstata con PSA total menor de 1,0
25.
ng/ml cerca al 1%; aunque en los
velocidad
del
PSA
pacientes con estos niveles de PSA
asociada
con
la
que han tenido indicación de biopsia
acumulada a futuro de no aparición
por el hallazgo del tacto rectal, se ha
de cáncer en un periodo de varios
detectado hasta el 8,8% de cáncer, y
años, de una forma sencilla se puede
este se ha asociado en algunos casos a
utilizar la velocidad del PSA, o tasa
Sin
Teniendo
embargo,
en
cuenta
en
que
puede
la
la
estar
probabilidad
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
de cambio del PSA, midiendo la
la
distribución
variación que tiene este durante el
económicos de la salud 27. Los
lapso de un año y evaluando si esta
pacientes con PSA menor a 1,0 ng/ml
dentro de rangos normales, siendo
tienen una velocidad del PSA anual
este menor de 0.5 ng/ml y 0,75 ng/ml
baja,
para PSA menor de 4 ng/ml y PSA
evaluarlos cada 2 años, por lo que se
ente 4-10ng/ml respectivamente; solo
propone en este estudio evaluar cual
el 5% de los pacientes sin cáncer de
es la evolución de los valores de PSA
próstata elevan año tras año este
sérico en pacientes de la consulta
valor1,8,24,25. El tiempo de doblaje del
externa del Hospital Central de la
PSA ha sido utilizado también como
Policía
importante predictor de agresividad
comprendido entre enero y diciembre
de la enfermedad y en la captacion de
del 2006, durante un seguimiento de 2
pacientes de alto riesgo con CA de
años, con valores iníciales de PSA
próstata que deben ser seguidos mas
menores a 1,0 ng/ml. Se busca la
cercanamente y es otra forma de
posibilidad de ampliar el período de
seleccionar pacientes en los que
screening en pacientes con PSA total
amerite estudios de biopsia prostática
menor a 1 ng/dl al menos a cada 2
26.
años en nuestro medio, con el fin de
al
punto
Nacional,
disminuir
costos
Pero también se debe evaluar a que
oportunidad
pacientes no se le debe realizar
pacientes.
de
de
los
que
en
y
recursos
es
el
posible
período
mejorar
consulta
a
la
los
ningún tipo de evaluación, o que no
requieran de continuar tamizaje, por
Materiales y métodos
su
de
Se calculó que el número de pacientes
desarrollar CA de próstata, lo cual
vistos durante el año 2006 en el
ayudaría a seleccionar los pacientes
Hospital
que si se beneficiarían de programas
Nacional fue de 4988, clasificados
tamizaje y, de alguna forma, mejorar
dentro
muy
baja
probabilidad
Central
del
de
CIE-10
la
como
Policía
N40X
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…
(hiperplasia prostática benigna); de
medidas
estos,
(promedio,
se
revisaron
627
historias
de
tendencia
rango
clínicas de manera aleatoria mediante
estándar)
el
programa Stata®.
método
coordinado
negativo,
y
y
central
desviación
analizados
con
el
encontrando 78 pacientes con PSA
menor
a
1.0
ng/ml
y
48
con
Resultados
mediciones a más de 24 meses. Se
De los 627 pacientes aleatorizados
revisaron sistemáticamente todas las
inicialmente, 78 tenían un PSA menor
historias clínicas electrónicas (SISAP),
de 1,0 ng/ml para una prevalencia
evaluando los criterios de inclusión,
del
que fueron: pacientes entre 40-75 años
seguimiento a 24 meses o más y
con PSA menor a 1.0 ng/ml, por lo
cumplían
menos con 3 mediciones del PSA en
inclusión. La edad promedio fue de
un período no menor a 24 meses; se
57.6 años (40-75 años) a la toma de la
excluyeron aquellos pacientes con
primera muestra, con una desviación
diagnóstico de cáncer de próstata,
estándar de 14,07 años. El promedio
antecedente
del seguimiento estå descrito en la
de
prostatectomía,
tratamiento con inhibidores de la 5
12.4%;
de
con
estos,
los
49
criterios
Tabla 1
el rango de edad. Se revisaron los
Tiempo de seguimiento.
de
manera
de
tabla # 1.
alfa reductasa y que no estuvieran en
datos
tenían
retrospectiva,
tomando como base el año 2006; se
incluyó la medición del PSA inicial, el
tiempo entre las mediciones de PSA,
los promedios de cada una de estas
mediciones
y
los
promedios
de
velocidad del PSA en un período
mínimo de 24 meses de seguimiento.
Los datos fueron evaluados con
El promedio de la primera medición
de PSA fue de 0.56 ng/ml, con una
desviación estándar de 0.21 ng/ml,
con valores que oscilaban entre 0.13 y
1.0 ng/ml. El promedio de la segunda
medición fue de 0.71 ng/ml con una
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
desviación estándar de 0.8 ng/ml
La progresión acumulada del PSA
(valores entre 0.13 y 5.9, donde este
total se muestra en la gráfica 1 y la
último corresponde a un paciente con
variación de la misma se muestra en
TR normal a quien se le realizó
la gráfica # 2.
biopsia prostática ecodirigida que fue
negativa para CA y se excluyó de la
Gráfica 1
observación). El promedio de la
Progresión de PSA en el
tercera medición fue de 0.69 ng/ml
tiempo.
con una desviación estándar de 0.32
ng/ml (valores entre 0.11 y 2.1 ng/ml,
este último un solo paciente a quien
posteriormente se le realizó PSA de
control y se encontró nuevamente en
rango < a 1,0 ng/ml). Los datos se
resumen en la tabla # 2. Los dos
pacientes en quienes el PSA fue
mayor
a
1,0
ng/ml
durante
la
observación corresponden al 4% de
Gráfica 2
nuestra muestra, pero solo se excluyó
Progresión promedio de PSA.
al primero por la velocidad del PSA
(2%) y hasta el momento al paciente
no se le ha detectado CA de próstata.
Tabla 2
Progresión de PSA.
La velocidad del PSA entre la primera
y la segunda medición fue de 0.23
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…
ng/ml con una desviación estándar
de 0.69 ng/ml (valores entre 0.13 y 5.9
ng/ml,
por
describió
el
paciente
previamente);
que
se
entre
la
segunda y tercera medición fue de
0.17
ng/ml
con
una
desviación
estándar de 0.32 ng/ml (valores entre
0.15 y 0.89 ng/ml). La velocidad de
De
PSA entre la primera y la tercera
variaciones en los niveles de PSA
medición fue de 0.26 ng/ml con una
cuando se observaron e hicieron
desviación estándar de 0.7 ng/ml
ajustes por rangos de edad (gráfica
(valores entre 0 y 4.91 ng/ml).
#4)
igual forma, no se encontraron
Tabla 3
Gráfico #4
Velocidad de PSA.
PSA según rangos de edad.
La velocidad
acumulada
de PSA promedio
en
el
tiempo
de
observación se muestra en la gráfica
2.
Gráfica 3
Promedio de velocidad de PSA.
Discusión:
Aunque es controversial el uso del
PSA total en el tamizaje del cáncer de
próstata 28, es la principal herramienta
que poseemos en la actualidad para
su detección temprana y seguimiento;
Hernández, C. E.; Tobar, V.; Cháves, A.
de igual forma, el real alcance de las
más
políticas de tamizaje del cáncer de
diagnosticando los pacientes que si
próstata han sido difíciles de evaluar
pueden tener compromiso en su vida
29,
por el cáncer
por lo que por el momento no
claras
de
36.
tratamiento,
Es un hecho que en
tenemos otra herramienta para dicha
nuestro
evaluación.
la
dentro del sistema salud de la
sugerencia principal en la actualidad
consulta de Urología puede estar
es que se debe discutir con el paciente
cercana a los tres meses dado el gran
Sin
embargo,
la opción o no de hacer tamizaje
30.
medio
volumen
de
la
disponibilidad
pacientes
que
Dentro de las opciones que tenemos
manejamos; si tenemos en cuenta que
para
de
existe un grupo de pacientes que
detección esta la evaluación de la
podríamos valorar cada 2 años, esto
cinética del PSA con la medición del
podría reflejarse en una disminución
PSA libre, la velocidad del PSA y
de
tiempo de doblaje del PSA
atención en primer nivel y una
mejorar
la
efectividad
32,33,34.
costos,
en
mejores
la
políticas
de
Especificamente los pacientes con
mejoría
disponibilidad
de
PSA menor a 1.0 ng/ml han mostrado
consulta para nuestros pacientes
37,38.
una tendencia a mantener unas bajas
Se busca la posibilidad de ampliar el
velocidades del PSA y aparentemente
periodo de tamizaje en pacientes con
una baja progresión a cáncer de
PSA total menor a 1 ng/dl al menos a
próstata, por lo que se considera que
cada 2 años en nuestro medio, con el
son un buen grupo de pacientes para
fin de disminuir costos y mejorar la
evaluarlos de una forma diferente y
oportunidad
proponer un cambio en su tamizaje 35.
pacientes en nuestra población.
de
consulta
a
los
De hecho, se está buscando de
muchas formas crear nomogramas
Conclusiones
que nos permitan detectar pacientes
en los cuales el comportamiento del
Nuestra evaluación inicial muestra
PSA si nos pueda definir alternativas
que en la población del Hospital
Análisis de la evolución del PSA durante 2 años…
Central de la Policía Nacional (que es
4. Complications of open radical
la misma que la población general),
retropubic
los pacientes con PSA menor de 1,0
potential candidates for active
ng/ml no presentan una velocidad de
monitoring. Loeb S - Urology.
PSA
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significativa
durante
un
seguimiento mínimo a 2 años, por lo
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prostatectomy
of
in
prostate-cancer
que se propone realizar un estudio
screening
prospectivo con evaluaciones de PSA
worthwhile. Dubben
menor a 2 ng/ml, para confirmar la
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