información general evento de ciclismo de montaña

II EDICIÓN
TRES HORAS DE AVENTURA
PEDALENDO EN PAREJA 2009
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Primer Apellido
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Fecha de nacimiento
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Segundo Apellido
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Nombre
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Teléfono
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Correo electrónico
Lugar de residencia: Provincia: _____________________
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Firma del atleta
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Primer Apellido
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Fecha de nacimiento
Cantón: __________
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Nombre y firma de los padres o encargados
En caso de ser menores de edad.
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Segundo Apellido
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Nombre
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Teléfono
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Cédula
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Correo electrónico
Lugar de residencia: Provincia: _____________________
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Cédula
Cantón: __________
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Firma del atleta
Nombre y firma de los padres o encargados
En caso de ser menores de edad.
El atleta abajo firmante compite bajo su propio riesgo y no responsabilizará al Instituto
Tecnológico de Costa Rica por cualquier accidente que sufra durante el evento.
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CATEGORÍA
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NÚMEROS ASIGNADOS