Por fin llegaron los transplantes de islotes exitosos

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Por fin llegaron
los transplantes de
islotes exitosos:
¿realidad o
ficción?
En el presente, el
transplante de todo el
páncreas tiene como
resultado la
independencia del
tratamiento con insulina
y la normalización de
los valores de
hemoglobina glucosilada
durante tres años en
hasta el 80% de los
receptores. Un grupo de
investigadores de
Edmonton, Canadá, ha
obtenido un éxito inicial
con el método menos
agresivo del transplante
de islotes. ¿Debería
dársele prioridad a este
método?
14
Por Paul Robertson
S
eparar la realidad de
la ficción es
fundamental a la hora
de responder a esta
pregunta. En el caso del
transplante de islotes
pancreáticos como
tratamiento para la
diabetes, los hechos están
claros. Este procedimiento
llamó la atención general
por primera vez a
comienzos de los años 70,
cuando el Dr. Paul Lacey y
sus colegas de la
Universidad de Washington
en Missouri, EE.UU.,
demostraron que los islotes
transplantados podían
utilizarse para tratar la
hiperglucemia en roedores
diabéticos (1). Desde
entonces y a lo largo de los
años 80, fracasaron muchos
intentos de aplicar este
tratamiento en humanos
con diabetes. En los años
90 aparecieron informes
Diabetes Voice • volumen 46 • agosto • número 2/2001
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diseminados de algunos
éxitos, a saber algunos
receptores de islotes no
necesitaron insulina para
tratar la hiperglucemia
durante un año. Sin
embargo, utilizando este
criterio, el Registro
Internacional de Transplantes
de Islotes calculó que tan
sólo un 6% de los
transplantes de islotes
realizados entre 1990 y 1995
tuvieron éxito.
No se necesita
tratamiento con
insulina durante un año
Sin embargo, el Dr. James
Shapiro y sus colegas de la
Universidad de Alberta en
Edmonton, Canadá,
informaron que siete de
siete receptores con
diabetes tipo 1, que
recibieron una media de
aproximadamente 800.000
islotes por inyección en el
hígado por la vena portal,
mantuvieron concentraciones
de glucosa y valores de
hemoglobina glucosilada
normales durante un año
por término medio (2). Es
importante saber que no
necesitaron tratamiento con
insulina. Los datos de
Edmonton demuestran el
principio que afirma que el
transplante de islotes puede
tener un éxito que se puede
reproducir, al menos
durante un año.
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La clave de estos
impresionantes resultados
se encuentra en el
transplante de islotes de
muy alta calidad, lo antes
posible tras la recolección a
partir de donantes
fallecidos y modificar
sustancialmente el régimen
inmunosupresor
convencional. Estas
modificaciones implican
eliminar los glucocorticoides, utilizando una
dosis baja de tacrolimus y
una dosis convencional de
sirolimus, añadiendo
daclizumab (tacrolimus,
sirolimus y daclizumab son
inmunosupresores). Es
difícil identificar con
seguridad cuál de estas
variables fue la más
importante a la hora de
prevenir el fallo de los
islotes, pero los efectos
adversos de los
glucocorticoides y del
tacrolimus en el
funcionamiento y la
supervivencia de las células
beta son bien conocidos.
¿Cuánto durarán estos
éxitos? ¿Pueden otros
grupos reproducir estos
resultados? ¿Qué ocurre con
los efectos secundarios
adversos de la inmunosupresión? Si se mantiene el
éxito, ¿quién decidirá quién
es candidato a este
tratamiento, quién podrá
administrarlo y de dónde
procederán todos los
islotes?
El éxito a largo plazo
queda por demostrarse
plenamente
Las cuestiones de
permanencia del éxito y de
baja frecuencia continuada
de los efectos secundarios de
la medicación los
proporcionará el grupo
Edmonton según realicen el
seguimiento de los receptores
durante los próximos siete
años. Como nota optimista,
se han recibido informes en
la reunión de la Asociación
Americana de Diabetes en el
pasado sobre algunas
personas que tuvieron alo- y
homoinjertos de islotes
funcionando hasta 9 y 13
años, respectivamente. Las
posibilidades de reproducir
los resultados de Edmonton
se confirmarán a través de la
Red de Tolerancia a la
Inmunidad, financiada por la
Juvenile Diabetes Research
Foundation (Fundación para
la Investigación de la
Diabetes Juvenil) y los
National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de
Salud) de los EE.UU. Éste
será un ensayo que se
centrará en varios temas y
confirmará durante los
próximos siete años si el
enfoque de Edmonton
tendría el mismo éxito en
manos de otros.
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Éste será un tiempo crítico
durante el cual se
demostrará si existe un
rechazo retrasado o un
ataque autoinmune a los
islotes transplantados. En
general, sabremos si el fallo
registrado de la secreción de
glucagón en los islotes
intrahepáticos durante la
hipoglucemia tiene un
impacto clínico importante.
De ser así, podrían
considerarse para el
transplante otros lugares
distintos al hígado, quizá,
de resultar apropiado, el
mismo páncreas.
Suministro y demanda:
el principal reto del
futuro
El problema del suministro
y la demanda es enorme. El
índice de donación de
órganos en el hemisferio
occidental es bajo. La
voluntad de las personas sin
diabetes de donar sus
órganos tras la muerte
tendrá que mejorar
enormemente antes de que
pueda haber suficientes
islotes como para tratar a
muchas personas con
diabetes. Quizá la
incidencia de esta
enfermedad engendrará un
gran entusiasmo por la
donación de órganos.
Dentro de este contexto, la
utilización de dos páncreas
16
por paciente, tal y como ha
informado el grupo
Edmonton, podría no ser
necesaria. Se calcula que
hay un millón de islotes
dentro de un páncreas sano.
La eficacia de la recolección
de islotes va a aumentar
con toda seguridad. Los
datos indican que tan sólo
300.000 islotes están
asociados a la
independencia de la
insulina durante más de dos
años en un 74% de los
receptores de homoislotes
(3). Otras soluciones
posibles a la escasez de
islotes incluyen el cultivo
de líneas de células de islote
humanas y de islotes de
animales o de líneas de
células beta a partir de
animales, pero su
utilización parece quedar
aún muy lejos.
Como mencionamos
anteriormente, el
transplante de todo el
páncreas tiene como
resultado la independencia
de la insulina y la
normalización de los
valores de hemoglobina
glucosilada durante tres
años en el 70 hasta el 80%
de los pacientes (4). Hasta
cierto punto el método
menos agresivo del
transplante de islotes
debería tener prioridad,
pero es inevitable que haya
un tiempo intermedio
durante el cual los páncreas
en mejores condiciones
sigan siendo utilizados para
el transplante de todo el
órgano.
La selección de receptores
será uno de los temas más
difíciles. Sin duda, la
gravedad de la diabetes y
sus complicaciones,
especialmente la
inestabilidad metabólica
con alto riesgo de
hipoglucemia recurrente
grave a pesar de una terapia
médica óptima será uno de
los criterios. Sin embargo,
es relevante preguntar si es
más eficaz realizar
transplantes en personas
sin complicaciones
microvasculares por
diabetes, de modo que sus
concentraciones de glucosa
en sangre sean normales y
se eviten las complicaciones.
Aunque los planes iniciales
eran realizar transplantes
tan sólo a personas con
diabetes tipo 1, esto podría
cambiar pronto, ya que las
complicaciones secundarias
y su prevalencia son igual
de devastadoras en las
personas con diabetes tipo 2.
Éxito en el transplante de
islotes: ¿realidad o ficción?
El hecho es que un grupo
de investigadores ha tenido
un éxito preliminar
remarcable con este
método. No es ficción
reconocer que éste ha sido
un gran paso. Si sigue el
éxito durante los próximos
años, será el problema de
los suministros y la
demanda el que determine
cuán fantasiosa es la idea de
que el transplante de islotes
se convierta en una opción
terapéutica accesible para
las personas con diabetes.
(Adaptado del New Engl J
Med 2000:343:289-90).
El Profesor Paul Robertson
tiene su base en el Pacific
Northwest Research Institute
y en la Universidad de
Washington, Seattle, EE.UU.
Referencias:
1. Ballinger WF, Lacy PE:
Transplantation of intact pancreatic
islets in rats. Surgery 1972:72:175186.
2. Shapiro JAM, Lakey JRT, Ryan
EA, et al: Islet transplantation in
seven patients with type 1 diabetes
mellitus using a glucocorticoid-free
immunosuppressive regimen. N
Engl J Med 2000.
3. Gruessner A, Sutherland DER.
Pancreas transplants for United
States (US) and non-US cases as
reported to international pancreas
transplant registry (IPTR) and to
the united network for organ
sharing (UNOS). Cecka M, Terasaki
P (eds): Clinical Transplants 1997.
University of Los Angeles Tissue
Typing Laboratory 1998.
4. Wahoff, DC, Papalois BE,
Najarian JS, et al: Autologous islet
transplantation to prevent diabetes
after pancreatic resection. Annals of
Surgery 1995:222:562-579.
Washington, à Seattle (Etats-Unis).
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