La espina bífida oculta y alguna de sus consecuencias

DISCURSO DEL DR.
MENACHO
.
H e sido designado por el Sr. Presidente :para cerrar este acto después de la magistral con,
-ferencia desarrollada por el Prof. Cantón. Esta designación bondadosa he d e atribuirla a mis
constantes relaciones con los colegas y amigos del Plata, primero por la existencia ya tandilatada de los Archivos Hispano-Americanos de Oftalmología y, después, por mi viaje a la Argentina, en ocasión de las fiestas del Centenariode la independencia. Entonces se celebró un Congreso Médico del que fué Presidente nuestro ilitstre huéspeii.
H e .de ratificar los conceptos elogiosos para el Prof. Cantón y en general en Honor de
la Medicina.Sud-Americana vertidos por el Sr.'Presidente. Todos somos aquí-fervientes convencidos del valer de los emi&nt$s represeniant&de la cultura ciintifica, y proiesioiial y del progreso de la Medicina en aquellos países 'hermanos. Felicitaré al Prof. Cantón pOr su conferencia y me asociaré a la gratitud de esta Real Academia por su generosidad.
'
,
Y siendo, así, me atrevo a proponeros, mis queridas consocios, que en justa reciprocidad e
insuficiente recompensa al rasgo $e altísima consideración del Prof. -Cantón al oifeudar a esta
Real ASademia u n o de los .veinticinco ejemplares de su 'obra, le tiombreinos por aclamación
Miembro HonOrario de la Real Academia de-Medicina de, Bzrcelona; atendiendo a s u s méritos y
a: su representaci'óu, haciendo el honor debido a su. altísima personalidad y , manifesta.t~donuestra cordialidad, nuestro afecto y nuestra admiración,. por lbs colegas de 1;s Repúblicas del Plata.
E n el. Prof. Cantón, dignamente, honramos la Medicina de la República Argentina y de la República' del Uruguay!
, ,
.
.
,
Sesión del dia
., ...
.
12
de marzo de 1928
PRESIDENCIA
DEL DR. PI SUÑER
.
,
.
.
La espina bífida oculta y alguna de sus consecuencias
interesantés.
Entre los efectos poco conocidos de la espina bifidz y en particular de la que no e s claramente. visible y . diagnosticable-de
lo cual resulta que muchas veces tales trastornos no son
atribuidos a su vedadera causa-los hay, unos funcionales y otros trófim, que me parece interesante señalar por su iniportancia desde ei -punto de vista teórico, y por su'valor práctico.
Citaré en primer lugar disturbios funcionales, particularmente de la micción, que pueden
representar .graCes molesti& para e1 enfermo. Me refiero en primer .término a las incotitinen. , .
" .
cias d e orina.
Estas incontinencias que a veces no son más que resultado de afecciones de las vías un-.
narias o del sistemanervioso, pueden ser diurnas o nocturnas y en último caso hallarse asociadas a
paraglegias, a, alteraciones funcionales y tróficas diversas que permitan el diagnóstico de una lesión medular o radicular. Si esto sucede, el diagnóstico es fácil.
E n algunos enfermos. l a incontinencia s e présenta en casos de espina bifida aparente, que
afecta la forma de un tumor, de una induración, hipertricosk, pigmentación o cicatriz,
depresión infundibuliforme, etc. (casos de Ratzenstein, Bohnstedt, Ardouin).
'
ANALESDE
LA
REALACADEMIA
DE MEDICINAY CIRUGIADE BARCELONA
. .,
27
.
Otras veces, al contrario, la incontinencia aparececomo uñ trastorno aislado; se le ha Ilar
mado "esencial", porque hasta ahora' su causa no era conocida. La incontinencia de orina prolonga el período normal de una incontinencia infantil generalmente hasta la segunda infancia,;
pero en ocasiones se prolonga hasta más 3lli de la pubertad e incluso de la adolescencia, hasta la edad
adulta. Las más de las veees es nocturna; pero, según lo que h é e s t o , es.muy común que ex&m
al mismo tiempo, al menos 'de vez e n cuando, algunas emisiones involuntarias diurnas y casi siempre ganas imperiasas de orinar durante el día. Esta incontinencia, llamada nocturna esencid, ,b
sido considerada como una "neurosis urinaria", como un "estigma de degeneración", como
la consecuencia de una acidez o de una alcalinidnd urinaria excesivas, etc.'
En julio de 1922. observé a un joven de veintitrés años, afecto desde su infancia de incontinencia esencial de orina; ésta. era igualmente infantil, pero no presentaw ningún trqstorno
urinario o nerviosa, No presentaba ningún- signo exterior de espina bífida. De todos modos, hice
practicar, por parti pru, una radiografía y observé que el sacro- estn8a muy akplientente abierto
.en toda su altura, salvo ql nivel d e Ia tercera vértebra sacra.
Ahora bien, sabíamos que la .espina bífida no se ha% siempre. por encima de los re9rso;s
quirúrgicos, que puede dejar como reliquia, ya L I I ~ glioma 'alrededor de & mielocisto; ya una
hrida fibrosa, o un lipoma o un fihrolipoma, más'fraramente un pequeño 'guiste o u n asteoma e n
la lámina conjuntiva que junta la médula a la pared; sabíamos que la ablaci'Ón.de algunas de esas
reliquias, en el curso de una espina declarada, habia mejorado. unos ':trastomos urinarios.
Aconsejé pues a mi enfermo, ante. la-tenacidad desesperante de su enfermedad y el fracaso de
todos los pequeños pr~edimientos clásicos, Que probara durante algunos meses la' radioterapia
y , e n caso probable de, fracaso, que intentara uná intervención. E s lw'que se hizo: , .
El Prof. Pierre Delbq quiso encargarse d e la. operación :'encontró, al Nvel del 2:" segmente sacro, una brida fibrocartilaginosa densa, de la anchura de un dedo, aplicada transversalmente sobre la duramadre y comprimiendo manifiestamente el fondo de saco y los nervios de la
cola decaballo. Se rgecó la brida. A partir de este momento, el enfermo, que desde su infancia
se orineba casi cado dia en la ,cama, no ha orinado jio :más. La'relauón de c a u s a efecto qnedaba totalmente demostrada.
Después de este brillante. resultado,. el -Prof. Delbet practicó toda una serie de operaciones. análogas sobre enfermos míos y suyos.
Hemos publicado .nuestra estadística + de. los. prinier- veinticuatro desbrindamientos. confirmando que una brida fibrosa era 13 cansa de la incontinencia de orina llamada esencial, pues encontramos es& hrida, re!iquia verosímil de u n ligamento amarillo,, al nivel
ael sacro o relieve exagerado de este ligamento al'nivel de la región lumbar, en todos los 24 casos; y, si no siempre hemos obtenido una curación inmediata como en nuestro caso inicial, al
menos hemos constatado siempre uná mejoria
La incontinenci'a era sobre t o d o debida a una iwficiencia de la ."neceGdad de otinm", a
una hipoestesia vesical; la brida había determinado este trastorno sensitivo, comprimiendo' las
raíces sensitivas de la cola de caballo, siempre mucho más sensibles a las acciones exteriores,
que las raíces matrices, y la operación había sido eficaz liberando estas raíces.
En nuestros 24 casos, 13 de ellos habían sido operados después de más de - un año, y 8
después de más de dos años, en 3 solamente la operación databa de menos de un año (de cinco a nueve meses). De estos 24 enfermos, 1 1 , o sea cerca de la mitad, habían quedado curados;
10 habían mejorado netamente,.ya sea q u e la frecuenua de las micciones nocturnas haya disminuido mucho, .sea..que.hubiesen desaparecido las micciones involnntarius diurnas, sea solamente que las sensaciones de necesidad perturbadas dejaran lugar a las sensaciones nomales; 3
solamente no obtuvieron beneficios de la intervención.
Las recidivas, extremadamente variables en s u intensidad y en su fecha d e aparición, no
- siempre definitivas por otra parte, nos ha parecido que dependerian de cansas variadas:.
1.'
Inflamacionec o irritaciones génitourinarias que habían podido- pasar inadvertidas, sobre todo en muchachas;
...
.
zP Trastornos nerviosos (u? habían podido influir ampliamente. sobre la persistencia de
la incontinencia (en epilépticos se habían podido'obser'var muchos fracasos parciales);
'
'
'
-
.:. .. : . 3 8 h,brida.fibrosa hallábese a vecesacom~añadade lesiones del fondo.de saco meníngeo
.~ .
,
0 .de las raícec: inaccesibles a la ciugía :
. .
,
,
y . . .
,La brida fibrosa tranqversal puede' hallarse a altuias diferentes, o puede ser múlti..
ple, d e m o d o que con seguridad algunas con~presiones,incluso apretadas, habían escapado- a
nueitra. atención.. en. nuestras primeras intervenciones : hemos tenido, la prueba. de ello en una d e
'
nuestras- enfermas, qu&,fué operada- por segunda vez y resultó:cwada. -.
' *,
En-: nuestros primero; exámenes. nada haliía q u e pudiera oiientarnos .sobre' la loczlización d e esa brida, ya que ésta podía ser independiente ¿íe la apertura vertebral; así pues,
para poder dirigir la intervención, hemos tenido' la. idea de pncticar sistemátiiainente la inyección 'de Zipiodol; opaco a los rayos X, en el' espacio cpidural, preconizada p o r el ' Profesor Sicard; y hemos podidover, en muchos casos; 'dónde. asentaba .la brida, aun cuando a Veces' ésta
estaba suficiente apfetada para,: deterier;el paso del aceite iodado. En la mayoría de intervenciones que después ha hecho el Prof. Delbet; h e m s podido determinar as? por adelantado -la
o las varias sedes de compresióri porla detención del lipiodoly constatar que su localización era c'on
:irecuencia 'sensiblemente más alta q u e los lugares donde la hubiéramos buscada.hasta enfonces;
. , ,:,.
5.* Finalmente, la cicatrk operatoria parece susceptible 'detdeterminar una compresióp
m&--o menos tardía, ' algunas , veces casi t a n considerable como la Kda resecada, pero que en
nuestros casos nunca se ha manifestado más considerable que la compresión 'primitiva. '
No hemos podido obviar &e inconveniente en todos los enfermos operados, incluso. recuEriendo Iá meninge con caucho, tejido ídiposo oapóneurÓtico;el problema es delicado, pero contamospara reiolverio, conotros prrfeccionamientos de técnica.
'
Como se ve, l a mayoría de'aesas Fausas de fracaso no parecen. inconúliables 'con las mejo.ras del diagnÓ$tico,y de la téenti, .de manera que, si nuestras resultados dejan aun 'que de.sear, hemos adquirid9 al menos la'couviccjon, por una parte, de que una causa importante de la incontinencia llamada ."esencial" &e ,orina está actualmente iieterminada, y, por otra parte, de que
ewla mayoría de los casos no estará, en un pr5xiino futuro,, fuera del a1cance:delo-cirujano:
da "esencial" de orina está actualmente determinada, y, por otra parte, de que en 1%mayoría de las
. .
casos no estará, en un próximo futuro, fuera del alcance del cirujano.
. .
. .
.
.
,
. .
. . ..
. .
,
'
'
Además d e trwtorncs funcionales como la eneuresis,,que acabamos. de señalar, yotros y a
conocidos, la espina bifida sacra puede s e r causa d e alikriciones cirtulitorias y tróficas de dis,,
tinta clase, entre ellas y de gran interés:, el trofoedema.
:, . .Bajo e l nombre de trofoedema crónico, Henry Meige agrupó, en 1898,.toda una serie
d e .edemas espontáneos, de distribuciói más o menos ~egmentaria,que eran denominados,. según ¡as ideas patogéni'cas. de los autores, elefantiasis nostras, edema reumático crónico. pseu.do; elefantiaicis neuroartrítica,, mixedema ,t~calizad'o,~edema
segmentario, etc. Aquel nombre, menos
.quizá que una enfermedad, quería designar un síndrome, caracterizado por "un edema blanco,
duro, indoloro, ocupando uno o varios segmentos de uno o varios niiembros y persistente durante
toda la vida, sin notable perjuicio de la. salud". Ese edema puede ser adquirido en el transcursq
,de la existencia, puede ser congénito;, a veces. es hereditario o familiar.
Más .que otro alguno, ese edema.
de origen nervioso, y Meige lo consideraba como
.
debido 'p'robablemente a .una -imperfección congénita de los centros que presiden el desarrollo, y
la nutrición del tejido conjuntivo subcut&~ep..
.
.
. . . Apoyan.,esta hipótesis excelentes argumentos; pero hasta ahora no teníamos prueba de l a
lesión nerviosa o medular, y @r otra pace, no había nada que nos indicara ,por qué mecaniism*
esta lesión nerviasa.podía determinar fin edema. crónico. Las observaciones que he podido hacer
e n un cierto número de enfermos me parece que aportan. alguna luz en este problema patogénico.
H e podido descubris, en efecto, e'n vanos caisos de trofoedema adquirido, la existencia d e
,una .espina Mfida multa sacra. . . . . ,. .
.. .
E n el primer caso, en el que la hipertrofia del miembro inferior derecho e:?: considerable,. '
,llamaron
...,
mi atención. los signos exteriores, bien -c,onocidos de la espina bífida sacra: relieie amrmalmente pigmenbdo de la región sacra 'y depresión intergiútea infundibuliforme;
la fadiologia
,
,
.
reveló la, aperiura anormal del sacro.'.' .'
,,
1%
-
ANALESDE
LA
REALACAOERIIA
DE MEDICINAY CIRUCIADE BARCELONA
..
-
.
29
En un segundo casa, en el que la hipertrofia del miembro i n f e k r izquierdo era más considerable aiin, no había ningún signo exterior de espina bifida, pero la radiografía, practicada por
parti >rh, descubrió un raqui,sqiiisis bastante más extenso.
En',un tercer caso, el diagnóstico de trofoedem-no se imponía a primera' vista, pues la hipertrofia del miembro inferior izquierdo era mucho más tardia y reciente, parecía estar aun en
evolución, y la enferma había. sido dirigida primeramente al 'cirujano,después a un médico parti.cular.mente habituado al estudio de los edemas de origeil renal o cardíaco. Esta taei fué la ex-plo.ración radiográfica la que nos permitió hacer el diagnóstico, y la persistencia indefinida de pse
edema blanco, duro e indoloro nos di6 ulteriormente la razón.
Después hemos vistoaun otros enfermos anáiogos. Aunque la apertura excesiva del canal
sacro sea bastante banal, ems ejemplos múltiples bastan, paca demostrar con certeza que hay algo más que una simple coincidencia en la asociacion de un edema de tipo de trofoedema y &una
-espina bifida oculta: Ciertos trofoedemas parecen muy bien ser el equivalente de t.rastornos tróficos variados, pies zambos, males perforantes, etc., vistos ,en individuos afectos de espina bifida.
.. . Pero, zcu31 es la relación entre el trastorno trófico y la malformaci6n raquídea? i Se trata
de compresiones venosas, de tirones de la cola de caballo o .de la médula, o de lesiones conco.,
mitantes. de esos. tejidos' nerviosos?
Habiendo ohepado más tarde, gracias al profesor ~ i e r r eDelbet, que ciertas incontinencias ,de orina podían ser .,curadas por la simple resección de una brida transversal que comprimía
la cola de caballo, hemos abrigado la ,esperanza ..de.obtener resultados igualmente- alentadores e n
. .
. ,
los trofoedemas: hemos o@rado a una de nuestras enfermas. . .
: . , La intervención nos demostró que, a l nivel de la cola de caballo, existían lesiones ,muy rnanifiestas, pero diferentes de la brida transversal que hallábamos generalmente. El fondo de
saco dura1 apenas descendía hasta la parte inferior de la primera sacra: tenia un aspecto espe.sado, blanquecino y como ligeramente esclerosado. Los newios que inemabak el miembro enfermo
eran delgados, minúsculos, de un volumen ca& la mitad que los del lado opuesto.
El edema trófico del nziembro inferior kquierdo parech netamenteen rel@ón ion una
inervntión deficiente de este miembro, que por desgracia estaba por encima ,de los recursos quirúrgicos. Q ~ d a b a demostyado. pues, que el trofoedema y la espina bífida no coexistían por una simple coincidencia; sino que entre ellos había, una relación de causa a
efecto, por mediación de lesiones, ineningorradiculares y quizá medulares que se. encuentran generalmente en el origen, del raquisquisis y que pueden persistir incluso en el adulto.
El trofoedema, sin embargo, no es siempre de origen nervioso. E n una enferma afecta de
hipertrofia, de un enorme aumento de volumen del miembro inferior izquierdo con toda la
apariencia de un trofoedema, hemos encontrado en las pruebas radiográficas una cantidad de manchas -negruzcas, irregulares, dispuestas sistemáticamente al nivel de todas las masas ganglionares
.del tronco, que representaban con toda seguridad innumerables ganglios. calcificados. B t o s ganglios
calcificados volvían a encontrarse en las ingles, en la pequeña pelvis, a lo largo de los
vasos iliacos y a lo largo de la columna vertebral: son los grupos ganglionares inpinales, hipo-'
gástricos, illacos externos y lumboaórticos. E n este caso, parecía claramente que las lesiones
.ganglwnares hubieran sido ?a ca.wa del trofoedenzn, debido a la obstrucción linfática al nivel de
los ganglios.
..
. .,
Se explica que no baya logrado éxito alguno, salvo una atenuación tansitoria del edema
durante uno o dos meses, el método aplicado por Walther de drenaje subaponenrótico entre el
-muslo y el abdomen: si este ingenioso procedimiento puede dar excelentes resultados en los ede-mas debidos a la obstrucción de Im. ganglios inguinales, los dará insignificantes cuando el obstáculo
se extienda a todos los ganglios de la economía, y notablemente a las cadenas i l k a s y abdominales.
Por el contrario, no hay nada que impida pensar que este iuétodo de derivación línfatica
-puede dar resultados interesantes, < ~ l u s en
o los trofoedemas de origen nervioso, si la lesión neiviosa-tiene por resultado, exclusivo o no, un trastorno de inervación de las vmas linfáticos
.... , ., . y una
.- ...
.éstasis linfática. Pensándolo así, he pedido a M. Walther que interviniera ,una de mis enfermas
afecta de trofoedema con espina bifida, y, bajo esta influencia, el volumen del miembro ha disminuido ,sensiblemente.
2
según' lo indicado, el trofoedema aparece como Ln sindrome que tiene al menos dos origenes: origen nervioso y origen linjático ganglioner. ,
Si en los das casos que .he referido la terapéutica no ganó nada con esta diferenciación n o sucederá siempre asi. Es probable que existan edemas de origen nervioso cuyas
lesiones sean más justiciables de la intervención quirúrgica que la de nuestra enferma; quizá se
puedan encontrar a veces simples bridas fibrosas d e . fácil resección. Es probable también qbe en '\.
ciertos individuos los obstáculos linfáticos que determinan el edema sean menos generalizados
que en nuestra segunda enferma y más fáciles de ser remediados gracias a alguna intervención operatona.
El porvenir nos informará sobre la eficacia de esos métodos terapéuticos.
'
Y diremos para terminar que la espina bifida aparente u oculta puede seguirse de otros
trastornos,tróficas además del trofoedema. Estas perturbaciones pueden afectar a los huesos,
la piel, el tejido celular o el cónjunto de'los tejidos de uno o w r b s miembros. He observado un caso en el que, además de una lesión cutánea (vitiligo, esclerodermia en banda).. pare-.
cía haber determinado una atrofia en masa de un miembro en longitud y en volumen.
Una espina bífida oculta puede igualmente provocar a la vez un acortamiento y una hipertrofia global de un miembro, afectando a la musculatura y al esqueleto tanto o más que al tejido conjuntiva (paquibraquimelia): tal ocurría en un caso que presenté con M. Lonjdmeau, a
la "Société medicite des ~ Ó ~ i t a u x " :
De todo lo cual se desprende que al diagnosticar la causa de diferentes afecciones, particularmente de las miembros inferiores de origen indeterminado, hay que contar siempre con la
posibilidad de la existencia de una espina bífida oculta, idea que nos permitirá 'en cie-tos casos
reconocer la causa de las mismas y acudir a una terapéntica apropiada, cosa que representa uni
progreso del mayor interés en la práctica de la medicina interna y quirúrgica.
Sesión del día
2
de abril de 1928
~ o l e m n eSesión 'pública en .celebración del Centenario
del .Dr. Francisco..Salvá Campillo.
E L O G I O H I S T Ó R I C O 'DEL. DR. S A L V A ,
DISCURSO DEL DR.
JAIME GUERRA ESTAFE
Una petición, dificil de rehuir, representada' por un acuerdo unánime de mis queridos c m pañeros, jtistifica mi presencia en este sitio, cátedra 'exoelsa, que sirvió, desde hace ya más de.
ciento cincuenta añm, a beneméritos pcttricios, iabios maestros y eruditos profesores, cuya memoria e s fuente inagotable de afectuosos recuerdos, que tanto flacen a, nuestros corazones, y cuya.
fama, impereoedera, durará mientras viva la Historia.
. .
Pidiéronme, mis estimadisimas amigos y compañeros, que en nombre de esta Real Academia
hiciese, q u i , estaSnoche, un panegírico de nuestro antecesor el doctor ,don Francisco Salvá y Caanpillo, con motivo del centenario de su muerte, eumplido en'13 del próximo pasado mes de febrero (z)..
(S)
Falleeib el dia i 5 de' Febrero de i8z8, a las 76 a6oi
y
7 meres de su edad.--!rElix
J*NE~, phgina 62).